Elaborado por: F.T. María Constanza Trillos.

Terapeuta Manual
Profesora de Carrera del Programa de Fisioterapia
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad del Rosario

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO ESCUELA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
CLÍNICA OSTEOMUSCULAR Y DEL TEJIDO TEGUMENTARIO

GUIA DIDÁCTICA

Nombres: Jessica Michell Mahecha, Luis Mateo Olivares, Claudia Ximena Hernández

Propósito
Mediante el desarrollo de este caso clínico se pretende que el estudiante se aproxime
al diagnóstico diferencial de las alteraciones músculo esquelético en codo, muñeca y
mano.

A. ACTIVIDADES PARA EL TRABAJO INDEPENDIENTE:

Teniendo en cuenta la bibliografía de la guía de asignatura y los recursos electrónicos

con los que cuenta la Universidad, desarrolle las siguientes preguntas por grupo para la
próxima sesión

CASO 1:

Responda las siguientes preguntas:

1. ¿Es suficiente la información que se presenta para hacer un diagnóstico e

iniciar un tratamiento? Si/No por qué?

No, por que hay una descripción de síntomas claros en la evaluación subjetiva y
se realiza evaluación de postura, movimientos, signos y ayudas diagnosticas en
la evaluación objetiva que permitirían identificar cual podría ser el diagnóstico
de la paciente, pero hacen falta otras ayudas diagnosticas como radiografías y
pruebas específicas diferenciales para poder ser asertivos en diagnóstico.

2. Si en el punto anterior su respuesta fue No, especifique que otra información

o test requiere para confirmar su hipótesis.

• Evaluación del dolor cualitativa y cuantitativamente en movimientos de

flexo – extensión
• Palpación y observación de edema, rubor, calor y atrofia de la zona
tenar
• Pruebas de deslizamiento mediante test neurodinámico del nervio
mediano
• Radiografías para descartar afectaciones óseas
• Evaluación de fuerza muscular de los músculos inervados por el nervio
Mediano
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3. Diagnóstico diferencial: Determine si el paciente puede presentar o no alguna

de las patologías que se presenta a continuación justificando su respuesta:

a. Atrapamiento del nervio cubital a nivel del codo: No, ya que la

sintomatología que refiere la paciente se encuentra más a nivel de la
muñeca y mano identificado parestesias en los dedos I, II y III.

Por otra parte, se puede descartar esta patología ya que por la ubicación
anatómica de la descripción del síntoma de la paciente no correspondería a
un atrapamiento del nervio cubital, puesto que esta afectación presenta
reproducción de síntomas en los dedos IV y V.

b. Radiculopatía cervical: No, pero está patología se debe descartar con más
pruebas diagnósticas que nos permitirá identificar si el síntoma es más
proximal y se está generando una compresión en plexo braquial lo cual
está causando una reproducción de síntomas irradiados en el trayecto de
algún nervio o similares de otras patologías ya que la paciente presenta los
síntomas de parestesia, bilateral de los MMSS, dolor y limitación en
movimientos de flexo - extensión.

c. Síndrome del opérculo torácico: No, ya que esta patología es un conjunto

de trastornos que se producen al comprimirse nervios o vasos sanguíneos a
nivel de torácico afectando la abertura torácica (el espacio ubicado entre la
clavícula y la primera costilla). Sus causas más frecuentes son traumatismos
recientes, las recidiva de lesiones o defectos anatómicos que impidan que
se de una adecuada apertura torácica. Adicional dentro de los síntomas se
incluyen dolor en los hombros y el cuello, y entumecimiento, debilidad y
sensación de frío en los dedos, de los cuales la paciente presenta
reproducción de solo algunos de los síntomas. Esta patología se podría
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descartar con el Test de Adson +: el cual consiste en girar la cabeza hacia el

lado del dolor, extendiéndola, abduciendo el brazo a 90°, solicitando
inspiración profunda y ocluyendo el pulso radial del brazo.

d. Síndrome del canal del Guyón: No, ya sintomatología presentada por la

paciente es a nivel de los dedos I, II y II de las manos, adicional no se
manifiestan síntomas a la desviación cubital de la muñeca lo cual nos indica
que no se afectando el nervio cubital el cual pasa por el canal de Guyón.

e. Neuropatía diabética: No, aunque la paciente refiere tener diabetes, no

presenta sintomatología en MMII que nos indique que pueda tener una
neuropatía diabética.

f. Síndrome de túnel del carpo: Si, ya que las parestesias y hormigueo en los
dedos I, II y III de las manos; adicional las pruebas especiales Phanel, Phalen
invertido y Tinel arrojaron un resultado positivo; lo cual nos podría indicar
que la paciente presenta una compresión del nervio mediano a nivel del
túnel carpiano.

