CODIGO:

LOGO SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSION:

FECHA:

FORMATO DE ELECCION PARA RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

EMPRESA CONTRATISTA

TOTAL DE TRABAJADORES

ACTIVIDAD A REALIZAR

DURACION DE ACTIVIDAD

ELECTORES – PERSONAL DE LA EMPRESA QUE ESTA DEACUERDO CON EL RESPONSABLE ELEGIDO

NOMBRE Y DNI/CARNETDE
N° CARGO FIRMA
APELLIDO EXTRANJERIA

DATOS DEL TRABAJADOR RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ESTA DEACUERDO CON SER SI/NO

NOMBRE Y APELLIDO RESPONSABLE DE
SEGURIDAD? RPTA:

CARGO FIRMA DE CONFORMIDAD

AÑOS EN EL PUESTO

DNI/CARNET DE
EXTRAJERIA

NOTA: EL RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ELEGIDO POR LOS COMPAÑEROS DEBERÁ ESTAR CONFORME CON LA
ELECCIÓN Y ACEPTAR LA RESPONSABILIDAD DE CAPACITARSE CONSTANTEMENTE POR EL SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE NUESTRA EMPRESA