PROCESO AUDITORÍA A LOS SUJETOS VIGILADOS CÓDIGO AIFT06

FORMATO FICHA TÉCNICA PARA LA EVALUACIÓN DE PLAN DE MEJORAMIENTO VERSIÓN 1

NOMBRE DE LA ENTIDAD QUE SUSCRIBE EL PLAN E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER

NIT DE LA ENTIDAD 900.006.037 DV 4

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL EDGAR JULIAN NIÑO CARRILLO

IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL 91.479.575

DIRECCIÓN DE LA ENTIDAD CARRERA 33 # 28-126

TELÉFONOS 6346110

FAX

CORREO ELECTRÓNICO gerencia@hus.gov.co

FORMA POR LA CUAL SE DETECTÓ EL HALLAZGO Auditoría / Visita inspectiva

FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL PLAN DE MEJORA 28/11/2017 NURC DE SUSCRIPCIÓN DEL PLAN DE MEJORA 1-2017-190593

NOMBRE DE QUIEN EVALUA EL PLAN DE MEJORA EDGAR JULIAN NIÑO CARRILLO FECHA DE EVALUACIÓN DEL PLAN DE MEJORA 31/08/2018

PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

COMPONENTE Responsable(s) de la Fecha de

DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
(estándar) Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
Nombre / Cargo
H1/1.ORGANIGRAMA ACUERDO No.
11 DE 2018
Martha Vega Blanco -
Actualizar la estructura organizacional de 1.ORGANIGRAMA
La Empresa Social del Estado Hospital Revisar y ajustar la estructura Subgerente Administrativa
acuerdo a la estructura básica funcional Estructura 1.Socialización de la Estructura Mediante acuerdo de Junta Directiva No 11 de Abril 11 de 2018 se aprobó
1 ADMINISTRATIVO Universitario de Santander, no tiene organizacional, para ser presentada y Financiera La actividad se encuentra CERRADO
descrita en el Decreto No 025 de febrero organizacional 100 01/01/2018 30/04/2018 Organizacional de la ESE Hospital CERRADO 11/04/2018 OPORTUNO 100% ajustar la estructura organizacional de la Empresa Social del Estado Hospital
conformada la estructura organizacional ante la Junta Directiva para su Damary Rueda - totalmente cumplida OPORTUNO
04 de 2005, por medio del cual se crea la ajustada Universitario de Santander Universitario de Santander y se socializó
a partir d ela estructura básica funcional. revisión y aprobación pertinente Profesional Especializada
ESE Hospital Universitario de Santander 1.SOCIALIZACION ESTRUCTURA
de Talento Humano
ORGANIZACIONAL Y MAPA DE
PROCESOS 2018

La carpteta debe incluir:

normatividad juntas directivas ESE,
La Junta Directiva de la ESE Hospital
norma creacion, estatutos,
Universitario de Santander, no incluyó
reglamento interno y un acapite de
como uno de sus miembros, al rector Crear una carpeta donde se incluya los
2 ADMINISTRATIVO conformacion con los miembros de
de la Universidad de Santander o su documentos basicos de la Junta Directiva.
la junta directiva con sus
delegado, el cual forma parte del
respectivos actos administrativos
estamento político administrativo.
de nombramiento.(actualización
según periodos)
Carpeta con normatividad junta
directiva ESE, norma creación,
estatutos, reglamento interno y un
Edgar Julian Niño Carrillo -
Elaboración acapite de conformacion con los La actividad se encuentra CERRADO Se Creo una carpeta donde se incluyen los documentos basicos de la Junta
100 Gerente-Secretaria Junta 21/11/2017 13/12/2017 CERRADO 13/12/2017 OPORTUNO 100%
Carpeta miembros de la junta directiva con sus totalmente cumplida OPORTUNO Directiva en fisico y en digital.
Directiva
respectivos actos administrativos de
nombramiento.(actualización según
periodos) y demás documentos.

En caso de llegarse el tercer miércoles Plan de mejoramiento presentado 13

La Junta Directiva de la ESE Hospital Mediante convocatoria a todos los (Numero de
del mes sin haberse realizado la reunión Edgar Julian Niño Carrillo - de Diciembre de 2017 e Informe
Universitario de Santander, al no realizar miembros estableciendo hora y reuniones La actividad se encuentra CERRADO Informe presentado a la Junta Directiva en sesion ordinaria el dia 13 de
3 ADMINISTRATIVO ordinaria, tres miembros de la junta 100 Gerente 01/12/2017 31/12/2018 presentado a la Junta Directiva en CERRADO 13/12/2017 OPORTUNO 100%
las reuniones ordinarias en el mes de lugar de realización de la Junta ordinarias totalmente cumplida OPORTUNO Diciembre de 2017.
directiva citaran para su realizacion ante Junta Directiva sesion ordinaria el dia 17 de Enero de
enero de 2016. Directiva a traves del electronica. realizadas/12)*100
de terminar el mes. 2018.

La Junta Directiva de la ESE Hospital

Universitario de Santander,realizan las
reuniones ordinarias y extraordinarias
con personas delegadas (Gobernador
Numero de actos
de Santander, Rector UIS, Secretario Presentar en el punto de verificación del Adjuntar los actos administrativos Edgar Julian Niño Carrillo - Se adjuntasn Actos administrativos de
administrativos/tota La actividad se encuentra CERRADO En las seciones de junta realizadas se presentan los actos administrativos de
4 ADMINISTRATIVO de Salud de Santander) sin su qúorum los actos administrativos de de delegación a las actas enviadas 100 Gerente-Secretaria Junta 01/12/2017 31/12/2018 delegación a las actas enviadas a los CERRADO 28/02/2018 OPORTUNO 100%
l delegaciones totalmente cumplida OPORTUNO delegacion
respectivo acto administrativo, delegación a los miembros de la Junta Directiva Directiva miembros de la Junta Directiva
*100
delegando la representación de dos
miembros (Gobernador y secretario de
Salud) en una misma persona, sin que
medie acto administrativo.

El Secretario de Salud Departamental

de Santander y el Rector de la UIS
Total de citaciones
representantes del Estamento Polìtico
Informe semestral sobre el menos 4
Administrativo no asistieron cinco (5)
desarrollo de las reuniomes de la inasistencias Asistir al total de las Edgar Julian Niño Carrillo - Se anexa el Informe semestral
veces a las reuniones incumpliendo con Presentación de informe de gestión de la La actividad se encuentra CERRADO Se realizo informe semestral sobre el desarrollo de las reuniones de la junta
5 ADMINISTRATIVO junta directiva,dentro del cual debe injustificadas citaciones de la Junta Gerente- Secretaria Junta 01/12/2017 31/12/2018 mencionado, el cual se presento en el CERRADO 30/05/2018 OPORTUNO 100%
el Estatuto Interno de la ESE HUS en Junta Directiva totalmente cumplida OPORTUNO directiva,dentro del cual esta la asistencia de sus integrantes.
estar la asistencia de sus anuales o dos Directiva Directiva mes de Enero de 2018.
relaciòn a la inasistencia injustificada a
integrantes consecutivas sin
cinco (5) reuniones durante el año
justa causa.
siendo cuasal de perdida de caracter
de miembro de la Junta Directiva.

La Empresa Social del Estado Hospital

Universitario de Santander al no
reportar la informaciòn de la Circular
009 de 2015 los meses de junio, Soportes de envio
agosto, noviembre y diciembre de 2016 el día anterior a la
Que cada una de las áreas
y enero a abril de 2017, referente a la fecha requerida
involucradas en el proceso Martha Vega Blanco -
obligatoriedad de reportar la Informe recibido por
Enviar el informe 1 día antes del relacionado con la circular 009 de Subgerente Administrativa
informaciòn por parte de los Gerentes # informes la Supersalud en la La actividad se encuentra CERRADO se recoplio la informacion de las areas invulocradas en el proceso de la
6 ADMINISTRATIVO cumplimiento de la fecha establecida 2015 preparen el informe de y Financiera 11/01/2017 31/01/2018 Reportes de la Circular CERRADO 31/01/2018 OPORTUNO 100%
encargados y a los que estando en entregados antes fecha establecida por totalmente cumplida OPORTUNO circurcular 009 del 2015 para eviedenciar el cumplimiento del informe de gestion.
para la entrega en la Supersalud manera anticipada para poder María Dominga - Asesora
propiedad no son objeto de evaluaciòn de la fecha circular 09 de 2015
analizar la información y enviarla de Financiera
del Informe de Gestión anual por parte establecida / total
manera oportuna
de las Juntas Directivas de las de informes
Empresas Sociales del Estado, requeridos
detallada sobre las gestiones
adelantadas en las áreas asistenciales,
administrativas y financieras de la ESE.
La Junta Directiva de la Empresa
Social del Estado Hospital Universitario
de Santander al invitar a una persona
Diagnostico mediante encuesta
como apoyo y partiticipación activa
sobre temas que consideren se Plan de Edgar Julian Niño Carrillo - Formato encuesta aplicada a los
para realizar la evaluación del Plan de Programa anual de capacitación en La actividad se encuentra CERRADO
7 ADMINISTRATIVO deben conocer para el capacitación de 100 Gerente- Secretaria Junta 01/01/2018 01/03/2018 miembrois de Junta Directiva el dia 17 CERRADO 31/08/2018 INOPORTUNO 100% Se realizo Plan de capacitacion a miembros de la Junta Directiva.
Gestión del gerente para la vigencia temas pertinentes de la Junta Directiva totalmente cumplida INOPORTUNO
funcionamiento de la Junta Directiva Junta Directiva Directiva de Enero de 2018
2015, sin que dicha persona formara
y realizar cronograma.
parte del cuerpo colegiado ni
representara a ningun miembro del
estamento de la junta directiva.

COMPONENTE
DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO
(estándar)
La Junta Directiva de la Empresa
Social del Estado Hospital Universitario
de Santander presenta vicios de
legalidad en la evaluación del Plan de
Gestión del gerente para la vigencia
2015, debido a que las personas
8 ADMINISTRATIVO
asistentes no tienen acto administrativo
de delegación como miembros del
estamento político administrativo
(Secretaria de Salud de Santander,
Gobernación de Santander, Rectoría de
la UIS) de la ESE.
No se evidencia que el Hospital
Universitario de Santander realice
inducción y reinducción al personal de
9 ADMINISTRATIVO planta y contratado por OPS para la
vigencia 2015 y 2016 y lo corrido del
2017. Incumple Resolución 2003 del
2014 Estandar del Talento Humano
La Empresa Social del Estado Hospital
Universitario de Santander presenta
una deficiente gestiòn de riesgos,
aunque se tienen identificados, Valorar el diseño y efectividad de los
10 ADMINISTRATIVO valorados y cuentan con la controles desde auditorias y seguimientos
implementación de la política de basados en riesgos
riesgos, hay ausencia de controles y/o
son efectivos debido a que los riesgos
se materializan.
La Empresa Social del Estado Hospital
Universitario de Santander, al no
cumplir con el pago oportuno a terceros
para la contratación de personal de los
11 ADMINISTRATIVO procesos administrativos, asistenciales
y de apoyo, está afectando la
continuidad en los pagos de las
empresas tercerizadas al personal
contratado para dichos procesos.
La Empresa Social del Estado Hospital
Universitario de Santander vincula
personal misional asistencial, mediante
la contratación suscrita con la
organización sindical de tal forma que
12 ADMINISTRATIVO presuntamente se configura una posible
tercerización laboral para la prestación
de servicios de médicos generales y
especialistas, enfermeras y auxiliares
de enfermeria, así como de otros
profesionales del área de la salud.
PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?
Responsable(s) de la Fecha de
Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
Nombre / Cargo
Numero de actos
Presentar en el punto de verificación del Adjuntar los actos administrativos Edgar Julian Niño Carrillo -
administrativos/tota La actividad se encuentra CERRADO Se presentan en el punto de verificación del qúorum los actos administrativos de
qúorum los actos administrativos de de delegación a las actas enviadas 100 Gerente- Secretaria Junta 01/12/2017 31/12/2018 carpeta con actos administrtivos CERRADO 23/03/2018 OPORTUNO 100%
l delegaciones totalmente cumplida OPORTUNO delegación
delegación a los miembros de la Junta Directiva Directiva
*100
H9/9.CERTIFICADO INDUCCION
GERMAN PEÑA
9.CERTIFICADO IVAN ANDRES
HERRERA
9.CONTROL INTERNO
La actualización del procedimiento de Inducción y Reinducción General de la
DISCIPLINARIO GERMAN PEÑA
ESE Hospital Universitario de Santander se realizó en conjunto con el Comité de
Una vez se posesiona el personal 9.CONTROL INTERNO
Educación de Enfermería de la Subgerencia Servicios de Enfermería y el
de planta se le crea el usuario y Martha Vega Blanco - DISCIPLINARIO IVAN ANDRES
Proceso de Docencia, Investigación e Innovación, el 10 de abril de 2018 se
contraseña en la plataforma No inducciones Subgerente Administrativa HERRERA
Continuar con el Fortalecimiento del trabajo en su actualización.
MOODLE y se le da un plazo de una realizadas/No de y Financiera 9.Correo de Hospital Universitario de La actividad se encuentra CERRADO
Proceso de Inducción y Reinducción al 1 01/01/2018 30/12/2018 CERRADO 30/05/2018 OPORTUNO 100% El programa de Inducción General en el Ambiente Virtual de Aprendizaje
(01) semana para la realización de funcionarios con Damary Rueda - Santander - Fwd_ INDUCCION totalmente cumplida OPORTUNO
personal de Planta (plataforma moodle) de la ESE Hospital Universitario de Santander, sirve para
la inducción Institucional general e nuevos ingresos Profesional Especializada 9.Correo de Hospital Universitario de
que el personal conozca la información general que le permita: facilitar y fortalecer
incorporarlos así a la cultura de Talento Humano Santander - Inducción General de la
su integración a la cultura organizacional, y le suministra información necesaria
organizacional de la Institucional. ESE Hospital Universitario de
para el mejor conocimiento de la Institución, se continua sistemáticamente y
Santander
sistemicamente con la actividad.
9.INDUCCION CPS
9.INDUCCION GERMAN PEÑA
9.INDUCCION ING OSCAR REYES
9.INDUCCION IVAN ANDRES
HERRERA
Enviar oficio a los Subgerentes,
Jefes de las Oficinas Asesoras y
Jefes de las Unidades Funcionales,
para que una vez firmada el acta de Martha Vega Blanco - Se continúa aplicando el proceso de inducción y reinducción, se asignan
Implementar el GTH-PR-02 No. Inducción en la
inicio, el supervisor técnico Subgerente Administrativa ususarios contraseñas para acceso al aula virtual de aprendizaje y se hace
Procedimiento de Inducción, GTH-PR-03 Plataforma Listado de personal vinculado por CPS, La actividad cuenta con
comunica al personal contratado y Financiera seguimiento a los procesos del personal contratado por OPS. Se comunica a las
Procedimiento de Reinducción y la GTH- realizadas / No de 100 17/11/2017 30/12/2018 gráfico de personal capacitado en evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
por OPS, que debe realizar la Damary Rueda - subgerencias y oficinas para que el personal cumpla con el objetivo. De un total
GU-01 Guía de Inducción al personal personal OPS * inducción general y evaluación
Inducción a la ESE Hospital Profesional Especializada de (41) personas inscritas en el Aula virtual de Aprendizaje, veintiseis (26) han
contratado por OPS. 100
Universitario de Santander, de Talento Humano culminado la inducción, trece (13) no han iniciado y (2) finalizaron su contrato
mediante la plataforma virtual,
durante la primera semana de
ingreso a la Institución.
Verificar el cumplimiento de lo
(Numero de
descrito en la ficha técnica de cada
riesgos que tienen
control que debe incluir responsable Se envio oficio a la Oficina Asesora de Desarrollo Institucional solicitando el
controles
del control, propósito del control, Julio Hernan Villabona Oficios solicitando consolidado mapa consolidado de mapa de riesgos de fecha Agosto 08 de 2018.
efectivos/Total de La actividad cuenta con
frecuencia del control, descripción 100 Vargas - Jefe Oficina 01/12/2017 30/12/2018 de riesgos EN EJECUCIÓN 31/08/2018 OPORTUNO 1%-33% Se elaboró política de gestión del riesgo.
riesgos soporte documental
detallada de la operación del Asesora de Control Interno Listado de capacitaciones Se elaboró formato de mapa de riesgos
identificados en el
control, manejo de las desviaciones Se realizó capacitación sobre la metodologia de elaboración de mapa de riesgos
mapa de riesgos
del control, evidencia del control,
Institucional)*100
nombre del control
La E.S.E. HUS, en los procesos
contratuales que tramite y que tengan
como objeto la vinculación de personal,
Porcentaje de
exigirá que la capacidad financiera del Incluir en los Pliegos de
Pliegos de
contratista y la capacidad residual de Condiciones, indicadores
Condiciones de
contratación sea lo suficientemente financieros altos para los procesos
procesos de
sólida, en aras de garantizar la de contratación de personal de la
contratación de Se revisaron los indicadores fiinancieros en los procesos adelantados por la
contratación con empresas con musculo entidad, y fortalecer la actividad de Procesos adelantados por la oficina
personal que Martha Vega Blanco - oficina de contratación, y se establecieron indices de liquidez mayores y
financiero fuerte, en observancia del Supervisión e Interventoría en aras juridica publicados en las pagina de La actividad se encuentra CERRADO
incluyan 100 Subgerente Administrativa 01/01/2018 31/12/2018 CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100% menores indices de endeudamiento y se establecieron mesas de trabajo con las
Artículo 3° inciso 2 de la Ley 80 de 1993, de aplicar los mecanismo legales contratacion Secop y la pagina web de totalmente cumplida OPORTUNO
indicadores y Financiera empresas contratistas mejorando los pagos a los mismos y por consiguiente los
que a su tenor señala que "los de los que esta revestida la entidad, la entidad
financieros pagos laborales de cada una de estas empresas
particulares, por su parte, tendrán en para hacer cumplir a los contratistas
suficientes y
cuenta al celebrar y ejecutar contratos con con la obligación de pagar
cálculo de la
las entidades estatales que colaboran con oportunamente las acreencias
capacitad residual
ellas en el logro de sus fines y cumplen laborales de sus ejecutores.
de contratación.
una función social que, como tal, implica
obligaciones"; dada la situación
financiera del Sector Salud en Colombia.
El CONTRATO SINDICAL es legal,de Numero de
conformidad con el Decreto 1429 de contratos suscritos
2010, según el cual es una institución con
jurídica del Derecho Colectivo del organizaciones
Trabajo, a través del cual los Sindicatos sindicales para la
pueden participar en la gestión de las prestación de
Continuar con la Contratación
empresas y en la promoción del trabajo servicios de salud,
suscrita con Organizaciones
colectivo. Es así como la Corte servicios
Sindicales atendiendo que esa
Constitucional en Sentencia T-457 de asistenciales y
Tipología de Contrato se encuentra
2011, con ponencia del Magistrado Luis gestión
dentro del marco de legalidad
Ernesto Vargas Silva, señaló: “(…) como administrativa de Martha Vega Blanco - Contratos de los procesos
garantizando los derechos de los La actividad se encuentra CERRADO se realizo la contratacion de los procesos asistenciales bajo la modalidad del
está regulado el contrato colectivo la E.S.E. HUS/ 100 Subgerente Administrativa 01/01/2018 02/06/2018 asistenciales bajo la modalidad del CERRADO 28/02/2018 OPORTUNO 100%
profesionales, así como la totalmente cumplida OPORTUNO contrato colectivo laboral sindical
sindical en nuestro país , se busca Total de contratos y Financiera contrato colectivo laboral sindical
prestación adecuada y oportuna de
proveer el derecho a la negociación suscritos para la
los servicios que oferta la E.S.E.
colectiva, a la promoción del derecho de prestación de
HUS.
asociación sindical y a generar múltiples servicios de salud,
empleos más dignos para los afiliados, servicios
en procura de dar una dinámica a la asistenciales y
actividad sindical. Así mismo, busca gestión
mitigar el fenómeno de la tercerización administrativa de
reinante en Colombia, evitando de tal la ESE HUS
forma la deslaboralización de la relación
de trabajo (…)”.

