Formulario 1010

ñ*¡5satud FoRMULAnTo ú¡¡rco DE sEGURos (versión 06)

PROCEDII{IENTO DE ADSCRIPCIÓil TEHPORAL:

(PARA IITULARES Y DERECHOHAB!ENfESi

Nueva dirección: Periodo: Desde:

Hasta:

Depa rtamento Provincia Distrito

APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento de identidad)

DocuMENTo DE IDENTIDAD: [] oM [- l C.r. D oTRo (Especificar) NÚMERo

RrmclÓt't cot't EL TTTULAR:

f-l canyrg" i:l Concubino{a) l]-l Híjo menor de edad E H¡jo mayor de edad incapacitado total
y permanerrte para el trabajo
D Madre gestante de hijo
exira matr¡monial

El (los) firmante (s) declara (n) bajo juramento, que la información consignada y la documentación que se adjunta a la presente declaración es verdadera,

no es adulterada, sujeta al princ¡pio de veracidad y fiscalización poster¡or establecida en la Ley N"27444- Ley del Procedimiento Administrativo General.

Asimismo, tiene conocimiento que de comprobarse falsedad en la declaración, información o documentación presentada, se encuentra obligado (a)
a resarcir los daños ocasionados, asi como a asumir la responsabilidad penal a que hubiera lugar.

lguahnente, autoriza (n) que las notificaciones de actos adm¡nistrativos, se remitan a¡ correo electrón;co declarado en el presente formu¡ario.

,< 5r NO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL DECLARANTE:

üpf teiitlE¿- !i§:¡ ALD eK 1 JL2lür't:

-F",:?
DOCUMENTO DE NÚMERo
'DENTIDAD
[Xl orur Il c.¡ f__l
"l+5 5üoA q
o¡Ro (rspec¡ficar]

iXl t¡tular fl cónyuge i-lconcubino(a) fl i--l rutor f__l curador

::*rejy*j:
Teléfono Filo o Celular Correo electrónico

9t¡i(zt"c\ cl6 aiclEedrrc @ qma"üt, cot-rt Firma del Declarante

Firma y Sello del Representante Legal de la Entidad Empleadora Firma y Sello de EsSalud
(sélo para casos de cambió de adscrip€ión temporal por motivos laborales)

ESSALUD