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Reseñas sobre neurociencia y

biocomportamiento
página web de la revista: www.elsevier.com/locate/neubiorev
Revisar el artículo

El modelo de Interacción Persona-Affect-Cognición-Ejecución (I-PACE) para

las conductas adictivas: Actualización, generalización a las conductas adictivas
más allá de los trastornos por uso de Internet y especificación del carácter de
proceso de las conductas adictivas
Matthias Branda,b,⁎, Elisa Wegmanna, Rudolf Starkc ,d, Astrid Müllere, Klaus Wölflingf,
Trevor W. Robbinsg, Marc N. Potenzah,i,j
a Psicología General: Cognición y Centro de Investigación de la Adicción al Comportamiento (CeBAR), Universidad de Duisburg-Essen, Alemania
b Instituto Erwin L. Hahn de Resonancia Magnética, Essen, Alemania
c Departamento de Psicoterapia y Neurociencia de Sistemas, Universidad Justus -Liebig de Giessen, Alemania

d Instituto Bender de Neuroimagen, Universidad Justus-Liebig de Giessen, Alemania

e Departamento de Medicina Psicosomática y Psicoterapia, Facultad de Medicina de Hannover, Hannover, Alemania

f Clínica ambulatoria de adicción conductual, Departamento de medicina psicosomática y psicoterapia, Centro médico universitario, Universidad Johannes Gutenberg de Maguncia,

Alemania
g Departamento de Psicología, Instituto de Neurociencia Clínica y del Comportamiento, Universidad de Cambridge, Reino Unido

h Departamento de Psiquiatría, Neurociencia y Estudio del Niño, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, EE.UU.

i Connecticut Council on Problem Gambling, Wethersfield, USA

j Centro de Salud Mental de Connecticut, New Haven, Estados Unidos

A R T Í CULOSEN F A B S T R A CTO
ORMACIÓN
Proponemos una versión actualizada del modelo de Interacción Persona-Affecto-Cognición-Ejecución (I-PACE),
Palabras clave: que argumentamos que es válido para varios tipos de conductas adictivas, como el juego, la ludopatía, las
Adicciones compras y los trastornos de la conducta sexual compulsiva. Basándonos en recientes hallazgos empíricos y
comportamentales consideraciones teóricas, sostenemos que las conductas adictivas se desarrollan como consecuencia de las
Trastorno de la interacciones entre las variables predisponentes, las respuestas affectivas y cognitivas a estímulos específicos y
ludopatía Trastorno
las funciones ejecutivas, como el control inhibitorio y la toma de decisiones. En el proceso de las conductas
del juego
adictivas, las asociaciones entre la reactividad/el ansia y la disminución del control inhibitorio contribuyen al
Consumo problemático de
pornografía Trastorno de desarrollo de conductas habituales. Un desequilibrio entre las estructuras de los circuitos frontoestriatales,
compra-reactividad particularmente entre el estriado ventral, la amígdala y las áreas prefrontales dorsolaterales, puede ser
Control inhibitorio particularmente relevante para las etapas tempranas y el estriado dorsal para las etapas posteriores de los
procesos adictivos. El modelo I-PACE puede proporcionar una base teórica para futuros estudios sobre las
conductas adictivas y la práctica clínica. Los estudios futuros deberán investigar los me canismos comunes y
únicos implicados en los trastornos adictivos, obsesivo -compulsivos, de control de impulsos y de consumo de
sustancias.

1. Introducción modelo, ha sido citado con relativa frecuencia por investigadores a

La interacción entre persona-perfecto-cognición-ejecución
Hace más de dos años se publicó un modelo de trastornos específicos del
uso de Internet (Brand et al., 2016b). Uno de los objetivos era describir
los procesos psico- lógicos y neurobiológicos que subyacen al desarrollo
y mantenimiento de un uso adictivo de aplicaciones específicas de
Internet, como las que se utilizan para jugar, apostar, ver pornografía,
comprar y establecer redes sociales. Desde la publicación del informe I-
PACE
nivel mundial no solo para el trastorno de juego (por ejemplo,
(I-PACE) Deleuze et al., 2017; Dieter et al., 2017; Dongetal.,2019;
Kaessetal.,2017; Leeetal.,2018a, b; Li etal.,
2018; Paulus et al., 2018; Sariyska et al., 2017), pero también para el
trastorno de juego (por ejemplo, Ioannidis et al., 2019b; Starcke et al.,
2018), el trastorno de conducta sexual compulsiva, incluido el uso
problemático de pornografía (por ejemplo, CarnesyLove,2017;
Strahler et al.,2018; Wéryet al., 2018), trastorno de compra (por
ejemplo, Lam y Lam, 2017; Vogel et al., 2018), uso ex- cesivo de
aplicaciones de comunicación (por ejemplo, Dempseyetal;

⁎ Autor correspondiente en: Psicología General: Cognición, y Centro de Investigación de la Adicción al Comportamiento, y el Instituto Erwin L. Hahn para la

Resonancia Magnética, Universidad de Duisburg-Essen, Forsthausweg 2, 47057 Duisburg, Alemania.

