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Control Motor Teoría y Aplicaciones Prácticas Anne, Marjorie
Control Motor Teoría y Aplicaciones Prácticas Anne, Marjorie
ECOGRAFO
Control motor
TEORÍA Y APLICACIONES PRÁCTICAS
Copyright 1995
Williams & Wilkins
428 East Preston Street
Baltimore, Maryland 21202, USA
Todos los derechos reservados. Esta obra está protegida por los derechos de autor. Ninguna parte de este libro puede ser
reproducida de cualquier forma o a través de cualquier medio, incluidas las fotocopias, ni debe ser utilizada por cualquier
sistema informático sin una autorización escrita del propietario de los derechos de autor.
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vi
Traducción:
Claudia A. Tirado R.
Pontificia Universidad Católica de Valparaíso
Con gran cariño y gratitud dedicamos este libro a todas aquellas personas, incluyendo
colegas, examinadores y pacientes, que han contribuido al desarrollo de las ideas que
aquí se presentan. Agradecemos a la divina fuente de nuestro entusiasmo, conocimiento
y alegría. Dedicamos esta obra, al igual que todas nuestras acciones, a Dios, quien la
puso en nuestro camino y nos dio la sabiduría y el apoyo constante durante su creación.
v
CONTENIDOS (Parte 1)
Prefacio v
vi
Sección I
MARCO TEÓRICO
Capítulo 1
ESTUDIO DE LA COGNICIÓN
componentes neurales del movimiento. Por ejemplo, Por ejemplo, vea la ilustración de una paciente
algunas enfatizan las influencias periféricas, otras las en la Figura 1.2. La Sra. Johnson es una mujer de 67
centrales, mientras aún otras pueden destacar la años de edad remitida para rehabilitación después de
función de la información del entorno en el control un accidente vascular en el cerebro, el cual produjo
del comportamiento. Así, las teorías son más que un una alteración motora en su lado izquierdo. La
simple planteamiento para explicar la acción. Con paciente se sienta habitualmente con el brazo
frecuencia destacan aspectos diferentes de la izquierdo doblado junto al cuerpo. Cuando se le pidió
organización de la neurofisiología y neuroanatomía que lo extendiera, no pudo estirar el codo
subyacentes a esa acción. Algunas teorías ven al dinámicamente. Al tratar de ejercitar su brazo, se
cerebro como una caja negra y simplemente estudian encuentra resistencia. Además, cuando camina, su
las reglas mediante las cuales esta caja interactúa con rodilla está rígida e hiperextendida y pisa en equino.
los ambientes variables. Antes de decidir como recuperar la función del
brazo y la marcha, siendo su terapeuta, debe decidir
¿Cuál es la Relación entre la Teoría y la cuáles son los problemas básicos. ¿Qué le impide
Práctica? extender rápidamente el brazo? ¿Por qué no logra
caminar normalmente? Se puede suponer que su
¿Realmente las teorías influyen en lo que los incapacidad para estirar el brazo es el resultado de
terapeutas hacen con sus pacientes? ¡SÍ! Las prácticas una espasticidad en los flexores de los codos.
de rehabilitación reflejan las teorías, o las ideas Igualmente, su incapacidad para caminar en forma
básicas, que tenemos acerca de la causa y la normal es la consecuencia de una espasticidad en los
naturaleza de la función y disfunción (3). Entonces, gemelos. Esta suposición puede basarse en una teoría
por lo general, las prácticas de los médicos se basan que propone que los reflejos son una parte importante
en suposiciones derivadas de tales teorías. Los del control del movimiento y que los reflejos
métodos específicos usados para evaluar y tratar a anormales son la razón principal por la que los
pacientes con problemas motores son determinados pacientes no pueden desplazarse debidamente. Según
por las suposiciones fundamentales sobre la causa y en esta teoría, se podría atribuir la pérdida de la
naturaleza del movimiento. Así, la teoría del control función del brazo, en especial la imposibilidad de
motor es parte de la base teórica de la práctica extenderlo de manera ágil, principalmente al resultado
médica. de la espasticidad, definida como una liberación del
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de reflejo de estiramiento, en los flexores del codo.
aplicar las teorías en la práctica? Las teorías ofrecen: ¿Ayudó su marco teórico a interpretar
• un sistema para interpretar el comportamiento; correctamente el comportamiento de la paciente? Sólo
• una guía para el procedimiento médico; si sus problemas son, en realidad, resultado
• nuevas ideas; e únicamente de la espasticidad. La teoría no le ha
• hipótesis de trabajo para la evaluación y el
tratamiento.
