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  • Ficha de Vacjet-9

    Cargado por

    Neyser Samame Vilchez
    26 vistas1 página
    Este documento es una declaración jurada para el regreso al trabajo después de 14 días de aislamiento por COVID-19. El trabajador debe indicar si ha tenido síntomas como fiebre, dolor de cabeza, tos, diarrea o pérdida del olfato durante ese período. Al firmar, el trabajador confirma que la información proporcionada es verdadera y que omitir o falsificar datos podría poner en riesgo su salud y la de sus compañeros.

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    Este documento es una declaración jurada para el regreso al trabajo después de 14 días de aislamiento por COVID-19. El trabajador debe indicar si ha tenido síntomas como fiebre, dolor de cabeza, tos, diarrea o pérdida del olfato durante ese período. Al firmar, el trabajador confirma que la información proporcionada es verdadera y que omitir o falsificar datos podría poner en riesgo su salud y la de sus compañeros.

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    Ficha de sintomatologia COVID - 19 StV'+t *S;

    Declaración Jurada
    Para Regreso al Trabaio

    He recibido la explícación del objetivo


    de esta evaluaeiÓn Y me comprometo a

    responder con la verdad.


    S'R'L
    Empresa o Entidad Pública: RYM f UMYMSER

    RUC:2051148A702

    Apellidos y Nombres: i PA N)

    Área delTrabaio: vAc-f §T


    n
    DNI 7 I
    Dirección dom icilis:
    N" celular: b??1 l5

    alguno de los síntor-nas siguientes:


    En los últimos 14 días calendario ha tenido
    sl NO
    N" S¡ntomas
    1 Mal estar General
    2 Flebre
    3 Cefalea Dolor de
    4 Con n Nasal
    5 Diarrea
    K
    6 icultad
    Dif rar Señal de Al D<_
    1 Perdida dei
    8 Perdida del olfato

    la declaracién jurada
    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen
    de mi parte.
    Hesidoinformadoquedeomitirofalsearinformaciénpuedeperjudicarala
    prr:pia' lo cual' de constituir una falta
    salud de mis compañeros, y la mía
    grave a la salud pública, asurno sus consecuencias'

    Fechá: 051 0Y I ?ALl Firma:

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