Los trastornos relacionados con traumas y factores estresantes

Estos trastornos son consecuencia de una exposición a un acontecimiento

traumático o muy estresante. eso precisamente es uno de sus principales criterios de
diagnóstico. Afecta a niños, adolescentes y adultos.

Estos trastornos causan síntomas similares, pero difieren en el tiempo que duran.

Las personas con estos trastornos tienden a presentar una variedad de síntomas que
pueden no estar relacionados con el propio evento traumático.

Entre los conceptos básicos que se deben conocer para estos trastornos estan:

Trauma: Impresión emocional duradera que puede ser provocada por variadas
situaciones

Estrés: Reacción fisiológica del organismo en el que entran en juego diversos

mecanismos de defensa para afrontar una situación que se percibe como
amenazante o de demanda incrementada

Factor estresante es cualquier estresor que perturbe el equilibrio fisiológico,

cognitivo, comportamental o emocional normal de una persona. El origen de este
factor estresante puede ser de diferentes tipos, pudiendo ser físico, económico, social
o psicológico.

Por su parte,

un factor traumático es cualquier acontecimiento que pueda causar un grave

perjuicio sobre la integridad física y psicológica de la persona, ya siendo en forma de
amenaza de muerte, daños graves, violencia sexual, tanto en esa misma persona
como en un familiar o amigo cercano.

Principales trastornos de esta categoría

1. Trastorno de apego reactivo (RAD)

Surge, aproximadamente, a los 5 años, su rasgo principal es la capacidad que se

tiene de relacionarse socialmente de forma distorsionada y no debidamente
desarrollada en la mayoría de los contextos.

Entre las características generales que podemos encontrar en este trastorno,

tenemos reacciones sociales o emocionales pobres hacia los demás, muy limitadas
expresiones de afectos positivos y episodios de irritabilidad, tristeza o miedo sin
causa ni motivo aparente.

Los niños que manifiestan este trastorno han sido víctimas de algún patrón extremo
de cuidado insuficiente en algún momento de sus vidas. Ya sea por negligencia o
carencia social, no han tenido sus necesidades emocionales básicas cubiertas,
impidiendo que el niño creciera sintiéndose seguro.

2. Trastorno de relación social desinhibida

El trastorno de relación social desinhibida se manifiesta, también, en niños. El

pequeño muestra una sociabilidad indiscriminada o falta de selectividad al escoger a
figuras con las que se apegan.

Muestran comportamiento verbal o físico demasiado familiar con personas que no

forman parte de su círculo cercano, además de buscar el contacto afectivo en
desconocidos.

Lo curioso es que recurren poco o nada a su cuidador habitual adulto, es decir, a su

propia madre, padre o tutor encargado de su cuidado.

Este trastorno se podría considerar la versión desinhibida del trastorno de apego

reactivo, teniendo un origen similar en su ocurrencia. Los niños que lo manifiestan
no han podido desarrollar un tipo de apego seguro durante su primera infancia, con
lo cual desarrollan diferentes estrategias para poder afrontar diferentes carencias o
situaciones amenazantes.

3. Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)

Uno de los trastornos relacionados con traumas más destacados, se manifiesta de

forma bastante frecuente en la población, encontrándose con una prevalencia de
entre 1 y 3,5% en el mundo.

Es especialmente alto entre militares y otras personas cuya profesión suponga un

elevado riesgo de exposición a eventos traumáticos, como policías, personal sanitario
de emergencias y bomberos, además de víctimas de atentados terroristas, violencia
sexual y catástrofes naturales, o ser testigo de ello.

El trastorno por estrés postraumático dura más de 1 mes. Puede desarrollarse como
continuación de un trastorno por estrés agudo o bien desarrollarse por separado
hasta 6 meses después del evento.
Los síntomas de trastorno de estrés postraumático se pueden subdividir en
categorías: intrusiones, evitación, alteraciones negativas en la cognición y el estado
de ánimo, y alteraciones en la activación y la reactividad.

Síntomas intrusivos (≥ 1 de lo siguiente):

● Tiene memorias involuntarias, perturbadoras, intrusivas, recurrentes

● Tiene sueños perturbadores recurrentes (p. ej., pesadillas) del suceso.
● Actúa o siente como si el episodio estuviera sucediendo nuevamente y varía
desde experimentar flashbacks (recuerdos vívidos) a desconocer por completo
el entorno presente
● Siente una intensa angustia psicológica o fisiológica cuando recuerda el
episodio (p. ej., por su aniversario, por sonidos similares a los que escuchó
durante el evento)
Síntomas de evitación (≥ 1 de lo siguiente):

● Evitar pensamientos, sentimientos o recuerdos relacionados con el episodio

● Evitar actividades, lugares, conversaciones o personas que desencadenan
memorias del episodio
Efectos negativos sobre la cognición y el estado de ánimo (≥ 2 de los siguientes):

● Pérdida de memoria de partes importantes del evento (amnesia disociativa)

● Creencias o expectativas negativas, persistentes y exageradas sobre uno
mismo, otras personas o el mundo
● Pensamientos distorsionados persistentes sobre la causa o las consecuencias
de los traumas que llevan a culparse a sí mismo o a otros
● Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, horror, ira, culpa,
vergüenza)
● Notable disminución en el interés o la participación en actividades
significativas
● Sensación de desapego o enajenación frente a los demás
● Incapacidad persistente de sentir emociones positivas (p. ej., felicidad,
satisfacción, sentimientos amorosos)

Alteración del estado de alerta y de reacción (≥ 2 de los siguientes):

● Dificultad para dormir

● Irritabilidad o crisis de enojo
● Comportamiento imprudente o auto-destructivo
● Problemas de concentración
● Aumento de la respuesta del despertar
● Hipervigilancia

Especificar si con síntomas disociativos: Menos comunes son los estados disociativos
en vigilia, en los cuales los episodios vuelven a vivirse como si estuvieran sucediendo
(episodios de recuerdo disociativo), que a veces hacen que el paciente reaccione
como si se encontrara en la situación original

Además, las manifestaciones deben provocar malestar intenso o deteriorar

significativamente el funcionamiento social u ocupacional, y no deben ser
atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otro trastorno médico.

A veces los síntomas representan una continuación del trastorno por estrés agudo , o
pueden producirse por separado, con un inico de hasta 6 meses después del trauma.
A veces, la manifestación plena de los síntomas se posterga, y aparecen muchos
meses o incluso años después del episodio traumático.

La depresión, otros trastornos de ansiedad y el abuso de sustancias son frecuentes

en las personas que tienen TEPT crónico.

Además de la ansiedad específica provocada por el trauma, los pacientes pueden

sentir culpa por sus acciones durante el evento o porque han sobrevivido cuando
otros no lo han hecho.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y se basa en la anamnesis y en el DSM-5.

Tratamiento

● Autocuidado (véase más arriba)

● Psicoterapia

● Terapia farmacológica (p. ej., con inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina [ISRS])

Se ha utilizado con éxito una amplia variedad de psicoterapias para tratar el trastorno
por estrés postraumático (TEPT). A menudo también se usan ISRS u otro tratamiento
farmacológico.

Si se deja sin tratamiento, la intensidad del TEPT crónico va disminuyendo sin llegar a
desaparecer, pero algunas personas permanecen con una incapacidad significativa.

La forma principal de psicoterapia que se utiliza, la terapia de exposición , implica la

exposición a las situaciones que la persona evita porque pueden desencadenar un
recuerdo del trauma. La exposición repetida en el sueño a la experiencia traumática
disminuye por sí misma la angustia después del aumento inicial del malestar.

Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR, por sus siglas

en inglés) es una forma de terapia de exposición. En esta terapia, se les pide a los
pacientes que sigan el movimiento del dedo del terapeuta mientras ellos se
imaginan estar expuestos al trauma.
También ayuda dejar de desarrollar algunas conductas rituales, como lavarse
excesivamente para sentirse limpia después de una violación.

Como la ansiedad a menudo es intensa, la psicoterapia de apoyo tiene un papel muy

importante. Los terapeutas deben ser abiertamente empáticos y comprensivos,
admitiendo el dolor mental de los pacientes y la realidad de los episodios
traumáticos.

Para la culpa del superviviente, la psicoterapia debe estar orientada a ayudar a los
pacientes a entender y modificar su autocrítica y sus actitudes punitivas.

4. Trastorno de estrés agudo

Este trastorno se caracteriza por la aparición de un conjunto de síntomas de

ansiedad que ocurren después de haber sido expuesto a un acontecimiento
altamente traumático.

El trastorno por estrés agudo comienza de forma característica inmediatamente

después del acontecimiento y dura entre 3 días y 1 mes. En caso de superar esas
cuatro semanas, se contemplaría el diagnóstico del TEPT o del trastorno de
adaptación.