COMPONENTE
DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO
(estándar)
La Empresa Social del Estado Hospital
Universitario de Santander, al no
realizar acuerdos de gestión para la
vigencia 2015 y 2016 con los
13 ADMINISTRATIVO
subgerentes de servicios de
enfermeria, de la mujer y la infancia,
medica, servicios de apoyo diagnostico
y servicios de Alto Costo.
La Empresa Social del Estado Hospital
Universitario de Santander, al destinar
recursos propios del presupuesto de
vigencias 2014, 2015, 2016, para una
14 ADMINISTRATIVO
obra sin que a la fecha se evidencie
mejoría en el producto final de
adecuación y mejoramiento de la
infraestructura fisica del Hospital.
Presenta debilidades en la supervisión
del contrato de obra civil, debido al
incumplimiento en la entrega de la obra
de reforzamiento estructural del
Hospital en los tiempos estipulados a
nivel contractual, el atraso en la entrega
de la obra causó un detrimiento
15 ADMINISTRATIVO patrimonial al Hospital porque afectó el
total de los Egresos de los pacientes en
un 5% y el total de dias de camas
disponibles en un 4%, esto debido al
cierre de servicios que conlleva a la
disminución en el número de camas, tal
como se plasmó en el Informe de
Rendición de Cuentas vigencia 2016.
Presenta falta de planeación de las
obras de infraestructura para la
construcción y ampliación y exigidos en el Artículo 2.2.1.1.2.1.1. del
remodelación de la Unidad Neonatal
UCI Pediatrica, contrato de obra para la
16 ADMINISTRATIVO
reconstrucción del reforzamiento
estructural las placas del area del
servicio de urgencias, y la construcción
de la subestción electrica y acometida
de 13,2 Kva a 34,5 Kva para ESE.
No realiza una eficaz y debida
planeación y supervisión de los
contratos referentes a medicamentos e
17 ADMINISTRATIVO
insumos, que se evidencia en el
desabestecimiento constante de dichos
insumos en la ESE.
La Junta Directiva de la Empresa
Social del Estado Hospital Universitario
de Santander de 2017, no ha aprobado
el Plan Anual de Adquisiciones para la
18 ADMINISTRATIVO vigencia 2017 y no se publicó en el
Portal Único de Contratación el contrato
No. 194 de 2017 suscrito con PROH
SA por valor de $4.200.000.000 para el
suministro de medicamentos.
PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?
Responsable(s) de la Fecha de
Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
Nombre / Cargo
H13/13.ACUERDO DE GESTION DR
ALVARO GOMEZ TORRADO
13.ACUERDO DE GESTION DR
GUILLERMO GOMEZ MOYA
Establecer los compromisos y resultados
13.ACUERDO DE GESTION DR JUAN
frente a la visión, misión y objetivos de la
Martha Vega Blanco - PAULO SERRANO PASTRANA
ESE Hospital Universitario de Santander, Se pactaran los Acuerdos de Número de
Subgerente Administrativa 13.ACUERDO DE GESTION DR JURG A la fecha todos los subgerentes de la Institución presentaron el respectivo Anexo
entre el Gerente y los Subgerente de Gestión en el mes de Enero de Acuerdos de
y Financiera NIEDERBACHER La actividad se encuentra CERRADO 1: concertación seguimiento, retroalimentación, con corte a 28 de febrero de
servicios de enfermería, de la mujer y la 2018, entre el Gerente y los Gestión Firmados/ 100 01/01/2018 30/12/2018 CERRADO 30/05/2018 OPORTUNO 100%
Damary Rueda - 13.ACUERDO DE GESTION DR totalmente cumplida OPORTUNO 2018, entregados el día 27 de marzo de 2018 a la Unidad Funcional de Talento
infancia, medica, servicios quirúrgicos, Subgerente de la ESE Hospital No. De
Profesional Especializada SIGIFREDO FONSECA Humano.
servicios ambulatorios y apoyo Universitario de Santander. Subgerentes
de Talento Humano 13.ACUERDO DE GESTION DRA
terapéutico, servicios de apoyo
LADY RODRIGUEZ
diagnóstico y servicios de Alto Costo.
13.ACUERDO DE GESTION DRA
MARTHA ROSA VEGA
13.ACUERDO DE GESTION JEFE
HELDA CECILIA AMAYA
La E.S.E. HUS, no ha suscrito ningún
contrato de obra comprometiendo
vigencias futuras pues apropió el 100%
Central de Urgencias (530 de 2013) 69,95% según lo reportado por la
de los recursos en la vigencia fiscal en Fortalecer la correcta ejecución de
interventoría en el mes de octubre de 2018.
que suscribió el contrato. Si bien, su los contratos de obra, en aras de Porcentaje de Equipo de Infraestructura.y
Reforzamientoplacas de Urgencias y Reforzamiento placas de urgencias (067 de 2015) en ejecución. Fue reiniciado el
ejecución contractual por diferentes minimizar demoras en su ejecución contratos de Obra Luis Hernán Triana La actividad cuenta con
Subestación Electrica en (Ejecución). 7 de noviembre de 2018, aún no se ha elaborado el primer informe de avance.
causas ha obligado a suspender el y optimizar la infraestructura física terminados dentro 100 Sandoval. Profesional 01/01/2018 31/12/2018 evidencias de EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 34%-69%
Central de Urgencias - UCI Neonatal y UCI Neonatal y Pediátrica (164 de 2013) Suspendido. 44,18% según ultimo
desarrollo de los mismos y por que le permita a la E.S.E. HUS. del plazo de Universitario Servicios implementación
Pediatrica (suspendido) informe de interventoría.
consiguiente extenderse su ejecución ofrecer una mejor prestación de los ejecución pactado. Básicos
Subestación eléctrica (479 de 2015) En ejecución. 78% según intervnetoría del
durante varias vigencias; estos recursos servicios de salud.
contrato.
pasan de vigencia a vigencia por medio
de acto administrativo de constitución de
cuentas por pagar.
Fortalecer el seguimiento de la fase
En los procesos relacionados con la Porcentaje de
de ejecución de los Contratos de
contratación de obras, se dará especial Contratos de Obra
Obra y del cumplimiento del
vigilancia al cumplimiento del cronograma con registro de Equipo de Infraestructura.y SUBESTACIÓN ELÉCTRICA Y
cronograma, llevando un registro de
establecido en el Inicio de la Etapa de evaluación del Luis Hernán Triana CENTRAL DE URGENCIAS CUENTA La actividad cuenta con
dicho control en cada uno de los
Ejecución y hasta la finalización de los cumplimiento del 100 Sandoval. Profesional 01/01/2018 31/12/2018 CON ACTAS DE COMITES DE OBRA evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% Se realizan comités de obra por contrato semanalmente.
Comités de Obra que se realicen y
contratos, salvo circuntancias de fuerza cronograma de Universitario Servicios SEMANAL, DONDE SE HACE y evaluación
exigiendo el cumplimiento de las
mayor o caso fortuito o las previstas ejecución en Actas Básicos SEGUIMIENTO A LA EJECUCIÓN
funciones a los Supervisores e
legalmente que impidan su ejecución en de Comité de
Interventores acorde el Manual de
el plazo incialmente pactado. Obra.
Interventoria de la Institución.
Identificar la necesidad y elaborar
los Estudios Técnicos, necesarios
Elaborar Estudios Previos que
para establecer la viabilidad del
contemplen los requisitos mínimos Número de
proyecto en cuanto corresponde a:
Procesos de
(i) estudios de ingeniería, Equipo de Infraestructura.y
Decreto 1082 de 2015, que den cuenta Contratación de
(ii) aspectos presupuestales, Luis Hernán Triana Cuando se elaboran los requerimientos simples (Solicitud de contratación), se
de la necesidad, la conveniencia y la obra pública con La actividad no presente
(iii) establecer el impacto social, 100 Sandoval. Profesional 01/12/2017 30/06/2018 N/A Porque no existe obras nuevas. ABIERTO 30/11/2018 INOPORTUNO 0% realiza acompañamiento a la oficina Jurídica en la elaboración de los estudios
oportunidad del contrato de obra antes de estudios técnicos ejecución
económico y ambiental, Universitario Servicios previos técnicos necesarios para establecer la viabilidad del proyecto..
su celebración, con miras a que se que permitan
(iv) identificar los permisos, Básicos
ajusten al Plan de Desarrollo, de concluir que las
autorizaciones y licencias
Inversión, de Gestión, de acción y de obras son viables
requeridas para la ejecución del
compras de la E.S.E. HUS.
proyecto y
(v) proyectar la gestión predial.
• Correo orden de compra enero.
• Correo orden de compra febrero.
• Pedido a DISHOSPITAL mes de
ENERO.
El servicio farmacéutico, reforzará Guillermo Gomez Moya -
• Pedido Orden de Compra mes de
de manera eficaz los consumos de Subgerente Ambulatorios
Febrero. La actividad se encuentra CERRADO El Servico farmacéutico realizo un consolidado semanalmente el informe de
medicamentos y dispositivos Manuel Jimenez - 01/01/2018 31/12/2018 CERRADO 31/05/2018 OPORTUNO 100%
• Pedido recibido a DISHOSPITAL mes totalmente cumplida OPORTUNO maximos y minimos de los medicamentos y dispositivos medicos.
médicos mediante el programa de Profesional Universitario
de Enero.
maximos y minimos. Farmacia
• Pedido recibido a DISHOSPITAL mes
de Febrero.
• Informe maximos y minimos mes de
Enero y Febrero
• Correo orden de compra enero.
• Correo orden de compra febrero.
• Pedido a DISHOSPITAL mes de
Revisar el plan de compras del servicio ENERO.
Establecer con base en lo anterior (numero de Guillermo Gomez Moya -
farmacéutico de acuerdo a las • Pedido Orden de Compra mes de
una programación de las pedidos Subgerente Ambulatorios
necesidades reales de los servicios Febrero. La actividad se encuentra CERRADO El servicio farmacéutico con base a los requerimientos realiza las ordenes de
imcompletos <10%
asistenciales con el fin de evitar la falta de necesidades de medicamentos y Manuel Jimenez - 01/01/2018 31/12/2018 CERRADO 31/05/2018 OPORTUNO 100%
)/(total de pedido • Pedido recibido a DISHOSPITAL mes totalmente cumplida OPORTUNO compra a los diferentes provedores.
oportunidad en el suministro de dispositivos médicos acorde al Profesional Universitario
solicitados )*100 de Enero.
medicamentos y dispositivos médicos. presupuesto asignado. Farmacia
• Pedido recibido a DISHOSPITAL mes
de Febrero.
• Informe maximos y minimos mes de
Enero y Febrero
• Correo orden de compra enero.
• Correo orden de compra febrero.
• Pedido a DISHOSPITAL mes de
ENERO.
Establecer el listado básico de Guillermo Gomez Moya -
• Pedido Orden de Compra mes de
medicamentos acorde a las guías Subgerente Ambulatorios
Febrero. La actividad se encuentra CERRADO
de práctica clínica adoptadas en la Manuel Jimenez - 01/01/2018 31/12/2018 CERRADO 31/05/2018 OPORTUNO 100% Se Establecio el listado básico de medicamentos institucional.
• Pedido recibido a DISHOSPITAL mes totalmente cumplida OPORTUNO
E.S.E Hospital Universitario de Profesional Universitario
de Enero.
Santander Farmacia
• Pedido recibido a DISHOSPITAL mes
de Febrero.
• Informe maximos y minimos mes de
Enero y Febrero
Martha Vega Blanco -
La E.S.E. HUS., dará cumplimiento a los Plan Anual de Subgerente Administrativa
1 Plan de Anual de
Artículo 7 y 8 del Decreto 103 del 20 de Aprobar el Plan Anual de Adquisiciones y Financiera
Adquisiciones
enero de 2015, relativos a Publicación de Adquisiones para la vigencia 2018, aprobados por el - Yolanda Cediel - EVIDENCIA PUBLICACION PLAN DE La actividad se encuentra CERRADO El Plan Anual de Adquisiciones para la vigencia 2018 fue aprobado por la
aprobaro 15/01/2018 30/06/2018 CERRADO 31/01/2018 OPORTUNO 100%
la Información Contractual y Publicación por parte del ordenador del Gasto ordenador del Profesional Especializado COMPRAS EN EL SECOP totalmente cumplida OPORTUNO Gerencia y publicado en el Portal de Contratación Colombiano SECOP
Correspondiente a
de la ejecución de contratos de la E.S.E. HUS. Gasto durante su Unidad Funcional de
las vigencia 2018,
respectivamente. periodo. Recursos Fisicos . y su
Equipo de Apoyo.

COMPONENTE
(estándar)
18 ADMINISTRATIVO
19 FINANCIERO Y CONTABLE
La ESE Hospital Universitario de
Santander, entregó información
inconsistente respecto a los inventarios
20 FINANCIERO Y CONTABLE de equipos biomèdicos y a los
cronogramas de mantenimiento
preventivo de los mismos, en las
últimas vigencias
21 FINANCIERO Y CONTABLE
22 FINANCIERO Y CONTABLE
PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?
Responsable(s) de la Fecha de
DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
La Junta Directiva de la Empresa Nombre / Cargo
Social del Estado Hospital Universitario
Se dará cumplimiento a lo ordenado en el
de Santander de 2017, no ha aprobado
Artículo 9 del Decreto 103 de 2015,
el Plan Anual de Adquisiciones para la
relativo a la Publicación de
vigencia 2017 y no se publicó en el
procedimientos, lineamientos y políticas
Portal Único de Contratación el contrato
en materia de adquisición y compras, que
No. 194 de 2017 suscrito con PROH Contratos
para los sujetos obligados que contratan
SA por valor de $4.200.000.000 para el Publicar los contratos y la actividad publicados en el Se adjunta certificado suscrito por el El contrato 194 de 2017 celebrado por la ESE HUS cuyo objeto es:"suministro de
con cargo a recursos públicos, son los
suministro de medicamentos. contractual de la E.S.E. HUS., SECOP por Jefe de la Oficina Asesora Jurídica, medicamentos para la ESE HUS". Fue adjudicado mediante licitacion publica
previstos en el manual de contratación de La actividad cuenta con
siguiendo los lineamientos dados Régimen Especial, Jefe Oficina Asesora donde se evidencia que el 50,4% de No. 011 de 2017 y publicada debidamente en el SECOP.(Adjunto 3 folios de
la entidad, expedido conforme a las 100 01/12/2017 30/06/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 INOPORTUNO 70%-99%
por Colombia Compra Eficiente con el Jurídica los contratos suscritos en la vigencia pantallazos de documentacion cargada en SECOP I). siguiendo los lineamientos
directrices señaladas por la Agencia y evaluación
para entidades con Régimen cumplimiento de 2017 se encuentran cargados en dados por colombia compra eficiente para entidades con regimen especial,
Nacional de Contratación Pública -
Especial los requisitos debida forma en SECOP adjunto pantallazo de publicacion en SECOP I de contratacion 2018 a la fecha.
Colombia Compra Eficiente , el cual debe
exigidos.
estar publicado en el sitio web oficial del
sujeto obligado. Igualmente de publicará
el Plan Anual de Adquisiciones en la
forma y terminos establecidos en el
Artículo 10 ibidem.
En los años 2015 y 2016 y el periodo
comprendido entre enero 1 a marzo 31 Una vez se liquide el presupuesto
de 2017, reportó un déficit presupuestal de la vigencia fiscal
(Valor total de las Martha Vega Blanco -
del -14,15%, -23,65% y -62,34%, inmediatamente anterior se
cuentas por pagar Subgerente Administrativa ACTOS ADMINISTRATIVOS Una vez se liquide el presupuesto de la vigencia fiscal inmediatamente anterior se
respectivamente es decir, de respaldara la totalidad de las
Respaldar la totalidad de las cuentas por respaldadas y Financiera ACUERDOS DE JUNTA DIRECTIVA La actividad se encuentra CERRADO respaldara la totalidad de las cuentas por pagar con recursos de las cuentas por
$27.810.378 miles, $44.571.448 miles cuentas por pagar con recursos de 100 31-12-2017 31/12/2018 CERRADO 23/03/2018 OPORTUNO 100%
pagar de la vigencia anterior presupuestalmente/ Paola Perez - Profesional VIGENCIA 2017 ANEXO ( 23 ) totalmente cumplida OPORTUNO cobrar de las vigencias anteriores de esta manera se cubre el deficit de tesoreria
y $-79.144.414, respectivamente, las cuentas por cobrar de las
total de cuentas Especializado Recursos ACUERDOS, ( 59) FOLIOS mas no presupuestal
situación que refleja que el criterio de vigencias anteriores de esta
por pagar)*100 Financieros
programación presupuestal es el gasto manera se cubre el deficit de
y en consecuencia aumenta el riesgo en tesoreria mas no presupuestal
el equilibrio financiero de la entidad.
Cumplimiento
Actualizacion del * Acta No. 001 del 11/01/2018.
Inventario Equipo
Biomedico= Claudia Roa - Profesional * Oficio 2210-GTAI-029-2018. Fecha
(Cantidad de Universitario Almacen e 05/02/2018. Asunto: inventario Equipos Se realizó reunión entre las áreas de almacén, mantenimiento y UFATI,
Actualización y unificación de Actualizacion del
servicios Inventarios. Biomédicos estableciendo cronograma de inicio de levantamiento de inventario. Se
criterios del inventario de equipos inventario del 100% La actividad se encuentra CERRADO
intervenidos en la Ing. Sandra Rodríguez- 01-12-2017 01-09-2018 * Oficio 2220GTM0054-2018, Fecha CERRADO 31/05/2018 OPORTUNO 100% definió el formato de inventario técnico donde se establece los criterios
biomédicos existentes, entre de los servicios de la totalmente cumplida OPORTUNO
actualizacion de Profesional Universitario 12/02/2018.Asunto: Respuesta oficio. mínimos como: marca, nombre, modelo, serie, inventario HUS, ubicación,
activos fijos y mantenimiento. ESE HUS.
inventario de Mantenimiento *Oficio 2220-GTM0128-2018, fecha registro fotográfico entre otros.
equipo biomedico/ 20/03/2018. Asunto: Entrega inventario
Numero de actualizado de equipos biomédicos del
servicios de la ESE HUS
ESE HUS)*100
Incluir en el listado maestro de
documentos, la matriz de En el formato maestro GTE-GTE-FO-44 se incluyo la matriz de frecuencia de
Formato maestro GTEGTE-FO-44,
Lograr el manejo consistente de planeación de frecuencia de Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con los mantenimientos preventivos. Actualmente se realiza seguimiento y
seguimiento cronograma de
inventarios de equipos biomédicos, entre mantenimiento preventivo, en Profesional Universitario 14-11-2017 30/03/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 INOPORTUNO 70%-99% actualizacion constante del formato maestro , de acuerdo a las siguientes
mantenimiento preventivo equipo
las áreas de activos fijos y mantenimiento, cumplimiento al procedimiento de Mantenimiento y evaluación variables: equipos nuevos, equipo en apoyo tecnologico, equipos en
biomedico; acta de tecnovigilancia
que permita la gestión estandarizada de mantenimiento preventivo GT-PR- Porcentaje de demostracion y equipo que se dan baja
la tecnología. 01. cumplimiento del
cronograma de
Asegurar la aplicación consistente mantenimiento Formato maestro GTEGTE-FO-44,
de los procedimientos y formatos preventivo = Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con Se suscribieron los contratos de mantenimiento dando cobertura a todos los
Cumplimiento del seguimiento cronograma de
definidos para la planeación y (Numero de Profesional Universitario 01-12-2017 01-12-2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% equipos biomedicos e industriales. Según el presupuesto se van realizando las
90% de mantenimiento preventivo equipo
ejecución del mantenimiento mantenimientos Mantenimiento y evaluación adiciones para terminar la vigencia 2018.
mantenimiento biomedico; acta de tecnovigilancia
preventivo. ejecutados en los
preventivos planeados
tiempos
establecidos / Formato maestro GTEGTE-FO-44, Se realiza seguimiento del cumplimiento preventivo mensual, de los meses de
Realizar seguimiento mensual al numero de Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con
seguimiento cronograma de julo a noviembre evidenciando un cumplimiento del 91.8% de la ejecucion de
indicador de cumplimiento de mantenimientos Profesional Universitario 01-12-2017 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
mantenimiento preventivo equipo los mantenimientos programados, mediante el seguimiento del formato
mantenimiento preventivo. programados)*100 Mantenimiento y evaluación
biomedico; acta de tecnovigilancia maestro GTE-GTE-FO-44
Formato maestro GTEGTE-FO-44,
Presentar informe de cumplimiento Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con
seguimiento cronograma de los indicadores de gestion de la tecnologia con corte a 31 de Julio, se
de mantenimientos al comité de Profesional Universitario 01-12-2017 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
mantenimiento preventivo equipo presentaron en el comité de tecnovigilancia realizado el 17 de agosto de 2018.
tecnovigilancia Mantenimiento y evaluación
biomedico; acta de tecnovigilancia
Incluir todos los equipos
biomédicos en el plan de
Formato maestro GTEGTE-FO-44,
mantenimiento hospitalario y el plan Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con según el presupuesto y las necesidades de adicion de contratos, se van
seguimiento cronograma de
anual de compras, con el fin de Profesional Universitario 18-10-2017 01-12-2017 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% elaborando y gestionando los requerimiento para terminar la vigencia 2018. ya se
mantenimiento preventivo equipo
asignar los recursos económicos Mantenimiento y evaluación encuentra el presupuesto aprobado para la vigencia 2019.
biomedico; acta de tecnovigilancia
para la contratación de proveedores
de mantenimiento.
Elaborar las solicitudes de
Porcentaje de
contratación de proveedores de Formato maestro GTEGTE-FO-44,
cumplimiento del Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con
mantenimiento, cumpliendo con los seguimiento cronograma de se elaboraron y suscribieron contratos a 28 solicitudes de contratacion de
cronograma de Profesional Universitario 01-11-2017 30/12/2017 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 INOPORTUNO 70%-99%
términos para la presentación de mantenimiento preventivo equipo proveedores de mantenimiento.
Entregó información que permite mantenimiento Mantenimiento y evaluación
requerimientos estipulado por la biomedico; acta de tecnovigilancia
concluir que no han realizado los preventivo = Cumplimiento del
oficina asesora jurídica.
mantenimientos preventivos con Lograr la realización oportuna del (Numero de 90% de
oportunidad a algunos de los equipos mantenimiento preventivo de acuerdo al mantenimientos mantenimiento
Modificar la forma de asignación de Formato maestro GTEGTE-FO-44,
de tecnologia biomedica requiere, plan de mantenimiento preventivo definido. ejecutados en los preventivos Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con
fechas de mantenimiento seguimiento cronograma de se elaboro el cronograma de mantenimiento preventivo asignando el mes en que
durante los ultimos 6 meses en virtud de tiempos programados Profesional Universitario 01-10-2017 30-11-2017 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
preventivo, estableciéndolas por mantenimiento preventivo equipo se realizara según la frecuencia.
no existir contrato para ello. establecidos / Mantenimiento y evaluación
periodos mensuales. biomedico; acta de tecnovigilancia
numero de
mantenimientos Formato maestro GTEGTE-FO-44, Se realiza seguimiento del cumplimiento preventivo mensual, de los meses de
Realizar seguimiento mensual al Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con
programados)*100 seguimiento cronograma de julo a noviembre evidenciando un cumplimiento del 91.8% de la ejecucion de
indicador de cumplimiento de Profesional Universitario 01-01-2018 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
mantenimiento preventivo equipo los mantenimientos programados, mediante el seguimiento del formato
mantenimiento preventivo. Mantenimiento y evaluación
biomedico; acta de tecnovigilancia maestro GTE-GTE-FO-44
Presentar informe de cumplimiento
de mantenimientos al comité de
Formato maestro GTEGTE-FO-44,
tecnovigilancia y a la gerencia, Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con
seguimiento cronograma de los indicadores de gestion de la tecnologia con corte a 31 de Julio, se
informando que solicitudes de Profesional Universitario 01-01-2018 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
mantenimiento preventivo equipo presentaron en el comité de tecnovigilancia realizado el 17 de agosto de 2018.
contratación de proveedores de Mantenimiento y evaluación
biomedico; acta de tecnovigilancia
mantenimiento no han sido
atendidas.
Socializar el proceso de gestión
el dia 20 de febrero se recibio capacitacion en gestion documental, a toda la
documental al personal encargado Sandra Rodríguez- Se adjuntan aleatoriamente hojas de
La actividad se encuentra CERRADO institucion, sin embargo se pudo evidenciar que esto no aplica a las hojas de vida
de la organización y alimentación Profesional Universitario 10-11-2017 30/03/2018 vida de los equipos industriales de uso CERRADO 31/05/2018 INOPORTUNO 100%
totalmente cumplida INOPORTUNO de los equipos biomedicos, por lo cual se plantea realizar referenciacion con
de las hojas de vida de los equipos Mantenimiento hospitalario.
otras instituciones.
industriales.
Garantizar el 100% de las fichas Sandra Rodríguez-
técnicas de los equipos industriales, Profesional Universitario 01-12-2017 28/02/2018
correctamente diligenciadas. Mantenimiento Formato maestro GTEGTE-FO-
se estan organizando las hoja de vida de los equipos industriales, con orden
44,equipo industrial, seguimiento La actividad cuenta con
cronologico. Adicionalmente se realizo la compra de un sistema de informacion
cronograma de mantenimiento evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 INOPORTUNO 70%-99%
para la gestion tecnologica, contrato 114/18. se cuenta con el 100% de las hojas
preventivo equipo biomedico; acta de y evaluación
de vida de los equipos industriales.
tecnovigilanci
Porcentaje de
cumplimiento del
cronograma de
Incurre en un manejo inadecuado de las
mantenimiento
hojas de vida de equipos industriales,
preventivo = Cumplimiento del
dado por desorden en los registros,
Fortalecer el proceso sistemático de la (Numero de 90% de
hojas de vida de equipos incompletos y
gestión de equipos industriales existentes mantenimientos mantenimiento
en algunos equuipos no se evidencia el
en la ESE HUS ejecutados en los preventivos
riguroso cumplimiento de los
tiempos programados
cronogramas de mantenimientos
establecidos /
preventivos
numero de
 PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

COMPONENTE Responsable(s) de la Fecha de

DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
(estándar) Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
Formato maestro GTEGTE-FO-
Nombre / Cargo se estan organizando las hoja de vida de los equipos industriales, con orden
44,equipo industrial, seguimiento La actividad cuenta con
cronologico. Adicionalmente se realizo la compra de un sistema de informacion
Revisar y actualizar las hojas de cronograma de mantenimiento evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 INOPORTUNO 70%-99%
para la gestion tecnologica, contrato 114/18. se cuenta con el 100% de las hojas
vida de todos los equipos Sandra Rodríguez- preventivo equipo biomedico; acta de y evaluación
de vida de los equipos industriales.
industriales, de forma cronológica, Profesional Universitario 01-12-2017 01-07-2018 tecnovigilanci
según el proceso de gestión Mantenimiento
documental de la institución. Porcentaje de
cumplimiento del
Incluir todos los equipos industriales
cronograma de
Incurre en un manejo inadecuado de las en el plan de mantenimiento
mantenimiento
hojas de vida de equipos industriales, hospitalario y el plan anual de Sandra Rodríguez-
preventivo = Cumplimiento del
dado por desorden en los registros, compras, con el fin de asignar los Profesional Universitario 18-10-2017 01-12-2017
Fortalecer el proceso sistemático de la (Numero de 90% de
hojas de vida de equipos incompletos y recursos económicos para la Mantenimiento
22 FINANCIERO Y CONTABLE gestión de equipos industriales existentes mantenimientos mantenimiento
en algunos equuipos no se evidencia el contratación de proveedores de Todos los equipos industriales se encuentran incluidos en el Plan de
en la ESE HUS ejecutados en los preventivos La actividad se encuentra CERRADO
riguroso cumplimiento de los mantenimiento. contrato No 85/18 y 61/18 CERRADO 05/01/2018 OPORTUNO 100% mantenimiento preventivo y plan de compras. Se suscribieron los contratos para
tiempos programados totalmente cumplida OPORTUNO
cronogramas de mantenimientos terminar la vigencia, y garantizar el primer trimestre del 2019.
establecidos /
preventivos Elaborar las solicitudes de
numero de
contratación de proveedores de
mantenimientos Sandra Rodríguez-
mantenimiento, cumpliendo con los
programados)*100 Profesional Universitario 01-11-2017 30-11-2017
términos para la presentación de
Mantenimiento
requerimientos estipulado por la
oficina asesora jurídica.

Modificar la forma de asignación de

Sandra Rodríguez-
fechas de mantenimiento cronograma de mantenimiento equipo La actividad se encuentra CERRADO
Profesional Universitario 01-10-2017 30-11-2017 CERRADO 31/01/2018 OPORTUNO 100% Se elaboro cronograma de mantenimiento equipo industrial
preventivo, estableciéndolas por industrial totalmente cumplida OPORTUNO
Mantenimiento
periodos mensuales.

Formato maestro GTEGTE-FO-

Realizar seguimiento mensual al Sandra Rodríguez- 44,equipo industrial, seguimiento La actividad cuenta con seguimiento mensual al cumplimiento de mantenimiento preventivo. Cumplimiento
indicador de cumplimiento de Profesional Universitario 01-01-2018 31/12/2018 cronograma de mantenimiento evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% del 100%, con corte a 31 de Noviembre, el indicador se presento en el comité de
mantenimiento preventivo. Mantenimiento preventivo equipo biomedico; acta de y evaluación tecnovigilancia realizado el 17 de agosto de 2018.
tecnovigilanci

Incluir el resonador magnético y

demás equipos críticos en el plan
de mantenimiento hospitalario y el
plan anual de compras, con el fin de
Sandra Rodríguez-
asignar los recursos económicos
Profesional Universitario 18/10/2017 01/12/2017
para la contratación de proveedores
Mantenimiento
de mantenimiento exclusivo según Formato maestro GTEGTE-FO-44, todos los equipos biomedicos se encuentran incluidos en el Plan de
los lineamentos establecidos en el La actividad cuenta con
seguimiento cronograma de mantenimiento preventivo y cuentan con contrato de mantenimiento vigente,
procedimiento de mantenimiento evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 INOPORTUNO 70%-99%
mantenimiento preventivo equipo especialmente el contrato No 52/18 mantenimiento del resonador magnetico
preventivo GT-PR-01. y evaluación
biomedico; acta de tecnovigilancia suscrito con la empresa Philips.
Porcentaje de
Elaborar las solicitudes de cumplimiento del
contratación de proveedores de cronograma de
Asume riesgos que pueden mantenimiento Sandra Rodríguez-
mantenimiento, cumpliendo con los
comprometer el patrimonio de la preventivo = Cumplimiento del Profesional Universitario 01/11/2017 30/11/2017
Lograr la realización oportuna del términos para la presentación de
Institucion al no realizar oportunamente (Numero de 90% de Mantenimiento
mantenimiento preventivo de acuerdo al requerimientos estipulado por la
23 FINANCIERO Y CONTABLE los mantenimientos preventivos mantenimientos mantenimiento
plan de mantenimiento preventivo definido oficina asesora jurídica.
recomendados por el fabricante del ejecutados en los preventivos
para el resonador magnético.
equipo de Resonancia Nuclear Modificar la forma de asignación de tiempos programados
Sandra Rodríguez-
magneticas PHILIPS 1.5 TESLA fechas de mantenimiento establecidos / La actividad se encuentra CERRADO
Profesional Universitario 01/10/2017 30/11/2017 Cronograma de mantenimiento CERRADO 31/01/2018 INOPORTUNO 100% Se elaboró cronograma de mantenimiento preventivo
preventivo, estableciéndolas por numero de totalmente cumplida INOPORTUNO
Mantenimiento
periodos mensuales. mantenimientos
programados)*100
Formato maestro GTEGTE-FO-44,
Realizar seguimiento mensual al Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con se realiza seguimiento del cumplimiento de los mantenimiento preventivos. Para
seguimiento cronograma de
indicador de cumplimiento de Profesional Universitario 01/01/2018 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% el resonador se realizo el mantenimiento el dia 6 de abril y 31 Octubre, se cuenta
mantenimiento preventivo equipo
mantenimiento preventivo. Mantenimiento y evaluación con contrato vigente.
biomedico; acta de tecnovigilancia
Presentar informe de cumplimiento
de mantenimientos al comité de
Formato maestro GTEGTE-FO-44,
tecnovigilancia y a la gerencia, Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con los indicadores de gestion de la tecnologia con corte a 31 de Julio, se
seguimiento cronograma de
informando que solicitudes de Profesional Universitario 01/01/2018 31/12/2018 evidencias de EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 34%-69% presentaron en el comité de tecnovigilancia realizado el 17 de agosto de 2018. el
mantenimiento preventivo equipo
contratación de proveedores de Mantenimiento implementación acta se encuentra en elaboracion.
biomedico; acta de tecnovigilancia
mantenimiento no han sido
atendidas.

