CAPITULO XIII
RESTAURACIÓN DE DIENTES
PREVIA A LA CORONA
PROTÉSICA - ESPIGOS Y NÚCLEOS
Elio Mezzomo
Femando Massa
1. BIOMECANICA DEL DIENTE____________
El conocimiento de la biomecánica del diente es esen­
cial para entender el mecanismo de las fracturas
dentarias y establecer cuál es el material y el tipo de
restauración que serán empleados. Cualquier restaura­
ción,. sea directa o indirecta, tiene entre sus objetivos
la recuperación al máximo de la resistencia física del
diente fragilizado. En ese sentido, merece especial con­
sideración la recuperación de dientes mediante pines
y núcleos, pues son las situaciones más extremas de
pérdida de estructura mineralizada e implican un alto
riesgo Je fractura del diente.
Las estructuras mineralizadas del órgano dental
(esmalte, dentina y cemento) tienen comportamiento
físico diferente cuando son sometidas a la acción de una
carga. El diseño del diente constituye una maravilla de
la ingeniería, pues ésto es capaz de absorber energía,
tanto estática como dinámica. El esmalte es extrema­
damente quebradizo y se fractura si no tiene soporte
¿entinarlo. Durante la masticación, la dentina actúa
como amortiguador debido a su elasticidad (resil¡en­
cía). Se deforma y absorbe parte de la carga aplicada,
transmitiendo la otra parte para el cemento, ligamento
periodontal y tejido óseo adyacente. La deformación
de la dentina conduce a la flexión Je las cúspides. El
diente está preparada para recibir las cargas fisiológicas.
Independientemente de la edad, es poco probable que
el diente se fracture, siempre y cuando no sea sometido
a factures que conduzcan a la dentina a entrar en fati­
ga, tales como las fuerzas desarrolladas por el bnixismo
(ver Fig, 13.118). Las lesiones de caries y las altera-
dones cervicales, como las lesiones no cariosas tipo
abrasión y abtracción, son pérdidas estructurales que
favorecen la fractura (verFig. 13.10),
Fue observado que las mujeres tienen una fuer­
za máxima de mordida entre 38,5 y 44,9 kg, mientras
que en el caso do los hombres varía entre 53*6 y 64,4
kg. La fuerza máxima de mordida registrada es Je 443
kg. Aun así, las fuerzas normales generadas durante
la masticación y la deglución representan 40% de la
carga oclusal máxima. Las tuerzas generadas por oclu­
sión forzada máxima son obtenidas en la posición de
intcrcuspidación (contacto máximo de los dientes). Di­
ferentes medidas fueron encontradas en otros experi­
mentos, debido a las diferencias esqueléticas raciales y
a la consistencia de la dieta, siendo éstos factores que
regulan la fuerza de los músculos de la masticación.
5
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA
La arquitectura de la corona tiene en las crestas
marginales verdaderas vigas que confieren junto a las
vertientes trituradoras la necesaria resistencia para so­
portar las cargas masticatorias. Cuando son sometidos
a pruebas, los dientes íntegros no presentan fractura de
sus cúspides. Lo que ocurre es mas un “aplastamiento1'
del esmalte y la dentina. Para tener una idea de la im­
portancia de esos componentes, una cavidad que en
profundidad dobla la altura de las cúspides puede cau­
sar un aumento en ocho veces Je la flexión Je ellas. El
aumento de la amplitud del movimiento o de la flexión
acelera el proceso de fatiga. Por eso es que a medida
que el ancho y principalmente la profundidad de una
cavidad son aumentadas» la resistencia va disminuyen­
Fig. 13.1 Premolar superior integro. En rojo: crestas mar­
ginales y arista transversal ("vigas" de resistencia estructu­
ral).
Fig. 13.3 Molar inferior integro, con vigas*' de resistencia
estructural señaladas.
514
do. Mczzomo observó la disminución de la resistencia
en orden de 50% en dientes con cavidades MOD que
cubrían 2/3 de la distancia entre las cúspides. Navarro
observó una reducción de 90% cuando el ultimo reduc­
to de resistencia del diente» que es la cámara pulpar, es
removido. Esas evidencias experimentales sólo corrobo­
ran lo que ocurre en la práctica clínica diaria. Lt can-
5d Ttiii de ¿.i /racttmi dentaria es la pérdida de estnteutra
niinetali'ííidfí. Se.eliminan las vigas o crestas marginales
y las vertientes trituradoras de las cúspides» ademas de
reducir la cantidad de dentina. Se eliminan los reductos
arquitectónicos de resistencia física. La cantidad de car­
ga aplicada durante el acto masticatorio continúa igual
para una estructura ahora fragilizada.
Fíg. 13.2 Molar superior integro (demarcación de las "vi­
gas" de resistencia estructural).
Fig. 13.4 Premolar inferior con cavidad MOD (pérdida de
las crestas marginales y aristas transversales).
 CAPÍTULO XIII * RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA ESPIOOS Y NÚCLEOS
Fíg. 13.5 Remanente coronario de premolar superior ton
pérdida de todas las "vigas’* de resistencia estructural.
Según Randow y Glantz, la pérdida de los meca'
noreceptores del tejido pulpar delega apenas a los me-
canoreceptores del ligamento per iodo n tal la sensibi­
lidad a las cargas ocluíales, lo que altera el umbral de
excitabilidad. El diente puede sufrir mayores cargas
ochóles que cuando estaba vital (con pulpa) por la
disminución del umbral de excitabilidad, ocasionado
por la reducción de los mecanorrcceptores.
La eliminación de la pulpa dental reduce ¡a hu­
medad ¿entinaría de 9% a 14%, además de las modifi-
cae iones en la cantidad y el arreglo del colágeno. El
colágeno tiene influencia decisiva en la efectividad de
ios sistemas adhesivos. Cuanto mayor es el tiempo de
ejecución del tratamiento endodóntico, menor será la
cantidad y mayor será el desarreglo del colágeno. La
modificación puede ser comparada con la diferencia
entre un árbol vivo con ramas y hojas y un árbol muer­
to sólo cotí ramas.
A pesar de que la reducción de la humedad no
influye en la dureza de la dentina, sí la deja más que­
bradiza y con menor capacidad de flexión, absorción
y disipación de (as cargas, entrando en fatiga antes que
una dentina vital (cotí pulpa). Esas modificaciones in­
herentes a la eliminación de la pulpa no son los princi­
pales determinantes de Ja fractura. La des hidra ración
y las modificaciones en el arreglo de las fibras colá­
genas ocasionan el 14% de reducción de la dureza y
I 5
Fig. 13.6 Diente con cavidad MOD y acceso endodóntico.
Remoción del (echo de la cámara pulpar, última "viga es­
tructural" que las cúspides vestibular y lingual tienen para
evitar la fractura frente a la acción de las cargas mastica­
torias.
resistencia de los dientes. Eso evidencia que no es el
tratamiento endodóntico en sí el principal factor des­
encadenante de las fracturas.
Siendo así, la cuestión que surge es; ¿por que los
dientes desvita tizados presentan significativamente una
mayor incidencia de i rae turas que los dientes vitales?
Simple: ios dientes cotí rrat¿miie?ur> de endoduncia como
regla traen cotisrgci uncí fuslor¿tx de pérdidas sustancíales de
estructura mniuralrada y de extensas resautracioncs que
jiaturalmente dejan a (os dientes mus jragíiés. El acceso
a la cámara pulpar por sí solo, sin eliminación de las
crestas marginales, reduce la resistencia en apenas 5%,
mientras que Lina preparación MOR reduce la resis­
tencia hasta en 60%, dependiendo de la dimensión de
la cavidad (Figs. 13.4 y 13.7).
Las pérdidas de estructura mineralizada pueden al­
canzar la parte interna de las raíces. La etiología varía
desde «Iteraciones patfddgícas, como reabsorciones in­
ternas y lesiones de caries, hasta alteraciones iarogém-
cas, como exageración en la instrumentación durante
la preparación química-quirúrgica, preparaciones am­
plias e indeseables para la instalación del retenedor in-
trarradicular y desgaste excesivo Jurante la remoción
de pines para rctratámiento endodóntico.
Es la Teditcctón progresiva de esmalte y dentina, y no
el acceso a /a cámara pulpar, lo qwe determina el grado
de fragilidad ¿leí diente. De todo esto se conduje que Lt
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

pérdida de estructura nuryerali^udd, crmtft factor dcu’wii-

nante, combinada con la pérdida de humedad, que deja
a la dcnthw más /rágil, son los /actores que provocan las
fracturas dentarias.
Las cargas a las cuales son sometidos los dientes
con restauraciones individuales prácticamente son igua-
les a aquéllas aplicadas en dientes sin restauraciones.
En cambio, los dientes de soporte de aparatos lijos son
mucho más exigidos. Las fuerzas de torsión, cizalla-
miento*, separación y tracción, entre otras, son mu­
cho más intensas. Los cuidados al restaurar requieren
ser redoblados para mejorar la resistencia física de los
dientes. Determinados dientes pueden presentar un
Fig. 13.7 Diente presentando acceso a la cámara pulpar.
buen pronóstico al recibir restauraciones individuales. Aun así. las crestas marginales están integras.
Si son empicados como dientes de soporte de un apa­
rato parcial fijo, el resultado puede ser malo. ¿Cuál es
el principal determinante? Nuevamente, es la canti­
dad Je estructura mineralizada pérdida.

2* MECANISMO DE FRACTURA DE UN
DIENTE

Las mismas cargas fisiológicas que un diente íntegro

soporta sin fracturarse son aquéllas que provocan frac­
turas en dientes restaurados. ¿Porqué? Por los factores
antes descritos: reducción sustancial de dentina y, se­
cundariamente, pérdida de humedad y desarreglo del
colágeno. El patrón de fractura varia de acuerdo a los Fig. 1 3,8 Canina inferior con reabsorción interna después
patrones de pérdida. Las pérdidas por abrasión, abfrac- de tratamiento de endodoncra.
ción o lesiones de caries tienden a producir fracturas
en el área con menor circunferencia del diente, que
es la unión esmalte-cemento (Fig. 13.10), Una viga
con determinado volumen tiene una mayor capacidad
de resistencia que cuando ese volumen es reducido a
la mitad. Un alambre tiene determinada capacidad de
deformación elástica. Cuando es doblado continua­
mente, entra en deformación plástica o permanente,
lo que deriva en su fractura.
La masticación normal puede inducir a miles de
ciclos de tensión por día en una restauración y/o sobre
la estructura dentaria. Cuanto mayor es la cavidad y
menor es la cantidad de dentina remanente, mayor es
el potencial de fractura. Fig. 13.9 Canal radicular excesivamente ampliado debido
al proceso carioso y a los sucesivos abordajes para una res­
tauración intrarradicular fracasada.
‘ Cizalla miento: separación. «¿mentación

516
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ES PICOS Y NÚCLEOS
Fig. 13.10 Segundo premolar inferior con pérdida estruc­
tural cervical compatible con abíracción.
El comportamiento del diente no difiere de aquel
de las vigas y del alambre. En su constitución exis­
ten microrrajaduras, inherentes a su desarrollo y for­
mación. Aisladamente ellas no tienen influencia en
la resistencia física, en un diente íntegro. La pérdida
Je estructura mineralizada aumenta la flexión de las
cúspides, que a su vez genera nuevas rajaduras y hen-
diduras en una dentina ya modificada y fragilizada
por la pérdida de sustancia. La acción repetida de las
cargas ocluyales (ciclos de tensión), con flexión con­
tinua y acentuada de las hendiduras se propaguen en
una dentina adelgazada por la pérdida de estructura,
conduciendo a la deformación permanente o fatiga y
posteriormente a la fractura, aun así la dentina tenga
parte de su elasticidad. Eso significa que incluso con
cargas bajas el riesgo de fractura existe, dependiendo
también del tipo de restauración ejecutada.
La fractura puede seguir el curso de las rajaduras y
alcanzar la porción radicular en diferentes extensiones
y direcciones. La dirección del vector de carga tam­
bién influye en el patrón de la fractura. La extensión
de la fractura puede requerir el tratamiento quirúrgico
u orcodóntico previo a la restauración para la reade­
cuación del espacio biológico, o incluso la exodoncia.
La mayor incidencia de fracturas parece recaer
sobre los primeros molares. En un primer momento se
puede pensar que la pérdida de estructura mineraliza­
da no es el principal determinante de la resistencia.
A pesar de la etiología multifactorial de las fractu­
ras, el primer molar es el primer diente permanente
en crupcionar y por lo tanto es probable que sea el
primer diente en sufrir destrucción por lesión de ca­
ries y restauraciones. Cuando requiere tratamiento de
endodoncia, ya presenta pérdida severa de estructura
mineralizada. Está implantado en el área del músculo
masetero, donde las cargas oclusales desarrolladas son
dos veces mayores que aquéllas desarrolladas sobre los
premolares. Es un diente que fue más sometido a car­
gas oclusales por ser el primero en erupcionar y, por lo
tanto, tiene una dentina más próxima a la fatiga.
El número de fracturasen premolares se debe tam­
bién al acceso endodóntico, que exige la destrucción
de gran parte de la dentina coronaria. Si consideramos
que las cargas aquí desarrolladas representan la mitad
de aquéllas sobre los molares, se puede ratificar que
la pérdida de dentina es el principal factor de adelga­
zamiento. Se junta el hecho de la alta incidencia de
interferencias a partir de la relación céntrica, princi­
palmente en mesial del primer molar, lo que genera
vectores no axiales. Factores como patrón oclusal, há­
bitos parafuncionales como bruxismo crónico y ciertos
hábitos alimenticios predisponen aún más a la fractura,
por'generar cargas con mayor intensidad, frecuencia y
con vectores de más variadas direcciones.
3. COMPORTAMIENTO MECÁNICO DE LAS
DIFERENTES RESTAURACIONES
Toda vez que uno de los objetivos de las restauraciones
es restituir la resistencia física perdida, es preciso con­
siderar su comportamiento. Lis restauraciones intra-
coronarias directas de amalgama de plata o indirectas
(restauraciones metálicas tundidas) cementadas con
cemento de fosfato de zinc no traen ningún benefi­
cio físico a los dientes. La deflexión de las cúspides es
prácticamente igual a la de un diente con preparacio­
nes cavilarías y sin restauración. Esa deformación, que
puede llevar hasta 10 minutos para la recuperación
elástica, tiene implicancias sobre la unión de los teji­
dos, la infiltración marginal y el consecuente riesgo de
lesión de caries y fractura.
Otra limitación de las restauraciones intracorona-
tias es su efecto de cuña sobre las paredes de las cavi­
dades. Presiones horizontales son ejercidas en las super­
ficies axiales y una alta concentración de tensiones se
517
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORANEA
produce en las líneas de los ángulos axiopulpares, las
cuales se irradian hacia la punta de las cúspides y las
raíces, significando un alto potencial de fractura. Este
comportamiento explica lo que se observa clínicamen­
te; en general, la línea de fractura corre hacia afuera y
abajo en dirección al margen gingival, a partir del ángu­
lo axiopulpar Para que la deflexión de las cúspides y el
efecto de cuña puedan ser minimizados» se hace nece­
sario un agente de fijación de la restauración que una el
metal con las estructuras mineralizadas del diente con
una resistencia de tensil cercana a 6 MPa, promoviendo
una verdadera unión restauración-diente. Esta propie­
dad no la presenta el cemento de fosfato de zinc.
Basado en el comportamiento clínico de los dien­
tes con restauraciones intracoronarias, se tuvo que
modificar el diseño de éstas. Se incorporó la protección
sistemática de cúspides en cavidades largas y profun­
das. Morin sugirió la protección de cúspides cuando
una cavidad presentara un ancho Je 1/3 de la disran-
cía entre las cúspides. Mondelli y otros autores sugi­
rieron la protección cuando la cavidad presentara un
ancho equivalente a la mitad de la distancia entre las
cúspides. De cualquier forma, existe la preocupación
por la fragilización del diente en cavidades amplias y
profundas. La protección de las cúspides disminuyó
considerablemente su, deflexión, por la disminución
del efecto de cuña, de la concentración de cargas en
los ángulos axiopulpares y de los vectores horizontales
sobre las paredes axiales de las cavidades. Los resulta­
dos son la mayor longevidad del diente y de la restau­
ración. y la posibilidad de usarlos como retenedores de
prótesis parciales fijas de pequeña extensión.
Sin embargo, la restauración metálica del tipo
onltiy presenta dos limitaciones que en el momento
actual reducen cada vez más su aceptación, a pesar
de los beneficios inigualables de orden oclusal y la
longevidad de las restauraciones de oro. La primera
limitación es de orden estético. Actualmente los pa­
cientes se resisten a la presencia de metal visible en
la boca. La otra limitación es de orden biológico, pues
esta restauración no está de acuerdo con el principio
de ''restaurar preservando”. Existe una concientiza-
ción del paciente en preservar al máximo la estructura
dentaria. Independientemente de eso, el número de
canalículos dentinarios expuestos es mucho mayor en
518
comparación con una restauración intracoronaria en
un diente vital.
La asociación de los hallazgos de Buonoccore y Bo-
wen con el posterior mejoramiento de las resinas com­
puestas» cementos resinosos, sistemas adhesivos y pinos
flexibles condujo a una reevaluación de los criterios de
restauración de dientes sin pulpa y con cavidades ex­
tensas. El uso de esos materiales con propiedades físicas
similares a la dentina consigue que el diente tenga una
biomecánica diferente de aquélla cuando se emplea fos­
fato Je zinc» amalgama de plata y pinos de aleación Ni-
Cr, por ejemplo. Esto se debe a dos factores;
• El mecanismo de anión adhesiva, que confiere alía
resistencia a la unión diente-moíerúd restaurador y
mejora en ¡a resistencia a la fracción y compresión.
• El módulo ¿le elasticidad de los materiales restaurado-
res más parecido al de la dentina, lo que proporciona
un comportamiento mecánico similar al diente.
Cada componente del diente o del material de
restauración está directa o indirectamente adherido
al otro, siendo que la resistencia de cada interfase es
más fuerte que la adhesión al diente, manteniendo la
integridad del monobloque restaurador próxima a la
del diente saludable original. La flexión de las cúspi­
des, que es el camino más corto hacia la fractura, la
concentración de cargas en las líneas de los ángulos
axiopulpares y las fuerzas horizontales se reducen sig­
nificativamente. Se demostró que la resistencia de los
dientes curados con restauraciones metálicas intraco-
roñarías con aleaciones con alta proporción de óxido,
como las aleaciones básicas, y cementadas con cemen­
to resinoso, se equipara a la de los dientes íntegros.
La protección sistemática de las cúspides ya no
es necesaria como requisito de protección del diente;
sólo cuando es forzoso rehabilitarlas. Incluso las res­
tauraciones de resina compuesta por técnica directa
mejoran la resistencia física del diente en comparación
con restauraciones de amalgama de plata. Ese hecho
se debe a la unión adhesiva y a que el módulo de elas­
ticidad de la resina compuesta es muy próximo al Je la
dentina. Por eso se le denomina también “dentóla «r-
tijiciaP'.
Las restauraciones indirectas de cerámica o resina
son posibles dentro del mismo principio. El mecanis­
mo de unión adhesiva propicia una alta resistencia de
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIGOS Y NÚCLEOS
unión entre el material restaurador y esmalte-dentina.
La restauración individual del diente pasa a ser más
conservadora. Las indicaciones de coronas totales con
espigo-núcleo, principalmente como restauración indi­
vidual del diente, son indicadas con menor frecuencia,
4. ESPIGOS Y NÚCLEOS. CONCEPTO,
OBJETIVOS Y BIOMECÁNICA
RADICULAR
A pesar de la reducción del número de coronas tota­
les. ellas aún tienen un largo espectro de indicaciones
clínicas, principalmente como re tened ores de aparatos
parciales fijos y en casos de re/uibllitacíón de dientes con
pérdidas coronarias extensas, donde las restauraciones
parciales directas o indirectas no recuperan la función
y la estética en forma adecuada. Independientemente
del material, una corona protésica necesita para su re­
tención y estabilidad un núcleo con una altura mínima
y convergencia adecuada de sus paredes axiales. No
siempre el remanente dentario presenta esas caracte­
rísticas, incluso en dientes con pulpa. Las pérdidas
tisulares pueden alcanzar el tercio cervical, lo que
impide la estabilización de la corona protésica. Se ha­
ce necesaria entonces la reconstrucción previa Je la
estructura central (núcleo), que en un diente íntegro
es de dentina, medíante diversos materiales restaura­
dores. Tanto en dientes con pulpa o sin pulpa, la re­
construcción es conocida como “núcleos de llenado” o
Fig. 13.1 1 Violar inferior con restauración de resina com­
puesta en cavidad oclusal amplia.
'núcleos complemento”, porque complementan la es­
tructura coronaria perdida, previamente a la prepara­
ción para recibir la corona (Fíg. 13.17). Así, se concibe
que el niicleo sea la riwnsíruccifín de la corona cid diente,
previa a la preparación protésica.
El material restaurador del núcleo complemento
debe ser fijado al remanente dentario con seguridad,
de forma que resista las cargas masticatorias sin dis­
locarse con la consiguiente pérdida de retención de la
corona protésica. Su fijación puede ser hecha median­
te retención mecánica, cuando el remanente dentario
lo permite. Las cavidades de restauraciones antiguas
proveen paredes para retención trice ional. Los surcos
y orificios en el remanente dentario son alternativas
para la retención mecánica de núcleos indirectos cola­
dos, juntamente con el agente cementante.
Si la destrucción coronaria alcanza gran exten­
sión, el agente de fijación es insuficiente para garanti­
zar retención. El artificio empleado para garantizar que
el núcleo no se disloque se denomina espigo radicular.
El canal radicular es utilizado para alojar al espigo (Fig.
13.19), La primera función del espigo es retener el núcleo.
Espigo y núcleo can entidades distintas» y no necesaria­
mente iodo núcleo coronario requiere de un cs|>igo radicu­
lar para su fijación.
El diente con tratamiento de endodoncia es aquél
que tiene mayor necesidad Je espigos radiculares.
Además del acceso endodóntico, tiene inherente una
sustancial perdida de estructura coronaria por lesión
de caries, restauraciones, fracturas y pérdida de hu­
medad. Todo esto lo ffagiliza aún más, dificultando la
fijación del núcleo por medio de procedimientos más
conservadores. Ambos, núcleo y espigo, deben promover
el rcjuer?o de la estructura remanente, .un ejercer un papel
amenazador.
La colocación sistemática de espigos rígidos en
dientes tratados con endodoncia está en conflicto con
la constitución biomecánica del diente. No cualquier
espigo refuerza al diente.
Las fuerzas laterales derivan en alta concentra­
ción de estrés en la dentina radicular del tercio co­
ronal de la raíz. Cuando la carga es lateral, el eje de
rotación del diente se localiza en la cresta del tejido
óseo alveolar y las fuerzas resultantes son mayores en
519
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