Se deben presentar ≥ 9 de los siguientes síntomas:

Síntomas intrusivos (≥ 1 de lo siguiente):

● Tiene memorias involuntarias, perturbadoras, intrusivas, recurrentes

● Tiene sueños perturbadores recurrentes (p. ej., pesadillas) del suceso.
● Actúa o siente como si el episodio estuviera sucediendo nuevamente y varía
desde experimentar flashbacks (recuerdos vívidos) a desconocer por completo
el entorno presente
● Siente una intensa angustia psicológica o fisiológica cuando recuerda el
episodio (p. ej., por su aniversario, por sonidos similares a los que escuchó
durante el evento)

Efectos negativos sobre la cognición y el estado de ánimo (≥ 2 de los siguientes):

● Pérdida de memoria de partes importantes del evento (amnesia disociativa)

● Creencias o expectativas negativas, persistentes y exageradas sobre uno
mismo, otras personas o el mundo
● Pensamientos distorsionados persistentes sobre la causa o las consecuencias
de los traumas que llevan a culparse a sí mismo o a otros
● Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, horror, ira, culpa,
vergüenza)
 ● Notable disminución en el interés o la participación en actividades
significativas
● Sensación de desapego o enajenación frente a los demás
● Incapacidad persistente de sentir emociones positivas (p. ej., felicidad,
satisfacción, sentimientos amorosos)

Síntomas disociativos  (≥ 1 de lo siguiente)

● Sentido de la realidad alterado, del entorno o de uno mismo

● Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso traumático

Síntomas de evitación (≥ 1 de lo siguiente):

● Evitar pensamientos, sentimientos o recuerdos relacionados con el episodio

● Evitar actividades, lugares, conversaciones o personas que desencadenan
memorias del episodio

Alteración del estado de alerta y de reacción (≥ 2 de los siguientes):

● Dificultad para dormir

● Irritabilidad o crisis de enojo
● Comportamiento imprudente o auto-destructivo
● Problemas de concentración
● Aumento de la respuesta del despertar
● Hipervigilancia

Una de las diferencias con respecto al TEPT es que el trastorno de estrés agudo es de
inicio temprano, es decir, se empieza a sentir al poco tiempo de haber sido expuesto
al acontecimiento traumático.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en los criterios del DSM-5; estos criterios incluyen síntomas
intrusivos, estado de ánimo negativo, y síntomas de disociación, evitación y alerta.

Además, las manifestaciones deben provocar malestar intenso o deteriorar

significativamente el funcionamiento social u ocupacional, y no deben ser
atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otro trastorno médico.

Tratamiento
Muchas personas se recuperan cuando son retiradas de la situación traumática, se
les muestra comprensión y empatía y se les da la oportunidad de describir lo que ha
sucedido y su reacción ante ello.

Para prevenir o minimizar este trastorno en las personas que participaron o

presenciaron un evento traumático, algunos expertos recomiendan su análisis
sistemático para ayudar a guiar el proceso. Otros expertos han expresado
preocupación acerca del análisis generalizado, en especial porque varios estudios
demuestran que el análisis podría ser bastante estresante para algunos pacientes y
podría impedir una recuperación natural.

Los fármacos ayudan a dormir, pero normalmente no está indicado utilizar otros
tratamientos.

Autocuidado

El autocuidado es crucial durante y después de una crisis o un traumatismo. El

autocuidado puede dividirse en 3 componentes:

● Seguridad personal
● Salud física
● Mindfulness

La seguridad personal es fundamental. Después de un solo episodio traumático, las

personas están en mejores condiciones para procesar la experiencia cuando saben
que ellos y sus seres queridos están a salvo. Sin embargo, puede ser difícil obtener
una seguridad completa durante las crisis en curso, como el abuso doméstico, la
guerra o una pandemia infecciosa. Durante estas dificultades, las personas deben
buscar la guía de expertos para determinar el modo en que tanto ellos como sus
seres queridos pueden estar tan seguros como sea posible.

La salud física puede ponerse en riesgo durante y después de experiencias

traumáticas. En la medida de lo posible, la persona en riesgo debe tratar de
mantener un horario saludable de alimentación, sueño y ejercicio. Los fármacos que
sedan e intoxican (p. ej., alcohol) deben usarse con moderación en caso de que se
consuman.

Un abordaje atento al autocuidado tiene como objetivo reducir el estrés, el

aburrimiento, la ira, la tristeza y el aislamiento que las personas traumatizadas
normalmente experimentan. Si las circunstancias lo permiten, las personas en riesgo
deben hacer y seguir un horario diario normal, por ejemplo, levantarse, ducharse,
vestirse, salir y caminar, prepararse y comer comidas en forma regular.
La participación de la comunidad puede ser crucial, incluso si el mantenimiento de
la conexión humana es difícil durante una crisis.

Es útil practicar pasatiempos familiares, así como actividades que suenan divertidas
y distractoras: hacer un dibujo, ver una película, cocinar.

El estiramiento y el ejercicio son fabulosos, pero puede ser igualmente útil sentarse
quieto y contar las propias respiraciones o escuchar cuidadosamente los sonidos
circundantes. Las personas pueden preocuparse por el trauma o la crisis, por lo que
es útil elegir pensar en otras cosas: leer una novela o involucrarse en un acertijo. Por
lo general, las emociones desagradables pueden sentirse "congeladas" durante y
después de un trauma, y puede ser un alivio encontrar actividades que cambian el
estado de ánimo: reír, ver una película divertida, hacer algo tonto, dibujar con
crayones.

Bajo estrés, las personas pueden tener mal genio, incluso con las personas que les
importan. La amabilidad espontánea puede ser una solución beneficiosa para todos:
enviar una buena nota, hacer galletas a alguien y ofrecer una sonrisa no solo puede
ser una agradable sorpresa para el receptor, sino que tales acciones pueden reducir
la desesperanza y la pasividad que tienden a ser parte de la experiencia traumática
del emisor del mensaje.

5. Trastorno de adaptación

Manifestación sintomática derivada de un acontecimiento estresante claro y

definido. Incluyen síntomas emocionales y/o de comportamiento marcadamente
angustiosos y perjudiciales causados por un factor de estrés identificable.

Para que se pueda diagnosticar, se debe haber producido un malestar sumamente

elevado, muy desproporcionado a lo que se esperaría cómo reaccionaría una persona
sin el trastorno ante el mismo acontecimiento estresante, y que implicara un
deterioro en el área laboral y social.

Existen varios subtipos, incluyéndose el trastorno de adaptación con:

● Estado de ánimo depresivo: desesperanza y tristeza.

● Ansiedad: nerviosismo, agitación y miedo.
● Ansiedad asociada a estado de ánimo depresivo: combinación de las
anteriores.
● Antisocial: agresividad e impulsividad.
 ● Mixta emocional y antisocial: combinación tristeza y miedo con agresividad.

Este trastorno implica todo tipo de problemas, como problemas de pareja y la

familia, disfunción sexual, dificultades económicas, bajo rendimiento académico,
problemas de salud y cambios laborales.

Los factores estresantes pueden ser un evento único y discreto (por ejemplo, perder
un trabajo), múltiples eventos (por ejemplo, contratiempos financieros y románticos)
o problemas en curso (por ejemplo, cuidar a un miembro de la familia con una
discapacidad significativa).

Los factores estresantes no tienen porqué ser acontecimientos traumáticos

abrumadores, como sucede en el trastorno por estrés postraumático.

Son frecuentes y se estima que están presentes en un porcentaje que va del 5 al 20%
de las visitas ambulatorias de salud mental.

Síntomas y signos

Los síntomas de un trastorno de adaptación generalmente comienzan poco después

del evento estresante y no continúan más allá de los 6 meses después de que el
factor estresante se haya interrumpido.

Existen muchas manifestaciones de un trastorno de adaptación y entre las más

frecuentes se encuentran:

● Estado de ánimo deprimido

● Ansiedad
● Mala conducta

Una persona puede presentar varias manifestaciones.

También hay un mayor riesgo de intentos de suicidio y de suicidio consumado.

Diagnóstico

Los médicos basan el diagnóstico en los criterios recomendados por el DSM-5.

La persona afectada debe presentar

● Síntomas emocionales o de comportamiento dentro de los 3 meses posteriores

a haber estado expuesta a un factor estresante

Los síntomas deben ser clínicamente significativos, tal como muestran uno o más de
los siguientes:

● Angustia notable que está fuera de proporción respecto al factor estresante

(teniendo en cuenta factores culturales y de otro tipo)
 ● Los síntomas perjudican significativamente el funcionamiento social u
ocupacional

Tratamiento

● Cuidado personal
● Psicoterapia
● En algunas ocasiones, fármacos para tratar determinados síntomas

Los trastornos de adaptación deben evaluarse y tratarse exhaustivamente. Sin

embargo, las pruebas científicas que apoyan algún tratamiento específico para los
trastornos de adaptación son limitadas.

Se ha utilizado con éxito una amplia variedad de psicoterapias individuales y

grupales, incluida:

● la psicoterapia breve,
● la terapia cognitivo-conductual y
● la psicoterapia de apoyo

Los medicamentos a menudo se usan para tratar síntomas como el insomnio, la

ansiedad y la depresión.

