TECNICAS DE ABORDAJE

Lic. Susana Dibós G.

 Desarrollar un concepto común: presentar el
modelo teórico y discutir la reacción del pcte
ante el modelo.

 Brindar material de lectura sobre el modelo

terapéutico y el manejo de la depresión

 Centrarse en los síntomas, fijándose en las

dificultades conductuales y motivacionales. Sólo
al observar cambios significativos en estas áreas
se inicia el trabajo con los patrones de
pensamiento.
 Importante tener en cuenta:

 La anamnesis, la recogida de datos nos ayudará a

entender y captar cuales son los factores que influyen
en la situación del paciente (factores externos,
ambientales, genéticos, etc.)

 Saber cual es la expectativa y objetivo del pcte al

iniciar el tratamiento.

 Evaluaciones previas, derivaciones, tratamientos, etc.

 Explorar los síntomas
 Evaluar las ideas de suicidio
 Discutir la influencia de los pensamientos sobre
la conducta, utilizar ejemplos (externos).
 Explorar y determinar el nivel de actividad, si es
el indicado

Trabajo para casa:

 Llevar programa de actividades para evaluar el
grado de actividad real del pcte y obtener datos
objetivos sobre su nivel de funcionamiento
actual.
 Cuestionarios o escalas de depresión.
 Revisar síntomas de depresión.
 Supervisar el programa de actividades.
 Comenzar a demostrar la relación entre B´s
(pensamientos) y C´s (emociones y conductas)
basándose en situaciones del pcte.

Tareas para casa:

 Continuar programa de actividades agradables
y/o actividades a las que puede hacer frente
adecuadamente por tener las habilidades
necesarias (actividades de agrado y dominio).
 Definir el problema que la pcte puede relacionar
con la depresión.
 Revisar las actividades de “agrado y dominio”

 Continuar trabajando en los pensamientos

disparadores de tristeza.

Tarea para la casa:

 Registrar pensamientos durante periodos de
tristeza, ansiedad, enfado, apatía (objetivo:
hacer más clara la relación B y C).
 Discutir pensamientos específicos que dan lugar
a consecuencias desagradables.

Tarea para la casa:

 Continuar el registro de pensamientos, si es
posible registrar explicaciones alternativas.
 Evitar etiquetas globales

 Evaluar en una escala del 0 al 10 hasta qué

punto “desea realizar actividades” y hasta qué
punto busca satisfacer las expectativas del
terapéuta.
 Discutir pensamientos e identificar contenidos
concurrentes o frecuentes (creencias nucleares
encubiertas).

Tareas para la casa:

 Continuar registrando pensamientos
 Dar herramientas para mejorar síntomas (por
ejemplo insomnio: “las camas sirven para
dormir”. Si no se duerme en 15 min. Levantarse
y hacer algo que la distraiga y aleje de sus
pensamientos.
 Revisar pensamientos, especialmente,
expectativas del pcte ante sus “debo” en lugar
de “quiero” o “prefiero”.

 Discutir los pensamientos relacionados con el

tema principal de dificultad.

Tareas para la casa:

 Identificar errores cognitivos y proponer
alternativas a los “pensamientos automáticos”
negativos.
 Centrarse en las autocríticas y trabajar en
rptas. para hacerle frente (evaluar los problemas
de forma realista, en lugar de autocriticarse).

 Intentar responder a los “quiero” en lugar a los

“debo” (discusiones más asertivas,
manejo/distribución del tiempo y planificación
del futuro).
 Continuar el trabajo sobre las autocríticas,
centrándose en los supuestos (el pcte tendrá que
estar listo para evaluar la base de la autocrítica
y otras reacciones depresivas).
 Averiguar si existen actitudes y creencias que
pudiesen estar manteniendo la depresión.

Tareas para la casa:

Hacer un listado de “deseos”, prestando atención
 Prevención de recaídas:
 Nuevamente caer en cogniciones inadecuadas
anteriores.
 Satisfacer nuevamente expectativas de los demás.
 Caer en demandas rígidas.
 Distorsiones cognitivas.
 Síntomas depresivos.

Tarea para la casa:

 Discutir en profundidad los objetivos propuestos
 Se dedican a consolidar la mejoría
conseguida.
 Reforzar las herramientas aprendidas.
 Recorrer el camino recorrido e identificar los
puntos superados (reforzamiento positivo).
 Se harán en distintos momentos: al mes, dos
meses y seis meses de haber concluido el
tratamiento.
 No se buscarán nuevos objetivos, sino estas
sesiones sirven para observar cómo está el
paciente utilizando las herramientas
aprendidas.
 En un principio se pensó que no era
recomendable trabajar en grupo con pacientes
que presentaban cuadros de depresión grave y/o
suicidas.

