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ARTICLE IN PRESS
Rev Lab Clin. 2009;2(4):185–195
REVISIÓN
a
Comité de Garantı́a de la Calidad y Acreditación, Comisión de la Calidad Extraanalı́tica, Sociedad Española de Bioquı́mica
Clı́nica y Patologı́a Molecular
b
Servicio de Análisis Clı́nicos, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c
Laboratori Barcelones Nord i Valles Oriental (ICS), Badalona, Barcelona, España
d
Laboratori Clı́nic L’Hospitalet-Cornella , Barcelona, España
e
Laboratori CatLab, Viladecavalls, Barcelona, España
f
Servei de Bioquı́mica, Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
1888-4008/$ - see front matter & 2009 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2009.08.002
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Preanalytical and sample preparation. Hemolysis can lead to errors in many common determinations in
variability; clinical chemistry, mostly due to the leakage of cellular contents into the plasma, and in
Preanalytical errors some cases, by the interfering effect of red blood cells components, such as hemoglobin.
Laboratories need to be able to detect and measure hemolysis by a standardized
procedure. The majority of current biochemistry analyzers can measure hemolysis by a
spectrophotometric method. Nevertheless, the influence of hemolysis depends on the
measurement method employed. Laboratories should demand that manufacturers give
detailed information and make exhaustive studies regarding the influence of hemolysis on
each analyte. This would allow each laboratory to establish the degree of hemolysis that
produces a significant error in an analysis and in accordance with the laboratory’s quality
specifications.
& 2009 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Tabla 1 Prevalencia de muestras hemolizadas en distintos estudios y programas externos de control de calidad de la fase
preanalı́tica. (SEQC-PGCLC; Programa de Garantı́a de la Calidad para el Laboratorio Clı́nico de la Sociedad Española de Bioquı́mica
Clı́nica y Patologı́a Molecular)
200,000 J Microangiopatı́as
a) Sı́ndrome hemolı́tico urémico
b) Púrpura trombótica trombocitopénica
100,000 c) Coagulación intravascular diseminada
d) Preeclampsia, HELLP
e) Hipertensión maligna
0
250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 f) Hemoglobinuria de la marcha
Longitud de onda (nm) g) Microangiopatı́a de base autoinmunitaria
h) Hemangiomas. Cáncer diseminado
Figura 1 Espectro de absorción de la hemoglobina. Hb:
deoxihemoglobina; HbO2: oxihemoglobina.
Anemia hemolı́tica inmunológica
J Reacción transfusional
J Anemia hemolı́tica autoinmunitaria
preanalı́tico, definido como los cambios que se producen en la
J Anemia hemolı́tica asociada a fármacos
concentración de uno o más constituyentes biológicos, debido
J Hemoglobinuria a frigore
a factores preanalı́ticos como la forma de obtención o las
condiciones patológicas del paciente en el momento de la Infecciones
obtención.
J Bacterianas. Sepsis por Clostridium, Bartonella
Cabe distinguir las situaciones en que la hemólisis es un
J Parasitarias. Plasmodium
componente de variabilidad biológica no controlable,
cuando se debe a un proceso patológico en el paciente, de Agentes quı́micos
las ocasiones en que es un componente controlable,
J Venenos de serpiente, arañas
producido a consecuencia de la técnica de obtención o
J Envenenamiento por arsénico
procesamiento de la muestra. En una revisión de Carraro et
J Choque osmótico (inyección o hemodiálisis con agua
al en pacientes hospitalizados10, de un total de 505 muestras destilada)
hemolizadas, el 97% de los casos se debı́a a obtención
J Agentes desencadenantes de una crisis hemolı́tica en
incorrecta (controlable) y el 3% a causas in vivo (no pacientes con déficit de G6PDH
controlable).
Agentes fı́sicos
J Quemados
Causas de la hemólisis
En la mayorı́a de las enfermedades que cursan con G6PDH: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa; HELLP: Hemolysis,
destrucción acelerada de los hematı́es, ésta se produce en Elevatd liver enzymes and low platelets.
