Manejo integral de enfermedad Cardiovascular (ECV)

Hipertensión Arterial, Dislipidemia y Síndrome Metabólico

Manejo médico

Dr. Nicolás Jaramillo G.

Médico, Internista, cardiólogo.
nicojaramillo27@gmail.com

Es clara la necesidad de conocer los factores de riesgo cardiovasculares, que se encuentran

influyendo y determinando las tasas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial. Fundamental
reconocer los factores que son modificables, en donde los estilos de vida sano, incluyendo
actividad física , una nutrición balanceada donde se incluyan frutas y verduras como elementos
fundamentales, la abolición del hábito del cigarrillo y la moderación del consumo de alcohol.

Factores de riesgo no modificables:

1. Historia Familiar de Enfermedad coronaria
2. Edad
3. Genero
4. Herencia – Incluye etnicidad
5. Inflamación

Factores de riesgo modificables:

1. Hipertensión arterial
2. Hiperglicemia
3. Dislipidemia aterogénica
4. Micro albuminuria
5. Diabetes Mellitus

Modificables con estilos de vida:

1. Dieta y Nutrición
2. Sedentarismo
3. Estrés
4. Alcohol y Cigarrillo
5. Obesidad-Sobrepeso

Contribución de los cambios en crecimiento en la población, envejecimiento en la población y la

relación de edad-especifica de muerte cardiovascular a los cambios en mortalidad Cardiovascular:

La disminución de incidencia de ECV (Enfermedad Cardiovascular) no fue tan pronunciada en

los países de América Latina como en otros paises en los ultimos años y se ha observado que la
prevalencia de esta, varia según el sexo, edad, el nivel educativo, y el nivel socioeconómico, ya
que, estos tienen una relación directa con los factores de riesgo modificables para el desarrollo
de esta patología y a su vez, las proporciones de estos varían entre cada país. Sur América,
presenta un cambio, en donde hay balance entre: crecimiento, edad y la frecuencia de muertes
por ECV.

Las enfermedades cardiovasculares (ECVS) son también la principal causa de mortalidad en Sur
América. En el 2012 se le atribuyo a la ECV una tasa del 33.7 % del total de muertes con mayores
cifras de mortalidad en Guyana, Venezuela y Trinidad y Tobago, y las cifras más bajas en Puerto
Rico y Chile. La enfermedad cardiaca isquémica es la patología del grupo de las ECVS que más
muertes ocasiona en la mayoría de países de América Latina y el Caribe, con una cifra de
mortalidad de 66.4 por cada 100.000 personas y con una proyección de aumento del 200 % en
los próximos 30 años, si no se toman medidas preventivas directamente relacionadas a los
factores de riesgo modificables para esta enfermedad. Se espera que para el 2019,
aproximadamente 20.7 millones de personas mueran por enfermedad cardiovascular.

Mortalidad cardiovascular en Latino América según Sexo:

La enfermedad isquémica coronaria, sigue comandando de lejos la mortalidad, en nuestra región.
En el segundo puesto se encuentra el Accidente Cerebro Vascular (ACV), seguida de la
enfermedad cardíaca hipertensiva. El comportamiento en porcentajes tanto en hombres como
mujeres, muestra una distribución muy equitativa.

Factores de riesgo cardiovascular. Estudio INTERHEART Latino América.

Prevalencia de los factores de riesgo en grupo de pacientes control, según el gran estudio
INTERHEART.

Los principales factores de riesgo descritos en este estudio son:

1. Altos niveles de Colesterol
2. Altos niveles de cifras de la tensión arterial
3. Trastornos metabólicos y obesidad.

Según los resultados del estudio INTERHEART realizado en 2007, Argentina, Brasil, Chile,
Colombia, Guatemala y Mexico tenían un riesgo atribuible a la población mayor de obesidad
abdominal (48.6 % vs 31.2 %), hipertensión arterial (29.1 % vs. 20.8 %) e hipercolesterolemia
(42 % vs 32 %) comparados con los otros 46 países incluidos en el estudio.

Según la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés), los latinos también
presentan un riesgo mayor de diabetes. En un artículo de prensa publicado en el 2015 titulado
“Hispanics and Heart Disease” se afirma que un estimado de 13 % de los hombres y un 11 % de
las mujeres hispanas tienen un diagnóstico de diabetes y un 7 % de hombres y 5 % de mujeres
sufren de esta enfermedad en América Latina sin conocerlo, concluyendo que la prevalencia del
diagnóstico de diabetes en la población hispana mayor de 20 años es superior en comparación
con la población no hispana.

En LASO (The Latin American Consortium of Studies in Obesity) se encontró una prevalencia
del 20.2 % de hipertensión arterial en Suramérica, que variaba considerablemente con la edad, 5
% entre los 20 - 29 años y aumentaba hasta 70.9 % en ≥70 años, además variaba según el sexo,
siendo los hombres los de mayores cifras tanto en presión arterial sistólica (PAS) como en presión
arterial diastólica (PAD) en la población con menos de 60 años.

Prevalencia de Factores de Riesgo: Resultados desde los estudios generales en Latino

americanos.

Los tres estudios más grandes realizados en población Latinoamericana, muestran la hipertensión
arterial, la obesidad y la diabetes con una alta Prevalencia entre los factores de riesgo. El Estudio
LASO y CARMELA, son estudios con poblaciones viviendo en países de América Latina a
diferencia del estudio SOL-HCHS, que se realizo en población Latina de diferentes orígenes,
pero que se radican en Estados Unidos.

Se ve claramente la diferencia del comportamiento de los factores de riesgo y las tendencias de

aumento provocado por el cambio de ambiente socio económico. Los hábitos hacen parte
fundamental en el comportamiento de los diferentes factores de riesgo.

Tasa de Mortalidad en Colombia, durante el periodo 2005-2013 por cada 100.000 habitantes.

Se realiza un cuadro con las tasas registradas en cada departamento, encontrándose tasas muy
diferentes que deben hacer pensar que nuestro sistema de Salud actual, debería inplementar

politicas adaptadas y enfatizadas a cada región de acuerdo al comportamiento epidemiológico de

la ECV.

Estimación de Riesgo Cardiovascular a 10 años

Utilización de tabla establecida tanto para hombres como para mujeres, tomada de The National
Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III), las cuales se usan
para determinar el riesgo Cardiovascular a 10 años y basado en los porcentajes de riesgo, se dan
las recomendaciones en tratamiento de las cifras tensionales o en los valores séricos del
colesterol.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

1. Aspectos epidemiológicos :

En los tempranos 1920s, y subsecuentemente en 1959, se crea un estudio y al menos 5 millones

de adultos entre 1934 y 1954, tuvieron una muy fuerte relación directa entre los niveles de
Presión arterial y el riesgo clínico de complicaciones y muerte. En los 60s, esos hallazgos fueron
confirmados en una serie de reportes desde el Estudio del Corazón de Framingham.

En 1967 y en 1970 los reportes del estudio VETERANS ADMINISTRATION COOPERATIVE

marcó la era del tratamiento efectivo para la hipertensión arterial. La primera guía para la
detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta, fue publicada en 1977, bajo la
responsabilidad del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). En los siguientes años,
una serie de guías fueron publicadas por el JOINT NATIONAL COMMITTEE (JNC), para darle
orientación a la practica en la comunidad y mejorar la prevención, concientizar, dar tratamiento
y control de las cifras tensionales altas.

Algunas estadísticas que ponen en contexto la hipertensión arterial (HTA) como factor de riesgo
cardiovascular:

La prevalencia de HTA en los países de Latino América (LA) difiere ampliamente entre los
diferentes estudios. En el factor de riesgo cardiovascular múltiple, Estudio de Evaluación en
América Latina (CARMELA), estudio transversal de poblaciones entre 25 - 64 años en siete
ciudades en LA (de Venezuela, Colombia, Argentina, Perú, México, Ecuador y Chile), la
prevalencia de HTA varió del 9% en Quito al 29% en Buenos Aires.