 Dirección de correo electrónico: matthias.brand@uni-due.de (M. Brand).

https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2019.06.032
Recibido el 2 de mayo de 2019; Recibido en forma revisada el 17 de junio de 2019; Aceptado el 23 de junio de 2019
Disponible en línea el 24 de junio de 2019
0149-7634/©2019TheAuthors. PublicadoporElsevierLtd. Este es un artículo de
acceso abierto bajo la licenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.o r
g /
l
i
cens
es/
B Y-
N C -N D /
4.0 /
).
M. Brand, et al.
Elhai et al., 2018; Kircaburun y Griffiths, 2018; Montag et al., 2018;
Rothen et al., 2018), trastorno por uso de Internet no especificado
(por ejemplo, Carbonell etal.,2018; Emelinetal2017; Ioannidis et
al.,2019a; Lachmann et al., 2018; Vargas et al., 2019; Zhou et al.,
2018b), y para otras conductas adictivas, incluidos los trastornos por
consumo de sustancias (Zhou et al., 2018a). La undécima edición de la
Clasificación Internacional de Trastornos (CIE-11), que se ha publicado
recientemente (World-Health-Organization, 2019), se centra en el
trastorno en sí mismo (por ejemplo, el trastorno del juego) sin hacer
referencia al medio del trastorno, por ejemplo, el trastorno del juego
en lugar del trastorno del juego por Internet en la quinta edición del
Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-5) (APA, 2013). En la CIE-11,
el entorno de la conducta puede especificarse posteriormente como
predominantemente offline o predominantemente online para los
trastornos de juego y ludopatía. En consecuencia, un modelo que
explique los procesos subyacentes de la conducta problemática
debería ser válido tanto para el entorno online como para el offline y
también para una combinación de conductas offline y online.
Seguimos proponiendo que la conducta en sí misma es el elemento
central a considerar y el entorno (online versus offline) puede ser
típicamente secundario pero puede contribuir de manera importante
a la expresión de conductas adictivas específicas y a la varianza
común entre estos comportamientos (Baggio et al., 2018). Sugerimos
una versión actualizada del modelo I-PACE, cuya hipótesis es que será
válida no solo para los trastornos específicos del uso de Internet, sino
también para otros tipos de conductas adictivas. Este modelo I-PACE
actualizado se centra en los mecanismos psicológicos y
neurobiológicos individuales de las conductas adictivas. Los aspectos
específicos de los medios de comunicación y otros factores ambientales
relacionados con el comportamiento que probablemente aceleren o
disminuyan el desarrollo de una conducta adictiva podrían entonces
ser definidos y descritos para versiones específicas del modelo. La
Fig.1 resume la differenciación propuesta entre
aspectos del medio/ambiente, las reacciones de los individuos y el
comportamiento
y neurobiológicos implicados en las conductas adictivas.
Además, pretendemos especificar de forma más explícita el carácter
de proceso del modelo mediante la diferenciación de dos submodelos,
uno para los mecanismos implicados en las primeras etapas y otro para
los mecanismos implicados en las últimas etapas del proceso de adicción.
No repetimos la discusión detallada de todos los componentes incluidos
en el modelo I-PACE (cf. Brand etal., 2016b). En su lugar, nos
concentramos principalmente en los artículos más recientes, en
particular los meta-análisis y las revisiones sistemáticas que inspiraron la
actualización del I-PACE.
2. El modelo I-PACE actualizado de las conductas adictivas
La revisión del modelo I-PACE incluye tres pasos principales. En
primer lugar, nos centramos en las variables predisponentes, que se han
considerado implicadas en distintos tipos de conductas adictivas
(trastornos del juego, trastorno del juego y otros) y las diferenciamos de
las variables predisponentes más específicas de la conducta. En segundo
lugar, definimos con mayor precisión el círculo interno del proceso de
adicción en el modelo I-PACE con respecto a los hallazgos recientes. En
tercer lugar, diferenciamos entre las etapas tempranas y tardías del
proceso para ilustrar explícitamente los papeles potencialmente
diferentes de las variables moderadoras y mediadoras dependiendo de la
etapa de la adicción. El modelo I-PACE revisado de las conductas
adictivas se muestra en la Fig. 2. La Fig. 2A muestra las interacciones
entre las variables que se consideran particularmente importantes en las
primeras etapas de las conductas adictivas. La Fig. 2B ilustra las
interacciones de las variables en las etapas posteriores de los procesos
adictivos.
2
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2.1. El componente P del modelo I-PACE
El componente P representa las características principales de una
persona que probablemente intervienen en el proceso de adicción como
variables predisponentes (véase la discusión en Brandetal.,2016b). Las
variables predisponentes generales (izquierda
en el RECUADRO superior del modelo) pueden contribuir de forma
importante a todos los tipos de conductas adictivas (por ejemplo, el
trastorno de juego, el trastorno de compra, el trastorno de visualización
de pornografía/comportamiento hipersexual). La lista de estas variables
potencialmente predisponentes no es exhaustiva. Sólo resume las
variables para las que existe una evidencia relativamente amplia,
incluyendo datos de meta-análisis, aunque la evidencia puede diferir en
fuerza para los distintos tipos de conductas adictivas. Los datos sugieren
una contribución genética significativa al trastorno del juego (Lobo,2016;
Potenza,2017, 2018; Xuanetal.,2017) y al trastorno por uso de Internet
no especificado (Hahnetal.,2017). Además, se ha informado de que las
experiencias negativas en la primera infancia son factores de
vulnerabilidad para el trastorno de juego (Roberts et al., 2017) y el
trastorno de juego (Schneider et al., 2017), hallazgos que coinciden con
recientes consideraciones teóricas sobre el papel del apego en las
conductas adictivas (Álvarez-Monjarasetal.,2018). Los correlatos
psicopatológicos, en particular la depresión y la ansiedad social, se han
reportado repetidamente para los trastornos del juego (Dowling et al.,
2017), la ludopatía (Männikköetal.,2017), el uso no especificado de
Internet (Hoetal.,2014) y las compras (Müller et al., 2019), y otras
adicciones conductuales (Starcevic y Khazaal,2017). Los rasgos
temperamentales, como la alta impulsividad, también se han asociado a la
ludopatía (Dowling et al., 2017), al juego
(Gervasi et al., 2017; Kusset al.,2018; Ryu etal., 2018), y un-
de Internet (Kayişet al., 2016), al igual que los estilos de
afrontamiento disfuncionales con el trastorno de juego (Schneider et
al., 2018). En el modelo I-PACE, utilizamos términos generales (por
ejemplo, psicopatología, tem-
de la adicción, incluyendo, por ejemplo, la impulsividad) que pueden ser
especificadas con respecto a las conductas adictivas específicas. Las
variables predisponentes específicas de la conducta (lado derecho del
RECUADRO superior del modelo, Fig.2A y B) se consideran características
de las distintas conductas adictivas específicas. Por ejemplo, los
individuos con mayor búsqueda de no-velocidad pueden ser más
propensos a desarrollar el trastorno del juego (Del Pino-Gutiérrez et al.,
2017). Los individuos con mayor agresividad y rasgos de personalidad
narcisista pueden ser más propensos a desarrollar el trastorno de juego
(Gervasi et al., 2017). Los individuos con un rasgo de motivación sexual
elevado pueden ser más propensos a desarrollar un comportamiento
hipersexual o un trastorno por uso de la porografía (Stark et al., 2017), y
los individuos con altos valores materialistas pueden ser particularmente
propensos a desarrollar un trastorno por compra (Claesetal.,2016;
Mülleretal., 2014).
2.2. El círculo interior: los componentes de affecto (A-), cognición (C-) y
ejecución (E-) del modelo I-PACE
Una idea principal del círculo interno del modelo I-PACE es que el
desarrollo de una conducta problemática y adictiva se produce sólo en las
interacciones entre las variables predisponentes de los individuos y
ciertos aspectos que entregan las situaciones específicas. Las
interacciones dan lugar a ex- periencias de gratificación y compensación
que se asocian a
comportamientos específicos. En las primeras etapas (Fig.2A), los
individuos pueden percibir los desencadenantes externos (por ejemplo,
la confrontación con estímulos relacionados con la conducta) o internos
(por ejemplo, estados de ánimo negativos o muy positivos) en si-
tuaciones específicas. Las percepciones pueden dar lugar a respuestas
affectivas y cognitivas, como el aumento de la atención a estos estímulos
y los impulsos de
M. Brand, et al. Fig. 1. Differenciando los aspectos NeuroscienceandBiobehavioralReviews104(20
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ambientales, las reacciones individuales de la
persona y las con- secuencias de conductas
específicas repetidas a lo largo del tiempo. El
modelo I-PACE revisado se concentra en las
reacciones de la persona y las consecuencias
implicados en el desarrollo de conductas
adictivas.

