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SÍNDROME
CORONARIO AGUDO
M.ª Teresa Vidán Astiz
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— El ECG normal o inespecífico define un grupo bien por el cardiólogo o el personal del Servicio
de bajo riesgo pero no descarta la isquemia de Urgencias correspondiente. Si el ECG sigue
miocárdica. siendo normal deben repetirse el ECG y los
— La elevación o descenso transitorios o manteni- marcadores de necrosis a las seis-ocho horas.
dos del ST sugieren una mayor probabilidad de Si en el ECG aparecen cambios isquémicos, los
isquemia y por tanto mayor riesgo. marcadores se hacen positivos o aparece un
— Las alteraciones de la onda T tienen menos sig- nuevo episodio de angina el paciente debe ser
nificado. ingresado. Se recomienda un tiempo de obser-
— Las alteraciones de la repolarización con y sin vación entre seis y 24 horas.
dolor son mucho más específicas
La figura 1 resume los pasos a seguir en el manejo
Los marcadores de daño miocárdico: la aparición del paciente con dolor torácico.
en sangre periférica de marcadores intracelulares es El protocolo de manejo inicial en el anciano debe
diagnóstica de daño miocárdico y tiene valor pronós- ser esencialmente el mismo, pero deberá incluir en la
tico existiendo una relación directa entre el valor séri- valoración datos sobre situación funcional, enferme-
co alcanzado y el riesgo de consecuencias adversas. dades crónicas incapacitantes y calidad de vida (utili-
Los más utilizados son la mioglobina, las troponinas y zando siempre que sea posible instrumentos de
la CK-MB masa cuyas características se describen en medida objetivos y validados) que nos ayudarán a
la tabla 1. elegir, después, de entre las distintas opciones
Con estos datos de la historia clínica podemos cla- diagnósticas y terapéuticas la más adecuada para
sificar a los pacientes con dolor torácico en tres gru- cada paciente.
pos que serán la base de los principales algoritmos
para su manejo posterior:
Estratificación de riesgo
1. Pacientes con SCA (con/sin elevación del ST).
La evaluación de la probabilidad de evolución inme-
Los pacientes con elevación del ST deben ser
diata desfavorable se basa en la existencia de criterios
tratados de inmediato con alguna estrategia de
de riesgo. Los enfermos se dividen en tres grupos con
reperfusión coronaria. Los pacientes con SCA-
distinto pronóstico y manejo terapéutico (3, 4).
SEST y marcadores de riesgo deben ser ingre-
sados y tratados según las recomendaciones 1. Grupo de alto riesgo: enfermos que presentan
de las guías clínicas que veremos a continua- alguno de los siguientes criterios:
ción. — Inestabilidad hemodinámica: shock, edema
2. Los pacientes con dolor torácico no coronario agudo de pulmón, hipotensión arterial o
deberán ser tratados según su etiología. insuficiencia mitral.
3. Pacientes con dolor torácico de naturaleza no — Angina recurrente con tratamiento adecua-
clara. Son pacientes que deben permanecer en do.
observación y con seguimiento por las Unida- — Angina de reposo con cambios del seg-
des de dolor torácico si existen en el Hospital o mento ST 1 mV durante la crisis.
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Situaciones clínicas más relevantes. Síndrome coronario agudo
Dolor torácico
+ –
+ – ALTA
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— O2 en toda crisis anginosa, si existen datos de ximab. Han demostrado beneficios asociados a
congestión pulmonar o la saturación de O2 es AAS y heparina, sobre todo en pacientes de
< 90%. alto riesgo que se van a someter a revasculari-
— Completar la historia clínica, preguntando las zación coronaria. El abciximab se utiliza sólo en
posibles contraindicaciones de tratamiento fibri- el laboratorio de hemodinámica.
nolítico en los casos de SCACEST y detallando Su utilización en ancianos se ha asociado a
el resto de patologías concomitantes, enferme- beneficios mucho menores y a mayores riesgos
dades crónicas y capacidad funcional del especialmente de sangrado. El estudio PUR-
anciano para poder establecer un plan terapéu- SUIT reveló que el uso de eptifibatide se aso-
tico completo, adecuado o no a las guías clíni- ciaba a un incremento del riesgo de hemorragia
cas generales, según los casos. del 71% en el grupo de > 80 años mientras el
— Exploración física incluyendo siempre tensión incremento era del 35 a 80% en más jóvenes.
