PARTO PREMATURO

Jorge Figueroa Bustos

Serv Ginecología y Obstetricia
Hospital Las Higueras
PARTO PREMATURO ES EL
QUE OCURRE DESPUÉS DE
LAS 22 Y ANTES DE LAS 37
SEMANAS DE GESTACIÓN
(OMS 1970-77)
 PREVALENCIA PARTO PREMATURO
CHILE

• Chile : entre 5 – 6 %
¿CUAL ES SU IMPORTANCIA?

ES LA CAUSA MÁS IMPORTANTE DE

MORBIMORTALIDAD PERINATAL

Excluyendo las malformaciones es

responsable del 75% de las muertes
perinatales y del 50% de las
anormalidades neurológicas de la
infancia.
 MORTALIDAD PERINATAL (x 1000) Y
SOBREVIDA A LOS 28 DIAS SEGÚN EG

EG MPN SV EG MPN SV
22 967.74 0 32 142.70 92.78
24 697.25 18.35 33 113.42 94.52
25 562.50 33.80 34 81.07 96.34
26 476.44 40.64 35 46.06 97.52
27 263.96 70.00 36 25.67 98.57
28 313.56 75.33 37 8.94 99.48
29 225.23 85.37 38 3.90 99.75
30 198.69 87.55 39 2.31 99.82
31 150.48 92.14 40 2.54 99.83
 Morbilidad del Prematuro
Síndrome de Sepsis
distress respiratorio
Enterocolitis Fibroplasia
necrotizante retrolental
Displasia
broncopulmonar Parálisis cerebral
Ductus arterioso
persistente
Alteraciones
Hemorragia neurológicas de largo
intracraneana plazo
 PARTO PREMATURO

Condición causada por múltiples

patologías, que determina
contracciones uterinas y dilatación
cervical antes de las 37 semanas
INFECCIÓN /INFLAMACIÓN
Infección sistémica materna

Infección del tracto genitourinario

Invasión microbiana de la cavidad

amniótica
 Monocitos y
macrófagos ENDOTOXINAS
Activados liberan BACTERIANAS
IL,FNT,FAP

ACCION SOBRE MEMBRANAS Y DECIDUA

AUMENTA PRODUCCION DE PG Y UTEROTONINAS

 ISQUEMIA
Isquemia uteroplacentaria genera
producción de mediadores de la
contractilidad en membranas y
trofoblasto
Hallazgos histológicos sugerentes
se presentan en 30% de PP
Base histológica localizada en el
lecho placentario
 30 % de la pacientes presenta
resistencia elevada en Doppler de
arterias uterinas
PP se asocia a RCIU
FACTOR CERVICAL
Disfunción Cervical

Condicion en que el cervix

falla en retener el concepto
durante el embarazo.
 Incompetencia Cervical
Historia de Aborto de II trimestre
Aborto recurrente cada vez más
precoz
Dilatación pasiva del cuello en el
embarazo.
 Como enfrentar el
problema…..?

• Prevenir el Parto Prematuro: Tamizaje

• Manejo de la paciente con parto

prematuro
¿PREDICCIÓN DEL
PARTO
PREMATURO?
 Como podemos tamizar población de
riesgo

 Factores de riesgo

 Ultrasonido de cuello uterino

 Fibronectina oncofetal
 FACTORES DE RIESGO
RIESGO 4 a 6 VECES RIESGO 2 a 3,7 VECES
 Embarazo múltiple  SPP previo
 Parto prematuro previo  PHA
 Malf uterina  Embarazo con DIU
 Cono cervical
 Modificación cervical a
las 32 semanas  Metrorragia II o III T

RIESGO 1,5 a 1,8

 Habito tabáquico
 Antec de aborto de II T
 Antec de 2 abortos de I T
 ULTRASONIDO DE CUELLO
UTERINO

 Numerosas publicaciones han demostrado

relación inversa entre longitud del cervix y
riesgo de parto pretérmino.
Valores de corte recomendados
Longitud normal: 30 – 45 mm

25 mm para población de alto riesgo.

15 mm para población de bajo riesgo.

En población general, medición de
cervix en examen de 20 a 24 semanas
permite identificar población con
riesgo elevado de parto prematuro.

En poblacion de riesgo se realizan

mediciones seriadas del cervix, desde
las 14 semanas
 FIBRONECTINA ONCOFETAL

Proteína estructural encontrada en la

matriz extracelular de las membranas
amnióticas sintetizada por el trofoblasto

Funciona como sustancia adhesiva para

pegar el huevo fertilizado al lugar de
implantación .
Fibronectina elevada en secreción
cérvicovaginal se asocia a riesgo
incrementado de PP.

Alto VPN : útil para descartar nacimiento

pretérmino en Pacientes sintomáticas.

Sin evidencia de que su uso resulte en

una reducción del PP
Prevencion de Parto
Prematuro
Control de factores de riesgo modificables
Tratamiento de infecciones
• Urinaria
• Vaginosis bacteriana
Cerclaje cervical
• Incompetencia cervical
• Riesgo elevado y cervix < 15 mm
• Cerclaje de Urgencia?
 Progesterona
• La administración de progesterona
reduce en un 40% el riesgo de parto
prematuro.

