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161-174 Infeccion Por Vih
161-174 Infeccion Por Vih
Resumen Abstract
La infección por el VIH continúa siendo un grave HIV infection continues being a serious public health
problema de salud pública mundial, con un impacto issue worldwide, with a different impact among
muy desigual entre países desarrollados y países developed countries and those with scarce economic
con recursos económicos escasos. Los niños son resources. Children are “innocent” targets for HIV, and
dianas “inocentes” del virus y adquieren la infección, they mainly acquire infection through their mothers
principalmente, a través de sus madres (durante (during pregnancy, birth or the postnatal period).
el embarazo, el parto o el periodo postnatal). Vertical transmission can be substantially reduced
La transmisión vertical (TV) puede ser reducida (<1%) by early identification and adequate antiretroviral
sustancialmente (<1%) mediante la identificación de treatment of pregnant women and, in some cases, by
las embarazadas infectadas, mediante tratamiento elective caesarean. Highly-Active Antiretroviral Therapy
antirretroviral adecuado y, en algunos casos, mediante (HAART) has set an important inflexion point in the
cesárea electiva. La Terapia Antirretroviral de Gran management of HIV infected children and, therefore,
Actividad (TARGA) ha supuesto un punto de inflexión HIV infection has become a chronic illness. In our
importante en el manejo de los niños infectados; por environment, an increase in the rate of vertically-
lo que, actualmente, se considera esta infección una infected adolescents is occurring. This group of patients
enfermedad crónica. Gracias al éxito de esta terapia, has peculiar biological and psycho-social properties.
muchos niños infectados por TV han sobrevivido y han From a biological perspective, they show an early
ido alcanzando la adolescencia e incluso la juventud. immunosenesce and its potential consequences on the
Este grupo de pacientes reúne ciertas características chronologic ageing are uncertain. From a psycho-social
peculiares. Desde el punto de vista biológico, perspective, we cannot forget the stigmatization of AIDS
presentan una inmunosenescencia precoz, con la and AIDS patients and even of HIV infected persons,
incertidumbre que ello supone a la hora de afrontar which persists from the beginning of the epidemic and
la inmunosenescencia cronológica. Desde una óptica reveals a clear proof of the dramatic discrepancies
psicológica y social, sigue gravitando sobre ellos el between scientific and social reasoning.
estigma que todavía acompaña al SIDA (Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida) tres décadas después
de su aparición: una prueba más que elocuente del
dramático divorcio entre la lógica de la ciencia y la
lógica social.
Epidemiología VIH en los países en desarrollo se in- por vida el SIDA puede cronificarse,
Globalmente, en la actualidad, el SIDA
fectaron por transmisión de madre a pero no curarse”, etc.
continúa siendo una epidemia fuera de
hijo durante el embarazo, durante el De manera natural, sin ningún
control. El SIDA pediátrico es una impor-
parto o durante la lactancia. Con el fin tipo de intervención médica, la tasa
tante prioridad sanitaria en el mundo, con
de reducir el número de niños infec- de transmisión vertical (TV) del VIH
importantes variaciones geográficas según tados por el VIH, se ha enfatizado en se aproxima al 25%, con rangos que
los recursos económicos. los PPTV. Aunque estos programas están oscilan entre el 13-43% según los
muy extendidos a nivel mundial, sólo distintos países. Esta tasa de TV, aun-
En los países con escasos recursos, sobre el “uso del preservativo”, de “la monoterapia con Zidovudina (ZDV),
la infección por VIH infantil tiene di- conveniencia de realizarse pruebas se- administrada prenatalmente (semanas
mensiones alarmantes. Más del 90 por rológicas”, de que el “SIDA está fuera 14ª-36ª de gestación), durante el parto
ciento de los niños que viven con el de control”, que con “tratamiento de y posnatalmente al recién nacido (hasta
la 6ª semana de vida), reducía el ries- Etiopatogenia de la infección de laboratorio que más fielmente nos
go de transmisión vertical en un 67% VIH. Marcadores virológicos e reflejan el estado de infección son: los
(desde un 25% en el grupo placebo a inmunológicos de progresión niveles plasmáticos de RNA VIH o carga
un 8,3% en el grupo control). Este ha- de enfermedad viral y el recuento de linfocitos CD4+
llazgo ha supuesto uno de los mayores La carga viral y el recuento de linfoci-
(tanto en números absolutos como en
hitos en la historia del SIDA y, a partir tos CD4+ continúan siendo los marcadores
porcentajes). La determinación conjunta
de entonces, resulta imprescindible co- óptimos para el seguimiento clínico y ma-
y periódica (cada 3 o 4 meses, según los
nocer la situación serológica para el VIH nejo de los pacientes.