En los países de LA, las encuestas de salud nacional que incluyen mediciones de la presión arterial
demuestran que la prevalencia de HTA es aproximadamente 30 % (28.4 % en sujetos mayores
de 20 años en México, 28.7 % en mayores de 14 años en Chile, 37.3 % en Uruguay en áreas
urbanas, en sujetos entre 25 y 64 años de edad), similar al 33% reportado en los Estados Unidos
y el 29.3 % reportado en Madrid, España.

El estudio PURE, es un estudio de cohortes de adultos de 35-70 años, reclutados entre 2003 y
2009 de 17 países, incluidos países de altos, medianos y bajos ingresos; los participantes de LA:
Argentina, Brasil, Chile y Colombia. Entre los 142.042 participantes del estudio, 40.8 % tenían
hipertensión; en comparación con los resultados generales, la prevalencia de HTA fue mayor en
los países de LA (57.1%). Esto es consistente con los resultados del estudio INTERHEART, en
que la prevalencia de la historia de HTA entre los controles en Los países de LA fueron 40 % más
altos que los controles en el resto del mundo (29.1% comparado con 20.8%).

Lo que es consistente entre los estudios es la falta de conciencia de la condición de tener HTA:
una cuarta parte a la mitad de los casos de HTA previamente no diagnosticados (24 % en ciudad
de México a 47% en Lima en el estudio CARMELA y 43% en el estudio PURE , con solo 52.8%
en tratamiento y adecuado control de la presión arterial en solo 18.8%, 24% menos que el 53 %
informado en los Estados Unidos).

La enfermedad cardíaca hipertensiva que incluye hipertrofia ventricular izquierda, disfunción

sistólica y diastólica y su manifestaciones clínicas, es decir, arritmias e insuficiencia cardíaca (IC),
se le hace evaluación de su comportamiento de acuerdo a la admisión por falla cardíaca debido a
HTA en LA, la cual ha sido reportada en diferentes informes como 7 - 76%, que corresponden a
diferencias en el tipo de institución, población y criterios de diagnóstico. La mortalidad de HTA
correspondió al 11.8 % del total de ECV en LA en 2013.

2. Aspectos generales:

Recomendaciones para Definir la Hipertensión arterial:

Basada en las guías publicadas a finales del 2017 por las asociaciones Americanas (ACC|AHA),
se hace la recomendación de ser categorizadas en:

Estado normal, definido como valores < 120 | 80 mm hg, estado elevado con valores entre 120-
129|≤80 mmhg y definen hipertensión arterial estado 1 por valores entre 130-139 y/o 80-89
mmhg, estado 2 definido como valores ≥ 140 o ≥90 mmhg, cambiándose el concepto tradicional

del punto de corte de normalidad hasta valores ≤ 140 |≤90 mmhg.

Aunque existe una asociación continua entre una PA más alta y un mayor riesgo de ECV, es útil
categorizar los niveles de PA para la toma de decisiones clínicas y de salud pública.

La razón de esta categorización es basado en datos de observación relacionados con la asociación

entre PAS/ PAD y riesgo de ECV. Estudios aleatorizados doble ciegos (ERDC) de estilo de vida
modificación de la PA baja y ERDC del tratamiento con medicación antihipertensiva para
prevenir la ECV.

Hay un mayor riesgo de ECV entre los adultos con hipertensión en estadio 2 y esto ya se
encuentra bien establecido. Un número creciente de estudios individuales y metanálisis de datos
observacionales, han informado un riesgo progresivamente mayor de ECV desde la PA normal a
la PA elevada y la hipertensión en el estadio 1.

En muchos de estos metanálisis, los cocientes de riesgo para ECV y accidente cerebrovascular
(ACV) fueron entre 1.1 y 1.5 para la comparación de PAS/PAD de 120 - 129 / 80 - 84 mm Hg
versus <120/80 mm Hg y entre 1.5 y 2.0 para la comparación de PAS / PAD de 130 - 139 / 85
- 89 mm Hg frente a <120/80 mm Hg. Este gradiente de riesgo fue constante en todos
subgrupos definidos por sexo y raza / etnia. El aumento relativo en el riesgo de ECV asociado con
una mayor PA fue atenuado, pero aún presente entre los adultos mayores.

Factores que influyen en el control de la presión arterial:

La presión arterial (PA) resulta de la interacción de factores genéticos y algunos factores

ambientales. Los factores llamados ambientales modulan la predisposición debida a la herencia y
a determinados factores que aparecen durante la maduración fetal. Hay en algunos individuos
donde predomina la genética, mientras que en otros son los factores ambientales.

El 95% de los estados hipertensos no presentan una etiología definida, definida por esta razón
como hipertensión Idiopática o primaria, el resto tienen generalmente una causa o diversas
causas, entre las que se destacan por su frecuencia las inducidas por medicaciones, la enfermedad
renovascular, la falla renal, el feocromocitoma y el hiperaldosteronismo. A estos estados se le
han denominado hipertensión secundaria.

La hipertensión Idiopática es un estado multifactorial, puede tener considerables variaciones en

la participación de los factores causales en diferentes períodos, y en diferentes individuos. La

historia familiar de hipertensión predice de forma significativa la afectación futura por la

hipertensión en miembros de esa familia. En cuanto a la genética en la hipertensión, los estudios
de familias han indicado que menos de la mitad de las variaciones de la presión arterial en la
población general son explicados por factores genéticos.

Factores etiológicos de la hipertensión arterial Idiopática : Algunos predisponentes son, la

obesidad, resistencia a la insulina, ingesta elevada de alcohol, ingesta elevada de sal en pacientes
sensibles, edad y género, sedentarismo, estrés, ingesta baja de potasio, ingesta baja de calcio.
Estos factores generalmente son aditivos.

Interacción Genética-Medio ambiente:

La interacción entre variaciones genéticas y factores ambientales como el estrés, la dieta y la

actividad física, contribuyen al desarrollo de la hipertensión arterial Idiopática. Esta interacción
origina los denominados fenotipos intermedios, mecanismos que determinan el fenotipo final de
la hipertensión arterial a través del gasto cardíaco y la resistencia vascular total. Los fenotipos
intermedios incluyen, el sistema renina angiotensina, factores endoteliales, hormonas
vasopresoras, volumen líquido corporal, excreción de sodio, sistema renal Kalikreina-Kinasa,
reactividad vascular, contractilidad cardíaca, función renal, estructura del sistema cardiovascular.
.
3. Fisiopatología:
La HTA es la principal causa de insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad
renal crónica y mortalidad en todo el mundo. La patogénesis de la HTA es compleja.

Patogenia de la hipertensión arterial esencial:

La presión arterial es el producto del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica. Cada uno
de ellos depende de diferentes factores como son la volemia, la contractilidad miocárdica y la
frecuencia cardíaca para el gasto cardíaco. La vasoconstricción funcional y/o estructural de las
arterias de mediano calibre (arterias de resistencia) determinan el incremento de las resistencias
periféricas.

En diferentes poblaciones de hipertensos el equilibrio entre ambos está desplazado bien hacia
niveles relativamente elevados de gasto cardíaco (aunque en valores absolutos estará disminuido),
como es el caso de la obesidad, sal-sensibilidad o jóvenes, bien hacia el incremento de resistencias,
como es el caso de hipertensión de larga evolución, hipertensiones severas o en el viejo.

Factores determinantes de la hipertensión arterial esencial: gasto cardíaco y resistencias

periféricas.

La característica hemodinámica fundamental de la hipertensión primaria es el aumento

persistente de la resistencia vascular, que se puede alcanzar a través de diferentes vías. Estas
pueden converger tanto en el engrosamiento estructural de la pared como en la vasoconstricción
funcional.

