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Especificación de carácter no válida

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VH:Pm1n,stP-nal dt�
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Oer ec ho s Humanos y
', [),,,t._•C h o-, tlurn,lrh.), Acceso ..1 la Justicia

USO DE MESA DE PARTES

FORMULARIO DIRECClóN GENERAL DE DEFENSA PÚBLICA Y ACCESO A LA JUSTICIA

N" 013 ACREDITACIÓN DE CONCILIADOR EXTRAJUDICIAL

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS

FOTO
GARA Y CARDENAS CLAUDIA ERIKA

CILIO LEGAL (AV/ CALLE / JI /U 8-)

JR. 28 DE JULIO N" 889

DIS

CI-ULCA HUANCAYO JUNIN

DNI C.E./C.I. N"OERUC

42078737 104207837

TEL FONO/ FAX CELULAR TE FONO DE EMERGENCIA

064-394090 964000488 064-394090

Soltero (a) CORREO ELECTRONICO (E-MAIL)/ PÁGINA IM'::B

ESTADO CIVIL
Casado(a) X claudiaeg""®gmai.1.com

INFORIIACI PROFESIONAL
Universitaria
X PROFESlóN COLEGIO PROFESIONAL
completa
NIVEL DE Uniwrsitaria
INSTRUCCIÓN incompleta
Derecho
Maestría NRO. COLEGIATURA

INFOAIIACióN SOBRE EL CURSO OE FORMACIÓN DE CONCIUADORE8 EXTRAJUDICIALES

CENTRO DE FORMAClóN DONDE LLEVÓ EL CURSO DE CONCILIACIÓN NRO. DE CURSO
"CENTRO DE CONCILIACIÓN, NEGOCIAClóN Y ARBITRAJE MARIO PALOMINO A.• XIV BÁSICO

DATOS DEL COMPROBANTE oe PAGO (en c:aóel

MONTO DE PAGO SI 96.95 SOLES 03/12/2021

Nro. DE CONSTANCIA DE PAGO OS6379

FIRMA DEL SOLICITANTE (Finna . ada en el

Documento de Identidad) Índice Izquierdo Índice Derecho

Asímismo. autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento. se me notifiqu& 911 el
«
caneo el9ctrónico (email) consignedo 6" presente formulariO (Ley N" 27444, numeral 20. 4 del articulo 20"). NO
 Folio !Especificación de carácter no válida

Lt1y N" 27444 (numfK'tll 32. 3 del articulo 32'

TEXTO: En caso de comprobar fraude o falsedad en fa dedatación, informaeión o en la documentación f)l'8S8fltada por el admilliSlrado, la entidad considerará no
/ialisfrilcha la exigencia respecliva para todo$ sus efedos, pmCediendo a declarar la nulidad del acto administrativo suSllmtadO en dicha declaración, irrfotmación o
documento; e imponer a quien haya emplesdo esa dsClatacidn, información o documelllll una multa en favor de la entidad de entro aneo (5) y diez (10) Unidades
lmposilivaS Tributalias vigentes a la fecha de pago; y, además, Si la condtJc1a se adecua a tos supuesros p,eViSfOs en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del
CMigo Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Públiro pata que interponga la aocíón pena/ OOl18$POlldienle.

088ERVACIONES
Orr.1nn,,1, <Wl!llnnA llklúll dalo relevanle oue considere debe infonnar a la Adminislraci6n 90ble el trámte salk:iladO

REQUISITOS CONTENIDOS EN B. TUPA

Para verillcaCión de la Oficina de

Admniscración Docunw1taña y
Archivo
SI NO

1¡en caso de exlranjeros copia lifl1Jle del carné de extrar19ria

1 1 1 NO

2
10eciaracl6n Jurada de Carecer de Antecedentes Penales suscrita por el solicllante 1 1 sí 1
¡Copia simple del oeftifiCado de Salud Mental expedido por pSi0ólogo o psiquNlllra de centro de salud 1 si
3
�blico. 1 1
4 IDos fotografías, tamallo pasaporte a COior con fondo blanco. 1 1 1 NO