 Doble preocupación con respecto a:

 Las fuertes necesidades y particularidades no queden
cubiertas en el contexto del grupo. Así cómo que las
propias características influyan negativamente sobre el
grupo.
 La actitud de replegarse, el pesimismo, el deseo de
alivio inmediato, rechazo a las sugerencias, etc. se
considera impedimento para los procesos grupales.
 Yalom(1970) observó que las características
antes mencionadas eran un impedimento.

 Está
comprobado que trabajar con grupos
homogéneos de pacientes deprimidos es un
modo eficaz de manejar obstáculos como:
 Intensidad del problema
 Las autocomparaciones negativas
 Los fenómenos de grupo no deseados.

Se ha recomendado el empleo de grupos

homogéneos en pctes depresivos como suicidad.
 Las dificultades que pueden surgir en el curso de
la terapia cognitiva de grupos tienen origen en
tres fuentes:

 Las comparaciones negativas del pcte con otros

miembros.

 Los efectos potencialmente negativos de la

interacción entre los participantes.

 Las limitaciones potenciales de la capacidad del

individuo para relacionar los ejemplos del proceso
cognitivo negativo del grupo con su propio caso.
 Los pctes tienen a otros pctes y conductas con
las cuales compararse; hay momentos en que el
terapeuta no le da la atención, y por ello se
quedan en silencio rumiando sus propias ideas
negativas. Si esta conducta recibe la atención
adecuada y es revisada con distintas técnicas
cognitivas puede convertirse en un beneficio
para la terapia

Incrementa la tolerancia a la espera

Posibilidad de evaluar su necesidad de
atención
 Enla terapia cognitiva de grupo el terapeuta
trabaja activamente para focalizar la
atención en el examen y reevaluación de las
percepciones en la medida en que estructura
hacia cierto punto las sesiones.

 Enla TCG estimula que los participantes se

ayuden entre sí a buscar alternativas a
problemas que parecían ser irresolubles.
 Parece que los depresivos se aplican a sí mismos
reglas bastantes diferentes que las que aplican
con los demás (los errores son más evidentes
cuando el paciente piensa sobre sí mismo).

 La mayor objetividad y flexibilidad al juzgar a

otras personas se pone de manifiesto en la
experiencia de grupo:
 Es más fácil identificar en otros las distorsiones
 La identificación y evaluación de distorsiones de otros
parece facilitar la identificación y evaluación del
propio conjunto de cogniciones (someten los
supuestos a una prueba de realidad y al hacerlo
mejoran su habilidad para corregir sus propios
pensamientos distorsionados)
 Técnicas utilizadas: asignaciones conductuales,
entrenamiento autocontrol de las cogniciones,
identificar y modificar cogniciones
distorsionadas, asignaciones para casa, programa
de actividades, registro de cogniciones.

 Las sesiones están estructuradas y centradas en

los problemas.

 Terapeuta tiene un rol activo, (explorar y dar

instrucciones).
 Los grupos son orientados en los problemas de
sus miembros.

 No se tiene en cuenta aspectos como cohesión,

afectividad, liderazgo, alianzas, etc.

 El pcte selecciona el problema que quiera

trabajar.

 Se establece turnos para que todos tengan la

oportunidad de participar.
 Si aparecen cogniciones en relación al grupo
“ocupo demasiado tiempo en el grupo”, “no
tengo nada que ofrecer”, etc. utilizarlas como
vehículo de aprendizaje (se hace incapié en los
fenómenos relacionados al proceso, distorsiones
cognitivas).

 Los grupos son abiertos, se permite el ingreso de

pctes nuevos a lo largo del tratamiento. Para
ello se orienta al pcte nuevo en una sesión
preparatoria donde se da visión general del
modelo terapéutico y material de apoyo; los
miembros más avanzados pueden participar en
este proceso orientador.
 El trabajo en grupo requiere de un alto nivel de
actividad por parte del terapeuta. Éste tiene que
prestar atención a todos los detalles y tiene como
misión lograr que los pctes no se pierdan en el
grupo, así como también tiene que lograr que
todos participen.

 Se recomienda grupos de 4 a 6 pctes cuando sólo

hay un terapeuta a cargo.

 Si hay un coterapeuta se puede tener hasta 8

pctes.

 Pctes suicidad requieren de terapias mixtas (grupal

e individual) para satisfacer sus necesidades de
atención y tiempo.
 Laduración de las sesiones pueden variar
entre hora y media y dos horas.

 La
frecuencia mínima es de una vez a la
semana.