arterial, frecuencia cardíaca, signos de hipoper- Un análisis similar realizado por los investigado-
fusión, insuficiencia cardíaca o shock. res del estudio PRISM-Plus reveló que, mien-
— En la historia del enfermo debe quedar claro el tras que el beneficio en la reducción en la
grado de riesgo y si se trata de un paciente incidencia de muerte o IAM observado con tiro-
subsidiario de medidas de reanimación cardio- fibán se va atenuando progresivamente con la
pulmonar o no. edad, el riesgo de hemorragias aumenta expo-
nencialmente, haciendo que el balance entre
beneficio y riesgo sea menor en los pacientes
Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación
de edad más avanzada (13).
del ST
El manejo consiste fundamentalmente en la utili-
Anticoagulantes
zación de antiagregantes, anticoagulantes, tratamien-
to antianginoso y estabilización de la placa de atero-
Heparinas de bajo peso molecular:
ma (4).
— Enoxaparina (CLEXANE ®) (Indicación Clase I en
fase aguda). Su uso ha demostrado menor ries-
Antiagregantes
go de muerte, IAM no fatal, angina recurrente o
— Aspirina: (indicación clase I). Reduce en un 50% necesidad de revascularización. Se recomienda
el riesgo de muerte e IAM no mortal durante los una dosis de 1 mg/kg/12 h en inyecciones sub-
primeros tres meses, con un beneficio que cutáneas. Según algunos estudios es superior
puede prolongarse hasta los dos años. La dosis al uso de heparina no fraccionada, especial-
a utilizar es de 162-325 mg/día. mente en pacientes que no van a ser sometidos
— Clopidogrel: es un derivado de la tienopiridina a cirugía de revascularización en las primeras
con menos efectos secundarios que la ticlopidi- 24 horas. En caso de insuficiencia renal parece
na. No se ha probado su efectividad en sustitu- que es conveniente reducir la dosis en un 60%
ción de la Aspirina en las fases iniciales del cuando el aclaramiento de creatinina sea infe-
SCA, aunque sí se ha demostrado su eficacia rior a 30 ml/min. (Clase III).
en sustitución de la Aspirina en la prevención — Dalteparina (FRAGMIN ®) (Indicación Clase I en
secundaria a largo plazo. Las guías americanas fase aguda).
establecen la indicación clase I en fase aguda Utilizar a dosis de 120 U/kg/ d con dosis máxi-
en los pacientes con intolerancia a AAS. El ma de 10.000 U. No ha demostrado beneficio a
estudio CURE demostró mayor beneficio con la largo plazo.
asociación AAS y clopidogrel (300 mg en dosis — Nadroparina (FRAXIPARINA ®) (Indicación Clase
de carga el primer día y luego 75 mg/día) que I en fase aguda).
con AAS sólo. El beneficio fue mayor en los Añadida a AAS disminuye la incidencia de muerte,
subgrupos con riesgo intermedio y bajo y con angina recurrente y necesidad de revascularización.
historia de revascularización coronaria previa.
Su utilización estaría, por tanto, indicada en
Heparina no fraccionada:
estos pacientes (Clase I). En los casos de SCA-
SEST de alto riesgo debe valorarse la relación (Indicación Clase I). Su utilización ha demostrado
riesgo beneficio cuando reciben tratamiento una reducción significativa de la mortalidad, la angina
con inhibidores de la GP IIb-IIIa. refractaria y el IAM no mortal inicialmente y hasta 90
— Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa: son otro días. Se utiliza una dosis inicial de hasta 5.000 U en
grupo de fármacos antiagregantes en el que los bolo y luego una perfusión de 10 U/kg/hora para man-
más conocidos son tirofibán, eptifibatide y abci- tener una cifra de APTT dos veces el control, durante
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Situaciones clínicas más relevantes. Síndrome coronario agudo
Nitroglicerina
Coronariografía en el Scasest
Indicación Clase I: al reducir la precarga disminuye
el trabajo cardíaco y el consumo de O2 aliviando la
Indicaciones
isquemia. Inicialmente se puede utilizar vía sublingual y
si persisten los síntomas se debe iniciar una perfusión — Se debe realizar coronariografía y revasculariza-
intravenosa durante las primeras 24-48 horas. La do- ción si es técnicamente posible en aquellos pa-
sis de inicio es de 0,3-0,6 mg/h aumentando progresi- cientes clasificados como de alto riesgo, y en
vamente 0,3-0,6 mg/h cada 5 minutos según res- las primeras 24-48 horas tras el evento corona-
puesta de la angina y cifras tensionales hasta una rio (Indicación Clase I).
dosis máxima de 12-24 mg/h. — En los pacientes que reúnen dos o más criterios
Tras la fase inicial se puede utilizar nitroglicerina de riesgo intermedio, debería realizarse corona-
transdérmica 5-15 mg/día. riografía, aunque el límite de tiempo puede ser
más amplio (primeros cuatro días).
