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El abordaje de las fobias

Article  in  FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria · July 2013

DOI: 10.1016/S1134-2072(13)70595-4

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Enric Aragonès
Institut Universitari d'investigació en Atenció Primària "Jordi Gol"
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Lo esencial en...
El abordaje de las fobias
Enric Aragonès Benaiges
Centro de Atención Primaria de Constantí. Institut Català de la Salut. Grupo de Investigación en Salud Mental/Atención Primaria de Tarragona-Reus.
IDIAP Jordi Gol. Barcelona. España.
Correo electrónico: earagones01@gmail.com
Puntos clave
● La fobia es un miedo desproporcionado e irracional a un
estímulo concreto y delimitado (objeto, actividad o
situación).
● Ante el estímulo fóbico aparecen de forma automática,
inmediata e incontrolable síntomas psicológicos y
vegetativos de ansiedad.
● En el trastorno fóbico emergen conductas contrafóbicas,
destinadas a que se evite el objeto de la fobia.
Palabras clave: Trastornos fóbicos • fobia específica • fobia social • agorafobia.
¿Qué es una fobia?
La fobia es un miedo desproporcionado e irracional proyec-
tado a objetos o situaciones concretas. El sufrimiento del pa-
ciente se deriva tanto de la propia ansiedad fóbica como de
la conciencia de que su miedo es absurdo y excesivo y que
no puede controlarlo.
Psicológicamente, la fobia se interpreta como un mecanis-
mo de defensa que desplaza y concreta una angustia genera-
lizada o un miedo difuso a un objeto delimitado. Este miedo
concretado, aun absurdo e ilógico, es más tolerable que la
angustia pura.
¿Cuáles son los objetos de las
fobias?
Los estímulos fóbicos son de diversa naturaleza –objetos, ani-
males, situaciones, pensamientos…– (tabla 1). Según cuál sea
el estímulo fóbico, podemos referirnos a:
• Fobias de objeto o fobias aisladas a animales concretos
(arañas, insectos, serpientes, perros, ratones…), a objetos cor-
tantes o peligrosos (cuchillos, tijeras, armas…), a microbios
(miedo a infectarse), a ingerir determinados alimentos, etc.
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● La mayoría de las fobias simples tienen escasa repercusión
y relevancia clínica y probablemente no necesiten
tratamiento específico.
● El tratamiento eficaz para las fobias consiste en la
exposición gradual a la situación temida. En el tratamiento
de la fobia social pueden ser útiles algunos antidepresivos.
TABLA 1. Ejemplos clínicos de diferentes tipos de fobias
Un episodio de acrofobia (de la película Vértigo)a:
Scotty empieza a subir las escaleras interiores de un campanario
persiguiendo a Madeleine, cuando está en el segundo piso mira
por el hueco de la escalera y tiene una sensación vertiginosa en
la que le parece que el suelo se aleja, tiene palpitaciones y
empieza a sudar, debe seguir subiendo, y lo intenta, pero es
incapaz de hacerlo. Debe agarrarse a una columna porque está a
punto de desvanecerse.
Un episodio de fobia de impulsión
Una madre joven está bañando a su bebé y, de pronto y sin
saber por qué, le pasa por la cabeza la idea de tirar al niño al
suelo. Horrorizada ante este pensamiento deja de bañar al niño.
Luego se tranquiliza pensando que son tonterías. Al día
siguiente vuelve a intentar bañar al niño, pero la idea aparece de
nuevo, aterrándola. Tiene miedo a no poder controlar el impulso.
Piensa que quizá se está volviendo loca.