13.12A 13.12B 13<12C

Figs. 13.12A-C. A Remanente radicular del diente 26 con espigo prefabricado fijado en el canal palatino. B Núcleo de resina
Ti-Core asociado a espigo prefabricado en el canal palatino. C Vista vestibular del núcleo después de ser preparado.
Fig. 13.13 Corona metalplástica en el diente 44.
Fig. 13.14 Corona removida dejando a la vista un núcleo de amalgama, con dudosa adaptación.
Fig. 13.15 Remoción de la amalgama de plata (vista vestibular).
Fig. 13.16 Vista odusal.
Fig. 13.17 Confección de núcleo de resina compuesta.
Fig. 13.18 Núcleo después de ser preparado.
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACION DE DIENTES PREVIA A I.A CORONA PROTÉSICA-ESPIGOS Y NÚCLEOS
Fig. 13.19 Segundo premolar superior con gran destruc­
ción coronaria, siendo necesario el uso de un espigo prefa­
bricado para retener el núcleo.
Fig. 13.21 Molar inferior con núcleo de resina, sin espi­
go*
la circunferencia de la. raíz. El canal es wn arca neutra
con relación a la concentración de /nenas.
Esa distribucióri de fuerzas explica la susceptibi­
lidad de los dientes a la fractura en la unión cerne ív
toestnake cuando se ejercen fuerzas laterales en la
porción coronaria del diente. La contribución de los
espigos insertados en el canal radicular o "área defner-
?a cero" es despreciable, pues los espigos absorben ape­
nas una pequeña fracción de la fuerza en esa posición.
Nuevamente, su función básica es la retención del
núcleo y, secundariamente, distribuir con uniformidad
las cargas a lo largo de la raíz. Esto último no siempre
Fig. 13.20 Núcleo de resina compuesta,
Fig, 13,22 Núcleo de resina compuesta en el diente 45
tratado con endodoncia, pero con gran cantidad de tejido
remanente supragingival.
sucede, pues depende de la forma, el material y el ce­
mento empleado en la fijación del espigo, a pesar de
que el espesor de la dentina remanente es la variable
más importante en la resistencia a la fractura radicular
(Fig. 13.24).
La raíz puede ser comparada con un anillo. La re­
sistencia de un anillo es proporcional a la diferencia
entre la cuarta fuerza de sus radios internos y externos.
Eso explica por quú la resistencia de una raíz preparada
viene de su periferia y no de su interior. De ahí surge el
concepto de que el diámetro máximo de un espigo no
debe exceder un tercio del diámetro radicular. En esa
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA
Fig. 13.23 Restauración metalcerámica del caso anterior.
dimensión, el espigo prácticamente adelgaza y debilita
la raíz (Fig. 13,25),
Existe en la literatura una corriente de pensa­
miento diferente a lo expuesto» es decir» que la función
Je un espigo se limita meramente a la retención del
segmento coronario. Según esta teoría, el uso de espi­
gas ayudaría a prevenir la fractura del diente después
Jel tratamiento de endodonda» pues proporcionaría
apoyo y resistencia interna* Como ya fue dicho» la ma­
yoría de las fracturas de los dientes tratados con elido-
522
Figr 1 3.24 Distribución del estrés en un diente tratado con
endodoncia (sin espigo). El eje central vertical posee un
"área de fuerza cero".
doncia, sin espigas, ocurre a nivel gingival del diente,
pues es en esa área donde termina el envolvimiento de
la raíz por el tejido óseo alveolar, el cual ofrece protee'
ción frente a las fuerzas laterales aplicadas a la corona.
Además, la región cervical del diente sufre constric­
ción, loque disminuye el espesor del tejido mineraliza­
do y, consecuentemente, la resistencia. Tal vez en base
a estas constataciones es que surgió la teoría de que
el espigo refuerza el diente. Esa observación se refiere
al poco espesor del tejido dentario remanente supra-
gingival, después Je la preparación para la confección
del núcleo (Fig. 13,137). Ahí entra nuevamente en
cuestión como determinante de la residencia física del
diente la cantidad ele estructura mineralizada perdi­
da. Independientemente del tipo de restauración» un
diente fragilizado es siempre más propenso a la frac­
tura, Las paredes residuales con menos de 1,0 inm de
espesor tienen pronóstico reservado, por más que sea
recomendado el uso de un espigo para sustentar mejor
al núcleo en relación a las fuerzas transversales. Tal vez
sea más recomendable la exodonda que su permanen­
cia en Li boca husenndo soluciones mediante la pró­
tesis fija convencional o la prótesis sobre implantes.
Siendo así. la expresión más correcta sería: 11 El espigo
sólo retiene ol núcleo, Qiúen re/icena al cliente es lo corona
protésica, sí existe ía posibilidad de idmRtmüeuto cervical
de al menos 2.0 mm más allá del núcleo (efecto anillo)”
(Fig. 13.84).
 CAPITULO XIII ■ RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTESICA-ESPIGOS Y NÚCLEOS
4J P1NES Y NÚCLEOS. NATURALEZA DE
LOS MATERIALES
4.1.1 Núcleos directos
Para núcleos directos, la resina compuesta es el mate'
nal de elección, por sus propiedades: adecuado mcklu-
lo de elasticidad, mayor resistencia (principalmente a
la tracción), no oscurece el color del remanente den-
tinario, fuerte unión adhesiva adicional a la retención
mecánica, facilidad y facilidad de ejecución clínica.
Existe una tendencia muy fuerte por emplear la resi­
na compuesta rutinariamente en núcleos de llenado
en detrimento de la amalgama o del iüriómero de vi*
drio. Ambos presentan resistencia significativamente
inferior a la de las resinas compuestas (Fig. 13,32).
Otra virtud de la resina compuesta es su eficacia co­
mo núcleo de llenado hasta cuando quedan 2,0 mm
de ella sin soporte de paredes dentinarias, ampliando
de esta manera su aplicación clínica. Ha crecido su
uso asociada a espigos prefabricados estéticos para la
confección Je núcleos en coronas cerámicas sin metal,
las cuales permiten el pasaje de la luz, optimizando la
estética. Por presentar alta adhesión a las estructuras
dentarias y propiedades mecánicas similares a la denti­
na, las resinas también están indicadas para la técnica
de refuerzo radicular, reponiendo dentina perdida en
raíces con paredes delgadas y diminuyendo la luz Je
canales demasiado amplios, mejorando de escu manera
la resistencia estructural (Fig. 13.113).
A pesar de estar atenuada por la presencia del
sistema adhesivo, la principal limitación de la resina
compuesta es el riesgo de infiltración marginal Por
eso. independientemente de lo que puede representar
para la resistencia física del diente, su uso sólo está
indicado cuando exista al menos 2,0 mm de remanen­
te coronario supragingival. En caso contrario, se debe
utilizar otro material, Incluso dentro de las alternad'
vas está el tratamiento de endodoncia y el empleo de
un espigo-núcleo metálico, así esta posibilidad repre­
sente una íragilízación del diente y sea una conducta
nada conservadora. El núcleo requiere una retención
confiable.
LIMITACIONES INHERENTES A LAS RESINAS
COMPUESTAS
* Presentan ¿nestabJúfad dimensional debido a ab­
sorción de agua. Esto puede ser minimizado (xjr el
aislamiento y la juM&t de la corona frotésiat y por
la existencia obligatoria de al menos 2,0 nun de estruc-
tura dentaria apical al núcleo de resfria compuesta.
Esto permite el abrazamiento de la corona protésica
en tejido saludable.
• Las resinas compuestas se contraen durante la /Wri
merizactón, lo que puede conducir a rajaduras en la
estmetura dentaria, La r?Lte?isrd¿?d de contracción de
las resfrias puede ser controlada por la técnica incrc-
mentíil. incluso dentro del canal, cuando es aplicada
corno refuerzo en las paredes dentinarias.
♦ Eí eugenol utilizado en algunos cementos provisionales
puede interferir en la polimerización de ¡a superficie de
las resinas. Es prudente rdtlízar cementos provisiona­
les sin L'ugenol, principalmente si la cementacfcín sera
¿dliesaa. Sfri embargo, los resultados observados en la
literatura son coniradictorios.
Existen algunas resinas compuestas específicas pa­
ra la confección de núcleos, entre ellas se pueden ci-
car Ti-Core (Essential Dental Systems, NJ, EE. UU.),
disponible en color A3. Posee una polimerización
química, libera flúor y presenta gnm resistencia a la
compresión. Es una resina híbrida con cerca de 75%
de carga inorgánica y titanio en la composición. Se
presenta acondicionada en potes (base y catalizador).
Después de dosificada y mezclada con espátula. Jebe
ser llevada al diente con el auxilio de una jeringa Cen-
trix. Está indicada para la confección de núcleos, el
refuerzo radicular y la fijación de espigos prefabrica­
dos. Ya fue observado que la resina Ti-Corc presenta
una resistencia a la fractura superior a la amalgama de
plata y al ionómero Je vidrio, incluso sin la presencia
de espigos (Fig. 13.30).
Con la misma indicación y propiedades similares
a las del Tj-Coi'e, la resina Bis-Core (Bisco, 1L, EE.
UU.) tiene como diferencial la polimerización dual, es­
tando disponible en dos colores: natural y opaco (Fig.
13.33).
 REHAHIl ITACIÓN ORAL CONTEMPORANEA

13.29 13.30

13.31 13.32 13.33

Fig. 1 3.26 Segundo molar inferior restaurado con amalgama de plata.

Fig. 13.27 Remoción de la amalgama.
Fig. 13.28 Forramiento de la cavidad con ionómero de vidrio.
Fig. 13,29 Restauración con resina Ti-Core (núcleo complemento o de llenado).
Fig. 13.30 Resina Ti'Core.
Fig. 13.31 Jeringa Centríx,
Fig. 13.32 Núcleo preparado.
Fig. 13.33 Resina BiVCore.
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIOOS Y NÚCLEOS

Independientemente de la presentación carnet'

cial, codas las resinas “Core* presentan características
químico-físicas semejantes,
Lis resinas compuestos Jbto|jQtoneri?abfes híbridas
o micnJiíbridos son consideradas óptimas alternativas
para uso directo en la confección de núcleos, a pe­
sar ¿e poseer menos carga que las resinas específicas
para núcleos. El módulo de elasticidad de las resinas
compuestas es igualmente importante en relación a la
contracción de polimerización. Lina resina autápolímo
ri^fe es mucho más rígida, con menor deformación
e incapaz de aliviar las tensiones inducidas debido a
la contracción Je polimerización. Por eso, en compa­
ración a las resinas fotopolimerizables y duales, puede
provocar más deformación de la estructura dental y
más tensión sobre ella. Aun así, una mayor rigidez es
necesaria para resistir a las cargas ocluyales sobre una
corona protésica.
En la comparación entre las resinas auto y fotapo-
limerizablcs, se observa que ambas se contraen igual'
mente, pero las primeras generan mayor tensión de
polimerización pues poseen más tiempo para aliviar las
tensiones. En el caso de las resinas fotopolimerizables,
se puede controlar la generación de las tensiones re­
sultantes de la fotoactivación con la disminución del
tiempo de exposición a la energía luminosa. La poli­
merización progresiva permite que la resina tenga más
tiempo para aliviar sus tensiones.
Las añusgamos de plata de fraguado rápido aceptan
preparaciones en la misma sesión. Si son usadas con
adhesivos dentinarios, su resistencia aumenta. Presen­
tan alta resistencia a la microflltración. La principal
limitación es el riesgo de corrosión, que impregna y
oscurece el color de la dentina y de los tejidos gingiva­
les. El uso de la amalgama viene disminuyendo a nivel
mundial debido a las cuestiones legales, de seguridad
v ambientales, a pesar de que los efectos adversos pro­
ducidas por ellas permanecen controversiales. Debido
a su coloración, están restringidas a restauraciones sin
requerimiento estético, en general en los molares.
Los íonómenos de vidrio (IV) presentan buena ad­
hesión a la estructura ¿entinaría (pero menor que las
resinas compuestas), promueven aislamiento térmico y
liberan flúor, aumentando la resistencia del remanente
dentario frente a la acción bacteriana. Sin embargo,
Fig. 13.34A Canino y premolares superiores con núcleos
comal emento en ionómero de vidrio.
a pesar de la liberación de flúor por el ionómero de
vidrio, las evidencias clínicas del efecto carióseático
no han sido probadas cuando ese material es usado
para núcleos. Tiene bajas propiedades mecánicas, no
tolerando cargas compresivas. Su indicación queda li­
mitada a núcleos de llenado de pequeñas cavidades,
donde la estructura ¿entinaría remanente presente in­
tegridad de sus paredes externas (Fig. 13-34 A).
4.1.2 Fines - Clasificación
Existe una gran variedad de pinos disponibles, que va
desde aquéllos enmscabfes en ta dentina, colados, obre-
nidos por técnica directa e indirecta, pínes prejiíbriciv
dos metálicos de titanio y acero inoxidable; y aquéllos
no fiierú/jco.s: cerámicos, de fibra de carbono, cuarzo y
fibra de vidrio.
PINES ENROSCABLES EN DENTINA
Son otra alternativa capaz de auxiliar en la retención.
La gran limitación de este artificio es él riesgo de per­
foración cervical que invada el espacio biológico o
perforación del techo de la cámara pulpar. La locali­
zación de su fijación presenta menor riesgo cuando es
realizada en áreas definidas. Son excelentes artificios
cuando hay pérdida extensa de tejido o el remanen­
te Jen tinado no posee ninguna pared o cavidad para
ofrecer retención mecánica. Cualquier material como
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