Incurre en practicas inseguras al no Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con

Identificación y evaluación de informe de criticidad equipo industrial y Se realizo la clasificacion de criticidad de los equipos industriales, con el fin de
tener mecanismos de advertencia Profesional Universitario 01/01/2018 30/03/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 INOPORTUNO 70%-99%
riesgos de los equipos industriales. matriz de riesgos continuar con la matriz de riesgos.
suficientemente visibles y adecuados Mantenimiento y evaluación
para administrar riesgos en las Porcentaje de
instalaciones de almacenamiento Documentar, socializar, avance del Plan de
implementar y evaluar el plan de
central de oxigeno y otros gases gestion del riesgo
gestión de riesgos de equipos Cumplimiento del
medicinales y no contar con los de equipos
industriales, en el cual se incluyan 100% de ejecucion Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con
24 FINANCIERO Y CONTABLE procedimientos claros con los Estructurar el plan de gestión del riesgo industriales= se realiza matriz de riesgos de todos
criterios de seguridad y control de en Enfoque, Profesional Universitario 01/04/2018 30/09/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 INOPORTUNO 70%-99% se realiza matriz de riesgos de todos los equipos industriales
responsables de la institución que de equipos industriales críticos. (actividades los equipos industriales
riesgos asociados al uso de implementacion y Mantenimiento y evaluación
establezcan los mecanismos de control desarrolladas /
equipos industriales, control de resultado.
y los planes de contingencia Numero de
emergencias e indicadores de
institucional ante emergencias en actividades
seguridad, entre otros.
tanques de oxigeno, combustibles de programadas)*100
plantas, depositos de agua, etc. con los
Implementar una auditoria periódica Sandra Rodríguez- La actividad cuenta con
roles y responsabilidades por parte del se realiza matriz de riesgos de todos se plantea oportunidad de mejora frente a los riesgos identificados: elaboracion
al proceso de gestión de riesgos de Profesional Universitario 01/10/2018 30/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
personal de la institucion. los equipos industriales de protocolos de mantenimiento preventivo con enfoque a riesgos en elaboracion
equipos industriales. Mantenimiento y evaluación

Instalar los equipos Biomedicos

Sandra Rodriguez
adquiridos por la E.S.E. HUS en el Porque las obras encuentran La actividad no presente
Equipos Instalados 100% Profesional Universitario 01/01/2018 31/12/2019 ABIERTO 30/11/2018 OPORTUNO 0% obras actualmente suspendidas.
Presuntamente, incurre en un momento en que se finalice las suspendidas. ejecución
Mantenimiento
detrimento patrimonial por no haber obras correspondientes
Planificacion eficiente de procesos de
puesto al servicio, durante más de 2
25 FINANCIERO Y CONTABLE adquisicion de equipos para dotacion de Articular la planificacion de
años una inversión en equipos Actualizacion de
servicios adquisicion de equipos para Sandra Rodriguez
biomedicos que asciende a entre 2.0 y procedimiento de Procedimiento
dotacion con el desarrollo de la Profesional Universitario No hay planificación para compra de La actividad no presente
3.95 miles de millones. adquisicion de actualizado y 22/11/2017 30/06/2018 ABIERTO 30/11/2018 INOPORTUNO 0% No hay planificación para compra de equipos para nuevos servicios.
ejecucion de obras, previa Mantenimiento equipos para nuevos servicios. ejecución
equipos de socializado
certificacion de interventoria con
dotacion
fecha de finalizacion de obras

Aclara que el proyecto esta reportado en De acuerdo a las indicaciones del

Presenta serias fallas en la planeación
de sus proyectos de infraestructura, por
no haber considerado la necesidad de
haber inscrito sus proyectos con la
debida oportunidad en el plan bienal de
inversiones, situación que obligó a
26 FINANCIERO Y CONTABLE suspender los contratos, razon por la
cual no solo no puso en funcionamiento
las unidades UCI neonatal y pediatrico,
sino que adicionalmente no permitio
haber puesto al servicio, durante màs
de 2 años una inversiòn cuantiosa en
equipos biomedicos.
el Plan Bienal 2016-2017 como
"PROYECTO DE REMODELACION DE
HOSPITALIZACION, PEDIATRIA Y
UNIDAD MATERNO FETAL" información
la cual corresponde con lo avances de
obra e informes correspondientes al
contrato No. 164 de 2013,
"CONSTRUCCION AMPLIACION DE LA
NEONATAL-UCI PEDIATRICA DE LA
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
SANTANDER", a su vez aclarar las
causales de suspension del contrato.
Aclarar los motivos de suspensión del
contrato.
Ing Melbin Gutierrez persona que
maneja el aplicativo del Plan Bienal
se reunirán los soportes e Se solicitó a la Oficina Jurídica las actas de suspensión del contrato No. 164 de
información que corresponde a los 2013 "CONSTRUCCIÓN AMPLIACIÓN DE LA NEONATAL-UCI PEDIATRICA
avances del contrato No.164 de Presentar ante la DE LA E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER", en donde se
2013, los reportes presentados en Envío soportes Secretaria explican detalladamente las causales de suspensión del mismo.Es de aclarar que
Jefe Oficina Asesora Acta de suspensión contrato No 164 de La actividad se encuentra CERRADO
Plan Bienal del periodo 2016-2017 aclaratorios del Departamental de 14/11/2017 31/12/2018 CERRADO 30/05/2018 OPORTUNO 100% el motivo de suspensión del contrato en mención corresponde a la descripción
Desarrollo Institucional. 2013 totalmente cumplida OPORTUNO
y al acta de suspensión No.5 proyecto Salud los soportes a del hallazgo 26, ya que el reporte de avance del proyecto se ha venido
suscrita entre el contratista e 31/12/2017 registrando bajo el nombre "PROYECTO DE REMODELACIÓN DE
interventor del contrato. HOSPITALIZACIÓN, PEDIATRIA Y UNIDAD MATERNO FETAL" el cual si fue
Se adjunta Acta No. 5 del contrato inscrito en el Plan Bienal dentro de los términos.
No. 164 de 2013 donde se
identifican los motivos de
suspensión
 PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

COMPONENTE Responsable(s) de la Fecha de

DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
(estándar) Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
Nombre / Cargo

Martha Vega Blanco -

Subgerente Administrativa
y Financiera
Ofelmina Delgado -
Asignar el 5% del valor total del Total de
Dar cumplimiento a lo establecido en la Profesional Universitario La actividad se encuentra CERRADO
Durante las vigencias auditadas: 2015, presupuesto de los ingresos de la presupuesto de 100 01/01/2017 31/12/2018 EJECUCION A FEBRERO 2018 CERRADO 31/05/2018 OPORTUNO 100% DEL PRESUPUESTO SE ASIGNO EL 5% QUE EQUIVALE A $ 7,484,905,179
Circular 029 de 1997 Prespuesto totalmente cumplida OPORTUNO
2016 y a marzo de 2017, NO asignó ni ESE. ingresos por el 5 %
Yolanda Cediel -
ejecutò el minimo requerido para el
Profesional Especializado
mantenimiento de infraestructura y de la
Unidad Funcional de
dotacion hospitalaria, de acuerdo con el
Recursos Fisicos
presupuesto definitivo reportado por la
27 FINANCIERO Y CONTABLE
entidad en cada una de las vigencias,
observando que para el año 2015
asignò el 3,77% y ejecutò el 1,99%, (Total de Martha Vega Blanco -
para la vigencia 2016, asigno el 5,01% presupuesto de Subgerente Administrativa
y ejecutó el 2,93% y para el 2017 mantenimiento y Financiera
asignó el 4,47% Asignar el 5% del valor total del hospitalario Ofelmina Delgado - La actividad cuenta con
Dar cumplimiento a lo establecido en la Ejecucion Presupuestal corte a Octubre En cada adicion al presupuesto de Ingresos y Gastos , se contempla el 5% para
presupuesto de los ingresos de la ejecutado / Total 85 Profesional Universitario 01/01/2017 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
Circular 029 de 1997 de 2018 mantenimiento, dando cumplimiento a la ley.
ESE. de presupuesto Prespuesto y evaluación
asignado para Yolanda Cediel -
mantenimiento Profesional Especializado
hospitalario )*100 Servicios Básicos

De acuerdo con el estado de situación

financiera con corte a marzo de 2017,
# Informes Martha Vega Blanco -
suministrado por la Entidad al grupo
cargados en los Subgerente Administrativa
auditor, y la información reportada por
tiempos exigidos / y Financiera
la ESE a traves del Sistema de Antes de subir la informacion de las
# Informes Yaneth Contreras Soporte del Cargue de la información La actividad cuenta con
información de Hospitales SIHO, existe Verificar el cargue de la informacion con cuentas por pagar se efectuara una Revisión de las cuentas por pagar y pasivo para realizar el respectivo cargue de
28 FINANCIERO Y CONTABLE requeridos en los 100 Acevedo - Profesional 22/11/2017 31/12/2018 Trimestre (Julio-Agosto-Septiembre de evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
diferencia en los saldos de las cuentas el area de contabilidad conciliacion de los valores la información.
tiempos exigidos y universitario Tesoreria 2018) el día 11 de Octubre de 2018 y evaluación
por Pagar y Beneficios a los correspondientes a cada area
de acuerdo a la Blanca Albarracín -
Empleados; lo que indica que la
normatividad Profesional Universitario
información carece de razonabilidad y
vigente Contabilidad
confiabilidad, generando incertidumbre
sobre la veracidad de la misma.

La facturacion del 2015 se encuentra

No cumple con la adecuada gestión en
la radicación de la facturación, gestión y
29 FINANCIERO Y CONTABLE recaudo de recursos financieros… y
adicionalmente puede llegar a generar
un posible daño patrimonial a la entidad.
F.E R (m-2)/F.R
debidamente radicada en las ERP. Fabio Sahid Chinchilla -
(m)
La facturacion del 2016 se ha gestionado Profesional Universitario
la radicacion sobre el hallazgo encontrado Cartera SE ADJUNTAN CUADRO RESUMEN
Radicar la facturacion al 100% del F.E.R= Facturas
en un 98,5% ya se encuentra solventado, Martha Vega Blanco - CON LO ENVIADO POR
hallazgo realizado. Enviadas a La actividad se encuentra CERRADO Entrega oportuna a cartera para que se pueda radicar la facturacion al 100%
el 1,5% faltante se gestionara la 95 Subgerente Administrativa 10/11/2017 31/12/2018 FACTURACION Y LO RADICADO CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100%
Radicar minimo el 95% de lo Radicar totalmente cumplida OPORTUNO Se esta radicando minimo el 95% de lo enviado a Radicar
radicacion. y Financiera SOBRE LO ENVIADO, FIRMADO POR
enviado a Radicar F.R=Facturación
Se establecera una meta de minimo Javier Zarate - Profesional PROFESIONAL DE CARTERA
Radicada
radicar el 95% hasta con dos meses Universitario Facturación
m=mes actual de
anteriores al mes actual de la facturación
Radicacion
en poder del area de cartera
Se establecio contacto con la EPS
SALUDVIDA Y NUEVA EPS, en
donde se concilio las glosas ( se
(Malas practicas EVIDENCIA NUEVA EPS 1, Con Nueva eps se reporto en el mes de noviembre de 2017 las practicas
adjuntan acta de conciliacion.)
presentadas por Reporte a SUPERSALUD de EPS indebidas con la Supersalud, y se manifesto en reunion con la procuraduria,
las erp / Incumplimiento G.D. Agosto posteriormente se realizo acuerdo entre las partes y se subsano devoluciones y
Se establecio compromisos en las Javier Zarate - Profesional La actividad se encuentra CERRADO
reportes según 60 10/11/2017 04/10/2018 Reporte a SUPERSALUD de EPS CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100% glosas a 31 de diciembre de 2017, se adjuntan actas y compromisos de pago.
mesas de la SUPERSALUD para Universitario Facturación totalmente cumplida OPORTUNO
circular 016 a la Incumplimiento G.D. julio
realizar conciliacion de facturas
SUPERSALUD)*1 Reporte a SUPERSALUD de EPS 2. Con SaludVida No se presentan practicas indebidas de Radicación, y tenemos
devueltas con la NUEVA EPS, la
00 Incumplimiento G.D. junio un acuerdo de pago vigente
cual por el momento esta en
proceso de conciliación.

(Malas practicas
NUEVA EPS Y SALUDVIDA EPS, 1, Con Nueva eps se reporto en el mes
Se radicara en el mes de presentadas por
presentan inobservancia a la instrucción de noviembre de 2017 las practicas
Noviembre oficio a la Supersalud las erp /
primera de la Circular 016 de 2015 de Javier Zarate - Profesional indebidas con la Supersalud, y se La actividad se encuentra CERRADO En el transcurso del año 2018 la EPR esta recibieno la radicacion. Se notificación
Reportar de acuerdo a la circular 016 a la solicitando una mesa de trabajo con reportes según 60 10/11/2017 04/10/2018 CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100%
la SNS, toda vez que presuntamente Universitario Facturación manifesto en reunion con la totalmente cumplida OPORTUNO al momento de presentarse nuevamente la practicas indebidas
30 FINANCIERO Y CONTABLE SUPERSALUD las malas practicas la NUEVA EPS para definir las circular 016 a la
incurren en practicas indebidas frente al procuraduria, posteriormente se realizo
presentadas con las ERP practicas indebidas de radicación. SUPERSALUD)*1
proceso de radicacion de facturas, acuerdo entre las partes y se subsano
00
generando glosas presuntamente devoluciones y glosas a 31 de
injustificadas. diciembre de 2017, se adjuntan actas y
(Malas practicas
Se seguira notificando a la presentadas por compromisos de pago.
Supersalud cuando se presenten las erp / 2. Con SaludVida No se presentan
Javier Zarate - Profesional practicas indebidas de Radicación, y La actividad se encuentra CERRADO En el transcurso del año 2018 la EPR esta recibieno la radicacion. Se notifica al
practicas indebidas para la reportes según 60 10/11/2017 04/10/2018 CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100%
Universitario Facturación tenemos un acuerdo de pago vigente totalmente cumplida OPORTUNO momento de presentarse nuevamente la practicas indebidas
radicación, o se reciban glosas y circular 016 a la
devoluciones injustificadas. SUPERSALUD)*1
00
(Malas practicas
presentadas por
Se solicitara para los contratos se
las erp / Mesas de trabajo con Asesores de
aplique la normatividad vigente para Javier Zarate - Profesional La actividad se encuentra CERRADO Ajuste de los contratos evitando que queden alli registradas las malas practicas
reportes según 60 10/11/2017 04/10/2018 gerente y Coordinadora juridica de CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100%
los procesos de radicación y Universitario Facturación totalmente cumplida OPORTUNO por la EPR
circular 016 a la contratación
respuesta de glosas.
SUPERSALUD)*1
00
Se circulariza cartera mensual (Empresas sin
realizando el cobro a las ERP e giro/ Fabio Sahid Chinchilla -
SE ANEXA ARCHIVO EN EXCEL DE La actividad se encuentra CERRADO Se circulariza mensualmente la cartera a las entidades mediante correo
invitandolos a conciliar las carteras, circularización de 95 Profesional Universitario 10/10/2017 10/06/2018 CERRADO 30/05/2018 OPORTUNO 100%
LA CIRCULARIZACION totalmente cumplida OPORTUNO electrónico y oficio
se adjunta archivo de gestion por cartera y Cartera
entidad. cobro)*100
Se continuara circularizando cartera (Empresas sin
mensualmente, donde se evidenciara a las Se realizo mesas de trabajo con la
giro/ Fabio Sahid Chinchilla - SE ANEXAN CUADRO EN EXCEL
ERP que hagan caso omiso al oficio y se Supersalud y el Ministerio y se logro La actividad se encuentra CERRADO
circularización de 95 Profesional Universitario 10/10/2017 10/06/2018 CON EL ESTADO DE LOS CERRADO 30/05/2018 OPORTUNO 100% Las ERP continúan cancelado los acuerdos de pago
remitira comunicado a la Supersalud de las acuerdo de pago por $ 29,000 totalmente cumplida OPORTUNO
cartera y Cartera ACUERDOS
Durante las vigencias 2015 y 2016, ERP que no accedan a conciliar. millones de pesos con las ERP
cobro)*100
incrementò las cuentas por cobrar (Empresas sin
superiores a 360 dias (vigencias Se asiste a las mesas de giro/ Fabio Sahid Chinchilla -
SE ADJUNTAN ACTAS DE LAS La actividad se encuentra CERRADO Se asistió a mesas de la circular 030 en el mes de marzo de 2018, quedando
anteriores), pese a que durante las saneamiento de la circular 030 circularización de 95 Profesional Universitario 10/10/2017 10/06/2018 CERRADO 30/05/2018 OPORTUNO 100%
31 FINANCIERO Y CONTABLE MESAS totalmente cumplida OPORTUNO compromisos de depuración de cartera
vigencias evaluadas tuvo ingresos por trimestralmente cartera y Cartera
giro directo, compra de cartera y cobro)*100
cesiones de credito, lo que puede estar (Empresas sin
Se continuara reportando los incumplimiento Mensualmente se envian oficios a
evidenciando deficiencias en la gestiòn giro/ Fabio Sahid Chinchilla -
al giro directo con la notificacion a la las ERP que hacen incumplimiento La actividad se encuentra CERRADO
de cobro. circularización de 95 Profesional Universitario 10/10/2017 10/06/2018 SE ADJUNTAN OFICIOS EN PDF CERRADO 30/05/2018 OPORTUNO 100% Se notificó a las entidades que incumplieron el giro directo
Supersalud para que tome las medidas de su con el giro directo con copia a la totalmente cumplida OPORTUNO
cartera y Cartera
competencia. supersalud.
cobro)*100
(Facturacion
Se entrego a la oficina de Juridica Fabio Sahid Chinchilla -
Se entregara cartera mayor a 120 dias al enviada a juridica/
para inicio de cobro prejuridico y Profesional Universitario Oficios de entrega de la cartera y CD
area de juridica para el inicio del facturacion lista La actividad se encuentra CERRADO Se entrega por parte de la Oficina Asesora Jurídica a la empresa ATLAS S.A.S,
juridico la suma de 95 Cartera 10/10/2017 10/06/2018 con relacion de factras entregadas. CERRADO 31/05/2018 OPORTUNO 100%
cobroprejuridico de la informacion que no para pago sin totalmente cumplida OPORTUNO la sume de $66,237,381,107, para cobro ante las diferentes ERP.
$66,237,381,107 de la facturacion Jefe Oficina Asesora
este concialada abono mayor a
mayor a 180 dias Jurídica
120 dias)*100

(Conciliaciones
conciliaciones de la informacion
Continuar con la conciliacion de la realizadas / Total Blanca Albarracín - La actividad cuenta con
contable vs informacion de las areas Realizacion de conciliacion de los saldos contables vs saldos de la informacion
Realizar conciliaciones mensuales informacion contable vs los saldos de conciliaciones 100 Profesional Universitario 1/11/2017 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
donde registran las transacciones de donde registran las transacciones
de cada una de las areas. contables con las Contabilidad y evaluación
Julio a noviembre/2018
areas)*100
No observa presuntamente las
caracteristicas cualitativas en relacion
32 FINANCIERO Y CONTABLE
con la confiabilidad , relevancia y
comprensibilidad.
 PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

COMPONENTE Responsable(s) de la Fecha de

DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
(estándar) Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
Nombre / Cargo
No observa presuntamente las
Nuevamente indicar a las areas
caracteristicas cualitativas en relacion
32 FINANCIERO Y CONTABLE donde registran las transacciones
con la confiabilidad , relevancia y (Num de correos
que ocurren en la ESE HUS que la
comprensibilidad. Enviar correo electronico a las diferentes enviados / Total de
informacion a reportar ante toda Blanca Albarracín - Se envio correo a las dependencias indicando que toda informacion de informes
areas solicitando que se debe tener en areas que deben Correo enviado a las dependencias La actividad se encuentra CERRADO
institucion debe corresponder a la 100 Profesional Universitario 01/11/2017 31/12/2017 CERRADO 31/12/2017 OPORTUNO 100% tanto externos como internos deben ser conciliados con la informacion de los
cuenta la informacion bajo la Resolucion tener en cuenta la donde se registra las transacciones totalmente cumplida OPORTUNO
informacion que contiene los ajustes Contabilidad estados financieros
414/2014 y sus modificaciones Resol.
bajo el nuevo marco normativo
414/2014)*100
Resolucion 414/2014 y sus
modificaciones

La Empresa Social del Estado Hospital

Universitario de Santander, no presta
los servicios de transplante de tejido
osteomuscular, Cirugía gastrointestinal,
Enfermería, Inmunología, Medicina La interconsulta se hace a través de nefrología por parte de los médicos
Se cuentas con dos Neofrologa (Interconsulta
general, Cirugía plástica oncológica, Por parte de la UIS se apoya con especialistas de la UIS.
pediatras que realizan realizadas / Subgerentes Tecnico H33/HALLAZGO 33 EVIDENCIA La actividad se encuentra CERRADO
33 ASISTENCIAL Cirugía oncológica Pediátrica, interconsultas por parte de Neofrologia 85 14/11/2017 31/12/2017 CERRADO 31/05/2018 INOPORTUNO 100% SE PRESTA EL SERVICIO DE HEMATOLOGIA UBICADO EN EL SERVICIO
interconsultas: Dra Pilar Amado y intersonsultas Científicos INDICADORES 2017 NEFROLOGIA totalmente cumplida INOPORTUNO
Dermatología oncológica, Nefrología Pedriatrica DE MEDICINA INTERNA SEXTO PISO Y SE TIENE PROGRAMADO 13 HORAS
dra Lida Martinez solicitadas )*100
pediátrica, Ortopedia oncológica, SEMANALES PARA CONSULTA EXTERNA
Urología oncológica, Hematología
oncológica, estando habilitados, ni se
soportan las novedades de cierre
temporal de los servicios precitados.

