FORMATO PARA LA ENTREGA DEL ANTE PROYECTO DEL SERVICIO

COMUNITARIO

Programa académico_____________________ Extensión al cual está

adscrito________________

TITULO DEL
TRABAJO
Marque con una X : ANTEPROYECTO ( )
SERVIDORES COMUNITARIOS (Máximo 10 estudiantes)
Apellidos y Nombres Cedula de Identidad Correo Electrónico N° Semestre O
Teléfono trimestre
que cursa

DATOS DEL TUTOR

Apellidos y Nombres Cedula de Identidad Correo Electrónico N° Telefono

El tutor (a) trabaja en Titulo pregrado Titulo postgrado Si trabaja en la

la UNEFM UNEFM señale a que
Dpto está adscrito
Si ___No__
COMUNIDAD BENEFICIADA
Nombre de la Institución Consejo comunal Total beneficiados
Comunidad
beneficiada

Dia entrega del anteproyecto Nombre del responsable del servicio

comunitario
Dia____ Mes_____ Año____
SOLO PARA SER LLENADO POR LA COORDINACION DEL SERVICIO
COMUNITARIO
Fecha presentación comisión evaluadora Veredicto de la comisión evaluadora
Aprobado______
Dia____ Mes_____ Año____ Aprobado con Correcciones______
No Aprobado_______
CODIGO: Dia____ Mes_____ Año____
 SOPORTES DOCUMENTOS RECIBIDOS PARA ANTEPROYECTOS

REQUISITOS GENERALES PARA RECIBIDO

ANTEPROYECTOS
1. Carta de Aceptación de Tutor (a) firmada y sellada.
2. Carta de Solicitud de Evaluación del ANTEPROYECTO , la
envía el (la) tutor (a) dirigida a la Coordinadora del Servicio
Comunitario del Área de Ciencias de la Salud Prof Esther C Añez
R.
3. Carta de Solicitud de Autorización para realizar 120 horas de
Servicio Comunitario dirigida a la Institución, Ambulatorio entre
otros a realizar las 120 horas de Servicio Comunitario, firmada por
los servidores comunitarios
4. Carta de Aceptación de la Institución, Ambulatorio entre otros a
realizar las 120 horas de Servicio Comunitario, firmada y sellada.
Revisado por:
Nombre y apellido del responsable del servicio comunitario:
Dia______ Mes_____ Año_____

Estas deben ir digitalizadas y colocadas en anexos