Si la solidlud es presentada por los Centros de Foonadón y Capacitación, se deberá adjuntar

además dé los requisjlo$ anteriores:
sjReladón Alfabética de los Aspirantes que 90licilan su aaedílaciórl sí
1 1 11
'Documento mediante el a,a1 los solidtanles autolizan de manera e,cpresa al Centro de Formación 1
6 si
para que realice los trámiles concemientes a su acreditación.
1 11
71Comprobanle de pago (en caso el pago haya sido efectuado en el Banco de la Nación) sí
1 1 11
En caso nose hayan adiuntado a la tolicitud t1ldoa los requisitos 80liálado6 (Ley N• 27444 Articulo 125º):
125. 1 Deben :ser recibidos todos /os lbnnularios o escrllOs pt&Se(Jtados, no obstante incvmplir /os ,equisitos estableados en la p,esante Ley, que no estén
acampa/lados da los rocauckls correspondientes o se encuentnm afeclados por otro defecto u omisión formal pt8Vista en el TUPA, que amerite co"'1CCión. En un
SQ/o acto y por única .ez, /a unidad de f9Cepción al momento de su preser,ta,:;íón realiza las obse<vaciones por ineump/imienlo de requisitos que no ,:,u«Jan ser
salvadas de oficio, invitando al administrado a subsanarlas dentro de un plazo máximo de doS •• hlblles.
125.3 Mientras esté pendiente/a subsanación, son aplicables/as siguientes reglas:
125. 3. 1 No procede el cómputo de plazos para que ope,e el silencio administrativo, ni para la pteS(llltación de la solicitud o el recvrso.
125 3. 2 No procede la aprobación automálk:a del procedimiento administrativo, de ser el caso.
125.3.3 La unidad no cursa/a solidlud oelfonnularioa la dependencia competente para sus actuaciones en el procedimiento.

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! APELLIDOS Y NOMBRES ' FIRMA DEI. SOLICITANTE/ REPRESENTANTE LEGAL

Miraftores, o� de 1}cJ� del s» :2. 1

 A
Ficha de Información

[ltnformación Personal:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
GARAY CAROENAS CLAUDIA ERIKA

DNI DIRECC DOMICILIARIA

42077837 JR. 28 DE JULIO 889

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

JUNIN PROVINCIA CHILCA

EDAD ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO

41 Casada 19/06/1979

CELULAR TEL FONO DE EMERGENCIA

964000488 064394090

fl1ntormación Profesional:

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.,_ -----1¡ COLEGIO PROFESIONAL AL QUE PERTENECE 11 Nº COLEGIATURA ¡
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Información sobre el Curso: NO DECURSO
XIV BÁSICO

CENTRO DE FORMACIÓN DONDE LLEVO EL CURSO DE CONCILIACION RESOLUCI N DE AUTORIZA N H°

"CENTRO DE CONCILIACIÓN, NEGOCIACIÓN Y ARBITRAJE MARIO PALOMINO A." 1114-2021-JUS/OGDPAJ-DCMA
SEDE DONDE SE LLEVO El CURSO FECHA DE REALIZAC
CALLE MANUEL GONZALES PRAOA 213 - MIRAFLORES -AREQUIPA - PERU 13/09í2021 AL (}6111/2021

