UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS

(UNAH).

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA:

ENFERMERÍA Y SALUD FAMILIAR III

DOCENTE:

LIC. Jessica Andino

CASO CLINICO DE LA LESION MEDULAR

SECCIÓN:

LUNES-JUEVES

Nombre:

Gisela Mariel Gutiérrez Ordoñez 20161030831

Alex Leonso Urrea 20171005869

FECHA

2 DE AGOSTO DE 2021
Índice
Introducción
Objetivos
 Marco Teórico

Descripción fisiopatológica
Lesión Medular
Una lesión de la médula espinal (daño en alguna parte de la médula espinal o en los
nervios del extremo del conducto vertebral, conocidos como «cola de caballo») a
menudo causa cambios permanentes en la fortaleza, la sensibilidad y otras funciones
corporales debajo del sitio de la lesión.

Fisiopatología
La fisiopatología del TRM presenta procesos primarios y secundarios durante su
desarrollo. La lesión medular primaria comprende el trauma mecánico inicial por la
transmisión de la energía al cordón espinal, la deformidad secundaria y la compresión
persistente debida al mismo. En general, se produce disrupción axonal, vascular y de
las membranas celulares desencadenando la muerte celular y los cambios vasculares
progresivos que inician la lesión medular secundaria, en la cual, la disfunción vascular,
el edema y la isquemia, producen una serie de procesos como la liberación de
radicales libres, las alteraciones hidroelectrolíticas con excito-toxicidad y la apoptosis
celular tardía, que resultan en un periodo sostenido de destrucción tisular. Dado que es
muy difícil realizar estudios patológicos en tejido humano postmortem, la mayoría del
conocimiento obtenido hasta este momento en este sentido, se ha logrado en estudios
animales lo que implica ambigüedad de las conclusiones a las que se ha llegado y
limitaciones para la aplicación clínica .

Esta revisión tiene como objeto describir el estado actual del conocimiento de la
fisiopatología del TRM y de las intervenciones terapéuticas que se han descrito dentro
de su tratamiento inicial.

Mecanismos de la lesión medular primaria.

El mecanismo más común del TRM es el tipo compresivo- -contusivo en el cual, el
desplazamiento de los elementos de la columna vertebral, fragmentos óseos, discos y
ligamentos, transmite energía mecánica sobre el cordón medular que frecuentemente se
sostiene a través del tiempo. Otros mecanismos descritos son: cizallamiento,
laceración, estiramiento agudo y aceleración-desaceleración súbitas.

Estos mecanismos físicos raramente producen un corte transversal de la médula

completa con pérdida de la continuidad anatómica del cordón espinal.

Mecanismos de la lesión medular secundaria

El trauma desencadena una serie de procesos fisiopatológicos que producen la lesión
medular secundaria. Para mejorar su comprensión y pensando en las implicaciones
terapéuticas, ésta se ha subdividido en varias fases, de acuerdo con la cascada de
eventos que se desencadenan en cada una de ellas.
Fase Inmediata (0 – 2 horas)

Se inicia en el momento del trauma y está dominada por el compromiso relacionado

directamente con la lesión inicial. El primer cambio detectable es la inflamación
generalizada del cordón espinal frecuentemente acompañada de hemorragia de la
sustancia gris central en cuyas células se presenta necrosis debida a la disrupción
mecánica de las membranas y/o a la isquemia resultante de la disrupción vascular. La
disrupción microvascular induce hemorragia en la sustancia blanca circundante que
puede empeorar el compromiso local y extenderlo a segmentos adyacentes proximal y
distalmente. Llama la atención que a pesar de todas estas variaciones inflamatorias, se
ha descrito que en este periodo no se observan anormalidades en la imagen por
resonancia magnética. Sin embargo, en nuestra experiencia, con resonancia magnética
de alta definición, hemos observado imágenes medulares de alta intensidad en la
secuencia T2, antes de las dos horas de evolución.

Fase Aguda (2 – 48 horas)

Es el periodo en el que la lesión secundaria se vuelve dominante. En esta fase es donde

hay más susceptibilidad para realizar intervenciones neuro-protectoras. En las
siguientes secciones se describirán los elementos de la cascada de la lesión medular
secundaria.

Alteración de la regulación iónica y excito-toxicidad

La pérdida de la homeostasis iónica es una característica fundamental de la muerte
celular por apoptosis y por necrosis; específicamente la alteración de la concentración
de calcio, que inicia una serie de procesos nocivos como la activación de calpainas,
disfunción mitocondrial y producción de radicales libres. La excito-toxicidad es el
resultado de la activación excesiva de los receptores de glutamato porque su
concentración se eleva súbitamente al liberarse en la lisis celular. Esto genera una falla
del mecanismo de transporte intra y extracelular dependiente de energía, lo que
perpetúa la alteración en la concentración iónica tisular.

