EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR

1. ANAMNESIS

FECHA: 24 de Agosto de 2021

NOMBRE: Andres Velásquez Cano
CEDULA: 1152421785 EDAD: 22 años SEXO: Masculino
TELEFONO: 5274412 DIRECCION: Calle 5 # 33-91
OCUPACION: Estudiante
EPS: SURA

2. ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS: No refiere
TRAUMATICOS: Accidente motociclístico hace 2 meses
QUIRURGICOS: Cirugía por fractura de tibia y peroné con fijación externa.
FARMACOLOGICOS: No refiere
TERAPEUTICOS:
ALERGICOS: No refiere
HABITOS: No consume bebida alcohólicas, ni cigarrillo.

MOTIVO DE CONSULTA: “vengo para terapia”

Paciente de 22 años de edad que sufrió hace 2 meses un traumatismo por

accidente motociclístico, ocasionándole fractura del tercio distal de la tibia y
peroné del miembro inferior derecho. Fue intervenido quirúrgicamente y se deja
con fijación externa.

DIAGNÓSTICO: Fractura del tercio distal de la tibia y peroné del miembro inferior
derecho.
 3. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Maternos Paternos
Cáncer de mama HTA
4.

SI NO OBSERVACIONES
JORNADA X
SUPERIOR A 8
HORAS
MANEJO DE X
CARGAS
MOVIMEINTOS X
REPETITIVOS
INSOMNIO X
SEDENTARISMO X

5. VALORACIÓN

AYUDAS DIAGNÓSTICAS: Radiografía pierna derecha.

INSPECCIÓN-OBSERVACIÓN: Paciente deambulando con ayuda de dos muletas, tiene
tutor externo en miembro inferior derecho, se encuentra tranquilo, consciente y orientado en
los tres planos, acude en compañía de familiar.
ESTADO DE LA PIEL: No hay cambios en su coloración, ni en la temperatura, no tiene
erupciones, no prurito, no lesiones vasculares.
EDEMA: grado 1
PALPACIÓN: dolor a la palpación de pierna derecha en la parte distal.

6. DOLOR

Si __x__ No ______ Intensidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 Refiere una intensidad de 3 en la escala análoga del dolor y una intensidad de 5 al
movimiento activo y pasivo.

A la Palpación:
Al Reposo:
Espasmos Musculares:

7. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

MIEMBRO SUPERIOR MIEMBRO INFERIOR

  DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
REALES (OSEO)
APARENTES
(MUSCULAR)
CIRCUNFERENCIALES

8. EVALUACION ARTICULAR

ROT- ROT-
SEGMENTO FLEX EXT ABD ADD INT EXT SUPIN PRONA INVER EVER DORSI PLANTI
D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I
HOMBRO
CODO
MUÑECA
CADERA
RODILLA
TOBILLO
CUELLO

9. EVALUACION MUSCULAR

SEGMENT FLEX EXT ABD ADD ROT- ROT- SUPIN PRON INVER EVER DORSI PLANT
O INT EXT A I
 D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I
HOMBRO                                      
CODO                                                
MUÑECA                                                
CADERA                                                
RODILLA                                          
TOBILLO                                                
CUELLO                                                

10. PRUEBAS SEMIOLÓGICAS

Spurling –
Compresión -

11. PRUEBAS DE RETRACCION:

ELY (cuádriceps):
OBER (tensor fascia lata):
THOMAS (psoas):
ISQUIOTIBIALES:
ADUCTORES:
ESPINALES BAJOS:

12. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: Parestesia en miembro inferior derecho.

13. REFLEJOS OSTEOMUSCULARES:

BICIPITAL: Normal
TRICIPITAL: Normal
ROTULIANO: Normal
AQUILIANO: Normal

14. POSTURA:
15. EQUILIBRIO: Las muletas aumentan la base de sustentación, mejoran el
equilibrio y la estabilidad para redistribuir la carga de los miembros inferiores y
descargar el miembro lesionado.

16. MARCHA: Presenta una marcha antálgica.

FASE DE APOYO:
FASE DE OSCILACION: se observará una asimetría en el paso entre ambas
extremidades inferiores, ya que la extremidad con dolor se apoya con cautela. El
lado sano es el que da el paso más corto, para permitir a la extremidad afectada
estar más tiempo en la fase de balanceo, sin cargar peso.

17. Evoluciones
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