ayudado si limitó su capacidad de buscar otras porqué los pacientes se mueven (o no se mueven) en
explicaciones posibles. ¿Cuáles son algunos de los ciertas formas para lograr la independencia funcional.
otros factores que perjudican potencialmente la Durante el transcurso del tratamiento el especialista
función del brazo de la paciente hemipléjica? Más probará varias hipótesis, descartará algunas y
adelante, discutiremos otras teorías sobre el control desarrollará nuevos razonamientos más consistentes
motor que ofrecerán explicaciones alternativas para la con los resultados.
pérdida de función.
TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR
GUÍA PARA EL PROCEDIMIENTO MÉDICO
Existe un enorme entusiasmo entre los
Las teorías proporcionan al terapeuta una terapeutas por el análisis crítico de los modelos en los
posible guía de procedimientos. Las prácticas médicas que se basa una gran parte de la práctica médica. Se
diseñadas para tratar a pacientes con alteraciones reconocen las limitaciones de las teorías anteriores y
motoras se basan en un entendimiento de la causa y las posibilidades de desarrollo de las nuevas
naturaleza del movimiento normal, así como de los soluciones sustentadas por los nuevos modelos del
fundamentos del anormal. Las estrategias terapéuticas control motor y de la recuperación de las funciones.
dirigidas a recuperar el control motor reflejan este En esta sección repasaremos las teorías sobre el
conocimiento básico. En el ejemplo anterior, se control motor y exploraremos algunas de sus
supone que la espasticidad es el determinante limitaciones y posibles implicancias médicas. Es
principal de la función anormal. Como resultado, se importante comprender que todos los modelos se
han desarrollado numerosos métodos para evaluarla y unifican por el deseo de entender la causa y
tratarla durante el proceso de rehabilitación. Sin naturaleza del movimiento. La diferencia se encuentra
embargo, debido a que existen muchas teorías en el método. Es parecido a la historia de los cinco
distintas, existen potencialmente muchos otros hombres que tratan de entender la causa y naturaleza
métodos terapéuticos para recuperar el control motor. de un elefante. Uno estudia cuidadosa y
sistemáticamente la trompa y aprende todo lo que hay
NUEVAS IDEAS: DINÁMICAS Y EVOLUTIVAS que saber sobre su naturaleza y función. Otro estudia
las patas; otro, la cola. Cada uno a su manera a
Las teorías son dinámicas y cambian para aportado información esencial sobre el elefante. Sin
reflejar un mayor conocimiento. ¿Cómo afecta esto embargo, un verdadero entendimiento del animal sólo
las prácticas médicas relacionadas con la reeducación es posible si se combina la información de todas las
de los trastornos motores? Cambiar y expandir las fuentes. Con este principio, comenzamos la siguiente
teorías sobre el control motor no debe ser una fuente sección de las teorías sobre el control motor, sus
de frustración para los médicos. Ampliarlas puede limitaciones y posibles aplicaciones clínicas.
aumentar y enriquecer las posibilidades de la práctica
médica. Se desarrollarán otras ideas para la Teoría Refleja
evaluación y el tratamiento de las alteraciones
motoras a fin de reflejar las nuevas nociones sobre la Sir Charles Sherrington, un neurofisiólogo de
causa y naturaleza del movimiento. fines de 1800 y principios de 1900, escribió el libro
The Integrative Action of the Nervous System (La
HIPÓTESIS DE TRABAJO PARA Acción Integrante del Sistema Nervioso) en 1906. Su
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO investigación formó la base experimental para la
clásica teoría refleja del control motor. Para
Una teoría no es directamente verificable, pues Sherrington, los reflejos eran los componentes básicos
es abstracta. Más bien, genera hipótesis, las cuales sí del comportamiento complejo, trabajaban juntos o en
son verificables. Se utiliza la información obtenida secuencia, para lograr un propósito común(5).