Cuidado personal

El cuidado personal es crucial durante y después de una crisis o un trauma. El

cuidado personal puede dividirse en tres componentes:

● Seguridad personal
● Salud física
● Atención plena

La seguridad personal es fundamental. Después de un único episodio traumático,

las personas afectadas son más capaces de procesar la experiencia cuando saben
que ellos y sus seres queridos están a salvo. Sin embargo, puede ser difícil obtener
una seguridad completa durante las crisis en curso, como el maltrato doméstico, la
guerra o una pandemia infecciosa. Durante estas dificultades en curso, las personas
afectadas deben buscar la guía de expertos para saber cómo ellos mismos y sus
seres queridos pueden estar lo más seguros posible.

La salud física puede ponerse en riesgo durante experiencias traumáticas y después

de las mismas. Todo el mundo debería tratar de mantener un horario saludable para
comer, dormir y hacer ejercicio. Los fármacos que sedan e intoxican (por ejemplo, el
alcohol) deben emplearse con moderación, si es que se emplean.

Un enfoque consciente al cuidado de uno mismo se centra en reducir los

sentimientos de estrés, aburrimiento, ira, tristeza y aislamiento que las personas
traumatizadas experimentan normalmente. Si las circunstancias lo permiten, las
personas en situación de riesgo deben hacer y seguir un horario diario normal; por
ejemplo, levantarse, ducharse, vestirse, salir y dar un paseo, además de preparar e
ingerir alimentos de forma regular.

Es útil practicar pasatiempos familiares, así como actividades divertidas y

entretenidas: dibujar, ver una película o cocinar.

La implicación en la comunidad puede ser crucial, incluso si es difícil mantener la

conexión humana durante una crisis.

Los estiramientos y el ejercicio son fenomenales, pero puede ser igualmente

beneficioso permanecer sentado y contar las propias respiraciones o escuchar
atentamente los sonidos circundantes. Las personas pueden preocuparse por el
trauma o la crisis, por lo que es útil elegir pensar en otras cosas: leer una novela o
resolver un rompecabezas. Las emociones desagradables suelen sentirse
"congeladas" durante y después de un trauma, y puede ser un alivio encontrar
actividades que cambian el estado emocional: reír, ver una película divertida, hacer
una tontería o dibujar con lápices de colores. Bajo estrés, las personas pueden tener
mal genio, incluso con las personas que les importan.

La amabilidad espontánea puede ser una solución beneficiosa para todos: enviar
una nota amable, preparar galletas para alguien y ofrecer una sonrisa puede no solo
ser una agradable sorpresa para el receptor, sino que puede reducir la desesperanza
y la pasividad que tienden a formar parte de la experiencia traumática del emisor.

6. Otro trastorno relacionado con traumas y factores de estrés especificado y no

especificado

Esta categoría se utiliza para referirse a las alteraciones en las que predominan
síntomas característicos de los trastornos relacionados con traumas y factores de
estrés, causantes de malestar clínicamente significativo además de deterioro social,
laboral y económico, pero que no cumplen los criterios diagnósticos suficientes para
tener un diagnóstico puro.

Trastornos disociativos
Se caracterizan por una interrupción y/o discontinuidad en
la integración normal de la conciencia, la memoria, la
identidad propia y subjetiva, la emoción, la percepción, la
identidad corporal, el control motor y el comportamiento.

Trastornos mentales que suponen una desconexión y falta de continuidad entre

pensamientos, recuerdos, entornos, acciones e identidad. Una persona que sufre
trastornos disociativos escapa de la realidad de formas involuntarias y poco
saludables, lo que causa problemas con el funcionamiento diario. Por lo general,
aparecen en reacción a un trauma y ayudan a mantener los recuerdos difíciles
controlados.

Las personas con trastorno disociativo pueden olvidar por completo actividades que
transcurrieron durante minutos, horas o incluso a lo largo de mucho más tiempo.

Sienten a veces como si todo un periodo de tiempo hubiera quedado en blanco.

Además, se pueden sentir desconectados (disociados) de sí mismos, es decir, de sus

recuerdos, percepciones, identidad, pensamientos, emociones, cuerpo y
comportamiento. O se pueden sentir desconectados del mundo que les rodea. Por lo
tanto, su sentido de la identidad, la memoria y/o la conciencia está fragmentado.

Los trastornos disociativos suelen desencadenarse a raíz de un acontecimiento

estresante o traumático que resulta abrumador para la persona afectada.

Los trastornos disociativos tienen relación con los trastornos relacionados con

traumas y factores de estrés (trastorno por estrés agudo y los trastornos por estrés
postraumático).

Las personas que sufren trastornos relacionados con el estrés pueden presentar
síntomas disociativos, como amnesia, flashbacks (imágenes retrospectivas), pérdida
de sensibilidad (anestesia) y despersonalización/desrealización.

Causas:

Los trastornos disociativos suelen manifestarse como una manera de afrontar los
traumas. La mayoría de las veces, los trastornos se presentan en niños sometidos a
maltrato emocional, abuso sexual o maltrato físico durante un largo tiempo, o bien,
con menor frecuencia, a un entorno doméstico aterrador o muy impredecible. El
estrés de una guerra o una catástrofe natural pueden generar trastornos disociativos.

La identidad personal aún está en formación durante la infancia. Por eso, un niño
tiene una capacidad mayor que un adulto de despegarse de sí mismo y observar el
trauma como si le estuviera pasando a otra persona. Un niño que aprende a disociar
para superar una experiencia traumática puede usar ese mecanismo de superación
como respuesta a situaciones estresantes en su vida.

Factores de riesgo:

Las personas que padecen maltrato físico, sexual o emocional en la infancia durante
mucho tiempo corren mayor riesgo de manifestar trastornos disociativos.

Los niños y los adultos que pasan por otros sucesos traumáticos, como guerras,
desastres naturales, secuestros, torturas o procedimientos médicos prolongados y
traumatizantes en la niñez, también pueden tener estos trastornos.

Flashbacks: Un flashback, o memoria recurrente involuntaria, es un fenómeno psicológico

en el que un individuo tiene una repentina, generalmente poderosa, re-experiencia de una
experiencia pasada o elementos de una experiencia pasada. Estas experiencias pueden
ser felices, tristes, emocionantes o de cualquier otra emoción que uno pueda considerar.

El término se usa particularmente cuando la memoria se recuerda involuntariamente, y / o

cuando es tan intensa que la persona “revive” la experiencia, incapaz de reconocerla
completamente como memoria y no como algo que está sucediendo en “tiempo real”.

Los síntomas de despersonalización incluyen

 ● Sensación de desconexión del propio cuerpo, mente, sentimientos y/o
sensaciones
Los pacientes se sienten como un observador externo de sus vidas. Muchos pacientes también
refieren que se sienten irreales o que se sienten como si fueran robots o autómatas (sin tener
control sobre lo que dicen o hacen). Pueden sentirse entumecidos emocionalmente y
físicamente o sentirse desapegados, con poca emoción. Algunos pacientes no pueden
reconocer ni describir sus emociones (alexitimia). A menudo se sienten desconectados de sus
recuerdos y no son capaces de recordar con claridad.

Los síntomas de desrealización incluyen

● Sentirse separado de sus alrededores (p. ej., personas, objetos, todo), que parecen
irreales
Los pacientes pueden sentir como si estuvieran en un sueño o una niebla o como si una pared
de vidrio o velo los separara de su entorno. El mundo parece sin vida, sin color, o artificial. La
distorsión subjetiva del mundo es común. Por ejemplo, los objetos pueden aparecer borrosos o
inusualmente claros; puedan parecer planos o pequeño o más grande de lo que son. Los
sonidos pueden parecer más o menos fuerte de lo que son; el tiempo puede parecer que
transcurre demasiado lento o demasiado rápido.

Hay tres trastornos disociativos principales:

● Amnesia disociativa. 
● Trastorno de identidad disociativo. 
● Trastorno de despersonalización-desrealización. 
Trastorno disociativo de la identidad

El trastorno disociativo de la identidad, antes denominado trastorno de

personalidades múltiples, es un tipo de trastorno disociativo caracterizado por ≥ 2
estados de personalidades (denominados también alteregos, autoestados o
identidades) que aparecen en forma alternada. El trastorno incluye la incapacidad
para recordar acontecimientos diarios, información personal importante y/o eventos
traumáticos o estresantes, todo lo cual no se perdería normalmente con el olvido
ordinario. La causa es casi siempre un traumatismo infantil muy grave. El diagnóstico
se basa en la anamnesis, a veces con hipnosis o entrevistas facilitadas por fármacos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico suele implicar la evaluación de los síntomas y el descarte de cualquier

afección médica que pudiera causar los síntomas. Las pruebas y el diagnóstico a
menudo implican una remisión a un profesional de la salud mental para determinar
el diagnóstico.

La evaluación puede incluir lo siguiente:

● Examen físico. El médico te examina, hace preguntas profundas y revisa tus

síntomas y antecedentes personales. Ciertas pruebas pueden descartar
afecciones físicas (p. ej., lesiones en la cabeza, ciertas enfermedades
cerebrales, privación del sueño o intoxicación) que pueden causar síntomas
como la pérdida de memoria y una sensación de irrealidad.
● Examen psiquiátrico. El profesional de la salud mental te hará preguntas
sobre tus pensamientos, sentimientos y comportamiento y hablará contigo
sobre los síntomas. Con tu permiso, la información suministrada por familiares
y otras personas puede ser útil.
● Criterios de diagnóstico en el DSM-5. El profesional de salud mental puede
comparar tus síntomas con los criterios de diagnóstico del Manual
Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5, por sus siglas en
inglés), publicado por la American Psychiatric Association (Asociación
Estadounidense de Psiquiatría).