íonómero de vidrio, amalgama y resina compuesta es
aceptable. Se da preferencia a la resina compuesta,
porque además de la presencia de los pines presenta
una tuerte unión adhesiva, un módulo de elasticidad
más favorable y lina mayor resistencia a la tracción
(Figs. 1.334 B y C).
ESPIGO-MUÑÓN COLADO
Durante la década del treinta, los csptgos-muñones
colados confeccionados a medida fueron desarrollados
para sustituir al pin-corona de pieza única. Esa técnica
en dos etapas mejoró la adaptación marginal y permL
rió una variación en la vía de inserción de la corona.
El pin-núcleo fundido es una pieza en nionobloque
que proporciona una mejor adaptación geométrica a
los canales muy cónicos o elípticos, requiriendo casi
siempre poca remoción de estructura dentaria (Fig.
13.44).
Hasta hace poco tiempo los espigóse™tñones cola­
dos metálicos eran muy populares y eran tratados como
“patrón de referencia** debido al superior porcentaje
de éxito. Son considerados por algunos autores co­
mo Ideales, por su resistencia y versatilidad. Como
el modelo de espigo-muñón colado a medida puede
ser confeccionado de tal forma que encaje mejor en
el espacio radicular disponible en comparación con
el espigo prefabricado, es enrendible que el primero
proporcione ima mejor transmisión de! estrés odwsaL El
análisis tridimensional de elemento finito de los dien­
tes sometidos a tratamiento endodóntico y restaurados
con espigo-muñón colado de oro ha demostrado los
mejores resultados en la distribución del estrés, entre
todas las aleaciones de metales básicos.
La confección de los espigos-muñones colados
a medida es artesanal. Puede realizarse directamente
en la boca con resina aerifica autopolimerizahle (p. ej.
Duralay-Reliance MFG Co., IL, EE. UU.) o indirecta­
mente (mediante impresión del canal y reproducción
un modelo de yeso) en laboratorio. En este último
caso, el método exige dos citas, dos restauraciones
temporales y un mayor costo de laboratorio. La matriz
obtenida es colada en una aleación metálica mediante
el procedimiento de cera perdida.

Arcada Dentaría Superior - Fase Vestibular

Segundo Primer Segundo Primer

Arcada Dentaria e Inferior (Fase Lingual)

---------------------- "—
• Primera opción
Seguno-a opción
o lr.dcupubk

Fig. 13.34B ^apeamiento de las áreas elegibles para la co­ Fig. 13.34C Núcleo en resina compuesta retenido por pi­
locación de pines dentinarios (adaptado de Shíllíngburg). nes dentinarios.
 CAPÍTULO XIII ■ RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉ SICA-ESPIOOS Y NUCLEOS

SECUENCIA DE CONFECCIÓN DEL ESPIGO-MUÑÓN COLADO

POR TÉCNICA DIRECTA (FASE CLÍNICA)

13.37

Fig. 13.35 Diente 21 con pérdida coronaria total.

Fig. 13.36 Selección del espigo de policarbonato prefabri­
cado (Sistema Pin-Jet Angelus. Londrina, PR, Brasil).
Fig. 13.37 Resina acrílica autopolimerizable. Duralay (pol-
vo y liquido).
Fig. 13.38 Vaso Dappen con acrllico Duralay. espigos Pin-
Jet y tijera para ajustar la longitud del espigo. El espigo es
calibrado en longitud y ancho, debiendo asentarse en el
ápice del canal radicular y no presentar justeza fricciona!.
Fig, 13.39 Pin-Jet seleccionado, envuelco con resina acrílí
13.39 ca en fase arenosa,
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

Fig. I3.40 Introducir resina acrílica fluida dentro del canal can espátula para resina o sonda exploradora y acomodar la resi­
na en la región coronaria, dándole forma de núcleo. El canal puede ser aislado con KY (lubricante genital Johnson y Johnson).
La vaselina debe ser evitada, pues puede perjudicar la hibridización en caso que fa cementación del espigo sea adhesiva.
Desconocernos la comprobación científica de este hecho, pero dudamos de la remoción total de la vaselina del canal.
Figs, 13.41 A y B En la fase de masa, el espigo envuelto por resina es fijado a través del "núcleo" de resina coronaria y asen­
tado en el canal. Con la ayuda de los dedos índice y pulgar (enguantados y lubricados) y una espátula para resina, se da la
conformación coronaria y se le remueve antes del fraguado.

13.42 13.43

Fig. 13.42 Espigo muñón modelado en resina acrilica Du­

ra I ay.
Fig. 13.43 Prueba del espigo-muñón: últimos ajustes.
Fig. 13.44 Espigo-muñón colado en aleación de oro tipo
IV. 13.44
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-E5PIGOS Y NÚCLEOS

SECUENCIA DE CONFECCIÓN DEL ESPIGO-MUÑÓN COLADO

EN EL DIENTE 14 (FASE CLÍNICA)

13,463 I3.46C 13 47A

Figs. 13,45A y B Vista del remanente radicular, por vestibular (A) y odusal (B),
Fígs. 13.46A-C Acabado de la terminación cervical del remanente con redondeado de los ángulos en la embocadura de los
canales. Esto facilita la impresión de! espigo-muñón y evita la concentración de tensiones después de la cementación de la
restauración definitiva.
Figs, 13.47A y B Colocación de resina acrilica en los canales,
Fig. 13.48 Inserción de los pines Pin-Jet e inicio de la conformación del núcleo.
Fig. 1 3.49 Remoción del conjunto núdeo-pines (vestibular y palatino).
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

13.5OD 13.50E 13.5OF

13.51A 13.51B 13.5 1C

Fígs. 13 50A-D Confección del núcleo. Fígs. 13.5OE-F Acabado con fresas,
Figs. 13«51A-C Prueba en boca. A Vista vestibular. B Probando el espacio interodusal en MIH. Esta prueba debe ser realizada
reproduciendo todas las excursiones mandibulares. El espacio ideal debe variar entre 1.5 y 2,0 mm. C Vista oclusal.
Fig. 13.52 Espigo-muñón modelado.
Fíg. 13.53 Espigo-muñón modelado colado en aleación de oro tipo IV.
Fig. 13.54 Vista oclusal del remanente del diente 37. La pérdida total y la extensión de la prótesis indican fa confección de
un espigo-muñón colado. El canal distal recibió una preparación para pin en dos tercios de su longitud total y los canales
mesiales (en este caso unidos) sólo en 3.0 mm.
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTESICA-ES PICOS Y NÚCLEOS

SECUENCIA DE CONFECCIÓN DEL ESPIGO-MUÑÓN COLADO EN EL DIENTE 37 (FASE CLÍNICA)

13.55A 13.55B

13.56 13.57

Figs. 13.55A y B. A Después de ajustados los Pin-Jct en la longitud adecuada, fueron asentados en los canales rellenos con
resina Duralay en fase arenosa. B La porción coronaría es unida para formar el núcleo.
Fig. 13.56 Núcleo siendo conformado con incremento de resina, fuera de la cavidad bucal.
Fig. 13.57 Núcleo conformado, dejando visible la terminación cervical del diente, con las inclinaciones axiales ya determi­
nadas.
Fig. 13.58 Espigo-muñón colada en aleación de oro tipo IV.
Fig. 13.59 Espigo-muñón cementado en el remanente radicular,
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA
JELENKO
CV-niul HrnMi Pnataft
Laboratory 44®
Fig. 13.60 Aleación de oro tipo IV (Laboratorio 44. Je-
lenko, N ueva York. EE. UU.). Comercializada en Brasil por
la empresa Heraeus Kulzer.
Las aleaciones metálicas utilizadas para ese pro­
cedimiento son: ideaciones de oro tipo 111 o IV níquel-
cromo, cobre'aluminio o plata-paladio. Las aleaciones
de oro tipos III y IV presentan el mejor desempeño
clínico y en laboratorio. Su mayor estabilidad dimen­
sional en el proceso de fundición disminuye los ajustes
clínicos antes de la cementación. Como son menos rí­
gidas (módulo de elasticidad entre 80 y 120 GPa)„ dis­
minuyen el potencial de fracturo radicular y facilitan
la preparación protésica- Poseen buena biocompatihi-
lidad y no muestran corrosión. Lis propiedades de las
aleaciones de plata-palodrá son similares a aquéllas Je las
aleaciones de oro y representan una buena alternativa
en relación a costo.
Las aleaciones de níquel-ctotw son excesivamente
rígidas (módulo de elasticidad de aproximadamente
200 GPa)r dificultan la preparación del núcleo y ge­
neran tensiones en las paredes del canal frente a las
cargas masticatorias, aumentando el potencial de frac­
tura del diente. Las aleaciones de cobro-ídroniniu tienen
un módulo de elasticidad más favorable para la estruc­
tura dentaria, pero su grado de corrosión puede com­
prometer la coloración radicular y provocar rajaduras
en la dentina. Los productos de la corrosión migran
dentro de los tríbulos dentinarios obliterándolos y gra­
dualmente van creando presión intra tutu lar- Cuando
la presión excede la resistencia de la raíz se produce
fractura, permitiendo que los productos de la corro­
sión migren hacia el periodonto y generando inflama­
532
Fig. 13.61 Remanente dental de incisivo lateral superior,
presentando oxidación intrarradicular por corrosión de la
aleación de cobre-aluminio.
ción. Se cree que el inicio de la corrosión de los espigo»
sea resultante del acceso di* electrolitos, debido a la
permeabilidad del cemento y la dentina radicular. La
segunda explicación es la microfiltración por desajus­
te Je la restauración coronaria. Una tercera causa de
corrosión es la rajadura de la raíz producida durante la
preparación del canal y/o cementación del espigo, lo
que conduce al ingreso de fluidos. Por (o tanro, cuando
la opción escogida es el espigo-mi ¿ñon colado, las aleacio­
nes de oro san el material de mejor elección. Con cual­
quier otra aleación, los riesgos son significativamente
mayores (Fig. 13.60),
Indicaciones
• Dientes anteriores y promolares sin wn románente qite
permíta un abrazamiento cervical de por lo menos 2,0
mm.
♦ Molares que serón dientes de soporte de puteis par­
ciales fijas también sin !¿r posibilidad efectiva de abra-
Zumiento cervical de por lo menos 2,0 mm.
• Dientes con poca esíructura coronaria en pacientes
con para/imetón.
Contraindicaciones
* En p¿jcie?ites con alta exigencia estética, que recibirán
coronas cerámicas sin metal frra? filicidas) o coronas
 CAPITULO Klll * RESTAURACION DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIOOS Y NUCLEOS

Figs. 13.62A y B Cementación adhesiva de dos coronas de resina (cerómero) del sistema Zeta (Vita, Alemania). A Espigo-
muñones colados: incisivo central en níquel-cromo, incisivo lateral en aleación de oro. B Coronas cementadas. Observar el
tono plomizo del incisivo central en función de la translucidez del material restaurador de la corona.
Figs. 13.63A-C Remanente del diente 36. después de la separación radicular causada por el proceso carioso. Después del
aumento de la corona clínica no existieron condiciones para realizar el abrazamiento. En esta situación, la mejor indicación es
el espigo-muñón colado. A Vista oclusal de las raíces distal y mesial, can las canales ya preparados. B Vista vestibular de los
espigos-muñoncs cementados. C Espigo-muñón colado en un diente anterior superior (adaptado de Shillingburg y Kessler).

de ccráineros. Por ejemplo: sistema cerámico Etnpres.s
II (Rviciar).
• En canales muy amplios, con paredes ^entinarías JeL
gados.
PERNOS PREFABRICADOS
Fueron desarrollados como alternativas al espigo-mu­
ñón coladlo. La confección de núcleos de resina com­
puesta asociada a pernos prefabricados simplifica ul
proceso de restauración, pues son elaborados en una
única sesión. De esa forma, se disminuyen los costos,
se agiliza el tratamiento y se reduce el riesgo de conta­
minación bacteriana.
Existen más de ICO sistemas do pernos prefabrica­
dos comercializados en el mercado odontológico. Pue­
den ser metdíicüs (titanio, aleación de titanio, acero
inoxidable) o no metálicos (cerámicos, Libra de vidrio,
fibra de carbono, fibra de cuarzo).
Cada fabricante presenta un kit con pernos en
varias longitudes, formatos y diámetros, regla milimc-
imda, cursores y fresas calibradas específicas para la
preparación del canal, las cuales generan superficies
endodón ticas estandarizadas para la adaptación del
pin. Las fresas están numeradas, teniendo un diámetro
compatible con el perno de! número correspondiente.
De tal forma, el canal recibe la conformación ideal,
donde el perno es alojado pasivamente. La gran limita-
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

SECUENCIA DE OBTENCIÓN DEL ESPIGO-MUÑÓN

COLADO POR TÉCNICA INDIRECTA

13.Ó4E

Figs- 13.64A-E Caso clínico presentando la necesidad de confección de espigo-murtones en los remanentes radiculares de
los dientes 43, 32 y 33. AVista vestibular. B Vista oclusal del caso anterior. C Impresión de los remanentes radiculares por
la técnica del tiempo único, con silkona de adición (Elite. Zhenmack. Italia). D La impresión fue vaciada en el laboratorio y
sobre el modelo se confeccionaron los espigos-muñones en resina aerifica, los cuales aparecen aquí después de colados. E
Espigo-murlones cementados con cemento de fosfato de zinc, Se optó por espigos-muñones colados en aleación de oro tipo
IV. pues esos dientes serian luego soporte de retenedores asociados a una prótesis parcial removible.

534
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIOOS Y NUCLEOS

SECUENCIA DE CONFECCIÓN DEL ESPIGO-MUÑÓN COLADO POR TÉCNICA INDIRECTA

(FASE CLÍNICA Y DE LABORATORIO)

13.641 13.64J 13.64K

I3.64L 13.64M 13.64N

Fig. I 3.64F Remanentes radiculares de las dientes 25 y 26 con los canales ya preparados. Fueron preparados dos tercios de
la longitud radicular del diente 25 y de la raíz palatina del diente 26. En los canales vestibulares del diente 26 fueron prepa­
rados sólo 2-3 mm de profundidad para proporcionar resistencia del futuro espigo-muñón frente a la torsión.
Fígs. 13.64G y H Se seleccionaron los espigos det sistema Pin-Jet (Angelus. Brasil) y se ajustaron pasivamente en los canales,
tanto en ancho como en profundidad.
Fígs. 13.641-K Introducción de silicona de adición fluida (Elite. Zhermack. Italia) con jeringas intraorales específicas, dentro
de los canales radiculares. En caso de impresión con otro elastómero o en la ausencia de jeringas intraorales. se puede intro­
ducir el material de impresión con una fresa espiral tipo Lentulo.
Fig. 1 3.64L Fijación inmediata de los pines plásticos, que fueron previamente recubiertos con una capa de adhesivo especí­
fico que acompaña al kit de siliconas.
Fig. 13.64M Acondicionamiento de la silicona densa, con la adición de una porción de silicona fluida, en una cubeta par­
cial.
Fig. 13.64N Impresión inmediata, en tiempo único, de los dos remanentes radiculares.