Gasto cardíaco (GC):

El GC puede aumentar por incremento del volumen sanguíneo (precarga), de la contractilidad
del corazón por estimulación nerviosa y de la frecuencia cardíaca. El aumento de la frecuencia
cardíaca puede estar en relación con circulación hiperdinámica e hiperactividad simpática, sin
embargo, su elevación es un factor predictivo independiente del desarrollo de hipertensión.

Además tanto el aumento de frecuencia cardíaca como la disminución de su variabilidad, son

predictivos de mortalidad por causas cardiovasculares. La hipertrofia cardíaca, mecanismo
compensador del aumento de postcarga en la hipertensión, podría constituir también una
respuesta primaria a la estimulación nerviosa reiterada y convertirse en mecanismo
desencadenante.

Aunque el aumento de la volemia (precarga) puede generar hipertensión, en la práctica, en los

pacientes con hipertensión establecida, la volemia es normal-baja. Sin embargo, el volumen
plasmático de forma relativa es desproporcionadamente alto para los niveles de PA, hay una
alteración cuantitativa de la relación presión-volumen en la hipertensión primaria.

Resistencia periférica (RP):

El tono vascular está determinado por múltiples factores: aquellos que producen constricción
funcional (exceso de Renina Angiotensina Aldosterona –RAA-, alteración de la membrana
celular, hiperactividad nerviosa simpática, factores derivados del endotelio), y los que originan
hipertrofia estructural (exceso de RAA, alteración de la membrana celular, hiperinsulinemia,
factores derivados del endotelio).

La principal causa de hipertensión, el aumento de la resistencia periférica, reside en el aumento

del tono vascular de las arteriolas distales de resistencia, de menos de 1 mm de diámetro.

También la microcirculación es muy importante en la génesis y mantenimiento de la hipertensión.

La rarefacción capilar (disminución de la superficie capilar a nivel de diversos órganos y del
músculo estriado) está presente en las primeras fases de la hipertensión y aun en hijos normo
tensos de padres hipertensos.

Sistemas reguladores de la presión arterial:

Los cambios en el gasto cardíaco y resistencias periféricas dependen de la interacción de diversos

sistemas que actúan interrelacionados entre sí. Mientras unos tienden a elevar los niveles de PA
(actividad adrenérgica, sistema renina-angiotensina, prostaglandinas vasoconstrictoras,
endotelinas y factor atrial natriurético) otros tienden a disminuirlos (óxido nítrico (ON),
prostaglandinas vasodilatadoras, bradikininas).

Actividad del sistema nervioso simpático (SNS):

El SNS es un mediador clave de los cambios agudos en la presión arterial y en la frecuencia

cardíaca y también puede contribuir de forma importante en la iniciación y mantenimiento de la
hipertensión arterial en la hipertensión primaria y secundaria. Dos arcos nerviosos reflejos
principales participan en la regulación de la PA: los barorreceptores de alta y baja presión envían
sus señales hasta el centro vasomotor que, a su vez, a través de los nervios parasimpáticos y
simpáticos actúa sobre el corazón y el árbol vascular. El barorreflejo arterial amortigua
rápidamente los cambios bruscos en la presión arterial.

La mayor liberación de adrenalina y noradrenalina en individuos con hipertensión arterial esencial

provoca de forma secuencial aumento de la secreción de renina, en primer lugar, luego disminuye
la excreción de sodio urinario al aumentar la reabsorción tubular y, finalmente, disminuye el flujo
sanguíneo renal y la tasa de filtrado glomerular. Hay un feed- back positivo del SNS y el SRAA:
la angiotensina II actúa periférica y centralmente para incrementar la descarga simpática.

EL SNS es responsable de la mayor morbi-mortalidad cardiovascular que afecta a los individuos

hipertensos durante las primeras horas de la mañana. Los niveles de adrenalina comienzan a
aumentar al despertar y los de noradrenalina aumentan bruscamente con la bipedestación.
Además también es el responsable del aumento de la frecuencia cardíaca presente en muchos
hipertensos, que se ha asociado a un aumento de la mortalidad cardiovascular. La participación
del SNS en la patogenia de la hipertensión es aún mayor cuando coexiste con obesidad.

Sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA):

El SRAA juega un papel primordial en la regulación de la presión arterial y es un mediador clave

del daño a órganos diana, eventos cardiovasculares y progresión de la enfermedad renal. Regula
las resistencias vasculares periféricas directamente a través de los efectos de la angiotensina II
(AII) y el volumen intravascular indirectamente a través de las acciones tanto de la AII como de
la aldosterona.

Cambios estructurales en el sistema vascular:

El gasto cardíaco y las resistencias periféricas provocan en primer lugar cambios funcionales,
posteriormente se producen cambios estructurales que perpetúan y acentúan las alteraciones
funcionales iniciales.

Estos se producen a nivel de: a) ventrículo izquierdo, mediante el remodelado y posterior

hipertrofia ventricular izquierda; b) arteriolas de resistencia, con remodelado de sus paredes que
amplifica la resistencia vascular periférica; c) microvascular, con disminución de la superficie
capilar a nivel de diversos órganos y del músculo estriado (fenómeno de rarefacción vascular),
que puede favorecer la resistencia a la captación de glucosa por el músculo y la consiguiente
resistencia a la insulina y, d) aorta y grandes vasos, reduciendo la elasticidad que contribuirá a
incrementar más aún el componente sistólico.

4. Evaluación, diagnóstico y tratamiento basado en las últimas guías del Colegio y asociación
Americana de Cardiología. :

Recomendaciones para el tratamiento y seguimiento en pacientes Hipertensos:

Guías ACC-AHA 2017:

Se basa en los algoritmos que están recomendados en las actuales guías que estamos haciéndole
seguimiento y aplicando en la clínica diaria. Los Umbrales de tratamiento estan definidos de
acuerdo a la clasificación de:

Valores normales menores a 120 | 80 mmhg

Valores elevados 120-129 | 80-89 mmhg
Estado 1 de hipertensión: 130-139 | 80-89 mmhg
Estado 2 de hipertensión: ≥ a 140 – 90 mmhg

Recomendaciones para definir el objetivo del manejo de cifras tensionales en pacientes con
Hipertensión arterial:

Según evidencias. Guías ACC-AHA 2017

Se establece una recomendación I B-R ( Fuerte, con estudios aleatorizados ) para pacientes con
HTA y enfermedad cardiovascular conocida o riesgo mayor de 10 % a 10 años, tener una meta
de valores ≤ 130-80 mmhg .

Para adultos con HTA, sin marcadores de riesgo adicionales tener metas de valores menores de
130-80 mmhg, podría ser razonable. Recomendación IIb (Tiene un Beneficio ≥ del riesgo. Débil)

Recomendaciones para el tratamiento no farmacológico y farmacológico y metas de presión

arterial:

Fundamentalmente se debe basar el manejo no farmacológico en el control de peso, alimentación

sana, reducción en el uso de sal, suplementación de potasio, actividad física, abstinencia o
moderación en la ingesta de alcohol. Todo es evidencia, recomendación I A (Fuerte).

Metas para la HTA:

Iniciación de la terapia anti hipertensiva:

Cuando se da inicio al tratamiento farmacológico se deben tener en cuenta las medicaciones de
primera línea, donde están los diuréticos, los calcio antagonistas y Inhibidores de la enzima
convertidora o bloqueadores de los receptores la Angiotensina. Recomendación IA (Fuerte).

Medicaciones Antihipertensivas orales:

Se definen de acuerdo a los grupos farmacológicos que están como de primera línea, allí, se inicia
con los diuréticos Tiazidicos, siguiendo en su orden los inhibidores de la enzima convertidora o los
antagonistas de los receptores de la Angiotensina II, luego se colocan los Calcio Antagonista
Dehidropiridinicos y no Dehidropiridinicos.

No esta en el foco del curso actual, entrar en los por menores de las diferentes terapias
hipotensoras, diferentes a las mencionadas como de primera línea.

