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Valoracion de Enfermeria
Valoracion de Enfermeria
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
FICHA DE IDENTIFICACION.
Nombre______________________________Edad________Sexo________Ocupación_______________________________
Escolaridad_____________ Edo. Civil ______________Lugar de Procedencia _______________ Religión _____________
Fuente de información __________________ Nombre de la /el Alumna /o ________________________________________
Talla __________ Peso ___________
1. - OXIGENACIÓN.
Subjetivo:
¿Está bien ventilada la habitación en la que pasa la mayor parte de su tiempo? ____________________________________
¿Fuma Ud? Si ___________ No ___________
Si la respuesta es sí ¿Cuantos cigarrillos al día? 1 a 5 _________ 6 a 10 _________ 11 a 20 _______ + de 21 _______
¿Hay en su casa uno o varios fumadores? Si ___________ No ___________
¿Ha tenido dificultades respiratorias o molestias? Nunca _______ en alguna ocasión ________ con frecuencia________
Objetivo:
Registro de signos vitales: Frecuencia respiratoria ___________ Frecuencia cardiaca ____________ T.A ___________
Estado de conciencia _______________ Coloración de piel/ lechos ungueales/ peribucal ___________________________
Circulación del retorno venoso __________________________________________________________
2. - NUTRICION E HIDRATACIÓN
Subjetivo:
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Dieta habitual:
Alimentos Diario C/ 3 er. Día C/ 8 días Esporádica Nunca
Leche
Carnes
Pescado
Huevo
Frutas
Verduras
Legumbres
Cereales
Pan
Tortilla
Chatarra
Objetivo:
3. - ELIMINACIÓN
Subjetivo:
Hábitos Intestinales: Evacuación; Normal _____________ Estreñimiento ___________ Diarrea frecuente _________
Frecuencia de eliminación intestinal: Diario ________ Cada tercer día _________
¿Toma Ud. Algún laxante? Si ________ No _________ cual _______________________________________________
Hábitos Urinarios; ¿Orina Normal? Si_______ No_______ con dolor? _______ Color de la orina ___________________
¿Cuántas veces al día orina? ________________________________________________________________________
Menstruación; frecuencia _______ duración ________Con dolor? __________ Fecha de última menstruación __________
¿El estrés le ocasiona diarrea? Si ___________ No ____________ ¿ Estreñimiento? Si __________ No ____________
¿Se siente incomoda a causa de una sudoración abundante? Si___________ No __________
¿Tiene secreciones vaginales? Si _______ No _______ Características ________________________________________
Objetivo:
4. - TERMORREGULACIÓN
Subjetivo:
¿La casa que habita es? fría ___________ caliente ___________ ¿Cuantas ventanas tiene? ________________________
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¿Tiene problemas para controlar la temperatura de su casa? Nunca _______ a veces ______ con frecuencia __________
¿Es Ud. Sensible a los cambios de temperatura? Si ________ No_________
Temperatura ambiental que le es agradable _____________________________________________________
Objetivo:
Subjetivo.
Objetivo:
Puede subir solo a la cama? Si________ No ________ Se levanta solo de la cama? Si _________ No _________
Ayuda para la deambulación _____________________
Dolor con el movimiento: en articulaciones___________ En las piernas _________
Fracturas; Si __________ No ___________ en que parte? ___________________________________________
Várices; Piernas ___________ Hemorroides ____________ Vulvares ___________
¿Tiene problemas cardiacos? Si __________ No _________ presión arterial alta? Si ________ No _________
6. - DESCANSO Y SUEÑO
Subjetivo:
Objetivos.
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7. - USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
Subjetivo:
Objetivo:
Subjetivo:
Frecuencia de aseo: baño: diario _______ c/3er. Día _______ c/8 días________ esporádicamente _______________
Momento preferido para el baño: por la mañana __________________ por la noche ________________
Frecuencia de aseo dental: 1 vez al día _______ 2 veces _________ 3 veces ________esp. __________
Fecha de la última visita al dentista: ________________ Motivo ____________________________________________
Aseo de manos; antes y despues de comer ________________ despues de eliminar ________________
¿En caso de herida sabe como asearse y protegerse?
_____________________________________________________________
Objetivo.
Subjetivos:
Indicación
Nombre del Dosis Horario Última
medicamento Dosis Médica Automédica
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¿Que actitud toma ante situaciones de tensión en su vida?
Se estresa _________ le da sueño __________ come mucho _________ llora _________ ríe sin control______
¿Busca una solución inmediata? Si __________ No_________ ¿Cuál? ________________________________
¿Trabaja usted? Si ____________ No ____________ en que consiste su trabajo? _________________________
Objetivo:
Subjetivo.
Objetivo:
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11. - NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS
Subjetivo.
Creencia religiosa.________________________________________________________________
Objetivo:
Subjetivo.
Objetivo.