la red microvascular y en las áreas especializadas en la
recuperación de los elementos intraeritrocitarios, como el
bazo (hemólisis extravascular). Solamente en las enferme- Con gran diferencia, la causa más frecuente de aparición
dades que producen una destrucción masiva, que sobrepasa de muestras hemolizadas es el deterioro producido en la
la capacidad de los sistemas de recuperación, se encuentra fase preanalı́tica extralaboratorio, principalmente durante
hemoglobina libre en el plasma (hemólisis intravascular). En la obtención de las muestras, pero también durante su
este último caso, el resto de los componentes eritrocitarios transporte y procesamiento. Las causas más estudiadas
se distribuyen igualmente en el lı́quido extracelular. Los de están en relación con estos procesos:
mayor tamaño, como la lactato deshidrogenasa (LDH), se
mantienen durante más tiempo en la circulación, lo que Flebotomı́a
permite su utilización como indicador de la presencia de
hemólisis intravascular. El descenso de haptoglobina sérica,
el incremento de bilirrubina indirecta o el aumento de Tipo del dispositivo de acceso vascular (catéteres frente a
reticulocitos pueden utilizarse también como indicadores de agujas). En las unidades hospitalarias de urgencias es muy
hemólisis in vivo2. En la tabla 2 se presentan las principales frecuente aprovechar la colocación de un catéter para
enfermedades causantes de hemólisis intravascular. obtener muestras de laboratorio11. Éste es el principal
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factor mencionado en la literatura médica como causa de la hemoglobina libre menores de 0,2 g/l (media 0,03 g/l)28.
alta incidencia de hemólisis en estas unidades (hasta un 13% En los tubos de vacı́o se observa mayor incidencia de
de rechazo de muestras por el laboratorio12). En los hemólisis en los tubos de mayor volumen (10 ml). El uso
estudios publicados, el incremento de muestras hemoli- de tubos de menor tamaño disminuye su aparición29,30.
zadas en relación con el uso de catéter frente a aguja es Tubo de vacı́o incompleto. Los tubos de vacı́o deben
muy variable, pero claramente significativo; el 20 frente llenarse completamente para eliminar la presión nega-
al 1%12; el 5,6 frente al 0,3%13; el 3,2 frente al 0,3%14; el tiva en su interior. Los tubos incompletos se hemolizan
13,7 frente al 3,8%15 y el 14,01 frente al 2,01%16. El con más frecuencia31, especialmente durante el trans-
material del catéter se ha relacionado con mayor aparición porte o centrifugación32,33.
de hemólisis en los de poliuretano o vialón frente a los de Mezclado excesivo o escaso. Todos los tubos con aditivos
teflón16. deben mezclarse en el momento de su obtención para
Calibre de la aguja. La disminución del diámetro del asegurar la correcta mezcla del aditivo (anticoagulante o
dispositivo produce un aumento del flujo y de la fricción procoagulante). Los fabricantes recomiendan el número
causante de la hemólisis. Experimentalmente es posible de inversiones para cada tipo de tubo. El movimiento
definir el flujo a partir del cual se producirá hemólisis17. debe ser suave y los tubos de suero deben reposar
El grado de hemólisis es inversamente proporcional al posteriormente hasta su completa coagulación.
diámetro del catéter entre 14 y 24 G (hemólisis del 100% Experiencia del personal que realiza la venopunción. El
con 24 G15 y del 20% con 22 G18). No se observa mayor personal de sala hospitalaria o de las unidades de
hemólisis por el uso de dispositivos de tipo ‘‘palomilla’’ urgencias produce hasta 9 veces más hemólisis que el
del mismo calibre19. En hemodiálisis y otros usos de personal de unidades de extracción dependientes de
bombas de infusión deben establecerse la presión y el laboratorio13,23,34,35.
diámetro de la aguja que puede utilizarse sin producir
hemólisis20–22. Transporte
Punción con jeringa y trasvase a tubo de vacı́o. El uso de
jeringa para la extracción y la necesidad posterior de
trasvasar a tubos de vacı́o se ha identificado como causa
Tubo neumático. El uso de tubo neumático siempre
se asocia a cierto grado de hemólisis (aumento de
de hemólisis en algún estudio9. La hemólisis se produce
hemoglobina de 0,04 a 0,16 g/l34). Sin embargo, la
por la fricción en la aguja debido a excesiva presión en el
mayorı́a de los estudios no encuentran alteración
émbolo durante la extracción o el trasvase y por la
significativa en los resultados analı́ticos32,33,36,37 y sı́
presencia de fugas o mal acoplamiento en las conexiones
una mejora notable en el tiempo de respuesta. La
que generan flujo turbulento. El trasvase al tubo con
muestra más susceptible de hemólisis en el tubo
aguja produce hasta 4 veces más hemólisis23. Los
neumático es la de suero38.
sistemas sin aguja, útiles para evitar riesgos biológicos,
también pueden producir hemólisis3. Sin embargo,
Transporte por carretera. Deben asegurarse las condicio-
nes de bioseguridad en el transporte y a la vez evitar la
algunos estudios demuestran que en la extracción con
agitación de las muestras y los cambios bruscos de
catéter se observa menos incidencia de hemólisis
temperatura que podrı́an ser causa de hemólisis. Esto
utilizando jeringa frente a la conexión directa del catéter
podrı́a evitarse si se transportan las muestras de suero ya
al tubo de vacı́o12,24.
centrifugadas desde el lugar de origen.