mediante el análisis de una hipótesis para validar o Sherrington realizó magníficos experimentos
invalidar una teoría. Este mismo procedimiento es útil con gatos, perros y monos para mostrar la existencia
en la práctica médica. La llamada práctica médica de los reflejos y para describirlos y definirlos
influida por la hipótesis (4) trasforma al terapeuta en cuidadosamente. La concepción de un reflejo requiere
un activo solucionador de problemas. El utilizar este tres estructuras diferentes, como se enseña en la
método para tratar un trastorno motor exige que se Figura 1.3: un receptor, una vía nerviosa conductiva y
generen diversas hipótesis (explicaciones) sobre un efector. El conductor consiste en al menos dos
Capítulo Uno TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR 7
han confirmado la importancia de los elementos de la Bobath, una fisioterapeuta inglesa, en sus análisis
organización jerárquica en el control motor. Se ha sobre la actividad anormal en el reflejo postural de
modificado el concepto de un orden estricto, donde niños con parálisis cerebral, establece que “la
los centros superiores siempre están al mando. Las liberación de respuestas motoras incluidas en los
ideas actuales que describen el control jerárquico niveles inferiores por influencias restrictivas de los
dentro del sistema nervioso reconocen el hecho de niveles superiores, especialmente de la corteza,
que cada nivel puede actuar sobre los otros produce una actividad anormal en el reflejo postural”
(superiores e inferiores) dependiendo de la actividad. (16).
Además, se ha modificado la función de los reflejos Basados en la teoría refleja/jerárquica del
en el movimiento, ya no son considerados el único control y desarrollo motor, se ha efectuado una
determinante del control motor, sino que sólo uno de cantidad de análisis de reflejos como parte de la
los variados procesos esenciales para la generación y evaluación clínica de pacientes con deficiencias
el control del movimiento. neurológicas (17). Estos esquemas de observación se
utilizan para calcular el nivel de maduración neural y
LIMITACIONES predecir la capacidad funcional. Además, se emplean
para documentar la presencia de reflejos primitivos y
Una de las limitaciones de la teoría patológicos persistentes y dominantes considerados
refleja/jerárquica es que no puede explicar el como el mayor peligro para el control motor normal.
predominio del comportamiento reflejo en adultos Se han desarrollado diversos tipos de
normales en ciertas situaciones. Por ejemplo, el tratamientos dirigidos a aumentar o reducir la eficacia
pararse en un alfiler produce el retiro inmediato de la de los reflejos como un paso importante para
pierna. Este es un ejemplo de un reflejo que se recuperar el control motor. El objetivo del proceso es
encuentra dentro del nivel inferior de la jerarquía que lograr una mayor función a través de la modificación
domina la función motora, un ejemplo de control de la acción refleja. Una de las dificultades de utilizar
básico. Por lo cual, se debe ser prudente con la un planteamiento del reflejo es que la modificación
suposición de que todos los comportamientos de nivel exitosa de la actividad refleja no siempre se
inferior son primitivos, inmaduros e inadaptados, manifiesta en un aumento de la capacidad funcional.
mientras que todos aquellos correspondientes a Una parte de la dificultad puede deberse al problema
niveles superiores (corticales) son maduros, de centrar el tratamiento en las reacciones en vez de
oportunos y apropiados. preparar a los pacientes para el ejercicio.
Muchos médicos han utilizado las Las teorías más actuales sobre el control motor
anormalidades de la organización refleja para explicar han expandido nuestro entendimiento del SNC. Se
trastornos motores en pacientes neurológicos. Berta han alejado de las ideas de que es un sistema
Estructuras Desarrollo del Desarrollo
neuroanatómicas reflejo postural motor
principalmente reactivo y han comenzado a explorar describir los programas motores de nivel superior que
la fisiología de las acciones en vez de la naturaleza de representan acciones en términos más abstractos. Una
las reacciones. cantidad significativa de la investigación en el campo
Las teorías del reflejo han sido útiles en de la sicología ha apoyado la existencia de programas
explicar ciertos patrones motores fijos. No obstante, motores organizados jerárquicamente, los cuales
una forma interesante de ver los reflejos es pensar que almacenan los patrones para generar movimientos a
se puede retirar el estímulo, o el impulso aferente, y fin de que podamos realizar las actividades con
aún obtener una respuesta motora determinada (18). variados sistemas efectores.
Si apartamos la reacción del estímulo, nos queda el
concepto de un patrón motor central. Este concepto es MÓDULO DE APRENDIZAJE
más flexible que él de un reflejo ya que puede ACTIVO
activarse tanto por un estímulo sensorial como por
procesos centrales. Puede verlo usted mismo.
