Código: SST-FO-30

Versión: 4
ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Aprobado: 22-SEPe-2021
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Fecha:
Nombre: Documento de identidad:
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
Talla de overol: Talla de botas: RH:
Señor trabajador responda marcando con una (x), se le recuerda que solo debe marcar una vez, no tachones, no enmendaduras.

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL 3. GENERO

a. Menor de 18 años a. Soltero(a) a. Masculino
b. 18 – 27 años b. Casado(a) / unión libre b. Femenino
c. 28 – 37 años c. Separado (a) / Divorciado
d. 38 – 47 años d. Viudo (a)
e. 48 años o más
4. NUMERO DE PERSONAS A 5. NIVEL ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA
CARGO a. Primaria a. Propia
a. Ninguna b. Secundaria b. Arrendada
b. 1 - 3 personas c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
c. 4 - 6 personas d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia
d. Mas de 6 personas e. Especialista / Maestro (s)
f. Ninguno
7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO 9. TIPO DE CONTRATACIÓN
a. Otro trabajo ACTUAL a. Contrato a término fijo
b. Labores Domesticas a. Menos de 1 año b. Contrato a término indefinido
c. Recreación y deporte b. De 1 a 5 años 12. PRACTICA ALGÚN DEPORTE
d. Estudio c. De 5 a 10 años a. Si
e. ninguno d. De 10 a 15 años b. No
Cual___________________
13. LE HAN DIAGNOSTICADO 14. FUMA 15. CONSUME BEBIDAS
ALGUNA ENFERMEDAD a. Si ALCOHÓLICAS
a. Si b. No a. Si
b. No Promedio diario_______ b. No
Cual___________________ c. Ocasional
16. Indique cuales de las siguientes molestias ha experimentado con frecuencia en los últimos dos (2) meses
SINTOMA SI NO SINTOMA SI NO
17. En Dolor de cabeza Nerviosismo el
Dolor de cuello, espalda y cintura Cansancio mental
Dolores musculares Palpitaciones
Dificultad para algún movimiento Dolor en el pecho (angina)
Tos frecuente Cambios visuales
Pitos o ruidos continuos o Cansancio, fatiga, ardor o disconfort
intermitentes en los oídos visual
Gastritis, ulcera Dificultad respiratoria
Vomito Dificultad para oír
Diarrea Sensación permanente de cansancio
Dificultad para concentrarse Alteraciones en la piel
Mal genio Otras alteraciones no anotadas
desarrollo de su labor encuentra las siguientes condiciones:
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CONDICION SI NO POR QUE / CUAL/

OBSERVACIONES
¿Conoce bien los riesgos a los que está sometido en su puesto de trabajo
y las consecuencias que pueden acarrear para su salud?

¿Ha recibido capacitación sobre el manejo de los riesgos a los que está
expuesto?

¿La temperatura de su sitio de trabajo le ocasiona molestias?

¿Los sitios destinados para el almacenamiento son suficientes, poseen

despacio adecuado y los insumos y productos se encuentran bien
apilados?

¿Las tareas que desarrolla le exigen realizar movimientos repetitivos?

¿Permanece en una misma posición (sentado o de pie) durante más del

60% de la jornada de trabajo?

¿Considera adecuada la distribución del horario de trabajo, de los turnos,

de las horas de descanso, horas extras y pausas?

¿Considera que el tiempo asignado a la tarea que realiza es adecuado?

¿Puede abandonar el trabajo por unos minutos sin necesidad que lo

sustituyan?

¿Puede variar el ritmo de trabajo sin perturbar la producción a lo largo de

la jornada?

¿Las tareas que realiza le producen “sensación de peligrosidad”?

¿El trabajo que desempeña le permite aplicar sus habilidades y

conocimientos?

18. Escriba a continuación los temas prioritarios de capacitación que podrían contribuir en el mejoramiento de sus condiciones
de trabajo y salud:

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FIRMA DEL TRABAJADOR: _____________________________ C.C: ______________________________