OPERACIONALIZACION PSICODIAGNOSTICA DE LAS ENTREVISTAS

CONFLICTOS - NÚCLEOS ESTRESORES – OBJETOS PERTURBADORES - SIGNOS Y SÍNTOMAS

Eje I: Personal Eje II: Familiar Eje III: Social Eje IV: Laboral Eje V: Académica

Dimensiones C A M Dimensiones C A M Dimensiones C A M Dimensiones C A M Dimensiones C A M

Σ = x Ejes Σ = x Ejes Σ = x Ejes Σ = x Ejes Σ = x Ejes

Patrón Clínico Patrón Clínico Patrón Clínico Patrón Clínico Patrón Clínico
1. 1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3. 3.
Instrumentos Dx Instrumentos Dx Instrumentos Dx Instrumentos Dx Instrumentos Dx
1. 1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3. 3.
PLAN DE INTERVENCIÓN (Directrices psicoterapéuticas)
1.
2.
3.
4.
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PROCEDIMIENTO DE
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Yo,……………………………………………..………….………... natural de esta

ciudad con C.I. ………………………… de ……………… años de edad, confirmo de
manera voluntaria que me encuentro en total uso de mis facultades para tomar
decisiones y entender la información que aquí se me presenta, en tal sentido
manifiesto:
1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el servicio de
psicología de la Universidad Pública de El Alto, en calidad de práctica pre
profesional y de carácter gartuito.
2) Que la información que le brindo al evaluador es cierta y corresponde a mi
realidad, ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de
intervención.
3) En tal sentido DOY EL CONSENTIMIENTO y autorizo al, responsable de
psicología: ……………………………………………….………………………………,
a realizar la evaluación, intervención y aplicación de procedimiento y/o técnicas
pertinentes.
 El evaluado asistirá a 8 sesiones psicológicas, una vez por semana, y
horario acordado entre partes.
 Por la situación de emergencia del país, el abordaje será semi presencial.
Cuatro entrevistas y cuatro evaluaciones por instrumentos psicológicos.
 Una vez concluido el abordaje, el evaluador se compromete a darme la
información correspondiente de mis resultados de manera verbal no así
escrita. Si existiese una psicopatología aguda me remitirá a psicoterapia
de urgencia.
 En caso de incumplimiento del evaluador se solicita informar al siguiente
Nº de cel, o mensaje WSP 77551400 Lic. Heberth Ronald Mita Yónima,
así mismo autorizo que pueda llamarme para informar del seguimiento de
evaluación.

4) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia

acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo
anteriormente mencionado.

La Paz/El Alto , _____ mes __________2021

Firma Paciente: …………………………….. Firma Evaluador (ra): ……………………………

CI N°: ………………………………….…….. CI N°: ………………………………………………

Nro de Celular: ………………………………

(obligatorio)
 CARPETA DE EVALUACION PRACTICA PRE PROFESIONAL I

1. DATOS DE IDENTIFICACION
A. Composición Familiar
B. Familiograma

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ANTECEDENTES REFERENCIALES PSICOPATOLOGICOS,

PERSONALES, FAMILIARES Y PROCEDIMENTALES

A. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS
B. ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES –
C. PROCEDIMIENTO: El proceso de la valoración psicológica se llevó a
cabo en fechas…, En el lugar …, Para la presente valoración
psicológica se obtuvo el consentimiento informado del evaluado

4. TECNICAS DE EVALUACION E INSTRUMENTOS APLICADOS

A. Observación Clínica
B. Entrevistas Abiertas
C. Análisis de sus esferas mentales
D. Aplicación de test psicológicos

5. CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES
Primero. Según entrevista psicológica
Segundo. Según esferas mentales
Tercero. Según test psicológicos
Cuarto. Criterios del DSM V – CIE 10
CONCLUSION GENERAL: Dx
COMORBILIDAD: Diagnostico presuntivo
RECOMENDACIONES. –
FIRMA