Umbrales de presión arterial para terapia y uso de los escores de riesgo cardiovascular, estimación
para guiar el tratamiento farmacológico:

Debe darse medicación antihipertensiva : Cuando un paciente se presenta para prevención

secundaria de enfermedad cardiovascular con clínica de ECV y un promedio de presión arterial
sistólica igual o mayor de 130 mmhg o diastólicas iguales o mayores de 80 mmhg, lo mismo que
en individuos para prevención primaria en adultos con un escore estimado mayor de 10% a 10
años y un promedio de de presiones sistólicas mayor o igual a 130 mmhg (Recomendación I A)
(Fuerte) o diastólicas ≥ a 80 mmhg ( Recomendación I C-EO )
(Fuerte sin adecuado respaldo de trabajos, opinión de experto).

Recomendación de medicación antihipertensiva para prevención primaria de ECV en adultos sin

historia de ECV y un escore de riesgo estimado ≤ 10 % a 10 años con un promedio de sistólicas ≥
140 mmhg (Recomendación I C-LD) (Fuerte con datos limitados) o diastólicas mayores o
iguales a 90 mmhg (Recomendación I C-LD)

Para hacer el escore estimado de riesgo cardiovascular, en Colombia, debemos usar el Escore de
Framingham convalidado, el cual está establecido como: realización de las tablas de escore
multiplicando por el factor de corrección de 0.75. El Escore fue convalidado por el grupo de
investigación de la Pontificia Universidad Javeriana y publicado en la Revista Colombiana de
Cardiología.

Campos Emergentes: la microbiotica Intestinal y posible manejo en la Hipertensión arterial.

El intestino humano alberga trillones de microorganismos, que se conocen colectivamente como

la flora bacteriana. Un número creciente de estudios está desentrañando progresivamente la
fascinante interacción entre los hosts y el microbioma. La creciente evidencia sugiere que la
microbiota intestinal desempeña un papel fundamental para mantener la salud y el desarrollo de
la HTA. Las especies específicas de las bacterias comensales intestinales pueden ejercer una
influencia protectora o patogénica en el desarrollo de la HTA. Se deben realizar esfuerzos para
profundizar en la comprensión del mecanismo de interacción entre microbiota Intestinal y el
huésped. Se deben realizar más ensayos clínicos con tamaños de muestra más grandes para
identificar las alteraciones de las especies de microorganismos en sujetos hipertensos.

Lo que sí es mucho más importante es cómo la presión arterial y la función vascular de los
microbiotas intestinales y si la genética de la microbiota intestinal participa o no en la

fisiopatología de la HTA. Además, se requieren más estudios para una mejor comprensión de la
microbiota intestinal-hostcrosstalk e HTA bajo el control de las redes bioquímicas subyacentes.
Los resultados que proporcionan conocimientos fundamentales para dilucidar el mecanismo
causal en los enfoques avanzados aún se requieren. Los probióticos pueden conferir beneficios
para la salud mediante la modulación de la composición de la microbiota intestinal para restaurar
la flora bacteriana fisiológica.

Muchas investigaciones han proporcionado una razón convincente para desarrollar la

administración oral de probióticos como terapias adyuvantes de la HTA. Es de destacar que los
ensayos clínicos recientes pero limitados han revelado la atenuación probiótica de la HTA. Se
requieren muchos estudios clínicos bien controlados sobre la terapia probiótica (microorganismos
vivos no patógenos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren beneficios
para la salud del huésped) para garantizar su seguridad en pacientes con HTA. Es importante
determinar cómo los probióticos alteran la composición de la microbiota intestinal o restauran la
flora bacteriana y cuán relevante es para la enfermedad. Se recomiendan estudios futuros que
investiguen los efectos de diferentes probióticos, dosis óptimas, tiempos de intervención y
estudios sobre los mecanismos moleculares subyacentes que conducen a un mejor control de la
PA para aclarar los efectos beneficiosos de los probióticos en la HTA. También se requieren
estudios de "Pan-microbioma", ya que pueden ser la clave para una comprensión más profunda
de la HT-apoptosis.

En conclusión, se ha abierto un enfoque completamente nuevo para la comprensión y el

tratamiento de la HTA y se necesitan más investigaciones en este campo emergente.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL COLESTEROL.

1. Impacto de los Niveles altos de Colesterol, aspectos epidemiológicos:

La hipercolesterolemia, como factor de riesgo para enfermedad coronaria, también presento

tasas fluctuantes no solo a nivel latinoamericano, sino también dentro del país; según la región.
La alteración mas prevalente del continente son los bajos niveles de colesterol HDL, en Colombia
para el 2007 esta afectaba a 63.0% de la población. También se encontró niveles altos de
Colesterol LDL (≥200 mg/dl), en este país con cifras que van desde el 7.8 % de la población
nacional, hasta el 15 % solo para Antioquia, sin embargo representando niveles más bajos
comparados con México (43.6%) y Estados Unidos (15%).

En Colombia, para el 2007, Cundinamarca y Bogotá tenían una alta prevalencia de

hipercolesterolemia a expensas del Colesterol LDL, diferente a regiones del Pacífico,
Orinoquia, Atlántico y Amazonas que tenían una baja prevalencia. A raíz del aumento de
población con factores de riesgo para ECV en la última década en Colombia esta patología se
convirtió también en la principal causa de muerte en la población mayor de 55 años superando el
cáncer y la agresión física; lo que la ha convertido en un problema de salud pública. La vigilancia
epidemiológica, el estudio clínico y paraclínico ha generado consigo la creación de investigaciones
que nos aclaran el panorama y aterrizan a la realidad presente en nuestra población.

2. Control de los niveles séricos e intracelulares de colesterol:

Transporte de lípidos:

Las células necesitan colesterol y grasas para crear y mantener la membrana celular y para
organizar su estructura interna, así como para la producción de las hormonas esteroideas. Los
lípidos no son solubles en el plasma y necesitan transportadores, denominados lipoproteínas, que
a su vez tienen proteínas externas, llamadas apoproteínas, cuya función principal es servir como
ligandos con receptores específicos.

La densidad y tamaño de las lipoproteinas:

Son clasificadas por su densidad y tamaño, las cuales son inversamente relacionadas, la alta
densidad establece su menor tamaño, HDL (Lipoproteína de alta densidad), LDL (Lipoproteína
de baja densidad), IDL (Lipoproteína de densidad intermedia), VLDL (Lipoproteína de muy baja
densidad).

La síntesis y el uso del colesterol necesitan una regulación estricta para que esté disponible en
sus funciones, pero también para evitar su exceso. Todas las células están en capacidad de hacer
esta regulación. El control de niveles de colesterol depende de dos aspectos principales: la
producción intracelular de colesterol y de la captación de colesterol por la célula.

Vía Metabólica Endógena y Exógena de las Lipoproteínas:

La vía exógena de transporte de los lípidos va de la dieta y de la periferia hacia el hígado. La vía
endógena de transporte de lípidos va desde el metabolismo hepático a la periferia.

Constituyentes del metabolismo de las grasas:

Ácidos Grasos Libres(FFA), Lipasa Hepática (HL), Lipoproteínas de mayor tamaño como los
quilomicrones, Los remanentes de Quilomicrones y la Lipoproteína a (Lp(a)), Lipoproteínas de
densidad intermedia (IDL), Lipoproteína de baja densidad (LDL), Lipoproteína de muy baja
densidad (VLDL), Apolipoproteínas mayores que se asocian a las diferentes Lipoproteínas como
son: la familia de las ApoA-1 que se asocian al HDL y Quilomicrones, igualmente la ApoA-II,
Apo A-IV, ApoA-V. La Apo(a), que se asocia a la Lipoproteína Lp(a). La ApoB-48 que se asocia
a los Quilomicrones y a los remanentes. La ApoB-100 que se asocia a las VLDL, IDL, LDL y
Lp(a). La familia de Las ApoC-I, ApoC-II, ApoC-III que se asocian a las Lipoproteínas
Quilomicrones, VLDL, HDL. La ApoE que se asocia a Remanentes de Quilomicrones IDL y
HDL. Los Receptores de lipoproteína de baja densidad (LDLR), Lipoproteína Lipasa (LPL).