Lugar de la punción. La fosa antecubital es el lugar donde
menos incidencia de hemólisis ocurre. La punción en
mano o antebrazo aumenta su incidencia más de 3 Procesamiento
veces18,23.
Antiséptico. El alcohol utilizado en la desinfección puede Tiempo entre recogida y centrifugación. El contacto de
provocar hemólisis25. Debe dejarse evaporar totalmente los hematı́es con el suero en las muestras sin separar
antes de la punción. produce un deterioro en la muestra, debido al consumo
Tiempo de torniquete. El torniquete debe mantenerse el de metabolitos por las células (glucosa u oxı́geno), a la
tiempo indispensable para la punción y hay que evitar el difusión de lı́quido intracelular por el fallo de los sistemas
aumento de presión venosa y la hemoconcentración en la de membrana y a la aparición de hemólisis, con un
muestra. aumento de hemoglobina libre de 0,4 a 0,9 g/l para suero
Punción traumática. La punción a través de hematomas y de 0,5 a 1,1 g/l para plasma en 56 h39. Los tubos de
puede contaminarse con la hemoglobina liberada en los vacı́o con llenado incompleto son más susceptibles de
tejidos. La dificultad en canalizar la vena o el desgarro de experimentar deterioro31.
ésta son complicaciones de la venopunción que producen Temperatura de centrifugación. La centrifugación en frı́o
deterioro de la muestra. produce la aparición de hemólisis40, por lo que sólo debe
La punción capilar siempre supone un trauma, especial- utilizarse para las determinaciones que la precisen.
mente si se masajea la zona para obtener hemorragia. Fuerza centrı́fuga. Los tubos deben centrifugarse según
La hemoglobina libre media en muestras de punción las indicaciones del fabricante para conseguir una
capilar en neonatos es de 2,8 g/l26. El uso de dispositivos adecuada separación, especialmente cuando se utilizan
de punción automatizados disminuye el grado de barreras de gel. Debe establecerse la fuerza y el tiempo
hemólisis27. adecuados para conseguir una correcta separación sin
Tipo de tubo. Las muestras obtenidas adecuadamente provocar hemólisis, ası́ como asegurar un correcto
mediante tubos de vacı́o presentan concentraciones de mantenimiento de las centrı́fugas.
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Hemólisis en las muestras para diagnóstico 189
Tabla 3 Resumen de recomendaciones del Clinical and estandarizar estos procedimientos. En la tabla 3 se
Laboratory Standards Institute para evitar la aparición de resumen, a modo de ejemplo, las recomendaciones
hemólisis durante la toma de muestras especı́ficas para evitar hemólisis, recogidas en los
documentos H3 y H18 del Clinical and Laboratory
Documento H3-A6. Procedimiento para la toma de muestras Standards Institute (CLSI)44,45.
de sangre por venopunción44
Después de limpiar con antiséptico, dejar secar el sitio al
aire Estudio de la interferencia por hemólisis
Nunca extraer sangre a través de un hematoma
Si se usa jeringa/aguja, asegurar que están acopladas La legislación europea (Council Directive 98/79/EC46) indica
adecuadamente para evitar formación de espuma. que el fabricante debe incluir de manera obligatoria en la
Si se usa jeringa, evitar tirar con excesiva fuerza del émbolo documentación de los productos para diagnóstico in vitro la
Invertir suavemente los tubos para mezclar los aditivos. No información acerca de las interferencias relevantes. La guı́a
agitar del CLSI, Interference Testing in Clinical Chemistry (CLSI
Si se utilizan dispositivos de acceso vascular, asegurar la EP07-A247), es la principal fuente de estandarización para la
compatibilidad de los componentes para evitar fugas, que evaluación de las interferencias por parte de los proveedo-
producen hemólisis y error en el volumen de los tubos. res de equipos de laboratorios. Respecto a la hemólisis,
recomienda evaluarla siempre, al menos en 2 concentracio-
Documento H18-A3. Procedimiento para el tratamiento y nes distintas, ya que la interferencia por hemólisis puede
procesamiento de muestras de sangre45 provocarse por varios mecanismos sobrepuestos, y efectuar
Se recomienda un lı́mite máximo de 2 h para la estudios dosis-respuesta (interferogramas) si se detecta un
centrifugación de muestras de suero o plasma. efecto significativo.
