Ivonne Vargas Celis1

Camila Concha Méndez2

Angustia moral, señal

de problemas éticos en
la práctica de enfermería
oncológica: revisión de
literatura
Área temática: cuidado crónico.
Aporte a la disciplina: la síntesis de la evidencia que existe en torno a los factores desencadenantes de angustia moral en las
enfermeras oncológicas permite entender cómo se desarrolla este fenómeno en los equipos que trabajan con personas con cán-
cer y, así, guiar a los profesionales de enfermería clínicos y a los líderes organizacionales de enfermería en la pesquisa de esta
problemática y en el desarrollo de intervenciones que protejan el ejercicio ético de la práctica del cuidado.

RESUMEN

Objetivo: describir los factores que influyen en el surgimiento de la angustia moral en enfermeras oncológicas. Metodología: re-
visión integradora de la literatura cuya búsqueda se realizó en las bases de datos Web of Science, CINAHL (EBSCO), Scielo, Proquest,
Pubmed y PsycInfo, a partir del uso de las palabras clave moral distress y oncology nursing y sus símiles en español, sin restricción por
años de publicación hasta 2017. Resultados: se clasificaron en tres grupos de factores, cada uno con subgrupos: 1) factores organiza-
cionales: clima ético, cultura evasiva y los recursos para la ética que entrega la organización; 2) situaciones clínicas complejas: el manejo
del dolor, la entrega de información, el tratamiento fútil y la asistencia al paciente y su familia durante el proceso de muerte; 3) relaciones
interpersonales: una comunicación deficiente, las relaciones de poder, la confianza en la competencia del equipo. Conclusión: los tres
factores son desencadenantes de angustia moral en las enfermeras oncológicas. Cuando existen problemas éticos, y las enfermeras no
participan del proceso de deliberación, estos pueden quedar ocultos y, así, disminuir la sensibilidad moral de los profesionales, así como
la posibilidad de actuar como agentes morales. Es necesario explorar la relación entre la angustia moral y las implicancias en el cuidado
del paciente.

PALABRAS CLAVE (fuente: DeCS)

Angustia moral; enfermería oncológica; clima ético; problemas éticos; relaciones interprofesionales.

DOI: 10.5294/aqui.2019.19.1.3

Para citar este artigo / Para citar este artículo / To reference this article
Vargas I, Concha CA. Moral Distress, Sign of Ethical Issues in the Practice of Oncology Nursing: Literature Review. Aquichan 2019; 19(1): e1913.
DOI: 10.5294/aqui.2019.19.1.3
Recibido: 17/09/2018
Enviado a pares: 10/10/2018
1 orcid.org/0000-0003-2756-7640. Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile. ivargase@uc.cl Aceptado por pares: 06/12/2018
2 orcid.org/0000-0001-5141-009. Unidad de Oncología, Hospital Calvo Mackenna, Chile. caconcha2@uc.cl Aprobado: 12/12/2018

AÑO 19 - VOL. 19 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - FEBRERO 2019 l e1913 1

AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374

Moral Distress, Sign of Ethical Issues

in the Practice of Oncology Nursing:
Literature Review
ABSTRACT

Objective: To describe the factors that influence the emergence of moral distress in oncology nurses. Methodology: integrative
review of the literature whose search will be performed in Web of Science databases, CINAHL (EBSCO), Scielo, Proquest, Pubmed and
PsycInfo using the keywords moral distress and oncology nursing and their similes in Spanish, without restriction for years of publication
until 2017. Results: The results of this review were grouped into three groups of factors each with subgroups: 1) Organizational factors:
ethical climate, evasive culture and resources for ethics delivered by the organization. 2) Particular clinical situations: pain management,
information delivery, futile treatment, and assistance to the patient and their family in the process of death, 3) Interpersonal relation-
ships: poor communication, power relations, trust in the team’s competence. Conclusion: the three factors described are triggers of
moral distress in oncology nurses. When there are ethical problems and the nurses do not participate in the deliberation process, these
problems can be hidden and be normalized, which can diminish the moral sensitivity of the professionals, as well as the possibility of
acting as moral agents.

KEYWORDS (source: DeCS)

Moral distress; oncology nursing; ethics; ethical climate; ethical issues; interprofessional relations.

2 AÑO 19 - VOL. 19 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - FEBRERO 2019 l e1913

 Angustia moral, señal de problemas éticos en la práctica de enfermería oncológica: revisión de literatura l Ivonne Vargas Celis y otro

Angústia moral, sinal de problemas

éticos na prática de enfermagem
oncológica: revisão de literatura
RESUMO

Objetivo: descrever os fatores que influenciam no surgimento da angústia moral em enfermeiras oncológicas. Metodologia: revisão
integradora da literatura cuja pesquisa foi realizada nas bases de dados Web of Science, CINAHL (EBSCO), Scielo, Proquest, Pubmed e
PsycInfo, a partir do uso das palavras-chave moral, distress e oncology nursing e seus pares em espanhol, sem restrição por ano de
publicação até 2017. Resultados: criou-se três grupos de fatores, cada um deles com subgrupos: 1) fatores organizacionais – clima ético,
cultura evasiva e recursos para a ética que a organização entrega; 2) situações clínicas complexas – o tratamento da dor, a entrega de
informação, o tratamento fútil e a assistência ao paciente e à sua família durante o processo de morte; 3) relações interpessoais – uma
comunicação deficiente, as relações de poder, a confiança na competência da equipe. Conclusão: os três fatores são desencadeantes
de angústia moral nas enfermeiras oncológicas. Quando existem problemas éticos e as enfermeiras não participam do processo de deli-
beração, estes podem ficam ocultos e, assim, diminuir a sensibilidade moral dos profissionais, bem como a possibilidade de atuar como
agentes morais. É necessário explorar a relação entre a angústia moral e suas implicações no cuidado do paciente.