Los tratamientos para los trastornos disociativos pueden ser la terapia de

conversación (psicoterapia) y los medicamentos. Si bien tratar los trastornos
disociativos puede ser difícil, muchas personas aprenden nuevas formas de
afrontarlos y llevan una vida saludable y productiva.
Tratamiento

El tratamiento para los trastornos disociativos puede variar en función del tipo de
trastorno que tienes, pero, por lo general, incluye psicoterapia y medicamentos.

Psicoterapia

La psicoterapia es el principal tratamiento para los trastornos disociativos. Esta forma

de terapia, también llamada «terapia de conversación», «asesoramiento psicológico»
o «terapia psicológica», consiste en hablar sobre tu trastorno y los problemas
relacionados con un profesional de salud mental. Busca un terapeuta con formación
avanzada o experiencia en la atención de personas que han tenido algún trauma.

Tu terapeuta trabajará para ayudarte a entender la causa de tu trastorno y a

desarrollar nuevas formas de afrontar las situaciones de estrés. Con el tiempo, el
terapeuta puede ayudarte a hablar más sobre el trauma que sufriste, pero, por lo
general, solo lo hará cuando puedas hacer frente a desafíos o situaciones y tengas
una relación con el terapeuta como para tener estas conversaciones de manera
segura.

Medicamentos

Aunque no hay medicamentos que traten específicamente los trastornos

disociativos, el médico puede recetarte antidepresivos, medicamentos para la
ansiedad o antipsicóticos para ayudarte a controlar los síntomas de salud mental
asociados con los trastornos disociativos.

El trastorno de identidad disociativo tiene las siguientes formas:

● Posesión
● Falta de posesión

En la forma de posesión, las identidades por lo general se manifiestan como si se

tratara de un agente externo, normalmente un ser sobrenatural o espíritu (pero a
veces otra persona), que ha tomado el control de la persona, haciendo que hable y
actúe de una manera muy diferente. En tales casos, las diferentes identidades son
muy manifiestas (fácilmente detectadas por los demás). En muchas culturas,
estados de posesión similares son una parte normal de la práctica cultural o
espiritual y no se consideran un trastorno de identidad disociativo. La forma de
posesión que se produce en el trastorno de identidad disociativo se diferencia en
que la identidad alternativa no es deseada y se produce de forma involuntaria,
provoca malestar y tensión significativos, y se manifiesta en momentos y lugares
que violan las normas culturales y/o religiosas.

Las formas no posesivas tienden a ser menos evidentes. Las personas pueden sentir

una alteración repentina en su sentido de sí mismos o de su identidad, tal vez
sintiendo como si fueran observadores de sus propias palabras, emociones y
acciones, en lugar de agentes. Muchos también tienen amnesia disociativa.

Etiología

El trastorno de identidad disociativo por lo general ocurre en personas que

experimentan un estrés abrumador durante la infancia.

En los niños abrumados por las circunstancias, muchas partes que deberían haberse
combinado se mantienen separadas. El abuso crónico, grave y contínuo (físico,
sexual o emocional) y el abandono durante la infancia se informan frecuentemente
entre los pacientes con trastornos disociativos de la identidad (en los Estados Unidos,
Canadá y Europa, alrededor del 90% de los pacientes).

En las pruebas estandarizadas, las personas con este trastorno tienen puntuaciones
altas para la susceptibilidad a la hipnosis y la disociación (capacidad de desacoplar
las memorias, las percepciones o las identidades propias del conocimiento
consciente).

La integración de los estados de identidad es el objetivo más deseable del

tratamiento del trastorno de identidad disociativa. Se utilizan ampliamente fármacos
para ayudar a controlar los síntomas de depresión, ansiedad, impulsividad y abuso
de sustancias, pero no alivian la disociación propiamente dicha.

Tratamiento para lograr centros de integración en psicoterapia. En el caso de los

pacientes que no puedan o no seán capaces de integrarse, el tratamiento intenta
facilitar la colaboración y cooperación entre las identidades y reducir los síntomas.

La prioridad de la psicoterapia es estabilizar al paciente y garantizar su seguridad

antes de evaluar las experiencias traumáticas y explorar las identidades
problemáticas y las razones de la disociación. Algunos pacientes se benefician con la
hospitalización, en la cual se proporciona apoyo y monitorización continuos a
medida que van analizándose las memorias dolorosas. Los terapeutas deben estar
atentos para ayudar a dichos pacientes a evitar la revictimización.

La hipnosis también puede ayudar a acceder a las identidades, facilitar la

comunicación entre ellas y estabilizarlas e interpretarlas. Algunos terapeutas
participan directamente e interactúan con los estados de identidad disociados en un
intento por facilitar la integración de los estados de identidad (1 ).
Se pueden utilizar las técnicas de exposición modificada para desensibilizar
gradualmente a los pacientes a las memorias traumáticas, que a veces son toleradas
sólo en fragmentos pequeños.

A medida que se van planteando y trabajando las causas de la disociación, el

tratamiento puede evolucionar hacia la reconexión, la integración y la rehabilitación
de los yoes alternativos del paciente, sus relaciones y su funcionamiento social.
Puede producirse cierta integración espontánea durante el tratamiento. La
integración se verá facilitada si se negocia y se organiza la unificación de las
identidades, o puede facilitarse usando sugestión hipnótica o técnicas de
diagnóstico por imágenes.

Los pacientes que han sufrido un trauma, especialmente durante la infancia, pueden
esperar abusos durante la terapia y desarrollan reacciones de transferencia
complejas con su terapeuta. Hablar de estos sentimientos comprensibles es un
componente importante de la psicoterapia efectiva.

Amnesia disociativa:

La amnesia disociativa es un tipo de trastorno disociativo que involucra una

incapacidad para recordar una información personal importante que en forma típica
no se olvidaría. Generalmente es causada por un traumatismo o estrés. El
diagnóstico se basa en la anamnesis, después de haber descartado otras causas. El
tratamiento se basa en psicoterapia, a veces combinada con hipnosis o entrevistas
facilitadas por fármacos.

Los pacientes típicos tienen amnesia disociativa . Por lo general se manifiesta como

● Lagunas de acontecimientos personales pasados (p. ej., períodos durante la

niñez o la adolescencia, muerte de un familiar)
● Lapsos de memoria fiable (p. ej., lo que pasó hoy, habilidades bien aprendidas,
tales como el uso de un ordenador)
● Descubrimiento de evidencias de lo que han hecho o dicho, pero no
recuerdan haberlo hecho y/o les parece poco probable
Ciertos períodos pueden perderse.

● Los pacientes pueden descubrir objetos que no logran explicar ni reconocer.

También pueden encontrarse a sí mismos en sitios a donde no recuerdan
haber ido y no tienen idea de cómo llegaron allí.
● Olvidan los acontecimientos cotidianos, así como los estresantes o
traumáticos.

Los pacientes varían en su conocimiento de la amnesia. Algunos tratan de ocultarlo.

La amnesia puede ser observada por otros cuando los pacientes no pueden recordar
cosas que han dicho y hecho o información personal importante, como su propio
nombre.

En la amnesia disociativa, la información perdida debería formar parte normalmente

de la conciencia consciente, que podría describirse como la memoria autobiográfica.

Aunque la información olvidada puede ser inaccesible a la consciencia, a veces sigue

influyendo en la conducta (p. ej., una mujer violada en un elevador rechaza viajar en
elevadores aunque no puede recordar la violación).

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El síntoma principal de la amnesia disociativa es pérdida de memoria que no se

considera un olvido normal. La amnesia puede ser
● Localizada
● Selectiva
● Generalizada

En raras ocasiones, la amnesia disociativa se acompaña de viajes con un propósito o

deambulación desconcertada, llamada fuga (de la palabra latina fugere "huir").

La amnesia localizada implica ser incapaz de recordar un evento o eventos

específicos o en un período específico; estas lagunas en la memoria suelen estar
relacionados con un trauma o estrés. Por ejemplo, los pacientes pueden olvidar los
meses o años de haber sido abusados de niños o los días transcurridos en un intenso
combate. La amnesia puede no manifestarse durante horas, días o más tiempo
después del período traumático. En general el período olvidado, que puede oscilar
entre minutos y décadas, está claramente delimitado. Por lo general, los pacientes
experimentan uno o más episodios de pérdida de memoria.

La amnesia selectiva implica olvidar solamente algunos de los eventos durante un

cierto período o solo una parte de un evento traumático. Los pacientes pueden tener
tanto amnesia localizada como selectiva.
En la amnesia generalizada, pacientes olvidan su identidad y la historia de su vida y,
por ejemplo, quiénes son, a dónde fueron, a quién le hablaron y lo que hicieron, lo
que dijeron, pensaron, expermientaron y sintieron. Algunos pacientes ya no pueden
acceder a las habilidades bien aprendidas y pierden la información que tenían sobre
el mundo. La amnesia disociativa generalizada es rara; es más común entre los
veteranos de guerra, las personas que han sido agredidas sexualmente, y las
personas que experimentan un estrés o un conflicto extremo. El inicio suele ser
súbito.

