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FORMULARIO ÚNICO DE SEGUROS
l Formularlo 1010
(versión 06)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ~ DNI D e.E. D OTRO(Especificar) _____ ____ _____ _______ ____ ___ NÚMERO ()'1-21?113
MOC:aMillm) DI!: C) INSCRIPCIÓN D IIAIA POR DEWIUACIÓN D MODIF. ~
1'5()1..0 MMOOIECHOHA81ENTESJ
fia BAJA POR DEFUNCIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento de identidad)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: O DNI O C.E . O 0TRO(Especificar) ____ _________ _____________ __ NÚMERO

RELAOÓN CON EL TITULAR:
O Cónyuge O Concubino(a) O Hijo menor de edad D Hijo mayor de edad Incapacitado total D Madre gestante de hijo
y permanente para el trabajo extramatrimonial

NCé:lliilia,o m Tl!MP.ORAL:
iMM 111\URESY llERECHOHA8Íéff)

Nueva dirección:
Periodo: Desde:

Hasta:

Departamento Provincia Distrito

APEWDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento de identidad)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
O DNI O C.E. O OTRO(Especificar) ___________ ______________ __ NÚMERO
RELACIÓN CON EL TITULAR:
O Cónyuge O Concubino(a) O Hijo menor de edad O Hijo mayor de edad incapacitado total O Madre gestante de hijo
y permanente para el trabajo extramatrlmonlal

El (los) firmante (s) declara (n) bajo juramento, que la información consignada y la documentación que se adjunta a la presente declaración es verdadera,
no es adulterada, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N'27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General.

Asimismo, tiene conocimiento que de comprobarse falsedad en la declaración, Información o documentación presentada, se encuentra obligado (a)
a resarcir los daños ocasionados, así como a asumir la responsabilidad penal a que hubiera lugar.

Igualmente, autoriza (n) que las notificaciones de actos administrativos, se remitan al correo electrónico declarado en el presente formulario.

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APEWDOS Y NOMBRES DEL DECLARANTE:

?A-LAOo..S ___0{4Ve-e __t1Ani.0t( (C___ r\JT~----------------------- --------

DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO

DNI O C.E O OTRO (Especificar) o::,.l(q300 I

O ntular O Cónyuge O Concubina (a) O Padre/Madre gJ Tutor O Curador
no asegurado

Correo electrónico

Firma y Sello del Representante Legal de la Entidad Empleadora Firma y Sello de EsSalud
(Sólo para casos de cambio de ad5cripdón tempor.,I por mothlos laborales)
ESSALUO