Lesión mediada por radicales libres

Altas concentraciones de radicales libres activan la peroxidación de ácidos grasos lo
que produce lesión de las membranas celulares que implica muerte celular asociada a
disfunción de los organelos y contribuye con la alteración de la homeostasis del calcio.
Es decir, forman un círculo vicioso de procesos que aumentan su producción.

Permeabilidad de la Barrera Hemato-Medular (BH-M)

La BH-M (equivalente a la Barrera Hemato-Encefálica en el segmento medular) es un
filtro altamente selectivo que limita el transporte de compuestos desde y hacia el
parénquima del sistema nervioso central (SNC). Después del TRM se produce un
marcado incremento en la permeabilidad de la BH-M debido al efecto endotelial del
incremento local de mediadores inflamatorios.
Mediadores inflamatorios y respuesta inmune celular
El proceso inflamatorio que sobreviene al TRM es altamente complejo y compromete
numerosas poblaciones celulares que incluyen astrocitos, microglía, linfocitos T,
neutrófilos y monocitos. De manera adicional, una multitud de mediadores
intercelulares, como el factor de necrosis tumoral alfa, los interferones y las
interleukinas, también juegan un papel importante.

Fase Subaguda (2 días a 2 semanas)

En este periodo la respuesta fagocitaria es máxima buscando la remoción del tejido

desbridado del área de lesión y la promoción, en algún grado, del crecimiento
axonal12. También inicia una respuesta astrocitaria tardía en la cual, existe una
hipertrofia e hiperplasia de la población de astrocitos localizados en la periferia de la
lesión, formando un entrelazado proteico que va a configurar la cicatriz glial. Esta
cicatriz representa una barrera tanto física como química para la regeneración axonal.
Sin embargo, la reacción astrocitaria tardía promueve también el restablecimiento de la
homeostasis iónica y de la integridad de la BH-M.

Fase Intermedia (2 semanas a 6 meses)

Se caracteriza por la continua maduración de la cicatriz glial y el crecimiento axonal

regenerativo, aunque estos intentos son insuficientes para conseguir una recuperación
funcional significativa, principalmente en lesiones severas.

Fase Crónica (6 meses en adelante)

En esta se lleva a cabo la maduración y estabilización de la lesión. Continúa la

formación de la cicatriz glial y se instaura de la degeneración Walleriana de los axones
severamente lesionados (proceso que puede tardar años). Se considera que a los 2 años
del TRM, la lesión esta completamente madura.

Lamentablemente la lesión no permanece estática y se puede producir una disfunción

neurológica tardía secundaria a la formación de quistes y siringes hasta en el 30% de
los pacientes. Esta disfunción se puede manifestar en compromiso ascendente,
síntomas del tallo cerebral y dolor neuropático.

Una consideración importante en el entendimiento de la evolución de los pacientes con

un TRM, es que cada trauma es único tanto en causa y mecanismo como en la
magnitud y el pronóstico del daño resultante. Aún existe desconocimiento de muchas
de las vías de interacción de los procesos previamente descritos que dificultan un mejor
desempeño terapéutico.

Manejo inicial del TRM

El manejo del TRM comienza en el mismo sitio donde sucede y debe cumplir
estrictamente los protocolos del ATLS. Existen tres objetivos fundamentales en la
escena del trauma:
1. Prevenir lesiones adicionales

2. Mantener oxigenación y

3. Perfusión adecuadas

A través de las maniobras de resucitación. También es crucial realizar un traslado

oportuno y adecuado a un centro de referencia que esté provisto de un equipo
multidisciplinario de profesionales y de la tecnología necesaria para responder a los
requerimientos terapéuticos de este tipo de pacientes.

Soporte Respiratorio
Es fundamental mantener una adecuada oxigenación, ya que esta atenúa en forma
importante el daño adicional debido a la isquemia resultante por la lesión inicial. Por
otra parte, los pacientes con lesiones cervicales tienen compromiso inmediato en los
volúmenes respiratorios debido al compromiso variable de la musculatura torácica. Las
complicaciones respiratorias están íntimamente relacionadas con la severidad del TRM
y el compromiso sistémico. Un adecuado manejo de la vía aérea y de la terapia de
higiene broncopulmonar previene fallas respiratorias posteriores y procesos infecciosos
asociados.