535
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA
13.640
I3.64Q
1 3.64S
ción de los pernos prefabricados es la unión con el
núcleo. La mayoría de los sistemas metálicos posee ar­
tificios retentivos en forma de hendidura en su porción
coronaria. Aun así, esa unión es bastante crítica en
comparación con los espigos-muñones colados. Para
los pernos no metálicos esa limitación se agrava de­
13.64P
Fig. 1 3.640 Obtención de la impresión.
Fig. 13.64P Modelo de yeso durante la fase de laboratorio
de modelaje y encerado de los es p i gos-muñones.
Figs> 13.64Q y R Espigos-muñones colados en aleación de
oro tipo IV.
Fig. 13.64S Espigos-muñones cementados sobre los rema­
nentes radiculares, con cemento resinoso.
bido a que no tienen ningún artificio mecánico. Son
dependientes de los adhesivos. La unión adhesiva es
mala, limitando aún más su uso confiable.
Estructuralmente. el conjunto perno prefabrica'
do-núcleo está formado por materiales diferentes. Esa
es una desventaja en comparación al espigo-muñón
 CAPITULO XIII - RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-E5PIGOS Y NÚCLEOS

13.65D 13.66

Figs. 13.65A-D Dientes posteriores con espigos-munones colados- A Premolar superior. B Premolar inferior. C Molar supe­
rior. D Molar inferior (diseño esquemático adaptado de Shillingburg y Kessler)-
Fig- 13,66 Premolar superior presentando núcleo en resina compuesta, asociado a perno prefabricado. Observar la cantidad
de tejido dentario cervical presente, permitiendo el abrazamiento por la restauración protésica.

colado (muiiobloque), el cual por ser confeccionado
en sólo un material (más rígido) resiste cargas más in­
tensas. Siendo así, es /u?iíimental que exista d menos 2
mm de remanente dental cervical a im mideo asocútclci a
un perno prefabricado para poder disipar las tensiones,
evitando de esta forma fallas en la unión perno-núcleo
(Fig. 13,66). Las fuerzas desarrolladas sobre remanen­
tes radiculares reducidos pueden causar flexión en los
pines prefabricados de fibra, con eventual movimiento
microscópico del núcleo. El sellado del cemento en el
margen de la corona se puede romper. A continuación
ocurrirá infiltración marginal con lesión de caries re­
cidivante, complicándose aún más la situación porque
el deterioro es difícil de ser percibido, salvo que ocurra
destrucción de una cantidad considerable de estructu­
ra dentaria. En aquellos situaciones donde no existe rema­
nente siifiragingiW >7o las cargos sr>n niíis intensas, se reco­
miendan los espiaos-muñones metálicos colados en aleación
de oro 1779 Aun así en la confección del núcleo
la combinación de resina compuesta, sistema adhesi-
 RFHABIIITACION OR.AI CONTEMPORANEA

13.67 13.68 13.69

13,70 13.71A 13.71 B

Fíg. 13.67 Kit de pernos de titanio del sistema Luminex (Dencatus, Suecia).
Fíg. 13.68 Kit de pernos de acero inoxidable (Angelus, Brasil).
Fíg. 13.69 Diferentes tamaños y diámetros de los pernos del sistema Luminex. Se presentan cónicos y con retenciones en
anillo.
Fig. 13.70 Pernos y fresas del sistema Unímetríc T. A la derecha: fresa para remover la gutapercha. En el centro: fresa para
configurar el canal A la izquierda: perno correspondiente.
Figs. 13.71 A y B. A Fresas para la preparación del canal en el sistema Luminex. B Anillos en la base de la fresa para designar
el diámetro y el número de perno correspondiente.

vo, cemento resinoso y perno de fibra flexible retuerce
el remanente dentario y transmita menos tensiones
sobre él, el efecto de abrazamiento de In estructura
dentaria es el factor primordial en la protección de un
si ste m¡ i carón a -penw-nú c le o - raíz. Las rni eterís r reas
? ñeca? i ¿cas supera?! a ías aiitasivas.
Pernos prefabricados metálicos
Pueden tener forma cilindrica (paralela) o cónica, con
stí/x’^kk’ lisa o si'rnk’Wtu Entre los pernos pasivos
prefabricados, el más reten ti vo es el paralelo y con su-
porfiéic serruchada, pero su desventaja os que requiero
frecuentemente una remoción significativa de dentina
radicular para alcanzar la longitud deseada. Si bien es
cierto que los pomas paralelos presentan mejor reten'
ción en comparación a los cónicos, una excesiva re'
tención no os necesaria para garantizar la fijación de la
restauración. La retención de un perno cónica es más
que suficiente para lograr el éxito de la restauración.
Los pernos paralelos están prácticamente en desuso
debido a su gran limitación inherente, que es la remo­
ción significativa de dentina para su adaptación. Por
consiguiente existe una tendencia creciente por el uso
sistemático de los pernos cónicos. El núcleo asociado
generalmente es de resina compuesta, que es el mate­
rial más adecuado. La retención del núcleo al perno
es básicamente de orden mecánico. La mayoría de los
■sistemas comerciales presenta una cabeza con mayor
diámetro que el resto del perno, con una hendidura
para facilitar la retención mecánica (ver Fig. 13.19).
 CAPÍTULO XIII - RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPICOS Y NUCLEOS

Fig. 13.72. 1 Perno de ¿itero inoxidable para dientes posteriores (Sistema Angelus). 2. Perno de acero inoxidable (Sistema
Angelus), 3, Perno de titanio (Sistema Luminex). 4. Perno de titanio (Sistema Unimetric). 5. Perno de fibra de cuarzo con
doble conicidad (Bisco II. FE. UU.), 6 y 7. Pernos de fibra fototransmisores. para fotopolimerizacíón de adhesivos y resinas
compuestas fotosensibles dentro del canal radicular (Sistema Luminex).
Fig. 13.73 Fresas Gates-Glidden y Largo para preparación del canal. Presentan numeración de 1 a 6. en orden creciente de
diámetro, De izquierda a derecha; fresa Gates-Glidden 1. luego fresas Largo 2. 3 y 4.
Fig. 13.74 Perno prefabricado con núcleo de resina compuesta.
Figs, 13.75 AyB Dientes posteriores con pernos prefabricados asociados a núcleo de resina compuesta. A Molar superior.
B Molar inferior (disertos adaptados de Shíilingburg y Kessler).
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORANEA

Existen pernos prefabricados metálicos activos
que poseen rosca y son entornillados en el canal Son
tos que presentan mayor retención. Sin embargo, ac­
tualmente están contraindicados, debido a las tensio­
nes inducidas en la dentina y el riesgo de formación
de rajaduras» Su uso es el camino más rápido para la
fractura del diente. Todo perno radicular debe tener muí
adoptación pasiva para reducir las tensiones sobre las pa­
redes de/ canal. Ese principio es una condición básica para
el éxito de la resíLitiracnm (Fig. 13.74).
Pernos prefabricados no metálicos
La mayoría de los pernos prefabricados no metálicos
tiene cierta compatibilidad química con los sistemas
adhesivos y con los materiales más utilizados para la
confección de núcleos (resinas compuestas), pero di­
cha compatibilidad es limitada Esa propiedad atenúa
pero no elimina la necesidad de retención mecánica
en la parte coronaria del diente.
Pernos de fibra de carbono
Los pernos de fibra de carbono consisten en fibras de
carbono pirolfricas dispuestas longitudinalmente en
una matriz de resina epoxi, siendo el carbono el prin­
cipal componente (64%). Durety Rcnaud los desarro­
llaron en Francia (1990) y recién estuvieron disponi­
bles comercialmentc en Suecia, en 1992. Fueron los
primeros pernos Je fibra en ser desarrollados. La pro­
puesta era restaurar dientes tratados con endodoncia,
evitando la asociación de materiales con características
biomecánicas diferentes. De tal forma, en las prótesis
las cargas funcionales pueden ser absorbidas en forma

13.76

13.78A 13.78B

Fig. 13.76 Pernos de fibra de vidrio: diferentes diámetros y longitudes (Anthogyr).

Figs. 13.77A y B Kit de pernos de fibra de vidrio (Sistema Anthogyr. Francia).
Fígs. 13.78A y B Kit de pernos de fibra de vidrio (Angelus. Londrrna. Brasil).
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIGOS Y NÚCLEOS

13.79B

1 3.79C I3.79D

Figs. 13.79A-D. A y B Estuche de pernos de fibra de vidrio de cuarzo n,° 2, con conicidad doble, diámetro de 1.8 mm y
fresas calibradas incluidas. C Detalle de la punta activa de la fresa calibrada (cenLro). D A la izquierda, perno de fibra de
cuarzo n, 2. A la derecha, perno n.° 1 (1.4 mm de diámetro).

similar que en los dientes íntegros. Los pernos de libra
de carbono tienen módulo de elasticidad similar al de
la dentina (21 GPa). Exhiben resistencia y flexibili-
dad relativamente altas y pueden ser removidos con
facilidad del canal. A pesar de ser menos resistentes
que los pernos colados, algunos estudios longitudina­
les mostraron un bajo índice de fracaso cuando había
2,0 mm o más de abrazamiento de la corona protésica.
Los experimentos ¿n vítro evidenciaron en el sistema
perno-núcleo de fibra de carbono un modo de fractura
más favorable para la estructura dentaria remanente,
en comparación al sistema perno-núcleo Je aleación
de oro. bl perno de fibra de carbono no es visible ra­
diográficamente y su color es negro, interfiriendo con
la estética en los núcleos de dientes anteriores cuando
se vuelve aparente después de la preparación protési­
ca. Su uso decayó cuando surgieron los pernos "esiéti-
eos" de color blanco. Actualmente son más usados en
restauraciones que no son translúcidas.
Pernos prefabricados no metálicos
“estéticos"
Con los recientes avances en la tecnología de las ce­
rámicas, las coronas totales de cerámica se han vuelto
más populares. Mientras tanto, restaurar un diente
desvitalizado con un perno-núcleo metálico en com­
binación con una corona de cerámica es un desafío.

54
 REHABILITACION ORAL CONTEMPORÁNEA
Como la transmisión de luz a través de los pernos me­
tálicos es imposible, se sugiere el uso de sistemas de
perno-núcleo con coloración del diente para permitir
la transmisión de la luz a través de la estructura del
perno. Además* el peino metálico colado puede causar
oscurecimiento de la encía en la región cervical del
diente, principalmente por la corrosión (Fig. 13.61),
Pernos de fibra de vidrio
Son estéticos y radiolúcidos, siendo recomendados pa­
ra dientes anteriores. Sin embargo, según Seotti y be­
rrán, son los pernos más irágiles dentro de los pernos
de fibra. Se recomienda su uso en dientes con más de
50% de remanente coronario (Fig. 13.76).
Pernos de fibra de cuarzo
Estos pernos se presentan en color blanco o translúci­
do y con doble conicidad (DL Light-Post, Bisco). (Fig.
13.79). El DL Light-Pbst es comercializado en tres ta­
maños y al ser translúcido es recomendado para su uso
junto a cementos resinosos y adhesivos fotopolimeriza-
bles o duales. Son indicados para casos con alto reque­
rimiento estético: coronas de cerámica pura o carillas.
Los pernos de fibra de cuarzo tienen bajo módulo de
elasticidad (18 a 47 GPa), similar a la dentina. Esto
puede explicar el patrón favorable de fractura (res-
taurable) y la alta carga necesaria para la fractura, de
acuerdo a estudios experimentales.
El fabricante afirma que los pernos con doble co­
nicidad leve se aproximan a la morfología de la raíz y
absorben el estrés en vez de transferirlo, protegiendo
a los dientes tratados con endodoncia contra las frac­
turas.
Se muestra un caso clínico con confección de nú­
cleo de resina compuesta (Z25O, 3M-ESPE, EE. UU.),
asociado a un perno de libra de cuarzo de doble coni­
cidad (Bisco). Después de la preparación del canal me­
trificado con la fresa radicada para el perno n.° 2 (1,8
mni de diámetro), se realizó la cementación adhesiva
del perno. El perno fue cortado en su parte coronaria
con un disco diamantado (Figs. 13.80 a 13.8.3).
542
Pernos de zirconía (cerámicos)
Este perno está compuesto por óxido Je zirconía, un
material que ha sido usado en implantes médicos en
ortopedia. Estudios en animales han mostrado estabili­
dad después de largo tiempo de acción de este material
cerámico, sin evidencia de degradación. El perno es
hecho de finos gránulos (polic riscales densos de zirco-
nia tetragonal/TZP), con alta resistencia a la flexión y
resistencia a la fractura. Es radiopaco y biocompatible,
con algunas propiedades similares a las de la dentina.
El perno de zirconía fue diseñado para ser usado con
cemento resinoso, a pesar de que su capacidad de ad­
hesión empeora después del termociclaje y Je la apli­
cación de cargas ocl úsales.
Estos pernos fueron elaborados para ser asociados
a un núcleo de resina compuesta. Sin embargo, cuan­
do el remanente coronario es menor a 50%, el riesgo
Je fractura aumenta. Sorensen describió un método
para combinar este perno con la tecnología IPS Em-
press para compensar las desventajas de un núcleo de
resina compuesta al restaurar una corona total cerá­
mica. Se elabora un núcleo de vidrio-cerámica sobre
el perno Je zirconía y se obtiene así un perno-núcleo
enterameni e cerámico-
Por ser relativamente reciente, se requieren más
evaluaciones clínicas para definir su universo de apli­
cación clínica. No se conoce aún la capacidad de estos
pernos para resistir las fuerzas ¡inmorales. Las cerámi­
cas son materiales duros, pero son frágiles cuando se
someten a fuerzas difusas. En función a la dureza del
perno cerámico, es difícil remover el perno cementado
de una restauración con falla. Debido al alto módulo
de elasticidad de la zirconía, las fuerzas son transmiti­
das directamente a la interfase perno-diente, sin ab­
sorción de estrés.
5. CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL SISTEMA
PERNO-NÚCLEO
La biomecánica del diente, la cantidad de estructura
dental perdida y las propiedades y el comportamiento fí­
sico de los materiales son los principales determinantes
del tipo Je reconstrucción coronaria (núcleo) previa a la
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIGOS Y NÚCLEOS

SECUENCIA DE RESTAURACIÓN CON PERNO DE FIBRA DE CUARZO (DIENTE 21)

Fig. 13.80 Perno de fibra de cuarzo cementado con cemento resinoso de fraguado químico (C&B, Bisco) Observar la punta
oscurecida del perno debido al corte con el disco diamantado, sin irrigación. Se sugiere demarcar con grafito el lugar del corte
en el perno y procederá editarlo con una punta diamantada bajo irrigación, siempre arnés de la cementación En esta fase, se
arena con óxido de aluminio la zona cervical de la preparación y levemente el perno. No se aconseja arenar la superficie del
pomo de fibra de cuarzo antes de cementarlo, pues algunas partículas de óxido de aluminio se pueden adherir a la superficie
del perno y perjudicar la unión adhesiva.
Fíg. 13.81 Aplicación de adhesivo.
Fig, 13.82 Por técnica incrementa!, se confecciona el núcleo de resina compuesta.
Fig. 13.83 Núcleo inmediatamente después de la remoción del dique de goma
 REI IABILI l'ACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA
preparación para corona protésica. Juntos, ellos definen
los recursos para la fijación y el material a ser emplea­
do. Cuanto mayor es la pérdida de estructura, mayor es
la exigencia de artificios de fijación mecánica. Pérdidas
extremas de estructura exigen la presencia de pernos
en los canales radiculares para la fijación. Además de
retener la corona protésica, el perno-núcleo tiene la
función de recibir las cargas masticatorias y transferirlas
a la dentina remanente» la cual sufre fluxión inmediata
y a su vez transfiere las fuerzas al ligamento periodontal
y a las estructuras óseas. Cuando se tiene un material
que tiene la misma flexión que la dentina. Se logra una
mejor disipación de las cargas. La resina compuesta es
un material que tiene un módulo de elasticidad muy
semejante al de la dentina. En ese sentido es un ma­
terial ideal. Lo mismo vale para el material del perno.
Un módulo de elasticidad muy próximo al de la dentina
favorece la resistencia del diente por la reducción de la
transmisión de tensiones a la raíz.
Desde la introducción de la restauración directa
con perno y núcleo, las técnicas y los materiales aso­
ciados han mejorado significativamente. Los pernos y
núcleos fueron propuestos para estabilizar los dientes
debilitados tratados con endodoncia.
Morgaño enfatiza que, con esos hipotéticos proto­
colos ile iratamiento, los dientes restaurados con per­
nos y núcleos tienen alto riesgo de fracaso, no porque
Fig. 1 3.84 Efecto de abrazamiento.
544
existan problemas inherentes a los procedimientos, sino
porque los dentistas seleccionan pernos-núcleos cola­
dos para dientes con muy poca dentina y con pronóstico
reservado (Fig. 13.9).
La fractura de dientes asociada a fracaso del per­
no-núcleo frecuentemente derivar en un diente no
restan rabie y que exige su extracción (Fig. 13.92). Sin
embargo, si las fracturas ocurren en la porción corona­
ria de la raíz, la reparación es posible. De acuerdo a Lis
investigaciones, Lis combinaciones de pernos de J'íhra con
núcleos de resina camjmcsta tendían a producir fracturas
favorables que compronieiíaii s/jLj el núcleo. Por el contra­
rio, los pernos rígidos están mas relacionados a /yacturas
irreparables.
A pesar de que la restauración con perno-núcleo
colado frecuentemente sea la elección para dientes tra­
tados con endodoncia, actualmente los sistemas de per­
nos prefabricados tienen creciente popularidad porque
pueden proporcionar resultados sat isfactorios, logrando
a la vez reducir el tiempo y el costo para el paciente.
Existen muchos artículos sobre estudios in vírro
abordando diferentes aspectos de las restauraciones
perno-núcleo* pero pocos de ellos comparan el éxito
de aquellos abordajes clínicamente significativos.
Como el clínico continúa en busca del éxito fun­
cional y estético del complejo diente-restauración, la
selección actual de los materiales y las técnicas de res-
Fig. 13.85 Estudio experimental demostrando el área de
abrazamiento protésico de 2,0 mm en un premolar infe­
rior.
 CAPITULO XIII * RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIGOS Y NÚCLEOS

13.86 13.87

13.88 13.89

Fig. 13.86 Área de abrazamiento
Fig. 13.87 Área de abrazamiento
Fig. 13.88 Área de abrazamiento
en el diente 24.
Fig. 13.89 Excelente superficie de
protésico, cervical al núcleo de la aleación de oro del cliente 24.
protésico, cervicalal núcleo de la aleación de cobre-aluminio del diente l I.
protésico, cervical al núcleo de resina compuesta asociada a perno prefabricado metálico,
abrazamiento protésico, apical al núcleo de resina compuesta, en el diente 16 sin pulpa.