Todos los tubos que contengan aditivos deben invertirse Debe tenerse en cuenta que en la hemólisis se libera un
suavemente para mezclar el contenido conjunto de sustancias, que en algunos casos no tienen
Las muestras de suero deben estar completamente efecto interferente conocido aunque se altere notoriamente
coaguladas antes de centrifugar. Los especı́menes su concentración en plasma (por ejemplo el potasio [K], un
anticoagulados pueden centrifugarse de inmediato. analito que está donde no debe, pero que no tiene
No deben refrigerarse/recogerse en frı́o las muestras para interferencia en su detección ni la produce en la de otros),
electrólitos. si bien es cierto que en otros casos se comportan como
El transporte debe efectuarse a temperatura ambiente verdaderos interferentes. La hemoglobina puede producir
(excepto muestras en frı́o), en posición vertical y sin agitar interferencia quı́mica o espectrofotométrica en muchas
para minimizar la hemólisis. determinaciones. El magnesio interfiere con algunos méto-
Se recomienda evaluar en cada laboratorio el efecto del dos de determinación de calcio o el adenosin monofosfato
transporte en tubo neumático. cı́clico (AMPc) con la determinación de creatinfosfocuinasa
Criterios para el rechazo de tubos según el criterio (CPK).
profesional (supervisor/director de laboratorio) Es importante tener en cuenta que cuando se valora el
J Hemólisis. Teniendo en cuenta la posibilidad de hemólisis grado de hemólisis por la concentración de hemoglobina
in vivo que debe notificarse si la hemólisis persiste en libre sérica, la hemoglobinemia no siempre es proporcional a
varias extracciones. la aparición de otro contenido eritrocitario en plasma. Hay 3
aspectos para tener en cuenta:
No se recomienda usar aplicadores para desprender
coágulos, ya que provoca hemólisis en la muestra. En la hemólisis in vivo sólo aparecen en plasma los
Centrifugación. Atender a las recomendaciones del componentes de alto peso molecular (hemoglobina
fabricante. No recentrifugar (elevación de potasio) o LDH). En la hemólisis in vitro el contenido intraeri-
trocitario ı́ntegro se diluye en el plasma de la
muestra.
La concentración de hemoglobina intraeritrocitaria es un
Fallos en la barrera de separación. En algunos casos se han parámetro variable en la población. La misma cantidad
documentado fallos en el funcionamiento del gel separador, de hemoglobina liberada puede acompañarse de una
por ejemplo, debido a hiperproteinemia o presencia de concentración variable de otros componentes. Los
contrastes yodados que provocan la falta de separación hematı́es de un paciente con anemia macrocı́tica
efectiva del suero con el consiguiente riesgo de deterioro. contienen menor proporción de hemoglobina en relación
Centrifugación de muestras parcialmente coaguladas. con el resto de los constituyentes.
Debe esperarse a que las muestras de suero estén Hay condiciones que pueden producir una difusión de
completamente coaguladas antes de centrifugar (15 min componentes eritrocitarios, sin rotura del hematı́e. El
en tubos con aditivo de sı́lice). frı́o altera el funcionamiento de la bomba sodio (Na)/K en
Recentrifugación. Nunca debe recentrifugarse una mues- la membrana del hematı́e y produce hiperpotasemia
tra, ya que se produce el ascenso del suero retenido en el ficticia en las muestras conservadas en frı́o48.
paquete celular41.
Por estos motivos serı́a especialmente recomendable
Las guı́as de práctica clı́nica y las revisiones disponi- efectuar siempre estudios dosis-respuesta para evaluar la
bles2,42,43 pueden ser de gran utilidad a la hora de interferencia por hemólisis, efectuando estudios separados
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de la influencia de la hemólisis (útiles para valorar el efecto matizados que permitan la estandarización del procedi-
producido durante la hemólisis in vitro) y de la hemoglobina miento.
