FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1
M T

2 AÑO MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3 6
21 JUNIO DAVID GUERRERO DUARTE PSICOLOGIA DNI 46054056 OBSTA. YANITTA MARILIA BERRIOS ESPINOZA

7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GREDY LOZANO CHUQUILLANQUI F/N: 2/28/1988 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

46139026 2
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
8 33 M TALLA C C 2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON VIOLENCIA P D R R456
58 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA DE PREVENCION RIESGOS EN SM P D R 99402.09
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JENNY PUCUHUAYLA RIVEROS F/N: 4/4/1989 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____
45705720 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
8 22 M TALLA C C 2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON VIOLENCI P D R R456
58 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA DE PREVENCION RIESGOS EN P D R 99402.09
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KATHERIN LICAPA GONZALES F/N: 2/25/1999 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____
A PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
75665884 2 M PC
9 22 M TALLA C C 2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON VIOLENCIA P D R R456
58 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA DE PREVENCION RIESGOS EN SM P D R 99402.09
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ENMA ROSA ALANYA QUINTANA F/N: 5/15/1998 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

78491814 2 A
M PC
PESO 52 N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
15 23 M TALLA 143 C C 2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON VIOLENCIA P D R R456
58 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA DE PREVENCION RIESGOS EN SM P D R 99402.09
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: YASURI HELEN CASTRO PALOMINO F/N: 12/31/1997 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

75995099 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
15 23 M TALLA C C 2. PROBLEMAS REALACIONADOS CON VIOLENCIA P D R R456
58 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA DE PREVENCION RIESGOS EN SM P D R 99402.09
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NILDA JULCARIMA CAMARENA F/N: 7/4/1996 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____
A PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
75738528 2 M PC
21 24 M TALLA C C 2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON VIOLENCIA P D R R456
58 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA DE PREVENCION RIESGOS EN SM P D R 99402.09
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ROCIO MANRIQUE CONTRERAS F/N: 11/10/1994 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

74409364 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
21 26 M TALLA C C 2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON VIOLENCIA P D R R456
58 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA DE PREVENCION RIESGOS EN SM P D R 99402.09
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____
A PESO N N 1. P D R
2 M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
2 M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
2 M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
2 M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
2 M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).