PALAVRAS-CHAVE (fonte: DeCS)

Angústia moral; enfermagem; oncología; clima ético; problemas éticos; sensibilidade moral.

AÑO 19 - VOL. 19 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - FEBRERO 2019 l e1913 3

AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374
Introducción El concepto de angustia moral ha sido discutido por distin-
Existen situaciones clínicas en las que el profesional de enfer-
mería tiene una opinión clara sobre cuál es el curso moralmente
correcto de una acción, pero la estructura institucional o jerárquica
muchas veces impide que pueda decidir cuáles deben ser sus pro-
pias acciones morales; esta experiencia es la que Jameton deno-
mina angustia moral (1). La angustia es algo distinto al miedo o a la
incertidumbre, pues está relacionada con la experiencia de la liber-
tad como posibilidad, es decir, la facultad que tiene una persona de
actuar de manera libre (2). Los profesionales de enfermería, como
agentes morales, tienen la posibilidad de elegir hacer lo correcto,
pero su elección puede restringirse por algo externo o interno, lo
cual les genera un sentimiento de impotencia al no poder elegir
actuar de forma correcta (3). Entonces aparece la angustia moral.
En la literatura se describe la angustia moral como un pro-
blema actual e importante que afecta a los enfermeros en los dis-
tintos sistemas de salud (4-7). Este fenómeno ha sido explorado
en el área de cuidados críticos (8-10) y se ha descrito como una
amenaza para la integridad de las enfermeras, así como para la
calidad de la atención al paciente (11). Estudiarlo es una oportu-
nidad para transformar la angustia moral en resiliencia moral y
para ayudar a las enfermeras, y a otros proveedores de salud,
a mitigar sus efectos, mejorar el entorno ético de la práctica y la
calidad en la atención (12).
Figura 1. Modelo conceptual de angustia moral de Barlem y Ramos
Fuente: Barlem ELD, Ramos FRS (3).
4 AÑO 19 - VOL. 19 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - FEBRERO 2019
tos autores (3, 11, 13, 14), quienes son críticos de la manera en
que se ha investigado este problema, pues se han detectado
errores en los objetivos de los estudios, así como en la ope-
racionalización del concepto mismo (14). Algunos sugieren que
las investigaciones deberían enfocarse en mejorar la calidad
de la decisión moral, la conducta moral, entre otros (11). Sin
embargo, estudios recientes proponen un replanteamiento de
la manera en que se está investigando y sugieren que es una
oportunidad para abordar sus causas, su desarrollo y sus fun-
damentos morales (15).
Entre la literatura, se destaca el trabajo de Barlem y Ramos
(3), quienes proponen un modelo conceptual (figura 1) que explica
el surgimiento y las manifestaciones de la angustia moral. Este
modelo tiene como punto central el proceso de deliberación mo-
ral, que es un enfoque ético donde el diálogo tiene como objetivo
discutir de forma racional y reflexionar de manera crítica para
llegar a un acuerdo (3). El proceso deliberativo y la sensibilidad
moral permiten ver los problemas morales que podrían quedar
ocultos y, con ello, discutir las posibles soluciones o modos de en-
frentarlos en el interior del equipo de salud. Además, los autores
establecen que existen múltiples microespacios de poder en los
que se desenvuelven los profesionales de salud y se desarrollan
sus dinámicas relacionales (3).
 Angustia moral, señal de problemas éticos en la práctica de enfermería oncológica: revisión de literatura l Ivonne Vargas Celis y otro

En el área oncológica, este es un fenómeno creciente en el Figura 2. Estrategia de búsqueda

equipo de salud que atiende al paciente con cáncer (16-21). Entre
los motivos del surgimiento de la angustia moral en esta área,
destacan los conflictos éticos asociados al uso de tecnología avan-
zada, tanto en relación con el cuidado del paciente, como con los
tratamientos, lo que conlleva desafíos éticos para las enfermeras
(18, 22, 23), que se derivan de las complejas situaciones clínicas
que viven junto a sus pacientes. Por lo mencionado, la presente
revisión de la literatura describe los factores que influyen en el
surgimiento de la angustia moral en enfermeras oncológicas.

Metodología
La revisión se desarrolló a partir de las seis etapas plantea-
das por Ganong (24):

1. La pregunta orientadora: ¿cuáles son los factores que influ-

yen en el surgimiento de la angustia moral en enfermeras
oncológicas? Para la búsqueda, se utilizaron las palabras cla-
ve en inglés: moral distress, oncology nursing y sus símiles
en español.
Fuente: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG (25).
2. Los criterios de inclusión: artículos, editoriales y reflexiones
relacionadas con la angustia moral en el área de enfermería
4. Cada uno de los dieciocho artículos seleccionados fue someti-
oncológica. No se aplicó restricción por años de publicación,
do a una lectura crítica en la que se realizó un proceso de abs-
pues es un tema nuevo, del cual no se encontró ninguna re-
tracción, síntesis y análisis de datos a partir de las preguntas
visión de literatura que abarque el objetivo de este trabajo.
guía (cuadro 1), para sintetizar la información recopilada so-
Se incluyeron artículos en español, inglés y portugués, y se bre la angustia moral en el área de enfermería oncología.
excluyeron aquellos que no abarcaran el fenómeno de la an-
gustia moral de forma explícita o que no se relacionaran con
la enfermería oncológica. Cuadro 1. Preguntas guía para el análisis de los artículos