(que simula el efecto de la hemólisis in vivo). Blank49 estudia El método de referencia para la determinación de
la interferencia que provoca la adición de hemoglobina hemoglobina es el cianometahemoglobina (HiCN). Existe
purificada y encuentra interferencia en proteı́nas, albúmina, un estándar internacional de HiCN y se mantiene la
aspartato-aminotransfersa (AST) y bilirrubina directa, pero recomendación de utilizarlo para evaluar métodos alterna-
no en K o LDH. tivos, aunque la mayorı́a de los analizadores hematológicos
En los interferogramas realizados con adición de utilizan en la actualidad métodos sin cianuro. El caracte-
hemolizado es importante tener en cuenta la forma de rı́stico espectro de absorción de la hemoglobina (fig. 1)
preparación, que debe simular la rotura de una cierta permite la cuantificación espectrofotométrica directa29,
cantidad de hematı́es previa a la centrifugación de la utilizada ampliamente en cooximetrı́a51. Basados en
muestra. Esto produce tanto la aparición de componentes estas técnicas, la mayorı́a de los autoanalizadores de
intracelulares como un aumento del volumen plasmático. quı́mica clı́nica disponen de sistemas para estimar la
El CLSI recomienda un experimento que utiliza hemolizado, concentración de hemoglobina en la muestra a partir de
producido por congelación-descongelación de hematı́es mediciones a distintas longitudes de onda. El término
lavados que se añade a una mezcla de suero. Para conseguir ‘‘ı́ndices séricos’’ engloba distintos sistemas patentados
varios grados de hemólisis se hacen diluciones proporciona- para valorar la presencia de hemólisis, ictericia o turbidez
les entre la mezcla sin hemolizado y la mezcla con en la muestra. En el caso de la hemoglobina, múltiples
hemolizado. En esta preparación, la mezcla libre de estudios han demostrado la concordancia de esta determi-
hemolizado se iguala en volumen con utilización de solución nación con la hemoglobina medida por otros métodos40,49,52.
salina isotónica. Esto supone cierta distorsión respecto En general, los ı́ndices séricos ofrecen una información
al proceso de hemólisis in vitro. Otros autores50 hacen cualitativa o semicuantitativa a partir de la medición de una
experimentos a partir de hemolizado de sangre total y generan alı́cuota de la muestra diluida. Las muestras se clasifican en
distintos grados de hemólisis al mezclar con categorı́as numéricas correspondientes a un intervalo de
suero obtenido en la misma extracción. Este procedimiento concentración de hemoglobina estimada que generalmente
imita de forma más adecuada el fenómeno de hemólisis in vitro. cubre el rango entre 0,25 a 10 g/l. En la tabla 4 se recogen
las caracterı́sticas de los ‘‘ı́ndices séricos’’ en los equipos
más utilizados según el programa de garantı́a de la calidad
para los laboratorios clı́nicos de la Sociedad Española de
Métodos de detección de la hemólisis Bioquı́mica Clı́nica y Patologı́a Molecular (SEQC). Los ı́ndices
séricos tienen algunas limitaciones:
Como se ha comentado anteriormente, la detección visual
de hemoglobina libre es poco fiable. Tanto para la
realización de estudios de interferencia, como para la Ningún fabricante suministra calibradores y controles
detección y cuantificación de hemólisis en las muestras para para el ı́ndice sérico, lo que impide valorar sus
diagnóstico, serı́a recomendable utilizar sistemas auto- prestaciones analı́ticas.
Tabla 4 Caracterı́sticas del método de cuantificación de hemoglobina en plasma en los analizadores de quı́mica clı́nica más
referidos en el programa de evaluación de la calidad de la Sociedad Española de Quı́mica Clı́nica
Caracterı́stica Equipo
Existen interferencias cruzadas. Tanto las muestras intraeritrocitaria como LDH, AST y K. Otras, con concen-
ictéricas como las lipémicas interfieren en el ı́ndice de tración eritrocitaria diferente a la plasmática se afectan
hemólisis; en general, la ictericia intensa hace que se solamente con hemólisis de mayor grado. Es el caso del
infraestime y la lipemia que se sobrestime. magnesio, la alanina-aminotransferasa (ALT), las proteı́nas
Consumo de tiempo de proceso del analizador y totales y el fósforo que se sobreestiman o el Na que se
necesidad de reactivos especı́ficos en algún caso. infraestima. En algunas, frecuentemente mencionadas como
afectadas, es posible que predomine un efecto interferente
real debido a componentes eritrocitarios, como la CPK, el
Criterios de significación de la hemólisis hierro, la bilirrubina, fosfatasa alcalina, Gamma Glutamil
transpeptidasa (GGT) o la urea. En estos casos, la existencia
El laboratorio debe definir previamente para cada magnitud de interferencia dependerá mucho del método analı́tico
la diferencia respecto al valor real que se considera como un utilizado. En cualquier caso, es recomendable que cada
error significativo. Una vez definida, se puede localizar en laboratorio verifique la información que los proveedores
un interferograma el grado de hemólisis que lo produce. suministran respecto a las interferencias por hemólisis en las
La definición de error significativo puede variar entre condiciones reales de trabajo.