En amnesia sistematizado, los pacientes se olvidan de la información en una

categoría específica, como toda la información acerca de una persona en particular o
sobre su familia.

En la amnesia continua, los pacientes olvidan cada nuevo evento cuando se

produce.

La mayoría de los pacientes son en parte o completamente conscientes de que

tienen lagunas en su memoria. Lo advierten solo cuando se pierde la identidad
personal o cuando las circunstancias se lo indican–por ejemplo, cuando los demás
les dicen o les preguntan acerca de eventos que no pueden recordar.

Los pacientes tienen dificultades para formar y mantener relaciones.

Los síntomas depresivos y neurológicos funcionales son comunes, como los

comportamientos suicidas y otros autodestructivos. El riesgo de comportamiento
suicida puede aumentar cuando la amnesia se resuelve de repente y los pacientes se
ven abrumados por los recuerdos traumáticos.

Especificar si: Fuga disociativa

La fuga disociativa es un fenómeno raro que a veces se produce en la amnesia
disociativa.

La fuga disociativa con frecuencia se manifiesta con

● Viaje súbito, inesperado y sin propósito lejos del hogar

● Deambulación desconcertada

Una fuga puede durar entre horas y meses, en ocasiones más tiempo. Si la fuga es
breve, puede parecer simplemente que han perdido parte del trabajo o llegan tarde
a su casa. Si la fuga tiene una duración de varios días o más, pueden viajar lejos de su
casa, asumir un nuevo nombre e identidad, y comenzar un nuevo trabajo, sin darse
cuenta del cambio en su vida.
Muchas fugas parecen representar el cumplimiento de un deseo oculto o el único
medio permisible de escapar de un estrés grave o la vergüenza, sobre todo en las
personas con una consciencia rígida. Por ejemplo, un ejecutivo con problemas
financieros abandona su vida agitada y vive como peón de labranza en el campo.

Durante la fuga, los pacientes parecen actuar normalmente o solo presentan una
confusión leve. Sin embargo, cuando termina la fuga, los pacientes refieren
encontrarse de pronto en la nueva situación sin memoria de cómo llegaron a estar
allí o lo que han estado haciendo. A menudo se sienten vergüenza, incomodidad,
dolor y/o depresión. Algunos tienen miedo, sobre todo si no pueden recordar lo que
sucedió durante la fuga.

A menudo, un estado de fuga no se diagnostica hasta que el paciente vuelve

bruscamente a su identidad previa y se angustia al encontrarse en circunstancias
poco familiares. El diagnóstico en general es retrospectivo y se basa en la
documentación de las circunstancias antes y durante el viaje y en el establecimiento
de una vida alternativa.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la amnesia disociativa es clínico y se basa en la presencia de los

siguientes criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta
edición (DSM-5):
● Los pacientes no pueden recordar información personal importante (por lo
general relacionada con el traumatismo o el estrés) que en forma típica no
sería olvidada.
● Los síntomas provocan fuerte malestar o deterioran de manera significativa el
funcionamiento social u ocupacional.

Además, los síntomas no pueden ser mejor explicados por los efectos de un fármaco
u otro trastorno (p. ej., convulsiones parciales complejas , abuso de
sustancias , traumatismo encefálico , trastorno de estrés postraumático , otro
trastorno disociativo).

El diagnóstico requiere un examen físico general y psiquiátrico para descartar otras

posibles causas. La evaluación inicial debe incluir

● RM para descartar causas estructurales

● EEG para descartar un trastorno convulsivo
● Análisis de sangre y orina para descartar posibles causas tóxicas, como el uso
de drogas ilícitas

Las pruebas psicológicas pueden ayudar a caracterizar mejor la naturaleza de las

experiencias disociativas.
PRONÓSTICO

La mayoría de los pacientes recuperan la pérdida de memoria y la amnesia se

resuelve. No obstante, algunos nunca serán capaces de reconstruir ese pasado
perdido.

El pronóstico es determinado sobre todo por los siguientes elementos:

● Las circunstancias vitales del paciente, sobre todo el estrés y los conflictos
asociados a la amnesia
● Adaptación mental general del paciente

TRATAMIENTO

● Para recuperar la memoria, un entorno de apoyo y algunas veces hipnosis o

un estado semihipnótico inducido por fármacos
● Psicoterapia para manejar los problemas asociados con las memorias
recuperadas de eventos traumáticos o estresantes

Cuando solo se pierde la memoria de un período muy corto, el tratamiento

sintomático de la amnesia disociativa habitualmente es suficiente, sobre todo si los
pacientes no tienen ninguna necesidad aparente de recuperar la memoria de algún
acontecimiento doloroso.

El tratamiento de la pérdida de memoria más grave comienza con la creación de un

entorno seguro y de apoyo. Esta medida sola a menudo provoca la recuperación
gradual de la memoria perdida. Cuando no lo hace o cuando es urgente recuperar la
memoria, el interrogatorio del paciente bajo hipnosis o, rara vez, en un estado de
semihipnosis inducida por fármacos (barbitúricos o benzodiazepinas) suele tener
éxito. Estas estrategias deben aplicarse con cautela porque podrían recordarse las
circunstancias traumáticas que estimularon la pérdida de memoria y sería muy
perturbador. El interrogador debe tener cuidado de plantear las preguntas de
manera de no sugerir la existencia de un evento y arriesgarse así a crear un falso
recuerdo. Es probable que los pacientes que fueron abusados, especialmente
durante la infancia, esperen que los terapeutas los exploten o abusen de ellos e
impongan recuerdos incómodos en lugar de ayudarlos a recordar recuerdos reales
(transferencia traumática).

La precisión de las memorias recuperadas con estos procedimientos sólo puede

determinarse con colaboración externa. Sin embargo, más allá del grado de precisión
histórica, llenar los vacíos todo lo posible suele ser terapéuticamente útil para
restablecer la continuidad de la identidad del paciente y su sentido del yo y para
crear una narración vital coherente.

Una vez disipada la amnesia, el tratamiento continúa de la siguiente forma:

● Dar un significado al trauma o al conflicto subyacente

● Resolver los problemas asociados con el episodio amnésico
● Permitir a los pacientes continuar con su vida

Si los pacientes han experimentado una fuga disociativa, se puede utilizar

psicoterapia, a veces combinada con hipnosis o entrevistas facilitadas por drogas,
para tratar de restablecer la memoria; estos esfuerzos no siempre son exitosos. El
psiquiatra puede ayudar a los pacientes a explorar cómo manejó algunos tipos de
situaciones, conflictos y emociones que precipitaron la fuga y desarrollar así mejores
respuestas a esos eventos y ayudar a prevenir fugas secundarias a recaídas.

Trastorno de despersonalización/desrealización

El trastorno de despersonalización/desrealización es un tipo de trastorno disociativo

que consiste en sentimientos persistentes o recurrentes de estar separado
(disociado) del cuerpo o de los procesos mentales propios, habitualmente con un
sentimiento de ser un observador ajeno (despersonalización) de la propia vida o de
estar separado del propio entorno (desrealización). A menudo se desencadena por
un estrés intenso. El diagnóstico se basa en los síntomas después de descartar otras
posibles causas. El tratamiento consiste en psicoterapia más farmacoterapia para la
depresión y/o la ansiedad asociadas.

Alrededor del 50% de la población en general ha tenido al menos una experiencia

transitoria de despersonalización o desrealización en su vida. Sin embargo, solo
alrededor del 2% de las personas cumplen los criterios para tener un trastorno de
despersonalización/desrealización.

Se produce por igual en hombres y mujeres. La edad media de comienzo es a los 16

años. El trastorno puede comenzar durante la niñez temprana o media; solo el 5% de
los casos se inicia después de los 25 años y la enfermedad rara vez se comienza
después de los 40 años.

ETIOLOGÍA

Las personas con trastorno de despersonalización/desrealización a menudo han

experimentado un estrés grave, como uno de los siguientes:
 ● Ser emocionalmente maltratado o descuidado durante la infancia (una causa
particularmente común)
● Abuso físico
● Presencia de violencia doméstica
● Tener un padre severamente impedido o mentalmente enfermo
● Muerte inesperada de un familiar o un amigo cercano

Los episodios pueden ser desencadenados por el estrés interpersonal, financiero o

laboral; depresión ; ansiedad ; o el uso de drogas ilícitas , en
particular marihuana , ketamina o alucinógenos .

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Suelen ser episódicos y aumentan y disminuyen en intensidad. Los episodios pueden

persistir solo algunas horas, días o semanas o a veces varios años. Sin embargo, en
algunos pacientes, los síntomas están constantemente presentes con una intensidad
que no cambia durante años o décadas.