3. Los datos se obtuvieron de las bases de datos Web of Science,

EBSCO (CINAHL), Proquest Central, Pubmed y PsycInfo, entre ¿Cómo se mide la angustia moral?
agosto y diciembre de 2017. A partir de las palabras clave
establecidas en las distintas bases de datos, se encontraron
177 registros; ambos investigadores seleccionaron los artícu-
los según el título y el resumen, y los discriminaron a partir ¿Qué factores contribuyen al desarrollo de la
del objetivo del documento, y en contraste con la pregunta angustia moral en las enfermeras oncológicas?
inicial de la revisión. Se excluyeron aquellos que no estaban
relacionados con la angustia moral en oncología; aquellos que
¿Qué factores frenan el desarrollo de la angustia
eran del área de cuidados paliativos, y cuya temática fuera la
moral en las enfermeras oncológicas?
investigación clínica, para un total de 38 registros (139 elimi-
nados); y los registros duplicados (20 eliminados), para un
total de 18 seleccionados (figura 2). Fuente: elaboración propia.

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AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374

En este proceso, los revisores estuvieron de acuerdo en elimi- Figura 4. Distribución por años de publicación
nar un artículo que no trataba de forma específica la angustia
moral; así, quedó un total de diecisiete registros para esta re-
visión. Ambos revisores extrajeron de cada uno de los artícu-
los la información correspondiente a los factores que influyen
en el surgimiento de angustia moral y agruparon esta infor-
mación en temas o subcategorías que agrupan los factores
que influyen —tanto favorable como desfavorablemente— el
surgimiento de la angustia moral; a su vez, esta información
fue agrupada en tres grandes categorías (figura 3).
5. Para la presentación de los resultados, se describió cada una
de las categorías según los hallazgos encontrados en los artí-
culos, y para la discusión de los resultados, se contrastaron e
integraron los resultados obtenidos con el modelo de Barlem
y Ramos (3), al comparar los elementos presentes en dicho
modelo con los hallazgos de esta revisión, creando una nueva
matriz para comprender el fenómeno de la angustia moral en
el área de enfermería oncológica (figura 4). Fuente: elaboración propia.

Figura 5. Distribución de artículos según el país

Resultados Inglaterra: 1; 6 % Suecia: 1; 6 %

India: 1; 6 % Bélgica: 1; 6 %
De los diecisiete artículos seleccionados para esta revisión,
siete corresponden a estudios cualitativos (22, 23, 26-30); seis, Italia: 1; 6 % Irán: 1; 6 %
a estudios cuantitativos (16, 31-35); dos son reflexiones (36, 37);
y dos son editoriales (17, 18) (figura 3). El 18 % de los artículos
fueron publicados entre 2006 y 2011, y el 82 %, entre 2012 y 2016 Brasil: 1; 6 %

(figura 4). Los estudios se realizaron en diferentes países: la ma-

yoría de ellos proviene de Estados Unidos, y el resto, de Europa,
América del Sur y Asia (figura 5).

Figura 3. Distribución según el tipo de artículo

USA; 10; 58 %

Editorial o reflexión;
4; 24 %
Cuantitativo; Fuente: elaboración propia.
6; 35 %

Los estudios cuantitativos usaron el instrumento Moral

Distress Scale (MDS) (34) o la versión Moral Distress Scale-
Revisada (MDS-R) (31, 35) para medir la angustia moral en en-
Cualitativo;
7; 41 % fermeros del área oncológica. En otro estudio, se usó la versión
pediátrica de la MDS (MDS-PV): los ítems de esta escala se
diferencian del MDS solo en la referencia a sujetos pediátricos
Fuente: elaboración propia. en lugar de adultos (33).

6 AÑO 19 - VOL. 19 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - FEBRERO 2019

 Angustia moral, señal de problemas éticos en la práctica de enfermería oncológica: revisión de literatura l Ivonne Vargas Celis y otro

Tabla 1. Artículos encontrados en la literatura sobre angustia moral en enfermería oncológica

Diseño del
Autores Foco de la investigación Muestra Resumen de resultados
estudio

La mayoría de las enfermeras tenían puntajes altos a

Evaluar la intensidad y la frecuencia
moderados de angustia moral. Las enfermeras habían
Ameri, de la angustia moral y determinar las
Cuantitativo experimentado una mayor angustia moral en relación
Safavibayatneed y situaciones clínicas que conducen a 148 enfermeros.
descriptivo con el consentimiento informado de los pacientes ante
Kavousi (31) la angustia moral en las unidades de
pruebas innecesarias en las últimas etapas de la vida de
oncología.
los pacientes.

Describir las percepciones del clima Médicos (n=15),

Bartholdson et ético hospitalario pediátrico entre los Cuantitativo enfermeras (n=36) Un buen clima ético es un factor que podría disminuir la
al. (16) profesionales de la salud que atienden descriptivo y auxiliares de angustia moral.
a niños con cáncer. enfermería (n=38).

Describir cómo un equipo de Aplican dos encuestas Las situaciones clínicas identificadas como moralmente
enfermería hospitalario abordó las con diferencia de un angustiantes y las más prevalentes fueron el trabajo
Bohnenkamp et Cuantitativo
inquietudes éticas y los problemas que año entre aquellas en con personal inadecuado o incompetente (enfermería o
al. (32) descriptivo
ocurrieron en una unidad de oncología el mismo lugar: N=19 médico) y otorgamiento (por parte del médico) de atención
quirúrgica. y N=22 enfermeras. inapropiada o ineficaz al paciente.

