Recibido: 30 de julio de 2018 | Recibido: 13 de diciembre de 2018 | Aceptado: 15 de diciembre de 2018

DOI: 10.1111 / jcpe.13058

ARTÍCULO DE SUMINISTRO

Injertos óseos: ¿cuál es el biomaterial ideal?

Håvard Jostein Haugen1,2 | Ståle Petter Lyngstadaas1,2 | Filippo Rossi3 |

Giuseppe Perale4,5,6

1Departamento de Biomateriales, Instituto de

Odontología Clínica, Facultad de Abstracto

Odontología, Universidad de Oslo, Oslo, Noruega Los materiales de xenoinjerto bovino, seguidos de los biomateriales sintéticos, que lamentablemente
2Corticalis AS, Parque de las Ciencias de Oslo, Oslo,
todavía carecen de predictibilidad documentada y rendimiento clínico, dominan el mercado del área
Noruega

3 Departamento de Química, Materiales e cráneo-maxilofacial. En Europa, se espera que las nuevas regulaciones estrictas limiten aún más el

Ingeniería Química “Giulio mercado de aloinjertos en el futuro.

Natta ”, Politecnico di Milano, Milán, Italia
Apuntar: Dentro de esta revisión narrativa, discutimos posibles biomateriales futuros para el
4 Industrie Biomediche Insubri SA,

Mezzovico-Vira, Suiza reemplazo óseo.

5 Laboratorio de Biomateriales, Instituto de
Ingeniería Mecánica y Tecnología de
Materiales, Universidad de Artes y Ciencias
Aplicadas del Sur de Suiza, Manno, Suiza
Justificación científica del estudio: Aunque la bibliografía sobre injertos óseos (BG) está sobrecargada, solo
se dispone clínicamente de un puñado de nuevos sustitutos de BG. Los estudios de laboratorio tienden a
centrarse en métodos de producción avanzados y características de biomateriales novedosas, que pueden ser

6 Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Facultad
de Ciencias Médicas, Clínica Ortopédica-IRCCS
AOU San Martino, Génova, Italia
costosas de producir.
Implicaciones prácticas: En esta revisión, nos preguntamos por qué hay un número tan limitado de
glucemia disponible clínicamente en comparación con estudios de laboratorio extensos. También discutimos

qué características se necesitan para una glucemia ideal.

Correspondencia
HJ Haugen, Departamento de Biomateriales, Resultados: Hemos identificado las propiedades clave de los sustitutos óseos actuales y hemos
Instituto de Odontología Clínica, Facultad de
proporcionado información importante para orientar la toma de decisiones clínicas y generar nuevas
Odontología, Universidad de Oslo, Oslo, Noruega
Correo electrónico: hjhaugen@odont.uio.no perspectivas sobre los sustitutos óseos. Nuestros resultados indicaron que se necesitan diferentes

Información de financiación propiedades mecánicas y biológicas a pesar de que cada una tiene un amplio espectro de variaciones.
Parte de este trabajo ha sido financiado por el
proyecto EU Horizon2020 Eureka Eurostars -
E19624 “Injerto óseo compuesto biohíbrido para Conclusiones: Prevemos materiales compuestos de reemplazo óseo con niveles más altos de
la regeneración ósea pediátrica” http: // www.
bioactividad, proporcionando un equilibrio adecuado entre la bioabsorción y el mantenimiento
smartbonepep.eu/ y el Consejo de Investigación
de Noruega (subvención nº 231530). del volumen para lograr una remodelación ósea ideal.

KE YWO RDS

injerto de hueso, injerto de hueso su sustituto, injertos de reemplazo óseo, tratar biomaterial

1 | INTRODUCCIÓN 2012; Informe de mercado, 2017). Se espera que este número se duplique a nivel

mundial para 2020 debido a una variedad de factores, como las crecientes

Los defectos óseos resultantes de traumatismos, enfermedades, cirugías o necesidades de la población mundial, el aumento de la esperanza de vida (Baroli,

malformaciones congénitas son un problema de salud importante en todo el
mundo. El hueso es, de hecho, el segundo tejido más trasplantado después de
la sangre. Varios países están experimentando actualmente una demanda
extremadamente alta de injertos óseos (BG) y soluciones de ingeniería de
tejidos óseos. En los Estados Unidos y Europa, más de medio millón de
pacientes reciben anualmente reparaciones de defectos óseos con un costo
estimado en más de US $ 3 mil millones (Amini, Laurencin y Nukavarapu,
2009) y un mayor acceso a servicios y asistencia de salud avanzados,
particularmente en los países en crecimiento. El mercado europeo de BG
dentales ha mostrado mejoras en el crecimiento debido a varios factores
y tendencias. Un contribuyente importante de este crecimiento ha sido la
expansión saludable del mercado europeo de implantes dentales,
particularmente en regiones donde la penetración de implantes ha sido
relativamente baja (p.ej Francia y Reino Unido) y en aquellos donde

J Clin Periodontol. 2019; 1–11. wileyonlinelibrary.com/journal/jcpe © 2019 John Wiley & Sons A / S. |1
Publicado por John Wiley & Sons Ltd
2| HAUGEN Et Al.

siguió creciendo significativamentep.ej Italia y Alemania, MarketReport, 2 | REVISIÓN DE LA LITERATURA ACTUAL