Fobia a las agujas (testimonio modificado de un foro de internet)b:
La última vez que me hice unos análisis me tuvieron que sujetar
entre 3 enfermeras. ¡Con mis 26 años! ¡Que vergüenza! Pero es
que me pongo fatal... antes de entrar a que me pinchen me va el
corazón a mil. Tengo ganas de vomitar… y una vez que entro es
aún peor, aunque no mire la aguja –que no la miro– me empiezo
a sentir fatal, me mareo, me pongo histérica... Tengo pánico a
desmayarme... siempre me tumban para hacérmelo, pero bueno,
supongo que tumbada también te puedes desmayar ¿no? El caso
es que mañana me tienen que hacer unos análisis y ya estoy
temblando.
aHitchcock A (Dir.). Vertigo. [Movie clip - The Bell Tower]. Paramount
Pictures, 1958. Accesible en: http://youtu.be/GjPCk494e5Q
bTestimonio modificado del foro Enfemenino.com. Accesible en: http://foro.
enfemenino.com/forum/psycho1
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Aragonès Benaiges E. El abordaje de las fobias
• Fobias de situación referidas a lugares, entornos o esta-
dos como la fobia a espacios cerrados (claustrofobia), a las
alturas (acrofobia), a volar en avión (aerofobia), a la visita al
dentista, a las inyecciones o a la visión de la sangre, a la es-
cuela o a los exámenes, etc.
• La agorafobia estrictamente definida es el temor a los
espacios abiertos, pero clínicamente se usa en sentido am-
plio como el miedo a estar en un sitio o circunstancia en que
no se dispondría de ayuda o sería difícil de escapar si se pro-
dujese una crisis de angustia: multitudes o aglomeraciones,
medios de transporte, lugares públicos –un cine, un super-
mercado–, etc. Constituye un diagnóstico específico y suele
ser, aunque no siempre, un síntoma o una complicación del
trastorno de pánico.
• La fobia social también tiene un epígrafe diagnóstico
propio en las clasificaciones psiquiátricas y se define como el
miedo a situaciones en que uno está expuesto –o teme estar
expuesto– al escrutinio de otras personas. A veces la fobia
social es restringida (por ejemplo, a hablar en público, a cru-
zarse en la calle con conocidos, a encuentros con el otro
sexo, etc.), pero en otros casos las fobias son difusas y abar-
can casi todas las situaciones sociales fuera del círculo fami-
liar.
• Fobias de impulsión que consisten en fenómenos más
complejos en que el paciente tiene un miedo irracional a
“perder la cabeza” y a agredir a otros, incluso a seres queri-
dos indefensos (por ejemplo, una madre en relación a su hijo
pequeño), o a cometer un suicidio (impulsión suicida). En
este tipo de fobias se mezclan elementos fóbicos con ele-
mentos obsesivo-compulsivos, por ejemplo, ante un balcón
abierto se desencadena el miedo a las alturas con el miedo al
impulso de tirarse por el balcón, el miedo a los cuchillos con
el miedo a un impulso irreprimible de usarlos contra al-
guien, etc.
El trastorno fóbico
En el trastorno fóbico, además de la fobia concreta, emergen
conductas contrafóbicas, destinadas a evitar el objeto de la
fobia. Estas conductas pueden ser de evitación, por ejemplo,
no usar el ascensor, no volar en avión, no salir de casa, no
mirar por la ventana ni salir al balcón, cambiar de acera ante
la presencia de un perro, huir ante un insecto, etc. O bien
pueden ser conductas de aseguramiento, basadas en elemen-
tos que limitan el “peligro” del objeto de la fobia, por ejem-
plo, salir de casa acompañado, racionalizar conductas de
evitación: “no me gusta viajar”, “en casa como en ningún si-
tio”…, o recurrir a rituales o amuletos con efectos “contra-
fóbicos”: una indumentaria determinada, santiguarse, un
muñeco, un bastón, una imagen religiosa…
En tanto se pueda evitar la situación concreta que origina
la fobia, el paciente no presenta síntomas –aparte de las pro-
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pias conductas contrafóbicas–, pero cuando el paciente ima-
gina o sabe que va a tener que exponerse al objeto o situa-
ción fóbica se produce un estado de ansiedad anticipatoria,
que puede incluir síntomas de ansiedad y aprensión y senti-
mientos de depresión y desmoralización relacionados con la
incapacidad de controlar el miedo.