g. Alteración neurodinámica del mediano: Podría estar presente ya que la

paciente refiere dolor a los movimientos pasivos de flexo-extensión de
muñeca, causado por una posible compresión del nervio a nivel del túnel
del carpo, alterando la sensibilidad de los primeros 3 dedos de las manos.
Debemos tener en cuenta el curso de la patología y su evolución de un mes,
por lo cual no sería diferencial el estudio de neuroconducción realizado a la
paciente.
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Universidad del Rosario

4. De acuerdo con su análisis determine y mencione cuál sería el posible

diagnóstico para éste paciente y formule un plan de tratamiento
fisioterapéutico basado en la evidencia científica. (mínimo 2 artículos, años
2014 – 2020)

Síndrome de túnel del carpo

Según (Lewis , y otros, 2020) en el artículo Group education, night splinting

and home exercises reduce conversion to surgery for carpal tunnel syndrome:
a multicentre randomised trial, plantean que el tratamiento fisioterapéutico
conservador es efectivo en la reducción de los síntomas y el edema intraneural
en personas con STC, haciendo que se reduzcan las posibilidades de
intervención quirúrgica al llevar acabo:

• Uso de ortesis nocturna con muñeca en posición neutra.

• Folleto con principios de modificación de postura y actividad,
adecuación del puesto de trabajo.
• Programa de ejercicios en el hogar que consiste en un deslizamiento
nervioso mediano y ejercicios de deslizamiento de tendones. Se les
pidió que realizarán de 5 a 10 repeticiones de cada ejercicio cinco veces
al día, siempre que no haya un aumento en sus síntomas.

Según ( Zaralieva , Georgiev , Karabinov , Iliev , & Aleksiev, 2020)

1. El calor exógeno por medio de parafina, o el calor endógeno por terapia de

ultra alta frecuencia (UHFT)
2. La terapia con láser se utiliza para el tratamiento sintomático: para el dolor
y la parestesia.
3. La terapia de ultrasonido utiliza la acción fibrinolítica, antiinflamatoria y
antiirritante del ultrasonido, utilizando el transductor de baja frecuencia
para un efecto más profundo o el de alta frecuencia para el efecto de
superficie. La intensidad del ultrasonido es de 0.8 a 1.0 W / cm 2. La
duración del procedimiento es de seis minutos
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4. Ultrafonoforesis usando medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

(AINE) en el gel de contacto
5. La magnetoterapia se utiliza para contrarrestar la acción oxidativa,
estimular los procesos oxidativos y el tejido trófico.
6. La iontoforesis se usa para combinar el efecto analgésico de la corriente
galvánica o de baja frecuencia
7. La inmovilización para eliminar los movimientos activos en la mano
afectada. La muñeca se fija en una posición neutra, por lo que la tensión en
el canal carpiano será mínima. La carpometacarpiana y las articulaciones
interfalángicas se fijan en ligera flexión con el mismo propósito.
8. La cinesioterapia, y en particular la mecanoterapia, ayuda a mantener el
trofismo de los músculos del tenares, mejorando la conducción nerviosa y
la excitabilidad, y restaurando la función motora.

CASO 2:
Valoración subjetiva
Responda las siguientes preguntas:

1. ¿Es suficiente la información que se presenta para hacer un diagnóstico e

iniciar un tratamiento? Si/No por qué?

No, por que hay una descripción de síntomas claros en la evaluación

subjetiva y se realiza evaluación de postura, movimientos e integridad
articular con la TST en la evaluación objetiva no nos permiten identificar
cual podría ser el diagnóstico correcto del paciente.

2. Si en el punto anterior su respuesta fue No, especifique que otra

información o test requiere para confirmar su hipótesis.

• Palpación y observación: evidenciar dolor, sensibilidad y edema en

los tejidos adyacentes al epicóndilo lateral.
• Se hace necesario la ayuda de imágenes diagnósticas como
radiografías o ecografías que nos permitan descartar: fracturas,
tendinitis o atrapamiento nervioso a nivel del epicóndilo lateral.

• Pruebas específicas como test de la silla, Bowden, Thomson, Mill,

Cozen, Tinel a nivel del epicóndilo lateral y compresión de los
supinadores; las que nos permitirá identificar de manera más
asertiva una epicondilitis lateral teniendo en cuenta los síntomas
reproducidos en el paciente.