2015).
El estándar de oro actual para la reparación de defectos óseos sigue 2.1 | Busqueda de literatura
siendo autólogo (es decir obteniendo el hueso de los propios pacientes)
Esta revisión narrativa sigue las pautas de la declaración de PRISMA (http://www.prisma-statement.org/).
(Giannoudis, Chris Arts, Schmidmaier y Larsson, 2011; De Grado et al., 2018).
Realizamos nuestra búsqueda en MEDLINE (a través de la interfaz PubMed), Google Scholar y Web of Science.
Estos injertos son, evidentemente, histocompatibles y no inmunogénicos y
Creamos una cadena de búsqueda ad hoc que combina palabras clave con el uso de operadores booleanos "Y" y
ofrecen todas las propiedades imperativas requeridas para una BG.
"O". La cadena de búsqueda fue la siguiente: ([“material de injerto óseo” O “sustituto de injerto óseo”] Y [“andamio
Específicamente, los autoinjertos poseen los componentes esenciales para
óseo” O “formación ósea” O “regeneración” O “ideal”). Se establecieron límites para el idioma inglés y el año de
lograr la osteoinducción, osteogénesis y osteoconducción (Amini et al., 2012).
publicación 2000-2018. Además, buscamos registros de "impulsores comerciales" Y "limitación del mercado" Y
Sin embargo, los autoinjertos requieren un procedimiento quirúrgico
"sustituto de injerto óseo" Y / O "armazones óseos". Aunque el área de enfoque de esta revisión es el campo
secundario en el sitio de la cosecha de tejido, lo que puede provocar
cráneo-maxilofacial, Se han incluido estudios del campo ortopédico para aportar más evidencias entre la BG y su
complicaciones como lesiones, morbilidad, deformidad y cicatrización en el
interacción con el hueso. Con respecto a la recopilación de datos, dos revisores (HJH, GP) examinaron de forma
sitio donante. Además, recolectar e implantar autoinjertos es un procedimiento
independiente los títulos y los resúmenes de los artículos recuperados inicialmente y otros registros. Se
costoso que también se asocia con altos riesgos quirúrgicos, como sangrado,
excluyeron los resúmenes y registros que no estaban disponibles o no proporcionaban información suficiente. HJH
inflamación, infección, dolor crónico y costos más altos. Es más, los
y GP resolvieron todos los desacuerdos mediante discusión. Para verificar los criterios de inclusión de forma
autoinjertos pueden no ser una opción de tratamiento cuando el sitio del
independiente, los dos revisores evaluaron los textos completos de todos los estudios de posible relevancia. Los
defecto requiere grandes cantidades de hueso (Ebraheim, Elgafy y Xu, 2001; St
criterios de exclusión fueron los siguientes: estudios que presentan datos incompletos ( Se excluyeron los
John et al., 2003). En el área cráneo-maxilofacial, los autoinjertos juegan un
resúmenes y registros que no estaban disponibles o no proporcionaban información suficiente. HJH y GP
papel marginal, siendo ampliamente superados por los aloinjertos en los
resolvieron todos los desacuerdos mediante discusión. Para verificar los criterios de inclusión de forma
Estados Unidos y por los xenoinjertos bovinos en Europa por razones
independiente, los dos revisores evaluaron los textos completos de todos los estudios de posible relevancia. Los
relacionadas con los costos / beneficios (Jo,
criterios de exclusión fueron los siguientes: estudios que presentan datos incompletos ( Se excluyeron los
SH et al., 2018).
resúmenes y registros que no estaban disponibles o no proporcionaban información suficiente. HJH y GP
Aunque los BG se han utilizado durante décadas para mejorar las
resolvieron todos los desacuerdos mediante discusión. Para verificar los criterios de inclusión de forma
reparaciones óseas, ninguno de los BG disponibles actualmente posee
independiente, los dos revisores evaluaron los textos completos de todos los estudios de posible relevancia. Los
todas las características deseables que dicho biomaterial debería tener:
criterios de exclusión fueron los siguientes: estudios que presentan datos incompletos (p.ej valores medios sin
alto potencial osteoinductivo y angiogénico, seguridad biológica, baja
desviaciones estándar) y análisis cuantitativos con menos de ocho muestras en total. Los investigadores
morbilidad del paciente, alta estabilidad volumétrica, fácil disponibilidad
registraron sus motivos de exclusión en esta etapa. Consulte el diagrama de flujo para examinar el proceso de
en el mercado , larga vida útil y costos de producción razonables (Bose,
selección de registros (Figura 2).
Roy y Bandyopadhyay, 2012; Hutmacher, 2006; El-Rashidy, Roether,
Harhaus, Kneser y Boccaccini, 2017). Los problemas asociados con los
injertos trasplantados han suscitado interés en las BG mejoradas
sintéticamente (Board, 2018; Rothermundt et al., 2014). Esto se puede ver
2.2 | Propiedades de un material sustituto
también en el creciente número de publicaciones sobre BG. Web de la
de injerto óseo ideal
ciencia de Thompson® muestra un número casi triplicado de
publicaciones que utilizan los términos de búsqueda “sustituto del injerto Los BG se utilizan para reparar y reconstruir huesos enfermos en un
óseo”, “andamio óseo” e “injerto óseo” para el período 1997-2017 (Figura cuerpo humano que no puede curar el hueso por sí solo. Para realizar
1), con más de 6.000 artículos publicados en este campo en 2017 solo. Es este tipo de reparación, es esencial una estructura porosa que sea capaz
evidente el desajuste entre el número extraordinariamente alto de de soportar la formación de tejido tridimensional nuevo y saludable
estudios de laboratorio sobre nuevas GS y el escaso número de estudios (Huiskes, Ruimerman, van Lenthe y Janssen, 2000). Los intentos de definir
clínicos. De la gran cantidad de soluciones sugeridas por una abundante la glucemia ideal ya se han intentado hace 30 años (Lemons et al.,
literatura (Figura 1), los nuevos BG que están certificados como 1988). A pesar de una extensa investigación en los últimos 30 años (Figura 1), aún no

