INSPECCION PREOPERACIONAL DE AMBULANCIA
Formato No.
SUPERVISOR (NOMBRE) :
SEMANA DEL AL
INSPECCIONADO POR :
ITEM
A. PARTE EXTERNA
Puertas / Estribos / Ventanas
Espejo retrovisor izquierdo
Llantas delanteras / Rines *
Llantas traseras / Rines *
Sistema de Suspensión
Amortiguadores.
Lamparas Luces delanteras
Espejo retrovisor derecho
Llanta de repuesto / Rin
Luces traseras
Compuertas traseras
Tanque de combustible * Sin fugas / ajustado / con tapa original y ajustada
B. COMPARTIMIENTO DEL MOTOR
Capó
Nivel de aceite motor / hidráulico
Nivel líquido de frenos *
Radiador / Ventilador / Correas *
Baterias / bornes / Soporte / niveles
Sistema eléctrico
Bomba de frenos / bomba del clucht
Filtro de aceite hidráulico
C. INTERIOR DE LA CABINA
Vidrio parabrisas / vidrio ventanas
Plumillas limpiavidrios / motor lavaparabrisa
Espejo retrovisor interior
Indicadores luces frontales altas
Indicadores luces direccionales
Indicador luces de parqueo
Indicador de Velocídad
Indicador de combustible * combustible
Drive Rith *
Pito
Cinturones de seguridad *
Sillas / Apoyo para la cabeza
Palanca freno de emergencia *
Pedales freno / cluch / acelerador
Alarma de retroceso *
Equipo de carretera
D. EQUIPO MEDICO
Botiquín
Camilla
Equipo de oxígeno
Ambú
Inmovilizadores
El Ing. de Mantenimiento o Supervisor debe verificar diariamente que el formato esté totalmente diligenciado.
C: Cumple / NC: No cumple
* = Si no cumple Inhabilita el vehículo para trabajar
Rev. No.
I C H C O N S - F - 29 1
TIPO DE VEHICULO :
DE 200 4 PLACA No. :
KMS INICIAL: KMS FINAL:
ESTANDAR APLICA LUN MAR MIER JUE VIE SABA DOM
OBSERVACIONES
SI NO C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC
Que abra por dentro y por fuera / Estribos
antideslizantes / vidrios sin roturas
Sin roturas / manchas / bien ajustado
Profundidad de labrado no menor de 5 mm /
calibradas, sin rajaduras profundas.
Profundidad de labrado no menor de 5 mm /
calibradas, sin rajaduras profundas.
/ Muelles / Muelles sin roturas / Amortiguadores sin fugas / No
presenta excesos de grasa
Lentes sin roturas / funcionando / de color blanco
/amarillo
Sin roturas / sin manchas / asegurado
Profundidad de labrado no menor de 5 mm /
calibradas, sin rajaduras profundas.
* De freno : mínimo dos, de color rojo que alumbren
con intensidad al pisar el pedal del freno, sin roturas.
* Direccionales : mínimo dos, de color amarillo sin
roturas
* De parqueo: mínimo dos de color amarillo
* De retroceso: color blanco mínimo dos
Que tenga su seguro
Chapa y bisagras en buen estado, asegurado
Nivel de acuerdo al fabricante indicado en la varilla /
tanque
Nivel de acuerdo al fabricante indicado en tanque
Sin fugas / Nivel de agua de acuerdo al fabricante /
Mangueras sin fugas / Hélices completas / correas
tensionadas.
Niveles correctos / bornes limpios
Cables aislados / sin roturas / ajustados.
* Sin fugas / bien asegurada
Filtro limpio, libre de impurezas
Sin roturas / manchas / distorsiones
Mínimo dos / funcionando / empaque sin desgaste
Sin roturas / sin manchas / ajustado
Funcionando / de color azul
Mínimo dos / funcionando / cada flecha con luz de
color verde debe parpadear
Mínimo dos / funcionando / Dos flechas con luz de
color verde deben parpadear
La aguja indicadora debe marcar la velocidad al
transitar
La barra o indicador debe mostrar el nivel de
Buen estado / Funcionando
Funcionando / que se oiga a mínimo 50 m.
Dos adelante y atrás de 3 puntos de apoyo / uno
atrás de 2 puntos de apoyo
Atornilladas al piso / apoyo para la cabeza
asegurado
Que frene según prueba al mover el vehículo
Con forro antideslizante / sin juego excesivo
Funcionando / Función automática con el cambio de
reversa
Extintor de PQS de 10 lbs. dos cuñas; gato, manila
de 15 m, llaves, linterna de mano, botiquín
Completo / Disponible / bien asegurado
Buen estado / seguros buenos
Completo / Buen estado/ con carga
Buen estado / Funcionando
Completo / Buen estado
Vo. Bo. Supervisor
FIRMA DEL CONDUCTOR