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DECLARACION JURADA DE SALUD DE VISITANTES 02-abr-14

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DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres
Fecha de
DNI Edad Sexo
Nacimiento
Dirección
Empleador Actividad a realizar
Las personas que visitan las áreas de la Mina Fosfatos Bayovar de Compañía Minera Miski Mayo S.R.L, deben ser conscientes de las limitaciones de acceso a
Centros Hospitalarios de alto nivel y a los riesgos que se podrían estar exponiendo. Por lo que se requiere que estén en buen estado de salud física y mental a fin de
evitar cualquier inconveniente.

Si usted toma algún medicamento en forma regular, asegúrese de llevarlo consigo en cantidad suficiente.

Sírvase contestar el cuestionario siguiente. Si tuviera alguna duda, contáctese con el Médico Ocupacional de Compañía Minera Miski Mayo S.R.L: Dr. Roberto
Palacios Ruesta, llamando al Nextel: 837*2311 o al email: roberto.palacios@vale.com o con la Enfermera del Ocupacional: Esther Sánchez Aguilar llamando la
nextel 114*2203 o al email: esther.sanchez@vale.com

DECLARACION DE ENFERMEDADES SI NO
¿Presenta las siguientes enfermedades?
• Anemia
• Hipertensión Arterial
• Antecedente de Infarto Agudo de Miocardio
• Portador de revascularización coronaria
• Antecedente de Enfermedad Cerebro Vascular
• Antecedente de Angina inestable
• Antecedente de trombosis venosa cerebral
• Arritmias cardíacas
• Epilepsia, desmayos, episodios de falta de estabilidad
• Embarazo
• Problemas respiratorios como asma, Enf. Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
• Tuberculosis pulmonar activa en tratamiento
• Dolor en pecho o sensación de falta de aire al caminar
• Presencia de marcapaso
• Trombosis venosa profunda (últimos 6 meses)
• Diabetes Mellitus
• Cirugía mayor reciente (últimos 90 días)
• Desórdenes de la coagulación, trombosis
• Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz, garganta)
• Ulcera péptica o duodenal
• Otras enfermedades del corazón
• Apnea del sueño o problemas para dormir
• Obesidad Mórbida con IMC (Índice de masa corporal mayor a 40)
• Uso de medicación actual:……………………………………………………………………………….

Declaro estar de acuerdo con las condiciones establecidas por Compañía Minera Miski Mayo en el presente documento y de encontrarme afectado por alguna de las enfermedades estar
de acuerdo que se me impediría que ingrese a la Mina Fosfatos Bayovar. Así mismo, si declaro estar en buen estado de salud reafirmo que no tengo contraindicación médica para
acceder a zonas de riesgo como las presentes en la Mina Fosfatos Bayovar.
Eximo de toda responsabilidad a la Compañía Minera Miski Mayo y a cualquiera de sus titulares, por cualquier daño o lesión que se pueda generar a mi salud como consecuencia de mi
visita por omisión de información sobre mi estado de salud.
Declaro sujetarme a lo que disponga la Compañía Minera Miski Mayo respecto a la posibilidad o no de ingresar a las instalaciones de la Mina Fosfatos Bayovar, atendiendo a mi estado
de salud y lo declaro en el presente documento.

Fecha: ………/……………/……….

Firma del Visitante Huella Digital