EVALUACION DE LA PERSONALIDAD- NORA DEL RIO -CINTHIA GUERRERO 6ª- ESCUELA

SUPERIOR DE PSICOLOGÍA EN CIUDAD JUAREZ-HISTORIA CLINICA-

LICENCIADA EN PSICOLOGIA CINTHIA GUERRERO

PRIMERA PARTE- DATOS PERSONALES
Historia clínica DEL PACIENTE-

APELLIDO PATERNO____________________APELLIDO MATERNO___________________________________________

NOMBRE(S)_________________________________________________________________________________________
FECHA_______________________________EDAD_____SEXO_______ESTADO CIVIL____________________________
ESTUDIOS____________PROFESION______________________SITUACION LABORAL_________________________
FECHA DE NACIMIENTO____________________________LIGAR DE NACIMIENTO_____________________________
¿CON QUIEN VIVE?__________TELEFONO___________________E-MAIL_____________________________________
DIRECCION_________________________________________________________________________________________
¿EXISTIRA ALGUN PROBLEMA SI RECIBE ALGUNA LLAMADA TELEFONICA NUESTRA?_______________________
¿OTRO METODO POR EL CUAL EN CASO DE SER NECESARIO, NOS PODAMOS PONER EN CONTACTO CON
USTED?_____________________________________________________________________________________________
ESTATURA_____PESO______UTILIZA GAFAS______
RASGOS FISICOS DISTINTIVOS:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

ESPACIO DE OBSERVACION PROFESIONAL

PRIMERA IMPRESION:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
VESTIMENTA________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
HIGIENE PERSONAL:_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
HIGIENE BUCAL______________________________________________________________________________________
POSTURAS:_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
GESTICULACION MAS PROMINENTE____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
TONO DE VOZ_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
PRIMER ESTADO DE ANIMO OBSERVABLE______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
DESCRIPCION GENERAL DEL ASPECTO DEL PACIENTE___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES EXTRAS____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
NOTA IMPORTANTE__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
PALABRAS MAS MENCIONADAS DURANTE ESTA PRIMERA PARTE_________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
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SEGUNDA PARTE-CONFRONTAMIENTO AL PROBLEMA-

Descripción de la demanda y el problema: descripción de la historia
DESCRIBEME DE LA MANERA MAS PROFUNDA Y APMPLIAMENTE POSIBLE, EL MOTIVO DE TU CONSULTA_________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
DESCRIBEME LO MEJOR POSIBLE ¿QUE LE PASA?_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿QUE HACE?___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿QUE ES LO QUE SIENTE?_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿QUE ES LO QUE PIENSA SOBRE EL PROBLEMA QUE LE HA HECHO VENIR AQUI?______________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿PODRIA ESPECIFICAR LA ULTIMA VEZ QUE LE OCURRIO ESTE PROBLEMA?___________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
EN GENERAL ¿CON QUE FRECUENCIA OCURRE ESTE PROBLEMA?___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿CUAL ES SU DURACION?________________ ¿CON QUE INTENSIDAD OCURRE? (del 1 al 5, siendo el 1 la mas baja y el
5 la más alta)__________________ TOMANDO EL MISMO EJEMPLO DE ESCALA ANTERIOR DEL 1 AL 5 ¿CUANTO
SIENTE QUE LE AFECTA EN SU VIDA DIARIA?______________¿OCURRE EN SITUACIONES ESPECIFICAS?________-
POR FAVOR, DESCRIBALAS DE LA MANERA MAS SINCERA Y PROFUNDA QUE PUEDA___________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿CUANDO COMENZARON ESTAS MANIFESTACIONES?_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿BAJO QUE CIRCUNSTANCIAS?__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
DESDE ESE ENTONCES HACIA EL DIA DE HOY, ¿USTED CREE QUE SE HAN AGRAVADO?________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿HA BUSCADO AYUDA ANTERIORMENTE PARA PODER RESOLVERLO?________________________________________
SI ES ASÍ, POR FAVOR, DÍGAME QUÉ PROFESIONALES, QUÉ TRATAMIENTOS (EN SU CASO), CON QUÉ RESULTADOS
Y EN QUÉ FECHAS OCURRIERON:_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
FINALMENTE, ¿A QUÉ CREE QUE SE DEBE SU PROBLEMA?__________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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APARTE DEL PROBLEMA QUE ME CUENTA, ¿PRESENTA ALGUNA OTRA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA O
MANIFESTACIÓN QUE LE PAREZCA ANORMAL O QUE LE PRODUZCA SUFRIMIENTO?____________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿HA TENIDO EN OTRAS OCASIONES, A LO LARGO DE SU VIDA, OTROS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS/
MENTALES/CONDUCTUALES DISTINTOS DE ESTOS POR LOS QUE CONSULTA? SI ES ASÍ, DESCRÍBAMELOS Y
DÍGAME EN QUÉ MOMENTO Y SITUACIÓN DE SU VIDA APARECIERON:_________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿HA SIDO USTED INGRESADO/A ALGUNA VEZ POR UN TRASTORNO PSICOLÓGICO?____________________________
_______________________________________________________________________________________________________

