Anexo 2: Formato de estudio de contactos

Ficha de Evaluación de Potenciales Contactos

I. DATOS DE LA ENCUESTA:
Nombre: ______________________
Cédula________________________
Fecha de Llamada: __ __ / __ __ / __ __
Hora de llamada: __ __ : __ __ hh:mm

II. DATOS GENERALES

Edad: __ __ __ años cumplidos
Sexo: Varón ( ) Mujer ( )
Nacionalidad: ____________
Departamento: ____________
Cuidad de Residencia: ____________
Barrio de Residencia: ____________
Dirección: _________________________________________
Empresa contratante: _______________________________________

III. PREGUNTAS DE EVALUACIÓN

1. ¿Actualmente presenta alguno de los siguientes síntomas en las últimas 2 semanas?
- Fiebre: _________
- Tos: ___________
- Dolor de garganta: __________
- Dificultad respiratoria: ________
- Congestión nasal: _______
- Alteración del olfato o del gusto__________
- Otros _______ Especificar: _________________________________________________
-
2. Si respondió Sí a alguno de los mencionados en la pregunta 1, indicar la fecha de inicio de
síntomas del primer síntoma:
__ __ / __ __ / __ __

3. ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas con diagnóstico sospechoso o
confirmado de coronavirus?
Sí ( ) No ( ) ¿Quién?: __________________________________
¿Es un contacto laboral? _________

4. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona con sintomatología
respiratoria (tos, dificultad para respirar, estornudos, fiebre)?
Sí ( ) No ( ) ¿Quién?: __________________________________
¿Es un contacto laboral? _________

5. En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgos:

- Adulto mayor: Sí ( ) No ( )
- Niño: Sí ( ) No ( )
- Gestante: Sí ( ) No ( )
- Familiar con enfermedad crónica: Sí ( ) No ( )
- Otro: Sí ( ) No ( ) Especificar: __________________________________

6. ¿Cuántas personas viven en el domicilio? ____________

7. ¿Alguna de las personas con las que vive realiza actividades que conlleven exposición con
público, como por ejemplo: Fuerzas armadas, personal de salud, o policía, entre otros?
Si ( ) No ( ) Especificar: __________________________________

8. En las últimas 2 semanas ¿ha visitado hospitales, o ha tenido contacto con personas
diferentes a su familia que desarrollen actividades en el ámbito hospitalario?
Si ( ) No ( ) Especificar: __________________________________

9. En estas últimas dos semanas, ¿en qué área de la empresa ha estado Ud. Trabajando la mayor
parte del tiempo?

____________________________________________________________________________

10.¿Qué actividades desarrolla en esa área?

_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

11. ¿Qué EPP utilizaba?

____________________________________________________________________________

12. ¿Con que trabajadores ha interactuado durante su jornada laboral en las últimas 2 semanas?
Especifique en que actividades:

 _______________________ Actividad_________________________________
 _______________________ Actividad_________________________________
 _______________________ Actividad_________________________________
 _______________________ Actividad_________________________________
 _______________________ Actividad_________________________________

12. ¿Con alguno de estos trabajadores ha tenido interacción a menos de 2 metros por más de 15
minutos (sin importar el uso de EPP)? Especifique con quien:
 _______________________
 _______________________
  _______________________
 _______________________
 _______________________

13.¿En estas últimas dos semanas, ¿Qué otras áreas de la empresa han visitado? Por favor
especifique:

Área Personas con las que ha tenido contacto Fecha de la ¿Utilizó en ¿Motivo de visita?
a menos de 2 metros por más de 15 interacción esta área
minutos en esa área mascarilla?
Casino Sí ( ) No ( )
Zonas comunes Sí ( ) No ( )
Vestier Sí ( ) No ( )
Otras: Sí ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )

14.¿Qué medio de transporte utiliza para el desplazamiento casa- trabajo, trabajo casa?, ¿si es
un vehículo, se moviliza con las ventanas abiertas o cerradas?
____________________________________________________________________________

15.¿Con que otras personas comparte su medio de transporte?,¿Cuánto dura su recorrido?

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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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16.¿Interactúa con compañeros de trabajo, trabajadores de otras empresas o trabajadores Enel

fuera del horario laboral o fuera de las instalaciones de la empresa?, ¿Quiénes?, ¿cuándo fue
la fecha del último contacto?, ¿Ha tenido interacción a menos de 2 metros por más de 15
minutos en las últimas 2 semanas?
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
17.¿Tiene amigos o familiares que trabajen en la central en su empresa, otras empresas o
directamente con Enel?, ¿Ha tenido interacción con ellos a menos de 2 metros por más de 15
minutos en las últimas 2 semanas?

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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________