laboratorios, y dependerá de las especificaciones de calidad En la tabla 5 se presenta un resumen de algunos estudios
que el propio laboratorio se marque en cuanto a impreci- recientes indicando las magnitudes afectadas por la
sión, error sistemático o error total, independientemente hemólisis y el punto de corte (como concentración de
del origen del error. hemoglobina libre en suero) a partir del cual se define la
Un problema adicional en las muestras hemolizadas es existencia de hemólisis significativa. Se indica el tipo de
que se observa un aumento importante de la imprecisión en estudio de interferencia, la forma de detección de hemólisis
muchas de las determinaciones habituales en muestras con y el criterio de significación utilizado.
hemólisis importante50. Para calcular el error total en una Aunque no se trata en esta revisión, la hemólisis puede
determinación afectada por la hemólisis no se puede aplicar producir interferencia, tanto en las técnicas de inmunoaná-
la imprecisión calculada en muestras no hemolizadas. lisis61 como en las de coagulación62-64.
Los primeros estudios publicados sobre el efecto de la
hemólisis53 consideraban como significación clı́nica un 10%
de variación sobre el resultado de la muestra sin interfe- Actuación ante muestras hemolizadas
rente. Este criterio, utilizado por muchos fabricantes en sus
estudios de evaluación, es más permisivo en las magnitudes Ante una muestra hemolizada, es conveniente tener en
con pequeña variabilidad biológica y puede ser menos cuenta su posible origen in vivo o in vitro.
permisivo en aquéllas con elevada variabilidad intraindivi- Aunque la hemólisis in vivo es mucho menos frecuente, no
dual o interindividual. La mayorı́a de los estudios publicados se debe olvidar que tiene significado patológico. La
recientemente sobre significación de la hemólisis utilizan elevación de hemoglobina libre u otros componentes
criterios de error sistemático o imprecisión deseable, intraeritrocitarios en estos casos tiene utilidad diagnóstica.
basados en estudios de variabilidad biológica54. Se puede considerar incluso que su detección de forma
La comisión de interferencias de la SEQC (documento D55 inesperada puede servir para generar sospechas diagnósticas
y E56) propone definir de forma separada la interferencia útiles para el clı́nico9. Por otro lado, el grado de hemólisis in
analı́ticamente significativa según establece la International vivo es menor que el producido por la hemólisis in vitro, por
Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC) (43 desvia- lo que la detección visual es más complicada. En la hemólisis
ciones estándar de la imprecisión intraserial) y sólo in vivo, sólo las determinaciones interferidas por la
considerarla clı́nicamente significativa si además supera la hemoglobina están afectadas. No informar el resto de las
mitad del coeficiente de variación biológico intraindividual pruebas, y dar por hecho que se trata de una hemólisis in
(imprecisión deseable). Se recomienda estudiar las concen- vitro, en situaciones clı́nicas donde pueden ser vitales para
traciones crı́ticas para cada magnitud biológica. Hay algún la atención del paciente, puede suponer un conflicto para el
estudio57 que utiliza este criterio. Otros estudios58,59 aplican laboratorio. Se ha publicado la imposibilidad de obtener un
la imprecisión deseable, pero la definen como analı́ticamente resultado de K, debido a la polı́tica de rechazo del
significativa y reservan el término clı́nicamente significativa laboratorio, en un paciente con una hemólisis intravascular
para criterios basados en la opinión de expertos. importante64 o la veracidad de una hiperpotasemia llama-
La OMS, en base a recomendaciones de la Sociedad tiva en un contexto de hemólisis intravascular65. Por suerte,
Alemana de Quı́mica Clı́nica4, define interferencia clı́nica- la hemólisis in vivo es mucho menos frecuente que la
mente relevante cuando supera el error sistemático desea- hemólisis in vitro y su aparición fuera del ámbito hospita-
ble. Varios estudios50,60 utilizan este mismo criterio. lario es aún más escasa.