VAMOS A TRATAR DE PRECISAR DE MANERA RAPIDA Y SIMPLE SI PUDIERAN EXISTIR ALGUNOS OTROS
PROBLEMAS ADEMÁS DE LOS QUE USTED ME HA DESCRITO YA. LE VOY A LEER DISTINTAS POSIBILIDADES Y
USTED ME VA A DECIR SI LE OCURREN EN EL PRESENTE:

UNO DOS TRES

Pérdida de control Vómitos Trabajar demasiado

Repetir algo compulsivamente Miedos a animales, personas No poder expresarse o decir lo

(acciones, pensamientos) cosas u otras situaciones que piensa o siente

Arranques de rabia Llanto, tristeza y/o depresión Tics nerviosos,

Problemas con su pareja No poder concentrarse No apetecerle nada

-ESPACIO DE OBSERVACION PROFESIONAL- (con respecto a la descripción de su problema)

OBSERVACIONES DE LOS RUBROS ANTERIORES:__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿EN QUE HACE MAYOR ENFASIS AL MOMENTO DE RELATAR SU PROBLEMA?__________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿EN QUE PARTE DE SU DESCRIPCION DESVIA MAS LA MIRADA? _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿QUE POSICION TIENE?_________________________________________________________________________________
¿CUAL ES SU TONO DE VOZ?_____________________________________________________________________________
¿QUE POSTUA OPTA?___________________________________________________________________________________
ESTADO DE ANIMO DURANTE ESTA PARTE________________________________________________________________
¿MUESTRA ALGUNA SEÑAL DE ANSIEDAD AL MOMENTO DE DESCRIBIR SU PROBLEMA?________________________
NOTA IMPORTANTE_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
PALABRAS MAS MENCIONADAS EN ESTE ESPACIO_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
DE MANERA GENERAL, COMO CALIFACARIA SU PRIMER ENCUENTRO CON SU PROBLMA_______________________
_______________________________________________________________________________________________________
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TERCERA PARTE-DATOS EN SUS DIFEREMTES MOMENTOS DE VIDA-

LA INFANCIA

¿RECUERDA USTED SU INFANCIA?_______________________________________________________________________

DESCRIBAME DE MANERA PROFUNDA TODO LO QUE RECUERDE SOBRE EL MOMENTO MAS POSITIVO DE SU
INFANCIA______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
AHORA BIEN, UNA VEZ DESCRITO EL RECUERDO MAS VIVIDO DE MANERA POSITIVA, DESCRIBAME DE MANERA
PROFUNDA TODO LO QUE RECUERDE SOBRE EL MOMENTO QUE MAS IMPACTO NEGATIVO TUVO EN SU INFANCIA_
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________¿SIENTE
QUE DESDE AQUEL MOMENTO NEGATIVO EN SU INFANCIA HASTA EL DIA DE HOY, LO HA PODIDO SUPERAR?
_______ ¿A QUE HECHOS LE ANTRIBUYE LA RESPUESTA ANTERIOR?_______________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿QUIENES VIVIERON CON USTED SU INFANCIA?____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿QUE ROLES CUMPLIAN CADA PERSONA MENCIONADA EN EL PUNTO ANTERIOR?_____________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
VAMOS A HACER UN PEQUEÑO EJERCICIO QUE SE LLAMA “FRASES INCOMPLETAS” CONSTA DE 4 FRASES QUE SE
ENCUENTRAN INCOMPLETAS, YO SE LAS VOY A LEER Y USTED ME RESPONDERA LO PRIMERO QUE VENGA A SU
MENTE, NO TIENE QUE PENSARLO, NO TIENE QUE ANALIZARLO, NO HAY RESPUESTA ERRONEA.