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Fig. 2. El modelo I-PACE revisado para las conductas adictivas. La figura A muestra las primeras etapas del desarrollo de las conductas adictivas. La figura B ilustra las
etapas posteriores del proceso y los factores que contribuyen al mantenimiento de las conductas adictivas. Las flechas más gr uesas indican conexiones más
fuertes/mecanismos acelerados.

se considera que el comportamiento depende cada vez más de

se comportan de manera específica; por ejemplo, los impulsos de jugar en
línea o ver por- nografía (Starckeetal.,2018).
Las respuestas affectivas y cognitivas conducen a la decisión de
comportarse de manera específica. La decisión de realizar un
comportamiento específico puede estar guiada por dos sistemas
interactivos: un sistema impulsivo/reactivo, que se basa principalmente
en el aprendizaje asociativo (condicionamiento clásico y operante), y un
sistema reflectivo/deliberativo, que está vinculado principalmente al
razonamiento y a las funciones ejecutivas (Kahneman,2003; Schiebener y
Brand, 2015; Strack y Deutsch, 2004). En los individuos con adicciones,
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sistemas neuronales impulsivos/reactivos, incluidas las estructuras
límbicas (Noël et al., 2006). El control inhibitorio relacionado con el
córtex prefrontal sobre los impulsos y deseos puede disminuir durante
el proceso de adicción (Bechara,2005; VolkowyMorales, 2015).
Combinando estas perspectivas teóricas, proponemos que las relaciones
entre las respuestas affectivas y cognitivas a los desencadenantes
externos o internos y las decisiones de realizar comportamientos
específicos están moderadas por el nivel de control inhibitorio general
(en contraste con el control inhibitorio específico del estado de ánimo o
del estímulo) y la autorregulación/autodirección (Hahnetal.,2017), al
menos en las primeras etapas de las conductas adictivas. El meta-
análisis de Menget al.

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reactividad a los estímulos y el craving se han desarrollado como

