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Tomado y adaptado de: Formulario del LRT para una entrevista de Renacimiento
1.- Nombre:_______________________________________________________________________
2.- Sexo: ____________ Fecha de Nacimiento: .- _____________ Lugar de Nac.: _____________ Pas.:________
3.- Donde naciste? Casa _______ Hospital_________ otro____________ En que poca del ao? _______________
4.- Fuiste: Deseado ______ planeado _____________ Por ambos padres? __________ si no, porqu? ___________
5.- Tienes hermanos: Mayores _____ Menores ______ Que n de hijo eres? _______ n hombres/ mujeres ___/___
6.- Hubo algn aborto o muerte fetal antes de ti? ____ si es s, explica ______________________________________
7.- Que sabes de tu embarazo? _Complicaciones Expectativas . Estado emocional de tu madre durante embarazo
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Gemelos __ prematuro __ atrasado __ frceps __ anestesia __nalgas /pie/de cara __ girado manualmente en tero __ cordn al cuello__ placenta
previa ___cesrea __ inducido __ rh negativo __ transfusin de sangre __ deformidades __marcas de nacimiento__ nacimiento seco __ otros
9.- Tu madre tuvo algn problema especial durante tu nacimiento? Hemorragia infeccin depresin post parto?
Ps. Esther Medel Gutirrez Psicloga Clnica, Universidad de Chile, Terapeuta Familiar, ICHTF de Stgo.
IKAROS, Espacio Teraputico Pasaje Quillota 867 - Antofagasta , fono: 2793575
11.- Tus padres queran un nio o nia?
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20.- Algn comentario importante sobre cualquier sustituto de tus padres, padrastros, abuelos o personas que te
cuidaron.- _________________________________________________________________________________________
21.- Estas casado o en pareja importante en este momento? .- Describe a tu pareja.- ____________________________
22.- Para mujeres: has estado embarazada? ______ Cuantos partos _______ Algn problema con esos nacimientos o
nios? ___________________________________________________________________________
23.- Problemas fsicos y/o corporales .- _historial de enfermedades tensin dolor o sntoma importante droga o
medicamento ______________________________________________________________________________________
Ps. Esther Medel Gutirrez Psicloga Clnica, Universidad de Chile, Terapeuta Familiar, ICHTF de Stgo.
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24.- Cuales son tus principales miedos __________________________________________________________________
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32.- cuales eran tus juegos, fantasas, deseos ms profundos, potentes y/o frecuentes durante la niez?
33.- Lo que ms deseas de la Vida para ti.- y lo puedes suponer que la Vida quiere que realices y aprendas
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Ps. Esther Medel Gutirrez Psicloga Clnica, Universidad de Chile, Terapeuta Familiar, ICHTF de Stgo.
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