La teoría de programación motora para el Escriba su firma como lo haría
control motor tiene un considerable apoyo normalmente en un pedazo pequeño
experimental. Por ejemplo, estudios de principios de de papel. Ahora escríbala más grande, en una pizarra.
la década de 1960 analizaron el saltamontes o la Luego trate de hacerlo con la otra mano. Aunque debe
langosta y demostraron que la regularidad del ser mucho más hábil con una mano que con la otra,
movimiento de sus alas al volar dependía de un verá elementos de su firma que son comunes en todas
generador de patrón rítmico. Incluso cuando se las situaciones. Como se ilustra en la Figura 1.7, las
cortaron los nervios sensoriales, el sistema nervioso reglas para escribir su nombre son almacenadas como
por sí mismo podía generar la reacción sin un impulso un programa motor en los niveles superiores del SNC.
sensorial; sin embargo, el aleteo fue más lento (20). Como resultado, los comandos neurales de estos
Esto sugirió que es posible el movimiento en ausencia centros para escribir su nombre pueden enviarse a
de una acción refleja. El estímulo sensorial, aunque diversas partes del cuerpo. Incluso, elementos de la
no es esencial en movimientos impulsores, tiene una firma escrita permanecen constantes sin importar la
función importante en la acción modulada. Estas parte del cuerpo utilizada para llevar a cabo la
conclusiones fueron apoyadas por investigaciones que actividad (23).
analizaron la locomoción de gatos (21). Los
resultados de estos experimentos mostraron que en el
LIMITACIONES
gato, la red espinal neural podía producir un ritmo
locomotor sin estímulos sensoriales ni patrones
El concepto de generadores de patrones
descendentes del cerebro. Al cambiar la intensidad
centrales amplió nuestro entendimiento del papel del
del estímulo a la médula espinal, el animal podía
sistema nervioso en el control del movimiento. No
caminar, trotar o galopar. De esta forma, nuevamente
obstante, debemos ser cuidadosos para comprender
se demostró que los reflejos no producen la acción,
que esta idea nunca ha tratado de reemplazar al
sino que los generadores de patrones centrales pueden
concepto de la importancia del impulso sensorial para
generar por sí mismos movimientos tan complejos
controlar el movimiento. Simplemente expandió
como el caminar, trotar y galopar. Nuevos
nuestra comprensión de la flexibilidad del sistema
experimentos mostraron los importantes efectos
nervioso para crear movimientos, incluyó su
moduladores de los estímulos sensoriales entrantes
capacidad para realizarlos sin feedback.
sobre el generador del patrón central (22).
Una limitación importante de esta teoría es que
Estos estudios orientaron la teoría de la
un programa motor central no puede ser considerado
programación motora. Este término ha sido usado en
como el único determinante de la acción (23). Por
diversas formas por distintos investigadores, por lo
ejemplo, dos comandos idénticos para los flexores del
que es necesario tener cuidado al determinar como se
codo producirán movimientos muy distintos
emplea. El término programa motor puede ser
dependiendo de si el brazo está reposando a su
utilizado para identificar un generador de patrón
costado o si lo está levantando. La fuerza de gravedad
central (GPC), es decir, un circuito neural específico
actuará de una forma diferente sobre la extremidad en
como el que produce el caminar del gato. En este caso
las dos condiciones y, así, modificará el movimiento.
el término representa conexiones neurales
Además, si los músculos están fatigados, comandos
estereotipadas e inmodificables.
similares darán resultados muy distintos. Por lo tanto,
Pero el término también es empleado para
el concepto de programa motor no considera el hecho
Capítulo Uno TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR 11
Programa motor
abstracto
Figura 1.7. Los niveles de control para los programas motores y sus sistemas de reacción. Los patrones de
acción se representan en el nivel superior, en programas motores abstractos. Los niveles inferiores de la jerarquía
contienen información esencial para realizar la acción.
presentadas previamente? Bernstein realizó preguntas según la perspectiva actual, no se centra fuertemente
sobre el organismo en una situación continuamente en la interacción del organismo con el ambiente,
cambiante. Encontró respuestas distintas a las de como otras teorías sobre el control motor.