(2015) ilustran que las disfunciones prefrontales se asocian con el
respuestas a desencadenantes externos o internos, esto puede conducir a
trastorno de juego, lo que indica el posible conflicto entre la participación
reducciones en el control del deseo cuando se enfrentan a estímulos
en la recompensa y los sistemas de autorregulación, incluidos los
adictivos, lo que puede aumentar la probabilidad de comportarse
conflictos implicados en el retraso de la gratificación
habitualmente (PiazzayDeroche-Gamonet,2013).
(VolkowyBaler,2015). En lo que respecta a un control inhibitorio general,
Yaoetal.(2017) informan de alteraciones cerebrales funcionales y
estructurales en el trastorno de juego que están vinculadas a re ducciones
en el funcionamiento ejecutivo. Los comportamientos específicos (por
ejemplo, jugar a un juego en línea, apostar en un casino, comprar
artículos) pueden conducir a sentimientos de gratificación o alivio de los
estados de ánimo negativos (Laier y Brand, 2017). Estas experiencias
cambian posteriormente las expectativas de recompensa subjetiva que se
asocian a los comportamientos específicos. También pueden modificar el
estilo de afrontamiento individual. Por ejemplo, si los individuos
aprenden que jugar en línea es effectivo para generar buenos
sentimientos o evitar estados emocionales negativos, pueden generalizar
la ex- pectancia de que jugar en línea es útil para lidiar con las emociones
en la vida diaria (Kuss et al.,2018; Laieret al.,2018). Los cambios de ex-
pectantes y estilos de afrontamiento pueden aumentar la probabilidad de
responder con sentimientos de urgencia o de deseo en situaciones
posteriores al enfrentarse a desencadenantes externos o internos. Esta
interacción de las experiencias de craving y las expectativas ha sido
demostrada por in- dividuos con mayor severidad de síntomas de un uso
adictivo de servicios de comunicación por internet
(Wegmannetal.,2018b). Con el tiempo, estas asociaciones entre las
respuestas affectivas y cognitivas, las decisiones de comportarse de
manera específica, las experiencias de gratificación y compensación y las
expectativas específicas de comportamiento pueden hacerse más fuertes.
En consecuencia, el control de las conductas por parte de los mecanismos
inhibitorios generales puede volverse más difícil, y las decisiones de
comportarse de manera específica pueden estar guiadas más por
respuestas impulsivas/reactivas a los desencadenantes. En la Fig.2B se
resumen los mecanismos que se proponen como implicados en las etapas
posteriores de las conductas adictivas.
En etapas posteriores del proceso de adicción, aunque el cambio
puede ser
gradualmente, las asociaciones mencionadas pueden hacerse cada vez
más fuertes, dando lugar a comportamientos habituales que pueden
sentirse automáticos en ciertas situaciones. La reactividad a las señales y
el craving pueden evolucionar a partir de respuestas affectivas y
cognitivas a lo largo del tiempo como consecuencia de procesos de
condicionamiento (Starckeetal.,2018). Investigaciones anteriores
destacan el importante papel de las sensibilidades hacia los estímulos y
las acciones relacionadas con la adicción en los sistemas neurales de
recompensa que implican el estriado ventral y dorsal y otras estructuras
límbicas en las conductas adictivas (Fauth-Bühler y Mann, 2017; Fauth-
Bühler et al., 2017; Luijten et al., 2017; Palauset al., 2017). Las
expectativas subjetivas pueden evolucionar en sesgos affectivos y
cognitivos, que pueden incluir una atención sesgada o aparentemente
automática a los respectivos estímulos y desencadenantes relacionados
con la conducta (Jerominetal.,2016). Proponemos que los effectos
compensatorios se hacen más fuertes que los effectos gratificantes en
etapas posteriores del proceso de adicción (cf. Brand et al., 2016b).
Además de los efectos moderadores del control inhibitorio general en las
relaciones entre la reactividad/anhelo y las conductas habituales,
proponemos que el control inhibitorio específico de los estímulos puede
actuar como mediador en las últimas etapas de los procesos adictivos
(Everitt y Robbins, 2016). Varios investigadores han enfatizado las im-
paraciones en el control inhibitorio y las funciones ejecutivas en el
trastorno del juego (Ioannidis et al., 2019b; van Timmerenet al.,2018), el
trastorno del juego (Argyriou et al., 2017; Kuss et al., 2018; Yao et al.,
2017) y los trastornos no especificados del uso de internet (Ioannidis et
al., 2019a). Proponemos, sin embargo, que aunque el control inhibitorio
general también puede de- crecer durante los procesos adictivos, el
desarrollo de un control inhibitorio relacionado con el estímulo especial
disminuido está crucialmente implicado en las conductas habituales en
etapas posteriores de las conductas adictivas. Proponemos que si la
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3. Mecanismos neurobiológicos
El mencionado desequilibrio propuesto entre los circuitos cerebrales
límbicos/orientados a la recompensa y el control prefrontal en las
3.1. Teorías neurocientíficas de la adicción integradas en el círculo
adicciones conductuales ha sido revisado de forma relativamente extensa
interno del modelo I-PACE
para el trastorno del juego (Clark et al.,2013; Goudriaanetal.,2014;
Potenza,2013; vanHolstetal., 2010) y el trastorno del juego
Varias teorías y modelos neurocientíficos que explican las conductas
(Kussetal.,2018; Weinstein,2017; Weinsteinetal.,2017), incluso en
adictivas se han integrado en el marco teórico del círculo interno del
metaanálisis (Mengetal.,2015).
modelo I-PACE (Brandetal.,2016b). Se pueden observar vínculos
directos con el modelo de Inhibición de la Respuesta Alterada y
Atribución de Saliencia (I- RISA) (GoldsteinyVolkow,2011), la
Sensibilización a los Incentivos (Robinsony Berridge,2008), el Síndrome
de Deficiencia de Recompensa (Blum etal.,1996) y en los enfoques de
proceso dual de la adicción (Bechara,2005; EverittyRobbins,2005, 2016)
y las ideas de desequilibrio entre las conductas dirigidas a objetivos y
los hábitos (Robbins etal.,2019). También nos referimos a aspectos de
modelos teóricos más específicos que integran consideraciones
neurocientificas del trastorno del juego (BlaszczynskiyNower,2002;
Goudriaanetal.,2004) y del trastorno del juego (Dong y Potenza, 2014;
Wei et al., 2017). Combinando estas teorías, consideramos que la
progresión de un desequilibrio entre los impulsos y deseos orientados a
los incentivos, por un lado, y el control inhibitorio específico de la
situación sobre estos impulsos y deseos, por otro, es importante para el
desarrollo y el mantenimiento de las conductas adictivas. El aumento de
la sensibilización a los incentivos, como resultado de los procesos de
condicionamiento (Berridgeetal.,2009), puede asociarse con el sesgo
atencional y la reactividad a las señales en etapas posteriores de los
procesos de adicción. Los individuos con deficiencia de recompensa
pueden ser particularmente propensos a desarrollar sensibilización a
los incentivos (Blum et al., 2012). La saliencia de los incentivos puede
promover la reactividad a las señales y el deseo de consumir, lo que
puede contribuir a la participación en conductas adictivas.
Las reducciones de las funciones ejecutivas han sido consideradas
tanto como vulner-
factores de capacidad y las consecuencias de las conductas adictivas,
incluidos los trastornos por uso de sustancias (Volkowetal.,2012). En las
adicciones conductuales, como los trastornos del juego y la ludopatía, se
puede argumentar que las reducciones ejecutivas constituyen factores
de vulnerabilidad y no se desarrollan como consecuencia de la conducta
adictiva, porque no hay efectos neurotóxicos directos relacionados con
la sustancia en el cerebro. En consonancia con esta noción, proponemos
que un nivel disminuido de control inhibitorio general es un factor de
vulnerabilidad para la conducta adictiva y actúa como una variable
moduladora de la relación entre las respuestas affectivas a ciertos
estímulos desencadenantes (por ejemplo, el estrés o los estados de
ánimo negativos) y las decisiones de realizar conductas específicas
(véase la Fig. 2A). Además, sin embargo, sostenemos que más allá de
este efecto moderador de las funciones ejecutivas como factor de
vulnerabilidad de las adicciones, el control inhibitorio específico de la
situación (cuando se enfrenta a estímulos relacionados con la adicción)
puede disminuir
a lo largo del tiempo como consecuencia de las conductas adictivas,
aunque -en con-
En las adicciones conductuales no hay efectos neurotóxicos directos en
el cerebro, como en los trastornos por consumo de sustancias. Las
reducciones de los estímulos
El control inhibitorio específico puede desarrollarse sobre la base de la
reactividad a las señales y el ansia, y estar acompañado por cambios
cerebrales funcionales en los circuitos relacionados con la adicción
(Ersche et al.,2012; KoobyVolkow,2010; Volkow yMorales,2015;
Volkowetal.,2012). Así, en las últimas etapas de las conductas adictivas
(Fig. 2B), los procesos de control inhibitorio específicos de los estímulos
pueden verse influidos por el ansia y los impulsos relacionados con el
encuentro de estímulos relacionados con la adicción, lo que puede hacer
más probable que un individuo se comporte de forma habitual o
aparentemente automática (Everitt yRobbins,2005, 2013, 2016).

