ANEXO

FORMULARIO P-5

PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO “EVALUACIÓN DE INFORME DE GESTIÓN AMBIENTAL (IGA)”

DECLARACIÓN JURADA

De conformidad a lo establecido en el Reglamento de Gestión Ambiental del Sector Agrario, quien

suscribe, SOTERO CAYO HUERTA AGUIRRE, identificado con DNI Nº 31601839, de profesión INGENIERO
AGRÍCOLA (especificar profesión), con registro de colegiatura Nº 71573, del Colegio Profesional de
INGENIERÍA AGRÍCOLA – CONSEJO DEPARTAMENTAL DE AYACUCHO; habilitado(a) para el ejercicio
profesional, con domicilio legal en Prolong, San Martín Nº 321, distrito de Ayacucho, provincia de Huamanga,
departamento de Ayacucho, a cargo de la elaboración del Informe de Gestión Ambiental del Proyecto
denominado: “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA PARA RIEGO EN LA COMUNIDAD DE
ASNACPAMPA, DEL DISTRITO DE LUIS CARRANZA, PROVINCIA DE LA MAR, DEPARTAMENTO DE
AYACUCHO”, ubicado en el distrito de LUIS CARRANZA provincia de LA MAR, departamento de AYACUCHO:

    Declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos establecidos en el artículo 37, numeral
37.3, literal a). (colocar a) o b) según corresponda).

    Asimismo, manifiesto que la presente Declaración Jurada se otorga en aplicación del principio de
presunción de veracidad regulado en el inciso 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar del TUO de la Ley Nº
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS.

    Asimismo, declaro tener pleno conocimiento que la Dirección General de Asuntos Ambientales Agrarios
del Ministerio de Agricultura y Riego y las autoridades interesadas, podrán efectuar la verificación y fiscalización
posterior respecto de la presente Declaración Jurada.

    Del mismo modo, declaro que en caso se compruebe fraude o falsedad en la presente, asumiré las
responsabilidades administrativas, civiles y penales, a que hubiere lugar.

Luis Carranza, Pampas, 29 de octubre de 2020

……………………….…………(Firma)

Ing. Sotero Cayo, HUERTA AGUIRRE (Nombre del profesional responsable de la elaboración del IGA)

Correo Electrónico: cayohuertaa22@hotmail.com

Teléfono(s) de contacto: 966556686 - 066781968