Síntesis de colesterol:

La producción depende de varios pasos y en el paso entre hidroximetil glutaril coenzima A y

mevalonato interviene el NADPH como agente reductor, pero depende principalmente de la
reductasa de HMG CoA, en una reacción que es limitante de la velocidad de síntesis del
colesterol. Esta enzima es el objetivo del tratamiento farmacológico con estatinas. Cuando la
estatina actúa se reduce la actividad de la reductasa y disminuye la producción intracelular de
colesterol, al tiempo que aumenta secundariamente la actividad de los receptores específicos
para LDL.

Captación del colesterol:

La célula tiene control sobre los niveles de colesterol gracias a dos mecanismos principales: la
expresión de la reductasa de HMG CoA (puede aumentar o disminuir la síntesis de colesterol),
y la captación de colesterol extracelular. El proceso de captación de colesterol necesita la
expresión de un receptor específico, RLDL, y la actividad de una proteína adaptadora para el
RLDL (LDLRAP1), que interviene en el ingreso a la célula del receptor, una vez que este ha
captado el colesterol. El receptor RLDL, con ayuda de la proteína LDLRAP1, toma el colesterol
y facilita la endocitosis. El RLDL es una proteína que se expresa en la superficie externa de la
célula y que actúa como receptor para la ApoB, que está en la superficie externa de los
fosfolípidos de la LDL.

El RLDL también actúa como receptor para la ApoE que está en la superficie de los remanentes
de quilomicrones y en las IDL. Cuando se unen el receptor y la LDL, se produce una invaginación
de la membrana, que luego se cierra y fusiona, formando una vesícula intracelular recubierta de

clatrina, que lleva el LDL al interior de la célula a su destino intracelular. Este proceso ocurre en
todas las células con núcleo, pero principalmente en el hígado, que retira más del 70% del LDL
de la circulación. Una vez que la vesícula ha ingresado al medio celular, el cambio en el pH
produce un cambio conformacional en el receptor, que libera la partícula de LDL y el receptor
vuelve a la superficie celular, en la que el pH neutro le devuelve su conformación original y lo
dispone para recibir otra partícula de LDL.

Receptores de LD:
Desempeñan un papel fundamental en el proceso metabólico del Colesterol y su Homeostasia.
De forma gráfica se muestra didácticamente la forma en que el LDL es captado y posteriormente
por medio de una endocitosis utilizando un endosoma, se hace el proceso de degradación
lisosomal.
La regulación de la expresión superficial de los rLDL por intermedio de la PCSK9, proteína
Adaptadora AP1 y Clatrina: Se realiza la adhesión de PCSK9, la adaptación de la Proteína AP1
y luego la disociación de la Clatrina.

3. Modulación realizada a partir de la Proteína de unión a los elementos reguladores de esteroles

(SREBP)

Dependencia de los niveles Hepáticos y plasmáticos de Colesterol. Control de los niveles

plasmáticos de colesterol

La síntesis de RLDL depende básicamente del nivel de colesterol libre intracelular. Cuando hay
exceso de colesterol libre, se inhibe la transcripción del gen del receptor. Hay otro mecanismo
para la regulación del colesterol, mediante la destrucción del RLDL antes de su salida a la
superficie celular. Una proteína sintetizada en el interior de la célula, la proproteína convertasa
de subtilisina-kexina (PCSK9) sale al exterior y se une al RLDL. Cuando el complejo de PCSK-
9 y RLDL+LDL ingresa a la célula se libera el LDL, y la PCSK9 induce la degradación del
receptor. Cuando hay ganancia en la función del gen PCSK9 se disminuye el número de
receptores para LDL en la superficie celular, con dos consecuencias: al no haber ingreso de cLDL
aumentan los niveles plasmáticos, y la falta de colesterol en el interior de la célula, interpretada
como déficit por el núcleo, se traduce en aumento en la expresión de la reductasa de la
HMGCoA, que lleva a aumento en la síntesis de colesterol y, por tanto, de las concentraciones
plasmáticas.

Existe un mecanismo complejo que establece el manejo del Colesterol circulante en exceso y es
conocido como el Transporte de Colesterol Reverso: Esta vía de transporte del exceso de
colesterol se conforma desde la periferia al hígado para su excreción en la Bilis.

El hígado y el intestino producen HDLs Nacientes. El Colesterol libre es adquirido desde los
macrófagos y otras células periféricas, se esterifican por medio de la Lecitin Colesterol acetil
transferasa (LCAT), formando HDLs maduros.

El colesterol HDL puede ser selectivamente tomado por el hígado vía SR-B1 ( Receptor
Scavenger Clase B1). Alternativamente, HDL Ester colesterol puede ser transferido por la
Proteína de transferencia Ester Colesterol ( CETP) desde los HDLs a VLDLs y quilomicrones,
los cuales pueden entonces ser tomados por el hígado, Lipoproteína de densidad intermedia
(IDL), LDL, LDLR.

Este mecanismo reverso es dependiente de la constitución de los Colesteroles HDL, una

molécula compleja y difícil de entender en su funcionalidad, ya que puede actuar a favor, pero
también si su conformación esta deformada puede transformarse en un elemento negativo en el
deposito de esteres de colesterol en los endotelios vasculares.

4. Mecanismos fisiopatológicos de las dislipidemias, una mirada desde las alteraciones geneticas
principales:

Alteración en el gen RLDL:

El defecto primario en la cantidad de los receptores o en la calidad de su actividad se traduce en

déficit en la captura de colesterol. El déficit en la conformación del RLDL lleva a la dificultad o
imposibilidad para tomar el LDL, con la consecuente elevación de los niveles lipídicos.

Alteración en el gen ApoB:

La LDL se une al RLDL mediante el ligando, que es la ApoB, la cual puede estar alterada cuando
el defecto está en el gen que codifica su expresión.

Alteración en el gen PCSK9:

Como mecanismo interno de regulación del colesterol, la PCSK9 disminuye la recirculación de

los RLDL porque estimula su degradación una vez que ha liberado el LDL en el interior de la
célula. La ganancia en función del gen PCSK9 aumentará la destrucción de los receptores, y
elevará los niveles de colesterol; por el contrario, la pérdida de función del gen se traducirá en
niveles extremadamente bajos de colesterol, que fueron los que llevaron al descubrimiento de
esta proproteína varios años después de que Goldstein y Brown ganaran el Premio Nobel de
Medicina por el descubrimiento del RLDL.

Alteración en el gen LDLRAP1:

Esta proteína permite la unión fácil del receptor con el ligando, la ApoB. La mutación de este gen
disminuye la función y dificulta la formación del complejo RLDL-ApoB-LDL, con la elevación
de los niveles de LDL como consecuencia.

Causas Secundarias de Dislipidemias:

Hay dislipidemias secundarias que afectan tanto el nivel de Colestreol total y de LDL, Otras
entidades que pueden afectar los niveles de triglicéridos y de VLDL. Se enumeran siendo las
principales: diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, medicamentos o hábitos de
vida.

5. ¿Por qué tratar los estados Dislipidémicos?

El estado de disfunción del metabolismo de las grasas coloca al organismo en problemas muy
importantes, en cuanto a la respuesta inflamatoria ya que los valores altos de colesterol en sangre
al igual que los niveles bajos de HDL asociado a niveles altos de Triglicéridos, son estados pro
inflamatorio y son génesis de la formación de placa ateromatosa.

Las partículas de lipoproteínas de baja densidad se difunden en la subíntima y quedan atrapadas.