casos) de ambas variables nos orienta en
de todas las gestantes. Así pues, uno de la práctica clínica diaria sobre la evolu-
los retos más importantes para la pre- La infección por el virus de la in- ción de la enfermedad y nos informa
vención de la TV del VIH es identificar, munodeficiencia humana (VIH) se ca- sobre la necesidad de iniciar o modificar
lo más precozmente posible, mediante racteriza por: progresiva destrucción de el tratamiento antirretroviral.
la determinación de test serológicos los linfocitos CD4+ (T-CD4+) y de su
anti-VIH, a todas las embarazadas in- función, incapacidad de los mecanis- Diagnóstico de infección VIH
fectadas. Los test anti-VIH deben rea- mos de regeneración celular compen- en los niños
lizarse de manera sistemática a todas satorios y activación aberrante del sis-
las mujeres, sin excepción, durante el tema inmunológico. El conjunto de Diagnóstico clínico. Definición de
primer y tercer trimestre de embarazo estos fenómenos conduce, en última caso de SIDA pediátrico
y después de una práctica de riesgo para instancia, al desarrollo de una inmuno- El espectro clínico de la infección VIH
la infección. Las gestantes con serología deficiencia celular severa que se tradu- es muy amplio y abarca desde pacientes
VIH desconocida durante el embarazo y ce, en ausencia de tratamiento, en el asintomáticos a pacientes con sintomato-
el parto, deberían ser testadas inmedia- desarrollo de procesos oportunistas y logía clínica definitoria de SIDA.
tamente después del alumbramiento; si muerte.
ello no fuera posible, habría que testar En el huésped infectado, el VIH está Existen datos clínicos y de laborato-
el recién nacido (RN). continuamente replicándose y someti- rio que, en el marco de la atención pri-
Con la identificación de la gestante do, junto a las células CD4+, a un re- maria, deben hacernos sospechar una
infectada, se persigue poder instaurar cambio constante. Se estima que la vida infección VIH. Durante los primeros
un tratamiento ARV precoz. Esta es- del VIH es de dos días y que los linfoci- meses de vida, la sintomatología suele
trategia, junto con la proscripción de tos CD4+ se recambian completamente ser leve y muy poco específica: hepato-
la lactancia materna y con la cesárea cada 15 días como consecuencia de la esplenomegalia, síndrome poliadeno-
electiva, ha conseguido que, en nues- presión ejercida por el propio virus. Va- pático y candidiasis oral. A partir de los
tro entorno, la tasa de TV del VIH sea rios estudios han demostrado que los 3-6 meses, estos niños pueden debutar
menor del 1%. En este aspecto, los niños infectados por el VIH tienen una con: fallo para medrar, retraso psicomo-
equipos de Atención Primaria (pedia- mayor carga viral que los adultos, algo tor, infecciones bacterianas de repeti-
tras, médicos generalistas y obstetras) muy probablemente relacionado con la ción de cualquier localización (neumo-
juegan un papel fundamental en la inmadurez del sistema inmune, que es nías, diarreas, otitis, meningitis…) y
prevención de la TV del VIH. Unos, incapaz de “contener” la replicación vi- producidas por gérmenes habituales en
informando y fomentando campañas ral. Los niveles de RNA VIH plasmáticos la edad pediátrica (pneumococos, Sal-
de prevención entre la población ge- se incrementan rápidamente durante las monella, estafilococos...), e incluso in-
neral y en los jóvenes en particular. Los primeras semanas de vida y llegan al fecciones oportunistas. En este contexto,
obstetras, indicando test serológicos en nivel máximo entre el 1er y el 2º mes, la infección por Pneumocystis jirovecii
todas las gestantes embarazadas y ce- con niveles de carga viral que oscilan ha sido, en la era Pre-TARGA, un diag-
sárea electiva en los casos indicados; y, entre 102 a 107 viriones/ml. Después nóstico frecuente por el que han debu-
por último, los pediatras, investigando de este periodo de replicación rápida, tado muchos niños. Las infecciones
la situación serológica de todos los RN se produce un balance gradual entre la oportunistas en la era TARGA son muy
en su primera visita, y desaconsejando replicación y el aclaramiento viral. La poco frecuentes. La reconstitución del
la lactancia materna en los casos de hi- carga viral es especialmente alta en los sistema inmune conseguido mediante
jos de madres infectadas por el VIH. La niños que han adquirido la infección este tipo de terapia es el factor más im-
tabla I, recoge las recomendaciones del intraútero, quienes, además, tienen más portante en el control de las infecciones
tratamiento ARV para reducir la trans- probabilidad de sufrir un descenso rá- oportunistas en niños y adultos. En este
misión vertical del VIH(7). Este tipo de pido en el recuento de CD4+ y una sentido, el número de CD4+ es la varia-
prácticas, sin embargo, dista mucho enfermedad rápidamente progresiva, ble que mejor refleja el grado de inmu-
de ser una realidad en los países en con el desarrollo de infecciones opor- nosupresión y, por tanto, nos servirá de
vías de desarrollo, donde el acceso a tunistas. Se ha demostrado que el riesgo guía para la quimioprofilaxis primaria
los ARV y a otros recursos sanitarios de progresión se ha relacionado con la o secundaria de los distintos gérmenes
continúa siendo muy limitado y donde carga viral (>100.000 copias/ml), es- oportunistas.
