ANEXO 1 - LIMA

IAFAS CLÍNICA SAN PABLO - RED DE ATENCIÓN

RED 1: Clínicas Santa Martha del Sur, San Juan Bautista y San Pablo Sede Huaraz RED 2: Clínica San Pablo Sede Trujillo RED 3: Clínica San
Gabriel, Clínica San Pablo Sede Arequipa, Clínica Jesús del Norte RED 4: Clínica San Pablo, Centro Especializado Chacarilla

PROGRAMAS PREPAGOS DE ASISTENCIA MÉDICA PLUS SALUD GOLD SALUD TOP SALUD PF

Beneficio máximo anual incluido IGV por afiliado hasta los 70 años S/200,000 S/300,000 S/800,000

Beneficio máximo anual incluido IGV por afiliado a partir de los 71 años S/60,000 S/100,000 S/270,000

COPAGOS A CARGO DEL AFILIADO

ATENCIÓN AMBULATORIA POR ENFERMEDADES, URGENCIAS
Y EMERGENCIAS MÉDICAS (30 DÍAS DE CARENCIA) PLUS SALUD GOLD SALUD TOP SALUD PF

RED 1 S/35 S/35 S/35

RED 2 S/45 S/45 S/45

Deducible por cada consulta médica
RED 3 S/50 S/50 S/50

RED 4 S/70 S/70 S/70

RED 1 20% 15% 10%

RED 2 20% 15% 10%

Copagos sobre enfermedades diagnosticadas
a partir del inicio del presente contrato 25% 20% 15%
RED 3

RED 4 40% 30% 20%

Copagos sobre enfermedades diagnosticadas y/o

EN TODAS
tratadas con anterioridad al inicio del presente 70% 70% 70%
LAS REDES
contrato y/o congénitas

COPAGOS A CARGO DEL AFILIADO

ATENCIÓN DE EMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA
(SIN PERÍODO DE CARENCIA)
PLUS SALUD GOLD SALUD TOP SALUD PF

Por gastos ambulatorios producto de la atención EN TODAS Sin copago Sin copago Sin copago
de la emergencia accidental LAS REDES

Por consultas médicas, medicinas y otros servicios posteriores EN TODAS Como atención Como atención Como atención
a la atención de la emergencia accidental ambulatoria LAS REDES ambulatoria ambulatoria ambulatoria

COPAGOS A CARGO DEL AFILIADO

ATENCIÓN MÉDICA HOSPITALARIA
(30 DÍAS DE CARENCIA) PLUS SALUD GOLD SALUD TOP SALUD PF

RED 1 Ded. S/500 Coa. 20% Ded. S/350 Coa. 15% Ded. S/300 Coa. 10%

Deducibles y coaseguros a cargo del afiliado RED 2 Ded. S/650 Coa. 20% Ded. S/500 Coa. 15% Ded. S/400 Coa. 10%
sobre enfermedades diagnosticadas a partir
del inicio del presente contrato RED 3 Ded. S/750 Coa. 25% Ded. S/600 Coa. 20% Ded. S/500 Coa. 15%

RED 4 Ded. S/950 Coa. 40% Ded. S/700 Coa. 30% Ded. S/530 Coa. 20%

Deducibles y coaseguros a cargo del afiliado sobre Sin deducible Sin deducible Sin deducible
enfermedades diagnosticadas y/o tratadas con anterioridad EN TODAS
al inicio del presente contrato y/o congénitas LAS REDES
70% 70% 70%

COPAGOS A CARGO DEL AFILIADO

ATENCIÓN DE MATERNIDAD
(18 MESES DE CARENCIA) PLUS SALUD GOLD SALUD TOP SALUD PF

Deducible por atención ambulatoria por consultas EN TODAS Como atención Como atención Como atención
médicas pre y post natal LAS REDES ambulatoria ambulatoria ambulatoria

Coaseguros por atención ambulatoria, medicinas, exámenes EN TODAS Como atención Como atención Como atención
auxiliares y hasta 3 ecografías LAS REDES ambulatoria ambulatoria ambulatoria

RED 1 Ded. S/500 Coa. 20% Ded. S/350 Coa. 15% Ded. S/300 Coa. 10%

Deducibles y coaseguros por hospitalización por parto RED 2 Ded. S/650 Coa. 20% Ded. S/500 Coa. 15% Ded. S/400 Coa. 10%
normal, cesárea, gestaciòn múltiple y complicaciones
del embarazo RED 3 Ded. S/750 Coa. 25% Ded. S/600 Coa. 20% Ded. S/500 Coa. 15%

RED 4 Ded. S/950 Coa. 40% Ded. S/700 Coa. 30% Ded. S/530 Coa. 20%
 COPAGOS A CARGO DEL AFILIADO
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA (6 MESES DE CARENCIA)
PLUS SALUD GOLD SALUD TOP SALUD PF

Examen odontológico y odontograma 50% Sin copago Sin copago

Por cada pieza tratada en las clínicas de la red S/35 S/30 S/25
EN TODAS
Por radiografías (no incluye panorámica), extracciones, LAS REDES
obturaciones (curaciones) 50% 30% 20%

