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Fecha,
................................. ..............................................................
Firma del Trabajador. V°B° del Gerente de Seguridad y
Salud Ocupacional
ANEXO N° 5
PROGRAMA DE CAPACITACIÓN ESPECÍFICA EN EL ÁREA DE
TRABAJO
Titular: MULTIERVICIOS CHULSA SRL Trabajador:
E.C.M./CONEXAS : ------- Fecha de Ingreso:
Unidad de Producción: Registro o N° de Fotocheck:
Distrito: SAN PEDRO DE CHANA Ocupación:
Provincia: HUARI Área de Trabajo:
Fecha,
.................................. ……....................................
Firma del Trabajador. V°B° del Ingeniero Supervisor
CARTILLA MULTISERVICI
OS CHULSA
REGLAMENTO INTERNO S Y S
SRL
SEGURIDAD
Área: Versión: 01
INDUSTRIAL
3 de
Código: SG-CR-01 Página:
14
CONSTANCIA DE ACATAMIENTO
Declaro haber recibido una copia del Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el
Trabajo de parte de La empresa.
Además de haber recibido una explicación clara y precisa en la Inducción Hombre Nuevo
respecto a la importancia del Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo, Así
como una explicación de los Peligros y Riesgos a los que estoy expuesto en mis labores
cotidianas y las medidas de control a aplicar.
Declaro que me regiré por las normas y reglas especificadas en este RISST y por las demás
normas que tiene LA EMPRESA MULTISERVICIOS CHULSA S.R.L., fomentando el
desarrollo de un trabajo seguro y eficiente.
Entiendo que, al trabajar en forma segura, cumplir y acatar todas las reglas y normas de
seguridad de LA EMPRESA MULTISERVICIOS CHULSA S.R.L., y las regulaciones que
hagan las mismas, es una condición de empleo.
Declaro conocer claramente que no está permitido el uso, posesión, presencia, compra y
venta de bebidas Alcohólicas en todas las Áreas del proyecto.
Así mismo, me comprometo a leerlo y ponerlo en práctica y acepto las sanciones que
correspondan por si incurriera en alguna falta para lo cual firmo a continuación:
__________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR
RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Versión: 00
Fecha de elaboración: Octubre
2013
AREA DE DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN
Puesto: Peón
NOMBRES Y APELLIDOS:______________________________________________________________________________
DNI:____________________________ FECHA:__________________________________
________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR
FORMATO
MULTISERVICIOS
ENTREGA DE UNIFORMES Y EPP BEO SAC
Área: SEGURIDAD INDUSTRIAL Versión: 04
UNIFORME EPI
Zapatos de
Barbiquejo
seguridad
uniforme
Tapones
Máscara
Máscara
Guantes
Chaleco
Capotín
Lentes
Casco
Tybek
gases
polvo
Nº FECHA FIRMA OBSERVACION
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
YO:_______________________________________________________________
Al recibir mi Equipo de Protección Personal me comprometo a usarlo en todo
momento para proteger mi vida, en caso de olvidarme o no hacer el uso correcto de ellos,
recibiré la sanción que la empresa determine.
Firma del trabajador: ____________________________ DNI:____________________
1 CASCO 1 AÑO
2 ZAPATOS PUNTA DE ACERO 6 MESES
3 LENTES TRANSPARENTES DE PROTECCIÓN FRONTAL 1 – 2 SEMANAS
4 UNIFORME: Pantalón, camisa, chaleco reflexivo, Mameluco 6 MESES
5 GUANTES DE MANIOBRAS. (cuero delgado) 2 – 4 SEMANAS
6 GUANTES DE CUERO GRUESO 1 – 2 SEMANAS
7 MASCARAS DE POLVO P100 3M 48 HORAS LABORALES
8 TAPONES AUDITIVOS DE GOMA 1 – 2 SEMANAS
9 OREJERAS 3M 6 MESES
A B C
a) (A) Desarrollar medios de control que intercepten; (B) Suministrar los EPP;
(C) Eliminarlos desde su origen.
b) (A) Eliminarlos desde su origen; (B) Desarrollar medios de control que
intercepten; (C) Suministrar los EPP.
c) (A) Suministrar los EPP; (B) Eliminarlos desde su origen; (C) Desarrollar
medios de control que intercepten.
d) Ninguna de las anteriores.
Puntaje: 02 ptos.
3. En cuanto al uso del respirador de doble vía, ¿en qué consiste la prueba de
presión positiva?
a) Colocar las dos manos en los filtros laterales y soplas.
b) Colocar una mano en la válvula de adelante e inhalas.
c) Colocar una mano en la válvula de adelante y exhalas o soplas.
d) Ninguna de las anteriores.
Puntaje: 02 ptos.
A
4. Las partes de un Casco de Seguridad son:
B
a) A: Barbiquejo; B: Tafilete; C: Ratchet
b) A: Ratchet; B: Tafilete; C: Barbiquejo
c) A: Tafilete; B: Ratchet; C: Barbiquejo
d) Ninguna de las anteriores. C
Puntaje: 02 ptos.
6. Relaciones el uso correcto del EPP frente al riesgo expuesto. Unir con flechas.
EPP Riesgo a cubrir
Puntaje: 04 Ptos.
Nombres y Apellidos:………………………………………………
Fecha: ………………………………………
Completar:
8. Los riesgos más frecuentes con herramientas de mano
son. ..........................................................................
9. Se denomina herramienta hechiza a aquella herramienta fabricada o reparada sin
ningún ...................................................................................
10. Cuando una herramienta esta defectuosa se debe de indicar
mediante ...................................................................................
NOTA
NOTA
EXÀMEN DE INDUCCIÒN DE COVID-19
NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________
FECHA:
________________________FIRMA:______________________________
1. ¿En qué momento corro mayor riesgo de contagiarme de COVID-19?
a) Cuando me lavo las manos adecuadamente cumpliendo las recomendaciones del MINSA.
b) Cuando uso mi mascarilla y careta facial al salir a lugares públicos.
c) Cuanto toco mis ojos con las manos sucias luego de agarrar mi celular.
2. El distanciamiento social, es una medida de prevención de contagio ante la COVID 19,
¿ Cuánto debe de ser esta medida?:
a) 10 centímetros b) De 1 a 2 metros c) Medio metro.
3. Enumere secuencialmente el uso adecuado de la mascarilla