Manejo Hemodinámico
Es de vital importancia mantener una adecuada perfusión con el fin de optimizar el
control de los mecanismos de la lesión medular secundaria. Los pacientes que sufren
TRM se encuentran generalmente enmarcados dentro del politraumatismo; por lo tanto
estos pacientes tienen dos potenciales causas de compromiso hemodinámico: la
hipovolemia y el choque neurogénico que consiste en la pérdida del tono vasomotor
como consecuencia del trauma expresado en forma primaria como una hipotensión
generalizada.
Signos y síntomas
Las lesiones de la médula espinal de cualquier tipo pueden provocar uno o más de los
siguientes signos y síntomas:

 Pérdida de movimiento

 Pérdida o alteración de la sensibilidad, incluida la capacidad de sentir calor, frío

y tacto

 Pérdida del control de los intestinos o de la vejiga

 Actividades de reflejos exagerados o espasmos

 Cambios en la función sexual, sensibilidad sexual y fertilidad

 Dolor o una sensación intensa de escozor causada por el daño a las fibras
nerviosas de la médula espinal

 Dificultad para respirar, toser o eliminar las secreciones de los pulmones

Signos y síntomas de urgencia

Algunos de los signos y síntomas de urgencia de una lesión de la médula espinal
después de un accidente pueden comprender:

 Dolor de espalda intenso o presión en el cuello, la cabeza o la espalda

 Debilidad, descoordinación o parálisis en cualquier parte del cuerpo

 Entumecimiento, hormigueo o pérdida de sensibilidad en las manos, los dedos,

los pies o los dedos de los pies

 Pérdida del control de la vejiga o de los intestinos

 Dificultad para mantener el equilibrio y caminar

 Insuficiencia respiratoria luego de la lesión

 Posición extraña o torcida del cuello o la espalda

La capacidad para controlar las extremidades después de una lesión de la médula

espinal depende de dos factores:

 El lugar de la lesión a lo largo de la médula espinal

 La gravedad de la lesión en la médula espinal.
La parte normal más baja de la médula espinal se conoce como el nivel neurológico de
la lesión. La gravedad de la lesión suele llamarse integridad y se clasifica de algunas
de las siguientes formas:

 Completa. Si toda la sensación (función sensorial) y toda la capacidad para

controlar el movimiento (función motora) se pierden por debajo de la lesión de
la médula espinal, la lesión se denomina completa.
 Incompleta. Si tienes cierta actividad motora o sensorial debajo de la zona
afectada, la lesión se denomina incompleta. Hay varios grados de lesión
incompleta.

Además, la parálisis por una lesión de la médula espinal puede denominarse:

 Tetraplejia: También conocida como cuadriplejia, esto significa que los

brazos, las manos, el tronco, las piernas y los órganos pélvicos están afectados
por la lesión de la médula espinal.

 Paraplejia: Esta parálisis afecta la totalidad o parte del tronco, las piernas y los
órganos pélvicos.

Tendencias en relación a edad y sexo

Ser hombre: Las lesiones de la médula espinal afectan a un número desproporcionado

de hombres. De hecho, en los Estados Unidos, las mujeres representan solo alrededor
del 20 % de las lesiones traumáticas de la médula espinal.

Tener entre 16 y 30 años de edad: Es más probable que sufras una lesión traumática
de la médula espinal si tienes entre 16 y 30 años. La edad promedio en el momento de
la lesión es de 43 años.

Tener más de 65 años: Las caídas causan la mayoría de las lesiones en los adultos
mayores.

Tener conductas de riesgo: Sumergirse en aguas muy poco profundas, practicar

deportes sin usar el equipo de seguridad adecuado o sin tomar las precauciones
correspondientes pueden conducir a lesiones de la médula espinal. Los accidentes
automovilísticos son la causa principal de lesiones de la médula espinal en personas
menores de 65 años.

Tener un trastorno óseo o articular: Si tienes otro trastorno que afecta tus huesos o
articulaciones, como artritis u osteoporosis, una lesión relativamente menor puede
causar una lesión de la médula espinal.
Diagnósticos de apoyo

(Placa de rayos X, ultrasonido, ecocardiograma, electrocardiografía,

electroencefalograma, etc.).

Radiografías. 

En general, el personal médico pide estas pruebas para las personas que aparentan tener
una lesión de médula espinal después de un traumatismo. Las radiografías pueden
revelar problemas en las vértebras (columna vertebral), tumores, fracturas o cambios
degenerativos en la columna vertebral.

Exploración por tomografía computarizada (TC). 

Una TC puede brindar un mejor detalle de las anormalidades que se ven en una
radiografía. Esta exploración utiliza computadoras para formar una serie de imágenes
transversales que pueden identificar problemas en los huesos, en los discos y otros
tipos de problemas, podrían mostrar la ubicación y el alcance del daño y revelar
problemas como coágulos sanguíneos (hematomas).

Resonancia magnética (RM). 

La RM utiliza un campo magnético potente y ondas de radio para producir imágenes

generadas por computadora. Esta prueba es muy útil para observar la médula espinal e
identificar hernias de disco, coágulos sanguíneos y otras masas que puedan estar
comprimiendo la médula espinal

Mielograma.

Se trata de una radiografía de la columna tras inyectar una tinta de contraste.

