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  • Ficha de Vacjet-5

    Cargado por

    Neyser Samame Vilchez
    10 vistas1 página
    Este breve documento es una declaración jurada para el regreso al trabajo después de posible contagio de COVID-19. Solicita información básica como nombre, empresa y síntomas en los últimos 14 días como fiebre, tos, dolor de cabeza, diarrea y pérdida del olfato o gusto. El trabajador jura que la información proporcionada es verdadera y entiende que omitir datos puede poner en riesgo la salud propia y de los demás.

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    Este breve documento es una declaración jurada para el regreso al trabajo después de posible contagio de COVID-19. Solicita información básica como nombre, empresa y síntomas en los últimos 14 días como fiebre, tos, dolor de cabeza, diarrea y pérdida del olfato o gusto. El trabajador jura que la información proporcionada es verdadera y entiende que omitir datos puede poner en riesgo la salud propia y de los demás.

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    Ficha de sintomatología COVID - 19

    $l"*n;*,r-r
    Declaracién Jurada
    Para Regreso al Trabaio

    HerecibidolaexplicaciéndelobjetivodeestaevaluaciónymecornprornetoÉ
    responder con [a verdad'
    S'R'L
    Empresa o Entidad Pública: RYM FUMYMSER

    RUC: 2051148A702
    -
    Aperllidos Y Nombres: r/ffit/tr/fea ¿
    Area delTrabaio:
    DNI a L¿
    Dirección domieilio: ,lL
    N" celular: v :\

    ha tenido algunó de los síntomas siguientes:


    En los últimos 14 días calendario
    sl NO
    N" Sintomas
    L Mal estar General
    Z Fiebre
    3 lea Dolor de Cabeza
    4 Con Nasai
    5 Diarrea
    6 Dif icultad re rar 5e nal de Alarma
    7 Perdida del
    I Perdida del olfato

    Todoslosdatosexpresadosenestafichaconstituyen[adeclaraciénjurada
    de mi parte.
    Hesidoinformadoquedeomitirofalsearinformaciónpuedeperjudicarala
    propia' lo cual' de constituir una falta
    salud de mis compañeros, y la mía
    grave a la salud pública, asumo sus consecuencias'

    Fecha: Ul, t o¿/ tLo&f Firn*a:

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