dispositivos médicos y, por lo tanto, están disponibles para el mercado se ha desarrollado una BG que cumpla con todos estos requisitos; sin embargo,

cráneo-maxilofacial son limitados. Una de las razones de esta brecha es el seguimos redefiniendo las propiedades deseables de BG. Un BG debe cumplir con

margen de costo de los BG en aplicaciones cráneo-maxilofaciales, que requisitos específicos para lograr su objetivo. En primer lugar, una porosidad

limitan el mercado a BG con procesos de producción complejos y interconectada con un tamaño de poro adecuado debería permitir la difusión por

costosos. Otra razón es el número relativamente bajo de estudios clínicos toda la glucosa en sangre para las células óseas, los nutrientes y el intercambio de

que comparan GS; algunos estudios in vivo comparan diferentes GS productos de desecho. El tamaño mínimo de los poros es de alrededor de 100μmetro;

(Araujo, Linder y Lindhe, 2009; Santos et al., 2010; Benic et al., 2017; Jung sin embargo, tamaños de poro> 300μm se recomiendan para permitir la

et al., 2017; Lambert et al., 2017). En consecuencia, solo unos pocos BG vascularización y la formación de hueso nuevo (Karageorgiou y Kaplan, 2005; Murphy,

dominan hoy el mercado cráneo-maxilofacial. No obstante, existe una Haugh y O'Brien, 2010; Saito et al., 2012). El segundo requisito es una superficie que

demanda creciente de una nueva generación de BG sintéticos con un permita el crecimiento vascular, la unión de las células óseas, la migración y la

mayor grado de bioactividad y resistencia mecánica y fabricados con proliferación. El tercero es la resistencia mecánica a la compresión y la elasticidad

métodos rentables. adecuadas para permitir la absorbancia.