no es fácil prescindir de la lactancia pecialmente si los CD4+ son también La historia natural de las infecciones
materna(8). bajos. Por tanto, los dos marcadores oportunistas (IO) en un niño infectado
Tabla I. Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral para reducir la transmisión vertical del VIH
Tabla I. (Continuación) Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral para reducir la transmisión vertical del VIH
parto; 2Dosis de ZDV para recién nacidos con <35 semanas de gestación es de 1,5 mg/kg/dosis i.v., o 2 mg/kg/dosis oral, cada
12 horas; administrar cada 8 horas a las 2 semanas de vida si edad gestacional ≥30 semanas o a las 4 semanas, si edad gestacio-
nal <30 semanas; 3Dosis única de NVP: madres: 200 mg administrados, vía oral, una sola vez al comienzo del trabajo del parto.
Recién nacido: 2 mg/kg, vía oral, a los 2-3 días de edad si la madre recibió NVP intraparto; o bien, administrar NVP al nacimiento
si la madre no recibió NVP.
suele ser distinta a la de los adultos. En supresión severa (categoría inmunoló- VIH IgG específicos (EIA, ELISA y Wes-
estos, la mayoría de la IO suelen ser re- gica 3) y la administración de la vacuna tern Blot). Las pruebas serológicas, sin
activaciones de infecciones adquiridas antivaricela sólo a los asintomáticos no embargo, no son válidas para los niños
años antes, cuando el sistema inmune inmunosuprimidos (categoría inmuno- menores de 18 meses, en quienes los
estaba aún intacto. En los niños, por el lógica 1). Anualmente y a partir de los anticuerpos anti-VIH pueden ser de
contrario, una IO refleja habitualmente seis meses de vida, deben ser vacunados transferencia materna durante la gesta-
una infección primaria en un sistema contra la influenza(10). ción. El diagnóstico de infección VIH en
inmune, con frecuencia, comprometido. este grupo etario precisa, pues, de prue-
Esto puede conducir a que las mani- Diagnóstico de laboratorio bas virológicas: PCR DNA, PCR RNA
festaciones clínicas de una determinada El diagnóstico de infección VIH en los
(carga viral) y cultivo viral. Actualmen-
IO sean distintas entre los niños y los menores de 18 meses requiere de pruebas
te, se estima que, en la mayoría de los
adultos. virológicas; en los mayores de 18 meses,
niños, la infección VIH puede ser defi-
Remitimos al lector a consultar como en los adultos, son suficientes las
nitivamente diagnosticada al mes de
las guías actualmente en vigor para la pruebas serológicas. vida, y en prácticamente todos los pa-
profilaxis y tratamiento de las infeccio- cientes a los 6 meses de edad. Para el
nes oportunistas en niños con VIH(9): Debido a las importantes implica- diagnóstico definitivo de infección en
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/ ciones que el tratamiento con antirre- los niños menores de 18 meses, se re-
lvguidelines/oi_guidelines_pediatrics. trovirales tiene en el pronóstico de los quieren dos pruebas virológicas positi-
pdf. niños infectados por VIH, el diagnóstico vas en sangre que no sea de cordón
Cuestión muy importante en los de la infección VIH pediátrica debería (riesgo elevado de contaminación con
niños infectados por el VIH son las va- ser realizado lo más precoz posible, pre- sangre materna). Idealmente, los test
cunas. Las recomendaciones generales feriblemente en las primeras 48 horas diagnósticos deben realizarse antes de
incluyen: que la vacuna contra la polio de vida. En los niños mayores de 18 las 48 horas de vida, entre el 1º-2º mes
sea inactiva, que sean vacunados contra meses, el diagnóstico se establece como y entre el 3er-6º mes. En la práctica clí-
el neumococo, la no administración de en los adultos, mediante pruebas sero- nica diaria, la PCR RNA o carga viral es
la triple vírica a los niños con inmuno- lógicas que detectan anticuerpos anti- la prueba virológica habitualmente uti-
lizada para el diagnóstico de infección expuestos perinatalmente al VIH o niños 3. A partir de 6ª semana y en espera
VIH en los niños menores de 18 meses, en “estadio E”. Afortunadamente, la ma- de determinar estado de infección,
teniendo, además, como comentaremos yoría de estos niños no están infectados. iniciar profilaxis para el Pneumo-
posteriormente, un enorme valor como Mientras descartamos de manera defi- cistis.