— También se recomienda cuando las pruebas de
Betabloqueantes
provocación de isquemia sean positivas o exis-
Indicación Clase I en todos los pacientes con SCA, tan otros criterios de mal pronóstico.
siempre que no exista contraindicación, para alcanzar
una frecuencia cardíaca en reposo entre 50-60 lpm.
No indicada
Las indicaciones en el paciente anciano son las mis-
mas pese a ello, los registros de práctica clínica — Cuando la causa de inestabilidad del paciente
demuestran que la utilización tanto de AAS como de no es cardíaca.
betabloqueantes es menor que en pacientes más — Si se conoce la anatomía coronaria de otros
jóvenes. Los fármacos de primera elección incluyen eventos previos y se ha considerado como no
metoprolol, propranolol y atenolol, sin diferencias en revascularizable.
efectividad entre ellos.
En hospitales sin posibilidad de coronariografía e
intervencionismo in situ:
Calcioantagonistas
— Los pacientes de alto riesgo deben ser trasla-
Son de elección sólo en la angina de Prinzmetal. Los dados lo más precozmente posible, dentro de
no dihidropiridínicos (verapamil y diltiazem) pueden ser las primeras 48 horas a otro hospital con posi-
una alternativa a los betabloqueantes cuando éstos bilidad de realizarla.
están contraindicados, pero no deben usarse si existe — En los pacientes con varios factores de riesgo
disfunción de ventrículo izquierdo (FEVI < 45%) o an- intermedio el traslado puede demorarse hasta
tecedentes de insuficiencia cardíaca. No reducen el cuatro días.
riesgo de muerte, angina refractaria o IAM. Los dihidro-
piridínicos pueden usarse como tratamiento comple-
Manejo del síndrome coronario agudo
mentario si fueran necesarios para control sintomático.
con elevación del ST
El SCACEST presenta algunas diferencias clínicas
IECAs
en los ancianos. El infarto silente es más frecuente en
Indicados en el infarto agudo sin elevación del ST ancianos que en jóvenes. Igualmente, la disnea, el sín-
o cuando existe insuficiencia cardíaca, disfunción del cope o los trastornos de conducta son más frecuen-
ventrículo izquierdo (FEVI < 40%), hipertensión o dia- tes como síntoma principal (2). Un aspecto importan-
betes. Han demostrado reducción de la mortalidad te es el mayor retraso que sistemáticamente se
en los pacientes con IAM o antecedentes de infarto observa en los más mayores en el diagnóstico e ingre-
previo. so hospitalario del IAM. Al menos la mitad de los IAM
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
en los ancianos se presentan sin elevación de ST (5), que en general se emplean las mismas pautas, estan-
los cuales tienen mejor pronóstico en la fase aguda, do muy atentos a las peculiaridades de cada enfermo.
aunque no a largo plazo. El curso clínico del IAM suele
ser más complicado (6). Alrededor de la mitad de-
Fibrinolisis versus intervencionismo coronario
sarrolla algún grado de insuficiencia cardíaca durante
percutáneo
el ingreso y un 20% llegan a sufrir shock cardiogénico.
Las complicaciones mecánicas son más frecuentes,
Indicaciones de la fibrinolisis
particularmente la rotura de la pared libre ventricular.
Algunos trastornos del ritmo, en concreto el bloqueo
Clase I:
AV y las arritmias supraventriculares son más frecuen-
tes, mientras que la FV (fibrilación ventricular) primaria — En ausencia de contraindicaciones, debe admi-
es menos frecuente. Las complicaciones no cardíacas nistrarse en pacientes con síntomas que
son también más frecuentes. La mortalidad aumenta comienzan en las primeras 12 horas y presen-
exponencialmente, aproximándose al 30% en los tan un ascenso del segmento ST en al menos
SCACEST en personas mayores de 75 años (6). dos derivaciones contiguas: 1 mm en el plano
frontal y 2 mm en derivaciones precordiales.