HAUGEN Et Al.
FIGURA 1 Presentación gráfica de la cantidad de publicaciones encontradas
en Web of Science® después de utilizar los términos de búsqueda "sustituto
de injerto óseo", "andamio óseo" e "injerto óseo" para el período 2007-2017
de la carga de los tejidos duros y blandos circundantes en defectos no
contenidos. El cuarto es la biodegradabilidad controlada, que asegura la
reabsorción durante el proceso de remodelación tisular mientras se mantiene
el volumen del defecto para el crecimiento óseo. El último requisito es una
estabilidad dimensional suficiente para permitir la adaptación del BG en el
consultorio al defecto.
El BG se puede dividir según varias categorizaciones (Planell, Best, Lacroix
y Merolli, 2009); aquí, optamos por dividir entre biomateriales biológicos y
sintéticos. Las principales ventajas y desventajas se enumeran en la Tabla 1.
Independientemente de las composiciones químicas de los BG, otros
parámetros, como la morfología de la superficie y la arquitectura de los poros
internos, como el tamaño de los poros, la porosidad, la interconectividad y la
estructura de los poros, controlan sus propiedades osteoconductoras (Kasten
et al. ., 2008; von Doernberg et al., 2006). Otra condición importante es la
reabsorbibilidad de los materiales. Se espera que un sustituto ideal de glucosa
en sangre sea reemplazado por hueso y remodelado a una tasa de absorción
personalizada (Williams, 2008; Murphy et al., 2010). Idealmente, las células
como los osteoclastos y los macrófagos deberían reabsorber o disolver los
sustitutos sintéticos de BG (Schmidt-Rohlfing, Tzioupis, Menzel y Pape, 2009),
mientras que materiales como los polímeros se degradan principalmente
hidrolítica o enzimáticamente. La estabilidad química de los biomateriales
sintéticos a menudo impide estos mecanismos (Planell et al., 2009; Corbella,
Taschieri, Weinstein y Del Fabbro, 2016; Ceccarelli et al., 2017).
2,3 | Aloinjertos
Los aloinjertos, que pueden incluir tejido tanto de donantes humanos vivos
como de cadáveres, representan la segunda técnica de injerto óseo más
común en todo el mundo (Amini et al., 2012). Una BG alogénica se refiere a
|3
tejido óseo que se extrae de un individuo y se trasplanta a un individuo
genéticamente diferente de la misma especie (Roberts y Rosenbaum, 2012;
Goldberg y Akhavan, 2005). Los aloinjertos también son histocompatibles de
manera similar y están disponibles en varias formas, incluidas matrices óseas
desmineralizadas, astillas esponjosas, injertos corticoesponjosos y corticales y
segmentos de hueso completo y osteocondral, según los requisitos del sitio
huésped (Finkemeier, 2002a). En comparación con los autoinjertos, los
aloinjertos están asociados con riesgos de inmunorreacciones y transmisión de
infecciones y tienen numerosos registros probados de altas tasas de falla
durante el uso a largo plazo (De Grado et al., 2018; Winkler, Sass, Duda, &
Schmidt-Bleek, 2018). Los aloinjertos se desvitalizan (y a menudo se esterilizan)
principalmente mediante descalcificación, desproteinización, procesamiento de
irradiación y / o liofilización; por lo tanto, carecen de células y tienen
propiedades osteoinductivas reducidas (Wheeler y Enneking, 2005; Delloye,
Cornu, Druez y Barbier,
2007). Por último, y lo que es más importante, existe una creciente escasez de
suministros en las donaciones de tejidos cada año. Por todas estas razones y
debido al aumento de las restricciones regulatorias, particularmente en Europa
(Directiva Europea de Tejidos y Células; EUTCD, 2004) y la nueva regulación de
dispositivos médicos (MDR, 2017), los aloinjertos se abandonan con frecuencia
en la práctica clínica. Estos factores son restricciones importantes del mercado
para los fabricantes y obstaculizan el rápido cambio de aloinjertos a otros
sustitutos de BG (MarketReport, 2017).
2,4 | Xenoinjertos
Los xenoinjertos implican el trasplante de tejido óseo entre especies. El uso de xenotrasplantes presenta una serie de desafíos biológicos, que incluyen el riesgo de
transmisión de enfermedades (p.ej priones y retrovirus), una respuesta inmune del tejido del huésped después de la implantación (Schroeder & Mosheiff, 2011), falta de
células viables y propiedades osteoinductivas reducidas debido a los procesos de fabricación (Zimmermann & Moghaddam, 2011). Los xenoinjertos bovinos desempeñan un
papel importante y han sido probados para aplicaciones cráneo-maxilofaciales (Yamada y Egusa, 2018) sin informes sobre el riesgo de encefalopatías espongiformes
transmisibles (EET) y encefalopatía espongiforme bovina (EEB) (Kim, Nowzari y Rich, 2013). Los resultados de un gran análisis retrospectivo con tiempo de observación a
largo plazo (Knofler, Barth, Graul y Krampe, 2016), junto con una revisión sistemática de los datos de supervivencia, indican que los materiales de injerto sintéticos están
asociados con tasas de supervivencia de los implantes dentales más bajas que las esponjosas bovinas. sustitutos óseos (Aghaloo & Moy, 2007). A pesar de eso, en ensayos
clínicos de control aleatorio (Mardas, Chadha y Donos, 2010; Mardas, D'Aiuto, Mezzomo, Arzoumanidi y Donos, 2011) con un sustituto óseo sintético o xenoinjerto bovino,
ambos tipos de GS presentaron cambios óseos alveolares radiográficos similares cuando utilizado para la conservación de la cresta alveolar. También se obtuvieron los
mismos resultados cuando se colocó un BG adyacente a un implante dental (Patel, Mardas y Donos, 2013). Las revisiones sistemáticas han informado una reducción en los
defectos medios ponderados superiormente cuando se usa para el aumento óseo lateral alrededor de los implantes dentales, aunque hasta la fecha no hay ensayos
controlados aleatorios (ECA) que hayan comparado diferentes injertos de reemplazo óseo, y el número de casos reportados que reaccionaron a los xenoinjertos es
significativamente más alto Mezzomo, Arzoumanidi, & Donos, 2011) con un sustituto óseo sintético o xenoinjerto bovino, ambos tipos de GS presentaron cambios óseos
alveolares radiográficos similares cuando se utilizaron para la preservación del reborde alveolar. También se obtuvieron los mismos resultados cuando se colocó un BG
adyacente a un implante dental (Patel, Mardas y Donos, 2013). Las revisiones sistemáticas han informado una reducción en los defectos medios ponderados superiormente
cuando se usa para el aumento óseo lateral alrededor de los implantes dentales, aunque hasta la fecha no hay ensayos controlados aleatorios (ECA) que hayan comparado
diferentes injertos de reemplazo óseo, y el número de casos reportados que reaccionaron a los xenoinjertos es significativamente más alto Mezzomo, Arzoumanidi, &
Donos, 2011) con un sustituto óseo sintético o xenoinjerto bovino, ambos tipos de GS presentaron cambios óseos alveolares radiográficos similares cuando se utilizaron
para la preservación del reborde alveolar. También se obtuvieron los mismos resultados cuando se colocó un BG adyacente a un implante dental (Patel, Mardas y Donos,
2013). Las revisiones sistemáticas han informado una reducción en los defectos medios ponderados superiormente cuando se usa para el aumento óseo lateral alrededor