3.2. Correlatos neuronales de los principales procesos dentro del círculo

interno del modelo I- PACE

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sujetos sanos y han demostrado estar implicados en la fl e x i b i l i d a d

Aunque de forma menos extensa, también existen estudios de
conductual (Morris et al., 2016). Estos circuitos también son ampliamente
neuroimagen de las conductas sexuales compulsivas, incluido el uso
consistentes con las redes funcionales implicadas en la regulación de la
problemático de la pornografía (por ejemplo, Brand et al.,2016a;
emoción (Öner, 2018). Los cambios en la conectividad entre estructuras
Golaetal.,2017; Kluckenetal.,2016; Schmidt et al., 2017; Voon et al., 2014),
específicas implicadas en los circuitos frontoestriatales (por ejemplo, la
que se han examinado en revisiones recientes (Krausetal.,2016;
conectividad entre la amígdala y el CPF medial) parecen importantes para
Starketal.,2018). Los estudios científicos sobre los correlatos neurales del
explicar la desregulación de las emociones en los trastornos por consumo
trastorno de compra son relativamente escasos. Sin embargo, hay
de sustancias (Koob, 2015; Wilcoxet al., 2016). La conectividad de las
algunos estudios desde la perspectiva de la psicología del consumidor
redes implicadas en el control cognitivo (circuitos fronto-parietales y
(por ejemplo, Raab et al.,2011) y estudios que utilizan medidas
frontal medial
electrofisiológicas para investigar los mecanismos neurobiológicos del
trastorno de compra (Trotzke et al., 2014) que se han revisado
recientemente (Kyriosetal.,2018; Trotzkeetal., 2017). Aunque todavía no
se reconoce como una condición clínica, también hay publicaciones
recientes sobre hallazgos de neuroimagen estructural y funcional del uso
poco controlado y pro- blemático de los sitios de redes sociales y otras
aplicaciones de comunicación por internet (por ejemplo, Dieter et al.,
2017; He et al., 2017; Lemenager et al., 2016; Montag et al., 2017, 2018;
Turel y Qahri-Saremi, 2016), que han sido revisados por
Wegmannetal.(2018a).
Existe una variabilidad significativa entre los estudios de
neuroimagen de ad-
ductas en relación con los tipos de adicciones conductuales, las técnicas
utilizadas (por ejemplo, resonancia magnética estructural/funcional
[s/fMRI], tomografía por emisión de positrones [PET]), los constructos o
procesos psicológicos de interés, las tareas experimentales utilizadas
para medir funciones específicas, las muestras incluidas (muestras
convenientes con individuos que muestran diferentes grados de síntomas
frente a individuos diagnosticados clínicamente o pacientes que buscan
tratamiento) y los procedimientos de diagnóstico utilizados. No obstante,
al extraer conclusiones de los estudios, meta-análisis y revisiones
(véanse, por ejemplo, las citas anteriores), existen pruebas de la
participación hiperactiva de las estructuras límbicas, incluidas la
amígdala y el estriado ventral, y de los circuitos prefrontal-estriatal
hipoactivos implicados en el control cognitivo de las conductas. Sin
embargo, hay algunas advertencias, como la participación hipoactiva de
los circuitos de recompensa durante la fase anticipatoria del
procesamiento monetario (BalodisyPotenza,2015), y algunos
investigadores proponen diferencias relacionadas con el procesamiento
de señales adictivas (respuesta de recompensa hiperactiva) y señales de
recompensa no adictivas (respuesta de recompensa relativamente
hipoactiva) (Limbrick-Oldfield et al., 2013). La ínsula puede ser un
mediador entre los dos sistemas (límbico y prefrontal-estriatal),
representando los estados somáticos vinculados al craving y al deseo de
comportarse de forma específica (véase la discusión en Namkung et al.,
2017; Wei et al., 2017). Las principales estructuras que se han
identificado como posibles correlatos cerebrales de las conductas
adictivas se resumen en la Fig.3.
En el reciente meta-análisis de la actividad cerebral relacionada con la
reactividad a las señales en
En estudios de IRMf con muestras de pacientes con adicciones
conductuales en comparación con sujetos de control (Starcke et al.,
2018), el estriado dorsal (núcleo caudado) era más activo en individuos
con adicciones en comparación con los que no las tenían y en individuos
con adicciones cuando se contrastaba la condición relacionada con la
adicción con la condición neutra en las tareas de reactividad a pistas. Los
hallazgos pueden reflejar los cambios de la implicación del estriado
ventral en las primeras etapas de las adicciones conductuales cuando se
enfrentan a estímulos relacionados con la adicción a la implicación del
estriado dorsal en las últimas etapas del trastorno, cuando el
comportamiento se vuelve más habitual (Everitt y Robbins, 2013, 2016;
Zhou et al., 2019). Las estructuras y los circuitos cerebrales que
probablemente subyacen a las conductas adictivas y a los cambios de las
etapas tempranas a las posteriores de los procesos de adicción se ilustran
esquemáticamente en la Fig.3.
Las conexiones generalizadas entre las estructuras fronto-estriadas
han sido
examinados mediante investigaciones de RMf en estado de reposo con