 Serecomienda que el tratamiento tenga una

duración de 12 a 20 sesiones, por locual es
importante negociar un acuerdo explícito con
cada pcte y centrar la atención en criterios
de mejoría definidos.
SEMANA OBJETIVOS Y METODOS
Diagnóstico y/o sesión 1. Evaluar adecuación de la composición
preparatoria del grupo
2. Evaluar y discutir expectativas
3.Proporcionar material de lectura
Sesión Inicial 1. Medir grado de depresión
2. Presentación de los miembros
3. Establecer agenda
5. Discutir expectativas y revisar
objetivos
6. Introducir el modelo teórico
terapéutico
7. Discutir preocupaciones de los pctes
8.Entrenamiento en habilidades de
autocontrol y/o conductuales
9. Tareas para la casa
SEMANA OBJETIVOS Y METODOS
10. Evaluar la reacción ante la sesión

2- 10 sesiones 1. Medir intensidad de la depresión

2. Establecer agenda
3. Revisar estado de las cosas desde la
última sesión
4. Discutir reacciones ante las sesiones
5. Revisar tareas
6. Introducir nuevos contenidos y
relacionarlos con la teoría
7. Asignar tareas para la casa

8. Evaluar reacciones ante la sesión

SEMANA OBJETIVOS Y METODOS
11 -12 sesiones finales 1. Medir intensidad de la depresión

2. Establecer agenda
3. Revisar estado de las cosas desde la
última sesión
4. Discutir progresos hechos hasta la
fecha
5. Discutir expectativas ante la
terminación de la terapia
6. Evaluar reacciones ante la sesión
 Ninguna estrategia antisuicida esútil si el
terapeuta no evaluado la verdadera
intencionalidad del pcte.

 Animar al pcte a hablar sobre sus ideas suicidas

ayudan a ver estas ideas de una forma más
objetiva, también proporcionan información para
la intervención terapéutica y ofrece cierto grado
de alivio

 Importante saber sobre los factores como

familiaridad con dosis letales, accesibilidad, etc.
 La existencia de un sistema de apoyo social
viable es un recurso terapéutico importante.

 Estar atentos a conductas como el sigilo,

decisión súbita de cumplir un deseo,
expectativas verbales, etc.

 40% de personas que han intentado suicidarse

han visitado un centro psiquiátrico la semana
anterior.

 Una aparente tranquilidad repentina en un pcte

anteriormente agitado es una señal de peligro.
 Puede considerarse como un punto de un
continuo.
 Intención irrevocable de suicidarse – decisión de seguir
viviendo

 Hay no la diversos grados de intencionalidad:

 La apuesta con la muerte. Ej: el que juega con la
ruleta rusa.
 Dejar en manos al destino la probabilidad de salvarse.
Ej: la mujer q llama avisando q está tomando pastillas
porque la dejaron
 Simplemente el que desea dejar de seguir viviendo.
Ej. El que cree que el suicidio es su mejor decisión.
 Importante empezar desde la primera sesión
a explorar las tendencias suicidas.

 Objetivo 1: darse por vencidos, escapar de la

vida. ·es demasiado”, “no merece la pena
vivir”
 El malestar es intolerable
 No ven la solución
 Están “cansados de luchar”.
 Objetivo2: producir un cambio
interpersonal.
 Intentan llamar la atención en alguna persona
importante.
 Lograr que se den cuenta que “necesitaban
ayuda”.
 Periodo de hospitalización como escape
temporal.

% más altos en desesperanza y depresión – huida

% más bajos en desesperanza y depresión –
manipulación

El terapeuta debe entrar en el mundo del paciente

y ver la óptica desde su realidad.
 El ámbito del tratamiento para aquellos que ven
el suicidio como una huida, sería la desesperanza
y la ausencia de expectativas positivas. Habría
que recurrir a la intervención social.

 Si las expectativas negativas se basan en

distorsiones en la forma que se ven a sí mismos y
al mundo, el terapeuta trabajará en las
interpretaciones incorrectas y en el sistema de
creencias.

 Si el intento de suicidio es para llamar la

atención se tendrá que ayudar al pcte a
identificar sus motivos manipulativos.
 Si el problema se basa en problemas de
comunicación, hay que identificar estrategias
interpersonales desadaptativas y enseñar
técnicas más adaptativas para relacionarse.

 El terapeuta tendrá que entender los

sentimientos que lleva al pcte a intentar
suicidarse (situación de desesperación).

 Importante mostrar que se “comprende”, es

básica la empatía.
 Primer punto: “ganar al tiempo” hasta que el
riesgo haya pasado

 Estrategia lograr que el paciente se sienta

implicado en la terapia para que desista de su
intención hasta ver cómo se desarrolla el
tratamiento.

 Suscitar y mantener la curiosidad.