La ESE Hospital Universitario de Subgerentes Tecnico

Santander, presenta habilitación de Elaborar el diagnostico del
Científicos
servicios de salud y una vez realizada la cumplimiento de los estandares de Documento Cronograma de habilitación La actividad se encuentra CERRADO
1 Martha Vega Blanco - 22/11/2017 28/02/2018 CERRADO 30/11/2017 OPORTUNO 100% El diagnostico fue levantado por la Oficina Asesora de Calidad
revisión de las instalaciones se habilitacion en los diferentes Diagnostico Informe Diagnostico Habilitación totalmente cumplida OPORTUNO
Subgerente Administrativa
identifica que no cumple con los servicios
Proponer acciones de revisión y y Financiera
estándares de Infraestructura, Dotación,
34 ASISTENCIAL evaluación para establecer el estado de
Medicamentos, Dispositivos Médicos e
cumplimiento de los hallazgos descritos Subgerentes Tecnico Informe De Cierre autoevaluación 2.017.
Insumos, Procesos Prioritarios, Implementar las acciones (Acciones
Hostoria Clínica y Registros para Científicos Cronograma autoevaluación 2.018, La actividad cuenta con Se realizaron acciones de mejoramiento en los diferentes servicios de la ESE
correctivas necesarias para darle implementadas /
garantizar la prestación de servicios de 80 Martha Vega Blanco - 22/11/2017 30/12/2019 Convocatoria autoevaluación 2.018, evidencias de EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 34%-69% HUS con base en la autoevaluación del 2,017 de la cual se realiza cierre de
cumplimiento a los estandares de Total de acciones
salud teniendo en cuenta las Subgerente Administrativa Listados de asistencia Convocatoria implementación informe adicionalmente se realiza la autoevaluación 2.018.
habilitacion proyectadas)*100
características del SOGCS y Financiera autoevaluación 2.018,

Total de tachones
La ESE Hospital Universitario de Evaluación mensual de las historias Miriam Fanny Anaya -
Auditoria de historias clínicas, evaluando y/o enmendaduras El 70% de las
Santander, presenta historias clínicas clínicas electrónicas por servicios, Jefe Oficina Asesora
la existencias de tachones o encontradas en el historias auditadas no Informes de los meses Agosto, La actividad se encuentra CERRADO Se realizo auditoria a las historias clinicas en medio fisico de los meses de
con tachones, enmendaduras, formatos estableciendo la cantidad de Calidad 01/12/2017 01/11/2018 CERRADO 01/11/2018 OPORTUNO 100%
enmendaduras en la historia clínica total de historias tengan tachones ni Septiembre, Octubre y Noviembre. totalmente cumplida OPORTUNO Agosto,Septiembre, Octubre y Noviembre 2018.
en físico con letra ilegible, otras se enmendaduras y/o tachones Auditores médicos de los
electrónica. electrónicas enmendaduras.
imprimen para registrar datos de otros encontradas por historia. servicios.
35 ASISTENCIAL revisadas.
usuarios lo que no garantiza el proceso
de diligenciamiento ni custodia de
Auditoria mensual de historias Total de tipos de Miriam Fanny Anaya -
historias clínicas de acuerdo con el
Auditoria de historias clínicas para clínica por servicios, identificando formatos físicos El 50% de los Jefe Oficina Asesora
sistema obligatorio de garantía de la La actividad se encuentra CERRADO Se realizo la auditoria identificando los formatos fisicos existentes por cada
identificar formatos físicos existentes al los tipos de formatos físicos identificados en formatos se Calidad 01/12/2017 01/05/2018 Inventario CERRADO 01/05/2018 OPORTUNO 100%
calidad. totalmente cumplida OPORTUNO Subgerencia.
interior de la historia clínica no electrónica. existentes en cada historia, para las historias sistematicen Auditores médicos de los
buscar la sistematización de estos. evaluadas. servicios.

Instalación de termohigrómetros en Guillermo Gomez Moya - H36/Comunicado Sandra Rodriguez

Se le envia un comunicado a la Ingeniera Sandra Rodriguez solicitando la
áreas de almacenamiento de Subgerente Ambulatorios Ingeniera
La actividad se encuentra CERRADO colaboracion de instalacion de termohigrometros en areas de almacenamiento
medicamentos, dispositivos Manuel Jimenez - 01/11/2017 01/01/2018 Comunicado Ing. Sandra Rodriguez- CERRADO 01/01/2018 OPORTUNO 100%
totalmente cumplida OPORTUNO temporal de medicamentos y dispositivos medicos en los diferentes Srvicios
médicos e insumos en áreas de Profesional Universitario Seguimiento a condiciones
Asistenciales
hospitalización. Farmacia ambientales.

H36/EXISTENCIA DE NEVERA PARA

Guillermo Gomez Moya -
ALMACENAMIENTO DE
Subgerente Ambulatorios
Evaluación de la necesidad para la MEDICAMENTOS EN SERVICIOS Se realizó una inspección en en los diferentes Servicios Asistenciales para
Manuel Jimenez -
La ESE Hospital Universitario de instalación de aire acondicionado ASISTENCIALES E.S.E HUS determinar las existencias de termohigrometros y neveras y los respectivo
Profesional Universitario
Santander, presenta fallas en la gestión para el mantemiento de Cumplimiento de LISTADO DE RELACION DE La actividad se encuentra CERRADO faltantes de los mismos.
Adecuar las áreas de almacenamiento de Farmacia 01/11/2017 01/01/2018 CERRADO 01/01/2018 OPORTUNO 100%
de medicamentos ya que se condiciones ambientales optimas actividades TERMOHIGRÓMETROS EN LAS totalmente cumplida OPORTUNO A partir de la visita técnica en los servicios, se identificó la necesidad de
medicamentos, dispositivos médicos e Sandra Rodriguez
36 ASISTENCIAL evidenciaron medicamentos para el almacenamiento de estos asignadas VS 100 AREAS DE SERVICIOS instalación de termohigrometros, se realizó su compra y calibración. Se continúa
insumos hospitalarios, de los diferentes Profesional Universitario
almacenados en forma no adecuada y productos. actividades ASISTENCALES REALIZADA EN EL con la elaboración del protocolo de manejo y formato registro de medición.
servicios asistenciales; lugar donde se de Mantenimiento.
sin garantía de la conservación del ejecutadas. MES DÍA 13 NOVIEMBRE DEL AÑO
evidenció el hallazgo. 2017
principio activo del medicamento.
H36/COMINICADO A LA JEFE HELDA
AMAYA PARA CAPACITACION EN
BPA PRODUCTOS
FARMACEUTICOS Y
Guillermo Gomez Moya -
PROCEDIMIENTO DE DEVOLUCION
Subgerente Ambulatorios
Registro diario de temperatura y RESPUESTA AL COMINICADO 502-
Manuel Jimenez -
humedad de los sitios de GTSF-0040-2018 JEFE HELDA Registro diario de temperatura de los almacenamientos temporales de
Profesional Universitario La actividad se encuentra CERRADO
almacenamiento temporal de 01/11/2017 01/01/2018 AMAYA SUBGERENTE DE CERRADO 31/08/2018 INOPORTUNO 100% medicamentos en los diferentes servicios y unidades de acuerdo al formato
Farmacia totalmente cumplida INOPORTUNO
medicamentos y dispositivos ENFERMERIA institucional ENF-R-58.
Helda Anaya
médicos. LISTA DE CAPACITACIONES A
Subgerente Servicios de
FARMACIA Y SUBFARMACIA
Enfermería
LISTA DE CAPACITACIONES A
URGENCIAS
COMUNICADO JEFE HELDA 1
COMUNICADO JEFE HELDA 2

Comunicar a la Subgerencia Guillermo Gomez Moya -

Gestionar con el Servicio de Urgencias la encargada del servicio de Subgerente Ambulatorios; Se le envia un comunicado al Dr.Alvaro Gomez Torrado Subgerente de Alto
priorización del triage, seleccionando los Urgencias la necesidad de priorizar subgerencias Costo, Subgerente de Servicios Medicos (e) solicitando la colaboracion en la
La actividad se encuentra CERRADO
pacientes que dado su patología deben a los pacientes que requieren asistenciales y gerencia 30/11/2017 31/12/2018 listado de Guias Practicas Clinicas CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100% priorizacion de ingresos de pacientes, debido al no cumplimiento de los
totalmente cumplida OPORTUNO
ser atendidos en una instirución de alto tratamiento en la institución de alta Manuel Jimenez - requerimientos propuestos por el Servicio Farmacéutico en el mes de diciembre
nivel de complejidad. complejidad acorde a su estado de Profesional Universitario del año 2017.
salud. Farmacia

Informar en el Comite de Farmacia

La ESE Hospital Universitario de
Santander, al no garantizar los
medicamentos que se requieren para el
37 ASISTENCIAL
tratamiento intrahospitalario de los
usuarios, lo anterior no permite la
contunuidad del mismo.
Guillermo Gomez Moya -
Coordinar con el Servicio Farmacéutico la y Terapeutica de manera oportuna a
Subgerente Ambulatorios; H37/COMITE DE FARMACIA Y
Hospitalización de pacientes que las diferentes Subgerencias
subgerencias TERAPEUTICA MARZO 9 DE 2018
ameriten por su patología compleja ser Asistenciales el estado La actividad se encuentra CERRADO se presentó en el comité de Farmacia y teapeutica correspondiente al mes de
asistenciales y gerencia 30/11/2017 31/12/2018 COMITE DE FARMACIA MES DE CERRADO 09/03/2018 OPORTUNO 100%
atendidos en la institución, en los presupuestal de totalmente cumplida OPORTUNO febrero 2018 el informe presupuestal del servicio farmaceutico
Manuel Jimenez - MARZO 2018
momentos que no se cuente con medicamentosdisponibles para una
Profesional Universitario PRESUPUESTO
suficiente disponibilidad presupuestal. atención oportuna y continua del # ACTIVIDADES
Farmacia
paciente hospitalizado REALIZADAS/#
100
ACTIVIDADES
PLANTEADAS

COMPONENTE
DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO
(estándar) La ESE Hospital Universitario de
Santander, al no garantizar los
medicamentos que se requieren para el
37 ASISTENCIAL
tratamiento intrahospitalario de los
usuarios, lo anterior no permite la
Evaluar el estado actual de avance de
contunuidad del mismo.
elaboración e implementación de guías
de práctica clínica que contribuya a
priorizar
medicamentos más necesarios en los
diferentes servcios.
La ESE Hospital Universitario de
Santander, presenta reuso de
38 ASISTENCIAL dispositivos médicos y a pesar de
contar con un manual de uso y reuso de
dispositivos médicos, no lo aplica.
La ESE Hospital Universitario de
Santander, no garantiza la cadena de
39 ASISTENCIAL
frío de los medicamentos que lo
requieren.
La ESE Hospital Universitario de
Santander, al realizar reenvase de
40 ASISTENCIAL
medicamentos y no contar con un
protocolo para dicha actividad.
La ESE Hospital Universitario de
Santander, no cumple con el
41 ASISTENCIAL
procedimiento de devolución de
medicamentos a la farmacia.
PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?
Responsable(s) de la Fecha de
Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
# ACTIVIDADES Cierre
REALIZADAS/# Nombre / Cargo
100
ACTIVIDADES
PLANTEADAS Guillermo Gomez Moya -
Realizar seguimiento a la Subgerente Ambulatorios;
Se realizó revisión de las 9 Guias Practicas Clinicas adoptadas por la ESE HUS
modificación e implementación de subgerencias
Protocolos y adopcion de las 9 Guias La actividad se encuentra CERRADO para la vigencia 2018, con el fin de listar los medicamentos utilizados en dichas
las guías de práctica clínica por asistenciales y gerencia 30/11/2017 31/12/2018 CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100%
la identificación de de Practica Clinica totalmente cumplida OPORTUNO guias y compararlos con el listado Institucional y asi incluir los que esten por fuera
medio del Programa de Atención Manuel Jimenez -
del mismo.
Farmacéutica. Profesional Universitario
Farmacia
Guillermo Gomez Moya -
Actualización del Listado Básico de Presentar en el Comité de Subgerente Ambulatorios;
H37/COMITE DE FARMACIA MES DE
Medicamentos con el fin de racionalizar la Farmacia y Terapeutica el listado subgerencias
MARZO 2018 La actividad se encuentra CERRADO
compra y utilización de medicamentos básico de medicamentos asistenciales y gerencia 30/11/2017 31/12/2018 CERRADO 30/03/2018 OPORTUNO 100% Se Establecio el listado básico de medicamentos institucional.
Listado basico de medicamentos totalmente cumplida OPORTUNO
necesarios para la atención en salud de actualizado a las diferentes Manuel Jimenez -
E.S.E HUS-borrador
patologías de alta complejidad. subgerencias institucionales. Profesional Universitario
Farmacia
Se adjunta copia de correo enviado a
Mantenimiento con la respuesta de la
empresa Ascavi Group acerca del
Solicitud y compra de equipos luminómetro. QUIRURGICOS: Se hizo solicitud mediante oficio de equipo (luminómetro) para
Garantizar la verificación del estado de biomedicos que permitan verificar verificación del estado de los dispositivos antes de realizar el reprocesamiento.
limpieza y desinfección de cada el estado de limpieza y Se adjunta oficio enviado a La actividad cuenta con Desde la oficina de Mantenimiento, se hizo entrega de las cotizaciones a
20/02/2018 31/12/2018 EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 1%-33%
dispositivo medico durante la etapa de desinfeccion, integridad, Mantenimiento, solicitando adquisición soporte documental Almacén para dar continuidad al proceso de adquisición del equipo. En espera
lavado funcionalidad de cada dispositivo del equipo. de especificaciones por parte de Central de Esterilización para enviar por escrito
antes de realizar reprocesamiento la solicitud directamente a Almacén.
Se adjunta capturas de pantalla de
Numero de correos reenviados en octubre con
dispositivos respuesta por parte de Almacén.
Juan Paulo Serrano
medicos
Evaluar el plan de mejora que se Subgerente de Manual de reprocesamiento aprobado Se cuenta con un manual de reprocesamiento aprobado y codificado por la
reprocesados y
radico a subgerencia quirurgica Especialidades Oficnna Asesora de Calidad.
utlizados a La actividad cuenta con
relacionado al cumplimiento de las 100 Quirúrgicas 20/02/2018 31/12/2018 Copia de correo enviado por EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 1%-33% Desde el área de esterilización se realizó solicitud a la subgerencia quirúrgica de
satisfaccion/Total soporte documental
8 etapas del reprocesamiento de un Jefe. Jessica S. Rojas esterilización a la subgerencia los elementos mínimos requeridos para cumplir con los 8 pasos necesarios para
de dispositivos
dispositivo medico Enfermera Coordinadora quirúrgica el reprocesamiento de Dispositivos Médicos.
medicos
Actualizacion de los software para Central de Esterilización
reprocesados y
que cruce informacion de la historia utilizados Desde el área de esterilización se envió un correo a la Subgerencia Quirúrgica,
Identificar lista de dispositivos médicos y clinica con la central de Copia de correo electrónico enviado
La actividad cuenta con solicitando la adecuación de la historia clínica y adaptabilidad del software
realizar trazabilidad del uso del mismo esterilizacion con el fin de conocer 20/02/2018 31/12/2018 por la Enfermera coordinadora de EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 1%-33%
soporte documental Dinamica Gerencial.
los estados de los dispositivos Central de Esterilización
A la fecha no ha sido posible realizar esta adecuación.
medicos
Revisar la ficha tecnica y el listado
de los dispositivos medicos con el Copia de correo electrónico enviado Desde el área de esterilización se envió un correo a la Subgerencia Quirúrgica,
La actividad cuenta con
fin de verificar si se permite reusar 20/02/2018 31/12/2018 por la Enfermera coordinadora de EN EJECUCIÓN 31/05/2018 OPORTUNO 1%-33% relacionando los dispositivos médicos a los cuales se les realiza
soporte documental
o no dichos dispositivos. Central de Esterilización reprocesamiento actualmente.
Guillermo Gomez Moya -
Detectar la necesidad de dotacion Subgerente Ambulatorios
técnica de neveras para el Informar a la oficina de Manuel Jimenez - Se le envia un comunicado a la Ingeniera Sandra Rodriguez solicitando la
almacenamiento de medicamento que mantenimiento el faltante de Profesional Universitario H39/Comunicado Sandra Rodriguez La actividad se encuentra CERRADO colaboracion de instalacion de termohigrometros en areas de almacenamiento
01/11/2017 05/02/2018 CERRADO 05/02/2018 OPORTUNO 100%
requieran cadena de frio y gestionar ante neveras en los servicios Farmacia Ingeniera totalmente cumplida OPORTUNO temporal de medicamentos y dispositivos medicos en los diferentes Servicios
mantenimiento la compra de faltantes asistenciales hallados Sandra Rodriguez Asistenciales.
evidenciados. Profesional Universitario
Mantenimiento
Soclializar el FC-PR- Buenas • Procedimiento de Almacenamiento
(# ACTIVIDADES
Prácticas de Amacenamiento de de productos Farmacéuticos, ha sido
REALIZADAS/# Guillermo Gomez Moya -
productos Farmacéuticos al revisado y radicado en la oficina Se le envia un comunicado a la jefe Helda Cecilia Amaya solicitando su
Implementar el procedimiento de buenas ACTIVIDADES 100 Subgerente Ambulatorios
personal del servicio farmacéutico y Asesora de Calidad para su La actividad se encuentra CERRADO colaboracion para capacitar al personal de enfermeria en el procedimiento de
practicas de almacenamiento de PLANTEADAS)*10 Manuel Jimenez - 01/11/2017 31/01/2018 CERRADO 31/08/2018 INOPORTUNO 100%
personal de enfermería, encargado formalización institucional. Se anexa totalmente cumplida INOPORTUNO almacenamiento de productos farmaceuticos y la importamcia de la toma y
productos farmaceuticos 0 Profesional Universitario
de la custodia del medicamento una radicado del proceso BPA. registro diario de la temperatura y humedad de las condiciones ambientales.
Farmacia
vez este es despachado por el • Se anexa evidencia de la toma de
Servicio Farmacéutico temperatura y humedad relativa.
• Procedimiento de Almacenamiento
de productos Farmacéuticos, ha sido
Guillermo Gomez Moya -
revisado y radicado en la oficina
Actualización del procedimiento FC-PR- Actualización del FC-PR- Buenas Subgerente Ambulatorios
Asesora de Calidad para su La actividad se encuentra CERRADO
Buenas Prácticas de Amacenamiento de Prácticas de Amacenamiento de Manuel Jimenez - 01/11/2017 31/01/2018 CERRADO 30/11/2018 INOPORTUNO 100% El Procedimiento se encuentra en revision en el Servicio Farmaceutico.
formalización institucional. Se anexa totalmente cumplida INOPORTUNO
productos Farmacéuticos productos Farmacéuticos Profesional Universitario
radicado del proceso BPA.
Farmacia
• Se anexa evidencia de la toma de
temperatura y humedad relativa.
1- Se ha establecido las estabilidades de medicamentos antibioticos.
Oncologicos y Paliativos para dispensarlos en Dosis Unitaria. 2- Se anexa la
Revisar el listado de medicamento Guillermo Gomez Moya -
1- Listado de estabilidades orden de produccion de la ESE-HUS, la Salidad de dichos medicamentos y la
institucionales y dispensarlos en # Subgerente Ambulatorios
2- Ordenes de Produccion de La actividad se encuentra CERRADO Orden de produccion de LA firma Unidosi, quien realiza el ajuste de la dosis de
Reforzar la dispensacion de dosis unitaria la mayor cantidad de MEDICAMENTOS Manuel Jimenez - 15/11/2017 31/12/2018 CERRADO 30/05/2018 OPORTUNO 100%
antibioticos y paliativos totalmente cumplida OPORTUNO esos medicamentos.En el mes de Agosto hemos iniciado la dispensacion en
medicamentos en dosis unitaria ellos que por su estabilidad lo DISPENSADOS Profesional Universitario
dosis unitaria de medicamentos Antibioticos y paliativoa a los servicios
permitan. EN DOSIS Farmacia
asitenciales de Cirugia general, Cirugia Plastica, medicina Interna, neurocirugia,
UNITARIA A LOS Ortopedia Uci adultos y urgencias adultos.
SERVICIOS
<100%
ASISTENCIALES/
TOTAL
MEDICAMENTOS
Crear y socializar por parte del DISPENSADOS A Guillermo Gomez Moya -
Comité de Protocolos de LOS SERVICIOS Subgerente Ambulatorios
Enfermería el Protocolo de ASISTENCIALES. Manuel Jimenez -
Administración Segura de
Creación del Protocolo de Administración Profesional Universitario Protocolo de Adminsitración Segura de La actividad se encuentra CERRADO Se documentó y codificó el Protocolo de Adminsitración Segura de
Medicamentos, el cual contemple la 15/11/2017 31/12/2018 CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100%
Segura de medicamentos Farmacia Medicamentos GIN-HOS-PT-06 totalmente cumplida OPORTUNO Medicamentos GIN-HOS-PT-06
identificación correcta de
Helda Anaya
medicamentos intravenosos, orales
Subgerente Servicios de
y multidosis manejados en los
Enfermería
servicios de hospitalización
#CAPACITACION
Se anexa resultando de la socialización
ES
Socializar el FC-PR- 09 y evaluación del Proceso de
REALIZADAS/#CA
Procedimiento devolución de Guillermo Gomez Moya - Devoluciones, asi mismo comunicación
PACITACIONES
medicamentos y dispositivos Subgerente Ambulatorios emitida a la Subgerencia de Se realizo la Socialización del Procedimiento de Devoluciones al Personal de
PROGRAMADAS La actividad se encuentra CERRADO
médicos a Farmacia y Subfarmacia 100 Manuel Jimenez - 15/11/2017 31/12/2018 Enfermeria dando a conocer el enlace CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100% Enfermeria de los diferentes servicios, el mismo procedieminto se socializo y
EN GRUPOS totalmente cumplida OPORTUNO
al personal de Farmacia y personal Profesional Universitario para la socilaización y evaluacion evaluo en el grupo primario de Farmacia.
PRIMARIOS DE
Actualización del FC-PR- 09 de enfermería encargado de la Farmacia respectiva. El procediemiento fue
ENFERMERIA Y
Procedimiento devolución de ejecución de dicho procedimiento. socializado y evaluado en el grupo
SERVICIO
medicamentos y dispositivos médicos a primario de Farmacia. Se anexa Acta A
FARMACEUTICO.
Farmacia y Subfarmacia
 PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