8
M. Brand, et al. menos evidencia para otras Neuadicciones
roscienceandBiconductuales, por
obehavioralReviews ejemplo,
104(2019)1-
10 las
conductas sexuales compulsivas, incluyendo el uso problemático de la
pornografía, el trastorno de compras y otros fenómenos potenciales que
aún no se reconocen como condiciones clínicas, como el uso problemático
de las redes sociales.

Fig. 3. Circuitos cerebrales potencialmente subyacentes a las conductas

adictivas. Las flechas naranjas representan los principales circuitos que se ha
propuesto que participen en las primeras etapas de los procesos adictivos . Las
flechas azules indican la participación adicional del estriado dorsal y las
estructuras relacionadas en las etapas posteriores de los procesos de adicción,
cuando las conductas se vuelven más habituales. ACC = corteza cingulada
anterior, AM = amígdala, DLPFC = corteza prefrontal dorsolateral, DS =
estriado dorsal, GP = globo pálido, Hipp = hipocampo, Ins = ínsula, Motor =
corteza motora y regiones asociadas para la ejecución de conductas, OFC =
corteza orbitofrontal, Rap = núcleos serotoninérgicos del rafe, SN =
sustancia negra, Thal = tálamo, VMPFC = corteza prefrontal ventromedial,
VS = estriado ventral, VTA = área tegmental ventral dopaminérgica.

áreas) y en el procesamiento de la recompensa (incluyendo

estructuras subcorticales y límbicas) también ha demostrado
predecir la abstinencia en el trastorno por consumo de cocaína
después del tratamiento (Yip et al.,2019). Se ha propuesto que una
mayor separación de las dos redes implicadas en el control ejecutivo
y en la sensibilidad a la recompensa subyace a la flexibilidad
conductual y a la disminución de la compulsividad, lo que puede
explicar mejores resultados terapéuticos (Yip et al., 2019).
En resumen, proponemos que un desequilibrio en los circuitos que
subyacen a la flexibilidad conductual y a la regulación de las emociones
y los impulsos está relacionado con los principales efectos de las
conductas adictivas. Las vías incluyen proyecciones dopaminérgicas
desde el área tegmental ventral y la sustancia negra hasta las áreas
prefrontales, el estriado ventral y la circunvolución cingulada anterior,
así como proyecciones serotoninérgicas desde los núcleos del rafe hasta
las áreas prefrontales (principalmente las regiones orbitofrontales)
(Everitt y Robbins, 2005; Volkow etal.,2012, 2013). Las interconexiones
entre las estructuras estriatales, el tálamo y las áreas prefrontales
dependen en gran medida del glutamato y del ácido gamma-
aminobutírico (GABA) (Naaijen et al.,2015), y los sistemas
neuroquímicos implicados en los bucles fronto-estriatales actúan de
forma concertada y con regulación cruzada (Gleichetal.,2015). Los
correlatos neuroquímicos de las adicciones se han debatido
intensamente en otros lugares, y muchos estudios destacan el
importante papel de la dopamina en los trastornos por consumo de
sustancias (HermanyRoberto,2015; Pascoli et al.,2018; Volkow
etal.,2016). Sin embargo, los hallazgos relativos a la dopamina en las
adicciones conductuales son menos sólidos (Potenza,2018).
Aunque un número significativo de estudios sobre los correlatos
neurales de
En los últimos años se han publicado estudios sobre las adicciones
conductuales, pero hay que mencionar sus limitaciones. En primer lugar,
la mayoría de los estudios se han publicado sobre el trastorno del juego
y el trastorno de la ludopatía (véanse los comentarios anteriores). Existe
9
M. Brand, et al. NeuroscienceandBiobehavioralReviews104(20
19)1-
10

modelo I-PACE actualizado, existen diferentes niveles de evidencia. Para

de la red. En particular, faltan estudios que investiguen sistemáticamente
las funciones ejecutivas y el control inhibitorio, un número relativamente
los correlatos neuronales de funciones psicológicas específicas (por
grande de estudios ha utilizado paradigmas experimentales y ha
ejemplo, el ansia de consumo, el control inhibitorio) en tipos específicos
examinado aspectos particulares del funcionamiento ejecutivo en
de adicciones conductuales. Los estudios que investigan las etapas de los
diferentes tipos de conductas adictivas. Por otra parte, en lo que respecta a
procesos de adicción o la gravedad de los síntomas como predictores o
la actividad de los indicios y el ansia de consumo en conductas adictivas
variables moderadoras de la actividad neural y las posibles anomalías
específicas, algunos estudios han examinado el funcionamiento ejecutivo
estructurales del cerebro son importantes para comprender mejor los
en diferentes tipos de conductas adictivas.
mecanismos que subyacen a la progresión de las conductas adictivas. En
consonancia con esto, faltan estudios longitudinales sobre los correlatos
cerebrales de las conductas adictivas que pongan a prueba hipótesis
específicas. Investigar el posible cambio de la actividad del estriado
ventral al dorsal como respuesta a las señales relacionadas con la
adicción en todos los tipos de adicciones conductuales y en las distintas
etapas de la adicción, utilizando diseños transversales y longitudinales,
ayudaría a comprender mejor la naturaleza de las conductas adictivas.
Tales estudios son necesarios para desentrañar los posibles cambios del
ansia de consumo a la compulsión y de la expectativa de gratificación a la
expectativa de alivio de los estados negativos cuando se encuentran
estímulos relacionados con la adicción en differentes etapas de las
adicciones conductuales, lo que a su vez debería ayudar a optimizar los
tratamientos. Los estudios que comparan diferentes tipos de conductas
adictivas y diferentes etapas de los procesos de adicción, incluidos los
estudios longitudinales prospectivos, también podrían investigar la
participación hipotética de las reducciones en el control inhibitorio como
un factor de vulnerabilidad y/o como una consecuencia de las conductas
adictivas, y uno que puede mediar los vínculos entre las respuestas
efectivas y las conductas obsesivas/compulsivas (véase la discusión en
EverittyRobbins, 2016).