• Pruebas de neuroconducción y test neurodinámicos, para conocer el

estado de los nervios radial, cubital y mediano
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3. Diagnóstico diferencial: Determine si el paciente puede presentar o no

alguna de las patologías que se presenta a continuación justificando su
respuesta:

Atrapamiento del nervio cubital a nivel del codo: No, se puede descartar
esta patología ya que por la ubicación anatómica de la descripción del
síntoma de la paciente no correspondería a un atrapamiento del nervio
cubital, puesto que esta afectación presenta reproducción de síntomas en
los dedos IV y V.

a. Radiculopatía cervical: No, porque el paciente no menciona un trauma

reciente que nos indique que puede estarse presentando esta patología.
Adicionalmente el paciente no presenta reproducción de síntomas a
nivel cervical irradiado, no refiere dolor cervical, ni manifiesta
parestesias a nivel del miembro afectado.

b. Síndrome del opérculo toráccico: No, ya que el paciente no manifestó

haber tenido algún trauma reciente ni una recidiva de lesión, adicional
ninguno de los síntomas descritos por el paciente corresponde con los
dolor en los hombros y cuello, y entumecimiento, debilidad y sensación
de frío en los dedos.

c. Síndrome del canal del Guyón: No, porque ninguno de los síntomas
apunta a que haya una afectación en el canal de Guyón ni en el nervio
cubital el cual cruza por este, la compresión de este nervio el canal hace
que puedan presentarse atrofias en la región hipotenar y alteraciones
sensoriales en el IV y V dedo lo cual no corresponde a ninguno de los
síntomas manifestados por el paciente.

d. Síndrome de los pronadores: No, ya que este síndrome se define como

la compresión del nervio mediano en el antebrazo y el paciente no
refiere síntomas de posible afectación del nervio mediano, el cual
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transcurre entre los músculo pronador redondo o debajo del borde

proximal del arco del flexor superficial de los dedos.

e. Epicondilitis: Si, debió a que por su profesión tiene movimientos

repetitivos de extensión lo cual nos podría indicar una inflamación de
los tendones de los músculos extensores del antebrazo al realizar
movimiento que involucren este grupo muscular. Esta patología consiste
en una inflamación de los tendones que unen los músculos del
antebrazo con la parte lateral del codo produciendo síntomas como
dolor a la extensión, sensibilidad en la parte posterior del codo y
debilidad muscular. En los síntomas referidos por el paciente se
presenta dolor localizado sobre el epicóndilo lateral, dolor con
movimientos de extensión de la muñeca, refiriendo que la reproducción
de síntomas se reduce con el reposo.

f. Alteración neurodinámica del radial: Podría estar afectado, ya que el

nervio radial transcurre por el epicóndilo y al estar inflamados algunos
tendones de los músculos extensores de antebrazo se podría presentar
un atrapamiento de este nervio.
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4. De acuerdo con su análisis determine y mencione cuál sería el posible

diagnóstico para este paciente y formule un plan de tratamiento
fisioterapéutico basado en la evidencia científica. (mínimo 2 artículos, años
2014 – 2020)

Epicondilitis o Codo de Tenista

Según ( López Vidriero Tejedor & López Vidriero Tejedo, 2018)

1. Terapia Manual: La técnica más investigada y evidenciada es la

movilización con movimiento (MWM) procedente del concepto
Mulligan. Consiste en movilización articular suave por parte del
fisioterapeuta y un movimiento activo por parte del paciente. Esta
técnica ha demostrado aumentar la fuerza de prensión manual,
disminuir el dolor y aumentar la funcionalidad, entre otros.

2. Punción seca sobre puntos gatillo miofasciales: Terapia invasiva con

agujas usada si se encuentran puntos gatillo que consigue eliminar
sustancias algógenas.

3. Ondas de choque: Existe evidencia acerca del poder analgésico, aunque

está discutido el poder reparador y regenerador, sobre todo de las
focales; aplicadas junto con otras técnicas de tratamiento
fisioterapéutico y de forma individualizada, con una dosificación
adecuada para cada paciente, puede resultar muy útil en el tratamiento
de la epicondilitis lateral.

4. Corrientes galvánicas intratisulares: Es otra terapia invasiva en la que

se introduce una aguja en un punto concreto, a la cual se aplica una
corriente galvánica con el objeto de regenerar un tejido, estudios que
demuestran que los síntomas y cambios estructurales degenerativos en
la epicondilitis lateral crónica se reducen después del tratamiento con
corriente galvánica intratisular bajo control ecográfico, asociado a
ejercicios excéntricos y de estiramiento.

5. Terapias biológicas: plasma rico en factores de crecimiento

6. Tratamiento quirúrgico

Según (Toldos Ballesteros, 2016)

1. Antiinflamatorios: La infiltración de cortisona, a causa de que la

inflamación casi está desaparecida, o ésta misma junto a un anestésico
local, produce un alivio temporal y puede ayudar al diagnóstico.
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2. Crioterapia: El masaje con un cubito de hielo sobre la inserción músculo

tendinosa es muy efectivo. Se evita frotar sobre el epicóndilo.
Únicamente, este método, se utiliza en aquellos casos en los que el
dolor se agudiza o la propia lesión está agudizada, ya en casos más
crónicos la utilización de hielo se sustituye por ultrasonidos u otras
técnicas menos físicas.