guía terapéutica (véase Algoritmo 1). nitiva el diagnóstico de infección, estos Si las pruebas virológicas anteriores
Los niños con infección por VIH, niños deben ser manejados como “pre- son negativas, interrumpir esta pro-
suelen presentar, además: leucopenia, suntos infectados”(12,13). En este sentido, filaxis.
anemia, trombopenia, hipergamma deben iniciar profilaxis con ZDV a par- 4. A los 18 meses, pruebas serológicas
globulinemia policlonal y anergia cu- tir de las 8-12 horas de vida y durante para comprobar serorreversión.
tánea. El Centro para la Prevención y seis semanas (protocolo ACTG 076). A
Control de Enfermedades Infecciosas partir de entonces, se les debe adminis- Historia natural de la
(CDC) ha propuesto una clasificación trar profilaxis contra Pneumocystis ji- infección VIH perinatal
clínica de los niños con infección VIH rovecii. En nuestro medio, estos niños La historia natural de la infección VIH
(Tabla II) y otra inmunológica, basada no deben ser alimentados con lactancia en los niños depende en gran medida de la
en el recuento absoluto y porcentaje de materna, por la posibilidad de transmi- instauración y efectividad del tratamiento
linfocitos CD4+ (Tabla III). La tabla IV sión postnatal. A continuación, enume- antirretroviral.
unifica ambas clasificaciones(11). ramos los cuidados que deben recibir
los niños nacidos de madres con infec- Los dos acontecimientos que más
Manejo del niño expuesto al ción VIH: impacto han tenido en esta historia na-
VIH 1. Primeras 8-12 horas de vida: iniciar tural son, por un lado, la disponibilidad
El recién nacido de una madre con in-
profilaxis con ZDV, continuar hasta y uso de antirretrovirales, particular-
fección VIH debe considerársele infectado
las 6 semanas. mente regímenes que contienen inhi-
mientras no se demuestre lo contrario.
2. 24-48 horas de vida, 1º-2º meses bidores de la proteasa (TARGA, terapia
y 4º-5º mes: extracción de sangre antirretroviral de alta efectividad)(14) y,
Los niños nacidos de madres infec- para determinar PCR RNA (carga por otro, el inicio precoz del tratamien-
tadas por el VIH se consideran niños viral). to antirretroviral(15).