COMPONENTE Responsable(s) de la Fecha de

DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Actualización del FC-PR- 09 Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
(estándar) Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
La ESE Hospital Universitario de Procedimiento devolución de Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Santander, no cumple con el medicamentos y dispositivos médicos a Cierre
41 ASISTENCIAL
procedimiento de devolución de Farmacia y Subfarmacia Nombre / Cargo
medicamentos a la farmacia.
#devoluciones de Se anexa resultando de la socialización
Continuar el seguimiento de la medicamentos y y evaluación del Proceso de
ejecución del procedimiento por dispositivos Guillermo Gomez Moya - Devoluciones, asi mismo comunicación
medio de Rondas de Seguridad del medicos Subgerente Ambulatorios emitida a la Subgerencia de
La actividad se encuentra CERRADO Se realizaron Rondas de Seguridad de Pacientes en el Programa de
paciente y auditorias aleatorias a realizados 100 Manuel Jimenez - 15/11/2017 31/12/2018 Enfermeria dando a conocer el enlace CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100%
totalmente cumplida OPORTUNO Farmacovigilancia
los servicios de Hospitalización por mensual/ total de Profesional Universitario para la socilaización y evaluacion
parte del programa de medicamentos y Farmacia respectiva. El procediemiento fue
Farmacovigilancia. dispensados socializado y evaluado en el grupo
mensual.l. primario de Farmacia. Se anexa Acta A
Guillermo Gomez Moya - Se le envia un comunicado al Profesional Universitario de Servicios Basicos
H42/BPA
Subgerente Ambulatorios Subgerencias Asistenciales, Soicitando su colaboración para capacitar al
Comunicado a diferentes subgerentes
Manuel Jimenez - Personal Medico Asistencial en lo referente a la Prohibición de Muestras
de E.S.E HUS
Profesional Universitario Medicas en la E.S.E HUS.
Comunicado Luis Hernan Triana
Farmacia El área de Farmacia envió correo electrónico con la presentación en ppt y el
Subgerente Servicios Asistenciales-
Informar el marco legal a todos los Lady Rodriguez respectivo formulario para la socialización acerca de la prohibición de muestras
Profesional de Servicios Basicos La actividad se encuentra CERRADO
servicios asistenciales acerca de la Subgerente De Servicios 15/11/2017 31/12/2018 CERRADO 15/02/2017 OPORTUNO 100% médicas en los servicios correspondientes a la Subgerencia de Servicios
Diapositivas Socializacion PBA y totalmente cumplida OPORTUNO
prohibicion de muestra medicas en Médicos Quirúrgicos.
# DE SERVICIOS Prihibicion de muestras medicas-
la institucion Alvaro Gomez Torrado Desde la Subgerencia de Servicios Quirúrgicos se reenvió la información
ASISTENCIALES respuesta del dr.JURG
La ESE Hospital Universitario de Socializar a los diferentes servicios Subgerente De Servicio enviada por la persona encargada de farmacovigilancia, a las diferentes
CON LISTADO DE ASISTENCIA REUNION
Santander, al tener muestras médicas asistenciales las consecuencias y demas De Alto Costo empresas con las que se tienen contratados los procesos asistenciales en la
ADHERENCIA A CONJ. INFO. SUB MUJER E
42 ASISTENCIAL en los diferentes servicios genera problemas establecidos en el marco legal 100 Jurg Niederbacher Institución. A la fecha no se tienen datos de los resultados
LA NORMA / INFANCIA FEBRERO 2018
incumplimiento a la resolucion 1403 de que prohibe la tenencia de muestras Velásquez
TOTAL DE
2007. medicas. Subgerente De Mujer E
SERVICIOS
Infancia
ASISTENCIALES.
Continuar la vigilancia de tenencia Juan Paulo Serrano.
de muestras médicas por medio de Subgerente De
Rondas de Seguridad del paciente Especialidades La actividad se encuentra CERRADO Se realizaron Rondas de Seguridad de Pacientes en el Programa de
15/11/2017 31/12/2018 H42/RODAS DE SEGURIDAD CERRADO 31/05/2018 OPORTUNO 100%
y demás auditorías aleatorias Quirúrgicas. totalmente cumplida OPORTUNO Farmacovigilancia y programa de seguridad de paciente
realizadas por el programa de Sigifredo Fonseca
Farmacovigilancia. Subgerente De Apoyo
Diagnóstico.
Luis Hernán Triana
Porcentaje de
Planificar las fechas con el Equipo cumplimiento de la
Cronograma de jornada de
de Mejoramiento Institucional de la programación de Miriam Fanny Anaya -
autoevaluación. La actividad se encuentra CERRADO
Autoevaluación 2017 para iniciar el la Autoevaluación 100 Jefe Oficina Asesora 14/11/2017 31/10/2018 CERRADO 30/05/2018 OPORTUNO 100% Se realizó la jornada de Autoevaluación planeada según cronograma.
Listados de asistencia. totalmente cumplida OPORTUNO
Cuarto Ciclo de preparación a la Noviembre 2017 Calidad
Informe.
Acreditación. por grupo de
estándares.
Porcentaje de
Cumplimiento:
Número de
Informes de
Asegurar el cumplimiento a las fechas del Programar los seguimientos Cronogramas de seguimientos.
Seguimiento Sé realizó el cronograma de seguimientos que se llevara a cabo en la vigencia
inicio y cierres de Ciclos de preparación trimestrales para el 2018 con corte Miriam Fanny Anaya - Listados de asistencia a la ejecución
trimestral La actividad se encuentra CERRADO 2018.
a 30 de Abril a, 31 de Julio y 31 de 100 Jefe Oficina Asesora 14/11/2017 31/10/2018 del primer seguimiento de los 4 que se CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100%
para la acreditación, como se establece presentado sobre totalmente cumplida OPORTUNO
en la Ruta Crìtica del PAMEC ESE HUS Octubre y para Noviembrebre 2018 Calidad tienen programados para la vigencia
Número de A la fecha sé han realizado el primer y el segundo seguimiento.
para la vigencia 2018. hacer el cierre del Cuarto Ciclo. 2018.
informes de
seguimiento
programados
2018..
Porcentaje de
Realizar la certificación trimestral y Cumplimiento:
cierre del cuarto ciclo del estado de Número de
Miriam Fanny Anaya - CERTIFICACIÓN
cada una de las acciones de Certificaciones
La ESE Hospital Universitario de Jefe Oficina Asesora ACREDITACIÓNCuatro certificaciones La actividad se encuentra CERRADO
mejoramiento, con los soportes de trimestrales sobre 100 14/11/2017 31/10/2018 CERRADO 31/10/2018 OPORTUNO 100% Sé han realizaron las cuatro certificaciones planeadas para la vigencia 2018.
Santander, no está cumpliendo con la Calidad y Jefe de Oficina que soportan los cuatro seguimientos totalmente cumplida OPORTUNO
las evidencias por parte del Jefe de Número de
ruta crítica del PAMEC, se observa que de Control Interno. realizados en la vigencia 2.018
la Oficina Asesora de Calidad y el certificaciones
los diferentes ciclos anuales se Jefe de la Oficina de Control Interno. programadas
comienzan sin finalizar el de las 2018,
vigencias anteriores, con lo cual en un Porcentaje de
43 ASISTENCIAL Cumplimiento:
momento dado no se puede precisar si Revisar y ajustar los documentos
la actividad evaluada lo es de una u otra Número de
(procedimientos, manuales, guías, Miriam Fanny Anaya -
vigencia, tampoco se formalizan los documentos
protocolos, instructivos) que se Jefe Oficina Asesora
respectivos aprendizajes elaborados sobre La actividad se encuentra CERRADO Sé realizó consolidado de la documentación generados de las opoortunidades
generen de las oportunidades de 100 Calidad y Líderes de los 01/01/2018 31/10/2018 Consolidado Productos Acreditación CERRADO 31/10/2018 OPORTUNO 100%
organizacionales en cada ciclo o en Número de totalmente cumplida OPORTUNO de mejora de Acreditación vigencia 2018.
mejora en cada seguimiento Equipos de
cada vigencia. documentos
trimestral en estado Completo Autoevaluación.
programados para
2018.
el Cuarto Ciclo
2018
Se socializan los siguientes temas en los grupos primarios:
Retroalimentar los resultados a Porcentaje de Septiembre: Deberes y Derechos
través de los Grupos Primarios en Cumplimiento: Octubre: Ejes trazadores de la Acreditación en salud
Realizar las actividades correspondientes Miriam Fanny Anaya -
el punto 4. de Socialización de Número De Actas Se adjuntan socializaciones de los Noviembre: Programa de seguridad del paciente.
para construir el documento soporte del Jefe Oficina Asesora
Mejoramiento Continuo y en el punto de Grupo Primario Grupos Primarios y Socializaciones e La actividad se encuentra CERRADO Diciembre:Resultados cierre PAMEC 2018 y resultados de la Quinta
aprendizaje organizacional del Cuarto 100 Calidad y Líderes de los 01/01/2018 31/10/2018 CERRADO 31/10/2018 OPORTUNO 100%
5. de socialización de realizados sobre informes de la documentación totalmente cumplida OPORTUNO Autoevaluación.
Ciclo, finalizado el 30 de Septiembre de Equipos de
documentación para estándarizar y Número de Grupos estandarizada. las actas de grupos primarios llevados a cabo reposan en la Oficina Asesora De
2018. Autoevaluación.
mantener las mejoras alcanzadas Primarios Calidad, la documentación estandarizada para la ESE HUS fue socializada por
en cada proceso. programados (12) las plataformas Moodle y Google Forms, dando así cumplimiento a lo
programado y evidenciandose en los informes de adherencia.
Número de
Divulgar los avances del logro
resultados del
alcanzado en cada uno de los
mejoramiento de
seguimientos trimestrales del Miriam Fanny Anaya -
la calidad
Cuarto Ciclo 2018 en la Estructura Jefe Oficina Asesora Sé realizó la socialización de los seguimientos en Junta Directiva y en Equipo de
comunicados Se adjuntan Listados de asistencia de La actividad se encuentra CERRADO
del Mejoramiento de la ESE HUS y 100 Calidad y Líderes de los 01/01/2018 31/10/2018 CERRADO 31/10/2018 OPORTUNO 100% Mejoramiento de Tercer Nivel, de igual manera en cada uno de los seguimientos
sobre Número de los cuatro seguimientos. totalmente cumplida OPORTUNO
en todos los espacios definidos Equipos de realizados se comunican los resultados obtenidos por cada estandar.
resultados
para la divulgación y socialización Autoevaluación.
obtenidos del
de los resultados del mejoramiento
mejoramiento de
de la calidad.
la calidad 2018
Solicitar a la Coordinación de Porcentaje de
Auditoría, a la Subgerencia de cumplimiento:
Enfermería y a los diferentes Número de
supervisores la programación de auditorías internas Miriam Fanny Anaya - Jefe
Informe de Auditorias internas con corte La actividad se encuentra CERRADO
auditorías internas de primer y ejecutadas sobre 100 Oficina Asesora Calidad y 01/01/2018 31/12/2018 CERRADO 20/03/2018 OPORTUNO 100% Se han realizado las auditorias internas por los respectivos procesos.
a 30 Junio de 2.018 totalmente cumplida OPORTUNO
segundo orden anual para las auditorías Subgerentes
consolidar un solo Cronograma de internas
Auditorías para incluirlo en el programadas
PAMEC ESE HUS. 2018.

La ESE Hospital Universitario de

Santander, no está articulando las
Establer el Programa de Auditoría Interna
diferentes fuentes de información
de la ESE HUS, incluyendo todas las
respecto al seguimiento de auditoría
actividades de monitoreo, seguimiento y
44 ASISTENCIAL para la consolidación del programa de
auditoría interna que se realizan en los
auditoría para el mejoramiento de la
procesos y subprocesos, e incorporarlo al
calidad PAMEC, al no incorporar los
PAMEC institucional.
esfuerzos de auditoría interna como
parte del PAMEC.
 PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

COMPONENTE Responsable(s) de la Fecha de

DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
(estándar) Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
Nombre / Cargo
Porcentaje de
Cumplimiento:
La ESE Hospital Universitario de Número de
Santander, no está articulando las Incluir dentro del PAMEC el acciones de
Establer el Programa de Auditoría Interna
diferentes fuentes de información cronograma de auditorías, verificar mejora ejecutadas Dentro del PAMEC se encuentra el cronograma de las respectivas auditorias
de la ESE HUS, incluyendo todas las
respecto al seguimiento de auditoría su cumplimiento y entrega de los derivadas de las Miriam Fanny Anaya - Consolidado de Auditorias Internas La actividad cuenta con internas.
44 actividades de monitoreo, seguimiento y
ASISTENCIAL para la consolidación del programa de informes respectivos para realizar el acciones de 100 Jefe Oficina Asesora 01/01/2018 31/12/2018 Programadas y ejecutadas con Corte a evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% Sé recopilo el informe de las auditorias internas programas/auditorias internas
auditoría interna que se realizan en los
auditoría para el mejoramiento de la
procesos y subprocesos, e incorporarlo al respectivo seguimiento y auditoria sobre el Calidad Septiembre. y evaluación realizadas con corte a Septiembre ya que este informe se recopila
calidad PAMEC, al no incorporar los articulación con los planes de Número de las Trimestralmente.
PAMEC institucional.
esfuerzos de auditoría interna como mejora existentes. acciones de
parte del PAMEC. auditoria
identificadas en la
vigencia 2018..
Porcentaje de
Cumplimiento:
Número de
Elaborar y socializar a el informe de
mejoras Se realizó la socialización de los seguimientos en Junta Directiva y en Equipo de
resultados de las mejoras Miriam Fanny Anaya - Certificaciones de cada seguimiento Y
socializadas e La actividad se encuentra CERRADO Mejoramiento de Tercer Nivel, de igual manera en cada uno de los seguimientos
generadas al Equipo de 100 Jefe Oficina Asesora 01/01/2018 31/12/2018 solcialización cierre PAMEC, CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100%
implementadas totalmente cumplida OPORTUNO realizados se comunican los resultados obtenidos por cada estandar, asi mismo
Mejoramiento Institucional, Calidad resultados y Quinta autoevaluación.
sobre el Número sé socializó el cierre de PAMEC, resultados y la Quinta Autoevaluación.
procesos y subprocesos.
de las
programadas en el
período.
Porcentaje de
Definir los tiempos para cada una
acciones de
de las acciones de mejora de Sé definen los tiempos para cada acción de mejora por parte de cada lider de
mejora en estado Miriam Fanny Anaya -
acuerdo a la planificación de Menor al 10% por La actividad se encuentra CERRADO cada grupo de estandar.
atrasado por falta Jefe Oficina Asesora 01/01/2018 31/12/2018 Certificación de Segundo Seguimiento. CERRADO 30/05/2018 OPORTUNO 100%
recursos humanos, técnicos y Plan de Mejora. totalmente cumplida OPORTUNO A la fecha se cuenta con 1 (una) acción atrasada que equivale al 0.4% ya que se
de planificación Calidad
financieros para lograr su ejecucíon encuentra en revisión y se llevará a comité de Gerencia para su respectivo avance
sin causa
en el período.
justificada.
Porcentaje de
La ESE Hospital Universitario de evidencia Número
Santander, demuestra informalidad en de
el cumplimiento de los compromisos de documentos/produ
los cronogramas de los planes de Establecer el mecanismo para ctos entregables
mejora en cuanto a la ejecución y en el garantizar la seguridad de la que soportan el
Asegurar el cumplimiento de los Miriam Fanny Anaya - Pantallazo de las carpetas en las que Se realiza la recopilación de los avances por cada Lider de Estandar y así mismo
seguimiento realizado a la ejecución de evidencia documental que soporta cumplimiento de 100 31/12/2018 La actividad se encuentra CERRADO
compromisos verificables en las fechas Jefe Oficina Asesora 01/01/2018 se recopila la evidencia suministrada CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100% por el Profesional de PAMEC, de igual manera la documentación reposa en el
las acciones de mejormiento el cumplimiento de cada una de las cada acción de totalmente cumplida OPORTUNO
establecidas para su ejecución (fecha Calidad por cada Lider de Estandar. area de Procesos de la ESE HUS.
45 ASISTENCIAL formulados para alcanzar la calidad acciones de mejora (SIPA- Copia mejora sobre el
inicio - fecha final), en los Planes de de seguridad). Número total de
esperada y su evidencia documental,
Mejora y su respectivo seguimiento a las documentos
respecto a lo planteado en los planes
mejoras implementadas. entregables
de mejoramiento, incluyendo los
seguimientos desde el autocontrol y de programados por
la auditoría interna para lograr que las período.
Porcentaje de
mejoras se implementen y se
Cumplimiento en
mantengan en el tiempo.
las Observaciones
Implementar el nivel de autocontrol y
de Autocontrol y
auditoría interna de seguimiento al Plan de Mejoramiento y Matriz de
de Seguimiento Miriam Fanny Anaya - Se realizó la retroalimentación en los dias programados para el cuarto
cumplimiento de las acciones de Seguimiento de Tres Generaciones. La actividad se encuentra CERRADO
interno en el SIPA 100 Jefe Oficina Asesora 01/01/2018 31/12/2018 CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100% seguimiento del estado de avance según las acciones programadas por cada
mejora para garantizar su Listados de asistencia Cuarto totalmente cumplida OPORTUNO
sobre el Total de Calidad estandar.
implementación y permanencia en Seguimiento.
las Acciones de
el tiempo.
Mejora
programadas para
el período.
Número de planes
Elaboracion anual del plan de
de acción Helda Amaya - H46/SOPORTES HALLAZGO N° 46 La actividad se encuentra CERRADO Se elaboró el plan de acción de vacunación para la vigencia 2018 y fue
accion de vacunacion entregada a 1 01/01/2018 31/01/2018 CERRADO 31/01/2018 OPORTUNO 100%
entregados a Subgerente Enfermería ACTIVIDAD 1 totalmente cumplida OPORTUNO presentado ante la Secretaria Municipal de Salud.
la secretaria de salud municipal
entes de control

Realizar el diligenciamiento diario de Número de

vacunación de acuerdo a los informes Se adjunta evidencia de entrega de los
lineamientos PAI respecto a la entregados al área informes de la población vacunada al área
La actividad cuenta con
población vacunada por régimen de de epidemiología Helda Amaya - de epidemiología de la ESE HUS de los
12 01/01/2018 07/01/2019 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% Se registra diariamente los vacunados de acuerdo a los lineamientos PAI
seguridad social, de Bucaramanga y / Subgerente Enfermería meses de Septiembre, Octubre y
y evaluación
otros municipios para entregar Total de informes Noviembre de 2018 con su respectivas
cumplimiento a la resolucion 4505/2012 y
mensualmente el informe al área de requeridos al año plantillas excel, se adjuntan (3 Folios).
lineamientos PAI nacionales verificados
epidemiologia de la ESE HUS. x 100
por entes de control en las visitas tecnicas
operativas con periocidad trimestral

Ingresar diariamente al sistema Número de Se adjunta evidencia soporte de los

La actividad cuenta con Se registra diariamente los biológicos administrados de la población objeto en el
nominal nacional PAI WEB los ingresos diarios al Helda Amaya - días (07/09/2018, 04/10/2018,
30 01/01/2018 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% sistema nominal nacional PAI WEB y Se adjunta el informe consolidado del total
biológicos administrados a la sistema nominal Subgerente Enfermería 3/11/2018 ) del registro día en la PAI
y evaluación de los biológicos adminsitrados en los meses de Enero a Noviembre de 2018.
población objeto en la ESE HUS. PAI WEB al mes WEB. Se adjuntan (3 Folios).

Número de recién
Se adjunta informe de seguimiento
nacidos no
mensual a causas de no vacunación en
vacunados con
la ESE Hospital Universitario de Se realizó informe mensual de población recién nacida no vacunada con BCG y
Realizar informe mensual de BCG y Hepatitis B
Santander a población nacida de La actividad cuenta con Hepatitis B en la ESE HUS.
población recién nacida no atendidos en la Helda Amaya -
80 01/01/2018 31/12/2018 Bucaramanga y otros municipios, Se evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
vacunada con BCG y Hepatitis B en ESE HUS Subgerente Enfermería
adjunta (1 Folio). y evaluación Desde el mes Enero a noviembre de 2018 se han atendido a 2264 Recién
la ESE HUS. / x 100
Se adjunta informe de causas de no Nacidos en la ESE HUS.
Total de recién
vacunación de Septiembre, Octubre y
nacidos atendidos
Noviembre, Se adjuntan (4 folios).
en la ESE HUS

Número de rondas
Seguimiento mensual a poblacion que no realizadas en los
fue vacunada contra BCG y HB por bajo servicios del área
Realizar seguimiento diario Se adjuntan evidencias de ronda de
peso al nacer/extremo, hospitalizacion, materno infantil en
intrahospitalario a la población no vacunación en el área materno infantil La actividad cuenta con Se programaró 1 ronda diaria en los servicios Materno Infantiles para el
muerte, restriccion medica y por remision la ESE HUS Helda Amaya -
vacunada para lograr el esquema 80 01/01/2018 31/12/2018 correspondientes de los meses de evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% seguimiento y cumplimiento con el esquema nacional de vacunación antes del
La ESE Hospital Universitario de UCI extra institucional, entre otros / x 100 Subgerente Enfermería
completo al recién nacido antes de Septiembre, Octubre y Noviembre del y evaluación egreso de los Récien Nacidos y población pedíatrica en la ESE HUS.
Santander, probablemente subregistró Total de rondas
su egreso 2018. Se adjuntan (3 Folios).
o no realizó en la vigencia 2016, la programadas en el
vacunación oportuna, pertinente y mes en la ESE
segura de todos los recién nacidos HUS
atendidos en la institución y evidenció Número recién
46 ASISTENCIAL falta de control de la producción de nacidos
Realizar demanda inducida
servicios en el área de urgencias en vacunados del
mensual a la población recién
condiciones normativas, con un municipio de Se adjunta evidencia de citación y
nacida del municipio de La actividad cuenta con Se realizó el informe mensual de indicador de no vacunación en la ESE HUS y
presunto incumplimiento de la calidad bucaramanga Helda Amaya - registro de vacunación del mes de
Bucaramanga no vacunada de 80 01/01/2018 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% además se lleva el registro de citaciones para la vacunación y registro diario de
en sus atributos de pertinencia, / x 100 Subgerente Enfermería Septiembre, Octubre y Noviembre del
acuerdo a las causas de no y evaluación población vacunada.
accesibilidad, oportunidad del servicio Total de citaciones 2018. Se adjuntan (3 folios).
vacunación vigentes para lograr el
de vacunación. programadas en el
esquema completo PAI.
mes en la ESE
HUS
 La ESE Hospital Universitario de
Santander, probablemente subregistró
o no realizó en la vigencia 2016, la
vacunación oportuna, pertinente y
segura de todos los recién nacidos
atendidos en la institución y evidenció
46 ASISTENCIAL falta de control de la producción de
servicios en el área de urgencias en PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
condiciones normativas, con un ¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?
presunto incumplimiento de la calidad
COMPONENTE en sus atributos de pertinencia, Fecha de
DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Descripción de la Acción de Indicadores de la Responsable(s) de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
(estándar) accesibilidad, oportunidad del servicio Acciones de mejoramiento Meta de la Acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora acción Terminación Acción Ejecución Hallazgo
de vacunación. Cierre
Nombre / Cargo
Número de
informes
entregados a la *Se realizó informe de relación diaria de población vacunada: En el mes de
Realizar informe mensual de la Se adjunta evidencia de la entrega de
Realizar seguimiento a la productividad Subgerencia de La actividad cuenta con Septiembre: 534 personas.
productividad mensual del servicio Helda Amaya - productividad por población atendida
mensual de la población vacunada por Servicios de 12 01/01/2018 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% En el mes de Octubre: 467 personas.
de vacunación de la ESE HUS. Subgerente Enfermería en los meses se Septiembre, Octubre y
grupo etareo en la ESE HUS. Enfermería y evaluación En el mes de Noviembre: 393 personas.
Noviembre. Se adjunta (1 folio).
/ x 100 Para un total de 1394 personas
Total de informes
requeridos al añ

Número de
informes
Se evidencia entrega de informes a la
entregados a las
Realizar informes mensuales de la Subgerencia de Servicios de La actividad cuenta con * Se realizarón informes mensuales de Enero a Noviembre distribuidos por
área respectivas Helda Amaya -
población objeto del programa de 12 01/01/2018 31/12/2018 Enfermeria con copia a la Oficina de evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% regimen contributivo, subsidiado, pobre no asegurado y otros de la población
de la ESE HUS Subgerente Enfermería
vacunación en la ESE HUS. Estadistica del HUS y la Secretaria de y evaluación objeto del programa.
/ x 100
Salud Municipal. Se adjuntan (18 folios)
Total de informes
requeridos al año

Número de informes
entregados a las
Realizar informe trimestral de los área respectivas de
biológicos administrados según la ESE HUS
Cumplir con las metas programáticas esquema nacional de vacunación / x 100
para la ESE HUS de acuerdo a los Total de informes
lineamientos de la Secretaria de Salud requeridos al año
Municipal para la población Recién
nacida, menor de 1 año, mayor de 1 año y Número de informes
5 años. entregados a las
Realizar informe de indicadores de
área respectivas de
vacunación de acuerdo a las metas
la ESE HUS
programática asignadas para la ESE
/ x 100
HUS.
Total de informes
requeridos al año
Se adjunta informe del tercer trimestre
La actividad cuenta con
Helda Amaya - del año 2018. Se adjunta (1 Folio). Se realizarón los tres primeros informes trimestrales de los biológicos
12 01/01/2018 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
Subgerente Enfermería Se adjunta el informe de Octubre y administrados según esquema nacional de vacunación.
y evaluación
Noviembre. Se adjuntan (2 folios)
Se adjunta informe del tercer trimestre
La actividad cuenta con
Helda Amaya - del año 2018. Se adjunta (1 Folio). Se realizarón los tres primeros informes trimestrales de los indicadores de
12 01/01/2018 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
Subgerente Enfermería Se adjunta el informe de Octubre y vacunación de acuerdo a las metas programáticas asignadas para la ESE HUS.
y evaluación
Noviembre. Se adjuntan (2 folios)

Número de informes
Realizar captación mensual de entregados a la
susceptibles para Fiebre Amarilla y Secretaria de Salud
Triple Viral de acuerdo a los Municipal
lineamientos dados por el Ministerio / x 100
de Protección Social. Total de informes
requeridos al año
*Se envia reporte semanal de susceptibles para triple viral (SRP) via correo
electronico a pai.bucaramangasostenible@gmail.com: En los meses
Se adjunta evidencia del envío del La actividad cuenta con relacionados a continuacion se describen el total de casos reportados:
Helda Amaya -
12 01/01/2018 31/12/2018 informe a la Secretaria de Salud evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% septiembre (15 casos), octubre (17 casos) y noviembre (20 casos). se realiza el
Subgerente Enfermería
Municipal (1 Folio) y evaluación consolidado mensual de susceptibles.

