ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA

2 ANTECEDENTES PERSONALES DATOS CLÍNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS

3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. MAL
2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA FORMACIÓN

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

FECHA DE MEDICION

TEMPERATURA °C

PRESION ARTERIAL

FRECUENCIA
PULSO / min
RESPIRATORIA

PESO / Kg TALLA / cm

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
EXTREMIDADE
1 CABEZA 2 CUELLO 3 TÓRAX 4 ABDOMEN 5 PELVIS 6
S

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 3

2 4

REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y

9 PLANES DE TRATAMIENTO EDUCACIONAL

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

VELOCIDAD DE GLÓBULOS
mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDÓN
SEDIMENTACIÓN ROJOS
GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS mmc CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
Rh
COOMBS TROFO
LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA PROTOZOARIOS QUISTE
ZOITO
HELMINTOS HUEVO LARVA
DIRECTO
COOMBS
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS
INDIRECTO
TIEMPO DE
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT.
SANGRÍA
TIEMPO
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS seg
DEPROTROMBINA
TIEMPO T.
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. seg
PARCIAL

2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA
LEUCOCITOS TRANSAMINASA
DENSIDAD GLUCOSA EN AYUNAS
POR CAMPO PIRUVICA (ALT)
PIOCITOS POR TRANSAMINASA
pH GLUCOSA 2 HORAS
CAMPO OXALACETICA (AST)
ERITROCITOS FOSFATASA
PROTEÍNA UREA
POR CAMPO ALCALINA

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA FOSFATASA ACIDA

CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO COLESTEROL LDL

UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL TRIGLICÉRIDOS

NITRITO CILINDROS ALBÚMINA HIERRO SERICO

LEUCOCITOS GLOBULINA AMILASA

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS

VDRL LATEX

AGLUTINACIONES
ASTO
FEBRILES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
MINISTERIO DE SALUD PÙBLICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

VELOCIDAD DE mm GLÓBULOS
HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDÓN
SEDIMENTACIÓN h ROJOS
mm GRUPO -
PLAQUETAS CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
c FACTOR Rh
mm COOMBS TROFO
LEUCOCITOS HIPOCROMIA PROTOZOARIOS QUISTE HELMINTOS HUEVO LARVA
c DIRECTO ZOITO

COOMBS
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS
INDIRECTO
TIEMPO DE
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT.
SANGRÍA
TIEMPO
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS
DEPROTROMBINA
seg ROTAVIRUS: SANGRE OCULTA:
TIEMPO T.
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT.
PARCIAL
seg H. PYLORI:

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA I.N.R: MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA
LEUCOCITOS TRANSAMINASA
DENSIDAD
POR CAMPO
GLUCOSA EN AYUNAS mg/dL 75 - 115 PIRUVICA (ALT) U/L 0 - 45
PIOCITOS POR TRANSAMINASA
pH
CAMPO
GLUCOSA 2 HORAS
OXALACETICA (AST)
U/L 0 - 37
ERITROCITOS FOSFATASA
PROTEÍNA
POR CAMPO
UREA mg/dL 10 - 50 ALCALINA
U/L 42 - 141

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA mg/dL 0,5 - 1,1 FOSFATASA ACIDA

COLESTEROL
CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL mg/dL 0-2 TOTAL mg/dL 0 - 200

HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA mg/dL 0 - 0,25 COLESTEROL HDL mg/dL 40 - 60

BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO mg/dL 2,5 -7,2 COLESTEROL LDL mg/dL 0 - 150

UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL g/dL 6,4 - 8,3 TRIGLICÉRIDOS mg/dL 0 - 150

NITRITO CILINDROS ALBÚMINA g/dL 3,5 - 4,0 HIERRO SERICO

LEUCOCITOS CÉLULAS GLOBULINA g/dL AMILASA U/L

BILIRRUBINA HEMOGLOBINA
GRAM: SANGRE:
INDIRECTA:
mg/dL 0,10 - 0,80 % 5,9 - 8,4
GLICOCILADA

COLOR:

ASPECTO: MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA
5. SEROLOGIA 6. BACTERIOLOGIA 7. OTROS
VDRL V.N. menor
LATEX HELICOBACTER PYLORI T4
a UI/ml
V.N. menor V.N. menor PRUEBA DE EMBARAZO
P.C.R. a 6mg/L ASTO a 200 UI/ml TSH
(B.H.C.G.)
AGLUTINACIONES FEBRILES P.S.A.
O A TORCH IgG IgM
H B TOXOPLASMA IgG IgM
PROTEUS
BRUCELLA CHAGAS
OXK19
SIFILIS PRUEBA RAPIDA
HEPATITIS
MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

5
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO

R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIBIR

2 INFORME DE IMAGENOLOGÍA

3 DATOS DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4 DIAGNÓSTICOS DE IMAGENOLOGÍA CIE

EDAD
MEDIDA VALOR PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO 1
GEST.
DIÁMETRO
FUNDICA NORMAL 2
BIPARIETAL

LONGITUD FEMUR MARGINAL AUMENTADO 3

PERÍMETRO
PREVIA DISMINUIDO 4
ABDOMINAL
SEXO G. MADUREZ
UNICO MULTIPLE*
(M - F) PLACENTA
PESO FETAL 5

* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2

5 RECOMENDACIONES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012B / 2008 IMAGENOLOGÍA - INFORME

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo

día mes año d-m-a H /M

Cédula de Ciudadanía ó
Nacionalidad País Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico
Pasaporte

Ver Instructivo Describir País Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área

Refiere o Deriva a: Fecha

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año

2. Motivo de la Referencia o Derivación:

Limitada capacidad resolutiva 1 Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional2 Otros /Especifique: 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1
2
Código
Nombre del profesional: Firma:
MSP:

III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año
2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

Código
Nombre del profesional especialista: Firma:
MSP:

MSP/DNEAIS/form. 053/ene/2014
7. Referencia
Justificada