Los síntomas de despersonalización incluyen
● Sensación de desconexión del propio cuerpo, mente, sentimientos y/o
sensaciones

Los pacientes se sienten como un observador externo de sus vidas. Muchos

pacientes también refieren que se sienten irreales o que se sienten como si fueran
robots o autómatas (sin tener control sobre lo que dicen o hacen). Pueden sentirse
entumecidos emocionalmente y físicamente o sentirse desapegados, con poca
emoción. Algunos pacientes no pueden reconocer ni describir sus emociones
(alexitimia). A menudo se sienten desconectados de sus recuerdos y no son capaces
de recordar con claridad.

Los síntomas de desrealización incluyen
● Sentirse separado de sus alrededores (p. ej., personas, objetos, todo), que
parecen irreales

Los pacientes pueden sentir como si estuvieran en un sueño o una niebla o como si
una pared de vidrio o velo los separara de su entorno. El mundo parece sin vida, sin
color, o artificial. La distorsión subjetiva del mundo es común. Por ejemplo, los
objetos pueden aparecer borrosos o inusualmente claros; puedan parecer planos o
pequeño o más grande de lo que son. Los sonidos pueden parecer más o menos
fuerte de lo que son; el tiempo puede parecer que transcurre demasiado lento o
demasiado rápido.
Los síntomas casi siempre son angustiantes y, cuando es grave, resulta
profundamente intolerable. Son frecuentes la ansiedad y la depresión. Algunos
pacientes temen tener daño encefálico irreversible o estar volviéndose locos. Otros se
obsesionan acerca de si realmente existen o comprueban varias veces para
determinar si sus percepciones son reales. Sin embargo, los pacientes siempre
conservan la noción de que sus experiencias "irreales" no son reales y las perciben de
esa forma (es decir, tienen un registro preciso de la realidad). Esta consciencia
diferencia el trastorno de despersonalización/desrealización de uno psicótico, en el
cual siempre falta esta perspectiva.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del trastorno de despersonalización/desrealización es clínico y se basa

en la presencia de los siguientes criterios del Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, quinta edición (DSM-5):

● Los pacientes tienen episodios recurrentes o persistentes de

despersonalización, desrealización, o ambos.
● Los pacientes saben que sus experiencias "irreales" no son reales (es decir,
tienen un sentido de la realidad conservado).
● Los síntomas provocan fuerte malestar o deterioran de manera significativa el
funcionamiento social u ocupacional.

Se indican RM y EEG para descartar causas físicas, sobre todo si los síntomas o la
progresión es atípica (p. ej., si los síntomas comienzan después de los 40 años).
También pueden estar indicadas las pruebas toxicológicas en orina.

Son útiles las pruebas psicológicas y las entrevistas estructuradas y cuestionarios

especiales.

PRONÓSTICO

Los pacientes con trastorno de despersonalización/desrealización a menudo mejoran

sin intervención. La recuperación completa es posible en muchos pacientes, sobre
todo en aquellos cuyos síntomas aparecen relacionados con tensiones tratables o
transitorias y cuando los síntomas aún no son prolongados. En otros, la
despersonalización y la desrealización se hace más crónica y refractaria.

Incluso los síntomas de despersonalización o desrealización persistentes o

recurrentes pueden producir solo un deterioro mínimo si se puede suprimir el
sentimiento subjetivo de despersonalización manteniendo la mente ocupada y
enfocada en otros pensamientos o actividades. Algunos pacientes quedan
discapacitados por el sentido crónico de sentirse extraños, o por la ansiedad o la
depresión asociadas.

TRATAMIENTO

● Psicoterapia

El tratamiento de la despersonalización/desrealización debe evaluar todas las

situaciones de estrés asociadas con el inicio del trastorno, así como las situaciones
anteriores (p. ej., abuso o abandono durante la infancia), que pueden haber
predispuesto a los pacientes al inicio tardío de la despersonalización y/o la
desrealización.

En algunos pacientes tienen éxito distintas psicoterapias (p. ej., psicoterapia

psicodinámica, terapia cognitivo-conductual):

● Las terapias cognitivas permiten bloquear el pensamiento obsesivo sobre la

situación irreal del ser.
● Las técnicas conductuales ayudan a los pacientes a participar en tareas que
los distraen de la despersonalización y desrealización.
● Las técnicas básicas utilizan los 5 sentidos (p. ej., tocar música fuerte o tomar
un trozo de hielo con la mano) para ayudar a los pacientes a sentirse más
conectados con ellos mismos y con el mundo y a registrarse como más reales
en ese momento.
● La terapia psicodinámica ayuda a los pacientes a manejar los síntomas
negativos, los conflictos subyacentes o las experiencias que hacen que ciertos
afectos sean intolerables para el yo y, por lo tanto, provoquen la disociación.
● Prestar atención a cada momento y darle nombre a los afectos y a la
disociación en las sesiones de terapia funciona en algunos pacientes.

Se han utilizado distintos fármacos, pero ninguno tiene una eficacia claramente
demostrable. Sin embargo, al parecer algunos pacientes mejoran con inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) , lamotrigina, antagonistas de los
opioides, ansiolíticos y estimulantes. No obstante, estos fármacos pueden actuar a
través de la acción sobre otras alteraciones mentales (p. ej., ansiedad , depresión )
que a menudo se asocian con la despersonalización y la desrealización o son
precipitados por ellas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico suele implicar la evaluación de los síntomas y el descarte de cualquier

afección médica que pudiera causar los síntomas. Las pruebas y el diagnóstico a
menudo implican una remisión a un profesional de la salud mental para determinar
el diagnóstico.

La evaluación puede incluir lo siguiente:

● Examen físico. El médico te examina, hace preguntas profundas y revisa tus

síntomas y antecedentes personales. Ciertas pruebas pueden descartar
afecciones físicas (p. ej., lesiones en la cabeza, ciertas enfermedades
cerebrales, privación del sueño o intoxicación) que pueden causar síntomas
como la pérdida de memoria y una sensación de irrealidad.
● Examen psiquiátrico. El profesional de la salud mental te hará preguntas
sobre tus pensamientos, sentimientos y comportamiento y hablará contigo
sobre los síntomas. Con tu permiso, la información suministrada por familiares
y otras personas puede ser útil.
● Criterios de diagnóstico en el DSM-5. El profesional de salud mental puede
comparar tus síntomas con los criterios de diagnóstico del Manual
Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5, por sus siglas en
inglés), publicado por la American Psychiatric Association (Asociación
Estadounidense de Psiquiatría).

Los tratamientos para los trastornos disociativos pueden ser la terapia de

conversación (psicoterapia) y los medicamentos. Si bien tratar los trastornos
disociativos puede ser difícil, muchas personas aprenden nuevas formas de
afrontarlos y llevan una vida saludable y productiva.

Tratamiento

El tratamiento para los trastornos disociativos puede variar en función del tipo de
trastorno que tienes, pero, por lo general, incluye psicoterapia y medicamentos.
Psicoterapia

La psicoterapia es el principal tratamiento para los trastornos disociativos. Esta forma

de terapia, también llamada «terapia de conversación», «asesoramiento psicológico»
o «terapia psicológica», consiste en hablar sobre tu trastorno y los problemas
relacionados con un profesional de salud mental. Busca un terapeuta con formación
avanzada o experiencia en la atención de personas que han tenido algún trauma.

Tu terapeuta trabajará para ayudarte a entender la causa de tu trastorno y a

desarrollar nuevas formas de afrontar las situaciones de estrés. Con el tiempo, el
terapeuta puede ayudarte a hablar más sobre el trauma que sufriste, pero, por lo
general, solo lo hará cuando puedas hacer frente a desafíos o situaciones y tengas
una relación con el terapeuta como para tener estas conversaciones de manera
segura.

Medicamentos

Aunque no hay medicamentos que traten específicamente los trastornos

disociativos, el médico puede recetarte antidepresivos, medicamentos para la
ansiedad o antipsicóticos para ayudarte a controlar los síntomas de salud mental
asociados con los trastornos disociativos.
Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados

El término somatización se refiere a quejas físicas que ocasionan malestar, en

ausencia de hallazgos clínicos que permitan justificar una causa orgánica.

El rasgo principal de estos trastornos es la presentación reiterada de síntomas

somáticos difícilmente explicables desde la fisiopatología, acompañados de
demandas continuadas de pruebas complementarias y derivaciones, a pesar de
repetidos resultados negativos y de continuas garantías de los médicos de que los
síntomas no tienen justificación orgánica.

El concepto de somatización tiene tres componentes:

● Experiencial: lo constituyen los síntomas que experimenta el sujeto.
● Cognitivo: es la interpretación que el paciente hace de sus síntomas. En
general, interpreta la somatización en el contexto de una enfermedad
amenazante no detectada.
● Conductual: la persona busca un diagnóstico y un tratamiento médico
de forma persistente.

Es más habitual en mujeres y la edad de inicio suele ser antes de los 30 años.

Estos pacientes generan sensación de inefectividad en el profesional, frustración e

incluso antipatía, y son considerados como pacientes difíciles.