1. SIENTO QUE UN VERDADERO AMIGO ES ___________________________________________________________

2. ANTES CUANDO ERA MAS JOVEN_________________________________________________________________
3. SI FUERA JOVEN O NI;O OTRA VEZ________________________________________________________________
4. MI EXPERIENCIA INFANTIL MAS VIVIDA_____________________________________________________________

ESPACIO DE OBSERVACION PROFESIONAL-(sobre la infancia)

OBSERVACIONES GENERALES DE LOS RUBROS ANTERIORES_______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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LA ADOLECENCIA
¿COMO FUE SU ADOLECENCIA?_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________¿C
UAL ES SU RECUERDO MAS VIVIDO?__________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________¿QUI
ENES FORMARON PARTE DE SU ADOLECENCIA?______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
DE UNA ESCALA DEL 1 AL 5 ¿COMO CALIFICARIA DE MANERA GENERAL SU ETAPA DE ADOLECENCIA?
(siendo el numero 1 el mas bajo y el numero 5 el mas alto)____________________________________________
¿EXISTE ALGUN RECUERDO DE SU ADOLECENCIA QUE MERME SU ETAPA DE ADULTO?_______________
DE SER SU RESPUESTA “SI” HAGAME EL FAVOR DE DESCRIBIRLO DE MANERA PROGUNDA Y SINCERA_
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES PROFESIONALES –(sobre la adolescencia)-
OBSERVACIONES SOBRE LO ANTERIORMENTE MENCIONADO________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
TONO DE VOZ__________________________________________________________________________________________
PREDOMINIO DE SENTIMIENTOS__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
POSTURA______________________________________________________________________________________________
GESTOS DOMINANTES___________________________________________________________________________________
PRESENCIA DE ANSIEDAD_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
MANERA DE COMUNICAR CON EFECTIVIDAD_______________________________________________________________
OBSERVACIONES EXTRAS_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
NOTA IMPORTANTE_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
DE MANERA GENERAL ¿COMO CALIFICARIA ESTA ETAPA?__________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
PALABRAS MAS PRONUNCIADAS EN ESTA SECCION________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_
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CUARTA PARTE – LA FAMILIA-

