PERMISO DE TRABAJO SEGURO
PERMISO U ORDEN DE TRABAJO Nº:
TAREA A
Trabajo en caliente
EJECUTAR
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y EQUIPOS DE SEGURIDAD NECESARIOS PARA ESTE TRABAJO
Casco con barbuquejo y tres puntos de anclaje
Guantes de baqueta
Guantes de neopreno
Guantes de nitrilo
Guantes dielectricos
ELEMENTOS DE PROTECCION CONTRA CAIDA Y SISTEMAS DE ACCESO NECESARIO PARA ESTE TRABAJO
Mecanismos de anclaje
Puntos de anclaje
Lineas de vida horizontal cable
Lineas de vida horizontal cuerda
Lineas de vida vertical cable
Lineas de vida vertical cuerda
TRABAJO EN CALIENTE
Se encuentra el equipo o zona
libre de gases, presion,piso mojado
o humedo, elementos combustibles?
Verifico el estado de los
equipos?
Se encuentra el procedimiento
de trabajo seguro PTS?
Cuenta el area con suficiente
aireacion?
Se realizo la induccion al
personal en la prevencion de
riesgos?
se encuentran los equipos y
herramientas en buen estado?
Cuenta con un extintor
disponible en el punto de trabajo?
Trabajo en sistemas
Trabajo en alturas Trabajos en espacios confinados
electricos
Equipos de aire asistido
Proteccion facial Botiquin
(autocontenidos, lineas de aire)
Guantes de PVC Blower Extintor
Ropa de trabajo Medidores de gases y vapores Cinta de demarcacion
Peto de carnaza Elementos de señalizacion
Polainas Radio
Mosquetones Gorro para poste Escalera tipo tijera
Eslinga para restriccion Doble stop Escaleras extensibles
Eslinga para posicionamiento Salvacaidas Escaleras fijas
Eslinga para detencion Poleas Elevadores o montacargas
Arnes de seguridad Tripode Gruas con canasta
Cuerda
MEDIDAS DE SEGURIDAD (Marque SI/NO/ NA Según el caso)
ESPACIOS CONFINADOS RIESGO ELECTRICO TRABAJO EN ALTURAS
ha sido el equipo identificado y
Realizo inspeccion previa al sitio? Sistema de proteccion contra caidas
desconectado electricamente?
Se ha revisado si hay presencia
de tuberias y/o cableado de cualquier Area demarcada y señalizada? Area demarcada y señalizada
tipo?
Se encuentra el procedimiento Se inspecciono las conexiones, tableros y Se realizo inspeccion a los equipos
de trabajo seguro PTS? subestaciones? de trabajo y herramientas
Se verifico las condiciones fisicas Se encuentra disponible el equipo contra Las canastas cuentan con punto
de las personas que ingresan? incendios? de anclaje
Inspeccion a escaleras( parales,
Verifico el estado de los equipos
El area se encuentra despejada? peldaños, trava peldaños, polea, cuerda y
y elementos de proteccion personal?
zapatas.)
Se ha instruido al personal frente a los
Se verifico el conocimiento del
riesgos que se puedan presentar durante este Se realizo induccion al personal
personal de los riesgos existentes en el
trabajo ? en prevencion de riesgos?
lugar?
Se cuenta en el sitio con sistemas de
Se encuentra el personal proteccion complementario(mantas, protectores de Divulgacion de procedimiento de
capacitado en primeros auxilios? linea,protectores de cruceta, poste, Etc primeros Auxilios,Rescate
Cuenta con sistema de
Todas las fuentes de alimentacionde equipo
Se dispone de extintor de Co2? aseguramiento para las herramientas y
han sido bloqueadas y etiquetadas.
equipos
Se ha hecho la conexión a tierra
Se han tenido en cuenta las distancias
de los equipos de soldadura u otros Cuenta y conoce el PTS
minimas de seguridad.
requeridos?
Se ventilo suficientemente el Los circuitos y/o equipos a trabajar han sido
area de trabajo (minimo 20 min) previamente identificados.
Si se trabaja con lineas desenergizadas se
Se realizaron las evalucaciones
han cumplido las 5 reglas de oro?
ambientales previas en el sitio?
se registraron las mediciones
ambientales obtenidas?
 PERMISO DE TRABAJO SEGURO