investigadores anteriores sobre la causa y naturaleza
del movimiento, debido a que formuló otras IMPLICANCIAS CLÍNICAS
preguntas, como: ¿Cómo el cuerpo, siendo un
organismo mecánico, influye en el proceso de La teoría de sistemas tiene una cantidad de
control? ¿Cómo afectan las condiciones iniciales las implicancias para los terapeutas. Primero, acentúa la
características del movimiento? importancia del entendimiento del cuerpo como un
Al describir al cuerpo como un sistema sistema mecánico. El movimiento no está
mecánico, Bernstein indicó que tenemos muchos determinado únicamente por la reacción del sistema
grados de libertad que necesitan ser controlados. Por nervioso filtrada a través de un sistema mecánico, el
ejemplo, tenemos numerosas articulaciones, todas cuerpo. Cuando trabaja con un paciente con una
pueden doblarse y muchas también pueden rotarse. deficiencia en el sistema nervioso central, el terapeuta
Esto complica increíblemente el control del debe ser cuidadoso al evaluar el aporte de las
movimiento. Señaló, “La coordinación del alteraciones al sistema musculoesquelético, así como
movimiento es el proceso de dominar los grados de del sistema neurológico, a la pérdida general del
libertad redundantes del organismo en movimiento” control motor.
(23). En otras palabras, involucra transformar al En nuestro ejemplo de la Sra. Johnson, la
cuerpo en un sistema controlable. pérdida de movilidad a largo plazo en su brazo y
Como una solución para el problema de los pierna afectará potencialmente al sistema
grados de libertad, Bernstein propuso que los musculoesquelético. Ella podría mostrar un
controles jerárquicos existen para simplificar el acortamiento de los flexores del codo y una pérdida
dominio de los múltiples grados de libertad del del rango de movilidad en la articulación del tobillo.
cuerpo. De esta forma, los niveles superiores del Estas limitaciones tendrán un efecto significativo en
sistema nervioso activan los inferiores, los cuales su capacidad para recuperar el control motor.
activan las sinergias o grupos de músculos obligados La teoría de sistemas sugiere que la evaluación
a actuar juntos como una unidad. Podemos pensar en y el tratamiento deben enfocarse no sólo en las
nuestro repertorio de movimientos como oraciones deficiencias de los sistemas particulares que
hechas de palabras, las letras de las palabras son los contribuyen al control motor, sino que en aquéllas que
músculos, las palabras son las sinergias y las interactúan en los múltiples sistemas. Un buen
oraciones son las acciones. ejemplo de esto en la Sra. Jonhson son las anomalías
De esta forma, Bernstein creía que las sinergias relacionadas con los sistemas musculoesquelético y
tenían un papel importante en la solución del neuromuscular que restringen su capacidad de mover
problema de los grados de libertad. Esto se logra el brazo.
obligando a ciertos músculos a trabajar como una
unidad. Propuso que aunque existen pocas sinergias, Teoría de la Acción Dinámica
éstas prácticamente hacen posible la completa
variedad de movimientos que conocemos. Por La teoría de la acción dinámica ha comenzado
ejemplo, examinó algunas sinergias simples como la a mirar a la persona en movimiento desde una nueva
locomotora, postural y respiratoria. perspectiva (24-26). Este enfoque proviene de un
estudio más amplio de las dinámicas o sinergias
LIMITACIONES dentro del mundo físico y plantea las interrogantes:
¿Cómo llegan a existir los patrones y organizaciones
¿Cuáles son las limitaciones del planteamiento que vemos en el mundo a partir de los elementos que
de sistemas de Bernstein? Como puede ver, es el los constituyen carentes de orden? Y ¿cómo cambian
enfoque más amplio que hemos analizado hasta el estos sistemas a través del tiempo? Por ejemplo,
momento. Y debido a que toma en consideración no tenemos miles de células musculares en el corazón
sólo los aportes del sistema nervioso a la acción, sino que trabajan juntas para hacerlo latir. ¿Cómo puede
que también las contribuciones de los sistemas reducirse este sistema de miles de grados de libertad
muscular y esquelético, así como las fuerzas de (cada célula que añadimos aporta un nuevo grado de
gravedad e inercia, predice el comportamiento real libertad) a uno de pocos grados, a fin de que las
mucho mejor que las teorías anteriores. Sin embargo, células funcionen como una unidad?