(audición puede revelarse compleja. A pesar de que
ningún sistema único ofrece la solución ideal para
restaurar rudos los casos clínicos, la comprensión de
los criterios establecidos y de los componentes de los
diversos sistemas perno-núcleo disponibles permiten
al clínico seleccionar adecuadamente el método y los
materiales compatibles con la estructura dentaria exis­
tente y el resultado deseado.
Algunos aspectos son bastante discutibles y hasta
contradictorios y no muy claros en la literatura. Sin
embargo, las evidencias de los últimos años han re­
marcado la importancia del módulo de elasticidad del
material y la claridad de que ningún perno refuerza
al diente, una revisión basada en los beneficios de los
sistemas adhesivos, resinas compuestas y cementos re­
sinosos y el grado de destrucción del diente.
El enfoque del plan de tratamiento estií dirigido a
la preservación de Id estructura deniarut, la exigencia jim-
cional y estética y principalmente a restaurar para proteger.
Restaurar para proteger el remanente dental significa
aumentar la probabilidad de supervivencia de los dien­
tes, aumentando la longevidad en la boca, principal-
mente la de los dientes tratados con endodoncia. En
ese sentido, es necesaria entender la ñiteracctóJi de los
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

I3.90A 13.9OB 13.91

13.92 13.93 13.94

Figs. 13.9OA y B Remanente dental presentando la encía marginal levemente edematosa. El paciente relató una sensación
de movilidad dentaria acompañada de discreta sensibilidad. Después de la remoción de la prótesis, se constató fractura ra­
dicular vertical. A Vista vestibular. B Vista oclusal.
Fig. 13.91 Vista vestibular de la corona con perno: observar la desproporción del perno (brazo de resistencia) en relación a
la corona (brazo de potencia). La ausencia del abrazamiento protésico también colaboró con la ocurrencia de fractura.
Fig. 13.92 Fractura vertical del diente 13. soporte de prótesis parcial fija.
Fig. 1 3 .93 Pieza protésica removida. Observar la longitud inadecuada del perno.
Fíg. 1 3.94 Premolar superior presentando fractura vertical.

materiales entre sí, cíe ios materiales con la estructura den­
taria y la interacción del diente con la dnuímrca oclusal.
5.1 CANTIDAD DE ESTRUCTURA
REMANENTE - EFECTO DE
ABRAZAMIENTO
Dos aspectos son considerados aquí: la cantidad de
estructura mineralizada en sí y la posibilidad de abra­
zamiento cervical de mínimo 2,0 mm cervical al nú­
cleo (Figs. 13.84). Existe un consenso sobre el papel
determinante de la pérdida de estructura mineralizada
en la íragilización del diente. Por eso, la preservación
máxima de dentina es el principio fundamental en
cualquier recuperación de dientes previa a una corona
protésica, incluso en aquellas situaciones en que los
pernos-muñones colados están indicados (Fíg. 13.86).
Las áreas retentivas de los canales y la cámara pul-
par son eliminadas por llenado con resina compuesta
y no por eliminación dé dentina. Así. se preserva te­
jido dental y se eliminan las áreas retentivas con un
material con módulo de elasticidad semejante al de la
dentina (Fig. 13.99).
La mayor parce de la literatura referente ¡i la res­
tauración de dientes tratados con endodoncia y que
requieren perno-muñón sugiere que la corona
debe tener un efecto tic ohra;a?Tuenxo. 1,5 a 2.0 ntm cervical
ai núcleo, lo que puede ser considerado igual al efecto
del anillo de una barrica (Fig. 13.84). El abrazamiento

546
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPICOS Y NÚCLEOS
aumenta la resistencia del remanente dental trente a
las cargas dinámicas de la oclusión, preserva la inte­
gridad del sellado marginal y reduce el potencial de la
concentración de estrés en la unión del perno con el
núcleo. El efecto de cuña y palanca que el perno ejerce
sobre la raíz es prácticamente anulado, protegiendo al
diente contra fracturas radiculares, Otro efecto impor­
tante de este artificio es la acción de dispositivo antí-
rrotacional, evitando el desprendimiento de pernos de
sección circular.
La permanencia de estructura saludable un la
región cervical del diente y su envolvimiento por la
corona protésica tiene una explicación biomecánica:
aproximadamente 2,0 mm debajo dé la unión cemen­
to- esmalte se encuentra la cresta ósea, punto de ful­
cro frente a las cargas horizontales u oblicuas aplicadas
sobre la corona. Por lo tanca, esa área debe ser prote­
gida, tanto por el abrazamiento externo de la corona
como por el incremento interno de resina reforzando
la pared denriiwia con "‘dentina artificiar (resina
compuesta)» en los casos de paredes dentinarias rema-
nenies poco espesas (Fig. 13.95).
El aumento de ía corona clínica para permitir ul
abrazamiento no está indicado, aunque sea posible.
La proporción corona-raíz se vuelve más desfavorable,
aumentando el brazo de palanca durante la función.
Por eso, en caso necesario, la tracción, ormdóntica es­
tá indicada porque mejora la proporción corona-raíz y
posibilita el abrazamiento deseado y no crea posibles
alteraciones de orden estético.
El ¿ígetitc cementante, el upo de material usado como
micleo y el múdelo del perno parecen convertirse en /acto-
res secundarios en la resistencia de los dientes citando la
corona protésica ejerce nn abrasamiento efectivo. Cuando
no existe tal abrazamiento» sólo el perno soporta las
fuerzas oclu sales, lo que puede conducir eventual men­
te a la fractura. Ese factor se vuelve más determinante
a medida que aumenta el módulo de elasticidad del
material del perno.
La incidencia de fractura vertical de la raíz es
muy baja (2% a 5%), con mayor ocurrencia en dientes
tratados con endodoncia y en pacientes con más de
40 años de edad (Fig. 13.90). Si embargo, la fractura
vertical es considerada como fracaso absoluto, pues su
resultada es la cxodoncía. Se caracteriza por una línea
de fractura completa o incompleta» que se extiende a
través del eje longitudinal del diente. Por otro lado, en
núcleos de resina compuesta, con o sin pernos flexi­
bles, el patrón de fractura es menos catastrófico, pu-
diendo los dientes frecuentemente ser restaurados.
Evidencias mostraron que en núcleos de resina
compuesta asociados a pernos prefabricados» el abraza­
miento es secundario en lo que respecta a la resisten­
cia a la fractura. No obstante» al abrazamiento conti­
núa siendo fundamental para evitar la dislocación del
núcleo de resina, la infiltración marginal y él despren­
dimiento de la corona»
5.2 MÓDULO DE ELASTICIDAD DE LOS
MATERIALES
El módulo de elasticidad describe la relativa rigidez
de un material, representado por la interacción de la
tensión versus la deformación de un cuerpo cuando
se le aplica una tuerza (ver cuadro 13.1 y 13.2). Por
ejemplo, sí la tensión de tracción o tensión de compresión
/«ese Jii'klkLt por el vator correspondiente de deformación,
tendremos el valor del módulo de elasticidad.
El módulo de elasticidad del esmalte es aproxi­
madamente tres veces mayor que el de la dentina y.
dependiendo del estudio citado» puede ser hasta siete
veces mayor. Sin embargo, la dentina es capaz de so­
portar una deformación plástica (permanente) signifi­
cativa bajo cargas compresivas, antes que se fracture.
Por lo tanto, el esmalte es un material más rígido y
quebradizo (se fractura al impacto) que la dentina. Por
el contrario, la dentina es más flexible y tenaz (absorbe
el impacto).
Cuadro 13.1
E: Módulo de elasticidad.
Tensión: P/A.
P: Fuerza aplicada.
E: Tensión/Deformación.
A: Área transversal
 REHABILl ¡ACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA
Cuadro 13.2: Módulo de elasticidad de las estructuras biológicas y los materiales restauradores.
Estructura
Esmalte dental
Dentina
Ligamento periodontal
Hueso cortical
Hueso esponjoso
Gutapercha
Aleación de Ni-Cr *
Acero inoxidable
Aleación de cobre-aluminio
Aleación de oro tipo IV **
Titanio
Amalgama de plata
Resinas compuestas fluidas
Resinas compuestas de microparticulas
Resinas compuestas híbridas
Fibra de carbono
Cemento de fosfato de zinc
Cerámica (feldespática)
“ Wiron 99 (Bego. Alemania).
** Laboratory 44 (jelenko. EE. UU.).
Respetando esos conceptos, los materiales restau­
radores deben presentar propiedades físicas similares
a la estructura dentaria que será repuesta (esmalte o
dentina). Anusavice describe que un material resta u-
radar Jebe exhibir un módulo de elasticidad modera­
damente aleo y baja resiliencia, por lo tanto, limitando
la deformación clástica que es producida. La expresión
“moderadamente alta1’ debe ser cuestionada y revisada
en caso de una restauración incrarradicular. pues es un
perno que actuará como cuña y/o palanca dentro de
un canal revestido por una capa de dentina, muchas
veces delgada (Fig. 13.147 B).
Los núcleos constituidos por un material poco
flexible causan que todas las cargas recibidas sean
transferidas inmediatamente a la dentina, generando
áreas de concentración de tensiones horizontales so­
bre las paredes radiculares. Cuanto mayor es la rigi­
dez del perno-núcleo, mayor es esa posibilidad. Sí ¡as
tensiones producidas estuviesen más allá del límite de
elasticidad de la dentina, habría deformación perma­
nente. El significado clínico es la fractura. Un perno-
Módulo de elasticidad E (CPa)
41.0
18.6
0.0689
13.7
1.37
0.96
205.0
200,0
109.8
103.7
120.0
27.6
3,6-7,6
5.4-11.9
¡0.6-27.4
21.0
22,4
69.0
núcleo de aleación Je oro ofrece mejor resistencia al
diente que cuando es restaurado con perno Je acero
inoxidable, titanio o con aleaciones de Ni-Cr. Eso su­
cede porque el oro presenta un módulo de elasticidad
mucho menor que el de los otros materiales citados, lo
que permite absorber parre de las cargas antes ser trans­
feridas a la dentina. Cuando son fijados con cemento
resinoso, los mismos materiales ofrecen una resistencia
superior al diente que cuando son fijados con cemen­
to de fosfato Je zinc. La incorporación de un material
flexible (cemento resinoso) en la interfase dentina-me­
tal promueve la ''amortiguación" de las cargas ocluyales,
independientemente Je las otras propiedades como alta
resistencia a la tensión y compresión y unión mecánica
a dentina y al metal. Fue demostrado que sí el perno es
aliviado, permitiendo el aumento del espesor de pelícu­
la Je cualquier agente cementante, existe un aumen­
to significativo de la resistencia del diente, además de
mejora en la retención mecánica. El re/wato ■mdícidür
en raíces fragilizadas, en vez de fundir una pieza en las
dimensiones del canal aumentado, cambien se basa en
 CAPÍTULO XI[| * RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A I A CORONA PROTÉSICA-ESPIOOS Y NÚCLEOS

SECUENCIA DE REFUERZO RADICULAR CON RESINA COMPUESTA

13.95 13.96

13.97A 13.97B

13.98 13.99

Fig. 13.95 Remanente radicular del diente 25 después de la remoción del perno intrarradicular colado. Notar el espesor
delgado de las paredes remanentes en la región cervical.
Fig. 13.96 Acondicionamiento ácido
Figs, 13.97A y B Después de realizar la hibrídización mediante la técnica incrementa!, la estructura perdida fue repuesta con
la resina fotopolimerizable Z25O (3JVi. EE. UU.). Idealmente, sí fuese posible, se debe utilizar aislamiento absoluto para este
procedimiento. Se emplea aislamiento relativo cuando las paredes del remanente son muy delgadas con riesgo de fractura
o cuando el remanente esté a nivel gingival. Se utilizó un esculpidor de amalgama 3S para insertar la resina y un bruñidor
de amalgama n° 6 (Duflex. Río de Janeiro, Brasil) para conformar la embocadura del canal y acomodar la resina en las pa­
redes.
Flg. 13.98 Una fresa Largo es usada manualmente para remover posibles residuos de adhesivo y/o resina compuesta del
interior del canal.
Fíg. 13.99 Remanente después del refuerzo y la preparación del canal.

549
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

13.101B

13.1O1C 13.IO1D

13.102 13.103

Fig. 13.100 Perno'muñón de aleación de oro, ya cementado en el remanente (diente 25}.

Figs. 13.101A-D Refuerzo radicular. A Refuerzo radicular en incisivo central restaurado con perno-muñón colado. B Refuer­
zo radicular y fijación de perno prefabricado en incisivo central. C Perno prefabricado asociado a un núcleo-refuerzo radicular
de resina compuesta. D Refuerzo radicular en premolar inferior restaurado con perno-muñón colado,
Fig. 13,102 Dientes 25 y 26 después de la remoción del perno.
Fig. 13.103 Dientes 25 y 26 después del refuerzo radicular con resina compuesta en el tercio cervical.

sso
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACION DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIGOS Y NÚCLEOS

SECUENCIA DE REFUERZO RADICULAR CON RESINA COMPUESTA TI-CORE

EN EL RESTO RADICULAR DEL DIENTE 24

13.107 13.108 13.109

Fig. 13.104 El remanente radicular del diente 24 era soporte de prótesis parcial fija. Durante el examen de rutina se observó
una hendidura cervical considerable en el diente referido. El retenedor parecía estar desprendido.
Fig. 13.105 Después de comprobado el desprendimiento del perno-murtón, se optó por remover el retenedor del diente 24
para tener acceso al remanente radicular y preservar los otros elementos de la prótesis parcial fija.
Fig. 13.106 Remanente con cades Intrarradicular e invasión del espacio biológico por mesial.
Fig. 13.107 Remanente dentario después de la remoción cuidadosa del tejido cariado intrarradicular con fresas esféricas en
baja rotación.
Fig. 13.108 Acondicionamiento ácido total por sesenta segundos debido a la presencia de barro dentinario y a que la den
tina se presentaba esclerótica. lo que puede dificultar la hibridización del adhesivo con la dentina intrarradicular.
Fig. 13.109 Aplicación del sistema adhesivo químico (Scotchbond Multi-Purpose. 3M ESPE, EE. Ulk).
Fig. 13.110 Verificación de la profundidad del canal con un perno de fibra del sistema Luminex. el cual es utilizado aquí sólo
como perno guía y no como fototransmisor. porque el adhesivo es químico y no necesita de fotoactivación.
Fig. 13.111 La resina Ti-Core es espatulada, cargada en una jeringa Centrix e insertada dentro del canal. Luego se transfiere
el perno del sistema Luminex. levemente lubricado, hasta su asentamiento total en el canal, referido por el marcador.
Fig. 13.112 Vista oclusal del refuerzo inmediatamente después de la remoción del perno guia.
 REHABILITACION ORAL CONTEMPORÁNEA
13.113
13.115 13.116
Fig. 13.113 Vista odusal del "nuevo canal", gracias a la reposición de estructura dentaria perdida mediante la restauración
con resina compuesta ("dentina artificial*').
Fig. 13.1 14 Modelado del perno-muñón de resina acrilica. después del aumento de corona clínica.
Fig. 13.115 Perno-muñón de resina atrilles.
Fig. 13.116 Perno-muñón colado en aleación de oro,
Fig. 13.1 17 Perno-muñón cementado con cemento resinoso.
d principio de “restituir dentina, con dentina artificial'1,
que es la resina compuesta (Fig. 1.3-113).
En un análisis comparativo de dos estudios que
evaluaban la resistencia a la fractura de dientes res­
taurados con pernos-muñones utilizando aleaciones
de Ni-Cr y aleaciones de oro tipo IV Mezzomo y Massa
encontraron una relación directa entre el módulo de
elasticidad del material restaurador y la carga necesa­
ria para fracturar dientes sometidos a compresión en
45°. La deformación elástica de la aleación de oro tipo
IV es mayor que en el caso de Ni-Cr. Esa propiedad
proporcionó una absorción de la energía compresiva
13.114
I3J17
antes ele transmitirla al diente, necesitando casi el do­
ble de la carga para fracturar las raíces.
La iwtoción cié las técnicos >• tos materiales propició
ana ruwa alternativa de reconstrucción de dientes, que
es la reconstrucción nior/btógíca. Esa alternativa es con­
secuencia de las crecientes evidencias de que el uso
de materiales restauradores con módulo de elasticidad
similar al del tejido dentinario aumenta la resistencia a
la fractura. Los núcleos confeccionados con materiales
plásticos como resina compuesta, ion omero de vidrio
y amalgama de plata, asociados o no a pernos intra ra­
diculares prefabricados, y sus ventajas frente a los per-
 CAPITULO XIII - RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉ5ICA-ESPIG0S Y NÚCLEOS
Cuadro 13.3: Estudio comparativo analizando los resultados de dos experimentos in vitro, con la misma
metodología y dientes del mismo grupo, sólo cambiando la aleación metálica del perno-muñón.
Estudio 1
(carga promedio para ruptura)
Grupo 1 = 106,52 KgF
Grupo 2 = 107.15 KgF
Grupo 3 = 71.32 KgF
Grupo 4 = 84,06 KgF
Aleación de Ni-Cr
Modulo de elasticidad: 205 CPa
Módulo de elasticidad de la dentina: 18,6 GPa
nos-mu ñones colados, encuentran soporte en ki litera­
tura. El surgimiento de los pernos de fibra (flexibles),
de las resinas compuestas y de los cementos resinosos
combinados a los sistemas adhesivos para dentina con­
dujo a una amplia revisión de los principios de restau­
ración de dientes con destrucciones coronarias que no
tienen estructura suficiente para ofrecer retención y
estabilidad a la tucura corona protésica. Según Scotti y
Ferrari, la innovación tecnológica de los pernos intra-
rri idi cu lares estuvo y estará condicionada al desarrollo
de los sistemas adhesivos (cuadro 13.3).
5.3 HÁBITOS PARAFUNCIONALES
Los hábitos parafuncionales son factores predisponen­
tes para la fractura dentaria por acelerar el proceso de
fatiga deruinaria por el aumento de h intensidad y fre­
cuencia de las cargas odúsales, que no están presentes
cuando el individuo ejerce sólo función normal. La
sobrecarga lateral es más dañina por provocar torsión
sobre la restauración perno-muñón, la corona y la raí:
(Fig. 13.118).
5.4 VALOR ESTRATÉGICO DEL DIENTE
• Corona unitaria.
• Retcnedor de prótesis parcial fija.
• Retenedor total conjugado con prótesis parcial
removible.
Estudio II
(carga promedio para ruptura)
Grupo 1 = 218.09 KgF
Grupo 2 = 170,32 KgF
Grupo 3 = 144,83 KgF
Grupo 4 - 138,37 KgF
Aleación de oro tipo IV
Módulo de elasticidad: 103.3 GPa
Un diente que es soporte de una prótesis parcial
fija, además de las cargas individuales a las que es some­
tido, soporta las cargas transmitidas por los pónticos a
los que está conectado. Existe un aumento del número
y el tipo de vectores a los que es sometido. Eso incluye
las fuerzas resultantes de la deflexión de la prótesis,
rotación, cizallamiento y torsión, principalmente. Lo
mismo ocurre en retenedores totales conectados a pró­
tesis parciales removibles con extremo libre. Basados
en este comportamiento mecánico, algunos autores
como Shillingburg y Rosen (id sugieren la exodoncia,
principalmente un premolares, si no existe posibilidad
efectiva de abrazamiento cervical Je por lo menos 1,5
mm por la corona protésica.
Una oc/usrón munmiente prntógidd con desoclu-
sión por la guía anterior en sus dos componentes, pro-
trusión v lateralidad, es lo ideal para reducir los vecto­
res horizontales, principalmente sobre los dientes pos­
teriores. Aun así existan vectores no axiales sobre los
dientes anteriores, la cantidad de carga en esa región
es significativamente menor que en los dientes poste­
riores y, por lo tanto, conlleva atenuación del riesgo.
5.5 GRUPO DE DIENTES A SER
RESTAURADO
La evaluación de las fuerzas que actúan sobre los dien­
tes anteriores en relación a los posteriores es funcio­
nalmente significativa. La anatomía dental en la den-
 REHABILITACION ORAL CONTEMPORÁNEA

