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  • Planilla de Asistencia Prest. en Ambulatorio

    Cargado por

    Mari Palavecino
    1K vistas1 página
    Este documento es una planilla de asistencia a tratamiento. Se utiliza para registrar la asistencia de un afiliado a tratamientos médicos durante un mes, incluyendo la fecha, hora de ingreso y egreso, y firma del profesional tratante o tutor. Se debe adjuntar una planilla por cada tratamiento y mes para justificar los pagos a los prestadores.

    Descripción original:

    planilla completa

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    PLANILLA DE ASISTENCIA A TRATAMIENTO

    Adjuntar este Documento en “original” junto a la Factura o Recibo que emita

    Razón social del Prestador


    Dejo constancia que el Afiliado
    Ha concurrido a Tratamiento de Durante el mes de

    Día Fecha Hora ingreso Hora egreso Firma del Titular o Tutor Día Fecha Hora ingreso Hora egreso Firma del Titular o Tutor

    Lunes Lunes

    Martes Martes

    Miércoles Miércoles

    Jueves Jueves

    Viernes Viernes

    Sábado Sábado

    Día Fecha Hora ingreso Hora egreso Firma del Titular o Tutor Día Fecha Hora ingreso Hora egreso Firma del Titular o Tutor

    Lunes Lunes

    Martes Martes

    Miércoles Miércoles

    Jueves Jueves

    Viernes Viernes

    Sábado Sábado

    Día Fecha Hora ingreso Hora egreso Firma del Titular o Tutor

    Lunes Firma y Sello del


    Profesional Tratante
    Martes

    Miércoles

    Jueves Firma del Titular o Tutor

    Viernes Aclaración

    Sábado Nº DNI

    Firma y Sello del


    Director Institucional

    Importante: Se deberá anexar 1(una) Planilla por cada Tratamiento que realice el Asociado y 1 (una) por cada mes.
    Ejemplo 1: Kinesiología + Terapia Ocupacional: 2 Planillas.
    Ejemplo 2: Kinesiología (Marzo y Abril): 2 Planillas.

    SCS-FR05047-R00 - 01/12/2014 - 1 de 1

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