Tabla II. 1994. Categorías clínicas revisadas de la infección VIH en los niños (actualizada en febrero 2008)
Categoría N: asintomáticos
Niños que no tienen signos ni síntomas atribuibles a la infección VIH o aquellos que manifiestan solamente una de las condiciones
descritas en la categoría A
Categoría A: síntomas leves
Niños que presentan 2 o más de las condiciones descritas a continuación, pero ninguna de las descritas en las categorías B y C:
– Linfadenopatías (≥0,5 cm en más de dos localizaciones; bilateral = 1 localización)
– Hepatomegalia
– Esplenomegalia
– Parotiditis
– Infecciones de vías respiratorias altas recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media
Categoría B: síntomas moderados
Niños que presentan manifestaciones clínicas atribuibles a la infección por el VIH diferentes de las enumeradas en las categorías
A y C. Como ejemplo, se describen algunas de las condiciones clínicas de esta categoría:
– Anemia (<8 g/dl), neutropenia (<1.000/mm3) o trombopenia (<100.000/mm3) persistiendo más de 30 días
– Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis (episodio aislado)
– Candidiasis orofaríngea (muguet), persistiendo >2 meses en niños mayores de 6 meses
– Cardiomiopatía
– Infección por citomegalovirus de comienzo precoz, en el primer mes de vida
– Diarrea recurrente o crónica
– Hepatitis
– Estomatitis herpética (virus herpes simple) recurrente (más de dos episodios en un año)
– Bronquitis, neumonitis o esofagitis por virus del herpes simple que se presenta precozmente en el primer mes de vida
– Herpes zóster de al menos dos episodios distintos o más de un dermatoma
– Leiomiosarcoma
– Neumonía intersticial linfoide o hiperplasia linfoide pulmonar compleja
– Neuropatía
– Nocardiosis
– Fiebre persistente (>1 mes)
– Toxoplasmosis de comienzo antes del mes de edad
– Varicela diseminada …/…
Tabla II. (Continuación) 1994. Categorías clínicas revisadas de la infección VIH en los niños (actualizada en febrero 2008)
Tabla III. Categorías inmunológicas basadas en el recuento de linfocitos CD4+ según edad
Categorías clínicas
Categorías inmunológicas Asintomática Sintomatología leve (A) Sintomatología moderada (B) Sintomatología grave (C)
1. Sin inmunodepresión N1 A1 B1 C1
2. Inmunodepresión moderada N2 A2 B2 C2
3. Inmunodepresión grave N3 A3 B3 C3
Evolución en los niños no tratados te competentes. Sin tratamiento, el y sostenida reducción de la replicación
tiempo medio en el que desarrollan vírica, que se refleja en la supresión de
Los niños infectados por el VIH me-
SIDA es de 5 años y fallecen entre los la viremia a las pocas semanas de iniciar
diante transmisión vertical, sin tratamiento,
suelen tener una forma bimodal de pre-
6-9 años. el tratamiento y en la restauración par-
sentación y evolución de la enfermedad,
2. Forma de comienzo precoz: entre cial del sistema inmune, manifiesta en
posiblemente relacionada con el momento
un 26-38% de los niños infectados un incremento precoz del número de
en el que se infectaron (intraútero, intra-
por el VIH debuta con sintomato- T-CD4+ circulantes. Esta mejoría inmu-
parto o posparto). logía grave durante los primeros nológica secundaria a la TARGA muy
meses de vida. El 80% de ellos fa- pronto quedó de relieve en un descenso
Este tipo de paciente, en nuestro llecen antes de los dos años de vida. de la tasa de progresión a SIDA y au-
medio, es prácticamente inexistente. Sin El cuadro clínico se caracteriza por: mento de la supervivencia de los pa-
tratamiento, la historia natural de la in- infecciones oportunistas e infeccio- cientes(17).
fección VIH se caracteriza por una in- nes bacterianas graves recurrentes, Sin embargo, la TARGA no está
munosupresión progresiva causada por encefalopatía progresiva, retraso del exenta de inconvenientes y, pese a su
una depleción de linfocitos CD4+ in- desarrollo psicomotor y microcefa- alta potencia, existe consenso general
ducida por el VIH, la cual predispone al lia. Estos pacientes presentan una de que el virus no puede ser erradicado
paciente a padecer infecciones oportu- supervivencia menor al 10% a los 5 del organismo, aun después de años de
nistas y tumores de alto grado de ma- años de evolución de la enfermedad. tratamiento con viremia indetectable;
lignidad. La mayoría de estos niños Se postula que esos niños han adqui- por lo que, actualmente, se recomienda
progresan a SIDA y fallecen antes de los rido la infección intraútero; el VIH que el tratamiento debe ser continuado
5 años de edad(16). Entre los niños in- atacaría al timo y al sistema inmune, durante toda la vida. Esta idea de “tra-
fectados por VIH verticalmente, existe aún muy inmaduro, favoreciendo el tamiento de por vida” con frecuencia