Cuando se produce la exposición al estímulo fóbico apa-
recen de forma automática, inmediata e incontrolable sínto-
mas de ansiedad de naturaleza psicológica –aprensión, te-
rror, preocupación…–, somática –temblor, sudoración,
palpitaciones, desvanecimiento…– o conductual –llanto, gri-
tos, huida…– hasta que la situación termina.
Diagnóstico y diagnóstico
diferencial
Un trastorno fóbico es fácil de reconocer si el paciente nos
explica lo que le está pasando, sin embargo al establecer un
diagnóstico hay que tener en cuenta que:
• Miedos y preocupaciones son frecuentes y no siempre
constituyen circunstancias patológicas. Por tanto hay que
evaluar cuidadosamente la gravedad de los síntomas y la in-
terferencia que una fobia representa en la vida personal, fa-
miliar y social del individuo antes de diagnosticar un trastor-
no fóbico. Particularmente, es importante prevenir el
sobrediagnóstico de fobia social y distinguir esta fobia –un
trastorno patológico– de la timidez –una condición no pato-
lógica–1.
• Las fobias pueden ser una manifestación o formar parte
de un cuadro clínico más complejo como el trastorno de pá-
nico, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por es-
trés postraumático, o incluso tener un carácter delirante.
Además, la comorbilidad de las fobias con otros trastornos
mentales es frecuente2.
• Determinados trastornos fóbicos que pueden ocasionar
un sufrimiento importante en el paciente y un alto impacto
en su funcionamiento personal (por ejemplo, agorafobia o
fobia social grave) pueden dar lugar a un trastorno depresivo
secundario o a abuso de sustancias, particularmente de alco-
hol3.
¿Cuál es la relevancia clínica
de las fobias?
Aunque se trata de un trastorno de curso crónico, en general
se considera un trastorno benigno por cuanto las fobias espe-
cíficas pueden no tener apenas significación clínica si el pa-
ciente puede evitar fácilmente el estímulo fóbico, pero en oca-
siones mermas en las capacidades de la persona –aunque
circunscritas o limitadas– pueden ser relevantes para el fun-
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cionamiento general y la calidad de vida si el paciente debe
enfrentarse al objeto temido con frecuencia2. Por ejemplo, el
miedo a volar o a hablar en público puede influir en el desem-
peño laboral, la fobia al dentista o a las inyecciones puede in-
terferir en la demanda de atención sanitaria, o la fobia a la
sangre puede ser determinante en un estudiante de medicina.
Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la con-
ducta de evitación son variables, en fobias más complejas co-
mo la agorafobia, la incapacidad ocasionada puede ser muy
importante y, en casos extremos, algunos pacientes pueden
llegar a quedar completamente confinados en su casa.
Epidemiología
Los trastornos fóbicos son muy frecuentes en la población
general. Según el estudio ESEMeD-España4 en la población
española adulta la fobia específica tiene una prevalencia del
3,6%, siendo mucho más frecuente en mujeres (4,2%) que
en varones (1,2%). La fobia social esta presente en un 1,2%
de los individuos, y la agorafobia –como entidad indepen-
diente, cuando no forma parte de la sintomatología de un
trastorno de pánico– en un 0,3%.
Las fobias suelen aparecer en la infancia –antes de los 10
años–, especialmente las fobias a animales y la fobia a la
sangre y a las inyecciones. Las fobias situacionales suelen
ser de inicio más tardío, pero frecuentemente antes de los
20-25 años2. La prevalencia de las fobias decrece con la
edad, particularmente después de los 65 años5. Aproximada-
mente la mitad de los individuos con una fobia específica
tienen 3 o más fobias diferentes2.
¿Cuál es el mejor tratamiento
para las fobias?
