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ACTA DE ESCRUTINIO

En
da
de
hoy:
siendo
las
,
nosotros:
__________________________________________________________________ titulares de
las
cdulas
de
identidad
nmero(s):___________________________________________________________________
_____________________________________________________________, encontrandonos
reunidos en: Ubicados: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX con el
objeto de realizar el acto de escrutinio de las votaciones para elegir los(as) delegados(as) de
prevencin de XXXXXXXXXXXXXXXX, procediendo a la apertura de las urnas de votacin
y conteo de votos, obteniendo los siguientes resultados:
Nmeros de Total de Votos Escrutados: _____________
Nmero total de Votos Nulos: _____________________
Nmero de abtenciones: __________________________

Nmero de Votos por Candidatos


Candidato

N de votos

Por mayora de votos quedan electos como delegados(as) de prevencin de


XXXXXXXXXXXXXX
los
trabajadores:__________________________________________________________________
_______________________________,
titulares
de
la
cdulas
de
identidad
nmero(s):__________________________________________________.
El presente acto de escrutinio fue supervisado por el (los) funcionarios:
____________________________________________________________________________
________, titulares de la cdula de identidad de: ____________________________________
__________________________________,
actuando
en
el
carcter
de:
________________________________________________________________________.

En XXXX a los

das de

de XXXXX

___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________

CONVOCATORIA A ELECCIONES DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCION

Se invita a todos los compaeros(as) de trabajo a participar en el proceso de votacin


para la eleccin de los delegados o delegadas de prevencin del centro de Trabajo:
XXXXXXXXXXX, a realizarse el da:

entre las

y las

en el

siguiente lugar, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. Se les recuerda que es nuestro deber


participar en la eleccin de los delegados o delegadas de prevencin que nos representaran en
el comit de Seguridad y Salud Laboral.
LOS TRABAJADORES / COMISION
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________

ELECTORAL

___________________________________

NOMBRAMIENTO DE COMISION ELECTORAL


En el da de hoy:

, siendo las:

los abajo firmantes, encontrndonos reunidos

en: XXXXXXXXXXXXXXXX con el objeto de nombrar la comisin

electoral que se

encargar de desarrollar y controlar los comicios electorales para elegir a los (las) delegados
(as)

de

prevencin

del

centro

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX..
resultando

designados

los

de
De

la

trabajo
empresa:

siguientes

y/o

explotacin

XXXXXXXXXXXXXX
compaeros

de

trabajo:______________________________________________________________________.
Dicha

comisin

electoral

ser

presidida

___________________________________________
XX a los

das de

NOMBRE Y APELLIDO

de XXXXX
CEDULA DE IDENTIDAD

FIRMA

por:

ACTA DE APERTURA DE MESA


En el da de hoy:

de

, siendo

las:

, nosotros:

___________________________________ titulares de la cedula de identidad nmeros:


____________________________________________________________________________,
actuando en el carcter de: Comisin Electoral, encontrandonos reunidos
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX con el objeto

en:

de iniciar los comicios electorales para

elegir a los (las) delegados(as) de prevencin del centro de trabajo: XXXXXXXXXXXXX. de


la empresa XXXXXXXXXXX posterior a la verificacin de los cuadernos de votacin e inicio
del proceso de eleccin de los delegados de prevencin antes aludidos.
El presente acto de apertura de mesas de votacin fue supervisado por el (los) funcionario(o):
____________________________________________________________________________
_______________________________________________titular(es) de la cdula de identidad
N_____________, actuando en el carcter de:_______________________
En XXXX a los

das de

de XXXXXX.

Es todo, se termino, se ley y conformes firman.


LOS TRABAJADORES

EL FUNCIONARIO ACTUANTE

BOLETA DE VOTACIN
Boleta de Eleccin

del Delegado o Delegada Art. 41 de la Lopcymat


de Prevencin

POSTULACION
Para dar cumplimiento a lo establecido en el Art: 41 de la Ley Orgnica de Prevencin Condiciones y Medio
Ambiente de Trabajo, con relacin al nombramiento de los delegados delegadas representantes de los trabajadores;
indique con una (X) si desea o no postularse para ejercer a cabalidad la vigilancia, control y evaluacin de las
condiciones de seguriadad y salud en el trabajo.

SI (

NO ( )

TRABAJADOR POSTULADO
NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD

CARGO

FECHA

EMPRESA:

POSTULACION
Para dar cumplimiento a lo establecido en el Art: 41 de la Ley Orgnica de Prevencin Condiciones y Medio
Ambiente de Trabajo, con relacin al nombramiento de los delegados delegadas representantes de los trabajadores;
indique con una (X) si desea o no postularse para ejercer a cabalidad la vigilancia, control y evaluacin de las
condiciones de seguriadad y salud en el trabajo.

SI (

NO ( )

TRABAJADOR POSTULADO
NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD
EMPRESA:

CARGO

FECHA

CUADERNO DE VOTACIN PARA ELECCIONES DE DELEGADOS DE PREVENCIN


DE XXXXXXXXXXX
NRO.

APELLIDOS

NOMBRES

C.I.

FIRMA

HUELLA DACTILAR

VOTO

CUADERNO DE VOTACIN PARA ELECCIONES DE DELEGADOS DE PREVENCIN


DE XXXXXXXXXXX
NRO.

APELLIDOS

NOMBRES

C.I.

10

11

12

13

14

15

16

FIRMA

HUELLA DACTILAR

VOTO

NOTIFICACION DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS O DELAGADAS DE


PREVENCION AL INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN LEGALMENTE HAGA SUS VECES
ANEXO 1
Fecha: XX/XX/ XXXX
Ciudadano:
INSPECTOR DE TRABAJO
Su despacho.-

Nosotros, los abajo firmantes, nos dirigimos a usted con el objeto de manifestarles nuestra
voluntad de elegir a los delegados o delegadas de prevencin de la Empresa: XXXXXXXXXXXXX
con domicilio en: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Notificacin
que realizamos de conformidad con el artculo 44 de la Ley Orgnica de Prevencin Condiciones y
Medio Ambiente de Trabajo.
A continuacin firman los solicitantes.
APELLIDOS

NOMBRES

CEDULA

FIRMA

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