El CLSI EP-07A, respecto a significación clı́nica, propone Por otro lado, la hemólisis in vitro es una muestra
varias aproximaciones, sin decantarse claramente por deteriorada que puede afectar a la calidad de los resultados
ninguna; criterios basados en variabilidad biológica, con- emitidos. La preocupación por parte del laboratorio debe
senso de expertos o variabilidad analı́tica. ser detectar su presencia y valorar si supone un motivo de
Respecto a las magnitudes afectadas por la hemólisis, de rechazo para alguna de las determinaciones solicitadas.
modo general se puede hablar de determinaciones que se Varias sociedades cientı́ficas han publicado guı́as de
sobreestiman incluso en muestras ligeramente hemolizadas práctica clı́nica para enfrentarse al problema de la
(menos de 1 g/l de hemoglobina), difı́ciles de detectar de hemólisis. La Sociedad Alemana de Quı́mica Clı́nica promo-
forma visual. Son magnitudes con elevada concentración vió unas recomendaciones que se recogieron posteriormente
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Tabla 5 Comparación del efecto de la hemólisis sobre determinaciones habituales en quı́mica clı́nica descrito en 4 estudios
recientes
Determinación Efecto (punto de corte de hemólisis a partir del cual se observa, expresado como g/l de Hb)
Na k (0,2) 2
K m (0,2) m (0,5) m (0,3)
Cl 2 2
BUN/urea m (2) 2 2 m (3,7)
Glucosa k (10) 2 2 2
Colesterol 2 m (2) m (5)
Triglicéridos 2 m (2) 2
Ácido úrico 2 m (1) k (5) 2
Calcio 2 2 2 2
Fósforo m (2,5) 2 m (2) m (0,7)
Magnesio m (1,3) m (2) m (1,5)
Proteı́nas totales 2 m (1) m (3,7)
AST m (0,2) m (0,5) m (0,5) m (0,7)
ALT m (2,5) m (1) m (5) m (3,7)
GGT k (2,5) k (1) m (2) 2
LDH m (0,2) m (0,5) m (0,3)
FAL k (2,5) m (1) k (0,5) k (3,7)
CK m (0,2) m (1) m (3,7)
Albúmina k (2,5) 2 m (1)
Hierro m (0,6) m (0,5) k (5) m (0,5)
Creatinina m (1,3) 2 k (0,5) 2
Bilirrubina 2 m (0,5)
Amilasa m (1) 2
Entre paréntesis está el punto de corte (en g/l de Hg) que define el error significativo producido por la hemólisis.k: infraestimación; m:
sobreestimación; 2: sin efecto; ALT: alanina-aminotransferasa; AST: aspartato-aminotransfersa; BUN: nitrógeno ureico CPK: creatinfosfo-
cinasa; FAL: fosfatasa alcalina; GGT: gammaglutamil transpeptidasa; Hb: hemoglobina; HiCN: cianometahemoglobina; LDH: lactatodeshi-
drogenasa.
Conclusiones
las recomendaciones de A (muy recomendable) a E (muy
desaconsejado). Sus principales puntos son los siguientes: Las muestras hemolizadas son un problema importante en
todos los laboratorios, máxime en los de ámbito hospitala-
Aumentar el nivel de formación de los profesionales rio. Las causas principales son la obtención y transporte de
implicados en la obtención, procesamiento y transporte las muestras. En unidades de extracción especializadas,
de muestras biológicas (A). estos procesos están más estandarizados, lo que supone una
Adoptar sistemas objetivos y estandarizados para la incidencia menor de muestras hemolizadas. En cambio, la
detección de las muestras inadecuadas (A). extracción en unidades de hospitalización, especialmente
Registrar en bases de datos la información sobre muestras en áreas de alta presión asistencial, genera una proporción
deterioradas. Utilizar comentarios estandarizados en los mayor de muestras hemolizadas.
informes (A) (B). Los laboratorios deberı́an asegurar la detección sistemática
Actuación ante muestras deterioradas debido a la de la hemólisis y tener establecidas las acciones que se van a
presencia de interferentes. tomar frente a estas muestras. Las muestras muy hemolizadas
J No informar nunca muestras deterioradas sin comen- (más de 3 g/l de hemoglobina en plasma) son fácilmente
tario especı́fico (A). detectables de forma visual en la fase preanalı́tica. Si no es
J Considerar la interferencia como significativa cuando posible evitar el efecto de la hemólisis mediante tratamiento de
exceda el valor de referencia del cambio (B) o error la muestra, las determinaciones afectadas no deberı́an reali-
sistemático deseable (C). zarse, sustituyendo el resultado por un comentario y asegurando
J Documentar la interferencia y el método utilizado en su la obtención de una nueva muestra en el plazo de tiempo
detección (A), especificando las magnitudes afectadas adecuado para la atención del paciente.