• Se recomienda administración de
progesterona natural micronizada 200
mg/día por vía vaginal.
 Progesterona ¿ A quienes?
• Pacientes con antecedentes de parto
prematuro previo

• Pacientes con cervix corto.

DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE
PARTO PREMATURO
• Síntomas de PP
Contracciones uterinas (3 en 30 min
durante al menos una hora, con o sin
cambios cervicales (borramiento > 50% ó
dilatación cervical de > 1 cm).

• Trabajo de PP
Contracciones uterinas persistentes
asociadas a dilatación cervical igual o mayor
de 3 cm antes de las 37 semanas.
MANEJO DEL SPP / TRABAJO DE
PARTO PREMATURO
Medidas generales

Tocolisis

Corticoides

Profilaxis para enfermedad

estreptocócica neonatal

Neuroproteccion fetal
 MEDIDAS GENERALES
Reposo cama

Evaluación materna y fetal

Hidratación

Exámenes de laboratorio
– hemograma ,PCR
– sedimento de orina – urocultivo
– descartar vaginosis
– cultivo cervicovaginales: streptococo betahemolítico grupo b
TOCOLITICOS
El empleo de Tocolisis se
sugiere en gestaciones
menores de 35 semanas
 Que tenemos
Bloqueadores del calcio
Atosiban: bloqueador de receptor de oxitocina
Beta miméticos
Sulfato de magnesio
AINES : Indometacina
Los tocolíticos deben emplearse con el uso
concomitante de corticoides, para mejorar el
pronóstico perinatal.

Los tocolíticos pueden prolongar el embarazo,

sin mejorar el pronóstico perinatal y con
riesgo para la salud de la madre.

El nifedipino, sería más eficaz que los otros

tocolíticos. No ha sido comparado con placebo.

Los β-miméticos y atosiban tienen una eficacia

comparable.
 CONTRAINDICACIONES DE
TOCOLISIS
ABSOLUTAS RELATIVAS

 Infección ovular  RPM

 Óbito fetal  RCIU
 MC incompatible con la  Dilatación > de 4 cm.
vida  SHE severo.
 Patología materna grave  Madurez pulmonar fetal
 Sufrimiento fetal  Metrorragia
 T de Parto avanzado
 Hemorragia grave
CORTICOIDES
Reducen la incidencia de
– Mortalidad perinatal
– Distress respiratorio
–HIV grado III y IV.
Uso entre 24 y 34 semanas > efecto
entre 28 y 32 semanas
Asociado a un probable incremento en
la incidencia de infección neonatal.
Corticoides y Parto Prematuro

Betametasona 24 mg (11 estudios)

Dexametasona 24 mg ( 5 estudios)

MPN OR: 0,60 (0,48 – 0,75)

SDR OR: 0,53 (0,44 – 0,63) (no /hidrocortisona)
HIV OR: 0,29 autopsias y OR : 0,48 US
ECN OR: 0,60 (0,32 – 1,00)
Uso Surfactante OR: 0,41

Cochrane 2001; Crowley, P 16 Estudios – 3700 RN

BETAMETASONA (fosfato/acetato)
 12 mg im cada 24 horas por 2 dosis

DEXAMETASONA
 6 mg im cada 12 horas por 4 dosis.
PROFILAXIS INTRAPARTO
PARA ENFERMEDAD
ESTREPTOCÓCICA
NEONATAL
El objetivo de esta
estrategia es la prevención
de la sepsis neonatal y no
evitar el parto prematuro.

Goldenberg , Obstetrics &Gynecology 11-2002

 Recomendaciones
Center for Disease Control

 Factores de riesgo intraparto:

 RPM > 16-18 horas
 Temperatura > 38°
RN previo con sepsis por EB

Muestras vaginales (+) a las 35-37 sem

Bacteriuria a EB en este embarazo

PARTO DE PRETÉRMINO
 Profilaxis EB Intraparto

Se acaba con el nacimiento del feto

Dosis de carga y luego cada 4 horas

Penicilina, Ampicilina, Clindamicina,

Eritromicina
 Sulfato deMagnesio
La administración antenatal de sulfato de
magnesio como neuroprotector a mujeres
en trabajo de parto prematuro, reduce la
incidencia de parálisis cerebral o daño
motor en los RN que sobreviven.
 Asistencia Parto Prematuro
Traslado in útero
Neonatología terciaria
Parto vaginal en cefálica
No existe evidencia que el parto cesárea tenga
ventajas respecto al parto vaginal en fetos de
bajo o muy bajo peso.
 No existen evidencias que el uso de episiotomía
amplia o rutinaria tenga beneficios en la
atención del PP
Parto monitorizado con anestesia peridural.
 Resumen
PP es causa de alto porcentaje de
morbimortalidad neonatal.
Los factores de riesgo se presentan en el 50%
de los casos, siendo el más importante el
antecedentes de parto prematuro.
El tratamiento tocolítico no ha logrado
disminuir la incidencia de PP, y solo logra
detenerlo por 24-48 hrs.
Corticoides son útiles para inducir maduración
pulmonar entre las 24-34 semanas .