Capítulo Uno TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR 13
Este fenómeno, que no sólo vemos en la de explicar estos cambios en relación con los circuitos
musculatura cardiaca, sino que también en patrones del sistema nervioso, sino que intenta simplemente
de formación de nubes y en el movimiento del agua describir en forma matemática la función de estos
desde el momento en que se transforma de hielo en sistemas. Esto permite la predicción de las formas en
líquido o se evapora al hervir, ilustra el principio de que un sistema dado actuará en diferentes situaciones.
autoorganización, el cual es fundamental para los Uno de los puntos destacados por los defensores de
sistemas dinámicos. Afirma que cuando un sistema de esta perspectiva es que muchas transiciones del
partes individuales se une, sus elementos se movimiento corporal pueden ser explicadas sin
comportan colectivamente en forma ordenada. No basarse en un generador de patrones neurales
hay necesidad de un centro “superior” que envíe las específico que las origine. En cambio, las transiciones
instrucciones o comandos para lograr una acción pueden deberse a las propiedades oscilatorias o
coordinada. Este principio aplicado al control motor pendulares de las mismas extremidades. De esta
propone que el movimiento surge como resultado de forma, la perspectiva de la acción dinámica ha
elementos que interactúan, sin la necesidad de reducido la importancia de las nociones de comandos
comandos específicos o de programas motores en el provenientes del sistema nervioso central para
sistema nervioso. controlar el movimiento y ha buscado explicaciones
La acción dinámica o perspectiva sinergista físicas que también pueden contribuir a las
también trata de encontrar descripciones matemáticas características del movimiento (28).
de estos sistemas autoorganizados. Las características La teoría de la acción dinámica ha sido
esenciales examinadas son las llamadas propiedades modificada recientemente para incorporar muchos de
no lineales del sistema (27). ¿Qué es el los conceptos de Bernstein. Esto ha dado como
comportamiento no lineal? Es una situación en la resultado la combinación de estas dos teorías para el
cual, cuando uno de los parámetros se altera y alcanza control motor en un modelo de sistemas dinámicos
un valor crítico, el sistema entra en un patrón de (24). Este modelo sugiere que la acción del
comportamiento completamente nuevo. Por ejemplo, movimiento subyacente es resultado de la interacción
a medida que un animal camina más y más rápido, de componentes tanto físicos como neuronales (29).
existe un punto en el que, repentinamente, cambia a
un trote. Cuando el animal continúa moviéndose más LIMITACIONES
rápido, existe un segundo punto en el que se
transforma en un galope. Esto se muestra en la Figura Este planteamiento se ha sumado a nuestro
1.8. entendimiento de los elementos que contribuyen al
El planteamiento de la acción dinámica no trata movimiento y sirve como recordatorio de que una
Velocidad
Galopar
Estado del
comportamiento Trotar
Caminar
Figura 1.8. Un modelo de acción dinámica predice los cambios discretos en el comportamiento resultantes de
los cambios en las dinámicas lineales de un sistema de movimiento. Por ejemplo, debido a que la velocidad
aumenta linealmente, se alcanza un punto en el que se produce un cambio en el estado del comportamiento en el
animal desde el caminar, a trotar y a galopar.
14 Sección I MARCO TEÓRICO
Unidades intermedias
Unidades de
respuesta
Capítulo Uno TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR 15
comportamientos observables para la evaluación, reeducar. Esto necesita más que un entendimiento de
relevantes a las acciones que el cerebro debe realizar. las características biomecánicas de una actividad, es
Así, un entendimiento del control motor requiere más decir, de las estrategias motoras utilizadas para
que comprender los circuitos, necesita una realizar la acción. También necesita una comprensión
concepción de los problemas que el SNC debe de la base perceptiva de la acción y de las
resolver para llevar a cabo tareas motoras. Un contribuciones cognitivas.
enfoque orientado a las actividades para el estudio del En nuestro ejemplo de la Sra. Johnson, ¿cuáles
control motor proporcionaría la base para una imagen son las actividades esenciales que serán reeducadas
más coherente del sistema motor. Greene señala que durante el transcurso de su recuperación? ¿Cómo se
cuando se haya organizado lo esencial de una recuperarán estas actividades? ¿Cuánto tiempo
actividad en una imagen coherente, será posible necesitará el médico para reentrenar la función, en
conocer menos y entender más. comparación a trabajar en alguno de los elementos
Una adaptación de la teoría de la actividad de esenciales que contribuyen a la función, como la
Greene fue elaborada por Gordon (33) y Horak (34). fuerza y el rango de movilidad? ¿Cómo puede el
Sin embargo, el enfoque presentado por dichos médico asegurar que las actividades aprendidas en un
científicos define actividad desde una perspectiva más entorno clínico serán retenidas cuando la Sra. Johnson
funcional. Es decir, ¿cuáles aspectos del control son finalmente vuelva a su hogar?