9f irma e Impresión Dactilar

{ndi<;e Izquierdo {n<Jice[)err,cho

Firma utilizada en el Documento de Identidad

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, CLAUDIA ERIKA GARAY CARDENAS ldentificado(a) con DNI Nº 42077837, domiciliado

en el Jr. 28 de Julio Nº 889, Chilca-Huancayo DECLARO BAJO JURAMENTO que carezco de

antecedentes penales, en fe de lo cual firmo la presente

(Consigne su departamento), 6 de diciembre de 2021

Impresión
Dactilar
 AUTORIZACIÓN DE TRAMITE ANTE LA DCMA
Yo, CLAUDIA ERIKA GARAY CARDENAS, debidamente identiftcado(a) con DNI Nº 42077837, por
medio de la presente autorizo al "Centro de Conciliación, Negociación y Arbitraje MARIO PALOMINO
AMANQUI" autorizado por Resolución Directora! Nº 1326-2017-JUS/DGDPAJ-DCMA a realizar mi
trámite de acreditación como Conciliador Extrajudicial y/o Especializado, ante la Dirección de
Conciliación y Medios Alternativos de Solución de Conflictos del Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos, hasta la recepción de la Resolución correspondiente.
Asimismo, en este mismo acto otorgo PODER a:
CHRISTIAN RUBÉN VIZCARRA AORIANO con DNI Nº 29733100
MARIO PALOMINO ADRIANO con DNI Nº 43272842
SHARON YESABEL PALOMINO QUISPE con DNI Nº 70230427

Para que gestione en mi nombre el trámite de acreditación mediante la mesa de partes,

Recepción/Recojo de la Resolución correspondiente de Conciliador Extrajudicial y/o Especializado.

(Consigne su departamento), 6 de diciembre de 2021

Finna.���--

DNI. -'/,t o 'f-18 31 .

56
Page
 --------

BANCO DE LA NACION
COMPROBANTE DE PAGO
MINISTERIO DE JUSTICIA
COOIGO : 04359
ACREDITACION DE CONCILIADORES EXTRAJUDICIALES
DOCUNENIO: 1 O.N.I. NRO: 42077837
CANT. DOC.: 0001
MONTO 5/ : U*UU96.95

056379 03DIC2021 9650 2945 0388 14:01:55

300600 CLIENTE
294500201 0056379
Verifique su dinero antes de retirarse de la vent ni lla
([,olegto be J.sírólogo.5' bel -l»erú
· (!'i,$f!
.
aj;, l:l �@í/@•@,
.
CPIP N'
N l41
Cf.H.TJFICADO DE SALUD l\1F.NTAL
lA QUE SUSCRIBE PSICOtOGA DEL CENTRO DE SAtUDCH/LCA, DEL DISTR/fO DE CHILCA, PROVINCIA
HUANCAYO, DA CONSTANCIA•

Hobtr atendido
l
DATOS GENERALES;

Apelhdoa y Nombres GARAY CAADENAS. Claudia Enka

Edad 42 a/loa
Fecha de Nac1m,ento 19de¡uilodfll 1979
ONI N' 42077837
Oirecc,On Jr 28 de Julio N' 889
Grado de 1na1tucc,On Super>O!' completo - Abogada
Responsabje Ps Damtza Pucuhuayla Paucar
Fecha de Evaluación 30/1112021

MOTIVO DE CONSULTA;

Per1-0na aeuoe al servcc de P11cologla para 11\'Sluaaón psicológ1ca, por ser

requr11to para el expe,;hente de acredrtac'6n oe conc,hadores extra1ud1c,ales

RESUMEN DIAGNÓSTICO

✓ Sin compromiso organ,co cerebral

✓ No presenta patologla ni depresión. n, ansiedad
✓ Se encuentra one<1tado en tiempo espacio y persona
✓ No refiere conduelas de r,esgo en el coosumo de sustancias
pa1cotr6p,cas

Dx SALUD MENTAL CONSERVADA

Chllca, 30 de noviembre del 2021

-
 Folio !Espec,ficaaón ele caráctef no válida
RESOLUCl()N OIRECTORAL DE AUTORIZACIÓN
OEL CURSO 0E coi.cN..IACIÓN EXTRAJIJOICIA.L

�olucwJ1 qjt,)((3()/o,ro,/
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u.. 12 A6D. 2121

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 Follo IE5peoficaaón de carácter no vábda

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