El tipo de unidad y el nivel de sufrimiento moral se

Explorar la existencia de angustia Cuantitativo 73 enfermeras de
Sirilla (35) correlacionaron, y se encontró una relación inversa entre
moral en las enfermeras de oncología. correlacional oncología.
el nivel de educación y la angustia moral.
156 enfermeras Los resultados confirman la validez del MDS-PV para el uso
Traducir del inglés al italiano la versión Cuantitativo
Lazzarin et al. (33) oncológicas y de esta escala en enfermeras oncológicas pediátricas y
pediátrica del MDS y la MDS-PV. correlacional
hematológicas. describen los resultados de la aplicación de la escala.
Examinar la relación entre los niveles
Un mayor nivel de angustia moral se correlacionó
de angustia moral experimentada Tesis
Maningo-Salinas 180 enfermeras de débilmente con una mayor rotación anticipada. Un nivel
por las enfermeras de oncología y cuantitativa
et al. (34) oncología. más alto de apoyo organizacional percibido se correlacionó
la probabilidad de su intención de correlacional
fuertemente con una menor rotación anticipada.
rotación.
La angustia moral se prolongó cuando se acompañó
Explorar las variaciones para hacer
18 enfermeras de angustia emocional. Las cuatro formas dominantes
frente a la angustia moral entre
Lievrouw et al. oncológicas con de afrontamiento sugirieron que existe una tendencia
los médicos y las enfermeras en el Cualitativo
(27) diferentes niveles de a internalizar o a exteriorizar la angustia moral y una
entorno de oncología de un hospital
experiencia. tendencia a enfocarse en elementos racionales o
universitario.
experienciales.
Dos categorías relacionadas con la vivencia de problemas
Conocer los problemas éticos vividos éticos: cuando informar o no se convierte en un dilema;
Luz et al. (22) Cualitativo 18 enfermeros.
por enfermeros oncológicos. invertir o no dilemas relacionados con la muerte,
comprometiendo la atención al paciente.
Muchos profesionales de la salud permanecen en silencio
Examinar los retos y las posturas que
Cualitativo 30 enfermeras acerca de las preocupaciones éticas hasta que ocurre una
Pavlish et al. (29) rodean situaciones éticamente difíciles
etnográfico oncológicas. crisis precipitante y ya no se pueden evitar las cuestiones
en la práctica oncológica.
éticas.
La mayoría de los conflictos éticos se refieren a
Explorar los conflictos éticos en la
situaciones complejas al final de la vida. Tres factores
práctica de la oncología y la naturaleza
Cualitativo 30 enfermeras de se asociaron con conflictos éticos: retrasar o evitar
Pavlish et al. (23) de los contextos de atención médica
etnográfico oncología. conversaciones difíciles, sentirse dividido entre
en los que los conflictos éticos pueden
obligaciones en competencia y el silenciamiento de
evitarse o mitigarse.
diferentes perspectivas morales.

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AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374
Autores Foco de la investigación
Explorar la experiencia de la angustia
Lebaron, Beck,
moral en enfermeras de oncología y
Black y Palat (26)
otros proveedores.
Explorar las percepciones de los
médicos y de las enfermeras que
trabajan en una unidad de oncología
Pye (30)
pediátrica, sus experiencias y
sentimientos con respecto a la
angustia moral.
Explorar las experiencias de las
enfermeras de oncología y otros
Pavlish et al. (28)
actores clave en situaciones clínicas
éticamente difíciles.
Proponer que la complejidad de la
atención oncológica puede requerir
Shepard (18)
intervenciones en varios niveles para
abordar la angustia moral.
Plantear los acuerdos éticos en
Cohen y Erickson enfermería, así como las situaciones
(17) en que las enfermeras de oncología se
ven enfrentadas a dilemas éticos.
Reflexionar acerca del impacto de la
Jodoin et al. (36) angustia moral en el cuidado de los
pacientes.
Describir los enfoques utilizados
para aliviar la angustia moral de la
enfermera en una unidad de oncología
Pelton et al. (37)
quirúrgica y los desafíos enfrentados
al abordar los factores complejos que
contribuyeron a esa angustia moral.
Fuente: elaboración propia.
8 AÑO 19 - VOL. 19 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - FEBRERO 2019
Diseño del
Muestra Resumen de resultados
estudio
Los participantes describieron problemas significativos
relacionados con el trabajo, pero la dimensión moral de
esta angustia era menos clara, ya que algunos aspectos
Cualitativo 37 enfermeras de
clave de la angustia moral tienen una aplicabilidad limitada
etnográfico oncología.
en entornos donde los cursos de acción alternativos son
desconocidos o no factibles, y donde las diferentes normas
sociales y culturales influyen la sensibilidad moral.
Se identificaron tres temas que expresaban las
experiencias moralmente angustiantes para los
Cualitativo participantes: la importancia de los procesos de toma de
4 enfermeras.
fenomenológico decisiones, el conflicto sobre el derecho al tratamiento y
la retención del tratamiento y la comunicación dentro del
equipo.
Las enfermeras experimentaron seis desafíos principales
para cumplir sus objetivos: ser los ojos y los brazos del
sufrimiento del paciente, experimentar la precariedad
Cualitativo de las obligaciones contrapuestas, navegar por las
30 enfermeras.
etnográfico complejidades de la esperanza y la honestidad, manejar la
urgencia causada por esperar, esforzarse por encontrar
el tiempo y sopesar los riesgos de hablar en estructuras
jerárquicas.
Las enfermeras de oncología son impactadas por
la carga de la angustia moral, y esto puede afectar
significativamente la atención que brindan a los pacientes.
Editorial No aplica. Como persiguen discusiones éticas, necesitan apoyo
profesional y administrativo, así como directivas de
cuidado avanzado para resguardar la autonomía de los
pacientes.
Si bien el área oncológica presenta dilemas éticos no
identificados, escasez de recursos físicos y de personal,
Editorial No aplica. las enfermeras pueden mejorar sus entornos de práctica,
siendo ejemplo para otras enfermeras, así como la
comunicación con el resto del equipo de trabajo.
Es importante la reflexión y el espacio protegido
para discutir los pensamientos y sentimientos de las
Reflexión No aplica enfermeras para mitigar la angustia moral y, así, estar
dispuestos a otorgar un cuidado de calidad al siguiente
paciente y su familia.
34 enfermeras Tres áreas se identificaron como necesarias para mejorar:
Reflexión
oncológicas. comunicación, educación y autocuidado en la atención.
 Angustia moral, señal de problemas éticos en la práctica de enfermería oncológica: revisión de literatura l Ivonne Vargas Celis y otro