3. Ultrasonido: Así como el ultrasonido pulsado tiene una eficacia

demostrada para la tendinitis, general es mejor el ultrasonido pulsado
en dosis de hasta 1.5-2.0 W/cm2, durante 5-10 min. Un cabezal
pequeño permite una aplicación mejor sobre la superficie curva de la
zona.

4. TENS: TENS es eficaz en epicondilitis. Lo mejor es comenzar por la

modalidad convencional de 100 Hz. a intensidad de sensación. Se puede
aplicar un electrodo sobre el punto de dolor (distal al epicóndilo), a los
lados, en sentido longitudinal, o el par aproximadamente sobre el nervio
radial o en el dermatoma C-5/C-6 en el borde radial del antebrazo. Se
puede probar el TENS de baja frecuencia a nivel motor ya que a veces
son más efectivas, especialmente en la fase crónica.

5. Ondas de choque: Aunque la experiencia es limitada se ha publicado

que con 3000 impulsos de 0.08 mJ./mm---2 se produce una analgesia
significativa.

6. Ejercicios: En epicondilitis aguda se inician en la fase de flexibilización,

cuando los signos de inflamación desaparecen. La intensidad y duración
de los mismos aumenta progresivamente, dentro de un margen
indoloro. Una progresión demasiado rápida puede provocar dolor e
inflamación.

• Estiramientos: en general de los extensores, flexores de muñeca y

supinadores. Son estiramientos mantenidos durante 15-20
segundos, 5-6 veces al día. Para facilitar la maniobra conviene
aplicar antes calor superficial, o Ultrasonido continuo.
• Se comienza con contracciones isométricas suaves de los flexores y
extensores del codo, pronación y supinación, con aumento
progresivo de la resistencia.
• Ejercicios de contra resistencia en series de diez repeticiones con
10 RM en los extensores de la muñeca con el codo a 90º de flexión,
y luego se repiten a 180º de extensión, con el antebrazo apoyado
en una mesa y la mano colgando. Es muy importante la fase de
contracción excéntrica al bajar lentamente el puño con el peso.
• Resistencia: Para desarrollar la resistencia se realizan los mismos
ejercicios que en el punto anterior, pero aumento de cargas más
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pequeñas (de 0.5-1 Kg.) progresivamente, en sesiones largas, hasta

llegar a la fatiga.
• Reentrenamiento: Incorporación progresiva a las actividades diarias
y deportivas.

7. Cirugía: Se plantea cuando persiste un dolor importante tras un año de

tratamiento conservador.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez Condesa, A., & Serrano Gisbert, M. (2004). Síndrome del túnel del carpo.
Fisioterapia.

2. Lim, Y. H., Chee, D., & Girdler, S. (Dicembre de 2017). Median nerve
mobilization techniques in the treatment of carpal tunnel syndrome: A
systematic review. Journal of Hand Therapy, 30(4), 397-406.
doi:10.1016/j.jht.2017.06.019

3. Lewis , K. J., Coppieters, M. W., Ross, L., Hughes, I., Vicenzino, B., & Schmid, A. B.
(2020). Group education, night splinting and home exercises reduce conversion
to surgery for carpal tunnel syndrome: a multicentre randomised trial. Journal
of Physiotherapy, 1 - 8.

4. López Vidriero Tejedor, R., & López Vidriero Tejedo, E. (2018). Epicondilitis
lateral. Manejo terapéutico. REVISTA ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA Y CIRUGÍA
ARTICULAR, 119- 130.

5. Moreno J. Test neurodinámicos y diferenciación de síntomas [Internet].

eFisioterapia. 2008 [cited 27 April 2020]. Available from:
https://www.efisioterapia.net/articulos/test-neurodinamicos-y-diferenciacion-
sintomas

6. Toldos Ballesteros, F. J. (18 de Noviembre de 2016). Tratamiento de fisioterapia

para epicondilitis. Recuperado el 26 de Abril de 2020, de eFisioterapia.net:
https://www.efisioterapia.net/articulos/tratamiento-fisioterapia-epicondilitis-
tenistas

7. Zaralieva , A., Georgiev , G. P., Karabinov , V., Iliev , A., & Aleksiev, A. (2020).
Physical Therapy and Rehabilitation Approaches in Patients with Carpal Tunnel
Syndrome. Cureus, 1 - 8.