Formas de presentación

Cabe diferenciar las somatizaciones en agudas y crónicas:

● Las somatizaciones agudas se dan en individuos con una personalidad
y un nivel previo de adaptación normales, que debido a un estrés
psicosocial presentan síntomas somáticos. Estos pacientes, sin una
orientación adecuada, pueden llegar a cronificarse.
● Las somatizaciones crónicas se dan en pacientes con un nivel previo de
adaptación insatisfactorio y frecuentes problemas de personalidad, que
presentan desde hace mucho tiempo, un mínimo de 6 meses, múltiples
síntomas físicos inexplicados que les producen mucha incapacidad.
Clasificación diagnóstica

Las somatizaciones están incluidas en los trastornos somatomorfos de la

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)4. La nueva clasificación del
DSM-5 ya no usa el término somatización

El diagnóstico no es fácil, ya que atribuir un síntoma físico a un trastorno psiquiátrico

tiene muchas implicaciones. Por ello es importante que, además de no encontrar
una causa orgánica demostrable ni un mecanismo patológico conocido que los
explique, exista la presunción razonable de que dichos síntomas están asociados a
factores psicológicos o al estrés.

Trastorno de síntomas somáticos

Se caracteriza por múltiples síntomas físicos persistentes que están asociados con
pensamientos, sentimientos y comportamientos excesivos e inadaptados
relacionados con esos síntomas.

Los síntomas no se producen o simulan intencionadamente y pueden acompañar o

no a una enfermedad médica conocida.

El diagnóstico se basa en antecedentes del paciente y ocasionalmente de su familia.

El tratamiento se centra en el establecimiento de una relación consistente de apoyo

entre el médico y el paciente que evite la exposición del paciente a estudios
diagnósticos y tratamientos innecesarios.

Los síntomas pueden o no estar asociados con otro problema médico; los síntomas
ya no tienen que ser médicamente inexplicables pero se caracterizan por
pensamientos, sentimientos y preocupaciones desproporcionadamente excesivos
relacionados con ellos. A veces los síntomas son sensaciones o molestias corporales
normales que no significan un trastorno grave.

Los pacientes generalmente no son conscientes de su problema mental subyacente

y creen que tienen enfermedades físicas, por lo que es típico que continúen
presionando a los médicos para que prescriban pruebas y tratamientos adicionales o
repetitivos incluso luego de que los resultados de una evaluación detallada fueran
negativos.
Signos y síntomas

Las recurrentes quejas físicas generalmente comienzan antes de los 30 años; la

mayoría de los pacientes tienen múltiples síntomas somáticos, pero algunos tienen
sólo un síntoma grave, por lo general el dolor. La gravedad puede fluctuar, pero los
síntomas persisten y rara vez remiten durante un período prolongado. Los síntomas
en sí o la preocupación excesiva sobre ellos es angustiante o interrumpe la vida
cotidiana. Algunos pacientes desarrollan una depresión franca.

Ya sea que los síntomas están relacionados con otro trastorno médico o no, los
pacientes se preocupan excesivamente de los síntomas y sus posibles consecuencias
catastróficas y es muy difícil convencerlos de lo contrario. Estos intentos se suelen
interpretar como que el médico no toma en serio sus síntomas.

Las preocupaciones sobre la salud a menudo asumen un papel central y a veces

ocupan todo el tiempo del paciente. Los pacientes están muy preocupados por su
salud y con frecuencia son inusualmente sensibles a los efectos adversos de los
medicamentos.

Puede afectarse cualquier parte del cuerpo y los síntomas específicos y su

frecuencia varían entre las distintas culturas.

Cualesquiera sean las manifestaciones, la esencia del trastorno de síntomas

somáticos se basa en los pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos
o inadaptados del paciente en respuesta a los síntomas.

Tratamiento

Terapia cognitivo-conductual

Los pacientes, incluso aquellos que tienen una relación satisfactoria con un médico
de atención primaria, son derivados generalmente a un psiquiatra. El tratamiento
farmacológico de los trastornos mentales concurrentes (p. ej., depresión) puede
ayudar; sin embargo, la intervención principal es la psicoterapia, especialmente la
terapia cognitivo-conductual.
Abordaje diagnóstico

El diagnóstico inicial debe hacerse siempre después de descartar enfermedades

médicas. Es fundamental realizar una exploración clínica que permita llegar a la
conclusión razonable de que no hay una enfermedad física y que, además, transmita
al paciente la seguridad de que sus quejas son tenidas en cuenta. Algunas
enfermedades, como la esclerosis múltiple o el lupus eritematoso, pueden provocar
síntomas confusos inicialmente y por este motivo hay que tenerlas en cuenta, si bien
son muy poco frecuentes.

Es aconsejable abrir desde el principio el foco a lo biopsicosocial, a la vez que se

exploran los aspectos médicos, ya que el paciente puede estar más abierto a
comentar dichos aspectos al inicio de un nuevo síntoma que cuando las pruebas
han descartado una enfermedad física.

Los antecedentes de múltiples consultas en estos pacientes hacen que no sea

aconsejable persistir en soluciones que fracasaron y que aumentarán la ansiedad del
paciente y la frustración del médico. En general, no conviene discutir sobre el origen
físico o psicológico de los síntomas.

Es importante ser cuidadoso en la forma de referirse a los síntomas. Debe evitarse

confrontar con el paciente, y no utilizar frases del tipo: «Todo está bien, el problema
no es físico…; usted no tiene nada...». Muchos pacientes lo interpretan como una
acusación de faltar a la verdad y se enojan, y esto favorecerá la motivación a seguir
buscando por otro lado una causa orgánica para sus síntomas.

Por el contrario, se recomienda que el acercamiento a la problemática por la que

demanda el paciente (en este caso, sus síntomas) se base en la intención de
transmitirle que comprendemos su sufrimiento, con el objetivo de fortalecer la
empatía y el vínculo relacional.

Seguimiento

Es necesario el seguimiento por parte del mismo médico, que debería ver al paciente
de forma regular, en un plazo aconsejable entre 4 y 6 semanas. Es fundamental la
programación de visitas regulares, para que el paciente perciba que no es necesaria
la existencia de sintomatología para que se le preste atención.

El examen físico es importante para descartar causas orgánicas y para reasegurar al

paciente Es útil repetirlo en cada consulta, aunque sea en forma mínima y con el
objetivo de que el paciente se sienta «atendido».
Hay que ser muy conservador a la hora de pedir pruebas complementarias. Esto le
hace sospechar al paciente que el médico piensa algo que no dice y refuerza el
mecanismo físico de los síntomas. Pedir pruebas para tranquilizar al paciente ha
demostrado que no produce seguridad en él ni reduce su ansiedad, solo parece
disminuir levemente el número de visitas clínicas siguientes.

Tratamiento

El elemento terapéutico más eficaz es un médico hábil, flexible y empático en la

relación con el enfermo. La atención de los trastornos de somatización requiere
explorar todos los síntomas, recoger la evolución natural y la comorbilidad
psiquiátrica acompañante, conocer la biografía del paciente, así como las
experiencias personales y sociales derivadas del trastorno (contacto con otros
médicos), representación de lo patológico (modelo explicativo de los síntomas) y su
actitud y conducta frente a la enfermedad.
● La psicoeducación puede ser útil en el manejo de la somatización, aplicando
modelos de enfermedad con una base orgánica o funcional sobre la que influyen
las situaciones estresantes, los problemas psicológicos, o ambos
● La psicoterapia es eficaz, ayuda a los pacientes a manejar sus síntomas y a
desarrollar estrategias alternativas para expresar las emociones subyacentes. Ha
demostrado eficacia la terapia cognitivo-conductual que se puede aplicar de
forma individual o en grupo, y que pretende mejorar la capacidad funcional y
minimizar las conductas que refuerzan el papel de enfermo
● Las técnicas de relajación pueden ser tan eficaces como la terapia
cognitivo-conductual.
● La técnica de reatribución de Golberg ha demostrado eficacia en pacientes
somatizadores leves.
Trastorno de ansiedad por enfermedad

El trastorno de ansiedad por enfermedad es la preocupación y el miedo de tener o

adquirir un trastorno grave. El diagnóstico se confirma cuando los miedos y los
síntomas (de haber alguno) persisten durante ≥ 6 meses a pesar de haber
tranquilizado al paciente después de una evaluación médica detallada. El
tratamiento incluye establecer una relación de apoyo consistente entre el médico y
el paciente; la terapia cognitivo-conductual e inhibidores de la recaptación de
serotonina pueden ser útiles.

El trastorno de ansiedad por enfermedad (antes denominado hipocondriasis,

término abandonado por su connotación peyorativa) comienza habitualmente al
inicio de la edad adulta y parece ser igual de frecuente entre hombres y mujeres.
Los temores del paciente pueden derivar de una interpretación errónea de síntomas
físicos no patológicos o de las funciones corporales normales (p. ej., borborigmos,
gases abdominales y dolores cólicos, conciencia del latido cardíaco, sudoración).

Signos y síntomas:

Los pacientes con trastorno de ansiedad por la enfermedad están tan preocupados
con la idea de que están enfermos o que podrían enfermarse que su ansiedad
patológica afecta el funcionamiento social y ocupacional o provoca malestar
significativo. Los pacientes pueden o no tener síntomas físicos, pero si los tienen, su
preocupación es más acerca de las posibles implicaciones de los síntomas que de los
síntomas en sí.