FECHA DE EXPEDICION VALIDEZ

Desde (Hora) Hasta(Hora)
DEPARTAMENTO: AREA:
ENCARGADO DEL GRUPO

SOLICITANTE: CARGO: NOMBRE:

CARGO: Reg.:
Descripcion del Trabajo: Este permiso de trabajo es valido solamente hasta finalizar el turno de trabajo,
para su prorroga debe ser aprobado por el encargado del grupo.Expira como
consecuencia de la ocurrencia de peligros como escapes de gas,derrame de
liquidos inflamables,cambios drasticos en la operacion, alteraciones del clima,
desacato de normas de seguridad,e incluso la ocurrencia de un accidente de
trabajo.
GRUPO DE TRABAJO
NOMBRE: CARGO: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FIRMA:

APROBACIONES PARA EJECUTAR EL TRABAJO

JEFE DE AREA ENCARGADO DEL GRUPO
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
FINALIZACION
Trabajo finalizado Trabajo No finalizado Sitio limpio y asegurado SI
AREA VERIFICADA POR: NO
JEFE DE AREA ENCARGADO DEL GRUPO
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: Reg.: CARGO: Reg..
FIRMA: FIRMA:
¡IMPORTANTE!
El presente formato de permiso de trabajo representa una guia para identificacion de peligros y riesgos de trabajo critico a ejecutar dentro o fuera
de un area de la empresa. Esta guia no reemplaza las obligaciones de la Ley Colombiana y Normas Tecnicas establecidas para los temas
relacionados en seguridad industrial, salud ocupacional y proteccion al medio ambiente.
OBSERVACIONES :

Departamento de Bienestar Laboral

Salud Ocupacional
Agosto de 2011
 Anexo 4. REPORTE DE INSPECCON DE REDES
DE ALCANTARILLADO CON C.C.T.V

Fecha Orden de Trabajo Nº Vehículo ONI-331

Operador
Registros
Auxiliar (es)

Proyecto Dirección Barrio Comuna Clima

Seco
Tipo de cámara N° Cámara de inicio SEGÚN PLANOS DE EMCALI
Tipo alcantarillado N° Cámara de llegada SEGÚN PLANOS DE EMCALI
Diámetro Con o Sin flujo de agua Con flujo
Profundidad metros Edad de la red AÑOS según habitantes del sector
Sentido inspección Tipo y Estado de la vía Bueno
Tiempo Código Localización
Distancia Puntaje Puntaje
(metros)
en video del OBSERVACIONES Circular
Estructural Operacional
(minuto detalle (Sentido horario)

Puntaje Puntaje
Estructural Operacional
Longitud inspeccionada (metros) Grado Grado
Estado Funcionamient
o

OBSERVACIONES
 Anexo 5 Formato de Inspección de Cámaras

2. CONSTRUCCION Y ESTADO DE LA
1. ESTADO GENERAL 3. CONSTRUCCION Y ESTADO DE LA CAMARA 4. TUBERIAS DE CONEXIÓN 5. OPERACION DE LA CAMARA
TAPA Y PESTAÑA DE LA CAMARA
Deterioro Localización Cámara de
Tipo de Sistema Acceso Material Condición Tapa Pestaña Material Escalones Infiltración Reparaciones Tuberia Diametro Material Profundidad Flujo Tuberías Limpieza Sobrecarga
estructural Circular Inspección

Sanitario: 1 Bueno: 1 Plastico: 1 Bueno: 1 Roto: 1 Ladrillo: Flojo: 1 Visible: 1 Severa:

1
Escalera:
1 A: 1 03-09 1 Según sea el PVC:
1 Entrante: 1 Sedimentos. 1 Sedimentos. 1 Urgente: 1 Si: 1
Según sea el caso:
caso:
Pluvial: 2 Aceptable: 2 Concreto: 2 Aceptable: 2 Doblado: 2 Concreto: Ausente: 2 Evidente: 2 Media: 2 Muros: 2 B: 2 09-03 2 GRP: 2 Salinete: 2 Otros: 2 Otros: 2 Pronta: 2 No: 2
INSPECCIÓN DE CAMARAS Combinado: 3 Malo: 3 Hierro Fundido: 3 Malo: 3 Malo: 3 PVC: Corrido: 3 Ninguna: 3 Leve: 3 Cañuela: 3 C: 3 11-01 3 ACERO: 3 Ninguno: 3 Ninguno: 3 Conveniente: 3
SÍNTESIS DE LAS INSPECCIONES Otro: 4 Ausente: 4 Ausente: 4 Hierro Fundido: Doblado: 4 Ninguna: 4 Otro: 4 D: 4 06-04 4 H.D. 4 No requiere: 4
Otro: Ninguno 5 E: 5 12 5 C.C.P 5
F: 6 CONCRETO: 6

2. CONSTRUCCION Y ESTADO DE LA TAPA Y

1. ESTADO GENERAL 3. CONSTRUCCION Y ESTADO DE LA CAMARA 4. TUBERIAS DE CONEXIÓN 5. OPERACION DE LA CAMARA
No. PESTAÑA DE LA CAMARA
Dirección Zona Barrio
Cámara: Tipo de Deterioro Localización Cámara de
Acceso Material Condición Tapa Pestaña Material Escalones Infiltración Reparaciones Tubería Diametro Material Profundidad Flujo Tuberías Limpieza Sobrecarga
Sistema estructural circular Inspección
 Anexo 6 Formato de Inspección de Sumideros

1. CONSTRUCCION Y TAPA 2. CONSTRUCCION Y ESTADO

3. CONDICIONES DE SERVICIO
DEL SUMIDERO DEL SUMIDERO
Estado de Obstrucción
Tipo de (Nivel de Rejilla Presencia
Condición Tapa Baffle Reparación requerida Estado de la vía
sumidero sedimentación dentro colmatada de Olores
del sumidero)
Transversal 1 Buena 1 Ninguna 1 Paviment. 1 1/4 1 1/4 1 Si 1
INSPECCIÓN DE SUMIDEROS Lateral 2 Fracturada 2 Muro 2 Sin Pavim. 2 1/2 2 1/2 2 No 2
SÍNTESIS DE LAS INSPECCIONES Convencional 3 Desportillada 3 Pestaña 3 3/4 3 3/4 3
Rota 4 Otra:
4 Total 4 Total 4
Ausente 5

1. CONSTRUCCION Y TAPA DEL 2. CONSTRUCCION Y ESTADO DEL

3. CONDICIONES DE SERVICIO
SUMIDERO SUMIDERO
No. Estado de Obstrucción
Dirección Calzada Costado Barrio
Sumidero Tipo de (Nivel de Rejilla Presencia
Condición Tapa Baffle Reparación requerida Estado de la vía
sumidero sedimentación dentro colmatada de Olores
del sumidero)
 Anexo 7 Resumen de Inspección de cámaras y/o sumideros
Nº Cámara Nº Cámara DIAMETRO PROFUNDIDAD MEDIA ESTADO RED ESTADO RED FUNCIONAMIENTO DEL EDAD APROX
DIRECCION BARRIO COMUNA MATERIAL TIPO CAMARA TIPO ALCANTARILLADO LONGITUD (m) OBSERVACIONES
de inicio de llegada (Longitud) (m) CENTRAL DOMICILIAR SISTEMA (AÑOS)

Longitud TOTAL inspeccionada (metros)