Allí, se someten a modificación oxidativa para ox-LDL a través de especies reactivas de oxígeno
(ROS) u oxidasas celulares. Ox-LDL estimula las células endoteliales que expresan ICAM-1 y
VCAM-1 que reclutan macrófagos circulantes en la subíntima. Los macrófagos producen
citocinas inflamatorias (TNF-α, Il-1β, ΙL-6, MCP-1), que además activan la enfermedad
cardiovascular, así como inician la síntesis hepática de reactivos de fase aguda. Los macrófagos

estimulados se convierten en células espumosas que producen biomarcadores tales como

pentrexin3, MCP-1, sEndoglin, Lp-PLA2 y galectina.

De acuerdo a esta visión fisiopatológica de la génesis de la inflamación y constitución de la

penetración al endotelio vascular, se deben establecer estrategias de Intervención basada en
Factores de riesgo y niveles de colesterol:

Se basaran estas recomendaciones en el: AACE 2017 Guías: American Association of Clinical
Endocrinolist and American College of Endocrinology
GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF
CARDIOVASCULAR DISEASE

Se establece escore de riesgo total de ECV en porcentaje:

SI: Riesgo igual o mayor de 10 % o Muy alto riesgo: colesterol LDL Menor a 70 mg-dl, se debe
plantear intervención de estilos de vida y considerar tratamiento farmacológico.
(Recomendación IIa-A). (Recomendación clase débil con Evidencia fuerte)

SI: Riesgo igual o mayor de 10% o Muy alto riesgo:

Colesterol LDL entre 70 y menor de 100 mg-dl, Se plantea intervención en estilos de vida, uso
inmediato de medicación (recomendación IIa-A)

SI: Riesgo igual o mayor de 10% o Muy alto riesgo:

Colesterol LDL entre 100 a menos de 155 mg-dl, se debe hacer intervención en estilos de vida
y de forma inmediata iniciar tratamiento farmacológico. (Recomendación I-A (Recomendación
clase fuerte y Evidencia excelente)

SI: Riesgo igual o mayor de 10% o Muy alto riesgo:

Colesterol LDL entre 155 a menor de 190 mg-dl, se interviene estilos de vida, de inmediato se
inicia tratamiento farmacológico. (Recomendación I-A).

SI: Riesgo igual o mayor de 10% o Muy alto riesgo:

Si valores de LDL mayores de 190 mg-dl, se interviene estilos de vida y se inicia de inmediato
tratamiento farmacológico. (Recomendación I-A).

Las metas que se plantean siempre estan basadas en los valores sanguíneos de Colesterol LDL.

Para la categoría de riesgo las metas varían:

Riesgo extremo: menos de 55 mg-dl
Riesgo muy alto: Menos de 70 mg-dl
Riesgo alto riesgo: Menos de 100 mg-dl
Moderado riesgo: Menos 100 mg-dl
Bajo Riesgo: Menos de 100 mg-dl

Hay otros parámetros que se pueden usar diferentes al nivel de LDL, dentro de los más utiles
esta la evaluación del Colesterol No HDL, que debe estar por debajo de 30 mg-dl, o usar la meta
de menos de 25 mg-dl cuando hay riesgo extremo.

Manejo de la Dislipidemia

1. Cambios terapéuticos en el estilo de vida:

Se basa fundamentalmente en un cambio de actitud, tratando de interiorizar hábitos, evitar el
estado sedentario con un nivel de ejercicio aerobico asociado a ejercicios de resistencia para evitar
sarcopenia, evitar el sobrepeso estableciendo un patrón de ingesta calorica de 25- 30 Kcal por
kg de peso ideal, con reducción del consumo de carbohidratos menor de 50 a 60 % de las caloria
totales, modificación del patrón de consumo de ácidos grasos y colesterol, ácidos grasos
saturados menor de 7 %, grasas trans menor de 1 % , ácidos grasos monoinsaturados mayores de
20%, ácidos grasos polinsaturados mayor de 10 %, consumo de aceite vegetal y bajar consumo
de colesterol de menos de 200 mg/día.

Un consumo de al menos de 20% del valor calórico total, moderar el consumo de alcohol y de sal
de 3 a 5 g al día. Controlar los estados de estrés e intensificar la buena hidratación con más de 8
vasos al día e incluir vegetales y frutas a la dieta diaria.

2. Intervención Farmacológica:

Se basa la intervención en una de las medicaciones que inhiben la HMG-CoA reductasa

(hydroxymethylglutaryl-coenzyme A), las estatinas, con el efecto metabólico primario de
reducir el Colesterol LDL entre un 21 -5%, tiene un efecto más limitado al bajar los triglicéridos,
entre un 6 - 30% y estimula el HDL entre un 2 - 10%. Se debe tener en cuenta consideraciones
sobre la función hepática, posible aparición de mialgias y debilidad muscular en algunos pacientes.
La Miopatia y rabdomiolisis es muy rara. Los casos de diabetes de novo puede estar

incrementado, esta relacionado a la dosis que se usa.

La siguiente clase terapéutica que más se usa y que se asocia generalmente a las estatinas
potenciando su acción son los inhibidores de la absorción del colesterol – Ezetimibe – cuando se
usa de forma única su potencia es muy baja, reduce del 10 al 18% el Colesterol LDL. Inhibe la
absorción del colesterol a nivel intestinal, disminuyéndose la entrega al hígado y genera una
regulación positiva de los receptores de LDL. Baja la Apo B entre un 11-16%. Cuando se combina
con estatinas puede bajar valores de LDL un 34- 61%.

Una de las clases terapéuticas mas nuevas son los Inhibidores PCSK9 (Proprotein Convertasa
Subtilisin – Kesin tipo 9). Inhibe la unión del PSCK9 con los receptores de LDL, aumentándose
así los receptores disponibles para capturar moléculas de LDL. Entre sus reacciones secundarias
son las molestias por ser medicación inyecta por vía subcutánea, reacciones inflamatorias locales
y ocasionales nasofaringitis, influenza e infección del tracto urinario, mialgias y bronquitis. Estas
reacciones estuvieron reportadas entre un 2 al 12 %, dependiendo de la medicación: Alirucomab
entre 4- 12% y el Evolucomab entre 2 al 4%.

Los derivados del ácido Fibrico (Gemfibrozil, Fenofibrato y ácido Fenofibrico), tiene un
excelente desempeño cuando debe bajarse los valores de triglicéridos, ya que puede bajar entre
20 - 35% y estimular subidas de HDL entre 6 - 18%. La disminución del LDL esta entre 20-
25%. Baja el nivel Fibrinógeno.

Entre las acciones adversas, debe tenerse en cuenta que pueden potenciar las acciones de
anticoagulantes orales, miopatía y rabdomiolisis cuando se combinan con estatinas,
especialmente el Gemfibrato, no presentándose o en menor posibilidad con los otros dos.
No se deben usar en estados de Insuficiencia renal con filtraciones menores de 15.

El grupo farmacéutico de Oligonucleótidos de Antisentidos apolipoproteina B, el Mipomersen

se usa Vía subcutánea. Actúa degradando el RNA mensajero para la apo B-100, la cual es la
principal apolipoproteína necesaria para la síntesis de VLDL. Puede causar incremento de
enzimas hepáticas, esteatosis.

Medicaciones basadas en Ácidos Omega 3, pueden tener acción sobre los niveles de triglicéridos
entre un 27 al 45 %, colesterol total entre el 7 y el 10 %. Dentro de los efectos secundarios a
tener en cuenta: puede aumentar los niveles de LDL, Puede prolongar los tiempos de sangrado,
puede incrementar enzimas hepáticas, en pacientes con fibrilación auricular, pueden aumentar la
respuesta ventricular

El grupo farmacológico del Ácido nicotínico, actualmente de muy poco uso entre las terapias
hipolipemiantes por su gran cantidad de efectos adversos entre los que se cuenta aumento de
ácido úrico y acción sobre los niveles de Glicemia. Actúa bajando la síntesis hepática del LDL,
Baja entre un 10 al 25 %, baja triglicéridos entre un 10 y 35 %, estimula el aumento del HDL
entre un 10 al 35%.