de los implantes dentales, aunque hasta la fecha no hay ensayos controlados aleatorios (ECA) que hayan comparado diferentes injertos de reemplazo óseo, y el número de
casos reportados que reaccionaron a los xenoinjertos es significativamente más alto ambos tipos de GS presentaron cambios óseos alveolares radiográficos similares
cuando se utilizaron para la preservación de la cresta alveolar. También se obtuvieron los mismos resultados cuando se colocó un BG adyacente a un implante dental (Patel,
Mardas y Donos, 2013). Las revisiones sistemáticas han informado una reducción en los defectos medios ponderados superiormente cuando se usa para el aumento óseo
lateral alrededor de los implantes dentales, aunque hasta la fecha no hay ensayos controlados aleatorios (ECA) que hayan comparado diferentes injertos de reemplazo
óseo, y el número de casos reportados que reaccionaron a los xenoinjertos es significativamente más alto ambos tipos de GS presentaron cambios óseos alveolares
radiográficos similares cuando se utilizaron para la preservación de la cresta alveolar. También se obtuvieron los mismos resultados cuando se colocó un BG adyacente a un implante dental (Patel, Mardas y
4|
FIGURA 2 Diagrama de flujo del proceso de selección de registros
que el resto de biomateriales (Sanz-Sanchez, Ortiz-Vigon,
SanzMartin, Figuero, & Sanz, 2015).
2,5 | Biomateriales naturales
El uso de polímeros naturales para la sustitución ósea se puede dilucidar
por su similitud con la matriz extracelular nativa (MEC) y según su
composición química. Estos polímeros se pueden dividir en tres clases
como sigue: (a) proteínas (colágeno, gelatina, fibrinógeno, elastina); (b)
polisacáridos (glicosaminoglicanos, celulosa, amilosa); y (c)
polinucleótidos (ADN, ARN) (Corbella et al., 2016; Ceccarelli et al., 2017;
Ghassemi et al., 2018). Su parecido con los ECM nativos da como
resultado propiedades osteoinductivas elevadas. Se han propuesto varias
estrategias para fabricar un BG polimérico natural: pueden derivarse de
células, que son inducidas para producir un ECM, o pueden obtenerse
directamente de tejido óseo descelularizado (Pei, Li, Shoukry y Zhang,
2011). Los sustitutos óseos autólogos basados en ECM son altamente
biocompatibles y presentan muy poco riesgo de reacciones inmunes del
huésped; sin embargo, la necesidad de una cirugía adicional para tomar
muestras de los injertos, con la consecuente morbilidad locorregional y la
disponibilidad limitada de tejido, no ha sido una limitación insignificante
para este enfoque, al igual que los sustitutos autólogos. Los aloinjertos y
xenoinjertos, por el contrario, no muestran preocupaciones sobre la
disponibilidad de biomateriales y tienen altas propiedades
osteoinductivas y de estimulación de osteoblastos; sin embargo, las
posibles reacciones inmunitarias del huésped y el riesgo de transmisión
de enfermedades siguen siendo motivo de preocupación, en particular
para los injertos basados en ECM derivados de aloinjertos. Se ha
demostrado que los polímeros BG naturales proporcionan diferenciación
de células madre mesenquimales al osteoblasto (Wang, Kim, Blasioli, Kim
y Kaplan, 2005; Chung y Burdick, 2008). Sin embargo,
2,6 | Materiales sintéticos
2.6.1 | Polímeros sintéticos
Los polímeros sintéticos han demostrado el potencial prometedor de ser
biomateriales para la ingeniería de tejidos óseos debido a su control y
HAUGEN Et Al.
propiedades biomecánicas y biodegradables sintonizables. Además,
proporcionan una mejor capacidad de control en términos de porosidad,
estructura fisicoquímica y efectos adversos inmunológicos en comparación con
otros tipos de sustitutos de glucosa en sangre (Fuchs, Nasseri y Vacanti, 2001;
Kretlow y Mikos, 2007). Los polímeros sintéticos más estudiados en la
regeneración de tejido óseo son los poliésteres alifáticos como el poli (ácido
láctico) (PLA), poli (ε-caprolactona) y poli (ácido glicólico), así como sus
copolímeros y derivados. Estos polímeros se degradan por hidrólisis in vivo y
tienen la ventaja de adaptarse fácilmente en diferentes formas, de acuerdo con
las demandas mecánicas del hueso en particular tratado (Yan et al., 2011; Ali
Akbari Ghavimi, Ebrahimzadeh, Solati-Hashjin, & Abu Osman, 2015; Pilipchuk et
al., 2015). Sin embargo, los polímeros sintéticos todavía muestran algunas
preocupaciones sobre la osteoconductividad, el tiempo de absorción y las
alteraciones locales del pH. Además, todas las superficies de los polímeros
tienen la desventaja de presentar propiedades inferiores de unión a las células.
Otros polímeros sintéticos incluyen poli (metacrilato de metilo), butirato de
polihidroxilo, polietileno, polipropileno y poliuretano. Algunos polímeros, como
el poli (fumarato de propileno), han demostrado una gran resistencia a los
esfuerzos compresivos y una biodegradabilidad controlada; sin embargo, su
degradación ha dado lugar a la liberación de compuestos ácidos que podrían
constituir un problema adverso en el hueso nativo (Hedberg et al., 2005).
2.6.2 | Biocerámicas sintéticas
Las biocerámicas sintéticas se pueden clasificar en varios grupos según
su contenido de silicato (Figura 3) (Müller, 2015; Bengisu, 2016) porque el
silicato parece jugar un papel vital en la ingeniería de tejidos óseos
(Oliveira, Malafaya y Reis, 2003; Gaharwar et al., 2013; Xavier et al., 2015).
Las cerámicas de sulfato de calcio, fosfato de calcio (CaP), vidrio bioactivo
y combinaciones de los mismos son los sustitutos óseos sintéticos más
comunes disponibles en la actualidad (Yang, Lin, Zhang y Gou,
2013). Son de especial interés ya que estos BG tienen similitudes de
composición con el hueso natural (Finkemeier, 2002b).
El CaP ha recibido poca o ninguna atención para las aplicaciones
relacionadas con los huesos debido a su biocompatibilidad, biodegradabilidad
y similitud en la estructura con la composición inorgánica de los minerales
óseos (Bose & Tarafder, 2012). En comparación con los metales y los polímeros,
las biocerámicas sintéticas son superiores para las reparaciones óseas debido a
su biocompatibilidad, bioactividad y resistencia mejoradas (Baino, Novajra y
VitaleBrovarone, 2015; Hing, 2005). El uso de CaP está motivado por el hecho
de que el principal componente inorgánico del hueso es la hidroxiapatita de
calcio, un subconjunto del grupo CaP (Elliott, 2002). Por el contrario, las
propiedades mecánicas son las principales desventajas de las biocerámicas
sintéticas y limitan su uso en aplicaciones de carga (Huang, Wang y Wang,
2014; Park, 2008). Mejora de los procesos de fabricación, que eliminan defectos
estructurales (Tiainen, Wiedmer y Haugen, 2013) o mejorar las características
microestructurales (Georgiou y Knowles, 2001; De Aza, Chevalier, Fantozzi,
Schehl y Torrecillas, 2002) o estructuras compuestas (Miao, Tan, Li, Xiao y
Crawford, 2008; Novak , Druce, Chen y Boccaccini, 2009), son alternativas para
mejorar la fuerza intrínseca de las biocerámicas sintéticas. Los sustitutos de
CaP BG más investigados son la hidroxiapatita, el fosfato beta-tricálcico y sus
HAUGEN Et Al. |5
TABLA 1 Resumen de las principales
Injerto de hueso (BG) Ventajas Desventajas
ventajas y desventajas de BG
Autólogo • alta osteoconductividad Necesidad de una cirugía adicional
• mayor grado de seguridad
biológica
• sin riesgo de reacción inmunológica

