Formato 1: Inscripción

Servicio Social
Secretaría de Extensión y Vinculación Versión: 1
Dirección de Extensión Universitaria
Departamento de Servicio Social y Desarrollo Comunitario Fecha: 05/10/2020

Datos del prestador de servicio social:

Nombre completo: No. de cta.

Carrera o licenciatura Semestre y % créditos

Datos de la dependencia receptora

Nombre (Institución, organismo, empresa):

Nombre del titular (Grado académico, nombre completo y cargo):

Dirección (calle, número, colonia, C.P., municipio, entidad):

Sector: ( ) Público ( ) Privado ( ) Social

Datos del proyecto, programa o actividad a realizar por el prestador

Nombre: Fecha de inicio:
Fecha estimada de término:

Responsable del prestador (Nombre completo y cargo):

Teléfono: Correo electrónico:

Apoyos para el Económicos: No ( ) Si ( )* *Monto_____________

prestador Otros: Si ( ) No ( ) Describir____________________________

Justificación: (Indica el ¿Por qué? son importantes las actividades a desarrollar)

Objetivo(s):

Vo.Bo. de el/la asesor/a o tutor/a académico/a del prestador (No aplica para egresados)
Grado académico y nombre completo:

Correo electrónico: ___________________________

Firma

Nombre completo Firma

Prestador/a

Responsable de servicio social, con sello del Espacio Académico

Documento requerido para el expediente del prestador

Vigencia de derechos del IMSS o cualquier otra seguridad social oficial.

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LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO. PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL .
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