Los dientes posteriores presentan mayor volumen

Fig. 13.118 Paciente que presenta bruximo crónico. Cuan­
do un paciente presenta ese perfil y necesita núcleos con
finalidad protésica, debe estar presente un remanente ra­
dicular con más de 2,0 mm de estructura sana apical al
núcleo para permitir el abrazamiento de la restauración.
En caso contrario, una restauración del tipo perno-muñón
colado en aleación de oro parece ser la más indicada.
estructural y muchas veces cámaras pulpares amplias,
lo que, sumado a la cantidad de tejido dentario supra-
gingival remanente, ofrece una amplia área retentiva
para el material del núcleo, evitando, muchas veces, el
uso e pernos intrarra dicu lares (Fíg. 13.119).
Cuando la destrucción de diente posterior es crate­
riforme, pero con paredes laterales de esmalte y dentina
suficientemente resistentes, están indicados los ntícW
de Menacto. Es posible conseguir con instrumentos rota­
torios una forma cantaría autorretentíva y que ofrezca
resistencia al remanente dental sin el uso de pernos. La

tición natural está fuertemente correlacionada con las

necesidades originales. Los principios de ímu 'oclusión
ídectL’ deben ser buscados en cuaLyuier pjwectóhjenfo res­
taurador.
Los dientes posteriores tienen función protectora
importante en la oclusión céntrica, contribuyen a la es­
tabilidad uclnsal y durante la Literalidad pueden ser co­
locados en función de grupo, ayudando a compartir las Fig. 13.119 Premolar inferior tratado con endodoncia,
fuerzas horizontales. La pérdida de los dientes posterio* con gran cantidad de remanente coronario. La obturación
endodóntica fue removida hasta en 3,0 mm de profundi­
res en la dentición natural puede aumentar las fuerzas dad del canal.
.sobre los dientes anteriores. Así, es importante manee'
ncr n reponer con prótesis los dientes posteriores.
LJn equilibrio entre los factores oc fosales y la can­
tidad de estructura dentaria perdida determinarán la
selección del núcleo.

5.5.1 Núcleos en dientes posteriores

En la región posterior de la arcada dentaria, donde las

cargas son mayores y principalmente axiales, los dien­
tes tienen raíces divergentes y están posicionados co­
mo una plataforma en el arco, preparados para soportar
fuerzas de mordida de aproximadamente 400 M ío que
disminuye el riesgo de fractura. Fig. 13 J 20 /Acondicionamiento ácido totat.
 CAPÍTULO XIII ■ RESTAURACIÓN PE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPICOS Y NÚCLEOS
Fig. 13.121 Aplicación de sistema adhesivo y confección
de núcleo de llenado por deposición inc remen tal de resina
fotopolimerizable.
embocadura de los canales también puede ser utilizada
como retención (Fig, 13.89).
Cuando la destrucción es bastante extensa, im­
posibilitando retención para el material restaurador
en la propia dentina remanente, el volumen de! nrícíeo
de llenado será mayor y desproporcionado para el re-
ni unen te dental. En este caso está indicado un /jctto
intrarr¿idECJt/tir prefafrncddo como re tenedor adicional al
núcleo de llenado. E[ ca>tíil palatino ¿le los molares su-
periares o el canal distal de los molares inferiores son los
más indicados para recibir los pernos prefabricados,
pues presentan mayor diámetro y son más rectilíneos.
Cuando el diente a ser reconstruido c.s suporte de una
prótesis parcial fija o de un retenedor conectado a
una prótesis parcial removible de extremo libre y la
cantidad de estructura remanente es mínima, el mejor
procedimiento será la confección de un perno-muñón
colado (Fig. 13.59).
5.5.2 Núcleos en dientes posteriores
La región rMxilíir anterior es considerada área tic alte*
riesgo, resultado de las cargas direccionales desfavora­
bles durante la función. En esa región, la función y la
dirección de las fuerzas son diferentes, y la anatomía
está adaptada para soportar las fuerzas axiales de la
Fig. 13,122 Núcleo de llenado conclttido.
mordida y las fuerzas laterales. Clínicamente, un perno
en un diente maxilar anterior es sometido a fuerzas de
compresión, tensión, separación y torque, En ln inter­
fase dentina-perno, las fuerzas que tienden a dislocar
el perno son fuerzas Je separación en sentido vesti­
bular. Diversos estudios r?i vitTü confirmaron la mayor
resistencia a la fractura de incisivos centrales poco
dañados y tratados con endoJone ia, en comparación
a incisivos centrales restaurados con perno-muñón y
corona. Eso significa que los núcleos en dientes anterio­
res con mas de 50% de remanente ccnnonario no necesitan
de pernos mtramidicidares, sino sólo un núcleo de resina
compuesta, extendiéndose hasta 2,0-3,0 mui apical a la
embocadura del carral (Fig. 13.129). Cuanto mayor es
el ijfLobiíe, mayores serán las tuerzas laterales diminu­
ía función. Para soportar las cargas funcionalesoclusa-
les, los dientes anteriores tienen raíces únicas, largas y
rectilíneas. El canino superior es el ejemplo más claro,
pues él aisladamente puede contener todas las fuerzas
axiales y laterales durante la literalidad, y la raíz del
canino superior normalmente tiene las mayores di­
mensiones en toda la dentición.
Los dientes anteriores con destrucción coronaria
extensa, que no permite el abra^amienío por la coro­
na protésica, por regla reciben un /wnio-tnuñón colado
(Fig. 13.148).
555
 REHABILITACIÓN O RAL CONTEMPORÁNEA

13.127 I3J28

Fig. 13 J 23 Diente 25 tratado con endodoncia y con poco remanente coronario (la pared distal es de resina compuesta)
Fig. 13.124 Vista oclusai del diente 25. Por vestibular y palatino es posible realizar el abrazamiento protésico satisfactorio.
Fig. 13.125 Selección del perno prefabricado de acero inoxidable para dientes posteriores (Angelus. Brasil). Este perno
presenta una porción coronaria bastante retentiva y especial para núcleos más voluminosos. Notar el perno inferior indivi­
dualizado para el caso: la altura coronaria fue reducida en función al espacio interoclusal y el perno ya se presenta arenado
con óxido de aluminio para aumentar la energía superficial.
Fig. 13.126 Vista oclusal de la prueba del perno.
Fig. 13.127 Perno fijado con cemento resinoso.
Fíg. 13.128 Corona reconstruida con resina compuesta Z25O (3M-ESPE, EE. UU.}. 5r existe tiempo clínico disponible, la
corona puede recibir la preparación para núcleo inmediatamente o servir como corona temporal.

Fig. 13.129 Núcleo en resina compuesta sin perno en un Fig. 13.130 Diente H: se presenta sin pulpa, con núcleo-
incisivo central con más de 50% de remanente coronario. complemento de resina compuesta por mesial e incisa!

556
 CAPITULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIGOS Y NÚCLEOS

13.134 13.135

Fig. 13.131 Núcleos en paciente con bruxismo crónica: IT y 21 con núcleos pulpados. 12 y 22 con pernos-muñones en
aleación de ora.
Fig. 13.132 Solución restauradora del caso anterior: coronas metal cerámicas con hombro cerámico.
Fig. 13.133 Núcleo en resina compuesta asociada a perno metálico prefabricado (diente 11),
Fig. 13.134 Corona In-Ceram.
Fig. 13.135 Corona In-Ceram restaurando al diente 11. [Figuras 13.133 a 13.135 Restauración realizada en el curso de
Graduación de la Facultad de Odontología de la ULBRA (Canoas-RS)J.

6. EVALUACIÓN DEL REMANENTE De preferencia la evaluación será realizada con ra-

DENTARIO ANTES DE LA PREPARACIÓN
DEL CANAL PARA PERNO
El remanente dentario que recibirá la restauración
perno-muñón debe encontrarse asintomSríco, clínica
y radiográficamente. Clínicamente, no debe presentar
fístulas, dolor a la palpación y percusión; y, si el pa­
ciente refiere historia tic dolor acompañado o no de
edema» la causa debe ser investigada. El tejido carioso
y las restauraciones inadecuadas deben ser removidos.
Irregularidades y reducción de espesor en las paredes
dentinarias pueden ser corregidas con resina compues^
ta(Fíg. 13.103).
diografitt periapicül, pues define mejor las estructuras para
ese tipo Je procedimiento. Los aspectos a ser evaluados
son: integridad de la lámina dura, grado de espesor Jel
ligamento periodontal, grado de radiopacidad del tejido
óseo periapical, longitud radicular, área Je implantación
radicular, calidad de condensación lateral y de sellado
apical del material obturador del canal, espesor de las
paredes dentinarias remanentes, distancia de la cresta
ósea al margen cervical del remanente (espacio biológi­
co) y/o cantidad de tejido óseo alveolar envolviendo al
remanente dentario. En molares, observar la cantidad
Je dentina del piso de la cámara pulpar y el grado de
radioopacidad de la región de la turca.

557
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

Cuadro 13.4 Se muestra una comparación entre los diversos sistemas perno-núcleo

Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas Limitaciones

Perno-muflón Dientes con Núcleos de coronas Resistencia a cargas Requiere fase de Alto costo
colado (modelado) rerriáriente cerámicas translúcidas ocluyales altas laboratorio
coronario inferior a (Empress)
/Menciones de oro 2 mm Resistencia Transmite más
tipo III o IV Remanentes radiculares estructural carga al remanente
Dientes soporte con paredes dentinanas (man ob loque: radicular
que recibirán cargas delgadas ausencia de unión
significativas pernomúcJeo) Mayor riesgo de
fracturas radiculares
irreversibles
Perno de fibra de Dientes con Con núcleos de coronas Fácil remoción del Color oscuro Técnica sensible
carbono remanente cerámicas translúcidas* conducta
coronario igual o
superior a 2 mm Dientes con remanente Bajo módulo de
coronarlo inferiora elasticidad
2 mm
Única sesión

¡Menor Indice de
fractura radicular
Perno de fibra de Dientes con Dientes con remanente Estética Alto costo
cuarzo remanente coronarlo Iníenor a
coronario igual □ 2 mm Menor índice de Técnica sensible
superior a 2 mm fractura radicular

Bajo módulo de
elasticidad

Única sesión
Perno de fibra de Dientes con Dientes ton remanente Estética Fácil ruptura Técnica sensible
vidrio re manen te coronario inferior a
coronario igual o 2 mm Menor índice de No resisten las
superior a 2 mm fractura radicular cargas más altas
Dientes de soporte
Con núcleos de que recibirán cargas Bajo módulo de
coronas cerámicas significativas elasticidad
translúcidas*
Única sesión
Pernos Dientes con Dientes con remanente Son más rígidos
prefabricados de remanente coronario inferior a que los pernos
titanio y acero coronarlo igual o 2 nim de fibra (más
superior a 2 mm resistentes a la
deformación)

Unica sesión
Núcleos de resina Remanente Ausencia de 2 mm de Única sesión
compuesta sin coronario con estructura dentaria
perno 3 ó 4 paredes Hipragingival Procedimiento no
axiales Integras, invasivo
que pe mi i ten
abrazamiento de Núcleo estético
2 mm
bajo costo
Perno de zirconla Dientes con Dientes con remanente Estética Si es combinado Alto costo
remanente coronario inferiora con núcleo
coronario igual o 2 mm cerámico requiere Técnica sensible
superior ¿s 2 mm laboratorio: dos
sesiones
Con núcleos de
coronas cerámicas Difícil de remover
translúcidas*

* Observación: Los núcleos indicados aquí para asociación a pernos prefabricados son de resina compuesta.

558
 CAPÍTULO XIII - RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPlGOS Y NÚCLEOS
Cuando una imagen rndkducida compatible con
lesión periapical aparece en la región apical y el trata'
miento de endodoncia se aprecia bien compactado e
indicando buco sellado apical, probablemente la en-
doduncía sea reciente o es una '‘secuela" de una lesión
antigua donde el tejido reparador se presenta menos
mineralizado. El paciente debe ser interrogado sobre
la “edad de la obturación del canal”. Sería interesante
poder realizar un análisis comparativo Jcl estado ac­
tual con tomas radiográficas anteriores mostrando la
evolución o involución de una posible lesión periapi-
cal. Coronas provisionales con perno o restauraciones
con el objetivo de "se lia do” postra ramio nto endadón-
rico que estén presentes en la boca por más de sesenta
días pueden poner en duda la desinfección del canal.
En algunos casos, el procedimiento de endodoncia
puede ser rehecho. Según Siqucira Jr., la exposición
coronaria Je la obturación de endodoncia trente a la
saliva por un período relativamente pequeño (treinta
días o más) puede ser considerada una indicación para
el rerraramientOí debido a la microfilrración.
Muchas veces la desatención con los criterios de
evaluación de la salud del complejo endoperiodonral,
incluyendo una obturación endodóntica al menos sa­
tisfactoria y asintomáüca, puede causar que el profe-
sional tenga eventos desagradables en el futuro.
Fig. 13.136 Radiografía periapical del diente 12 demos­
trando posible manifestación microbiana apical.
En los casos de manifestación microbiana después
de la instalación de la restauración protésica, la remo­
ción de la corona y el perno para tener acceso al remita'
miento endodónúco implica tiempo, costo en materia­
les y, principalmente, costo biológico (Fig. 13.136).
6.1 PREPARACIÓN DEL REMANENTE
CORONARIO TRATADO CON
ENDODONCIA
Cuando el remanente coronario es nwyor íjue 50% ¿feí
volumen toral de i'u corona» pero en un diente de soporte
que recibirá carga masticatoria significativa» será nece­
sario un perno prefabricado para sustentar el material
del núcleo. Generalmente en esos casos la preparación
del remanente consiste sólo en la remoción de! teji­
do cariado y restauraciones preexistentes. Se realiza
la preparación del canal, la cementación del espigo y
la confección del núcleo, el cual podrá actuar como
rejttfuraddn previjrorwl si la preparación protésica es­
tá planeada para la próxima cita. Sin embargo» si el
remanente coronario representa menos del 50% del
volumen total de la corona y/o existe duda sobre su
calidad estructural,, se sugiere la preparación protésica
convencional de las paredes axiales de ese remanente.
De tal forma, quedará mejor evidenciado cuál tipo de
perno (colado o prefabricado) estará indicado para el
caso, Después Je la preparación, las paredes dentina-
rías deben tener al menos 1,0 mm de espesor paria no
comprometer la resistencia del núcleo. Si no presentan
ese espesor deben ser reforzadas con resina compuesta
o removidas. Todos los ángulos de la preparación de­
ben ser redondea dos (Fig. 13.137).
7. PREPARACIÓN DEL CANAL_____________
7.1 CONSIDERACIONES INICIALES
A continuación, describiremos un protocolo descrito
por Shillingburg y Kesslcr para pernos-mu ñones ce­
mentados con cemento de fosfato de zinc, el cual en
fennii general aún es un criterio biomecánico respe­
tado, independientemente del tipo de perno o agente
cementante.
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

13*137 13*138 13*139

Fig. 13.137 Remanente coronario del diente 25 después de la preparación cervical, removiendo estructuras con menos de
1.0 mm de diámetro que puedan comprometer la estabilidad del núcleo después de la preparación final.
Fig. 13.138 Vista odusal mostrando la preparación del canal y el óptimo espesor de la pared vestibular del remanente co­
ronario, después del delineamiento de la terminación cervical.
Fig. 13.1 39 Uso del calibrador para confirmar la estructura remanente.