Xenoinjertos • la arquitectura y la estructura • posible transmisión de enfermedades y

geométrica se asemejan al hueso posibles enfermedades no deseadas

• Bien documentada reacciones inmunes

• resultado clínico predecible
• la bioabsorbibilidad lenta
preserva el volumen óseo
aumentado
• carece de células viables y
componentes biológicos
• la tasa de reabsorción es muy
variable
• ¿disponibilidad futura reducida
debido a cambios normativos
europeos?

Biomateriales naturales Similitud con la matriz extracelular Pocas propiedades mecánicas

nativa - biodegradabilidad
menos controlable

Polímeros sintéticos • propiedades fisicoquímicas • accesorio de celda baja

ajustables • tiempo de absorción
• degradabilidad sintonizable (alteración de las
propiedades mecánicas)
• liberación de productos de
degradación ácidos

Sintético • alta biocompatibilidad • alta fragilidad

biocerámica • propiedades osteoinductivas • baja ductilidad
• similitud química con el hueso • absorción no predecible
• estimulación del crecimiento de los

osteoblastos

Compuesto • gran similitud con el hueso • el proceso de limpieza y esterilización

xenohíbrido esponjoso humano altera parcialmente el rendimiento

sustitutos • mayor bioactividad biológico

• tasas de degradación personalizadas • datos clínicos limitados

• incorporación de
biomoléculas activas

combinación, también llamada fosfato cálcico bifásico (Dorati et al.,
2017). Las biocerámicas sintéticas han demostrado la capacidad de integrarse parcialmente en el tejido óseo
natural y estimular la diferenciación de osteoblastos, el crecimiento de osteoblastos y la deposición de matriz
inorgánica. Además de la composición de CaP, la estructura y cristalinidad también juegan un papel en cómo los
osteoblastos proliferan y se diferencian cuando están en contacto con CaP y pueden ajustarse parcialmente según
sea necesario durante el proceso de fabricación (Laurencin, Khan y Veronick, 2014). Sin embargo, las aplicaciones
clínicas de los sustitutos óseos de CaP están limitadas por su fragilidad, así como por su velocidad de absorción
impredecible, mientras que no pueden mantener su volumen de defectos, lo que hace que el CaP tenga resultados
clínicos en general menos favorables. Por lo tanto, el tejido óseo nuevo formado en un CaP BG en su mayoría no
puede soportar la carga mecánica y el hueso natural, y dichos biomateriales se utilizan principalmente para
partículas y se aplican a empastes de huecos óseos en aplicaciones de baja carga. Más recientemente, se ha
demostrado que el dopaje de CaP BG con varios compuestos podría mejorar la resistencia mecánica, la
biocompatibilidad y la tasa de absorción. Por ejemplo, Fielding, Bandyopadhyay y Bose (2012) demostraron que la
adicción de óxidos de silicio y zinc al fosfato beta-tricálcico aumentaba la resistencia a la compresión a 2.5 veces y
la viabilidad celular al 92%; sin embargo, aún se carece de evidencia clínica. Biovidrio y Bose (2012) demostraron
ya que 45S5 experimenta el mismo problema con menor resistencia
mecánica y aumento local en los valores de pH, a pesar de las excelentes
interacciones material-hueso (Chen, Thompson y Boccaccini, 2006; Jones,
Ehrenfried y Hench, 2006; Wu, Luo, Cuniberti, Xiao y Gelinsky ,
2011). Otras cerámicas, como el dióxido de titanio, han demostrado
biocompatibilidad y propiedades osteoconductoras in vitro (Verket et al., 2012;
Sabetrasekh et al., 2010; Gomez-Florit et al., 2012) e in vivo (Tiainen, Wohlfahrt,
Verket, Lyngstadaas Y Haugen, 2012; Haugen et al., 2013). Aunque los datos de
modelos animales in vivo son prometedores, aún faltan datos clínicos. Además,
los nuevos enfoques al problema de la fragilidad de los sustitutos cerámicos de
BG incluyen materiales compuestos en los que el CaP se mezcla con polímeros
orgánicos (Laurencin et al., 2014). Las BG compuestas también demostraron un
papel prometedor en la administración de fármacos, gracias a su porosidad y
capacidad de adhesión celular (Alves Cardoso, Jansen y Leeuwenburgh, 2012).

que la adicción de óxidos de silicio y zinc al fosfato beta-tricálcico aumentaba la resistencia a la compresión a 2,5

veces y la viabilidad celular al 92%; sin embargo, aún se carece de evidencia clínica. Biovidrio y Bose (2012)
2.6.3 | Combinación de sustitutos de injerto óseo
demostraron que la adicción de óxidos de silicio y zinc al fosfato beta-tricálcico aumentaba la resistencia a la
sintético y xenoinjerto (xenohíbrido)
compresión a 2,5 veces y la viabilidad celular al 92%; sin embargo, aún se carece de evidencia clínica. Biovidrio® tal

Es un paradigma generalmente aceptado que los sustitutos óseos deben

parecerse al hueso esponjoso humano de origen natural tanto como
6| HAUGEN Et Al.