ME HA DICHO USTED QUE VIVE CON. ___________________________________________________________
QUISIERA SABER MÁS DE SU SITUACIÓN FAMILIAR ACTUAL.
EN EL CASO DE ESTAR CASADO/A/PAREJA ESTABLE
(EN SU CASO.) ME HA DICHO QUE ESTÁ CASADO/A (O VIVE CON UNA PAREJA ESTABLE); DÍGAME LA
EDAD Y OCUPACIÓN DE SU PAREJA: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________¿C
ÓMO SE LLEVA CON SU PAREJA?____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________S
I TIENE HIJOS, DÍGAME SUS NOMBRES Y EDADES_______________________________________________
____________________________________________________________________________________________¿
QUÉ TAL SE LLEVA CON SUS HIJOS?__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ SI
ESTÁ DIVORCIADO/A O SEPARADO/A, ¿CUÁL FUE LA RAZÓN PARA LA RUPTURA?_________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________¿QUÉ
OTRAS PERSONAS VIVEN CON USTED Y CÓMO SE LLEVA CON ELLAS?:_______________________
____________________________________________________________________________________________¿
TIENE ALGUNA OTRA RELACIÓN IMPORTANTE (APARTE DE LOS AMIGOS/AS) QUE NO VIVA CON USTED?
_____________________________________________________________________________________
EN EL CASO DE VIVIR CON LA FAMILIA DE REFERENCIA
SI VIVE CON SU/S PADRE/S, DÍGAME QUÉ AÑOS TIENE/N Y A QUÉ SE DEDICA/N: _____________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿CÓMO SE LLEVA CON SUS PADRES?__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________S
I TIENES HERMANO/AS, DÍGAME QUÉ EDAD TIENEN, A QUÉ SE DEDICAN Y SI VIVEN CON USTED:______
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿CÓMO SE LLEVA CON SUS HERMANO/AS?______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________¿
QUÉ OTRAS PERSONAS VIVEN CON USTED Y CÓMO SE LLEVA CON ELLAS?________________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________¿T
IENE ALGUNA OTRA RELACIÓN IMPORTANTE (APARTE DE LOS AMIGOS/AS) QUE NO VIVA CON USTED?
_____________________________________________________________________________________
REPERCUSIÓN DEL PROBLEMA POR EL QUE CONSULTA EN LA FAMILIA
¿EL PROBLEMA POR EL QUE CONSULTA ¿QUÉ REPERCUSIONES TIENE EN SUS RELACIONES
FAMILIARES ACTUALES?______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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¿QUÉ HACEN LOS MIEMBROS DE SU FAMILIA CUANDO APARECE?__________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿QUÉ PIENSAN DEL PROBLEMA?________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿POR QUÉ PIENSAN Y DICEN QUE LE OCURRE EL PROBLEMA?_____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES PROFESIONALES
OBSERVACIONES GENERALES__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
TONO DE VOZ PREDOMINANTE__________________________________________________________________
SENTIMIENTOS PREDOMINANTES_______________________________________________________________
POSTURA____________________________________________________________________________________
MUESTAS DE ANSIEDAD_______________________________________________________________________
OBSERVACIONES EXTRAS_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
NOTA IMPORTANTE____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
DE MANERA GENERAL, ¿COMO SE CALIFICARIA ESTA PARTE DE SU RELACION CON LA FAMILIA?______
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
PALABRAS MAS USADAS DURANTE ESTOS PUNTOS_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
QUINTA PARTE -HISTORIA FAMILIAR-
(SI PROCEDE.) ME GUSTARÍA SABER MÁS DE SU HISTORIA FAMILIAR.
MADRE
• ¿VIVE SU MADRE?___________________ (EN SU CASO.) ¿DE QUÉ MURIÓ?___________________________
• ¿A QUÉ EDAD?_______________________¿QUÉ EDAD TENÍA USTED? _______________________________
¿CÓMO PODRÍA DESCRIBIR LAS RELACIONES CON SU MADRE A LO LARGO DE LA VIDA? VALORE TALES
RELACIONES (DE 1 = MALAS A 5 = MUY BUENAS):
INFANCIA ADOLESCENCIA JUVENTUD ACTUALIDAD
VALORACIÓN
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¿CÓMO DESCRIBIRÍA A SU MADRE? _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿QUÉ ACTITUDES TENÍA SU MADRE HACIA USTED?________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿PODRÍA DECIRME QUÉ HACÍA SU MADRE PARA CONSEGUIR ALGO DE USTED (PREMIOS Y CASTIGOS)?_
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿QUÉ ACTIVIDADES HACÍA USTED CON SU MADRE CUANDO ERA NIÑO/A?____________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
PADRE
¿VIVE SU PADRE?________________ (EN SU CASO.) ¿DE QUÉ MURIÓ?_______________________________
¿A QUÉ EDAD?__________________ ¿QUÉ EDAD TENÍA USTED?_____________________________________
¿CÓMO PODRÍA DESCRIBIR LAS RELACIONES CON SU PADRE A LO LARGO DE LA VIDA? VALORE TALES
RELACIONES (DE 1= MALAS A 5 = MUY BUENAS):
INFANCIA ADOLESCENCIA JUVENTUD ACTUALIDAD
VALORACIÓN
¿CÓMO DESCRIBIRÍA USTED A SU PADRE? _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿CUÁLES ERAN LAS ACTITUDES DE SU PADRE HACIA USTED?______________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿PODRÍA DECIRME QUÉ HACÍA SU PADRE PARA CONSEGUIR ALGO DE USTED (PREMIOS Y CASTIGOS)?_
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿QUÉ ACTIVIDADES HACÍA USTED CON SU PADRE CUANDO ERA NIÑO/A?___________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿CÓMO SE LLEVABAN SU MADRE Y SU PADRE?___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HERMANOS
¿TENÍAN PREFERENCIA SU PADRE O MADRE POR USTED O POR ALGUNO DE SUS HERMANOS/AS?_____
SI ASÍ ES, ¿POR QUIÉN Y POR QUÉ? _____________________________________________________________
¿CUÁLES FUERON LOS VALORES MÁS IMPORTANTES EN SU FAMILIA? (LA RELIGIÓN, EL TRABAJO, LA
IGUALDAD, LA SOLIDARIDAD, ETC.):____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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SEXTA PARTE- HISTORIAL LABORAL

¿ACTUALMENTE QUÉ TRABAJO (EN SU CASO) LLEVA A CABO?_____________________________________
¿CUÁNTAS HORAS TRABAJA A LA SEMANA (EN PROMEDIO)?_______________________________________
¿QUÉ CURSOS O SEMINARIOS HA REALIZADO PARA INCREMENTAR SUS HABILIDADES
OCUPACIONALES?_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿QUÉ EXPECTATIVAS TIENE RELATIVAS AL TRABAJO?____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
SEPTIMA PARTE- RELACIONES INTERPERSONALES.
¿HACE AMIGOS/AS FÁCILMENTE?_______________________________________________________________
¿TIENE MUCHOS/AS AMIGOS/AS? _______________________________________________________________
¿CUÁNTOS (APROXIMADAMENTE)?______________________________________________________________
¿CUÁNTOS AMIGOS/AS ÍNTIMOS/AS?____________________________________________________________
EN GENERAL, ¿SE SIENTE CÓMODO EN SITUACIONES SOCIALES?__________________________________
¿EXPRESA SUS SENTIMIENTOS, OPINIONES Y DESEOS FÁCILMENTE?_______________________________
¿A CUÁNTAS PERSONAS LE CUENTA SUS SECRETOS MÁS ÍNTIMOS?________________________________
SUS AMIGOS/AS Y/O CONOCIDOS/AS, ¿LE CUENTAN A USTED SUS SECRETOS O LE PIDEN AYUDA?_____
_____________________________________________________________________________________________