Definir y gestionar ante el

Definir y desarrollar la herramienta proveedor de tecnología el H47/BASES DE DATOS Se realiza base de datos de la oportunidad en las interconsultas desarrolladas en
tecnológica que permitan a la IPS ESE- desarrollo de la herramienta Javier Martinez - OPORTUNIDAD INTERCONSULTA el Servicio de Urgencias.
Sumatoria total de Coordinador del servicio DE DICIEMBRE 2017-MAYO 2018 24 Se realizo reunion con el equipo de medicos auditores concurrentes, donde se
HUS , medir y obtener de manera tecnológica: DGH dinamica todas las de Urgencias. HR URGENCIAS La actividad se encuentra CERRADO evaluo el tema, generando un reporte mensual de lo facturado por cosulta en
directa la produccion de las actividades gerencial en indicadores para EL actividades y/o 01/12/20107 01/12/2018 CERRADO 30/05/2018 OPORTUNO 100%
Javier Zarate - Profesional copia de actas de reunion - facturacion totalmente cumplida OPORTUNO urgencias e interconsulta ambulatoria e intrahospitalaria, evaluando la atencion en
desarrolladas en el servicio de SERVICIO de urgencias ( menor eventos Universitario de desl servicios de urgencias las primeras 24 horas
urgencias ( interconsultas, consultas o igual a 24 horas) para obtener realizados Facturacion especificamente consultas e Actualmente se estan adelantando acercamientos con el proveerdor de la
medicas en las primeras 24 horas). un canal directo entre la ESE- FACTURADOS , interconsultas herramienta tecnologica para realizar la actualización y ajustes necesarios
HUS y el proveedor. discriminandolas Que el 100% de las
en el servicio de actividades
A través de la jefatura de urgencias urgencias ( en las realizadas,
La ESE Hospital Universitario de e interventoria de facturacion se primeras 24 discriminandolas en
Santander, presuntamente presentó un Javier Martinez -
realizará el seguimiento mensual horas): el servicio de Se anexa bae de datos comparando
subregistro y probablemente una Realizar seguimiento mensual a los Coordinador del servicio
del comportamiento de los iNTERCONSULTA urgencias ( en las las interconsultas realizadas y las
sobrefacturación de las interconsultas o indicadores de: interconsultas, consultas de Urgencias. La actividad se encuentra CERRADO Se realiza analisis de los indicadores y se diseñan planes de mejora en la los
indicadores de produccion de S , CONSULTAS primeras 24 horas) 01/12/20107 01/12/2018 interconsultas facturadas en el Servicoo CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100%
consultas médicas especializadas en especializadas en el en el servicio de Javier Zarate - Profesional totalmente cumplida OPORTUNO hallazgos encontrados
actividades en el servciio de MEDICAS ETC.: SEAN de Urgencias, proporcionanda por la
47 ASISTENCIAL urgencias durante el año 2016 urgencias ( en las primeras 24 horas) . Universitario de
urgencias ( menor o igual a 24 FACTURACION. / FACTURADAS oficina de Interventoria de Facturación.
evidenciando un pobre autocontrol y del Facturacion
horas) y las actividades facturables Sumatoria total de SEGÚN formas de
control de la producción de consultas en este servicio.
especializadas de especialista en todas las pago
Solicitar a través de la Gerencia de
urgencias en la vigencia 2016 con actividades CONTRATADAS
la ESE HUS el desarrollo de la
respecto a la vigencia 2015. realizadas, CON LAS ERP o de Javier Martinez -
Medir , comparar , analizar los eventos y/o herramienta tecnologica al
discriminandolas acuerdo a lo Coordinador del servicio copia de actas de reunion - facturacion
actividades facturadas en el servicio de Administrador del software DGH
en el servicio de establecido de Urgencias. desl servicios de urgencias La actividad se encuentra CERRADO Actualmente se estan adelantando acercamientos con el proveerdor de la
Urgencias comparandola con la produccion Dinamica gerencial para poder 01/12/20107 01/12/2018 CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100%
Javier Zarate - Profesional especificamente consultas e totalmente cumplida OPORTUNO herramienta tecnologica para realizar la actualización y ajustes necesarios
medir la produccion y facturacion de urgencias ( en las
en este servicio en este periodo ( menos o normativamente
primeras 24 Universitario de interconsultas
igual a 24 horas) las actividades en el servicio de
horas) : Facturacion
urgencias ( menor o igual a 24
horas) . PRODUCCION.
X 100 Javier Martinez -
Se anexa bae de datos comparando
Coordinador del servicio
las interconsultas realizadas y las
Ajustar segun resultados el proceso segun el Elaborar e implementar acciones de Urgencias. La actividad se encuentra CERRADO Se realiza analisis de los indicadores y se diseñan planes de mejora en la los
01/12/20107 01/12/2018 interconsultas facturadas en el Servicoo CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100%
autocontrol . de mejora Javier Zarate - Profesional totalmente cumplida OPORTUNO hallazgos encontrados
de Urgencias, proporcionanda por la
Universitario de
oficina de Interventoria de Facturación.
Facturacion

Actas de reunión
La ESE Hospital Universitario de Miriam Fanny Anaya - Jefe
Documentar las actas de analisis de casos Numero de historias GII-GDO-FO-12, versión 4
Santander, no hizo entrega de los Llevar consecutivos de las actas con Oficina Asesora Calidad La actividad se encuentra CERRADO
48 ASISTENCIAL de morbilidad materna extrema en los analizadas/Numero 100% 01/01/2018 31/12/2018 Proceso Gestión Integral de la CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100% Se realizaron reuniones, tema Morbilidad Materna Extrema
COVE de mortalidad Materna Extrema soportes de asistencia y archivar. Fernando Mantilla - totalmente cumplida OPORTUNO
formatos preestablecidos por el HUS de actas realizadas Información N° 19, 20, 22, 23 ,24, 25,
de las vigencias 2016 y 2017. Profesional Epidemiología
26, 27

1,Analizar la informacion de las

La ESE Hospital Universitario de diferentes fuentes, relacionada con
numero de eventos
Santander, presenta incoherencia en la eventos de interes en salud publica. Formato de eventos capturados ficha
de interes en salud
información capturada, reportada y 2, Crear herramienta para Miriam Fanny Anaya - Jefe epidemiologicas Se han analizado las diferentes fuentes de información: Mortalidad y Nacimientos
Elaborar instrumento de captura y reporte publica La actividad cuenta con
procesada en algunos de los eventos consolidacion Oficina Asesora Calidad Eventos datos básicos extraidos del regitrados, fichas epidemiologicas, RIPS y se contrastan con lo infomrado en el
49 ASISTENCIAL de informacion de eventos de interes en capturados/numero 100% 01/06/2018 31/12/2018 evidencias de EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 34%-69%
de interés en salud pública en las 3, Garantizar el debido reporte de la Fernando Mantilla - SIVIGILA SIVIGILA. Se creo herramienta para contrastar entre las fichas epidemiologicas
salud pública de eventos de implementación
vigencias 2016 y primer semestre de información Profesional Epidemiología Notificación individual por periodos recibidas en la oficina de vigilancia epidemiologica y lo registrado en el SIVIGILA.
inssteres en salud
2017, lo cual genera dudas frente a la 4, Capacitar las personas que epidemiologicos del SIVIGILA
publica reportados
calidad del dato reportado. reportan la información y realizar
seguimiento mensual
La ESE Hospital Universitario de
Santander, presenta incoherencia en la
información capturada, reportada y
procesada en algunos de los eventos Capacitar al personal sistencial sobre la A traves de grupos primarios de numero de
Miriam Fanny Anaya - Jefe
de interés en salud pública en las identifcacion de patologia de interes servicios asistenciales realizar personas La actividad cuenta con
Oficina Asesora Calidad REGISTRO DE ASISTENCIA Se realizó socializacion el día jueves 11 de octubre de 2018. En grupo primario
50 ASISTENCIAL vigencias 2015, 2016 y primer publico y el correcto y oportuno dicha capacitacion. capacitadas/total 80% 01/11/2018 31/12/2018 evidencias de EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 34%-69%
Fernando Mantilla - R-B&F-02, VERSION 02 de Unidad de Oncologia y Radioterapia se realiza socializacion
semestre de 2017, lo cual genera diligenciamiento de las fichas A traves de moodle montar personal implementación
Profesional Epidemiología
dudas frente a la calidad del dato epidemiologicas. capacitacion asistenical
reportado por probable subregisro por
parte del personal asistencial u otras
razones.
 PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

COMPONENTE Responsable(s) de la Fecha de

DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
(estándar) Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
Nombre / Cargo

La ESE Hospital Universitario de

Santander, no tiene el soporte de
suficiencia para contratar los servicios Elaborar estudio de capacidad instalada
51 ASISTENCIAL
a partir de la capacidad instalada,
documento que hace parte integral del
acuerdo de voluntades suscritos con las
entidades responsables de pago.
La Empresa Social del Estado Hospital
Universitario de Santander, al no
presentar disponibilidad de agendas de
algunas de las especialidades estando
habilitadas, oportunidades lejanas (más
de 15 días hábiles) para los servicios Realizar jornadas adicionales en las
52 ASISTENCIAL de genética, hematología, infectología, especializadades de mayor demanda con
medicina física y rehabilitación,
nutrición pediátrica, oftalmología,
urología, cirugía de cabeza y cuello,
cirugía de mama tumores y tejidos
blandos, neumología pediátrica,
ortopedia pediátrica.
Se realizó el Contrato No. 143 de 2018 en cuyas obligaciones estuvo la
El Hospital Universitario de Aplicar estudio de
Estudio de La actividad cuenta con elaboración del "Estudio de suficiencia de la oferta real y potencial para el
Santander empezara a partir de la capacdiad instalada Jefe Oficina Asesora Documento Estudio de Suficiencia
para mejorar esta accion para la vigencia capacidad 31/06/2018 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 31/08/2018 OPORTUNO 70%-99% portafolio que tiene asignado según documento de red del departamento", el cual
vigencia 2018, a contratar según a la contratacion con Desarrollo Institucional ESE HUS
2018 instalada y evaluación sirvió de insumo para elaborar el documento institucional de suficiencia, el cual se
capacidad instalada EPS vigencia 2018
encuentra en revisión del comité de gerencia para aprobación.
1) Contratación adicional de seis (6) horas semanales en la oferta de Consulta
Exerna en la Especialidad de Medicina Fisica y Rehabilitación.
1) Comparativo productividad enero -
2) Oferta adicional de diez (10) horas semanales en Consulta Exerna en la
febrero de 2018 Fisiatria
Especialidad de Oftalmologia.
# de horas
Programación de consultas en 3) Ajuste de agenda de dos (2) horas semanales en la oferta de Consulta Exerna
adicionales 2)Comunicaciones notificación
horarios adicionales a los ya Guillermo Gomez Moya - La actividad se encuentra CERRADO en la Especialidad de Coloproctologia.
ofertadas / total 90% 01/12/2017 30/03/2018 ampliación de oferta Oftalmologia, CERRADO 30/03/2018 OPORTUNO 100%
establecidos Subgrente Ambulatorios totalmente cumplida OPORTUNO 4) Jornadas adicionales de Consulta en la Especialidad de Medicina Interna los
el fin de mejorar la oportunidad. de horas Coloproctologia y Medicina Interna
dias 23 y 30 de enero de 2018 (9 horas adicionales)
demandadas
5) Verificación y Ajuste de horario de todas la especialidades ofertadas en
3)Indicador oportunidad especialidades
consulta externa de acuerdo a lo contratado.
validadas
6) Seguimiento mensual a la oportunidad en la oferta de consulta en estas
especialidades
Formación de Multiplicadores de la
Política de Seguridad del Paciente
Subgerentes Tecnico
y en la metodología para el reporte y Numero. de
Fortalecer el despliegue de la politica de Científicos La actividad se encuentra CERRADO
análisis multicausal de eventos e multiplicadores 20 10/11/2017 31/12/2018 Formatos de asistencia CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100% Seminario taller en liderazgo y gestión en seguridad del paciente
seguridad del paciente. Miriam Fanny Anaya - Jefe totalmente cumplida OPORTUNO
incidentes asociados con la formados
Oficina Asesora Calidad
atención en salud dentro de la ESE
HUS.

Numero de aumentar en 10%

Crear cultura del reporte voluntario Subgerentes Tecnico
reportes los reportes a
Fomentar e incentivar el reporte voluntario de incidentes y eventos adversos en Científicos Formato de asistencia 33 La actividad se encuentra CERRADO Socialización de política de seguridad del paciente - reporte de incidentes y
mensuales de seguridad del 10/11/2017 31/12/2018 CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100%
de eventos todo el personal de la ESE HUS a Miriam Fanny Anaya - Jefe colaboradores totalmente cumplida OPORTUNO eventos adversos en grupo primario de rehabilitación.
través de los grupos primarios.
incidentes y paciente, respecto a Oficina Asesora Calidad
eventos adversos la vigencia anterior
Inducciónes en seguridad del paciente de febrero a agosto de 2018: 1599
número de colaboradores.
Definir programa de inducción y colaboradores Socialización de protocolo de prevención de fuga o perdida de paciente a través
La ESE Hospital Universitario de Subgerentes Tecnico
reinducción en Seguridad del capacitados en >90% de Documentos de excel extraidos de l del aula virtual moodle del 26 de julio al 5 de septiembre de 2018: 495
Santander, presenta prácticas Capacitar en los servicios sobre temas de Científicos La actividad se encuentra CERRADO
Paciente para todos los temas de coloboradores 10/11/2017 31/12/2018 aula virtual CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100% colaboradores.
inadecuadas y acciones inseguras en la seguridad del paciente. colaboradores independiente de su
Miriam Fanny Anaya - Jefe
Formato de asistencia vigilancia
totalmente cumplida OPORTUNO
Socialización de protocolo de prevención de fuga o perdida de paciente a
53 ASISTENCIAL seguridad del capacitados.
prestación del servicio, que evidencia la Oficina Asesora Calidad
tipo de contratación. paciente/total de vigilancia: 54
no implementación del programa de Socialización de instructivo de identificación de paciente a través del aula virtual
colaboradores
seguridad institucional establecido. moodle. Mayo 24 a septiembre 4 de 2018: 816

Adquisición de un software, que

permita en tiempo real conocer la
Subgerentes Tecnico
Implementar el reporte de eventos a traves situación de los servicios respecto contar con el Actualmente de cuenta desde el mes de noviembre de 2017 con la plataforma
software de Científicos Formatos de firmas de reuniones y La actividad se encuentra CERRADO
de la herramienta tecnologica en medio a incidentes y eventos adversos, software antes de la 10/11/2017 28/02/2018 CERRADO 30/11/2017 OPORTUNO 100% SEPA, sin embargo se adquirió el software ALMERA el cual se encuentra en
reporte Miriam Fanny Anaya - Jefe video conferencias con Almera totalmente cumplida OPORTUNO
electronico permitiendo el abordaje inmediato fecha de terminación Oficina Asesora Calidad parametrización para iniciar la implementación en la institución.
de la situación e implementación de
las acciones de mejora

Porcentaje de
A traves de lideres estableciodos cumplimiento a
Implementar las recomendaciones emitidas Subgerentes Tecnico Formatos de firmas de reuniones. Reuniones con los líderes de los paquetes instruccionales.
para la implentación de buenas las 7 metas de
en las guias de buenas practicas en la >80% de Científicos Pantallazos de socializaciones en el La actividad se encuentra CERRADO Socialización de paquetes instruccionales priorizados a traves de google forms.
practica en la seguridad del seguridad del 10/11/2017 31/12/2018 CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100%
seguridad del paciente en la atencion en cumplimiento. Miriam Fanny Anaya - Jefe mes de agosto de 2018. totalmente cumplida OPORTUNO Presentación de avance del paquete instruccional Detectar, prevenir y reducir
paciente, priorizando las 7 metas paciente
salud establecidas a nivel nacional Oficina Asesora Calidad pantallazo de agenda del comité. infecciones asociadas con la atención en salud.
establecidas en la institucion priorizadas en la
ESE HUS

(Insumos para el
lavado de manos
Elaborar plan de compras donde se despachado por
establecen los volumenes de farmacia/Total de
insumos para el Plan de compras vigencia 2018.
insumos para el lavado de manos La actividad se encuentra CERRADO
lavado de manos 01/01/2018 31/12/2018 Acuerdo de Junta Directiva No. 032 CERRADO 28/02/2018 OPORTUNO 100% Se elaboró el plan de compras vigencia 2018
suficientes y acorde a la demanda totalmente cumplida OPORTUNO
solicitados a Manuel Jimenez - Oct. 26/2017.
de los servicios asistenciales para
la vigencia 2018 farmacia por los Profesional Universitario
Garantizar la dispensación de los servicios)*100 Farmacia
insumos para el lavado de manos 100
solicitados por los servicios (Insumos para el Claudia Juliana Roa Ardila
lavado de manos Profesional Universitario
despachado por Almacén
almacen/Total de * Acuerdo de Junta Directiva No. 032
Dispensar los insumos para el insumos para el Oct. 26/2017.
lavado de manos La actividad se encuentra CERRADO * Acuerdo de Junta Directiva No. 032 Oct. 26/2017.
lavado de manos según necesidad 01/01/2018 31/12/2018 * Despacho de toallas desechables CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100%
solicitados a totalmente cumplida OPORTUNO * Despacho de toallas desechables para el lavado de manos a los servicioss
de los servicios. para el lavado de manos a los
almacen por los servicioss
servicios)*100

FRECUENCIA DE
LOS ACCIDENTES
LABORALES
Número de veces que
ocurre un accidente
laboral, en un periodo Realización de pausas activas en las areas del HUS
Realizar campañas educativas de de tiempo. Damary Rueda Sanchez. La actividad cuenta con Capacitación en Protección Radiologica
Formula = (No. De
autocuidado en conjunto con las Profesional Especializado 01/01/2018 31/12/2018 registros de asistencia evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% Realización de seguimiento de ejecución de actividades del SG-SST.
accidentes de trabajo
empresas contratistas y la ARL que se presentaron en UF Talento Humano y evaluación Entrega de dosimetros al personal ocupacionalmente expuesto.
el periodo / total de Capacitación en Liderazgo y Relaciones sociales
La ESE Hospital Universitario de horas hombre
Santander, al no contar con los insumos trabajadas en el
periodo) X 240000
para el lavado de manos, ni utilizar los
elementos de protección personal en SEVERIDAD DE LOS
los diferentes servicios, ni realizar la ACCIDENTES
desinfección de los elementos, además LABORALES
54 Número de días Prevenir y minimizar la
ASISTENCIAL del manejo educado de muestras de perdidos y/o cargados ocurrencia de
laboratorio y exposición de fluidos Promover, desarrollar y evaluar por accidentes
accidentes y
como sangre presuntamente incumple estrategias para apropiar la cultura del laborales en un periodo
de tiempo. enfermedades
con el Manual de Conductas Básicas autocuidado en los trabajadores de la Formula= (No de días laborales,
en Bioseguridad del Ministerio de Institución independientemente del tipo de Realizar inspecciones de seguridad de trabajo perdidos por disminuyendo los Inspecciones en uso de EPP.
Salud y Protección Social y el manual vinculación laboral accidentes de trabajo
periodicamente en cumplimiento de índices entre un 5 % y Damary Rueda Sanchez. La actividad cuenta con
de Bioseguridad propio. en el periodo + número Levantamiento de matrices de riesgo
las normas de bioseguridad en de días cargados en el 10 % de la línea base. Profesional Especializado 01/01/2018 31/12/2018 Registros de asistencia evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
Inspección en normas de bioseguridad
conjunto con las empresas periodo / horas hombre UF Talento Humano y evaluación
Verificación de estandares de bioseguridad
contratistas y la ARL trabajadas en el
periodo) X 240000

MORTALIDAD DE
LOS ACCIDENTES
LABORALES
Número de accidentes
laborales mortales en
un periodo de tiempo.
Formula: (número de
accidentes de trabajo
mortales que se
presentaron en el
periodo / total de
accidentes de trabajo
que se presentaron en
el periodo) X 100
 Formula = (No. De
accidentes de trabajo
que se presentaron en
el periodo / total de
La ESE Hospital Universitario de horas hombre
Santander, al no contar con los insumos trabajadas en el
periodo) X 240000
para el lavado de manos, ni utilizar los
elementos de protección personal en SEVERIDAD DE LOS
los diferentes servicios, ni realizar la ACCIDENTES
desinfección de los elementos, además LABORALES
54
Número de días Prevenir y minimizar la
ASISTENCIAL del manejo educado de muestras de perdidos y/o cargados ocurrencia de
laboratorio y exposición de fluidos Promover, desarrollar y evaluar por accidentes
accidentes y
como sangre presuntamente incumple estrategias para apropiar la cultura del laborales en un periodo
de tiempo. enfermedades
con el Manual de Conductas Básicas autocuidado en los trabajadores de la Formula= (No de días laborales,
en Bioseguridad del Ministerio de Institución independientemente del tipo de de trabajo perdidos por
Salud y Protección Social y el manual disminuyendo los
vinculación laboral accidentes de trabajo
de Bioseguridad propio. PLAN DE en el periodo + número índices entre un 5 % y
MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
de días cargados en el 10 % de la línea base.
¿QUÉ? ¿CÓMO? periodo / horas¿CUMPLIMIENTO?
hombre ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?
trabajadas en el
COMPONENTE periodo) X 240000
DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Responsable(s) de la Fecha de
(estándar) Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
Acciones de mejoramiento MORTALIDAD DE Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
LOS ACCIDENTES Cierre
LABORALES
Número de accidentes
Nombre / Cargo
laborales mortales en
un periodo de tiempo.
Recambio mensual de dosimetro al personal ocupacionalmente expuesto
Formula: (número de
accidentes de trabajo Tramitar la entrega de elementos de protección personal al personal de las
Implementar estrategias de mortales que se diferentes areas
presentaron en el
Damary Rueda Sanchez. Registros de asistencia La actividad cuenta con
promoción y prevención del Tramitar el reporte de condiciones inseguras realizadas por el personal de las
periodo / total de Profesional Especializado 01/01/2018 31/12/2018 Formato de entrega de dosimetros evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99%
autocuidado en la ejecución de sus areas.
accidentes de trabajo UF Talento Humano Oficios enviados y evaluación
actividades que se presentaron en Socialización de resultados de practica de inspecciones ergonomicas a los
el periodo) X 100 puestos de trabajo.
Solicitud adecuación mejora de ingenieria de las conexiones.

Capacitacion al personal de Enfemeria de los servicios de Hospitalizacion de la

Se capacitará el personal de
Capacitar al personal de enfermería de todos
enfermeria en las prácticas seguras
los servicios sobre el manejo adecuado de
para la toma de muestra, conservación
muestras de laboratorio.
y envio de muestras a laboratorio
Adjunto oficios : 7010-LC-027-2018- ESE HUS los dias 16 y 23 de Marzo del año en curso de 7:30a.m. a 11 :30 a.m.
3000-SSE-84-2018 Y Listado de Realizandose cada dia cuatro capacitaciones en total .Capacitacion Realizada el
(Num de Asistentes Primer Ciclo de dia 27 de Abril de 2018 de 8: 00a.. a 11:00 a.m. Realizandose tres
Laura Maria Ardila Pimiento
capacitaciones Capacitaciones Listado de Asistencia capacitaciones ese mismo dia. El tercer
Profesional Universitario La actividad se encuentra CERRADO
realizadas/Num de 100 1/01/2018 31/12/2018 Segundo Ciclo de Capacitaciones . CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100% ciclo de capacitaciones realizadas en el mes de Octubre de acuerdo al
Area de la Salud Laboratorio totalmente cumplida OPORTUNO
capacitaciones Listado de Asistencia Tercer Ciclo de calendario programado con la la Subgerencia deEnfermeria y el Comite de
Clinico
programadas )*100 Capacitaciones . Listado de Educacion del Servicio de Enfermeria y se enfocadas en aquellos hallazgos
Asistencia Cuarto Ciclo de repetitivos de algunos servicos puntuales . Cuarto ciclo de Capacitaciones
Capacitaciones . realizadas en el Mes de Noviembre de acuerdo a calendario programado con las
coordinadoras de Enfemeria de los Servicios de Hospitalizacion

La ESE Hospital Universitario de
Santander, al no contar con los insumos
para el área de esterilización como
cepillos de cerda gruesa, cepillos cerda
delgada para lavado de instrumental,
Lápiz de electro bisturí, Papel grado
médico rollo vapor 30, 25, 20, 15 plano
y con fuelle, para empaque de
55 ASISTENCIAL
dispositivos médicos en vapor, Papel
Tyvek rollo empaque Sterrad de
70X500, 70X300, Tira o integrador
quimico a vapor para el control de
paquetes que garanticen un control
frente al material estéril presuntamente
incumple con el Manual de buenas
prácticas de esterilización adoptado
mediante resolución 2183 del 2004.
La ESE Hospital Universitario de
Santander, al presentar productos
finales del material estéril donde solo
se identifica con fechas de
56 ASISTENCIAL esterilización y no fechas de
vencimiento de los paquetes , y algunos
sin cinta indicadora, responsable,
nombre del prodcuto, y/o esterilizador
número de carga, no mantenimiento de
equipos, higiene inadecuada.
La ESE Hospital Universitario de
Santander, evidencia la inexistencia y
falta de disponibilidad de un número
importante de mediamentos e insumos
médico quirúrgicos al momento de la
auditoría, algunos de los cuales
57 ASISTENCIAL
resultaban críticos para la atención de
pacientes, exponiendo a riesgos por
mala calidad del servicio farmacéutico
a los pacientes (pertinencia,
accesibilidad, oportunidad, continuidad
y seguridad).
• Comunicado 3000-sse-30-2018
Relación de Faltantes De Insumos
Solicitar a la central de médicos Central de Esterilización.
esterilización la relación mensual de • Comunicado Helda Amaya
los insumos requeridos para el Subgerente de Enfermería
adecuado abastecimiento. (esterilización)
Guillermo Gomez Moya - * Oficio enviado desde la central de
Subgerente Ambulatorios esterilización a la Subgerencia de
Control de equipos Se le envia un comunicado a la jefe Helda Cecilia Amaya solicitando su
Manuel Jimenez - enfermeria.
Coordinar con la central de esterilización con resultados colaboración en la entrega de los insumos para el area de esterilización.
Profesional Universitario * Reporte de indicadores enviados a la
el material requerido para la continuidad y correctos/total de La actividad se encuentra CERRADO Se solicitó por parte de Central de Esterelización cotización de cepillos de
100 Farmacia 15/11/2017 31/12/2018 Oficina Asesora de Calidad. CERRADO 12/02/2018 OPORTUNO 100%
calidad de los procesos acorde a la controles de totalmente cumplida OPORTUNO limpieza a la empresa Biotoronitech. Central de Esterelización ha enviado
Juan Paulo Serrano * Correo electrónico enviado por la
demanda. Proyectar los gastos de material de equipos realizados correos a la Subgerencia Quirurgica informando los insumos requeridos para
Subgerente de Central de Esterelización al
la central de esterilización e *100 realizar un adecuado abastecimiento.
Especialidades subgerencia Quirurgica con la
incluirlos en el plan de compras del Quirúrgicas respectiva cotización del kit de cepillos
Servicio Farmacéutico según el de limpieza.
presupuesto asignado. * Copia de correos electrónicos
enviados desde Central de
Esterelización a la Subgerencia
Quirurgica, donde se informan los
insumos que se requieren para el
Controles de
equipos con
resultados
Centralizar el proceso de esterilizacion y correctos Juan Paulo Serrano -
realizar cada una de sus etapas en una Total de controles Subgerente de Servicios La actividad cuenta con Se realizó verificación del funcionamiento del proceso de Esterilización, el cual se
de equipos Se adjuntan fotografias de Central de
sola area en este caso 6° piso, para Quirúrgicos 15/11/2017 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 31/08/2018 OPORTUNO 70%-99% encuentra centralizado en el sexto piso, junto a quirófanos, garantizando el control
realizados Esterelización en piso sexto.
garantizar el control y la calidad del Alvaro Gomez Torrado - y evaluación y la calidad del servicio.
servicio. 100 Subgerente de Alto Costo
𝑥
Controles de
Solicitar a la Subgerencia
carga con
Quirurgica, Subgerencia de Alto
resultados
Costo, Mantenimiento de equipos
correctos Se adjunta certificación emitida por la
biomedicos, Control Interno y 100
Total de controles Profesional Universitario de
Tecnovigilacia visita de inspeccion
de carga Mantenimiento de la ESE HUS, acerca
para traslado de proceso a la
realizados Juan Paulo Serrano - del inventario realizado a las
Realizar un inventario de los equipos central de esterilizacion
100 Subgerente de Servicios Autoclaves y el avance del inventario al Se realizó inventario a las Autoclaves de la Institución, por parte de la Oficina de
biomedicos (Autoclaves) , instrumental
Quirúrgicos instrumental. Mantenimiento.
quirurgico y hacer la ficha tecnica de cada 𝑥
Controles de La actividad cuenta con
Alvaro Gomez Torrado -
uno de estos equipos para implementar el paquetess con 15/11/2017 31/12/2018 evidencias de EN EJECUCIÓN 30/08/2018 OPORTUNO 34%-69%
Subgerente de Alto Costo Se adjunta copia de Oficios dirigidos a Se inició el levantamiento del inventario técnico del instrumental quirúrgico.
cronograma de mantenimiento correctivo resultados implementación
Sandra Milena Rodriguez. Almacen solicitando la baja de algunos
y preventivo; Asi como la bajas de correctos Profesional Universitario equipos e instrumental quirúrgico. Se solicitó la baja de instrumental quirúrgico.
equipos dañados Total de controles de Mantenimiento
de paquetes Se adjunta reporte de indicadores
realizados conrrespondiente a los meses Junio,
100 Julio y Agosto de 2018
𝑥
Gestionar con el Servicio de Urgencias la
priorización del triage, seleccionando los
pacientes que dado su patología deben
Comunicar a la Subgerencia Guillermo Gomez Moya -
ser atendidos en una instirución de alto
encargada del servicio de Subgerente Ambulatorios; Se le envia un comunicado al Dr.Alvaro Gomez Torrado Subgerente de Alto
nivel de complejidad.
Urgencias la necesidad de priorizar subgerencias Comunicado Álvaro Gómez Torrado Costo, Subgerente de Servicios Medicos (e) solicitando la colaboracion en la
La actividad se encuentra CERRADO
a los pacientes que requieren asistenciales y gerencia 30/11/2017 31/12/2018 Subgerente De Alto Costo-Subgerente CERRADO 05/02/2018 OPORTUNO 100% priorizacion de ingresos de pacientes, debido al no cumplimiento de los
Coordinar con el Servicio Farmacéutico la totalmente cumplida OPORTUNO
tratamiento en la institución de alta Manuel Jimenez - De Servicios Médicos € requerimientos propuestos por el Servicio Farmacéutico en el mes de diciembre
Hospitalización de pacientes que ameriten
complejidad acorde a su estado de Profesional Universitario del año 2017.
por su patología compleja ser atendidos en
salud. Farmacia
la institución, en los momentos que no se
cuente con suficiente disponibilidad
presupuestal.
Guillermo Gomez Moya -
# DE Protocolos y adopcion de las 9 Guias
Realizar seguimiento a la Subgerente Ambulatorios;
MEDICAMENTOS de Practica Clinica Se realizó revisión de las 9 Guias Practicas Clinicas adoptadas por la ESE HUS
modificación e implementación de subgerencias
Y DISPOSITIVOS La actividad se encuentra CERRADO para la vigencia 2018, con el fin de listar los medicamentos utilizados en dichas
las guías de práctica clínica por asistenciales y gerencia 30/11/2017 31/12/2018 CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100%
MEDICOS Informe de los medicamentos totalmente cumplida OPORTUNO guias y compararlos con el listado Institucional y asi incluir los que esten por fuera
medio del Programa de Atención Manuel Jimenez -
DISPENSADOS relacionadas en cada una de las Guias del mismo.
Farmacéutica. 100 Profesional Universitario
/#MEDICAMENTO de Practica Clinica
Evaluar el estado actual de avance de Farmacia
elaboración e implementación de guías de SY
práctica clínica que contribuya a priorizar la DISPOSITIVOS
Informar en el Comite de Farmacia
identificación de medicamentos más MEDICOS Guillermo Gomez Moya -
y Terapeutica de manera oportuna a
necesarios en los diferentes servcios. SOLICITADOS. Subgerente Ambulatorios;
las diferentes Subgerencias Comité De Farmacia Y Terapéutica
subgerencias
Asistenciales el estado Marzo 9 De 2018 La actividad se encuentra CERRADO se presentó en el comité de Farmacia y teapeutica correspondiente al mes de
asistenciales y gerencia 30/11/2017 31/12/2018 CERRADO 09/03/2018 OPORTUNO 100%
presupuestal de Listado De Asistencia De Comité De totalmente cumplida OPORTUNO febrero 2018 el informe presupuestal del servicio farmaceutico
Manuel Jimenez -
medicamentosdisponibles para una Farmacia Y Terapéutica
Profesional Universitario
atención oportuna y continua del
Farmacia
paciente hospitalizado.