4. Conclusión y direcciones futuras

El modelo I-PACE actualizado es un enfoque teórico para describir el

proceso de las conductas adictivas combinando las teorías psicológicas y
neurocientíficas de los trastornos por consumo de sustancias y las ad-
dicciones conductuales. Consideramos que los trastornos debidos a las
conductas adictivas son la consecuencia de las interacciones entre las
características centrales de una persona y varias variables moderadoras
y mediadoras, que pueden ser dinámicas y desarrollarse a lo largo del
tiempo como consecuencia de la participación en conductas especiales.
Proponemos que el modelo I-PACE de los comportamientos adictivos
puede ser útil para la investigación psicológica y neurocientífica porque
permite la formación y la comprobación de hipótesis claras respecto a los
efectos de interacción de variables específicas para explicar la varianza
en la gravedad de los síntomas de las adicciones conductuales. El modelo
también puede inspirar la práctica clínica (cf. Kingetal.,2017;
Potenza,2017) al definir e investigar las posibles variables mediadoras
que pueden representar objetivos importantes para el tratamiento (por
ejemplo, las expectativas, los patrocinios affectivos y cognitivos a los
desencadenantes). El modelo I-PACE actualizado también ofrece la
posibilidad de derivar hipótesis sobre las etapas de los procesos adictivos
(tanto durante la progresión como en la recuperación), por ejemplo,
argumentando que las reducciones del control inhibitorio específico se
aceleran en las últimas etapas de la progresión de los procesos de
adicción. Sin embargo, es importante señalar que consideramos que los
modelos teóricos son dinámicos. La validez de las hipótesis específicas,
combinadas en un marco teórico, debe evaluarse empíricamente, y los
modelos teóricos deben actualizarse teniendo en cuenta los h a l l a z g o s
científicos recientes desde diferentes perspectivas.
Es importante tener en cuenta que el modelo teórico propuesto
se basa en diferentes grados de evidencia científica con respecto a
conductas adictivas específicas. Como se ha mencionado en las secciones
anteriores, la implicación de mecanismos psicológicos y procesos
neurobiológicos específicos está relativamente bien estudiada en el
trastorno del juego y en el trastorno de la ludopatía, y se ha investigado
menos intensamente en otros tipos de conductas que pueden llegar a ser
adictivas (por ejemplo, el uso de la pornografía, las compras y las redes
sociales). Además, para algunos aspectos y mecanismos propuestos en el
1
0
M. Brand, et al. mecanismos neurales. Es N posible que
eurosciencea en
ndBio los
beha trastornos
vioralReviews104(20
1debidos
9)1-
10 a
aplicaron un diseño correlacional, lo que hace que las interpretaciones
conductas adictivas, el estriado ventral contribuya de forma importante
sobre la causalidad y el momento de desarrollo de la cue-reactividad y el
en las primeras fases del trastorno, en lo que respecta a la actividad de
craving en el proceso de adicción sean difíciles de definir (Zilberman et
cue- rra y al craving. En etapas posteriores, el estriado dorsal puede estar
al., 2019). Teniendo en cuenta estas limitaciones, es importante destacar
más implicado y relacionado con los aspectos habituales y compulsivos
que el modelo propuesto es un modelo teórico que resume el estado
de los trastornos adictivos. Por el contrario, es probable que el estriado
actual de la investigación conductual de la adicción y pretende inspirar
dorsal esté implicado en los trastornos relacionados con el trastorno
futuros estudios basados en la teoría.
obsesivo-compulsivo y los trastornos de control de los impulsos, como la
Otra cuestión que es importante tener en cuenta es que los rasgos de
tricotilomanía, desde las primeras etapas (Isobe et al., 2018; van den
personalidad y de temperamento son predictores bastante vagos de
Heuveletal.,2016).
conductas adictivas específicas, dado que estas variables están
implicadas en muchas psicopatologías y a menudo explican solo una
proporción de leve a moderada de los síntomas a través de differentes
trastornos (Zilbermanetal.,2018).
También nos gustaría comentar el debate actual con respecto a la
clasificación del trastorno por compra y del trastorno por consumo de
pornografía como trastornos de control de los impulsos o como
adicciones conductuales. El consumo problemático de pornografía
puede considerarse como una faceta del trastorno de conducta
sexual compulsiva dentro de la categoría de trastornos de control de
impulsos de la CIE-11. El trastorno de compras se ha propuesto como
ejemplo de otros trastornos de control de impulsos específicos de la
CIE-11 (Organización Mundial de la Salud, 2019). Sin embargo,
muchos investigadores sostienen que ambos tipos de trastornos
estarían mejor clasificados como conductas adictivas
(Potenzaetal.,2018).
Un reto para la investigación futura y la construcción de teorías
implica identificar y desentrañar posibles puntos en común y
differencias entre los trastornos debidos a conductas adictivas y otros
desórdenes mentales, como los relacionados con el trastorno obsesivo -
compulsivo y los de control de impulsos, que pueden relacionarse con
las adicciones conductuales a nivel psicológico y neurobiológico
(Chamberlain et al., 2016; Fineberg et al., 2013, 2018; Robbins et al.,
2019). Por ejemplo, también se ha propuesto que el control inhibitorio y
el procesamiento de la recompensa son importantes en los trastornos
obsesivos-compulsivos y de control de los impulsos, como los discutidos
en el trastorno de pellizco y la tricotilomanía, que también se han
relacionado con el funcionamiento de los circuitos cerebrales
frontoestriatales (Chamberlain et al., 2008). Sin embargo, las
disfunciones de los circuitos frontoestriatales pueden estar implicadas
también en otros múltiples trastornos de salud mental (Mitelman,
2019). No obstante, el hecho de que los bucles frontoestriatales estén
implicados en differentes trastornos mentales no significa
necesariamente que los procesos psicológicos relacionados con los
fenotipos clínicos de los trastornos sean los mismos. En primer lugar, los
bucles frontoestriatales se definen y analizan de forma diferente en los
distintos estudios. Los estudios futuros deberían examinar más de cerca
las contribuciones específicas de las estructuras actualmente definidas
en términos generales dentro de los bucles frontoestriatales a ciertos
procesos psicológicos específicos que subyacen a comportamientos
problemáticos específicos. En segundo lugar, la implicación general del
control inhibitorio y el procesamiento de la recompensa no significa que
los procesos psicológicos sean comparables entre los trastornos, aunque
puede haber cierta superposición de impulsividad/compulsividad y
conductas adictivas (por ejemplo, Chamberlain etal.,2018). Es
importante definir con mayor precisión los factores que subyacen a la
progresión temporal de las motivaciones para que las personas se
involucren excesivamente en conductas específicas. Por ejemplo, en las
conductas adictivas, puede ser que las motivaciones principales para
participar en juegos de azar o apuestas, al menos en las primeras etapas,
impliquen la anticipación de la recompensa. En las etapas posteriores, es
probable que la evitación de los sentimientos negativos también esté
implicada. En los trastornos obsesivos-compulsivos, puede ser que la
motivación principal en las primeras etapas implique la evitación de los
sentimientos negativos o la ansiedad. Más tarde, el comportamiento en
sí mismo puede ser potencialmente experimentado como gratificante
porque puede ayudar a aliviar el estrés. En otras palabras, la implicación
general de funciones neurocognitivas específicas puede no explicar del
todo un trastorno. La misma idea se aplica potencialmente a los
1
1
M. Brand, et al. NeuroscienceandBiobehavioralReviews104(20
19)1-
10