una considerable variabilidad en cuanto desarrollo de infecciones graves en se hace insostenible, sobre todo en los
a manifestaciones clínicas, progresión los primeros meses de vida. niños y adolescentes, en quienes no
de la enfermedad, inmunosupresión y resulta fácil asegurar una adherencia
mortalidad, habiéndose descrito dos Evolución en los niños con TARGA. adecuada durante tan largo periodo
patrones clínicos y de progresión en Tratamiento ARV de tiempo. Esta falta de cumplimiento
niños no tratados: El tratamiento del VIH con TARGA no
terapéutico, con frecuencia agravado
1. Forma de comienzo lentamente erradica al virus del organismo y, por tanto,
por la falta de fármacos con formas
progresivo: es la forma más fre- no cura la infección, pero detiene y revierte
de presentación adecuadas a niños
cuente de presentación del VIH la inmunodeficiencia progresiva que carac- pequeños e incluso, desconocimiento
transmitido verticalmente y ocurre teriza a la infección VIH, convirtiéndola en de las posologías exactas de estos fár-
en aproximadamente el 80% de los una enfermedad crónica con una proble- macos en este grupo de pacientes, ha
enfermos pediátricos infectados. Se mática peculiar. contribuido al fracaso virológico y a la
sugiere que este grupo de pacientes aparición de cepas VIH multirresisten-
ha adquirido la infección intraparto Desde la descripción de los primeros tes. En este sentido, aunque hoy día,
o posparto, mediante la ingestión casos de SIDA hace más de 30 años, la en nuestro medio, los nuevos casos de
de leche materna contaminada con morbilidad y la mortalidad asociadas a VIH pediátricos son casi anecdóticos,
VIH. El sistema inmunológico de SIDA se ha reducido notablemente; de aún existe un considerable número de
estos pacientes es capaz de iniciar tal manera que, la infección por VIH es adolescentes que adquirieron la infec-
una respuesta inmune eficaz contra considerada, hoy, una enfermedad cró- ción verticalmente en la era PreTARGA
el VIH que les protege durante va- nica. Al principio de la epidemia, la y cuya edad media supera los 16 años.
rios años. Los niños suelen presen- única opción terapéutica disponible era La mayoría de estos pacientes han sido
tar signos inespecíficos de infección optimizar el manejo de las infecciones sometidos consecutivamente a regí-
en los primeros 12 meses de vida; oportunistas (IOs); posteriormente, con menes de monoterapia, biterapia y a
tras este periodo, suelen quedar la aparición paulatina de los distintos distintos regímenes TARGA, habiendo
asintomáticos durante 2- 5 años. A antirretrovirales, los pacientes fueron tenido gran parte de ellos una adheren-
partir de entonces, se produce un sometidos a regímenes de monoterapia cia más que cuestionable; todo ello ha
deterioro inmunológico progresivo y biterapia con los que se obtenían be- favorecido la aparición de mutaciones
que los predispone a las infecciones neficios muy transitorios. Fue en la dé- de resistencias que complican el diseño
oportunistas clásicamente descritas cada de los 90 cuando se produjo una de un régimen TARGA efectivo.
en estos niños. Dentro de este gru- auténtica revolución en el manejo de los Exponer detalladamente todos los
po, se incluye un pequeño número pacientes infectados por VIH con el ad- aspectos del tratamiento antirretroviral
de pacientes (11%) denominados venimiento de la terapia TARGA. Esta en los niños saldría del propósito de esta
“progresores lentos” , referido a modalidad de tratamiento, que combi- revisión, por lo que remitimos al lector
pacientes que han superado los 8 na tres o más fármacos antirretrovirales, a las guías debidamente actualizadas(18):
años de edad, están clínicamente actuando en distintas dianas del ciclo http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/
asintomáticos e inmunológicamen- biológico del VIH, induce una marcada lvguidelines/pediatricguidelines.pdf
Tabla VI. Recomendaciones para iniciar la terapia antirretroviral en niños no tratados previamente e infectados por el VIH
– La terapia ARV debe iniciarse en todos los niños con SIDA o sintomatología importante (categorías clínicas C o la mayoría de las
condiciones de la categoría B) (AI)
– La terapia ARV debe iniciarse en todos los niños < de 12 meses independientemente de su situación clínica, porcentaje de
CD4+ o carga viral (AI para los niños <12 semanas de edad y AII para los niños ≥ de 12 semanas a 12 meses)
– La terapia ARV debe iniciarse en los niños infectados por VIH ≥1 año de edad asintomáticos o con síntomas leves y los
siguientes valores de CD4+:
- Entre 1 y 3 años de edad:
. Recuento de CD4+ <1.000 cel/mm3 o porcentaje de CD4+ <25% (AII)
- Entre 3 y 5 años de edad:
. Recuento de CD4+ <750 cel/mm3 o porcentaje de CD4+ <25% (AII)