A partir del análisis crítico de los artículos seleccionados, se de la angustia moral en los profesionales de enfermería, al reco-
establecieron los factores que, según la literatura, favorecen el sur- nocer las situaciones que producen angustia moral (34) y al tomar
gimiento de la angustia moral en enfermeras oncológicas (tabla 2). conciencia sobre el impacto que este fenómeno puede tener en
el equipo (27). Asimismo Jodoin et al. resaltan la importancia de
Tabla 2. Factores que influyen en el surgimiento de la creación de un clima ético; una de las estrategias útiles en su
angustia moral en enfermeras oncológicas encontrados unidad es la creación de rondas éticas (36).
en la revisión integradora
Cultura evasiva a tratar temas éticos difíciles
Situaciones clínicas Relaciones
Factores
más frecuentes en interprofesionales en
organizacionales Según Pavlish et al., los conflictos éticos en oncología se pro-
oncología el equipo oncológico
Comunicación
ducen por retrasar o evitar conversaciones difíciles sobre el mal
Clima ético Manejo del dolor pronóstico del paciente o sobre la atención al final de la vida. En
deficiente
otro estudio del mismo autor (29), las enfermeras y otros provee-
Cultura evasiva Entrega de información Relaciones de poder
dores de salud afirman que las preguntas éticas pueden dañar
Poca confianza en la las relaciones con los pacientes, familiares y colegas, razón por
Recursos para la
Tratamiento fútil competencia de otros
ética
profesionales
la cual evitan hablar al respecto. Asimismo, los autores encontra-
ron que muchos profesionales de la salud permanecen en silencio
Asistencia a la familia y
acerca de las preocupaciones éticas hasta que ocurre una crisis
al paciente en su proceso
de muerte precipitante, donde ya no se pueden evitar estas cuestiones (29).

Fuente: elaboración propia. Recursos para la ética

Factores organizacionales La inexistencia de recursos para la ética, como la participación

Clima ético
El clima ético se refiere a aquellos factores de una organi-
zación que contribuyen a las habilidades de los profesionales de
la salud para identificar y tratar los problemas éticos, con el fin
de proporcionar una atención ética adecuada (16). Un clima ético
pobre se describe como un desencadenante de angustia moral
en médicos y enfermeras en las unidades oncológicas y afecta
la interacción interprofesional (16). Del mismo modo, Pavlish et
al. señalan que es necesario desarrollar los sistemas de salud
en comunidades morales donde se aliente a todos los miembros
a clarificar las preocupaciones éticas y a lidiar con ellas de una
manera que se promueva la confianza, la comprensión comparti-
da y el respeto mutuo (23). El estudio de Bartholdson et al. sobre
clima ético muestra que un porcentaje menor de los participantes
refería tener las herramientas necesarias para poder resolver
problemas éticos, así como tiempo para la reflexión y discusión
cuando había conflictos éticos relacionados con el tratamiento y
el cuidado.
en programas especializados, el financiamiento para seguirlos y
el tiempo para la discusión influyen también en el surgimiento
de angustia moral (17, 27, 37). Cohen y Erickson plantean que
la falta de reconocimiento de los dilemas éticos y su apropiada
discusión en el equipo llevan a tener angustia moral, ante lo cual
Sirilla añade que es necesario analizar el problema ético a través
de enfoques teóricos que guíen a las enfermeras (35).
En el estudio de Pelton et al., enfermeras y médicos esta-
blecieron palabras clave que les permitieran comunicar cuando
estaban en desacuerdo, por ejemplo, respeto al plan de atención
de un médico. Cuando se mencionaban estas palabras, se daba
inicio a una discusión al respecto; así, el médico informaba cómo
se tomaron las decisiones ante distintos procesos de la enfer-
medad, y esto permitía a las enfermeras comprender los pasos
del tratamiento, para facilitar su rol de cuidado. Además, en este
estudio, los participantes trabajaron en grupos interprofesiona-
les, desarrollando soluciones para los factores estresantes en la
unidad, y esto les permitió una vinculación emocional para abrir
oportunidades de comunicación (37).