OCTAVA PARTE-SEXUAL
PARA MUJERES
¿CUÁNDO TUVO SU PRIMERA MENSTRUACIÓN? _________________________________________________
¿SUS PERÍODOS SON REGULARES AHORA (EN SU CASO)? ________________________________________
¿TIENEN MOLESTIAS? ________________________________________________________________________
¿SE SIENTE FRECUENTEMENTE DEPRESIVA JUSTO ANTES DE TENER EL PERÍODO? _____ ¿USA USTED
ALGÚN TIPO DE ANTICONCEPTIVO? ______ ¿DE QUÉ TIPO? ________________________________________
(EN SU CASO.) ¿CUÁNDO HA DEJADO DE TENER LA MENSTRUACIÓN?_____________________________
PARA HOMBRES
¿CUÁNDO TUVO SU PRIMERA POLUCIÓN? _______________________________________________________
EN LA ACTUALIDAD
(SÓLO SI PROCEDE.) ¿TIENE PAREJA ESTABLE?__________________________________________________
¿CÓMO SE LLEVA USTED CON SU PAREJA?______________________________________________________
¿QUIÉN CREE QUE ES EL MIEMBRO DOMINANTE EN SU PAREJA O RELACIÓN?________________________
DESCRIBA ALGUNA DE LAS CONDUCTAS DE SU PAREJA QUE USTED ENCUENTRA PARTICULARMENTE
AGRADABLES:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
DESCRIBA ALGUNA DE LAS CONDUCTAS DE SU PAREJA QUE USTED ENCUENTRA DESAGRADABLES:___
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿QUÉ ACTITUD TIENE USTED, EN LA ACTUALIDAD, RESPECTO A LAS RELACIONES SEXUALES? ________
_____________________________________________________________________________________________
¿CON QUÉ PERIODICIDAD TIENE RELACIONES SEXUALES? ________________________________________
¿SON SATISFACTORIAS SUS RELACIONES SEXUALES? ____________________________________________
OBSERVACIONES GENERALES__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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NOVENA PARTE- HISTORIA DE SU SALUD

¿QUÉ ENFERMEDADES HA TENIDO USTED A LO LARGO DE SU VIDA?

EN LA INFANCIA:_______________________________________________________________________________________
EN LA ADOLESCENCIA: _____________________________________________________________________________
DURANTE LA JUVENTUD: ______________________________________________________________________________
DURANTE LA EDAD ADULTA: __________________________________________________________________________
SI HA TENIDO INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, ¿CUÁLES Y CUÁNDO HAN OCURRIDO? _______________
_____________________________________________________________________________________________
¿CONSIDERA IMPORTANTE ALGUNA DE LAS ENFERMEDADES DESCRITAS? ¿CUÁL/ES Y CÓMO LE
AFECTARON? ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
EN SU CASO, DESCRÍBAME SUS DOLENCIAS FÍSICAS PRESENTES (TENSIÓN ALTA, DIABETES,
PROBLEMAS DE CORAZÓN, ETC.): ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿TIENE PROBLEMAS PARA DORMIR? ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿CUIDA USTED SU DIETA? _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿REALIZA UNA ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR (IR AL GIMNASIO, DEPORTE, ETC.)? _____________________
¿CONSUME ALGUNA DROGA (BEBIDAS, TABACO, OTRAS DROGAS)? _______________________________
¿QUÉ MEDICAMENTOS TOMA Y CON QUÉ FRECUENCIA?___________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿CUÁNDO FUE LA ÚLTIMA VEZ QUE USTED SE HIZO UN EXAMEN FÍSICO COMPLETO? _________________
¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS? __________________________________________________________
POR FAVOR, DÍGAME EL NOMBRE Y DIRECCIÓN DE SU MÉDICO (SÓLO SI PARECE PROCEDENTE): _______
________________________________________________________________________________________________________

DECIMA PARTE -OBSERVACIONES GENERALES CON DATOS RECOPILADOS JUNTO CON UNA POSIBLE Y
CERCANO DIAGNOSTICO PREVIO
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

_________________________________________________________
FIRMA LIC. CINTHIA GUERRERO