FORMULARIO DE ASISTENCIA A PRESTACIONES EN AMBULATORIO

FECHA / /
Razón social del prestador:
Dejo constancia que el Asociado: N° DNI:
Ha concurrido a:
Durante el mes de: Bajo la modalidad: PRESENCIAL VIRTUAL/A DISTANCIA
Declaro bajo juramento que las prestaciones efectivamente brindadas al beneficiario fueron:

Que los objetivos del tratamiento fueron:

Que los métodos utilizados fueron:

HORA HORA HORA HORA

DÍA FECHA FIRMA DEL TITULAR O TUTOR DÍA FECHA FIRMA DEL TITULAR O TUTOR
INGRESO EGRESO INGRESO EGRESO

Lunes Lunes

Martes Martes

Miércoles Miércoles

Jueves Jueves

Viernes Viernes

Sábado Sábado

DÍA FECHA HORA HORA FIRMA DEL TITULAR O TUTOR DÍA FECHA HORA HORA FIRMA DEL TITULAR O TUTOR
INGRESO EGRESO INGRESO EGRESO

Lunes Lunes

Martes Martes

Miércoles Miércoles

Jueves Jueves

Viernes Viernes

Sábado Sábado

HORA HORA
DÍA FECHA FIRMA DEL TITULAR O TUTOR
INGRESO EGRESO

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes
FIRMA Y SELLO DEL
Sábado PROFESIONAL TRATANTE

Importante: Se deberá anexar 1(una) Planilla por cada Tratamiento que realice el Asociado y 1 (una) por cada mes.
Ejemplo 1: Kinesiología + Terapia Ocupacional: 2 Planillas. Ejemplo 2: Kinesiología (Marzo y Abril): 2 Planillas.
SCS-FR05030-R03