Según Maningo-Salinas et al., los líderes de los equipos de La capacitación en ética y en el afrontamiento de la muerte
salud podrían influir positivamente en la pesquisa del fenómeno pueden beneficiar a las enfermeras al aumentar su autoconfianza

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AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374
en su conocimiento sobre el final de la vida y sobre su toma de
conciencia respecto de la angustia moral (35). Sirilla recomienda
iniciar la educación durante la orientación inicial de la práctica,
para asegurar que todas las enfermeras estén al tanto de los sig-
nos y de las consecuencias de la angustia moral (35).
La falta de tiempo es otro recurso que se muestra como una
preocupación general en las enfermeras cuando se trata de pro-
blemas éticos. No tratar los problemas éticos relacionados con
el tratamiento y el cuidado puede desencadenar angustia moral
(16). La comunicación, la reflexión y la discusión de los problemas
éticos en situaciones clínicas específicas permiten que se escu-
chen las opiniones de todos los miembros involucrados, y esto
podría contribuir a un mejor clima ético en oncología (16, 27).
Por otra parte, la existencia de grupos de apoyo para los pro-
fesionales de enfermería, conformados por otros colegas, puede
facilitar la discusión de casos difíciles, brindar soporte y, así, re-
ducir la angustia moral (18). En el mismo estudio, se sugiere que
la rotación de pacientes complejos puede ser útil para disminuir la
carga individual de la angustia moral (18).
Situaciones clínicas complejas
En el área de oncología, existen situaciones clínicas comple-
jas en las que aparecen aspectos éticos que han sido amplia-
mente discutidos en la literatura, y que son un lugar común de la
bioética actual.
Manejo del dolor
Es una situación compleja que causa conflictos éticos entre
los profesionales de la salud (34). En diversos estudios, los parti-
cipantes reportan que, en ocasiones, existen discrepancias entre
los miembros del equipo respecto a las dosis de analgésicos que
se deben suministrar a un paciente (29, 33, 34). Asimismo, seña-
lan que deben seguir indicaciones médicas que no están orienta-
das a controlar el dolor del paciente, por lo que esta necesidad
se posterga (32). El manejo inadecuado del dolor tiene como con-
secuencia el sufrimiento del paciente, lo que puede ser fuente de
angustia moral para las enfermeras (26), pues proporcionar una
atención inadecuada a aquel interfiere con el buen desarrollo de
su rol, lo que se relaciona con una alta intensidad de angustia
moral en estas profesionales (31).
10 AÑO 19 - VOL. 19 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - FEBRERO 2019
En el manejo del dolor también influyen aspectos culturales:
el estudio realizado por Lebaron et al. en India muestra que las
enfermeras presentan angustia moral porque no pueden manejar
el dolor de los pacientes por escasez de recursos y barreras ad-
ministrativas, lo cual les impide actuar como ellas creen que es lo
mejor para el paciente.
Entrega de información
El paciente oncológico es sometido a múltiples procedimien-
tos diagnósticos y terapéuticos, para lo cual es necesario obtener
consentimiento informado de los pacientes o de sus familias. En
algunas ocasiones, los profesionales de enfermería sienten que
deben ignorar situaciones en las que el paciente no tiene la infor-
mación adecuada que asegure un correcto proceso de consenti-
miento informado (22, 33, 38).
Por otra parte, el estudio de Luz et al. muestra que varios de
los problemas éticos se relacionan con la transmisión de informa-
ción y orientación al paciente en relación con su enfermedad (22).
Informar o no a los pacientes y a sus familiares es uno de los prin-
cipales dilemas éticos experimentados por las enfermeras, y esto
puede potencializarse por la propia dificultad de la familia para
recibir la información (22, 23). Los pacientes oncológicos tienen
dudas sobre el diagnóstico y el pronóstico médico del cáncer, y
ello hace que la enfermera actúe como enlace entre estos y otros
miembros del equipo de salud, para asegurar que los pacientes
sean informados y tengan claridad acerca de sus cuidados (22).
Tratamientos fútiles al final de la vida
Shepard y Pavlish et al. muestran que, para la mayoría de
las enfermeras, administrar un tratamiento agresivo a pacientes
oncológicos durante el final de su vida es una situación ética-
mente difícil (18, 23). Asimismo, presenciar los efectos adversos
del tratamiento les genera angustia moral, en especial cuando
el objetivo de la atención está enfocado en cuidados paliativos
y no curativos (28). Por otra parte, el estudio de Lazzarin et al.
muestra que las situaciones en que la familia desea continuar el
tratamiento, a pesar de que esto no sea lo mejor para el niño,
es una circunstancia que causa angustia moral a las enfermeras
que atienden pacientes pediátricos con cáncer (33). El estudio de
Pye menciona que para las enfermeras surgen conflictos morales
cuando no existen límites respecto a la reanimación de los pacien-
tes al final de su vida (30). Shepard, en cambio, señala que los
 Angustia moral, señal de problemas éticos en la práctica de enfermería oncológica: revisión de literatura
conflictos éticos aparecen cuando los médicos y la familia toman
decisiones que perjudican la calidad de vida de los pacientes (18).
Asistencia al paciente y su familia
en el proceso de muerte
En un estudio cualitativo, se encontró que algunos de los con-
flictos éticos importantes en oncología se refieren a afrontar las
situaciones propias del final de la vida, como administrar trata-
mientos agresivos en esta etapa (29), responder a la solicitud de
asistencia suicida del paciente cuando tiene un mal pronóstico
(34) y entregar cuidados paliativos inadecuados (30). Esto prolon-
ga el proceso de muerte con cuidados agresivos innecesarios y
ofrece falsas esperanzas (32).
A estas situaciones, se añade que muchas veces los provee-
dores de salud retrasan las conversaciones acerca de pronósticos
precarios o del tratamiento al final de la vida (29). Permanecer en
silencio frente a estas situaciones puede actuar como desencade-
nante de angustia moral en las enfermeras (23, 29, 33).
Relaciones interpersonales en el equipo
oncológico
Comunicación deficiente
El equipo de salud en oncología está compuesto por miem-
bros de varias disciplinas, y la falta de comunicación entre ellos
puede llevar a que problemas importantes sean malinterpretados
o incomprendidos, lo que puede provocar angustia moral en sus
miembros (37). La investigación cualitativa realizada por Pye se-
ñala que una comunicación deficiente y una escasa dinámica en
el interior del equipo y en el proceso de la toma de decisiones
pueden influenciar la aparición de la angustia moral en las enfer-
meras (30). Al respecto, Jodoin et al. señala que es fundamental
el respeto a las opiniones de los demás cuando las diferentes
profesiones no coinciden en lo que es mejor para el paciente (36).
La inclusión de las enfermeras como socios iguales e infor-
mados en la comunicación formal y en los procesos de delibe-
ración es clave para prevenir la angustia moral (23, 28, 29, 32).
Las reuniones de equipo permiten aclarar el procedimiento por
seguir en relación con el tratamiento y el plan de cuidado (35).
Discutir las ideas, preocupaciones y sentimientos que surgen de
la situación clínica compleja permite disminuir la angustia moral
l Ivonne Vargas Celis y otro
(23, 32) y tener un mejor manejo para otorgar un cuidado de ca-
lidad a otros pacientes (36).
Relaciones de poder
Las diferencias en los roles profesionales involucran distintas