A pesar de una prevalencia no desdeñable, la mayoría de los
individuos con fobias simples no acuden al médico por este
motivo y probablemente no necesiten tratamiento específico
si tienen sus propios recursos para manejar el problema. Sin
embargo, hemos visto que en algunos casos las fobias pue-
den tener un impacto limitado pero significativo para el pa-
ciente, y que en otros casos el impacto funcional no es tan
circunscrito y las repercusiones son relevantes. Estos pacien-
tes pueden beneficiarse de una intervención terapéutica.
El tratamiento más eficaz para las fobias específicas es
una modalidad de terapia de conducta que consiste en la ex-
posición gradual a la situación temida6, siendo más efectiva
la exposición a la situación “real” que la exposición “imagi-
nada”. En esta técnica, el paciente debe exponerse progresi-
vamente –en pequeños pasos– a la situación temida. Es útil
hacer un rango de las situaciones fóbicas, desde la situación
que provoca menos miedo a la que más. Una vez establecida
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Aragonès Benaiges E. El abordaje de las fobias
esta graduación, el paciente debe exponerse progresivamente
a las situaciones temidas, comenzando por las que provo-
quen menos ansiedad y pasando al siguiente escalón cuando
estas situaciones dejen de provocar miedo. Para controlar el
progreso, es útil llevar un diario anotando la exposición rea-
lizada y el nivel de ansiedad experimentado. Este tratamien-
to habitualmente se estructura en varias sesiones –alrededor
de 5– de 1 h de duración. En general, los fármacos no están
indicados en el tratamiento de las fobias específicas.
Una fobia específica particularmente relevante es el mie-
do al avión por la importancia que tienen los viajes en la vi-
da actual –familia, ocio, trabajo…–. De hecho, esta es una
de las fobias para la que los pacientes sí suelen solicitar tra-
tamiento. En estos casos, es difícil establecer un plan de ex-
posición gradual: una vez el avión se pone en marcha ya no
puedes bajarte.
Un método sencillo y relativamente efectivo es usar de
forma puntual una benzodiazepina –por ejemplo, alprazo-
lam–, desde unas horas antes del vuelo hasta que se llega al
destino. Con ello, conseguimos disminuir los síntomas de
ansiedad y aprensión durante el vuelo. Una alternativa que
podemos recomendar a nuestros pacientes son cursos orga-
nizados por las propias compañías aéreas, que suelen com-
binar información, psicoeducación, exposición en simu­
ladores de vuelo en un entorno de realidad virtual y vuelo
real7.
En el tratamiento de la fobia social hay datos sobre la efica-
cia de estrategias psicoterapéuticas, de tipo cognitivo conduc-
tual8, sobre todo la técnica de exposición, sola o combinada
con elementos de reestructuración cognitiva. También han de-
mostrado su utilidad algunos antidepresivos, pero el trata-
miento farmacológico debe considerarse solo cuando la inten-
sidad de los síntomas y la interferencia funcional lo
justifiquen y considerar la combinación de farmacoterapia y
psicoterapia, ya que parece que así se puede aumentar la efi-
cacia global7. Los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina –particularmente paroxetina, sertralina y escitalo-
pram, que tienen esta indicación aprobada9– se consideran el
tratamiento farmacológico de primera línea en esta indicación.
Errores frecuentes
• Diagnosticar un trastorno fóbico sin tener en cuenta si el
impacto funcional que causa es relevante.
• Recurrir al tratamiento farmacológico (antidepresivos,
benzodiacepinas) como primera opción.
• No tener en cuenta que una fobia puede ser la manifesta-
ción de otro trastorno subyacente y no explorar el contexto
en el que aparece una fobia.
• Restar importancia a los síntomas fóbicos: “son ma-
nías”, “son ganas de llamar la atención”, sin una evaluación
clínica cuidadosa.
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Aragonès Benaiges E. El abordaje de las fobias
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