Estado emocional; calmada ___________ ansiosa ___________ temerosa ____________ inquieta __________
Subjetivo:
Objetivo:
Subjetivo:
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Nivel de educación: ______________________
¿Hay algo que desea saber sobre el medio hospitalario? Que aspectos ________________________________
¿Comprende su enfermedad? Si _______ No __________ que aspectos ________________________________
¿Le gustaría intercambiar opiniones con la enfermera sobre algún tema en especial?
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACAL
MODULO DE PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA HOSPITALARIA
Datos generales
Valoración de Enfermería
FUENTES DE INFORMACION.
Fuente primaria: el cliente es quien proporcionará información sobre su estado y sobre todo
lo que puede afectar su salud física y mental, así como decir sus gustos y sus hábitos, todos
estos datos se consideran subjetivos y se consideran dentro de la fase de valoración de los
datos básicos.
Fuentes secundarias:
Familia; se considera a la familia por ser una fuente fundamental que puede dar información
para completar o verificar los datos dados por el cliente. Además puede aportar datos sobre
su conducta durante la enfermedad, su actitud ante el estrés o ante la salud o enfermedad.
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Se consultará diariamente las órdenes médicas respecto a lo siguiente:
Tipo de dieta.
Restricciones de actividad (tipo de reposos)
Frecuencia de la valoración de signos vitales.
Valoración de cambios neurológicos.
Tratamiento / estudios diagnósticos.
Administración de líquidos Intravenosos para valorar la hidratación.
ENTREVISTA:
Al acudir a aplicar la entrevista a la cliente se procederá con las siguientes fases;
Preparación: revisión del expediente clínico, buscar un lugar cómodo y tranquilo para la
entrevista.
Orientación: explicar el propósito de la entrevista y establecer una relación de empatía.
Trabajo: realización de la entrevista.
Terminación; se concluye la entrevista resumiendo la información e informando al cliente que
se le va a explorar y se le prepara físicamente.
El examen físico es un examen sistematizado de los aparatos y sistemas del cuerpo de una
persona adulta.
PALPACION: consiste en utilizar las manos para tocar partes del cuerpo y efectuar
mediciones sensitivas de señales físicas específicas.
Para palpar las mamas se hará con palpación ligera que consiste en deprimir la piel de ½ a 1
cm. y se sentirá la temperatura, turgencia, espesor de la mama, dolor o presencia de alguna
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masa o nódulo. En el pezón se hará una ligera presión para observar la presencia de alguna
secreción anormal.
Para palpar el abdomen deprimir de 2 a 3 cm. Se valorará tamaño y forma de vejiga e
intestinos y presencia de dolor.
PERCUCION: es golpear la superficie del cuerpo con un dedo para producir sonidos y
vibraciones que determinen la localización, tamaño, y densidad de las estructuras
subyacentes para verificar las anormalidades valoradas mediante la palpación y la
auscultación.
Se hará en abdomen; colocando el dedo medio de la mano no dominante (plexímetro)
firmemente contra la superficie del abdomen, y la punta del dedo medio de la mano
dominante (plexor) golpea la base de la articulación distal del plexímetro. Ésta será con un
golpe rápido y agudo, con el antebrazo quieto y la muñeca relajada, para palpar el intestino
y escuchar los ruidos que deben ser timpánicos lo que nos indicará la presencia de gases
que a la vez indicará la presencia de motilidad intestinal.
AUSCULTACION: es escuchar los sonidos creados en los órganos corporales para detectar
las variaciones con respecto a lo normal.
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FORMATO DEL VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Ficha de Identificación;
Todos los datos recolectados pueden agruparse en dos categorías relativamente estables y
datos variables.
Datos variables.
Son datos relativos al paciente que están en constante evolución y requieren una
reevaluación constante por parte de la enfermera, son elementos en continuo cambio,
relativos a la forma y a la capacidad del cliente para satisfacer sus necesidades
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fundamentales, para conservar o ver que se altera su equilibrio, psicológico o de relación,
son los siguientes;
Dimensiones: Biofisiológicas.
Psicológicas.
Socioculturales.
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Uso de prendas de vestir adecuadas: el significado de la ropa en relación a su imagen,
cultura, religión y la influencia del estado emocional (alegría, tristeza, ira), autonomía para
vestirse.
Vivir según sus creencias; valores personales y creencias religiosas que guían su elecciones
y decisiones, influencias familiares y sociales, valores personales y familiares.
Trabajar y realizarse; actividad ocupacional, distribución del tiempo que dedica a su trabajo y
a su familia, satisfacción del rol familiar, satisfacción materna.
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE ENFERMERIA NIVEL LICENCIATURA
MÓDULO DE ENFERMERÍA HOSPITAKARIA
PLAN DE CUIDADO
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NECESIDADES DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS/ INTERVENCIONES DE RAZONAMIENTO
ENFERMERÌA RESULTADOS ENFERMERIA CIENTÍFICO
ESPERADOS
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