PROFUNDIDAD DEL CANAL La longitud de la corona es significativa, pues esa

Mediante una radiografía peri apical se realiza la ¿idtm-
(ometrá del remanente dental con regla niilimetrada.
A partir de esa odotitornetrta, se calcula la prú/md/duJ
de la preparación del canal, lo que corresponderá a
la longínd del penw. Cuanto mayor sea la longitud del
perno, mayor será la retención y mejor será la distribu­
ción Je las cargas. Considerando el principio de palan­
ca, la corona protésica ejerce un brazo de potencia y el
perno un brazo de resistencia. Siendo así, para asegurar
la estabilidad del complejo corona-perno-raíz-conical
alveolar y protegerlo frente a la 1 rae tura radicular, .se
indica una pmfundídíiíl de dos tercios de (a Imigititd total
de la ra¿^, perú manteniendo al menos 4,0 mm de ntaterád
obturador apical para evitar la contaminación bacteriana
del pertápíce.
El objetivo es lograr que la mitad del perno sea ro­
deada par tejido óseo dentro del alveolo dentario, de
modo tal que el perno tenga también un abra^arníenta
por las paredes ¿entinarías del canal y por el tejido
óseo alveolar, protegiéndolo contra fracturas. Diversos
estudios indicaron que la porción cervical del diente es
la más vulnerable a la concentración de estrés. Siendo
así, el aumento de la longitud del perno hasta dos ter­
cios de la longitud de la raíz reduce el estrés cervical
(Fig. 13.140).
medida es usada frecuentemente como una medida
mínima para la longitud del perno. Una comparación
de esas diversas orientaciones clínicas muestra que la
iongiewd "mínima"’ (perno = corona) es mayor que la
íf.ingáud "óptima" (perno - dos tercios de l.i raíz) para
varios dientes. En la práctica» muchas veces confec­
cionar nn perno con la longitud de la corona causaría
la invasión de la “zona de seguridad1' de 4.0 mm en el
ápice de un incisivo □ un canino interior promedio.
Por otro lado, la asociación de adhesivos denti­
na ríos a cementos resinosos y pernos de fibra ha lie-
vado a miic.hos investigadores a revisar el protocolo
establecido. Scotti y Ferrari indican que la longitud del
perno, gracias a la cementación adhesiva, puede ser
equivalente o ligeramente superior a la longitud del
núcleo clínico y el diámetro debe limitarse a la repro­
ducir h morfología de la preparación endodóntica» sin
remoción adicional de dentina radicular, asumiendo
una forma más anatómica.
Para profundizar la penetración del canal se usan
liosas Gates-Glidden con marcadores en la medida
preestablecida. Esas fresas deben ser usadas exclusiva­
mente para delimitar ¡a profundidad de la preparación.
A continuación se utilizan fresas Largo (n.° 1. 2, 3;
eventualmente, n.u 4) para la preparación de las pare­
des del canal, las cuales son levemente desgastadas pa­
ra crear el espacio para alojar al perno (Fig. 13.144).
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIGOS Y NÚCLEOS

13J4O 13.141

Fig. 13.140 Preparación del canal (criterios biomecánicos: adaptado de Shíllingburg y Kessler).
Fig. 13.141 Corona metalcerámica con perno con longitud inadecuada y el remanente dental con tratamiento endodóntico
insuficiente.
Fig. 13.142 Diente 21 con perno en posición incorrecta debido al posible desvio en el momento de I?. preparación del canal
para perno. Procedimiento endodóntico Insuficiente e imagen apical compatible con proceso microbiano.
Fig. 13.143 Radiografía del diente 21. cuarenta días después de la remoción del perno, del retratamiento endodóntico y
de la confección del jpemo-muñón colado, dentro de los principios biomecánicos que buscan la protección del remanente
contra la fractura.

En pnemdtíres bírradícidares, se prepara el canal en
profundidad de dos tercios del canal más amplio y rec­
tilíneo. En el otro canal, la preparación se profundiza
en sólo 2 a 3 mm, apenas como artificio antirrotacio-
nal (Fig. 13.65 A).
En mofares, la preparación Je dos tercios de pro­
fundidad se restringe a las raíces que poseen el canal
más amplio y rectilíneo: dista! de molares in/eríores y ptP
latina de molares superiores. Los demás canales recibirán
una preparación de 2 a 3 mm, apenas como artificio
ant irrotacional (Figs. 13.65 C y D).
En los casos en que premolares y molares presenten
Cámara pul|ktr profunda y/o buena cantidad de remanente
coronario, la fíreparactón del canal /.'¿ira perno prefainkado
en el canal más amplio es sujicienu.
La remoción de la gutapercha puede iniciarse
con un instrumento endodóntico calentado (puntas
Rhein) hasta que la extensión deseada sea alcanzada,
 rehabilitación oral contemporánea
evitando un posible desvío de la luz del canal con el
uso de las fresas Gates-Gfrddén y/o Largo (Fig. 13,73).
Las fresas Gates-Glidden son instrumentos que
tienen punta activa reducida y gran flexibilidad en su
mango» exigiendo cuidado en su manejo. Su función
es sólo remover el material obturador en pequeñas
porciones. Después de la remoción del material obtu­
rador, utilizar fresas Largo con calibre compatible con
el canal en cuestión- Estas fresas tienen gran poder de
corte lateral y extremidad cónica lisa friega*’), pro­
moviendo paredes lisas y disminuyendo el riesgo de
perforación radicular.
La preservación de la gutapercha apical debe con­
firmarse mediante radiografía, antes de la cementación
del perno. Muchas veces» dependiendo del diámetro
del canal y de la rigidez del cementó obturador, el uso
de un instrumento calentado seguido de fresas Largo
puede evitar el uso de las fresas Gates-Glidden, simpli­
ficando el procedimiento.
Es fundamental observar la inclinación del eje
largo de la raíz dentro del alveolo» durante la remoción
del material obturador. En caso de duda, es prudente
562
realizar nuevas tomas radiográficas, inclusive con una
fresa Largo o una lima endodóntica dentro del canal.
FORMA DEL CANAL
Lo ¿dea! es que se respete la propia inclinación del canal
que ya Jne ampliado durante el tratamiento endoctónuco
(preparación anatómica)* A pesar de que las paredes
paralelas presentan más retención, ios pernos inrra-
rradiculares con paredes inclinadas y divergentes en
sentido oclusal respetan la anatomía radicular natural
y permiten el escurrimiento del material de impresión
y de! agente cementante.
Forma del canal para perno prefabricado
Se selecciona un perno con diámetro compatible con
el canal que será preparado. El kir de pernos prefabri­
cados presenta varios diámetros y está acompañado de
fresas calibradas con el mismo diámetro de los pernos.
La jorma del canal se fímitard a Ja forma de Ja fresa se-
lece^iada, dii'er^fenclo discretamente en el teiró cervical,
algo propio de la morfología natural.
Forma del canal para perno colado
(modelado)
Respetando la morfología del canal, la preparación de
sus paredes laterales consiste en una discreta amplia­
ción y alisamiento, resultando en una forma cónica y
divergiendo hada cervical.
DIÁMETRO DEL CANAL
El díiíri tetra de la preparación no debe exceder un terció
de la sección transversal de la rafe, con el fin de proveer
resistencia estructural radicular (Fig. 13.25).
Las irregularidades anatómicas y los desgastes ex­
cesivos pueden ser corregidos con resina compuesta
(Fig. 13.99)*
El díúntetra del perno en comparación al diámetro
de la raíz debe ser considerado debido a dos factores. A
menor dimensión de la raíz (principalmente en sentido
mesiodi.sti.il), mayor riesgo de perforación lateral por la
preparación del canal. La mayor dimensión (principal­
 CAPÍTULO XIII * RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-E 5 PICOS Y NÚCLEOS
mente en sentido vestíbulolingual) proporciona la can­
tidad de estructura dentaria para resistir las fracturas, Se
debe tener especial cuidado con la preparación de cuñal
en los incisivos inferiores, premolares y la rafe distal de
los molares inferiores. Esos dientes presentan “achata*
miento1' radicular a partir del tercio cervical y frecuen­
temente acompañado por concavidades en la superficie
radicular externa, lo que los vuelve susceptibles a perfo­
raciones durante la preparación (Fig. 13.145}.
El espesor de la den riña en el tercio apical de ¡os
incisivos inferiores y las raíces mesiales de los molares
superiores es muy fino para acomodar 1,0 mm de diá­
metro del perno.
Fig. ¡3.145 Estudio experimental mostrando el estrecha­
miento de la raÍ2 de un premolar inferior en sentido vestí'
bulo-lingual
Fig. 13.146 Ensanchamiento excesivo del canal para la colocación de un perno (diente 23)
Figs. 13.147A y B Restauraciones intrarradiculanes que comprometen la biomecánica del remanente dental. A Perno curto.
B perno voluminoso (adaptado de Shillingburg y Kessler)
Además» en dientes multirradiculares las paredes
de los canales adyacentes a la región de la turca son
más tenues.
Parece lógico suponer que aumentando el díame-
tro del perno y el área de superficie, la retención au*
mentará. Sin embargo, diversos estudios mostraron que
la variación en el diámetro del perno no tiene efecto
en su retención. El aumento del diámetro es realizado a
expensas de la remoción Je estructura dentaría, dismi­
nuyendo la resistencia del diente frente a fracturas, par­
ticularmente en la región próxima al ápice (Fig. 13.147
B). La extremidad apical del perno debe estar rodeada
por un mínimo de 1,0 mm de pared denrinaría» con el
objetivo de promover resistencia estructural.
7.2 PREPARACIÓN DEL CANAL -
SECUENCIA OPERATORIA RESUMIDA
7.2.1 Dientes unirradiculares
• Preparación del remanente coronario supragin-
gíval: incluye la remoción de restauraciones anti­
guas, tejido cariado. regularización de las paredes
axiales, cámara pulpar y redondeamiento de ángu­
los vivos. El espesor de las paredes axiales supragin-
givales debe ser de al menos 1.0 tnm (Fig. 13.139).
563
 RE HABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA
• Profundidad de la preparación: con la ayuda de
una regla milimetrada» se debe definir la magni­
tud de la exrensión intracanal mediante una ra­
diografía periapicalj respetando un mínimo de 4,0
mm de material obturador apical.
• Calibración de las fresas Gates-Glidden y Lar­
go: se realiza con la ayuda de marcadores endo-
dóneteos en La medida establecida por la radio­
grafía,
* Remoción del materia! obturador: se lleva a
cabo introduciendo y removiendo la fresa Gates-
Glidden en el canal» siempre en rotación y evitan­
do movimientos excéntricos para no fracturar la
raíz. Debe seguirse el camino de los conos de ob­
turación y no la inclinación de las paredes, pues
¡a función de esas fresas es sólo remover el ma­
terial obturador hasta la medida establecida por
el marcador endodóncico previamente adaptado.
El condensador endodóntico calentado debe ser
usado para remover el material obturador en pe­
queñas cantidades i siempre bien calentado para
no provocar el desprendimiento total del material
obturador.
* Preparación del canal para perno-muñón mo-
delaJo (colado): remoción de la gutapercha con
un instrumento calentado o fresas Gates-Glidden.
SECUENCIA DE PREPARACIÓN DEL CANAL, MODELADO DE PERNO-MUÑÓN Y CEMENTACIÓN
ADHESIVA
13.148 13.149
Fig. 13.148 Remanente del diente 22 tratado con endodonáa.
Fig. 13.149 Preparación de la terminación cervical, regularizas ion y redondeamiento de los bordes. Se remueve todo el
tejido cariado existente, inclusive en la embocadura del canal.
Fig, 13.1 SO Remoción de cálculo dentario.
564
Luego utilizar las fresas Largo con calibre compa­
tible con el diente en cuestión, desgastando las
paredes del canal en sentido horario, acompañan­
do su anatomía. El desgaste debe limitarse a la
remoción de las áreas retentivas y ser levemente
divergente hacia cervical, dentro de la longitud
preestablecida.
• Preparación del canal para perno prefabricado:
remoción de la gutapercha con un instrumento
calentado o fresas Gaces-Gliddem Luego im'fcar L?
Jtl’Síí /jarrón cornspondiente ¿d diámetro del perno se-
lecc/onoílo, calibrado con marcadores en la longi­
tud preestablecida. El desgasee se limita al diáme­
tro Je la fresa, con movimientos de introducción
y remoción de la fresa en el canal» en sentido ho­
rario, hasta que ella no presente jusceza fricciona!
en las paredes del canal.
7.2.2 Dientes multirradiculares
En los dientes multirradiculares, el perno con longitud
ideal es colocado en la raíz más larga y con el mayor
diámetro. Los criterios para la preparación son iguales
a los ya descritos, siendo que ¡os canales más atrésicos
y curvos serán preparados en aproximadamente 2 a 3
mm de profundidad» sólo con la función Je estabili-
13.150
 CAPITULO XIII • RESTAURACION DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIOOS Y NÚCLEOS

13.154 13.155

13.156 13,157

Fig, 13.151 Calibrado de la fresa Largo en contraángulo de baja rotación, con la medida correspondiente a dos tercios de la
longitud radicular Se puede iniciar la desobturación del canal con un instrumento calentado (puntas Rhein).
Fig, 13.1 52 Profundízación en la medida calibrada.
Fig. 13.153 Con suaves movimientos en baja rotación, se acompaña la anatomía del canal, removiendo el material obtura­
dor del canal y alisando las paredes dentinarias.
Fíg. 13.154 Canal preparado, Aprovechando la remoción de tejido cariado en la entrada del conducto se conformó un
desgaste antirrotatorio (por vestibular),
Fig. 13.155 Inserción de resina acrílica Duralay en el conducto.
Fig. 13.156 Modelado del canal con resina Duralay y pernos del sistema Pin-Jet.
Fíg. 1 3.157 Obtención del conjunto perno-muñón.

565
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

13.158 13J59A

13.162 13.163

Fig. 13.158 Conformación del núcleo por la adición de resina Duralay.

Figs. 13.159A y B Escultura del núcleo.
Fig. 13.160 Ultimos ajustes de! núcleo, que ya recibe la forma casi exacta de la preparación final.
F¡g. 13.T61 Aislamiento absoluto y preparación para la cementación adhesiva.
Fig. 13.162 Cementación del perno-muñón colado en aleación de oro tipo IV.
Fig. 13.163 Núcleo después de preparado.
 CAPÍTULO XIII * RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIGOS Y NÚCLEOS
zar y evitar la rotación del perno-muñón (Fig. 13.58).
Esa situación se aplica a dientes que presentan cana­
les más paralelos. En las casos Je divergencia entre las
raíces, como en los premolares y molares superiores, se
puede confeccionar un perno-muñón hipnrtido, exi­
giendo la preparación de más de un canal. Los dientes
posteriores presentan frecuente mente las raíces con
curvaturas situadas en la porción medioapícal, lo que
se soluciona limitando la preparación i n trac anal hasta
el inicio de la curvatura, evitando así el riesgo de des­
vío y la consiguiente perforación de la raíz.
8, CEMENTACIÓN-AGENTES
CEMENTANTES
El tiempo transcurrido entre el tratamiento endodón-
tico, la preparación del canal y la cementación del per­
no es crítico. Cuanto menor es la exposición del canal
íil medio bucal, menor es el riesgo de contaminación
bacteriana. Idealmente, esos procedimientos deben ser rea-
faíJos en tí menor ife?npo posible y Ixijt? aislamiento ab­
soluto.
El objetivo de la cementación es fijar el perno en
el canal, para que pueda soportar las cargas ocluyales,
principalmente ¡as fuerzas de tracción. El agente ce­
mentante también promueve el sellado de la interfase
perno-dentina, disminuyendo el riesgo de infiltración
marginal y aislando el periápice de la contaminación
bacteriana.
En general, las propiedades ideales de un agen­
te cementante son; resistencia a la compresión, para
soportar las cargas masticatorias; ¿td/iéstón al swstraío
perno- den tina, aumentando la retención del perno en
el canal; insolitbífclaJ, disminuyendo el riesgo de infil­
tración y desprendimiento; resíííencró, para absorber las
cargas masticatorias; /Itíídez, proporcionando óptimo
escurrimiento; y fácil manipulación.
Los agentes cementantes disponibles un el mer­
cado son: cení eticas de/osfuto de zinc, íbnómeno de vidrio,
ionómero de vidrió tnod^cada con resino, JxilfearboxiLito y
ceniáitos resinosos. Los experimentos han demostrado
que los cementos resinosos presentan la mejor perfor­
mance, cuando son usados como agentes cementantes
de pernos sometidos a tests de resistencia.
Tradicionalmente, el cemento de fosfato de zinc es
el más popular, pese a sus desventajas bien documen­
tadas como alta solubilidad, falta de adhesión y ausen­
cia de unión química al sustrato.
Los cementos de ionómero de vidrio íradic¿on¿Tles
tienen potencial cariostático debido a la liberación de
fluoruro, un coeficiente de expansión térmica similar
a la estructura dentaria, y se pueden adherir química­
mente a la dentina y al esmalte. Infelizmente, este tipo
de material tiene baja resistencia tensil y es susceptible
a la humedad durante la etapa inicial del proceso de
fraguado,
Al final de la década del ochenta, se introduje­
ron productos híbridos de cemento de ionómero de
vidrio y resina compuesta, denominadas “cementos de
ion cimero de vidrio modificados con resina". Este material
tiene más resistencia compresiva y tensil que el fosfato
de zinc y algunos ionómeros de vidrio convenciona­
les. Una desventaja es la naturaleza hidrofílica por la
formación de polihidnyxietilmetacrilato durante la re­
acción de fraguado, resultando en mayor absorción de
agua y expansión higroscópica.
El cemento de ionómero de vidrio modificado con
resina es más popular para la cementación de coronas
totales. Sin embargo, debido a la absorción de agua y
a la expansión higroscópica, queda evidenciado que el
cemento sufrirá expansión volumétrica, lo que puede
conducir a la fractura de las coronas cerámicas poco
tiempo después de la cementación. Si ese cemento pue-
de fracturar una corona cerámica, cuando es usado para
la cementación de pernos esa expansión puede causar
fractura vertical de la raíz. Ese comportamiento químico
contraindica el uso del cemento de ionómero de vidrio
modificado con resina para cementar pernos.
Los cementos resinosos demostraron alta resisten­
cia tensil y compresiva y un potencial pura fuerte
adhesión micromecáiiica a la dentina y para aquellas
situaciones que exigen mayor retención.
El proceso de fraguado de los cementos resino­
sos puede ser de tres formas: fotopolimerizable, dual
(polimerización química y fbtoactivada) y autopolime-
rizable (polimerización química). Para cementar per­
nos intrarraJiculares, se recomienda que el agente
cementante resinoso y el sistema adhesivo empleado
sean autopoliinerizablcs, A pesar de que algunos es-
 rehabilitación oral contemporánea

13.164 13.165

13.166 13.167

13.168 13.169 13.170

Fig. 13.T64 Cemento resinoso dual Reiyx (3 M- ES PE. EE. UU.).