— En ausencia de contraindicaciones, debe admi-
Tratamiento farmacológico nistrarse en pacientes con síntomas que
Las indicaciones farmacológicas son, en general, comienzan en las primeras 12 horas y presen-
las mismas que para el SCASEST, aunque con algu- tan un bloqueo de rama izquierda de novo.
nas peculiaridades que deben conocerse:
Clase II:
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Situaciones clínicas más relevantes. Síndrome coronario agudo
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
ros (sin signos de congestión pulmonar) con o sin 7. The GUSTO V Investigator. Reperfusion therapy for
ingurgitación yugular. Se debe buscar en todos los acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or
infartos de localización inferior realizando ECG con combination reduced fibrinolytic therapy and platelet
precordiales derechas (ST en V3R-V4R >1 mm duran- glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised
trial. Lancet 2001; 357: 1905-14.
te las primeras horas). El diagnóstico diferencial que
8. The Assessment of the Safety and Efficacy of a New
hay que realizar es principalmente con las complica-
Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators. Effi-
ciones mecánicas (taponamiento, CIV), generalmen- cacy and safety of tenecteplase in combination with
te realizando ecocardiograma y monitorización he- enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the
modinámica. ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarc-
En su manejo hay que estar alerta a tres posibles tion. Lancet 2001; 358: 605-13.
situaciones: 9. Berger AK, Radford MJ, Wang Y, Krumholz HM. Throm-
bolytic therapy in older patients. J Am Coll Cardiol 2000;
— Disminución de la precarga: por administración 36: 366-74.
de nitroglicetrina iv o exceso de diuréticos. 10. Soumerai SB, McLaughlin TJ, Ross-Degnan D, Christian-
— Pérdida de sincronía en la contracción por blo- sen CL, Gurwitz JH. Effectiveness of thrombolytic therapy
queo AV asociado con frecuencia. for acute myocardial infarction in the elderly: cause for con-
— Fallo del VI por existencia de infarto extenso o cern in the old-old. Arch Intern Med 2002; 162: 561-6.
mala función ventricular previa. 11. Zahn R, Schiele R, Schneider S, Gitt AK, Wienbergen H,
Seidl K, et al. Primary angioplasty versus intravenous
thrombolysis in acute myocardial infarction: can we defi-
Bibliografía ne subgroups of patients benefiting most from primary
1. Harris T, Cook EK, Kannel WB, Goldman L. Proportional angioplasty? Results from the pooled data of the Maxi-
hazards analysis of risk factors coronary heart disease in mal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction
individuals aged 65 or older. J Am Geriatr Soc 1988; 86: Registry and the Myocardial Infarction Registry. J Am
1023-8. Coll Cardiol 2001; 37: 1827-35.
2. Tresch DD. Management of the older patient with acute 12. De Boer MJ, Ottervanger JP, Van’t Hof AW, Hoorntje
myocardial infarction: Differences in clinical presenta- JC, Suryapranata H, Zijlstra F, Zwolle Myocardial Infarc-
tions between older and younger patients. J Am Geriatr tion Study Group. Reperfusion therapy in elderly
Soc 1998; 46: 1157-62. patients with acute myocardial infarction: a randomized
3. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de comparison of primary angioplasty and thrombolytic
Cardiología en la angina inestable/infarto sin elevación therapy. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1723-8.
ST. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-85.
4. Actualización (2002) de las Guías de Práctica Clínica de
Lectura recomendada
la Sociedad Española de Cardiología en angina inesta-
ble/infarto sin elevación del segmento ST. Rev Esp Car- ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of
diol 2002; 55: 631-42. Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Ele-
5. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, Dalen JE. Non-Q vation Myocardial Infarction. 2002 by the American College
wave myocardial infarction: recent changes in occurren- of Cardiology Foundation and the American Heart Associa-
ce and prognosis: a community-wide perspective. Am tion.
Heart J 1987; 113: 273-9. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With
6. Bueno H. Aspectos clínicos específicos del infarto ST-Elevation Myocardial Infarction. 2004 by the American
agudo de miocardio en el anciano. Rev Esp Cardiol College of Cardiology Foundation and the American Heart
1995; 48 (supp. 3): 64-73. Association.
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