relaciones de poder, y esto se puede reflejar en la percepción de
un clima ético más o menos positivo entre los miembros del equi-
po (16). La falta de participación en la toma de decisiones conlle-
va sentimientos de impotencia y devaluación en las enfermeras
(30); estas pueden creer que son incapaces de resolver conflictos
éticos, así como temer al fracaso al resolverlos, o a no tener sufi-
ciente experiencia, y esto les impediría formular preguntas éticas
en la interacción con otros profesionales (17).
En el estudio de Pavlish et al., las enfermeras refieren que
trabajar en situaciones éticamente difíciles requiere tiempo y
espacio; sin embargo, el sistema de cuidado en oncología, a me-
nudo, sacrifica el cuidado integral por la atención enfocada en
la eficiencia, debido a las altas demandas de cuidado (28). Ade-
más, algunas enfermeras expresaron temor a hablar cuando sus
propias perspectivas profesionales o personales diferían de las
voces predominantes del equipo de atención médica (28).
Confianza en la competencia del equipo
El estudio realizado por Ameri et al. en Irán (31) muestra que
trabajar con colegas u otros proveedores de atención en salud
que no son tan competentes para la atención del paciente on-
cológico propicia el surgimiento de angustia moral. El reconoci-
miento de situaciones inadecuadas relacionadas con negligencia,
falta de preparación e incompetencia profesional puede llevar a
estos profesionales a sufrir este fenómeno (22, 32, 39). A esto se
añaden prejuicios entre las distintas disciplinas: por ejemplo, las
enfermeras señalan que los médicos no experimentan angustia
moral, ya que no están el tiempo suficiente al lado del paciente
como para tener conflictos éticos (27).
Discusión
En la figura 6 se vinculan los resultados de la presente re-
visión a la luz de los conceptos centrales del modelo conceptual
de angustia propuesto por Barlem y Ramos. En dicha figura, se
aprecia que el escenario en el que se describe el surgimiento de la
angustia moral en los profesionales de enfermería es la institución
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AQUICHAN - ISSN 1657-5997 - eISSN 2027-5374
de salud, en particular la unidad de oncología, microespacio de
poder que enmarca el equipo de salud que atiende a la persona
con cáncer, así como las relaciones que se desarrollan entre sus
miembros. Este equipo de salud está formado por distintos profe-
sionales, entre los que se encuentran los profesionales de enfer-
mería. El profesional de enfermería que trabaja con personas con
cáncer se expone constantemente a situaciones clínicas comple-
jas con aspectos éticos asociados. Además, en este modelo, un
aspecto clave es la sensibilidad moral, la cual implica tener una
mirada autocrítica para percibir el contenido moral de las accio-
nes, los hechos y los pensamientos relacionados con su práctica
clínica (3), para así poder ser un agente moral (40).
En la figura 6 se enumeran los factores desencadenantes de
angustia moral en enfermeras oncológicas. Primero, se ubican los
factores organizacionales que corresponden al clima ético, la cul-
tura evasiva y los recursos para la ética; estos generan el contex-
to organizacional en el que se desenvuelve el equipo de salud. La
institución desempeña un rol fundamental en la entrega de recur-
sos para el desarrollo de competencias éticas, y estas permiten
a la enfermera negociar y enfrentar obstáculos administrativos y
relacionales. Los hallazgos de esta revisión concuerdan con otros
autores (41, 42) que señalan que es necesario proporcionar un
entorno de apoyo en los hospitales y considerar estrategias para
disminuir la angustia moral. En el área oncológica, las enferme-
ras refieren que las principales barreras para que una práctica
ética se desarrolle son la falta de tiempo, la ausencia de espacios
físicos para el debate y de apoyo por parte de los líderes institu-
cionales y políticas que permitan el desarrollo de un clima ético, lo
que coincide con los resultados encontrados en enfermeras que
se desempeñan en el área de cuidados críticos (8, 43).
El segundo factor que se presenta en la figura 6 es el equipo
de salud que se enfrenta a situaciones clínicas complejas, como
el manejo del dolor, la entrega de información, la consideración
de un tratamiento como fútil y la asistencia al paciente y a su
familia durante el proceso de muerte. Estas situaciones pueden
ser escenarios favorables para la aparición de angustia moral en
enfermeras oncológicas (44), cuando estas profesionales no par-
ticipan en la toma de decisiones en relación con acciones terapéu-
ticas o se produce un choque de valores entre la perspectiva de
la enfermera y la de otros profesionales en la toma de decisiones.
Este hallazgo es similar a lo encontrado en investigaciones en las
áreas de cuidados críticos (45, 46), neonatales y pediátricos (10,
47), y se diferencia de lo encontrado en unidades de emergencia,
12 AÑO 19 - VOL. 19 Nº 1 - CHÍA, COLOMBIA - FEBRERO 2019
donde existen otros factores como el entorno técnico agudo y la
alta demanda con recursos insuficientes (48). El tercer factor que
desencadena angustia moral (figura 6) son las relaciones inter-
profesionales en el equipo oncológico. En oncología, se descri-
ben en este ámbito la comunicación deficiente, la diferencia en
las relaciones de poder y la poca confianza en la competencia
de otros profesionales. Las relaciones de poder, según Barlem y
Ramos, no son tan solo estructuras o prohibiciones, sino también
consecuencias de enfrentamientos constantes y sostenidos en el
tiempo que marcan los microespacios de poder. En el caso de la
oncología, los resultados muestran que existe una dinámica es-
casa en el interior de los equipos, lo cual marca estos espacios
con una disminución de la participación de las enfermeras en la
toma de decisiones. Asimismo, la relación de poder se manifiesta
en el temor de las enfermeras a tratar temas difíciles por miedo
a dañar las relaciones laborales actuales o futuras, lo que es con-
cordante con otros estudios (49).
En esta revisión, las relaciones de poder delimitaron el es-
pacio en que se desarrolló el proceso de deliberación moral en
oncología. En esta etapa clave del modelo, los profesionales pue-
den discutir su propia perspectiva, teniendo en cuenta la visión de
los demás integrantes del equipo, y esto coincide con otros auto-
res que han destacado la importancia de la organización de los
equipos en el desarrollo de la angustia moral (50). Cuando este
proceso se obstruye, ocurre un silenciamiento de las perspectivas
morales, y la consecuencia es una sensación de impotencia en las
enfermeras que las incapacita para realizar la acción que ellas
perciben como correcta. La obstrucción desencadena una cadena
de angustia moral que incluye la sensación de impotencia, la mor-
tificación de los propios intereses y la reducción de la resistencia
al fenómeno de la angustia moral. Esto desencadena un proceso
de normalización de la situación y de indiferencia hacia los proble-
mas morales de la práctica cotidiana de enfermería oncológica.
Conclusiones
El modelo de angustia moral de Barlem y Ramos (3) permite
dar flujo a los elementos presentes en el surgimiento de angus-
tia moral y muestra cómo la obstrucción del proceso de delibe-
ración moral y las relaciones de poder son elementos centrales
en la cadena de la angustia moral, al hacer posible enlazar, de
manera coherente, los resultados de esta revisión. Además, per-
mitió disponer los resultados de la revisión en un diagrama co-
hesionado que expone la dinámica de los equipos que muestran
 Angustia moral, señal de problemas éticos en la práctica de enfermería oncológica: revisión de literatura l Ivonne Vargas Celis y otro