Los secuestrantes de ácido biliar, la Colestiramina, bajan el LDL entre 15 al 25 %. Su acción es

unirse a los ácidos biliares y prevenir su reabsorción. Sus acciones a tener en cuenta es que pueden
aumentar los triglicéridos, dan constipación, interacciona con muchos medicamentos y puede
reducir la absorción de Vitaminas liposolubles: A, D, K.

De las medicaciones que pueden tener un uso específicamente en la Hipercolesteronemia familiar

es el Inhibidor de MTP (microsomal triglyceride transfer protein), el Lomitapide que por
intermedio de inhibir síntesis de Quilomicrones pueden bajar en un 40%, los triglicéridos en un
45% y HDL en 40%. Como efecto adverso incrementan las enzimas hepáticas, esteatosis
hepática y esteatosis en intestino delgado.

SÍNDROME METABÓLICO (SM):

1. Epidemiología del SM:

Prevalencia de síndrome metabólico en américa latina:

En América Latina, la prevalencia del síndrome metabólico; tiene varios componentes, incluida la
hipertensión arterial; parece estar aumentando. Una gran cantidad de estudios establecen que la
prevalencia en adultos oscila entre el 25 y el 45 %, con importantes diferencias entre las zonas
urbanas y rurales, pero las comparaciones son difíciles porque se utilizaron las diferentes
definiciones del síndrome metabólico. En pacientes con infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular, la prevalencia fue tan alto como 75%, independientemente de los criterios
diagnosticados utilizados (Federación Internacional de Diabetes, IDF o Tratamiento para
Adultos).

En un metanálisis reciente, que Incluyo 12 estudios transversales en países de América Latina la

prevalencia general (media ponderada) del síndrome metabólico utilizando los criterios de ATP III
fue de 24.9 % (rango: 18.8 - 43.3 %). El síndrome metabólico era ligeramente más frecuente en
mujeres (25.3%) que en hombres (23.2%), y el grupo de edad con la mayor prevalencia fue en los
mayores de 50 años. Los componentes más frecuentes de síndrome metabólico fueron baja

lipoproteína de alta densidad (HDL) niveles de colesterol (62.9%) y obesidad abdominal (45.8%).
Se informaron hallazgos similares en el estudio multicéntrico CARMELA sobre ciudades
latinoamericanas.

La prevalencia global de SM difiere según la zona geográfica y factores sociodemográficos, así

como los criterios de diagnóstico utilizados. En el Examen Nacional de Salud y Nutrición los datos
de la encuesta estiman que el 35 % de los adultos en los Estados Unidos, y hasta el 50% de la
población de más de 60 años, tuvo un diagnóstico de MS (30.3% en hombres y 35.6% en
mujeres), basado en Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol Tratamiento para
Adultos Criterios del Panel III, con tendencias recientes que sugieren una estabilidad general en
la prevalencia y una menor prevalencia en mujeres.

Se ha informado que las mujeres estadounidenses tienen la mayor Prevalencia del SM. La
prevalencia del SM europeo, Se han estimado según los criterios diagnósticos de la Federación de
Diabetes como el 41% en hombres y el 38% en mujeres. Una revisión sistemática de datos
epidemiológicos de Medio Oriente informa una prevalencia de SM en hombres de 20.7 - 37.2 %
y 32.1 - 42.7 % en mujeres (usando los criterios del Panel de Tratamiento Adulto III). Datos de
China sugieren una prevalencia de 58.1 % en los 60 y más grupo de edad.

2. Definición del SM:

Es el nombre dado a la condición de un agregado clínico que comprometen: obesidad abdominal

central, hipertensión sistémica, resistencia a la Insulina (o Diabetes Mellitus), y dislipidemia
aterogénica.

Es un estado pro trombótico y pro inflamatorio caracterizado por incremento en la actividad de

citoquinas inflamatorias. En adición a dermatosis inflamatorias como es la psoriasis, liquen plano,
hidradenitis supurativa, este síndrome es incluso comúnmente asociado enfermedad
ateroesclerótica cardiovascular acelerada, hiperuricemia, enfermedad renal crónica y Apnea
obstructiva del sueño.

Hay un origen común embrionario del tejido adiposo, vasos sanguíneos y corazón, lo que marca la
génesis del SM. Desde la formación del huevo y su fertilización, conformación de una blastómero,
seguido por continuas mitosis y la conformación de blastocitos pluripotenciales, allí se crean las 3
líneas de la gástrula: Endodermo – Mesodermo – Ectodermo. Del Mesodermo salen las células
madre mesenquimales que originan los vasos sanguíneos y cardiomiocitos y adipocitos.

3. Criterios más Utilizados para definirlo :

Históricamente se han dado varias definiciones, desde 1998 por la Organización Mundial de la
Salud, luego en 1999 el EGIR, NCEP ATP III 2001, AACE 2003, IDF 2005, AHA-NHLBI
2005, Hasta que llego el consenso de AHA-NHLBI más LA International Diabetes Federation
(IDF) se ponen de acuerdo y utilizan la definición de estos, utilizando la sumatoria de cualquiera
de tres puntos:

1. Aumento del perímetro abdominal, estableciendo los valores de acuerdo a la población y al país.
2. Anormalidad en la glucosa en ayunas, con el valor mayor o igual a 100 mg/dl o tener diabetes
en tratamiento.
3. Presión arterial mayor o igual a 130/85 mmhg o en tratamiento
4. Triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dl o en tratamiento
5. Colesterol HDL menor de 40 mg/dl en hombres y menor de 50 mg/dl en mujeres o en
tratamiento.

En forma práctica los criterios más utilizados para definir SM, son los establecidos por el ATP III
y FID: Como se muestran en el siguiente cuadro.

Tabla 1. Criterios más utilizados para definir síndrome metabólico

PARÁMETROS ATP III FID

Cintura ≥ 94 cm (hombres o mayores de 80 cm (mujeres)

Necesario
Número de anomalías ≥3 ≥2

Glucosa ≥ 5,6 mmol/l /100mg/dl) o tratamiento

farmacológico para la glucosa sanguínea elevada
≥ 5,6 mmol/l /100mg/dl) o diabetes
diagnosticada

< 1,0 mmol/L (40mg/dl) (hombres); <1,3 < 1,0 mmol/L (40mg/dl) (hombres); <1,3
Colesterol HDL mmol/L (50mg/dl) (mujeres) o tratamiento mmol/L (50mg/dl) (mujeres) o tratamiento
farmacológico para niveles bajos de c-HDL farmacológico para niveles bajos de c-HDL bajo

≥ 1,7 mmol/L (150 mg/dl) o tratamiento ≥ 1,7 mmol/L (150 mg/dl) o tratamiento
Triglicéridos farmacológico para los triglicéridos elevados farmacológico para los triglicéridos elevados

≥ 102 cm de cintura (hombres) o ≥ 88 cm ≥ 94 cintura cm (hombres) o ≥ 80 cm

Obesidad (mujeres) (mujeres)

≥ 130/85 mm Hg o tratamiento farmacológico ≥ 140/90 mm Hg o tratamiento farmacológico

Hipertensión de la hipertensión de la hipertensión

4. Mecanismos fisiopatológicos propuestos del síndrome metabólico:

Se Basa las anormalidades metabólicas y funcionales con el estado de resistencia a la Insulina

como la obesidad y el sobrepeso, conducen a la Hipertensión, diabetes y dislipidemia.

En la Fisiopatología del SM están involucradas una serie de alteraciones en el metabolismo

glucolipídico, asociado a un estado proinflamatorio y protrombótico. La resistencia a la insulina
se ha considerado la base que relaciona estas alteraciones, la cual está favorecida por el aumento
de ácidos grasos libres, secundaria a un mayor contenido de grasa corporal visceral, relacionada
con sobrepeso u obesidad.