FIGURA 3 Clasificación de los injertos óseos

de biocerámica divididos en cerámicas de
silicato y no silicato según su composición
principal (adaptado de Müller 2016)

posible. Por lo tanto, una fuente de matrices óseas muy utilizada son los eficacia clínica y reducir los riesgos potenciales con respecto a los estándares

huesos de origen animal; Los xenoinjertos bovinos, seguidos lejanamente por de oro. Los resultados que surgen de los ensayos clínicos son un factor

equinos y porcinos, se utilizan comúnmente en la práctica clínica. Los BG importante que los cirujanos deben utilizar cuando seleccionan productos. Por

esponjosos derivados de bovinos se reconocen como el xenoinjerto más ejemplo, un fosfato beta-tricálcico poroso ha ganado una aceptación positiva

cercano al hueso humano para ser regenerado, solo superados por los desde su introducción debido a los resultados exitosos de los ensayos clínicos

autoinjertos (Datta, Gheduzzi y Miles, 2006; Athanasiou et al., 2010), y se que lo rodean (Damron, 2007; Sinha, Menon y Chakranarayan, 2009; Damron et

consideran productos seguros que se pueden usar a diario en la clínica. al., 2013). Sin embargo, aunque los aloinjertos y los productos de matriz ósea

prácticas donde la regeneración ósea es necesaria en cirugías reconstructivas desmineralizada se utilizaron con éxito durante varios años, sus altos costos y

(Capanna et al., 2014; Knofler et al., 2016). Sin embargo, los procesos de la falta de datos clínicos sustanciales obstaculizaron el crecimiento de los
limpieza y esterilización necesarios para las materias primas de origen animal ingresos. El reciente desarrollo de nuevos sustitutos de BG está asociado con

resultan en el deterioro de las funciones mecánicas y biológicas (Vishwakarma, métodos de producción avanzados como la impresión 3D (Inzana et al., 2014).

Sharpe, Shi y Ramalingam, 2014). De hecho, de manera similar a lo que se ha Por tanto, la producción en masa de este material puede resultar difícil y

visto para los biomateriales sintéticos, la aplicación de la combinación de costosa. Debido a que estos materiales generan menores ingresos en el

materiales sintéticos con xenoinjertos se está convirtiendo en una tendencia mercado, la introducción de estos nuevos BG en el mercado puede ser un

interesante, no solo en la investigación (Ceccarelli et al., 2017) sino también en desafío. Los científicos de biomateriales que trabajan en el campo académico a

las prácticas industriales y clínicas (Pertici, Rossi, Casalini, & Perale, 2014; menudo no consideran los problemas relacionados con la ampliación y la

Stacchi et al., 2018). Algunos estudios afirman que esta combinación, esta certificación cuando desarrollan un nuevo biomaterial para fines de ingeniería

nueva generación de BG, proporciona un rendimiento clínico mejorado (Pertici de tejidos óseos.

et al., 2014; Rossi, Santoro y Perale, 2015; D'Alessandro et al., 2017; Stacchi et Los materiales sintéticos tienen la osteoinductividad más baja de

al., 2018) , aunque aún no existe evidencia clara de osteoinductividad (Roato et cualquiera de los principales tipos de BG y no son tan aceptados como los

al., 2018). La adición de componentes poliméricos reabsorbibles también se materiales de aloinjerto (García-Gareta, Coathup y Blunn, 2015; Miron et al.,

puede usar para transportar moléculas activas o fármacos que se 2016). A pesar de los beneficios obvios de una glucemia sintética, todavía

administrarán localmente, para aumentar la colonización celular, promover la carecen de una penetración significativa en el mercado debido a la falta de

osteoinducción y, finalmente, promover la osteogénesis (D'Alessandro et al., estudios clínicos documentados que respalden su eficacia. Esta falta de

2017; Roato et al., 2018). aceptación se ha traducido en una preferencia por los xenoinjertos sobre los

materiales sintéticos entre la mayoría en el campo cráneo-maxilofacial. Aunque

esta preferencia impide que los BG sintéticos ganen más cuotas de mercado,

3 | DISCUSIÓN una regulación reciente sobre dispositivos médicos puede brindar una nueva

oportunidad de mercado para los BG sintéticos (MarketReport,

Existe una conciencia cada vez mayor de los aloinjertos y los sustitutos óseos en 2018, MDR, 2017).
general, pero los dentistas europeos todavía prefieren los xenoinjertos como Como concluyeron Yamada & Egusa, (2018) en una revisión reciente: “El

sustitutos debido a su predictibilidad clínica. Es necesario proporcionar más literatura hueso autógeno sigue siendo el estándar de oro y acelera la formación ósea

científica y estudios comparativos para convencer a los dentistas de que los nuevos inicial en mayor medida que los sustitutos óseos. Sin embargo, el hueso

GS pueden proporcionar más ventajas que los xenoinjertos actuales (Larsson y autógeno solo es eficaz en condiciones favorables para el receptor y, por lo

Hannink, 2011). Dado que el suministro de aloinjertos puede ser limitado en el futuro, tanto, requiere la suplementación con sustitutos óseos en el aumento óseo en

los dentistas deberían considerar la sustitución de dichos injertos por otros más condiciones severas del receptor. Debe mejorarse la biocompatibilidad de los

sintéticos (Bostrom y Seigerman, 2005; Bohner, 2010). Los BG sintéticos y compuestos materiales sustitutivos óseos actuales ”. Con respecto a esta afirmación,

se están incorporando progresivamente a los tratamientos cráneo-maxilofaciales a estamos de acuerdo en que los materiales de injerto de reemplazo óseo

medida que los dentistas se están dando cuenta de sus beneficios. actuales deben ser "más inteligentes" y provocar una respuesta del huésped

más deseable, no solo para los pacientes habituales, sino también para los

En el área cráneo-maxilofacial, pocos competidores lideran el casos más desafiantes. En este campo, se han estudiado varias terapias con

mercado; de hecho, el mercado europeo de BG está dominado por una medicamentos por su potencial para mejorar la cicatrización del tejido óseo.

empresa, un gran fabricante que posee más de la mitad de todas las Históricamente, Los factores de crecimiento han atraído una atención

cuotas de mercado (MarketReport, 2017). Los fabricantes deben evaluar considerable porque son fundamentales para la regeneración ósea. Proteína

sus productos a través de extensos ensayos clínicos para demostrar su morfogenética ósea 2 (BMP-2)
HAUGEN Et Al. |7
y la proteína morfogenética ósea-7 (BMP-7) son los factores de crecimiento más investigados debido a crecimiento interno. Estas características mejorarán la osteoinducción en comparación con el

su capacidad para promover la diferenciación en las células madre mesenquimales a osteoblastos material BG actual.