Estudios de potenciales evocados somatosensoriales (SSEP por sus siglas en inglés) o

estimulación magnética. Realizar estas pruebas podría mostrar si las señales nerviosas
pueden pasar a través de la médula espinal.

Alrededor del tercer día después de la lesión, los médicos hacen a los pacientes un
examen neurológico completo para diagnosticar la gravedad de la lesión y predecir el
grado de recuperación potencial. Esto implica realizar al paciente pruebas de fuerza
muscular y de sensibilidad a la luz y al contacto con un pequeño pinchazo. Para
realizar el diagnóstico, los médicos usan la Escala de Discapacidad ASIA (de la
Asociación Americana de Lesión de la Médula Espinal). Las radiografías, las MRI o
las técnicas de imagenología más avanzadas también se utilizan para visualizar la
columna entera
Exámenes de laboratorio

Las pruebas complementarias de laboratorio incluirán:

Biometría hemática completa o hemograma completo, química sanguínea, electrolitos

séricos, sistemático de orina.

Hemograma o biometría hemática:

La biometría hemática es un estudio médico también conocido como hemograma. Se

centra en observar y examinar la sangre, pero más en específico las células que están
presentes en ella, es decir, los glóbulos rojos (eritrocitos), que son los que transportan
oxígeno a todo el cuerpo; los glóbulos blancos (leucocitos), nos ayudan a combatir
infecciones; y las plaquetas, que tienen como función principal detener hemorragias
creando coágulos.

Química sanguínea:

La química sanguínea es un análisis de la sangre realizado en un laboratorio para medir

cantidades de ciertas sustancias en el organismo como sales, enzimas, grasas o lípidos,
hormonas, azúcar o glucosa, proteínas, vitaminas y minerales.

Electrolitos séricos:

Los electrólitos son minerales presentes en la sangre y otros líquidos corporales que
llevan una carga eléctrica. Los electrolitos afectan la cantidad de agua en el cuerpo, la
acidez de la sangre (el pH), la actividad muscular y otros procesos importantes. Esta
prueba ayuda a detectar deficiencias de estos, para evaluar la función renal, para
evaluar trastornos metabólicos tales como acidosis o alcalosis, entre otros

Sistemático de orina:

Análisis básico de orina en el que se mide el pH y la densidad de la orina, y se indica la

presencia o no de sangre, glucosa, leucocitos, proteínas, nitritos y cuerpos cetónicos.
Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Para describir los fármacos utilizados en el control de la espasticidad, los agruparemos

en función de la vía de administración.

 Parenteral con efectos locales. El más utilizado es la toxina botulínica52, que ha

demostrado beneficios clínicos en el control de los efectos mecánicos de la
espasticidad: levantarse, andar, higiene, vestirse … No puede utilizarse en
todos los pacientes, existiendo una estricta serie de indicaciones y
contraindicaciones.
 Administración parenteral con efecto sistémico. Lo más utilizado es el
baclofeno intratecal, que permite una mayor concentración del mismo en el
sistema nervioso central en dosis menores, a diferencia del Baclofeno oral. La
concentración debe de ser mayor cuanto más bajo es el nivel de lesión.
 Administración oral. El Baclofeno es el tratamiento de elección. Actúa sobre
los receptores gabérgicos de las astas posteriores. En caso de que este fármaco
no sea eficaz existen otros que pueden ser utilizados: diacepam, tizanidina y
dantroleno sódico

Tratamiento quirúrgico

Se utilizan principalmente dos tipos de intervenciones: sobre el sistema nervioso o

sobre el sistema músculo-esquelético (ortopédica). Dentro de las técnicas sobre el
sistema nervioso, las más utilizadas son las técnicas neurolesivas: tiene como objetivo
disminuir los cuadros de espasticidad preservando la mayor función sensitivo-motora
posible. Las zonas de intervención pueden ser en el nervio periférico, en la medula
espinal, o en las raíces espinales. Entre las más utilizadas: nervio tibial (corrección
nervio espástico), obturador (deformaciones de la cadera), músculo cutáneo (flexión de
codo), mediano y cubital para la hiperflexión de dedos y muñeca

En cuanto a las técnicas de cirugía ortopédica, éstas tienen como objetivo tratar las
deformidades y/o complicaciones generadas por la espasticidad. El abordaje puede ser
de las partes blandas (músculos) o de partes duras (hueso). En ambas, dependiendo del
objetivo, la intervención variará52. En las musculares las técnicas más utilizadas son
las tenotomías, alargamientos tendinosos o neurotomías que tienen como objetivo
liberar la tensión de músculos.