condiciones relacionadas pero distintas: una perspectiva de red. Psychol. Addict.

En futuros estudios, parece importante investigar los procesos y las Behav. 32, 564–572.
https://doi.org/10.1037/adb0000379.
interacciones de diferentes funciones neurocognitivas en diferentes tipos
Balodis, I.M., Potenza, M.N., 2015. Procesamiento anticipado de la recompensa en adictos
de conductas adictivas para lograr una mejor comprensión de la
naturaleza subyacente de los fenómenos conductuales. El modelo I-PACE
puede utilizarse para definir y aclarar hipótesis específicas en la
investigación de estos fenómenos. Es importante examinar los procesos
hipotetizados en las conductas adictivas y compararlos con otros
trastornos mentales, como los relacionados con el trastorno obsesivo-
compulsivo y los de control de los impulsos, para comprender si los
procesos subyacentes implicados son differentes o similares. En este
proceso, los datos generados deberían ayudar a aclarar hasta qué punto
pueden emplearse actualmente términos diferentes para describir
mecanismos similares en los distintos trastornos. De esta manera, la
versión actualizada del modelo I-PACE proporciona un marco teórico que
debería ayudar a ad- mir las principales cuestiones relacionadas con los
trastornos adictivos, obsesivo-compulsivos, de im- pulso y otros,
incluidos los relacionados con el uso de Internet, que pueden ser cada vez
más relevantes con el tiempo dados los cambios en el entorno de la
tecnología digital.

Declaración de intereses competitivos

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. El Dr.

Brand ha recibido (para la Universidad de Duisburg-Essen) subvenciones
de la Fundación Alemana de Investigación (DFG), del Ministerio Federal
de Investigación y Educación de Alemania, del Ministerio Federal de
Sanidad de Alemania y de la Unión Europea. El Dr. Brand ha realizado
revisiones de subvenciones para varias agencias; ha editado secciones y
artículos de revistas; ha dado conferencias académicas en lugares clínicos
o científicos; y ha generado libros o capítulos de libros para editoriales de
textos de salud mental. El Dr. Potenza recibe apoyo de los NIH (R01
DA039136, R01 DA042911, R01 DA026437,
R03 DA045289, R21 DA042911 y P50 DA09241), el Departamento de
Salud Mental y Servicios de Adicción de Connecticut, el Consejo de
Problemas de Juego de Connecticut y el Centro Nacional de Juego
Responsable. El Dr. Potenza ha consultado y asesorado a Rivermend
Health, Opiant/Lakelight Therapeutics y Jazz Pharmaceuticals; ha
recibido apoyo para la búsqueda (hasta Yale) del Mohegan Sun Casino y
del National Center for Responsible Gaming; ha consultado o asesorado a
entidades legales y de juego sobre cuestiones relacionadas con el control
de los impulsos y las conductas adictivas; ha proporcionado atención
clínica relacionada con el control de los impulsos y las conductas
adictivas; ha realizado revisiones de subvenciones; ha editado secciones
de revistas; ha dado conferencias académicas en rondas generales,
eventos CME y otros lugares clínicos/científicos; y ha generado libros o
capítulos para editoriales de textos de salud mental.

Agradecimientos

Agradecemos las contribuciones intelectuales de la Dra. Kimberly S.

Young a la versión anterior del modelo I-PACE, que fueron inspiradoras
para el modelo actualizado. La Dra. Young ha fallecido en febrero de
2019. En memoria de la Dra. Kimberly S. Young, le dedicamos este
artículo. Agradecemos a la Acción COST CA16207 "Red europea
para el uso problemático de Internet", apoyado por COST (European
Cooperación en Ciencia y Tecnología: www.cost.eu).

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