(Chen, Deng y Li, 2012; Grayson et al., 2015; Scarfi, 2016). Sin embargo, la administración de BMP Debido a que pocos estudios comparativos han informado sobre GS in vivo y

recombinantes se ha utilizado en concentraciones que superan las concentraciones fisiológicas en clínicamente diferentes, los beneficios obvios de los GS más nuevos no están

entornos ortopédicos y ha suscitado preocupaciones sobre efectos secundarios documentados suficientemente documentados. Para que los futuros BG ganen penetración en el

(Boraiah, Paul, Hawkes, Wickham y Lorich, 2009; Emara, Diab y Emara, 2015; Epstein, 2013). La mercado, existe el deseo de realizar más estudios comparativos que utilicen modelos

hormona paratiroidea, que ya ha sido aprobada para el tratamiento de la osteoporosis, también podría preclínicos estandarizados y validados, tanto para analizar modelos en animales

ser una terapia válida para la curación ósea (Vahle et al., 2002; Pilitsis, Lucas y Rengachary, 2002). Se ha pequeños como para proporcionar validación a modelos de animales grandes.

demostrado que los bisfosfonatos son fármacos óptimos para atacar huesos y se encuentran entre las

moléculas más estudiadas en el campo. Varios estudios demostraron su eficacia al llevar antibióticos o
CONFLICTO DE INTERESES
agentes quimioterapéuticos al hueso y acreditaron su afinidad por la hidroxiapatita (Stapleton et al.,

2017). También se han sugerido anticuerpos como modelo para atacar el hueso en diversas Lyngstadaas y Haugen poseen patentes para la tecnología para el sustituto de

condiciones. Además, se han explorado enfoques novedosos que incluyen moléculas pequeñas y injerto óseo de TiO2 como se cita en la lista de referencia (Patente EP

péptidos (y derivados sintéticos de los mismos), como esteroides, agonistas de prostaglandinas, 2.121.053, Patente de EE.UU. 9.629.941 Solicitud de patente de EE.UU. 14 /

colágeno, amelogeninas y agonistas de Wnt / betacatenina, ya que son relativamente estables, 427,901, solicitud de patente de EE. UU. 14 / 427,683, solicitud de patente de

asequibles y muestran poca inmunogenicidad (Lo, Ashe , Kan y Laurencin, 2012; Hoffman y Benoit, EE. UU. 14 / 427,854). Los derechos de estas patentes son compartidos entre la

2015; Benoit, Nuttelman, Collins y Anseth, 2006). Los derivados sintéticos de las moléculas antes Universidad de Oslo y CorticalisAS. Haugen es accionista y miembro de la junta

mencionadas han mostrado una influencia positiva en estudios in vitro e in vivo (Rubert et al., 2013; de Corticalis AS. Lyngstadaas es el director ejecutivo y miembro de la junta de

Villa et al., 2015). Una estrategia alternativa está representada por la entrega de nucleótidos como Corticalis AS. Giuseppe Perale es accionista fundador y vicepresidente ejecutivo

ARNip y miARN, que pueden usarse para reorganizar genéticamente las células que actúan en el sitio de Industrie Biomediche Insubri SA (Suiza), una empresa que posee en su
de curación y así mejorar la regeneración del tejido óseo (Murata et al., 2014; Wang, Malcolm, Y Benoit, totalidad todos los derechos de propiedad intelectual (patente EP
2017). Cabe señalar que todas estas estrategias dan como resultado productos que serán considerados EP2358407B1) en SmartBone.® y su tecnología.
como entidades farmacéuticas y no como dispositivos médicos, con consecuencias regulatorias

adicionales y mayores costos. que se puede utilizar para reorganizar genéticamente las células que
ORCID
actúan en el sitio de curación y así mejorar la regeneración del tejido óseo (Murata et al., 2014; Wang,

Malcolm y Benoit, 2017). Cabe señalar que todas estas estrategias dan como resultado productos que HJ Haugen https://orcid.org/0000-0002-6690-7233
serán considerados como entidades farmacéuticas y no como dispositivos médicos, con consecuencias
SP Lyngstadaas https://orcid.org/0000-0002-6361-7644
regulatorias adicionales y mayores costos. que se puede utilizar para reorganizar genéticamente las
F. Rossi https://orcid.org/0000-0003-2665-120X
células que actúan en el sitio de curación y así mejorar la regeneración del tejido óseo (Murata et al.,

2014; Wang, Malcolm y Benoit, 2017). Cabe señalar que todas estas estrategias dan como resultado
GRAMO. Perale https://orcid.org/0000-0002-6791-3141

productos que serán considerados como entidades farmacéuticas y no como dispositivos médicos, con

consecuencias regulatorias adicionales y mayores costos.

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Cómo citar este artículo: Haugen HJ, Lyngstadaas SP, Rossi F,
Perale G. Injertos óseos: ¿cuál es el biomaterial ideal ?. J Clin
Periodontol. 2019; 00: 1–11. https://doi.org/10.1111/ jcpe.13058