Guillermo Gomez Moya -

Actualización del Listado Básico de Presentar en el Comité de Subgerente Ambulatorios;
Comité De Farmacia Y Terapéutica
Medicamentos con el fin de racionalizar la Farmacia y Terapeutica el listado subgerencias
Marzo 9 De 2018 La actividad se encuentra CERRADO se presentó en el comité de Farmacia y teapeutica correspondiente al mes de
compra y utilización de medicamentos básico de medicamentos asistenciales y gerencia 30/11/2017 31/12/2018 CERRADO 09/03/2018 OPORTUNO 100%
Listado De Asistencia De Comité De totalmente cumplida OPORTUNO febrero 2018 el listado básico de medicamentos institucional.
necesarios para la atención en salud de actualizado a las diferentes Manuel Jimenez -
Farmacia Y Terapéutica
patologías de alta complejidad. subgerencias institucionales. Profesional Universitario
Farmacia
 PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

COMPONENTE Responsable(s) de la Fecha de

DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
(estándar) Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
Nombre / Cargo

Guillermo Gomez Moya -

Semaforizar los productos Farmacétucos # De servicios
Actualización del FC-PR- Buenas Subgerente Ambulatorios H58/LISTA DE CAPACITACIONES El Procedimiento de Buenas Practicas de Almacenamiento se ha revisado y
acorde a su fecha de vencimiento en su asistenciales La actividad se encuentra CERRADO
Prácticas de Amacenamiento de Manuel Jimenez - 15/11/2017 31/12/2018 SOBRE BPA CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100% radicado en la Oficina Asesora de Calidad para su Institucionalización; pero se
almacenamiento y en el sistema participantes en totalmente cumplida OPORTUNO
productos Farmacéuticos Profesional Universitario RADICADO CALIDAD PROCESOS ha iniciado la socialización del mismo a 8 servicios de 16.
Dinamica Gerencial. detectar y reportar
La ESE Hospital Universitario de Farmacia
medicamentos y
Santander, no evidencia un control
dispositivos Guillermo Gomez Moya -
adecuado de las fechas de vencimiento
Disponer de medicamentos y dispositivos Exigir a los proveedores el medicos con fecha Subgerente Ambulatorios Se realiza requerimiento de medicamentos en el cual se establece que los
de los insumos que entrega a los h58/REQUERIMIENTO La actividad se encuentra CERRADO
médicos con fechas de vencimiento superior suministro de medicamentos con menor a dos Manuel Jimenez - 15/11/2017 31/12/2018 CERRADO 01/03/2018 OPORTUNO 100% medicamentos solicitados deben ser entregados a la Farmacia con minimo 12
servicios al no tener establecido los MEDICAMENTOS totalmente cumplida OPORTUNO
58 a tres meses en los servicios asistenciales. mínimo un año de vida útil. meses de Profesional Universitario meses de vencimiento.
ASISTENCIAL procedimientos para el monitoreo, mayor del 90%
vencimiento, Farmacia
control y activación de los planes de
mensualmente/
contingencia que eviten la caducidad
Soclializar el FC-PR- Buenas totalidad de
de los productos insumos y
Prácticas de Amacenamiento de servicios
medicamentos de su inventario en el Guillermo Gomez Moya -
Verificación quincenal de inventario y fechas productos Farmacéuticos al asistenciales.
servicio farmacéutico. Subgerente Ambulatorios El Procedimiento de Buenas Practicas de Almacenamiento se ha revisado y
de vencimiento de medicamentos y personal del servicio farmacéutico y H58/LISTA DE CAPACITACIONES La actividad se encuentra CERRADO
Manuel Jimenez - 15/11/2017 31/12/2018 CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100% radicado en la Oficina Asesora de Calidad para su Institucionalización; pero se
dispositivos médicos almacenados en el personal de enfermería, encargado SOBRE BPA totalmente cumplida OPORTUNO
Profesional Universitario ha iniciado la socialización del mismo a 8 servicios de 16.
Servicio Farmacéutico. de la custodia del medicamento una
Farmacia
vez este es despachado por el
Servicio Farmacéutico

Documentar el proceso de Guillermo Gomez Moya -

despacho y control de Subgerente Ambulatorios
H59/RADICADO CALIDAD La actividad se encuentra CERRADO
medicamentos, dispositivos Manuel Jimenez - 15/11/2017 31/12/2018 CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100% El Procedimiento se encuentra en revision de la Oficina Asesora de Calidad
La ESE Hospital Universitario de PROCESOS totalmente cumplida OPORTUNO
médicos e insumos dirigidos al Profesional Universitario
Santander, no controla de manera
consumo. Farmacia
adecuada los mecanismos para el uso
racional de los insumos en la institución,
no controla adecuadamente las Establecer maximos y minimos de Guillermo Gomez Moya -
cantidades entregadas a los servicios y insumos de consumo de cada Numero de Subgerente Ambulatorios
Establecer mecanismos que permitan el H59/MAXIMO Y MINIMOS- MARZO La actividad se encuentra CERRADO
servicio asistencial y despachar los Manuel Jimenez - 15/11/2017 31/12/2018 CERRADO 21/03/2018 OPORTUNO 100% Se elabora informe de maximos y minimos mes marzo-abril y mayo.
las devoluciones de los no usado, por medicamentos ABRIL-MAYO totalmente cumplida OPORTUNO
control de existencia de medicamentos, productos acorde a estas Profesional Universitario
cuanto no ha socializado las políticas, ni devueltos por cada
dispositivos médicos e insumos dirigidos estadísticas. Farmacia
59 ASISTENCIAL estandarizado ni implementado los servicio / Total de 10
al consumo en los diferentes
procedimientos dirigisos a ello, medicamentos Guillermo Gomez Moya -
procedimientos asistenciales en Socializar el procedimiento para
permitiendo la creación de dépositos entregados al Subgerente Ambulatorios La actividad cuenta con La socialización la realizara la Subgerencia de Enfermería entre los meses de
cantidades adecuadas. despacho y control de material de H59/RADICADO CALIDAD
paralelos de insumos y medicamentos servicio Manuel Jimenez - 15/11/2017 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% Diciembre de 2018 y febrero de 2019 como se puede evidenciar en la
que no están bajo el control del Servicio consumo de los servicios PROCESOS
Profesional Universitario y evaluación comunicación 3000-SSE-470-2018 de fecha 23 de noviembre de 2018
farmacéutico, sin control adecuado de asistenciales.
Farmacia
las cantidades que, son entregadas,
que se usan y que se deben devolver Guillermo Gomez Moya -
Revisión de stock de inventario en
por no utilizarse en los servicios. Subgerente Ambulatorios
los diferentes servicios H59/CONSUMO EN MARZO-ABRIL- La actividad se encuentra CERRADO Se realizaron Rondas de Seguridad de Pacientes en el Programa de
Manuel Jimenez - 15/11/2017 31/12/2018 CERRADO 30/11/2018 OPORTUNO 100%
asistenciales por parte de los MAYO totalmente cumplida OPORTUNO Farmacovigilancia
Profesional Universitario
regentes de farmacia.
Farmacia
% de avance de
Suspender la producción de aire
Ejecucion del 01/12/2017
medicinal hasta tanto se cuenta con 31/12/2019
la certificación en BPM.
proyecto DE Edgar Julian Niño Carrillo -
La ESE Hospital Universitario de CONSTRUCCION, Gerente
Santander, cuenta con los equipos e
Elaborar e implementar un plan de COMPRA DE Martha Vega Blanco -
instalaciones para la producción de
contingencia inmediato para el EQUIPOS Y Cumplimiento del Subgerente Administrativa 10/11/2017 31/12/2019
gases medicinales activa y evidencia la
Lograr la certificación de buenas prácticas suministro de aire medicinal. CERTIFICACION 100% de ejecucion y Financiera H60/COMPRESOR NUEVO se elaboro informe resumen de la consultoria de gases medicinales, radicado en
producción industrial de aire medicinal La actividad cuenta con
60 ASISTENCIAL de manufactura (BPM) de gases medicinales EN BUENAS en Enfoque, Sandra Rodríguez- CONSULTORIA EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 1%-33% la gerencia, quien evalua disponibilidad presupuestal y se prioriza el valor de la
para los usuarios del Hospital, sin soporte documental
emitida por el INVIMA PRACTICAS DE implementacion y Profesional Universitario CORREOS infraestructura para ejecutarla en la vigencia 2019.
embargo, no entregó a este equipo
Lograr la ejecución del proyecto de MANUFACTURA resultado. Mantenimiento
auditor, la certificación de buenas
construcción, compra de equipos y PARA GASES Manuel de Jesus Jimenez
prácticas BPM, emitidas por el ente de
certificación en buenas prácticas de MEDICINALES - Profesional Universitario 10/11/2017 31/12/2019
control INVIMA, para su funcionamiento.
manufactura para gases INVIMA = de Farmacia.
medicinales - INVIMA (actividades
desarrolladas /
(Numero de
A través de la inducción y Miriam Fanny Anaya - Jefe
evaluaciones 90% de las
A través del programa de inducción y reinducción reforzar el conocimiento Oficina Asesora Calidad Se adjunta listado de personas Se realizo capacitacion en manejo y clasificacion de los residuos hospitalarios a
aprobadas/ evaluaciones La actividad se encuentra CERRADO
reinducción reforzar el conocimiento en el en el tema de clasificación de Mary Ramirez Lagos - 15-01-2018 31-06-2018 capacitadas con sus respectivas CERRADO 31/05/2018 OPORTUNO 100% los procesos estrategicos, misionales , por medio de la Plataforma Moodle con
Numero de aplicadas deben ser totalmente cumplida OPORTUNO
tema de clasificación de residuos. residuos y realizar evaluacion de Profesional Universitario calificaciones de la evaluacion. su respectiva evalucion de adherencia
evaluaciones aprobadas.
adherencia. Ambiente Gestión Integral
aplicadas)*100
(Numero de
canecas
evaluadas con Miriam Fanny Anaya - Jefe
La ESE Hospital Universitario de 100% de
Realizar auditorias no anunciadas cumplimento de Oficina Asesora Calidad
Santander, no realiza una adecuada Auditorias internas en los servicios para Cumplimiento en la La actividad se encuentra CERRADO Se realizo auditoria a los seriviso de: Central de esterilizacion, quirofanos,
en los servicios para verificar la segregación de la Mary Ramirez Lagos - 15-01-2018 31-06-2018 Se adjunta Informe de Auditorias. CERRADO 31/05/2018 OPORTUNO 100%
clasificación de los residuos verificar la segregación de la fuente. segregación en la totalmente cumplida OPORTUNO urgencias pediatricas, lactario.
segregación en la fuente. fuente/ total de Profesional Universitario
hospitalarios ya que se evidencia que fuente.
canecas Ambiente Gestión Integral
los residuos se desechan en bolsa
61 ASISTENCIAL transparente (Biológicos y comunes), evaluadas en el
se identifica en canecas verdes servicio)*100
tapabocas, y en recipientes rojos,
Miriam Fanny Anaya - Jefe
empaques de comida, botellas de
Realizar charla al personal que se Oficina Asesora Calidad
agua, empaques de jeringas y La actividad se encuentra CERRADO
encuentra de turno al momento de la Mary Ramirez Lagos - 15-01-2018 31-06-2018 Se adjunta listados de asistencia. CERRADO 31/05/2018 OPORTUNO 100% Se realizo retoalimentacion al personal que recibe la visita de la Auditoria.
servilletas de papel. totalmente cumplida OPORTUNO
auditoria. (Numero de Profesional Universitario
evaluaciones 90% de las Ambiente Gestión Integral
Capacitar en los diferentes servicios en la aprobadas/ evaluaciones
clasificacion de los residuos hospitalarios. Numero de aplicadas deben ser
evaluaciones aprobadas. Miriam Fanny Anaya - Jefe
Ayuda visual a traves de los aplicadas)*100 Oficina Asesora Calidad
Se adjuntan los protectores de La actividad se encuentra CERRADO Se colocaron los protectores de pantalla del dia del agua, la politica de gestion
protectores de pantalla de los Mary Ramirez Lagos - 15-01-2018 31-06-2018 CERRADO 31/05/2018 OPORTUNO 100%
pantallas publicados. totalmente cumplida OPORTUNO ambiental y la clasificacion de los residuos hospitalarios.
computadores. Profesional Universitario
Ambiente Gestión Integral

PROYECTO A NIVEL DE PERFIL

La ESE Hospital Universitario de Presentar proyecto adecuacion Equipo de Infraestructura PARA LA IMPLEMENTACION DE En el PMA (Programa Médico Arquitectónico) se encuentran los diseños de los
Proyectos La actividad se encuentra CERRADO
Santander, en las áreas de cuartos de clasificacion y 1 Luis Hernán Triana 22/11/2017 31/03/2018 CUARTOS DE RESIDUOS CERRADO 31/08/2018 INOPORTUNO 100% cuartos de residuos intermedios, se ejecutaran cuando se tenga disponibilidad
Habilitar espacio fisico para la correcta presentados totalmente cumplida INOPORTUNO
62 ASISTENCIAL almacenamiento intermedio y central de disposicion de residuos Sandoval Profesional INTERMEDIOS EN LA EMPRESA de recursos financieros.
clasificacion y disposicion de residuos SOCIAL
residuos, no cumple con los parámetros Universitario Servicios
normativos definidos. Contrato de obra Básicos . La actividad no presente
Ejecucion de obras 1 04/06/2018 31/12/2018 ABIERTO 30/11/2018 OPORTUNO 0% Cuando existan los recursos financieros y contratos respectivos.
ejecutado ejecución

Indice de personal
capacitado en
Realizar jornadas de sensibilización EPP= (No de
El personal de servicios generales - en la importancia y el uso adecuado Personal
aseo de la ESE Hospital Universitario de los EPP, para generar barrera capacitado)/(No Equipo de Infraestructura
de Santander encargado de la limpieza, Capacitar al personal en la importancia y de protección en las diferentes de personal Luis Hernán Triana
63 ASISTENCIAL Se anexan evidencias en 56 folios La actividad se encuentra CERRADO Se realizaron jornadas de sensibilización en la importancia y el uso adecuado de
desinfección y recolección de residuos uso adecuado de los epp en el desarrollo partes del cuerpo del trabajador que adscrito al servicio) 100 Sandoval Profesional 09/11/2017 17/11/2017 CERRADO 17/11/2017 OPORTUNO 100%
útiles. totalmente cumplida OPORTUNO los EPP
no cuenta con los elementos de de sus labores. vayan a tener contacto directo con % cubrimiento de Universitario Servicios
protección en el desarrollo de sus factores de riesgo que le puedan EPP= #( de Epp Básicos .
labores. ocasionar una lesión, accidente o Entregados al
enfermedad personal)/ (# de
Epp
Requeridos)*100
 PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

COMPONENTE Responsable(s) de la Fecha de

DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
(estándar) Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
Nombre / Cargo
El 23 de marzo de 2018 en reunion ordinaria del Comité Hospitalario para la
Realizar investigaciones de planes Miriam Fanny Anaya - Jefe
15/01/2018 01/06/2018 gestion del Riesgo de desastres se presento el plan de contingencia frente a
La ESE Hospital Universitario de de contigencia con entidades afines. Oficina Asesora Calidad Acta N. 3 del CHGRD del 23 de marzo
situaciones de crisis, para su aprobacion; el comité solicita incorporar el plan de
Santander, al no presentar Plan de de 2018.
contingencia para riesgo biologico. El 20 de abril de 2018 en reunion ordinaria
Contingencia que permita garantizar Hacer diagnostico de la situacion Miriam Fanny Anaya - Jefe Acta N. 4 del CHGRD del 20 de abril de
Documentar, planear, implementar y 15/01/2018 01/06/2018 del Comite Hospitalario para la gestion del riesgo de desastres de la ES HUS se
frente a las situaciones de crisis, la institucional. Documentos Oficina Asesora Calidad 2018.
verificar un Plan de Contigencia que presenta el plan de contingencia de riesgo biologico que hace parte del plan de
continuidad de la actividad principal de elaborado, Borrador de Acta N. 05 del CHGRD del La actividad se encuentra CERRADO
64 ASISTENCIAL permita garantizar la continuidad del 1 CERRADO 23/03/2018 OPORTUNO 100% contingencia frente a situaciones de crisis; los integrantes del comite solictitan
la institución a fin de evitar interrumpir el Elaborar documento según estudio socializado y Miriam Fanny Anaya - Jefe 30 de mayo de 2018 en proceso de totalmente cumplida OPORTUNO
servicio de atencion en salud en 15/01/2018 01/06/2018 revision de redaccion, ortografia y revision del comite paritario de seguridad y
desarrollo de la actividad hospitalaria institucional. . evaluado Oficina Asesora Calidad aprobacion de acta en reunion de junio.
situaciones de crisis. salud en el trabajo. En reunion del Comite Hospitalario para la Gestion del Riesgo
de acuerdo con las características del Documento plan de contingencia en
de Desastres del 30 de mayo de 2018 se presenta el plan de contingencia frente
sistema obligatorio de garantía de la situaciones de crisis.
Implementar el documento y hacer Miriam Fanny Anaya - Jefe a situaciones de crisis incluido el plan de contingencia de riesgo biologico y los
calidad. 15/01/2018 01/06/2018 Documento socialización
seguimiento Oficina Asesora Calidad integrantes del comite aprueban el plan de contingencia frente a situaciones de
crisis.
Dr. SIGIFREDO
FONSECA GONZALEZ
Subgerente de Apoyo
Diagnostico
LADY RODRIGUEZ
BURBANO
Subgerente de servicios
médicos
Se remite la pqr a la dependencia
HELDA CECILIA AMAYA
pertinente para que ésta realice la
DIAZ
indagación y análisis, tomando las Enviar correo electrónico
Subgerente de Enfermería
medidas correctivas, expresándolas a adjuntando oficio,archivo
JUAN PAULO SERRANO Se solicita informes a SIAU y los soportes de gestión realizada.
través de planes de mejoramiento consolidado en excel y evidencias
# de Quejas PASTRANA Ver cuadro excel consolidado El área de Servicios Básicos ha presentado los planes de mejora
(revisión del proceso, actividades, de la quejas a la Dependencia
Resueltas / total # 75% Resueltas a la Subgerente de Servicios 2017(CARPETA PAMEC, SIAU La actividad se encuentra CERRADO correspondiente a los PQR enviados por la Oficina del SIAU
conocimientos, socializaciones, llamados responsable para gestión ante la 01/07/2017 31/12/2017 CERRADO 31/12/2017 OPORTUNO 100%
La ESE Hospital Universitario de quejas fecha de corte Quirúrgicos EVIDENCIAS, AUDITORIA PC) totalmente cumplida OPORTUNO La Subgerencia Quirurgica dio respuesta a 6 de las 9 quejas presentadas por los
de atención, verificación de la adherencia, empresa tercerizada y respuesta al
Santander, establece acciones de Recibidas*100 JURG NIEDERBACHER Vigencia 2017 usuarios en los servicios pertenecientes a la Subgerencia de Servicios
u otra acción); posteriormente se emite usuario. Ajustar cuadro de excel
mejora con respecto al resultado de las Subgerente Mujer e Quirurgicos dentro del periodo marzo-mayo 2018
respuesta al usuario con sus respectivos adicionando seguimiento y
65 PQRS de las cuales no se observa Infancia
ASISTENCIAL soportes y se envia copia a siau para su diligenciandolo por parte de Siau.
ejecución y seguimiento de acuerdo a ALVARO GOMEZ
publicación en página web de la entidad y
lo ordenado en el Título VII Capítulo I de TORRADO
posterior su archivo.
la Circular Única por la Subgerente de Alto Costo
Superintendencia Nacional de Salud. YOLANDA CEDIEL
CASTILLO
Especializado UFRFSB
LUIS HERNAN TRIANA
SANDOVAL
Prof. Universitario de
Servicios BásicosDr.

