HISTORIA CLÍNICA KINÉSICA

ANAMNESIS
FILIACIÓN Fecha:…..…/………………….…/………..….
Nombre y Apellido:…………………………………………………………………………
Edad:…………………………. Género: M F
Estado Civil:………………………….. Ocupación/ Profesión:……………………………
Procedencia:………………………….. Residencia:………………………………………
Fecha y lugar de nacimiento:…………………………………………………………………
Religión:………………………………. Teléfono de referencia:………………………….
MOTIVO DE EVALUACION:……………………………………………………………..
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda:…………………….. Servicios básicos de salud:…………………………………
Fuma:………..Bebidas alcohólicas……… Deportes que practica…………………………..
Alimentación:…………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades o lesiones de infancia o adolescencia:………………………………………
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Enfermedades o lesiones de la edad adulta (recientes):………………………………………
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Alergias:……………………….. Transfusiones:…………………………….
MENSURAS MM.SS. Y MM.II. (MEDIDA EN LONGITUD)
MIEMBROS (MM.) M. R. M. A.
Miembro superior derecho
Miembro superior izquierdo
Miembro inferior derecho
Miembro inferior izquierdo
BALANCE ARTICULAR Y MUSCULAR
AMPLITUD BALANCE MUSCULAR (Escala de Daniels)
ART. MOVIMIENTO DER. IZQ. DER. IZQ. MUSCULOS
 FLEXION
EXTENSION
ABDUCCION
HOMBRO ADDUCCION
ROT. INTERNA
ROT. EXTERNA
FLEXION
EXTENSION
CODO
PRONACION
SUPINACION
FLEXION
EXTENSION
MUÑECA
DESV. RADIAL
DESV. CUBITAL
FLEXION
EXTENSION
ABDUCCION
CADERA ADDUCCION
ROT. INTERNA
ROT. EXTERNA
FLEXION
EXTENSION
RODILLA
ROT. INTERNA
ROT. EXTERNA
FLEX. PLANTAR
FLEX. DORSAL
TOBILLO
INVERSION
EVERSION

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
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RECOMENDACIONES
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