Profilaxis simple y fluorización en gel anual para los hijos

50% Sin copago Sin copago
afiliados hasta los 12 años de edad sin copago una vez al año

COPAGOS A CARGO DEL AFILIADO

BENEFICIOS ADICIONALES
PLUS SALUD GOLD SALUD TOP SALUD PF

Como ambulatorio / Como ambulatorio / Como ambulatorio /

Por atención de enfermedades oncológicas (periodo de carencia 12 meses)
hospitalario hospitalario hospitalario

Por atención de emergencia a domicilio con cardiomóvil Sin Copago Sin Copago Sin Copago

Como atención Como atención Como atención

Evaluación y medición de la vista anual
ambulatoria ambulatoria ambulatoria
Como atención Como atención Como atención
Consulta psicológica según condiciones del contrato
ambulatoria ambulatoria ambulatoria

Gastos de sepelio hasta S/3,500 S/5,000 S/10,000

Prótesis internas quirúrgicamente necesarias según contrato hasta un límite

de S/.18,000.00 por anualidad No Cubre No Cubre Como hospitalario
Chequeo médico anual según Programa de medicina preventiva
(periodo de carencia 12 meses) S/100 S/80 S/60

Vacunación según programa de medicina preventiva No Cubre No Cubre Sin Copago

Como atención Como atención Como atención

Servicio de teleconsulta
ambulatoria ambulatoria ambulatoria
Médico a domicilio: Medicina General
(solicitar cita a la Clínica San Pablo - Sede Surco) Ded. S/50 Coa. 40% Ded. S/50 Coa. 30% Ded. S/50 Coa. 20%

Médico a domicilio: Medicina Interna, Medicina Familiar y Pediatría

(solicitar cita a la Clínica San Pablo - Sede Surco) Ded. S/90 Coa. 40% Ded. S/90 Coa. 30% Ded. S/90 Coa. 20%

Liberación de pago de aportes por fallecimiento de titular, hasta el vencimiento anual Por fallecimiento del títular contratante, hasta la primera renovación anual

COPAGOS A CARGO DEL AFILIADO

RANGO DE EDADES PLUS SALUD GOLD SALUD TOP SALUD PF

Menos de 18 años de edad (solo como dependientes) S/58 S/80 S/105

De 18 a 35 años S/72 S/93 S/138
De 36 a 40 años S/80 S/104 S/153
De 41 a 45 años S/98 S/128 S/189
De 46 a 50 años S/115 S/141 S/.222
De 51 a 55 años S/147 S/187 S/288
De 56 a 60 años S/216 S/262 S/402
De 61 a 65 años S/378 S/459 S/637 (solo renovaciones)
De 66 a 70 años S/549 S/663 S/1,013 (solo renovaciones)
De 71 a 75 años S/659 S/795 S/1,013 (solo renovaciones)
Afecto a una cuota de inscripción por única vez dependiendo de la modalidad de pago

DESCUENTOS ADICIONALES POR MODALIDAD DE PAGO DESCUENTOS ADICIONALES POR GRUPO FAMILIAR

A1.- PAGO AL CONTADO ANUAL O POS DIFERIDO EN CUOTAS (en efectivo o 1.- 5% DE DESCUENTO ADICIONAL por afiliación de 2 o más miembros de la
Tarjeta de Crédito/Débito) se concede 10% de descuento y se exonera del pago familia directa del titular contratante del seguro, entendiendo como dependientes,
de la Cuota de Inscripción. al cónyuge y/o hijos menores de 25 años de edad.

B1.- DÉBITO MENSUAL AUTOMÁTICO (pago mensual recurrente o automático a 2.- 50% DE DESCUENTO ADICIONAL a partir del cuarto hijo. Sobre la prima
través de su banco solo con Tarjeta de Crédito) 5% de descuento y se exonera correspondiente a la categoría de hijo menor de 25 años. En tanto se cumpla con
del pago de la Cuota de Inscripción. las condiciones de afiliación indicadas en el punto anterior.

C1.- PAGO DIRECTO MENSUAL (pago directo en ventanilla o web de bancos; IMPORTANTE. Todos los descuentos se aplican en orden consecutivo (de
oficinas o web del Grupo San Pablo) sin derecho a descuentos y afecto al pago numeración) sobre el valor resultante de cada uno. Ejem: sobre el resultado del dto.
de una Cuota de Inscripción por contrato por única vez. correspondiente al débito directo mensual, se aplica el 5% de dto. adicional por
afiliación de 2 o más miembros de la familia directa del titular.

CONDICIONES DE SUSCRIPCIÓN
1. Requisitos de afiliación; fichas de inscripción individuales con copia de DNI y declaración de salud suscrita por cada titular.
2. Ajuste de aportaciones; por actualización de edades una vez al año en cada renovación. Por resultado de siniestralidad de revisión anual.
3. No afecto a recargo de extra prima por maternidad.
4. Edad límite de ingreso en los planes Plus Salud y Gold Salud es hasta los 75 años y en el Top Salud PF es hasta los 60 años.
5. Todos los beneficios detallados en el plan de salud se otorgan de acuerdo a lo estipulado en las condiciones generales y particulares del contrato.

6. Las condiciones del plan rigen a partir del inicio de vigencia: 16 de Marzo de 2021 para venta nueva.