Tratamiento de las complicaciones comunes

Úlceras por presión: La prevención es la medida fundamental. Como norma general, lo

prioritario es el cambio de posición cada 2-3h. Además de ello, hay que realizar
limpieza de la piel, aplicación de cremas, desbridamiento de la herida, soporte
nutricional, manejo de cargas de los tejidos; entre otros.

se pueden utilizar instrumentos que favorezcan la protección de la piel, como son las
camas pneumáticas, utilización de materiales de silicona o similares en zonas de apoyo
con riesgo de padecer ulceras por presión, utilización de almohadas

Trombosis venosa profunda (TVP): La profilaxis de una TVP, puede realizarse de

forma farmacológica o mecánica. En cuanto a la forma mecánica, la fisioterapia tiene
un campo de actuación llevando a cabo técnicas como: movilización temprana, medias
de compresión, presión neumática de la pantorrilla y terapia física

Alteración de la vejiga: En líneas generales los objetivos que nos pautamos son dos:
facilitar el vaciado y el llenado de la vejiga. Las intervenciones de tratamiento
dependerán del tipo de clínica que presente: vejiga arrefléxica o hiperrefléxica.

 Técnicas farmacológicas. Hay fármacos que reducen la hiperactividad del

músculo detrusor (toxina botulínica, anticolinérgicos) mientras que los
agonistas colinérgicos se utilizan para ayudar al vaciado46.
 Tratamientos no farmacológicos. Facilitar el vaciado mediante cateterismo
(cateterismo intermitente limpio, o mediante aumento de la presión
intraabdominal (técnica de crepe, maniobra de valsalva, tapping).
Alteración del intestino: El tratamiento consistirá en reducir las complicaciones que
puede presentar el paciente. En este caso pueden ser farmacológicos, quirúrgicos o no-
farmacológico ni quirúrgico.

 Tratamiento no farmacológico ni quirúrgico. Se basa principalmente en

controlar la dieta, en la estimulación digital del recto, supositorios y, más
fisioterapéutico, el masaje abdominal. El masaje abdominal se ha visto que
acelera el tránsito en el intestino grueso, reduce la distensión abdominal e
incrementa la frecuencia de defecación.
 Tratamiento quirúrgico. La implantación de sistemas de estimulación eléctrica,
que mejoran la función intestinal y la habilidad de evacuar de forma
espontánea, reduciendo la necesidad de ayuda manual para defecar; lo que
aporta una mejor calidad de vida del paciente. La colostomía evita las
retenciones, aunque reduce sensiblemente la calidad de vida. Por último, la
técnica de Malone, con la creación de un acceso transcutáneo al colon para
administración de enemas anterógrados, ha mostrado buenos resultados en
algunas series.
 Tratamiento farmacológico. Se utilizan distintos fármacos con el objetivo de
reducir el tiempo de tránsito y el estreñimiento: cisapride, prucalopride y
metoclopramide
Tratamiento de las complicaciones específicas

Shock Neurogénico: El objetivo es tratar la bradicardia y la hipotensión. Para esto

último se utilizará cristaloides y coloides en las primeras 24-48 horas para mantener la
volemia efectiva. En cuanto a la bradicardia, se utiliza la atropina como fármaco de
base (en frecuencias menores de 60 y presión arterial menor de 90mmHg)

Hipotensión ortostática: Se han publicado mejorías con el ejercicio físico moderado.

Junto con el ejercicio se utilizan medidas de contención externas como son: fajas
abdominales o las medias de compresión. En cuanto a la evidencia científica de esto,
existe controversia ya que existen estudios que no ven mejorías y otros que sí. Luego
también hay que tener en cuenta la postura del paciente, elevando la cabeza de la
camilla.

Disreflexia autonómica (DA): La estimulación de la vejiga y/o el recto para su vaciado

puede desencadenar cuadros de DA. Por este motivo se propugnan bien la
administración intravesical de capsaicin o resiniferatoxina, o la lidocaina (antes de los
procedimientos de estimulación anorectales)

Problemas respiratorios: Lo que se busca es restablecer la función respiratoria, del

habla y aumentar las secreciones para evitar infecciones. Por una parte se puede
realizar entrenamiento de los músculos respiratorios, tanto para fuerza como resistencia

Datos epidemiológicos a nivel nacional e internacional

De acuerdo al nivel de la lesión, el déficit de la lesión medular se clasifica en

tetraplejía y paraplejía. Este tipo de lesión significa un evento devastador que afecta a
cada sistema orgánico del paciente y tiene un amplio impacto a nivel psíquico, físico y
social tanto para el afectado como para la familia y la comunidad. La lesión medular
afecta generalmente a la población en edad de plena productividad, generando costos
directos e indirectos para la familia y el Estado.
Para conocer el verdadero impacto de esta condición es necesario distinguir la
incidencia, prevalencia y causalidad que difiere entre países en desarrollo y
desarrollados y sugiere que las estrategias de manejo y prevención deben adaptarse a
las tendencias regionales. Una revisión sistemática reportó en el año 2018 una
incidencia global de 10.5 casos por 100.000 habitantes.
Datos epidemiológicos internacionales