Figura 6. Aproximación de los resultados de la revisión de los factores que influyen en el surgimiento de angustia moral en enfermeras
de oncología al modelo de Barlem y Ramos

Fuente: elaboración propia a partir del modelo de Barlem y Ramos (3).

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las enfermeras oncológicas en los distintos artículos revisados.
Cuando existen problemas éticos en las situaciones clínicas que
viven las enfermeras oncológicas, y ellas no participan del proce-
so de deliberación, estos pueden quedar ocultos y presentarse
como normales, lo cual disminuye la sensibilidad moral de los
profesionales y la posibilidad de actuar como agentes morales.
En conjunto, los tres factores descritos son desencadenantes de
angustia moral en las enfermeras oncológicas.
Por otra parte, el concepto de angustia moral aplicado en on-
cología involucra problemas relacionados con la creciente deman-
da de cuidados del paciente y de su familia, escasez de recursos
humanos y materiales, escaso apoyo organizacional, capacitación
en ética, correcto manejo de la información brindada a la familia
sobre los tratamientos del paciente, tiempos de reflexión y diálo-
go en relación con la muerte, entre otros, lo cual hace aun más
complejo el estudio de este fenómeno en oncología.
Finalmente, en torno al rol profesional, llama la atención que
faltan estudios que exploren las manifestaciones físicas, psíqui-
cas y de comportamiento en las enfermeras oncológicas. Asimis-
mo, sería importante investigar las implicancias de la angustia
moral en el cuidado del paciente con cáncer. Cabe preguntarse
por qué algunos profesionales de enfermería normalizan los con-
textos en que se desarrollan los problemas morales y renuncian
a la resiliencia moral (51). La respuesta se podría relacionar con
factores como la falta de competencias personales, el desgaste
que produce la negociación con otros profesionales y, por otra
parte, con exigencias clínicas en oncología que consumen parte
importante del tiempo de las enfermeras.
Conflicto de interés: ninguno declarado.
Agradecimientos: a la Escuela de Enfermería de la Pontificia
Universidad Católica por dar espacio a la elaboración de este trabajo.

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