Por otro lado, la hipertensión se asocia con múltiples mecanismos de este síndrome como
consecuencia de alteraciones en la vía de la insulina y regulación del sistema neurovegetativo,
entre otros mecanismos.

La Resistencia a la Insulina (RI) es un proceso fisiopatológico caracterizado por un defecto en la

acción de la Insulina que provoca un aumento de la insulina basal para mantener la glucemia en
un rango normal. Esta dada por una disminución de la sensibilidad tisular a su acción, lo cual
provoca una respuesta compensadora que aumenta su producción a nivel pancreático.

El principal constituyente a la resistencia a la insulina es el exceso de ácidos grasos libres

circulantes, los cuales derivan de las reservas de triglicéridos del tejido adiposo sometidos a la
Lipasa dependiente de monofosfato de adenosina Cíclico (AMPc) o bien de la lipólisis por parte
de la Lipoproteinlipasa de proteínas ricas en triglicéridos en los tejidos.

Los defectos de la acción de la insulina generan incapacidad de la hormona para suprimir la

producción de glucosa por el hígado y el riñón, además de alteraciones en el metabolismo de la
glucosa en tejidos sensibles a la insulina. Este estado conlleva trastornos en la utilización de
glucosa a nivel celular y desregulación en su producción hepática.

En el siguiente grafico se resume las anormalidades metabólicas y funcionales de la resistencia a

la insulina:

Anomalidades metabólicas y funcionales asociadas con insulinorresistencia

e hiperinsulinemia
cierto grado de intolerancia a la glucosa/ metabolismo del ácido úrico
anormal / dislipidemia
1. Gucemia alterada en ayunas - Concentración plasmática de ácido
úrico - Triglicéridos
2. Tolerancia a la glucosa alterada - Aclaramiento renal de ácido
úrico - cHDL
3. Diámetro de las partículas LDL
4. Lipemia postprandial

Hemodinámicas/Hemostasia/sistema reproductor
- Actividad del sistema nervioso simpático - Inhibidor del activador del
plasminógeno - síndrome de ovario - etención renal de sodio - Fribinógeno
poliquístico - Presión arterial (50% hipertensos son
insulirresistentes)

Disfunción endotelial
Adhesión de monoclonales - Concentración plasmática de moléculas de
adhesión celular - concentración
plasmática de dimetil- arginina asimétrica - Vasodilatación dependiente
del endotelio

c-HDL Colesterol unido a lipoproteína de alta

densidad; LDL Lipoproteína de baja densidad

- Adaptada de: Laclaustra gimeno et al.

Se conforma un Fenotipo Lipoproteíco aterogénico ya que en presencia de la insulina resistencia

el exceso de flujo de ácidos grasos libres al higado, produce aumento de la síntesis de TG y VLDL
rico en TG y apolipoproteina B. Por esto, la dislipidemia en este síndrome se caracteriza
especialmente por elevación de TG y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y descenso de
HDL, lo cual se denomina fenotipo lipoproteínico aterogénico.

En el SM el tejido adiposo secreta una serie de hormonas pro inflamatorias, entre las que se
encuentran la adiponectina y la resistina. La desregulación que implica la resistencia a la insulina,
se caracteriza por disminución de la adiponectina y aumento de la resistencia. La Leptina esta
elevada en el SM, lo que podría implicar un defecto de su actividad que altera el control de la
saciedad en el diencéfalo y conduce a hiperfagia y sobrepeso u obesidad consecuentes. Existen
otros mediadores inflamatorios producidos por los adipocitos: Factor de necrosis tumoral alfa
(NTF) e Interleucina 6 (IL-6), que contribuyen a la disfunción endotelial. Coexiste el aumento
de la Proteina C reactiva en los individuos obesos y o diabéticos, relacionada con la presencia de
eventos cardiovasculares. Se encuentran también aumentos de ROS (especies reactivas de
oxígeno) que se ven relacionadas en los mecanismos de complicaciones micro y macro vasculares
en el SM.

La obesidad abdominal dada la estrecha correlación entre obesidad abdominal e insulino

resistencia, se considera la obesidad como uno de los componentes principales del SM y el factor
de riesgo más importante. La obesidad abdominal se caracteriza por un incremento del perimetro
abdominal, lo cual representa una medida indirecta del aumento de grasa visceral. El tejido
adiposo intraabdominal presenta actividad lipolitica elevada que aumenta el flujo de ácidos grasos
libres en plasma, aumentado los sustratos para la síntesis hepatica de lipoproteinas ricas en TG
como las VLDL. Al mismo tiempo, no se inhibe efectivamente la síntesis hepatica de glucosa y el
músculo disminuye su captación, lo cual incrementa la glucemia y eleva la secreción de Insulina.

Un aspecto importante es que el aumento del tejido adiposo visceral produce una elevación del
flujo de ácidos grasos libres hacia la circulación esplácnica, mientras que los derivados del tejido
subcutáneo evitan el paso hepático y de esta manera el aumento de la producción de glucosa, la
síntesis de lípidos y la secreción de proteínas protrombóticas.

5. Manejo no farmacológico y farmacológico del SM:

El manejo no farmacológico está fundamentado en tres pilares: la actividad física, nutrición

adecuada e intervención farmacológica:

Opciones terapéuticas para el síndrome, son limitadas a los tratamientos individuales para
hipertensión, hiperglicemia e Hipertrigliceridemia, como también medidas de control dietario y
ejercicio regular.

El objetivo del tratamiento en cualquier enfermedad es disminuir la mortalidad y reducir las

complicaciones de la misma, así como mejorar la calidad de vida. Primero se interviene el estilo
de vida, con medidas no farmacológico: La dieta y el ejercicio pueden ser suficientes para
mantener un estado saludable en la población general, ya que ayudan a prevenir enfermedades
cardiovasculares y diabetes.

La dieta debe ser abundante en fibra soluble a 20 g por 1000 calorías y se limitará la ingestión
de alimentos con alto índice glucémico. Está demostrado que la disminución de peso mejora la
sensibilidad a la insulina, probablemente relacionado con la disminución de peso mejora la
sensibilidad a la insulina, probablemente relacionado con la disminución de la grasa visceral. Una
reducción del 4 % del índice de masa corporal mejora las cifras tensionales y la resistencia a la
insulina.

El ejercicio debe ser de tipo aeróbico de 30 a 45 minutos, 5 días a la semana, ya que reduce las
resistencias vasculares periféricas, mejora la sensibilidad tisular a la insulina, disminuye los
triglicéridos y baja el peso.

Farmacoterapia:

La Metformina reduce el riesgo de SM en pacientes con elevadas concentraciones de glucosa en

plasma en ayunas, aunque los cambios en el estilo de vida fueron más efectivos. Se ha demostrado
que la metformina altera el microbiota del intestino, nuevamente sugiriendo que las bacterias y
los virus que pueblan nuestro intestino pueden jugar un papel importante en síndrome metabólico
y las enfermedades asociadas. Esto abre la posibilidad de afectar múltiples enfermedades por un
mecanismo subyacente común.

Puntos finales de reflexión:

• Los estados pro inflamatorios, desencadenan la agresión directa a la primera y gran

barrera como es el Endotelio. (Génesis de la ECV).

• La obesidad y el sobrepeso, la hipertensión arterial, los estados dislipidemicos,

especialmente con la presencia de valores altos de LDL-Colesterol, uniéndose a

circunstancias como el estado sedentario y los malos hábitos de alimentación, llevan a la

gran pandemia mundial de enfermedad cardiovascular, agravada por la longevidad actual
de la población.

• Retos a tener presentes y que obligan a tomar acciones. La educación tanto de nosotros
como profesionales, como a nuestra población y el buen ejemplo, serán los encargados
de dar buenos frutos y cambiar el panorama complejo que estamos viviendo.

Lecturas Recomendadas:

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