En los países desarrollados, se considera que los accidentes de tránsito son la principal
causa y van aumentando las secundarias a actos de violencia. En Estados Unidos, de
las personas con lesión medular, 62.9% estaban empleadas al momento de sufrir la
lesión. La edad promedio de las personas afectadas reportada en la literatura es de 36
años.
La prevalencia estandarizada por edad para el LM es más alta en las regiones
con un índice sociodemográfico alto, específicamente en Norteamérica, Europa
occidental con una tasa de 854 casos por 100 000 habitantes y Asia Pacífico de altos
ingresos con una tasa de 821 por 100 000 habitantes.
 El conflicto y el terrorismo fueron la causa más común en el norte de África y
Medio Oriente en 2016. La tetraplejía es el tipo de lesión más frecuente, clasificada
como Clase A según la escala de la Asociación Americana de Lesión Medular (ASIA).
La incidencia global estandarizada por edad entre los años 1990-2016, se ve aumentada
reflejando las tasas crecientes de caídas y lesiones en la carretera durante este período,
lo que a su vez podría deberse al mayor uso de vehículos, condiciones inseguras de las
carreteras y, en algunas áreas, mayores tasas de consumo de alcohol o infraestructura
insegura

Datos epidemiológicos en Honduras

En el Hospital Escuela de Honduras, el principal centro de referencia nacional, se

reportaron 96 casos de lesión medular de Octubre del 2005 a Diciembre del 2006. La
etiología de la lesión medular puede ser traumática o no traumática. Entre las
traumáticas se describen: accidentes de tránsito, actos de violencia, accidentes
deportivos, accidentes laborales, y iatrogénias (posterior a discetomía de hernias
discales). Entre las no traumáticas (causas médicas) se hayan la esclerosis múltiple,
mielomeningocele, tumores intra y extramedulares.
Anamnesis

Información a recolectar de manera directa con el paciente, el

expediente, familiares, personal de salud.

Elaboración de la anamnesis del paciente asignado

Paciente J.V.L.F. Masculino con 56 años de edad ingresado en la sala de
Neurología de hombres, tras sufrir un accidente vehicular mientras
conducía su motocicleta, paciente se observa consciente y con leves signos
de desorientación, responde a estímulos auditivos y no refiere presentar
dolor, el paciente manifiesta no tener sensación al tacto en miembros
inferiores, y refiere no poder mover sus piernas.
Al examen físico el paciente se muestra ventilando bien, piel y mucosas
hidratadas, presenta laceraciones de consideración en espalda y miembros
inferiores y superiores se encuentra orientado en tiempo espacio, cráneo
con presencia de laceraciones y hematomas leves. Paciente con collarín en
su cuello, se auscultan sus pulmones los cuales ventilan con normalidad,
no hay presencia de crepitaciones ni sibilancias, en su abdomen se
auscultan ruidos peristálticos, y este es blando no hay presencia de
abdomen agudo, miembros inferiores no responden a estímulos, reflejo de
Babinski negativo, y reflejo rotuliano negativo, se observa hematoma de
consideración en zona lumbo- sacra y zona cervical, signo evidente del
impacto en el accidente.
 VIVIENDA N°
__4875________
FAMILIA N_______6_______
ENCUESTADOR: Gisela
Mariel Gutiérrez Ordoñez, Alex
Urea
DICIPLINA: Enfermería en
salud Familiar III
ENCUESTADO: J.V.L.F.
EDAD: 56
PARENTESCO: jefe de familia
(esposo)
FECHA: 28/07/2021
DEPTO: Cedros
Francisco Morazán
CANTON:
CASERIO:
COLONIA: San Miguel.
DIRECCION: calle
principal frente el
mercadito juan casa color
verde

Signos Vitales:
 Presión arterial:140/70 mm Hg
 Temperatura: 39 °C
 Frecuencia cardiaca: 96 latidos/min
 Frecuencia respiratoria: 16/min
 Saturación de oxígeno arterial: 98%.
 1. DATOS GENERALES

Apellidos y nombres: J.V.L.F. Domicilio actual: colonia Los

Edad: 56 años. Laureles, Tegucigalpa

Raza: Mestiza Diagnóstico médico:

Religión: católica politraumatismo con lesión

medular en T12 Y L4, con
Procedencia: Cedros Francisco
compromiso de dominio
Morazán
neuromuscular de miembros
Sexo: masculino
inferiores.
Estado civil: casado
Sangre y Rh: A (positivo)
Escolaridad: Primaria completa
Modo de ingreso: camilla.
N.º de hijos: 1 hijo.
Cama: 7
Ocupación: comerciante
Sala: Neurología A hombres
Informante: Paciente y esposa
Fecha de ingreso: 28/07/2021
Historiador: Gisela Gutiérrez,
Alex Urrea, Salud y familiar III,
Lic. Jessica Andino
Motivo De Consulta:
Paciente con diagnóstico de politraumatismo más lesión medular en T12 Y
L4, con compromiso de dominio neuromuscular de miembros inferiores.
Diagnostico Medico:

Politraumatismo con lesión medular a nivel de T12 Y L4, con compromiso

de dominio neuromuscular de miembros inferiores.