 Lograr un contrato para pospone el suicidio por 1

ó 2 semanas.
 Al formular el plan de trabajo, trate el suicidio
como el resultado del conflicto entre los deseos
de vivir y de morir.

 Hay que buscar votos para el deseo de vivir.

 Cuando el pcte acepta ver los pros y contras del

suicidio empezar con el listado de “razones para
vivir” y “razones para morir” (hacer 2 columnas
tomando en cuenta las razones válidas del
pasado).

 Observar que el pcte minimiza los factores

positivos de su vida: los olvida, ignora o resta
valor.
 Tener cuidado al exponer los factores positivos
pues puede reaccionar de forma negativa, por
ello buscar fundamentos empíricos que sustenten
dichos factores.

 Esencial considerar las razones que tiene el

pcte para suicidarse y no descartarlos como
irrelevantes o triviales.

 No utilizar la paradoja “si quiere suicidarse,

hágalo”
 Al preguntar a un pcte por qué ha tratado de
suicidarse puede responder:

1. “la vida no tiene sentido” “no espero nada del

futuro”
2. “no puedo soportar la vida” “nunca seré feliz”
3. “me siento desgraciado que éste es el único
modo de escapar”
4. “soy una carga para mi familia: están mejor sin
mí”.
 Todas estas afirmaciones se relacionan con la
desesperanza, el suicidio es la única solución que
tienen.
 Si la desesperanza es la base, uno puede
comunicarle al paciente:
 Existen interpretaciones alternativas a su
situación y del futuro menos negativas
 Tiene otras opciones a parte de su conducta
actual.

 Intentamos discutir la desesperanza desde la

primera sesión (no tenemos tiempo para
esperar). Tratamos de mostrarle el grado de
supuestos erróneos que llevan a la desesperanza.
 Importarte mantenerse en contacto telefónico si
el caso lo amerita (hasta haber superado la
crisis).

 Recomendable advertir del problema a la familia

o amigos para que cooperen con el terapeuta.

 La estrategia específica para tratar la

desesperanza se basa en la premisa de que el
pcte se halla atrapado por la arbitrariedad de
sus conclusiones. No se cuestionan sus creencias;
primero explorar la validez de sus pensamientos
para desbloquear el sistema que se encuentra
sesgado (cerrado, rígido).
 Mostrar la “disonancia cognitiva” demostrar
contradicciones existentes en sus creencias.
 Los pctes presentan problemas reales que
relacionan a su desesperanza y su deseo de
morir.

 Varones: relacionados con la ejecución en el

ámbito laboral o escolar. Discrepancia entre las
expectativas del individuo y su ejecución real –
aparece la disminución en la autoestima y una
negativización de sus perspectivas sobre el
futuro.

 Mujeres: fricción o ruptura de sus relaciones

 Alproponer soluciones, hay que tener en
cuenta:
 Carga de pesimismo del pcte.
 Pcte considera las opciones de forma
distorsionadas.
 Pensamiento dicotómico del pcte.
 Pctescon tendencia al suicidio tienen una
disposición a sobrestimar la magnitud y el
carácter irresoluble de los problemas.

 Existe
una falta de confianza en sus propios
recursos.

 Haincorporado una manera de solucionar los

problemas a través de la muerte
 El individuo no suicida está frustrado por no
encontrar la solución de su problema, pero
presenta cierta tolerancia a la incertidumbre
“quizá consiga resolverlo, quizás no”. Así mismo
es capaz de probar distintas soluciones a lo largo
del tiempo.

 Pcte suicida presenta una escasa tolerancia a la

incertidumbre.

 El suicidio funciona como una “droga”, por lo

cual se considera deseable y adecuada como
forma de “alivio”
 Se deberá entrenar al pcte en:
1. Elaborar soluciones a sus problemas
2. Desviar la atención de los deseos suicidas a
través de la distracción
3. Emplear la técnica de “fantasía forzada”
 Se imaginen en una situación límite
 Intenten experimentar la desesperación típica y
los impulsos suicidas
 Traten de generar alternativas o soluciones a pesar
de los impulsos suicidas
Luego se le pide al pcte que practique esta técnica
en situaciones de la vida real, poniéndose en una
situación desagradable que haya vivido y pensar
alternativas realistas. Esta técnica sirve para
entrenar al pcte a distraerse de las ideas suicidas.
 Importante señalar al pcte la posibilidad de que
recrudezcan las ideas suicidas, lo cual no debe
interpretarse como un retroceso o un fracaso del
tratamiento, sino un recurso valioso o una
oportunidad pues se puede trabajar en ellos.

 Hay que mantenerse alerta de posibles

situaciones que pudiesen activar o intensificar
dichos pensamientos.

 Pctes con intentos previos es probable que

cualquier presión habitual activen estos deseos.