- Mayores de 5 años:
. Recuento de CD4+ <350 cel/mm3 (AI)
. Recuento de CD4+ entre 350-500 cel/mm3 (BII)
– La terapia ARV debe ser considerada en niños infectados por VIH de >1 año de edad, asintomáticos o con síntomas leves, con
los siguientes recuentos de CD4+:
- Entre 1 y 3 años de edad:
. Recuento de CD4+ ≥1.000 cel/mm3 o porcentaje de CD4+ ≥25% (BIII)
- Entre 3 y 5 años de edad:
. Recuento de CD4+ ≥750 cel/mm3 o porcentaje de CD4+ ≥25% (BIII)
- Mayores de 5 años:
. Recuento de CD4+ >500 cel/mm3 (BIII)
– En niños con recomendaciones de bajo nivel de evidencia para iniciar la terapia (Nivel B), una carga viral >100.000 copias/ml,
sugiere una buena evidencia para iniciar la terapia antirretroviral (BII)
– La adherencia debe ser considerada y discutida con los padres o tutores antes de iniciar la terapia antirretroviral (AIII). Los
pacientes y/o sus padres o tutores pueden elegir posponer la terapia y, según los casos, el profesional también puede posponer
la terapia basado en aspectos clínicos y/o psicológicos
cente infectado por VIH por vía sexual(22), ni al que vamos a dedicar atención a La primera señal de alarma que los
y de jóvenes que muy probablemente se partir de ahora. Nos vamos a ocupar ex- médicos detectan en este tipo de pa-
infectaron en ese periodo de su vida, clusivamente de niños que se contagia- cientes es la mala o irregular adherencia
pero fueron diagnosticados más tarde. ron por TV, lograron sobrevivir gracias, a la medicación(23), tal vez como una
Pero no es este último el grupo de sobre todo, a la terapia antirretroviral, expresión de rebeldía, resistencia y har-
adolescentes al que hemos venido ha- y han ido alcanzando la adolescencia e tazgo, que puede llegar finalmente a la
ciendo referencia a lo largo del artículo, incluso la juventud. renuncia personal. La crisis adolescente
trae consigo nuevos problemas que, en para sus relaciones afectivas y sexuales. 10.** American Academy of Pediatrics. Re-
el caso de estos chicos, pueden verse po- Ellos lo saben, son conscientes de su commended immunization schedules
tenciados o mostrar cualidades peculia- vulnerabilidad y la sufren. for children and adolescents-United
States. 2007. Pediatrics. 2007; 119:
res muy turbadoras. Al cobrar concien- 207-8.
cia de la enfermedad, no siempre de la Bibliografía
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a 11.*** Centers for Disease Control and Preven-
manera más apropiada, se ven seriamen- tion. 1994 Revised classification system
te comprometidas, además, su comuni- juicio del autor.
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ritmos variables según los individuos, Centers for Disease Control and Preven- immunodeficiency virus infection. HIV
pero, por lo general, empiezan a desa- tion (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Outpatient Study Investigators. N Engl J
rrollar diversos mecanismos para pre- Rep. 2013; 62(47): 945. Med. 1998; 338: 853.
servar “ese secreto”, y elaboran algu- 5.** Área de Vigilancia de VIH y Conductas 15.*** Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al.
nos ritos de ocultación y simulación y de Riesgo. Vigilancia Epidemiológica del Early antiretroviral therapy and mortali-
reconstrucciones biográficas a fin de VIH/Sida en España: Sistema de Informa- ty among HIV-infected infants. N Engl J
ción sobre Nuevos Diagnósticos de VIH y Med. 2008; 359: 2233.
esquivar el rechazo. Se suman así a lo Registro Nacional de Casos de Sida. Plan
que algunos han llamado “conspiración 16.** Spira R, Lepage P, Msellati P, et al. Natu-
Nacional sobre el Sida-SG de Promoción ral history of human immunodeficien-
de silencio” o “acuerdo de silencio” fa- de la Salud y Epidemiología/Centro Na- cy virus type 1 infection in children: a
miliar en torno al VIH(24). cional de Epidemiología-ISCIII. Madrid; five-year prospective study in Rwanda.
La reacción inmediata al conocer el Madrid Nov 2013. Mother-to-Child HIV-1 Transmission
diagnóstico es diversa, pero lo más fre- 6.*** Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev Study Group. Pediatrics. 1999; 104:
P, Scott G, O’Sullivan MJ, et al. Reduction e56.
cuente es que estos adolescentes pasen of maternal-infant transmission of human
por una etapa de inquietud y desorien- 17.** Gortmaker SL, Hughes M, Cervia J, et al.
immunodeficiency virus type 1 with zido-
tación, comiencen a sentirse distintos Effect of combination therapy including
vudine treatment. Pediatric AIDS Clinical
protease inhibitors on mortality among
e incluso únicos y, a continuación, Trials Group Protocol 076 Study Group.
children and adolescents infected with
quizás para contrarrestar este doloro- N Engl J Med. 1994; 331: 1173-80.