Antecedentes Patológicos Personales

 Hipertensión arterial
 Diabetes mellitus tipo 2.

Antecedentes Patológicos Familiares

Madre – HTA y Diabetes Mellitus Tipo ll

Evolución Del Problema Actual.

El paciente fue trasladado por la ambulancia del cuerpo de bomberos hasta
el HEU tras sufrir accidente vial, paciente politraumatizado con múltiples
laceraciones y mediante estudios de imagenología se le diagnostico Lesión
medular en zona torácica y zona lumbar, comprometiendo el dominio de
sus miembros inferiores.
EXAMEN FISICO:
Apariencia General.
Paciente masculino, de 56 años de edad, luce consiente con leves muestras
de dolor y muestras leves de desorientación, se observa con múltiples
laceraciones en extremidades, cráneo y cara, con presencia de hematomas
y compromiso de la integridad cutánea en diversas zonas del cuerpo, sonda
Foley colocada permeable drenando bien, niega sensación en miembros
inferiores y no responde a estímulos ni reflejos en los mismos.
Signos Vitales:
 Presión arterial:140/70 mm Hg
 Temperatura: 39 °C
 Frecuencia cardiaca: 96 latidos/min
 Frecuencia respiratoria: 16/min
 Saturación de oxígeno arterial: 98%.

Peso: 87 kg
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Talla: 1.71 cm

PIEL Y MUCOSAS Tejido tegumentario con presencia de

laceraciones, hematomas y compromiso
de la integridad de la piel en algunas
zonas, mucosas hidratadas y de color
normal.

CABEZA Presencia de hematomas en zona

parietal, se observan laceraciones
mínimas en zona frontal
CARA. Cara redondeada, no hay presencia de
fracturas en huesos principales.

OJOS. Se observa pupilas isocóricas, reactivas a

la luz, iris de color café oscuro,
escleróticas hidratadas

OIDOS. No hay presencia de dolor, no hay

tumefacción y los ganglios no están
inflamados, presencia de cerumen

NARIZ Nariz con integridad, no hay fracturas y

senos paranasales en aparente
normalidad, se observan cánulas para
oxígeno en fosas nasales.

BOCA Y GARGANTA Boca y mucosas hidratadas, dentadura

incompleta, existencia de prótesis
dentales removibles, no se observa
anormalidades en su garganta

TORAX. Tórax con simetría, no hay evidencia de

fracturas costales, ritmo de reparación
normal 16 respiraciones por minuto,
mantiene la oxigenación normal de 98%
profundidad en sus respiraciones, se
auscultan sus pulmones y no hay
evidencia de ruidos anormales en sus
pulmones.

ABDOMEN. Abdomen en aparente normalidad,

depresible blando, se auscultan ruidos
peristálticos, no hay evidencia de
 perforación visceral o abdomen agudo

SISTEMA CARDIOVASCULAR Ruidos cardiacos normales, no hay

evidencia de alteración cardiaca, PA de
140/70

SISTEMA MUSCULO- Extremidades superiores simétricas, no

ESQUELETICO. hay presencia de contusiones ni
evidencia de fracturas, se observa con
vía endovenosa permeable y con líquidos
IV de mantenimiento.
Miembros inferiores simétricos, no hay
presencia de fracturas, existe
compromiso de dominio muscular,
pérdida de las funciones motoras y
sensitivas, abolición de todos los reflejos
por debajo de la lesión (reflejos de
estiramiento muscular o miotáticos, y
reflejos cutáneos). perdida completa de
todas las modalidades sensitivas.

Diagnostico Medico:
Lesión medular completa, fractura de vertebras Torácica 12 y Lumbar 4,
politraumatismo
Exámenes Y Pruebas Realizadas:
 Exámenes de Laboratorio (hemograma completo, tiempos de
coagulación, química sanguínea, factor Rh y tipo)
 Radiografía AP Y lateral de tórax

 Radiografía AP y lateral de columna vertebral

 TC de columna vertebral
Tratamiento Médico:
 Suero fisiológico SSN 0.9% 1000ML

 O2 en cánulas nasales a 3 litros por minuto

 Metilprednisona 2Gr en 100 ml de SSN a pasar en 30 minutos

 Piridoxina (vitamina B6) 1 ampolla IV

 Enantyum (Dexketoprofeno) 25mg IV

 Tramadol 50mg IV

 Pantoprazol 40mg IV

Valoración De Patrones Según Marjory Gordon

Patrón percepción / mantenimiento de la salud:

El paciente se muestra con ligeros signos de confusión, se muestra

preocupado y no muestra señales de dolor, responde a estímulos verbales,
aunque con ligera lentitud
su familiar refiere que siempre cuida su alimentación y el aspecto de su
salud, consume fármacos indicados para la HTA y diabetes, hace ejercicio
regularmente

Patrón nutricional / metabólico:

La esposa del paciente manifiesta que el paciente lleva una alimentación

normal en su día normal, consume alimentos bajos en azúcar y consume
frutas y vegetales
Peso: 87 kg Talla: 1.71 cm

Patrón eliminación:
Micción por sonda vesical, a la inspección física de la orina se puede
observar aparente normalidad, de color amarillo claro, no hay presencia de
hematuria ni coloración anormal. Paciente con deficiencia intestinal, pues
manifiesta incontinencia fecal debido a su lesión.

Patrón actividad / ejercicio:

Paciente en su día normal realizaba ejercicio físico, aunque actualmente
con su lesión se le imposibilita la deambulación, y únicamente a pasado en
su camilla desde el accidente, presenta limitación en sus miembros
inferiores y cadera.
Sueño / descanso:
El paciente manifiesta que no tiene problemas con su sueño, no le dificulta
conciliar el sueño nocturno, aunque le incomoda estar únicamente en la
misma posición.
Cognitivo / perceptual:
Paciente orientado en tiempo y espacio, muestra conciencia a lo que está
sucediendo, es capaz de comunicarse verbalmente, aunque pausado, tiene
buena capacidad para expresar ideas y sentimientos.
Autopercepción / autoconcepto:
El paciente se muestra con un bajo estado anímico, la noticia de su
diagnóstico de lesión medular lo sigue impactando y no lo logra asimilar,
muestra inquietud y preocupación de cara a afrontar su desempeño laborar
ahora que perdió la movilidad de sus piernas, muestra inquietud y una leve
esperanza en volver a recuperar su estado físico anterior.
Rol / relaciones:
El paciente es casado y vive con su esposa con la cual tienen 30 años de
casados y viven muy bien, son padres de un hijo el cual esta en la
universidad y lo ama mucho. Tiene muchos amigos a los cuales los ve
como su familia, la mayoría son sus compañeros de trabajo.
Patrón sexualidad / reproducción:
Paciente es casado y con un hijo
Patrón adaptación / tolerancia al estrés:
El paciente afronta con mucha incertidumbre y estrés la noticia de su
accidente y de su lesión, siente impotencia y cree que en el futuro podría
llegar a ser una carga para su familia por su discapacidad, pero tiene una
leve esperanza que los médicos lo ayudaran a integrarse nuevamente a su
estado ambulatorio normal.
Patrón valores y creencias:
Pertenece a la religión católica, normalmente acude a la iglesia en
compañía de su esposa, es devoto religioso y confía que Dios y los
médicos lo ayudaran en este proceso.
 Plan De Acción Familiar.

Nombre del jefe(a) de familia: ____Rubén Francisco Varela ___Parentesco: ___jefe de

hogar (esposo)___ Edad: ____41________

Dirección: __Colonia San Miguel _______Vivienda N®: __5858_________ Manzana N®: _______ N® de personas del grupo familiar:
_____4_____ otros: _________

No Problemas y Necesidades Metas y Objetivos Acciones de Fecha Resultados

(diagnóstico de enfermería) enfermería esperados

1
 BIBLIOGRAFÍ MANEJO OBSERVACIONE
A HOSPITALARI S
O
Descripción Una lesión de la
de la médula espinal
Fisiopatologí (daño en alguna
a de la parte de la
enfermedad. médula espinal
o en los nervios
del extremo del
conducto
vertebral,
conocidos como
«cola de
caballo») a
menudo causa
cambios
permanentes en
la fortaleza, la
sensibilidad y
otras funciones
corporales
debajo del sitio
de la lesión.

Signos y Pérdida de
síntomas movimiento

Pérdida o
alteración de la
sensibilidad,
incluida la
capacidad de
sentir calor, frío
y tacto

Pérdida del
control de los
intestinos o de
la vejiga

Actividades de
 reflejos
exagerados o
espasmos

Cambios en la
función sexual,
sensibilidad
sexual y
fertilidad

Dolor o una
sensación
intensa de
escozor causada
por el daño a las
fibras nerviosas
de la médula
espinal

Dificultad para
respirar, toser o
eliminar las
secreciones de
los pulmones

Exámenes de
laboratorio
Exámenes de
Diagnostico
Esquema de
tratamiento
Intervencione
s de
enfermería
según PAE
Recomendaciones
Conclusiones