Algunos pacientes se examinan a sí mismos en repetidas ocasiones (p. ej., mirando

su garganta en un espejo, controlando si su piel tiene lesiones). Son fácilmente
alarmados por nuevas sensaciones somáticas. Algunos pacientes visitan a los
médicos con frecuencia (los del tipo que buscan atención); otros rara vez buscan
atención médica (los del tipo que evitan la atención).

La evolución a menudo es crónica (fluctuante en algunos, constante en otros).

Algunos pacientes se recuperan.

Diagnóstico

El diagnóstico del trastorno de ansiedad por enfermedad se basa en los criterios del
DSM-5 e incluye los siguientes:

● El paciente está preocupado por tener o adquirir un trastorno grave.

● El paciente tiene mínimos o ningún síntoma.
● El paciente está muy preocupado por la salud y se alarma con facilidad frente a
problemas de salud personales.
● El paciente comprueba repetidamente el estado de salud o evita las citas
médicas y los hospitales.
● El paciente se ha preocupado por la enfermedad durante ≥ 6 meses, aunque la
enfermedad específica temida puede cambiar durante ese período.
● Los síntomas no se atribuyen a depresión u otro trastorno mental.
Trastorno de conversión

Consiste en síntomas o déficits neurológicos que se desarrollan inconsciente e

involuntariamente y, en general, afectan una función motora o sensorial. Las
manifestaciones son incompatibles con los mecanismos fisiopatológicos o las vías
anatómicas conocidos.

El inicio, la exacerbación o el mantenimiento de los síntomas de conversión se

atribuyen frecuentemente a factores mentales como el estrés o traumatismos. El
diagnóstico se basa en los antecedentes después de haber excluido los trastornos
físicos. El tratamiento comienza estableciendo una relación de apoyo coherente
entre el médico y el paciente; la psicoterapia puede ayudar, al igual que la hipnosis.

Es una forma de somatización, la expresión de fenómenos mentales en forma de

síntomas físicos (somáticos). En un cambio reciente de terminología, la American
Psychiatric Association ahora se refiere a la condición como trastorno de síntomas
neurológicos funcionales.

Tiende a aparecer durante los últimos años de la infancia o el comienzo de la edad

adulta, aunque puede aparecer a cualquier edad. Es más frecuente entre las
mujeres.

Signos y síntomas

A menudo, los síntomas del trastorno de conversión aparecen bruscamente y el

inicio puede estar relacionado con un suceso estresante. Típicamente, los síntomas
incluyen déficits aparentes de la función motora voluntaria o sensitiva pero a veces
incluyen movimientos temblorosos y consciencia deteriorada (lo que sugiere
convulsiones) y posturas anormales de las extremidades (lo que sugiere otro
trastorno neurológico o físico general). Por ejemplo, los pacientes pueden presentar
deterioro de la coordinación o el equilibrio, debilidad, parálisis de un brazo o una
pierna, pérdida de sensibilidad en una parte del cuerpo, convulsiones, falta de
respuesta, ceguera, diplopía, sordera, afonía, dificultad para tragar, sensación de una
masa en la garganta y retención urinaria.

Los pacientes pueden haber sufrido un único episodio o episodios repetidos

esporádicos; los síntomas pueden cronificarse. En general, los episodios son breves.
Diagnóstico

Evaluación clínica

El diagnóstico del trastorno de conversión se plantea solo después de que el examen

médico completo y las pruebas hayan descartado la existencia de trastornos
neurológicos o médicos que puedan explicar completamente los síntomas y sus
efectos.

Una característica importante es que los síntomas y signos no se condicen con una
enfermedad neurológica. Además, para cumplir con los criterios de este trastorno, los
síntomas deben tener una intensidad suficiente como para provocar angustia o
interrumpir el funcionamiento social, laboral o de otro tipo.

Tratamiento

A veces hipnosis o terapia cognitivo-conductual

Es esencial conseguir una relación médico-paciente de confianza y apoyo. El

tratamiento cooperativo que involucra a un psiquiatra y un médico de otro campo (p.
ej., neurólogo, internista) parece el más útil. Una vez que el médico ha excluido un
trastorno médico general y que ha tranquilizado a los pacientes porque los síntomas
no indican un trastorno subyacente grave, el paciente comienza a sentirse mejor y
los síntomas pueden desaparecer.

Debe tratarse cualquier trastorno psiquiátrico coexistente (p. ej., depresión).

Trastorno facticio

Es la falsificación de síntomas físicos o psicológicos sin un incentivo externo

evidente; la motivación de esta conducta es asumir el papel de enfermo. Los
síntomas pueden ser agudos, dramáticos y convincentes. Los pacientes suelen
deambular de un médico u hospital a otro en busca de tratamiento. La causa se
desconoce, aunque con frecuencia están implicados el estrés y un trastorno grave de
la personalidad, más a menudo un trastorno límite de la personalidad. El diagnóstico
es clínico. No existen tratamientos claramente eficaces.

Antes se llamaba síndrome de Munchausen, sobre todo cuando las manifestaciones

eran dramáticas y severas. También puede ocurrir un trastorno facticio impuesto a
otro.
Estos pacientes se convierten al principio y a veces crónicamente en responsabilidad
de centros médicos y quirúrgicos. No obstante, el trastorno es un problema mental,
es mucho más complejo que una simple simulación fraudulenta y se asocia con
dificultades emocionales graves.

Los pacientes pueden tener características de personalidad limítrofe prominentes,

pero habitualmente son inteligentes y llenos de recursos. Saben cómo simular la
enfermedad y conocen las prácticas médicas. Difieren de los simuladores porque,
aunque sus engaños y simulaciones son conscientes y voluntarios, no hay
motivaciones externas evidentes (p. ej., ganancia económica, licencias laborales) para
su comportamiento. Está claro que consigan algo más fuera de la atención médica
para su sufrimiento, y sus motivaciones y la búsqueda de atención son
principalmente inconscientes y oscuras.

Pueden tener antecedentes tempranos de maltrato emocional y físico. También

pueden haber sufrido alguna enfermedad grave durante la infancia o un familiar con
una enfermedad grave. Los pacientes parecen tener problemas con su identidad y
relaciones inestables. El fingimiento de la enfermedad puede ser una manera de
aumentar o proteger la autoestima, echando la culpa del fracaso a su enfermedad,
relacionándose con médicos y centros médicos de prestigio, y/o pareciendo un ser
único, heroico o médicamente reconocido y sofisticado.

Signos y síntomas

Los pacientes con trastorno facticio pueden quejarse o simular síntomas físicos que
sugieren ciertos trastornos (p. ej., dolor abdominal que sugiere un abdomen
quirúrgico agudo, hematemesis). Los pacientes a menudo conocen muchos
síntomas y características relacionados con la enfermedad que están fingiendo (p.
ej., que el dolor de un infarto de miocardio puede irradiarse al brazo o la mandíbula
izquierda o ir acompañado de sudoración).

A veces simulan o inducen signos físicos (p. ej., pincharse un dedo para contaminar
una muestra de orina con sangre, inyectarse bacterias en piel para producir fiebre o
abscesos; en estos casos, Escherichia coli suele ser el organismo infeccioso). La pared
abdominal del paciente puede estar llena de cicatrices por laparotomías
exploratorias o puede haberse amputado un dedo o un miembro.
Diagnóstico

Evaluación clínica

El diagnóstico del trastorno ficticio se basa en los antecedentes y en el examen físico,

junto con cualquier prueba que sea necesaria para excluir los trastornos físicos y la
demostración de la exageración, simulación y/o inducción de síntomas físicos. El
comportamiento debe ocurrir en ausencia de incentivos externos obvios (p. ej., lucro
cesante, compensación financiera por lesiones).

Tratamiento

No existe ningún tratamiento claramente eficaz

El tratamiento del trastorno facticio suele ser un desafío, y no existe un tratamiento

claramente eficaz. Los pacientes pueden obtener alivio inicial cuando se han
cumplido sus demandas de tratamiento, pero sus síntomas típicamente van en
aumento, sobrepasando en último término aquello que los médicos están
dispuestos o son capaces de hacer. La confrontación o el rechazo a cumplir las
demandas del tratamiento a menudo provoca reacciones de enfado y los pacientes
suelen cambiar a otro médico u hospital (lo que se denomina peregrinación).

Es importante reconocer el trastorno y solicitar una consulta psiquiátrica o

psicológica precoz para evitar las pruebas invasivas riesgosas, los procedimientos
quirúrgicos y el uso excesivo o injustificado de fármacos.

Para abordar a los pacientes con un trastorno facticio deben usarse métodos no
agresivos, no punitivos ni confrontativos. Para evitar sugerir culpa o reproche, el
médico puede presentar el diagnóstico como un grito de socorro. Como alternativa,
algunos expertos recomiendan brindar tratamiento psicológico o psiquiátrico sin
requerir del paciente que admita su papel en la causa de la enfermedad. En
cualquier caso, es útil transmitir al paciente que el médico y el paciente pueden
colaborar para resolver el problema.