Fig. 13.165 Cemento resinoso Reiyx. acompañado del adhesivo Single Bond (monocomporiente) (3M-ESPE. EE. UU.).
Fig. 13.166 Cemento de íonomcro de vidrio modificado con resina RcJyx (3M-ESPE. EE. UU.)r
Fig. 13.167 Sistema Adhesivo Universal Scotchbond Mu Iti-Parpase (3M-E5PE, EE. UU.). Aquí se presentan, de izquierda a
derecha, los componentes para la polimerización química,
Fig. I3J68 Empaque del cemento resinoso de activación química C&B (Bisco, EE. UU.).
Fig. 13.1 69 Cemento de fosfato de zinc (Hy-Bond, Shofu, EE. UU.).
Fig. 13.170 Sistema de cementación adhesiva Eníorce (Oencsply). Ademas del cemento resinoso con varios tonos de color,
el kit presenta el adhesiva Prime & Band (Dentsply),

568
 CAPITULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIOOS Y NÚCLEOS
tudios han probado que es posible fotopolímerizar los
tercios medio y apical del canal mediante fototrans-
misores (sistema Luminex), todavía es controversia! la
efectividad de esa polimerización.
Las ventajas del uso de los cementos Je Tesina para
cementar pernos son avaladas por datos que señalan un
módulo de elasticidad próximo al de la dentina. La capa
de cemento elásticamente compatible con la dentina
forma un tubo interno adherido a la estructura dentaria
intrarradiculai; teniendo un potencial para reforzar clí-
nicamente las paredes radiculares reducidas.
Los cementos resinosos y los sistemas adhesivos
para núcleos colados parecen tener el mejor rendi­
miento clínico en algunas situaciones específicas. Por
eso, deben ser el agente de fijación de elección siste­
mática pitra ¡Jemos radícutaiw principalmente .sí son em­
pleadas aleaciones de materiales Msícos. En el caso de la
aleación de oro, para que exista unión efectiva con los
sistemas adhesivos existe la necesidad de tratamiento
previo específico como la aplicación de una película de
estaño o sílica» pues la producción de óxidos es baja en
cualquier aleación noble.
La capacidad de adhesión de las resinas a la den­
tina y a los materiales restauradores puede aumentar
la retención» pero tal aumento de retención puede no
promover resistencia suficiente contra el desprendi­
miento del perno en condiciones clínicas normales.
Existen dos problemas potenciales con el uso de
los agentes de resina: ellos son sensibles a la tóenle a
debido a su breve período de trabajo y son más afecta­
dos por una preparación inadecuada del canal radicu­
lar, en comparación con otros cementos.
La sensibilidad a la técnica es ilustrada en estu­
dios que relatan diferencias significativas en la resis­
tencia adhesiva entre dentistas que realizan el mismo
procedimiento.
El resultado clínico a largo plazo de la adhesión de
los pernos aún no está esclarecido y diversos cuesrio-
namientos todavía no fueron respondidos; da microfil-
i ración a través del foramen apical o canales laterales
afecta la adhesión con el tiempo? ¿La contracción de
polimerización en las capas espesas de cemento causa
estrés en la dentina?
Los cementos en base a resina no mejoran mila­
grosamente el pronóstico de los dientes comprometi­
dos estrucruralmcnte, y no deben ser indicados uni­
versalmente. Sin embargo, existen situaciones clínicas
en las cuales todos los esfuerzos son necesarios para
evitar la fractura radicular o en las cuales es necesaria
máxima retención, y entonces el uso de los cementos
resinosos puede ser prudente.
Los estudios han demostrado que no hay cemen­
tos disponibles que posean propiedades físicas capaces
de compensar problemas comúnmente asociados a
una geometría inadecuada en las preparaciones para
pernos. Un perno corto, largo o excesivamente cóni­
co, o una corona artificial desprovista de abrazamiento
adecuado son usualmente las causas Jul fracaso y no
el cemento. Si un perno es fabricado en concordancia
con los principios biomecánicos y las directrices de los
protocolos protésicos, los cementos convencionales
como el fosfato de zinc son satisfactorios.
9. CEMENTACIÓN-SECUENCIA
OPERATORIA
Basándose en las evidencias que los estudios ex­
perimentales han mostrado, se recomienda usar los
cementos resinosos para fijar pernos intrarradiculares,
modelados o prefabricados. Como segunda opción, el
cemento Je fosfato de zinc sería la indicación, sobre
codo cuando no es posible controlar la humedad de)
campo operatorio.
Independientemente del agente cementante se­
leccionado para cementar el perno, existe un protoco­
lo que debe ser observado para un mejor resultado.
En primer lugar» el profesional debe leer tas ins­
trucciones cfelftóricame. En el caso de las cenientocjoncs
íid/icsítws, donde su combina cemento resinoso y sistema
ad/iesk'o, para obtener una unión más efectiva del ce­
mento al sustrato pernoten tina, existe una serie de
procedimientos acondicionadores! canto en la superfi­
cie del canal como en la del perno, que pueden variar
en la secuencia o la cantidad de etapas, dependiendo
de la marca comercial.
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA
SECUENCIA OPERATORIA
• Remoción de la corona provisional o de! cemen-
to sellador de la entrada del canal. En este caso,
si fuese posible, realizar el aislamiento absoluto
previo.
• Aislamiento absoluto. Evitar el uso Je damp
cuando las paredes cervicales del remanente sean
delgadas, pues existe peligro de fractura. De la
misma forma, cuando exista dificultad en adap-
rar el clamp por falta de altura supragingival de
estructura dentaria, es preferible utilizar un ade­
cuado aislamiento relativo que lacerar la encía
marginal y correr el riesgo de una recesión,
• Limpieza del canal. El canal debe estar limpio de
todos los residuos, inclusive de lubricantes. No se
recomienda el uso de vaselina como aislante de
dentina para obtener la matriz de resina aerifica
de pernos-muñones modelados. Los lubricantes
pueden interferir en la formación de la capa híbri­
da. Otro factor que tiene efecto determinante en
los cementos resinosos es la contaminación de la
dentina par eugenol. La mayoría de los cementos
cndodónticos contiene eugenol y la obturación
del canal radicular ocurre por la condensación del
material de gutapercha junto con el cemento. Co­
mo el cemento contiene eugenol en el líquido, és­
te penetra en los túbulos ¿entinarlos y es de difícil
remoción. La presencia de eugenol en la dentina
radicular puede explicar resultados inconsistentes
de los pernos cementados con resinas adhesivas.
Por lo tanto, se puede eliminar esa variable obtu­
rando los canales con cementos obturadores sin
eugenol. LAw escobilla interdental extra fin a puede
ser usada como agente de limpieza y fricción en
el canal, mejorando la energía de superficie de la
dentina. Un excelente agente de limpieza es el
ácido poliacrílico, que es el componente líquido
del cemento de policarfcox ilato Du refon (Premier
Dental Producís Company, Morristown, Pcnn.).
La escobilla es usada para limpiar el conducto por
veinte segundos. Otra forma de limpieza y desin­
fección es la aplicación de EDTA (al 17%) segui­
do de un baño con hipocloriro de sodio entre 1%
y 5,25% por treinta segundos o más.
570
• Enjuagar con agua por treinta segundos.
• Secar levemente con jeringa de aíre y conos de­
papel absorbente n.° 45.
• Acondicionamiento de la superficie del perno*
La aplicación ele un arenado de óxido de alumi­
nio promueve la microabrasión, lo que aumenta
la energía de superficie y favorece la unión mi-
cromecánica con el cemento. Está indicado en
superficies metálicas. Las superficies no metálicas
generalmente son acondicionadas sólo con pri­
mera. En el caso de pernos-muñones colados, se
debe prestar especial atención a los nodulos de
colado en la superficie del perno. Pequeños nodu­
los en los pernos colados pueden impedir su asen­
tamiento y causar estrés de cuña, lo que precipita
la fractura Je la raíz. Los pernos-muñones colados
deben ser probados en el canal antes de ser acon­
dicionados; si existe alguna área de tensión que
no permita el correcto asentamiento del perno,
ella puede ser detectada con colorantes y remo­
vida con fresas (Fig. 13.182). El asentamiento del
perno debe ser pasivo, a fin de no ejercer presión
interna en las paredes del conducto, lo que podría
causar rajaduras. Además, un exceso de jlisteza
durante el acto de cementación puede causar pre­
sión hidrostática dentro del canal, favoreciendo
la fractura de la raíz.
• Acondicionamiento ácido del canal (ácido fos­
fórico al 37%) por sesenta segundos. El uso de
sistemas adhesivos de última generación implica
acondicionamiento, remoción del barro dentina-
rio (smear layen). de la dentina y
exposición de (a fina red de fibrillas de wlágeníh La
infiltración de esa red con la resina permite la
formación de una capa híbrida que promueve la
retención micromecánica de la resina en el sustra­
to d caminera [izado. La modificación en el arreglo
y la reducción del colágeno intrarradicular están
directamente relacionadas al tiempo en que fue
realizado el tratamiento endodóntico, Para un
tratamiento endodóntico realizado hace diez años
se debe esperar una pérdida de aprox. 20% de ad­
hesión, mientras que tal pérdida se reduce a sólo
8%-10% en caso de una cndodoncia con dos años
de antigüedad, en relación a la adhesión obteni­
 CAPITULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ES PICOS Y NUCLEOS
da en dientes recién tratados. En /imctón de eso,
se opta por apirear ácido fosfórico ni 37% por sesenta
segundos con !a intención de aumentar la rek’ncrón
mianomeeánicíi sobre ima sz^vr/icie ^entinaría gene-
mímente menos propenso a h adhesión, debido ata
dipcidtad de ta remoción tota/ de! barro dentinaró y
de una pusibUdenaiki esclerótica.
• Aplicación del sistema adhesivo. Seguir las ins­
trucciones del fabricante. Se recomienda el uso de
microescobillas con punta fina para llegar hasta el
ápice del canal, como por ejemplo Bisco Appíica*
tors (Bisco. EE. UU.). Ferrad et al. relataron que,
con el uso de una microescobilla, el mecanismo de
adhesión creado entre la dentina del canal radicu­
lar y el sistema adhesivo fue uniforme a lo largo de
las paredes del canal, impulsando el adhesivo hasta
la región apical (Fig. 13,176).
• Dosificación y preparación de! agente cemen­
tante, Seguir las especificaciones del fabricante.
De ser posible, controlar la temperatura ambiente
(18 a 22 °C) con climatizador de aire, velocidad
de mezcla y conservación del cemento en una re­
frigeradora. Esos procedimientos buscan aumen­
tar el tiempo de trabajo.
• Aplicar cemento sobre el perno.
• Aplicar cemento en el canal con una fresa Leu-
lulo. Si el cemento sólo es colocado sobre el per­
no, penetrará aire profundamente en el canal
preparado y el perno será asentado con aire. Este
podría penetrar en el líquido del cemento y crear
vacíos que comprometerían las propiedades físi­
cas de la película de cemento. El canal llenado
con cemento antes de la introducción del perno
evitará la entrada de aire y proporcionará una lí­
nea de cemento densa. Sin embargo, pocos agen­
tes cementantes tienen suficiente tiempo de tra­
bajo para ser introducidos en el canal antes que
se coloque el perno. Los cementos resinosos son
especialmente propensos al fraguado prematuro si
ese procedimiento es llevado a cabo. Tjan et al.
mostraron vacíos sustanciales con el cemento re­
sinoso adhesivo y sugirieron que esos vacíos eran
responsables por la inesperada pobre retención en
los pernos cementados con cemento resinoso. El
cemento de fosfato de zinc es indicado especial­
mente para ía introducción en el canal ¿antes de
la colocación del perno, debido a su prolongado
tiempo de trabajo. Otra alternativa es aplicar el
cemento resinoso sobre el perno y alojarlo en el ca­
nal con pequeños movimientos de vaivén, antes de
asentarlo totalmente. Es una forma de disminuir la
formación de burbujas de aire, escurriendo el ce­
mento sin usar la fresa Leu tu lo.
• Asentamiento del perno en el canal. El perno
debe ser colocado con movimientos intermitentes
para liberar la presión hidráulica. Después, puede
ser asentado delicadamente.
• Realizar moderada presión digital por un mi­
nuto. En el caso de los pernos-muñones colados,
veinte minutos después del asentamiento del per­
no se puede realizar la preparación-acabado del
muñón. Para pernos prefabricados, esperar diez
minutos y confeccionar el núcleo con resina com­
puesta (realizar la preparación inmediatamente o,
si el núcleo servirá como restauración provisional,
prepararlo en la próxima cita).
57
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

SECUENCIA DE PROCEDIMIENTOS PARA CEMENTACIÓN ADHESIVA DE UN PERNO-MUÑÓN

COLADO EN ALEACIÓN DE ORO (DIENTE 21)

13.171 13.172 13.173

13J74 13J75A 13*1758

Fig. 13.171 Vista vestibular del remanente dental.

Fig. 13.172 Limpíeza/de5infección del canal con una escobilla interdental extrafina embebida en una solución de hipoclorko
de sodio al 1 %. Friccionar la escobilla contra las paredes del canal por al menos veinte segundos.
Fig, 13.173 Después de lavar el canal con agua de la jeringa triple y secar suavemente con aire, completar la remoción del
acumulo de agua dentro del canal con conos de papel absorbente n.° 45.
Fig. 13.174 Acondicionamiento ácido total por sesenta segundos. Lavar y secar según lo descrito anteriormente.
Figs. I3.175A y B Aplicar adhesivo mediante la fricción de una mícroescobilla en las paredes del canal, hasta el ápice de
la preparación.
Fig. 13.176 No todas las microescobillas disponibles en el mercado odontológico alcanzan el ápice de los canales, princi­
palmente de los más estrechos. Se puede usar una microesco billa interdental extrafina para ese procedimiento (arriba). Entre
las microescobillas disponibles para ese objetivo, la escobilla Bisco Applicators (Bisco. EE. UU.) presenta el menor diámetro
(al centro).
Fig. 13.177 Arenado con óxido de aluminio (arenador Bio-Art Brasil) con partículas de 50 de diámetro, en una distancia
de 2 cm. por 15 segundos, para limpiar y aumentar el ¿rea de superficie’.
Fig. 13-178 Aplicación del adhesivo en el perno (el componente puede variar, dependiendo del sistema utilizado),
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉSICA-ESPIOOS ¥ NÚCLEOS

Fig. 13.179 Mezcla del cemento y aplicación sobre el perno,

Fig, 13,180 Se puede ¡leñar el canal con cemento resinoso con una fresa Lentulo en baja rotación, dependiendo de ía tempe­
ratura ambiente y del tiempo de fraguado del cemento: es un procedimiento arriesgado, pues puede haber fraguado precoz
del cemento, impidiendo el asentamiento perfecto del perno,
Fig. 13.1 81 Asentamiento del perno con rápidos movimiento de vaivén para impedir el aprisionamiento de aíre y permitir
un escurrí miento total del cemento dentro del canal. Presionar con la yema del dedo pulgar por un minuto. Esperar veinte
minutos para el acabado de la preparación,

AJUSTE DEL PERNO-MUÑÓN COLADO

13.182 13.183 13.184

Figs. 13 J 82 a 13.184 Durante la prueba de asentamiento de un perno-muñón colado, él se puede presentar excesivamen­
te justo o no alojarse adecuadamente en el canal. Existen varios colorantes (evidenciadores) con la finalidad de detectar las
zonas de compresión en la superficie del perno; preferimos usar correctores de escritura tipo “Errorex*' para pintar la superfi­
cie del perno. Asentamos el perno totalmente pincelado por el corrector dentro del canal. Al removerlo aparecerá sin tinta la
zona de compresión. Con una fresa laminada, hacemos un alivio de la zona, pintamos la superficie del perno y lo asentamos
nuevamente. Así se continúa aliviando el perno hasta que su superficie aparezca toda pintada, sin marcas de tensión. Después
arenamos con óxido de aluminio y procedemos a [a cementación.

573
 REHABILITACIÓN ORAL CONTEMPORÁNEA

CEMENTACIÓN ADHESIVA DEL CASO CLÍNICO DE LA FIGURA 13.45 (DIENTE 14)

13.188 13.189 13.190

Fig- 1 3.185 Aplicación de adhesivo sobre el perno.

Figs, 13,186 y 13.187 Aplicación de cemento ¡resinoso sobre el perno y uso de “stíck" (Stíck 'n Place, 5DI) para llevar el
perno hasta el canal.
Fig. 13,188 Perno asentado y mantenido bajo presión digital por un minuto.
Fig, 1 3.1 89 Perno después de recibir el acabado.
Fig. 13.190 Stick" cogiendo un perno prefabricado. El "stíck" es un mango de plástico con una punta maleable que permite
angulado de acuerdo al caso. El perno es adherido a la punta del "stíck” mediante una porción de goma gelatinosa que se
encuentra en la punta del mango plástico.
 CAPÍTULO XIII • RESTAURACIÓN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTÉS1CA-E5PIGOS Y NÚCLEOS
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