HIV-1. N Engl J Med. 2001; 345: 1522.
so sentimiento, traten de enfatizar su 7.** Panel on Treatment of HIV-Infected Preg-
nant Women and Prevention of Perinatal 18.** Panel on Antiretroviral Therapy and
“normalidad”, restando importancia al Medical Management of HIV-Infected
Transmission. Recommendations for Use
VIH, evitando su mención…; en suma, of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV- Children. Guidelines for the Use of
integrándolo, como pueden, en su co- 1-Infected Women for Maternal Health Antiretroviral Agents in Pediatric HIV
tidianidad. Algunos confiesan que todo and Interventions to Reduce Perinatal Infection. Available at http://aidsinfo.
HIV. Transmission in the United States. nih.gov/contentfiles/lvguidelines/
ello no es más que un autoengaño, pero pediatricguidelines.pdf. Accessed 2014.
el olvido y el disimulo se convierten http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/
lvguidelines/PerinatalGL.pdf. 19.** Ferrando-Martínez S, Ruiz-Mateos E,
para ellos en una necesidad. La enfer- Romero-Sánchez MC, Muñoz-Fernández
8.** Prevention of HIV transmission during
medad no debe ser revelada más allá de breastfeeding in resource-limited set- MÁ, Viciana P, Genebat M, Leal M. HIV
un círculo de confianza muy restrictivo, tings. www.uptodate.com. 2013. infection-related premature immunose-
dentro del cual suelen estar la familia 9.** Panel on Opportunistic Infections in nescence: high rates of immune exhaus-
más próxima y los médicos y, a veces, HIV-Exposed and HIV-Infected Chil- tion after short time of infection. Curr
HIV Res. 2011; 9: 289.
algún amigo íntimo. Pero, como una dren.Guidelines for the Prevention and
fatalidad ineludible, la sospecha, el si- Treatment of Opportunistic Infections 20.** Méndez-Lagares G, Díaz L, Correa-Rocha
in HIV-Exposed and HIV-Infected Chil- R, León Leal JA, Ferrando-Martínez S,
lencio y el secreto entran a formar par- dren. Department of Health and Human Ruiz-Mateos E, et al. Specific patterns
te definitivamente de la vida de estos Services. Available athttp://aidsinfo. of CD4-associated immunosenescence
adolescentes, no sin riesgo grave para nih.gov/contentfiles/lvguidelines/oi_ in vertically HIV-infected subjects. Clin
su integración social y, especialmente, guidelines_pediatrics.pdf. Microbiol Infect. 2013; 19: 558-65.
21.** Díaz L, Méndez-Lagares G, Correa-Ro- 23.** Cardoso de Paula C, Evangelista-Cabral I, Bibliografía recomendada
cha R, Pacheco YM, Ferrando-Martínez Oliveira Souza IE. O (não)dito da AIDS no – Centers for Disease Control and Preven-
S, Ruiz-Mateos E, et al. Detectable viral cotidiano de transição da infância para a tion. 1994 Revised classification system
load aggravates immunosenescence fea- adolescência. Revista Brasileira da Enfer- for human immunodeficiency in virus
tures of CD8 T-cell subsets in vertically magem. 2011; 64: 658-64. infection in children less 13 years of age.
HIV-infected children. J Acquir Immune 24.** Buchanan AL, Montepiedra G, Siois PA, MMWR. 1994; 43: 1-10.
Defic Syndr. 2012; 60: 447-54. Nichols SL. Barriers to Medication Ad- Clasificación, actualmente en vigor, de los niños
22.** Benton TD, Ifeagwu JA. HIV in Adoles- herence in HIV-Infected Children and infectados por el VIH.
cents: What We Know and What We Need Youth Based on Self- and Caregiver Re-
to Know. Curr Psychiatry Rep. 2008; 10: port. Pediatrics. 2012; 129: e1244-51.
109-15.
Caso clínico
WB* (anti-VIH)
Negativo Positivo
*: Western Blot u otra prueba confirmatoria; **: RNA-VIH >10.000 copias/ml, alta probabilidad de infección;
¥: Si positivo, deberá repetirse la prueba antes de establecer definitivamente el diagnóstico de infección.