Cuadro consolidado de satisfacción

Realizar seguimiento a las PQRS Realizar visita a las dependencias global con resultados en excel.
# de Seguimientos Natali Galván - Profesional La actividad se encuentra CERRADO Visitas de auditoria por parte de siau a las dependencias pertinentes: sub
recibidas, gestionadas, en trámite y registando seguimiento a las PQR 10 Seguimientos 01/07/2017 31/12/2017 Acta de reunión con las diferentes CERRADO 31/08/2018 INOPORTUNO 100%
realizados Universitario del SIAU totalmente cumplida INOPORTUNO enfermeria, sub medicas, sub quirurgicas, sub mujer infancia, facturación.
resueltas en acta y lista de asistencia. subgerencias

% de cumplimiento
GUILLERMO GOMEZ
La ESE Hospital Universitario de de rotulación de
Se realizará nuevo cronograma de Por medio de una inspección a los MOYA. Subgerente
Santander, mediante contrato con la dietas
66 ASISTENCIAL auditoria al servicio de alimentación para carros transportadores y rotulos de Servicios Ambulatorios H66-COMPILADO AUDITORIAS- La actividad se encuentra CERRADO Inspección a los carros transportadores y rotulos de las dietas hospitalarias de
empresa ECOSERVIR no garantiza (# de dietas 100 01/12/2017 31/01/2018 CERRADO 31/01/2018 OPORTUNO 100%
verificar transporte y rotulación de las las dietas hospitalarias de los Equipo de Nutrición y DICIEMBRE-2017 totalmente cumplida OPORTUNO los pacientes
que los alimentos sean transportados y rotuladas / total de
dietas hospitalarias. pacientes Dietética y Empresa
rotulados adecuadamente. dietas
contratista ECOSERVIR
despachadas)*100

La ESE Hospital Universitario de H67/MGN-02 Manual para el

% de cumplimiento
Santander, al no garantizar los Se aplicará lista de chequeo al GUILLERMO GOMEZ Almacenamiento de Alimentos.CRE
a los procesos de
requisitos sanitarios que deben cumplir Revisar y ajustar procedimientos de procedimiento de recepción, MOYA. Subgerente PTGN-01 Protocolo entrega de
recepción, La actividad se encuentra CERRADO Se aplicó lista de chequeo al procedimiento de recepción, almacenamiento y
67 ASISTENCIAL las instituciones en cuanto al recepción, almacenamiento y distribución almacenamiento y distribución de 90 a 100% Servicios Ambulatorios 01/12/2017 31/01/2018 Dietas.CRE CERRADO 31/01/2018 OPORTUNO 100%
almacenamiento y totalmente cumplida OPORTUNO distribución de alimentos a cargo de la empresa contratista.
procesamiento, preparación, de alimentos de la empresa contratista alimentos a cargo de la empresa Empresa contratista PTGN-02 Protocolo de recepción de
distribución de
almacenamiento, transporte, contratista. ECOSERVIR S.A.S Alimentos Preparados.CRE (1)
alimentos.
distribución de alimentos. Listas de chequeo

La E.S.E HUS, formulará Proyecto

Analisis de la situacion y de las para realizar mejoramiento y Se elaboró requerimiento simple N° 09 de fecha 13/03/2018 para las
Proyectos La actividad se encuentra CERRADO
condiciones actuales de la infraestructura adecuación de las condiciones de 1 31/12/72017 31/12/2018 Requerimiento simple N° 9 CERRADO 13/03/2018 OPORTUNO 100% adecuaciones civiles y arquitectónicas necesarias para la ejecución de las obras
formulados totalmente cumplida OPORTUNO
a intervenir infraestructura del área de en la unidad de oncología.
oncología y salas de quimioterapia,

Edgar Julian Niño Carrillo -

La ESE Hospital Universitario de
Santander, no cumple con las
condiciones de infraestructura en el
68 ASISTENCIAL
servicio de Oncología y en particular en
las salas de quimioterapia y lo hace en
situaciones de hacinamiento.
Gerente
Jefe Oficina juridica
Certificado suscrito por la profesional
Luis Hernan Triana -
especializado de la UFRFSB con
Profesional Universitario Se elaboró el proyecto arquitectonico para la inversion en adecuacion y
funciones asignadas del profesional de
de Servicios Básicos remodelacion del area de Oncología, no obstante, se requiere el area ocupada
Elaboración del proyecto arquitectonico 100% del área del Servicios Básicos. La actividad cuenta con
Realizar la contratacion de la obra Equipo de infraestructura por los equipos Simulador, Gamacámara y cabina de flujo laminar, por lo que el
para la inversion en adecuacion y Area Intervenida Servicio de Oncología 30/04/2018 31/12/2018 CONTRATO DE OBRA PÚBLICA N° evidencias de EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 34%-69%
civil. 16 de agosto fue radicada por el área de mantenimiento la respectiva necesidad
remodelacion de toda el area. y Quimioterapia 307 DE 2018, CELEBRADO ENTRE implementación
solicitando el desmonte de los mismos, tal como consta en certificado adjunto.
LA E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO
Notificacion de contrato de obra publica No 307/2018
DE SANTANDER Y EL CONSORCIO
ADECUACIONES ONCOLOGÍA 2018.

Se definieron los documentos que se deben actualizar, socializar y evaluar siendo

Definir y priorizar la documentación
que debe actualizar, socializar y
evaluar por el personal médico
competente
socializacadas /
#total de guias a
socializar*100
Elaborar las actualizaciones
respectivas
los siguientes:
1. Procedimiento de manejo, control y seguimiento del paciente en oncologia y
radioterapia.
2. Procedimiento del manejo del paciente con Quimioterapia.
3. Instructivo para la administracion de medicamentos antineoplasicos.
Listado de documentos que se deben La actividad se encuentra CERRADO
CERRADO 21/02/2018 OPORTUNO 100% 4. Guia de practica clínica para el tratamiento de cancér de mam.
actualizar, socializar y evaluar. totalmente cumplida OPORTUNO
Alvaro Gómez Torrado - 5. Guia de practica nclinica para el tratamiento de cácer de estómago.
# de guias
Subgerente de Alto Costo 6. Guia de practica clínica para el tratamiento de cáncer de próstata.
100 Adriana Zable - 14/11/2017 31/12/2018 7. Guia de manejo de paciente con sarcoma de tejido blando del adulto.
Coordinadora Oncología 8. Guia de manejo del paciente con cancér de recto.
Dar Salud 9. Guia de manejo del paciente con cáncer de cervix.
10. Guia de manejo del paciente con cáncer de pulmon.
Guia de practica clínica para el
Socializacion de los documentos: Guia de Practica Clinica para el Tratamiento de
tratamiento de cáncer de próstata.
Cancér de Mama. GA-ONC-GU-08, Versión 2, Marzo de 2017. Guia de Practica
Guia de practica clínica para el
La actividad se encuentra CERRADO Clinica para el Tratamiento de Cancér de Próstata. GA-ONC-GU-10, Versión 2,
tratamiento de cancér de mam. CERRADO 31/05/2018 INOPORTUNO 100%
totalmente cumplida INOPORTUNO Marzo de 2017. Guia de Practica Clinica para el Tratamiento de Cancér de
Guia de practica nclinica para el
Estomago. GA-ONC-GU-07, Versión 2, Marzo de 2017
tratamiento de cácer de estómago.
Lista de Asistencia GTH-FO-20,

La ESE Hospital Universitario de
Santander, no exhibió los
procedimientos de Oncología y
quimioterapia estandarizados,
adaptados y/o adoptados,
69 ASISTENCIAL documentados, socializados y
controlados de manera adcuada y
Actualizar la Documentacion,
socializacion de los mismos y adherencia:
1. Procedimiento de manejo, control y
seguimiento del paciente en oncologia y
radioterapia.
2. Procedimiento del manejo del paciente
con Quimioterapia.
3. Instructivo para la administracion de
medicamentos antineoplasicos.
4. Guia de practica clínica para el
tratamiento de cancér de mam.
5. Guia de practica nclinica para el
tratamiento de cácer de estómago.
 PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

COMPONENTE Responsable(s) de la Fecha de

DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO
(estándar)
La ESE Hospital Universitario de
Santander, no exhibió los
procedimientos de Oncología y
quimioterapia estandarizados,
adaptados y/o adoptados,
69 ASISTENCIAL documentados, socializados y
controlados de manera adcuada y
oficial en la Institución, para el
suministro de quimioterapia en
condiciones pertinentes y seguras, por
ende no hay adherencia a los mismos.
Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
Nombre / Cargo
Hoja de evidencia adopción e
implementación 1, Guia de practica
clínica para el tratamiento de cancér de Se adoptaron las GPC Guias de Practica: 1, Guia de practica clínica para el
colon tratamiento de cancér de colon
Actualizar la Documentacion, 2,Guia de practica clinica para el 2,Guia de practica clinica para el tratamiento de cácer de cervix
socializacion de los mismos y adherencia: tratamiento de cácer de cervix 3. Guia de practica clínica para el tratamiento de cáncer de pulmon
1. Procedimiento de manejo, control y 3. Guia de practica clínica para el 4. Guia de practica clínica para el tratamiento de cáncer de gastrico
seguimiento del paciente en oncologia y tratamiento de cáncer de pulmon 5. Guia de manejo del paciente con cáncer de mama
radioterapia. 4. Guia de practica clínica para el 6. Guia de manejo del paciente con cáncer de sarcoma
2. Procedimiento del manejo del paciente tratamiento de cáncer de gastrico 7, Guia de manejo del paciente con cáncer de prostata donde se determino:
Alvaro Gómez Torrado -
con Quimioterapia. 5. Guia de manejo del paciente con Integrantes equipo adoptador
Subgerente de Alto Costo La actividad cuenta con
3. Instructivo para la administracion de cáncer de mama Revisión de GPC desde el perfil epidemiológico
Revisar y aprobar Adriana Zable - 14/11/2017 31/12/2018 evidencias de EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 34%-69%
medicamentos antineoplasicos. 6. Guia de manejo del paciente con Verificación deGPC en el ministerio de salud y protección social
# de Coordinadora Oncología implementación
4. Guia de practica clínica para el cáncer de sarcoma Aplicación de herramienta 7
profesionales Dar Salud
tratamiento de cancér de mam. 7, Guia de manejo del paciente con Herramienta 13: matriz de priorización de recomendaciones
capacitados / # cáncer de prostata Herramienta 13: priorización de recomendaciones
5. Guia de practica nclinica para el 100
Total de socializacion, GMC-GCA-FO-42, Herramienta 14: resumen de barreras de implementación y facilitadores
tratamiento de cácer de estómago.
Profesionales * versión 1 Gestion de Mejoramiento Observaciones de acuerdo al contexto institucional
6. Guia de practica clínica para el
100 Continuo Herramienta 16: experiencia de los pacientes y sus expectativas acerca de la
tratamiento de cáncer de próstata.
7. Guia de manejo de paciente con Guia de Practica Clínica para la atención a través de las gpc
sarcoma de tejido blando del adulto. Deteccion, Diagnostico, Tratamiento, Lista de chequeo adherencia a guía práctica clínica
8. Guia de manejo del paciente con Seguimiento y Rehabilitacion del Cácer Plan de implementación institucional
cancér de recto. de Próstata
9. Guia de manejo del paciente con y Socializacion.
cáncer de cervix.
10. Guia de manejo del paciente con
cáncer de pulmon. Socializar los procedimientos de Lista de Asistencia GTH-FO-20, La actividad cuenta con
Se realizo la socializacion de la GPC para la Deteccion, Diagnostico,
Oncologia y Quimioterapia version 3, Proceso Gestión Talento evidencias de EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 34%-69%
Tratamiento, Seguimiento y Rehabilitacion del Cácer de Próstata
priorizados Humano implementación

Se coordinará la elaboracion de la evaluación de las guías mediante la

plataforma moodle de la ESE HUS, de las Guia adoptadas:
1, Guia de practica clínica para el tratamiento de cancér de colon
Evaluar la socialización de los 2,Guia de practica clinica para el tratamiento de cácer de cervix
Alvaro Gómez Torrado - La actividad no presente
procedimientos de Oncologia y ABIERTO 30/11/2018 INOPORTUNO 0% 3. Guia de practica clínica para el tratamiento de cáncer de pulmon
Subgerente de Alto Costo ejecución
Quimioterapia priorizados 4. Guia de practica clínica para el tratamiento de cáncer de gastrico
Adriana Zable - 14/11/2017 31/12/2018 5. Guia de manejo del paciente con cáncer de mama
# de Coordinadora Oncología 6. Guia de manejo del paciente con cáncer de sarcoma
profesionales Dar Salud 7, Guia de manejo del paciente con cáncer de prostata
evaluados / # Una vez se realice la evaluacion de los procedimientos
100
Total de 1. Procedimiento de manejo, control y seguimiento del paciente en oncologia y
Profesionales * radioterapia.
100 2. Procedimiento del manejo del paciente con Quimioterapia.
3. Instructivo para la administracion de medicamentos antineoplasicos.
Implementar los procedimientos de
La actividad no presente 4. Guia de practica clínica para el tratamiento de cancér de mama.
Oncologia y Quimioterapia ABIERTO 30/11/2018 INOPORTUNO 0%
ejecución 5. Guia de practica nclinica para el tratamiento de cácer de estómago.
priorizados
6. Guia de practica clínica para el tratamiento de cáncer de próstata.
7. Guia de manejo de paciente con sarcoma de tejido blando del adulto.
8. Guia de manejo del paciente con cancér de recto.
9. Guia de manejo del paciente con cáncer de cervix.
10. Guia de manejo del paciente con cáncer de pulmon.
En reunion de grupo primario de fecha 28 de septiembre de 2018 se reviso el
La papeleria de prescripcion medica y Estructurar en el sistema Dinamica ACTA DE REUNIÓN
La actividad cuenta con tema con el ingeniero de UFATI para lo cual se indico que se debe enviar el
formula de medicamentos se encuentra NET el formato de Historia Clinica GII-GDO-FO-12, Versión 4
01/11/2017 31/12/2018 evidencias de EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 34%-69% listado de todos los medicamentos a fin de que se ingresen en el sistema. De
actualmente estandarizada en la Historia el protocolo de administración de PROCESO GESTIÓN INTEGRAL DE
implementación igual forma se debe realizar la socializacion por la oficina de sistemas al personal
Clinica de la plataforma Dinamica .NET Quimioterapia LA INFORMACIÓN
de las nuevas modificaciones realizadas.
Construir con el personal asistencial
el contenido requerido a fin de ser Lista de Asistencia GTH-FO-20,
La actividad se encuentra CERRADO
estructurado en la Historia Clinica 01/11/2017 31/12/2018 version 3, Proceso Gestión Talento CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100% Se realizó reunión donde se costruyo el contenido requerido.
totalmente cumplida OPORTUNO
para el protocolo de administración Humano
de Quimioterapia
La ESE Hospital Universitario de Se remitio requerimiento al comité de historias clinicas solicitando se estructure
Santander, no cumple estandares de en la Historia Clínica del paciente el Protocolo de Administración de
historia clínica, la papelería de Quimioterapia, con los campos que se mencionan a continuación, en razón a que
prescripción de quimiterapia en el # de especialistas Alvaro Gómez Torrado - el texto actual por ser de corrido se presta para confusiones en las indicaciones y
servicio de oncología no está Elaborar requerimiento al comité de capacitados / Subgerente de Alto Costo se debe solicitar al Médico Especialista lo trascriba claramente en una hoja de
Para el protocolo de administacion de Historias Clinicas a fin de que se Oficio consecutivo N° 9000-SSAC- Word.
estandarizada, se encuentran quimioterapia se el cual se encuentra en la #total de Adriana Zable - La actividad se encuentra CERRADO
70 ASISTENCIAL estructure el protocolo de 100 01/11/2017 31/12/2018 00109-2018 de fecha 13 de Marzo de CERRADO 31/08/2018 OPORTUNO 100% • Protocolo
revisiones hechas por enfermería para historia clinica del paciente se le diseñaran especialistas Coordinadora Oncología totalmente cumplida OPORTUNO
el suministro, en hojas sueltas, archivos administración de Quimioterapia en hematooncologos Dar Salud 2018 • Ciclo
en el formato institucional de la Historia la Historia Clinica del paciente • Premeditación
magnéticos de historia no controlados Clinica del paciente unos campos de forma * 100
oficialmente por la institución, se • Medicamentos de Quimioterapia
que se tenga más claridad para el personal • Fecha de Administración de Quimioterapia
pueden incluir textos a la historia clínica asistencial y asi evitar escribir en hojas
desde archivos de word. • Teléfono del Paciente
sueltas
En reunion de grupo primario de fecha 28 de septiembre de 2018 se reviso el
ACTA DE REUNIÓN
La actividad cuenta con tema con el ingeniero de UFATI para lo cual se indico que se debe enviar el
Socializar las modificaciones con el GII-GDO-FO-12, Versión 4
01/11/2017 31/12/2018 evidencias de seguimiento EN EJECUCIÓN 30/11/2018 OPORTUNO 70%-99% listado de todos los medicamentos a fin de que se ingresen en el sistema. De
personal del servicio PROCESO GESTIÓN INTEGRAL DE
y evaluación igual forma se debe realizar la socializacion por la oficina de sistemas al personal
LA INFORMACIÓN
de las nuevas modificaciones realizadas.

La actividad no presente una vez se cuente con las modificaciones inidcadas se coordinara con la oficina
Evaluar al personal 01/11/2017 31/12/2018 ABIERTO 30/11/2018 OPORTUNO 0%
ejecución se sistemas la elaboracion de evaluacion
La actividad no presente una vez se cuente con las modificaciones inidcadas se coordinara con la oficina
Implementar el formato 01/11/2017 31/12/2018 ABIERTO 30/11/2018 OPORTUNO 0%
ejecución se sistemas la elaboracion de evaluacion

Identificar y definir una estrategia

para que no se dejen de tomar las
Lista de Asistencia GTH-FO-20,
imágenes de posicionamiento de La actividad se encuentra CERRADO Se realizó reunion donde se identifico y se definio una estrateguia para evitar
14/11/2017 31/12/2018 version 3, Proceso Gestión Talento CERRADO 31/05/2018 OPORTUNO 100%
los pacientes que inician y se totalmente cumplida OPORTUNO vuelva a ocurrir el hallazgo presentado.
Humano
encuentran en tratamiento de
radioterapia en el acelerador lineal

La ESE Hospital Universitario de Elaborar solicitud mediante el

Santander, prestó servicios de formato de nuevas tecnologias GT-
radioterapia sin haber realizado la FO-20 version 2, Proceso de Formato GT-FO-20, version 2, Proceso
Se diligencio el formato de nuevas tecnologia GT-FO-20, version 2, Proceso de
correcta verificación del Gestión de la Tecnologia, a la de Gestion de la Tecnologia y La actividad se encuentra CERRADO
14/11/2017 31/12/2018 CERRADO 27/12/2017 OPORTUNO 100% Gestion de la Tecnologia y se envio a la oficina de mantenimiento via correo
posicionamiento de los pacientes de oficina de mantenimiento a fin de impresión del correo enviado a la totalmente cumplida OPORTUNO
institucional el día 27 de diciembre de 2017
radioterapia, irradiando que se realice la adquisición de un Cuando el indice oficina de mantenimiento.
Adquisicion de los insumos para la toma Alvaro Gómez Torrado -
presumiblemente zonas sanas y sistema de imágenes portales (IVS) IGP= (No. Placas alcance el 70 % se
de imágenes de posicionamiento de los para la toma de imágenes digitales. gastadas / No. Subgerente de Alto Costo
71 ASISTENCIAL equivocando los sitios de patología, elabora el
pacientes que inician y se encuentran en Adriana Zable -
situaciones compatibles con faltas en la Placas requerimiento para la
tratamiento de radioterapia en el Elaborar informe del numero de Coordinadora Oncología Copia del correo enviado por la El día 10 de noviembre de 2017 se envia notificacion mediante correo
pertinencia, seguridad, accesibilidad, Compradas ) * 100 adquisicion de
acelerador lineal placas radiográficas existentes Dar Salud Subgerencia de Servicios de Alto institucional indicando las cantidades de placas radiograficas que quedan para la
continuidad y tratándose de pacientes insumos La actividad se encuentra CERRADO
cuyo diagnóstico es cáncer con la para la verificación de los campos 14/11/2017 31/12/2018 Costo y Oficio de informe de número de CERRADO 10/11/2017 OPORTUNO 100% verficiacion de campos de radiacion de los pacientes oncologicos tratados en el
totalmente cumplida OPORTUNO
oportunidad, allende a fallas éticas en la de radiación una vez se esten placas a la Subgerencia Administrativa acelerador a fin de que cuenten para los pacientes programados de la siguientes
prestación del servicio de radioterapia, agotando y Gerencia semanas.
vulnerando el acceso al derecho Supervisar que ante la no
fundamental a la salud, con calidad. El día 15 de Diciembre de 2017 se envia notificacion mediante correo
consecución de las placas Copia del correo enviado por la
institucional a la Gerencia y Subgerencia Administrativa indicando la suspension
radiograficas se suspendan los Subgerencia de Servicios de Alto La actividad se encuentra CERRADO
14/11/2017 31/12/2018 CERRADO 15/12/2017 OPORTUNO 100% del servicio de Radioterapia hasta tanto no se cuente con el material requerido y
tratamientos y se informará a la Costo a la Subgerencia Administrativa totalmente cumplida OPORTUNO
se garantice la atencion debida a los pacientes.
Gerencia y Subgerencia y Gerencia
Administrativa.
 La ESE Hospital Universitario de
Santander, prestó servicios de
radioterapia sin haber realizado la
correcta verificación del
posicionamiento de los pacientes de
radioterapia, irradiando Cuando el indice
Adquisicion de los insumos para la toma Alvaro Gómez Torrado -
presumiblemente zonas sanas y IGP= (No. Placas alcance el 70 % se
de imágenes de posicionamiento de los Subgerente de Alto Costo
equivocando los sitios de patología, gastadas / No. elabora el
71 ASISTENCIAL pacientes que inician y se encuentran en Adriana Zable -
situaciones compatibles con faltas en la Placas requerimiento para la
tratamiento de radioterapia en el Coordinadora Oncología
pertinencia, seguridad, accesibilidad, Compradas ) * 100 adquisicion de
acelerador lineal Dar Salud
continuidad y tratándose de pacientes insumos
cuyo diagnóstico es cáncer con la
oportunidad, allende a fallas éticas en la
PLAN DE MEJORAMIENTO SUSCRITO SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
prestación del servicio de radioterapia,
vulnerando el acceso al derecho ¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUMPLIMIENTO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?
fundamental a la salud, con calidad.
COMPONENTE Responsable(s) de la Fecha de
DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO Descripción de la Acción de Indicadores de la Fecha de Estado de la Oportunidad de Estado del
(estándar) Acciones de mejoramiento Meta de la Acción acción Fecha de Inicio Soportes o Evidencias de Avance Estado del Avance Evaluación / % Avance Observaciones
Mejora Acción de Mejora Terminación Acción Ejecución Hallazgo
Cierre
Nombre / Cargo

Prestar al servicio con los insumos

La actividad se encuentra CERRADO El dia 15 de diciembre de 2017 responde la oficina de Almacen indicando que se
requeridos a fin de garantizar el 14/11/2017 31/12/2018 Copia de correo recibido CERRADO 15/12/2017 OPORTUNO 100%
totalmente cumplida OPORTUNO encuentran 3 cajas de placas Radiograficas y asi continuar con los tratamientos
tratamiento en los pacientas seguro

Alvaro Gómez Torrado -

Definir el indice de placas Subgerente de Alto Costo
La ESE Hospital Universitario de 01/01/2018 31/12/20108
radiograficas de radioterapia Diego Aponte - Médico
Santander, al prestar servicios de
Físico
radioterapia sin haber realizado la Se realizó reunion donde se definio,se construyo y se socializo el indice de
Formato GT-FO-20 Version 2. Proceso La actividad se encuentra CERRADO
correcta verificación del CERRADO 18/12/2017 OPORTUNO 100% placas radiograficas de radioterapia Realizar requerimiento para la adquisicion
Realizar seguimiento mensual al indice de Construir el índice de placas de Gestion de la Tecnologia totalmente cumplida OPORTUNO
posicionamiento de los pacientes de 10/08/2017 31/12/2018 de insumos cuando el indice alcance el 70 %
placas Radiograficas de radioterapia, con Radiograficas
radioterapia, irradiando Cuando el indice
el fin de garantizar la existencia de los
presumiblemente zonas sanas y IGP= (No. Placas alcance el 70 % se
insumos y una planeacion eficiente en la
equivocando los sitios con patología, Socialización del indice de placas gastadas / No. elabora el 10/08/2017 31/12/2018
72 ASISTENCIAL prestacion de los servicios de
presenta presuntas fallas éticas y Placas requerimiento para la
radioterapia a los pacientes oncologicos
disciplinarias por no garantizar la Compradas ) * 100 adquisicion de Alvaro Gómez Torrado -
proporcionando seguridad,
seguridad, accesibilidad, continuidad, insumos Subgerente de Alto Costo
accesibilidad, continuidad y pertinencia Supervisar el seguimiento del indice
pertinencia de la atención y tratándose Diego Aponte - Médico 10/08/2017 31/12/2018
de la atención de placas El día 10 de noviembre de 2017 se envia notificacion mediante correo
de pacientes cuyo diagnóstico es Físico
Copia del correo enviado por la institucional indicando las cantidades de placas radiograficas que quedan para la
cáncer con la oportunidad, vulnerando La actividad se encuentra CERRADO
Subgerencia de Alto Costo a la CERRADO 10/11/2017 OPORTUNO 100% verficiacion de campos de radiacion de los pacientes oncologicos tratados en el
el acceso al derecho fundamental a la totalmente cumplida OPORTUNO
Subgerencia Administrativa y Gerencia acelerador a fin de que cuenten para los pacientes programados de la siguientes
salud. Implementación del indice de gasto
10/08/2017 31/12/2018 semanas.
de placas radiograficas

El Ministerio de Salud y la Secretaría

Departamental de Salud, no han
realizado desde hace tiempo, visita de
verificación del cumplimiento de las
condiciones de habilitación del servicio
73 ASISTENCIAL NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
de oncología de la ESE Hospital
Universitario de Santander, situación
que ha favorecido el incumplimiento de
las condiciones de habilitación del
servicio.
La guía de interrupción voluntaria del
H74/CORREO ELECTRONICO DIA 29
embarazo cita normatividad derogada Actualización de Jurg Niederbacher
En el proceso de adopción y DE AGOSTO /17 ENVIADO A
como la Resolución 1441 de 2013 Solicitar actualización de guias al guía completa Velásquez - La actividad cuenta con
74 ASISTENCIAL adaptación de la guía se debe 100 14/11/2017 31/12/2017 CALIDAD EN EJECUCIÓN 31/08/2018 INOPORTUNO 1%-33% Se está revisando la normatividad derogada como resolución 1441 del 2013.
evidenciando debilidades en el Departamento de Ginecobstricia - UIS cumpliendo con la Subgerente Mujer e soporte documental
socializar por correo y en comites - CORREO DEPARTAMENTO DE
procedimiento de control de documento normativa Infancia
GINECO- OBSTETRICIA
y registro.

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