(A), el lı́mite de decisión (B) y la solución propuesta (A). Según la cantidad de muestras hemolizadas que se
J Comunicar inmediatamente al clı́nico, en relación con detecten al dı́a, la notificación efectiva al solicitante y la
la posibilidad de que se trate de hemólisis in vivo (A). obtención de una nueva muestra puede complicarse. Por
J Las magnitudes no afectadas pueden realizarse nor- esto, debe hacerse hincapié en las buenas prácticas de
malmente, pero las afectadas no deben realizarse si laboratorio en la extracción y procesamiento de muestras de
no se consigue eliminar la interferencia (B). Los sangre, con medidas de formación y concienciación del
resultados deben sustituirse por un mensaje especı́fico personal extractor, independientemente de su pertenencia
e indicar que no puede realizarse la determinación y o no al laboratorio.
solicitar una nueva muestra (B). La detección de hemólisis de bajo grado (menos de 1 g/l
J No se recomienda (D) utilizar correcciones matemá- de hemoglobina libre) no puede realizarse de forma fiable
ticas, con el comentario oportuno. Se desaconseja (E) mediante revisión visual del aspecto de la muestra y algunas
hacer correcciones sin incluir comentarios. magnitudes (K, LDH o AST) se afectan de forma significativa
con este grado de hemólisis. Por otro lado, la hemoglobina
libre en plasma a estos niveles puede ser un indicador de
Como puede observarse, la postura de ambas sociedades hemólisis in vivo, útil en pacientes con prótesis endovascu-
respecto al tratamiento de muestras hemolizadas coincide lares o sometidos a circulación extracorpórea. Es recomen-
en la necesidad de definir de forma estandarizada y dable la utilización en los laboratorios de sistemas
documentada las determinaciones afectadas, investigar de automatizados de cuantificación de hemoglobina sérica.
forma sistemática la presencia de hemólisis y no efectuar las Serı́a deseable que estos sistemas se introdujeran en los
determinaciones que se encuentren teóricamente afec- equipos preanalı́ticos, lo que facilitarı́a la revisión de todos
tadas, sustituyendo el resultado por un comentario promo- los especı́menes del paciente, útil para diferenciar hemólisis
viendo la comunicación inmediata al facultativo solicitante in vitro (si de varias muestras obtenidas en la misma
para descartar la posibilidad de hemólisis in vivo. extracción alguna no presenta hemólisis se puede excluir la
La publicación del grupo italiano recibió la respuesta hemólisis in vivo) y para tomar medidas adecuadas a cada
inmediata de Carraro y una contrarrespuesta del autor66,67. determinación (seleccionar métodos alternativos que no se
Carraro indica el siguiente comentario en caso de hemólisis afecten por la hemólisis o efectuar pretratamiento de la
ligera: ‘‘posible sobreestimación de K, excluir hemólisis in muestra). En cualquier caso, la utilización de los ı́ndices
vivo o repetir extracción’’. Lippi insiste en que lo impor- séricos, disponibles en la mayorı́a de los equipos de
tante es la notificación y que, debido a la preponderancia de bioquı́mica actuales, asegura una detección sistemática y
hemólisis in vitro, los comentarios de Carraro serán en su fiable de estas muestras.
mayorı́a erróneos en sı́ mismos. La significación del efecto de la hemólisis debe
A pesar del consenso actual de las Sociedades Cientı́ficas establecerse en cada laboratorio y para cada magnitud de
en contra de la utilización de cálculos matemáticos para acuerdo con sus propias especificaciones de calidad. La
estimar la concentración ‘‘real’’ de ciertos constituyentes información sobre el efecto de la hemólisis en cada
en muestras hemolizadas, su uso es controvertido. En la magnitud debe suministrarse por el fabricante de forma
literatura médica hay numerosas publicaciones, tanto en el que cada laboratorio pueda elegir el punto de corte a partir
ámbito clı́nico como en el de los laboratorios, que proponen del cual el efecto es significativo según su criterio. Para
fórmulas de corrección69. Desde los primeros estudios de esto, deben suministrarse los datos completos de los
interferencias53 se habla de caracterización y corrección interferogramas, ası́ como el tipo de estudio realizado
matemática, sobre todo para la comprobación urgente de la y la metodologı́a utilizada para la cuantificación de la
concentración de K en muestras hemolizadas68,69. hemólisis.
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