inherentes al logro de acciones funcionales en un
medio ambiente coherente? El método orientado a la Teoría del Medio Ambiente
actividad se basa en el reconocimiento de que el
objetivo del control motor es el dominio del En los años sesenta, de forma independiente a
movimiento para realizar una acción particular, no la investigación de la fisiología, un psicólogo llamado
para efectuar movimientos por el sólo hecho de James Gibson comenzaba a explorar la forma en que
moverse (excepto en casos inusuales como bailar). nuestros sistemas motores nos permiten interactuar
Este planteamiento supone que el control del más efectivamente con el medio ambiente a fin de
movimiento se organiza alrededor de tener un comportamiento orientado al objetivo (35).
comportamientos funcionales dirigidos a objetivos Su investigación se centró en la forma en que
como caminar o hablar. detectamos la información del medio ambiente
pertinente para nuestras acciones y en cómo la
LIMITACIONES utilizamos para controlar nuestros movimientos
(véase Fig. 1.10).
Una limitación de la teoría orientada a la Esta opinión fue ampliada por los estudiantes
actividad es la falta de un acuerdo consistente acerca de Gibson (36, 37) y se dio a conocer como teoría del
de cuáles son las actividades fundamentales del SNC. medio ambiente. Sugiere que el control motor
Además, los teóricos no siempre concuerdan en evolucionó para que los animales pudieran
cuanto a los elementos esenciales que se controlan en
una acción. Por ejemplo, algunos científicos que
estudian el control postural creen que el control de la
posición de la cabeza es el objetivo esencial del
sistema postural. Sin embargo, otros creen que lo
fundamental es controlar el centro de la posición de la
masa para alcanzar el equilibrio corporal.
IMPLICANCIAS CLÍNICAS
control motor como un planteamiento de sistemas. 2. Las prácticas específicas utilizadas para evaluar y
Este enfoque sugiere que es esencial reconocer que tratar al paciente con trastornos motores son
los movimientos surgen de una interacción entre el determinadas por las suposiciones subyacentes
individuo, la actividad y el entorno en que se realiza acerca de la causa y naturaleza del movimiento
la acción. Así, no es solamente el resultado de provenientes de teorías específicas.
programas motores específicos de los músculos o de 3. Una teoría sobre el control motor es un grupo de
reflejos condicionados, sino que se produce por una ideas abstractas sobre la naturaleza y la causa del
interacción dinámica entre los sistemas perceptivo, movimiento. Las teorías proporcionan: (a) un
cognitivo y de acción. marco para interpretar el comportamiento; (b) una
Aquí se definen los sistemas de acción para guía para la acción clínica; (c) nuevas ideas; y (d)
incluir los aspectos neuromusculares y las hipótesis de trabajo para la evaluación y el
propiedades físicas o dinámicas del sistema tratamiento.
musculoesquelético en sí mismo. Las propiedades 4. Las prácticas de rehabilitación son un reflejo de
organizacionales del sistema surgen como una las teorías, o ideas básicas, que tenemos sobre la
función de la actividad y del ambiente en que se causa y naturaleza de la función y disfunción.
realiza la acción. 5. En este capítulo hemos revisado diversas teorías
Este marco teórico será utilizado a través de con un impacto sobre nuestra perspectiva de la
este texto y es la base de los métodos clínicos para evaluación y el tratamiento, incluyendo la teoría
evaluar y tratar los trastornos motores en el paciente refleja, jerárquica, de la programación motora, de
con problemas neurológicos. Hemos encontrado útil sistemas, de la acción dinámica, del
la teoría en ayudarnos a generar preguntas de procesamiento de distribución en paralelo,
investigación e hipótesis acerca de la causa y orientada a la actividad y del medio ambiente.
naturaleza del movimiento. 6. En este texto utilizamos el enfoque de la teoría de
sistemas como base para diversas aplicaciones
clínicas. Según esta teoría, el movimiento
RESUMEN proviene de la interacción de procesos múltiples,
incluyendo (a) procesos perceptivos, cognitivos y
1. El estudio del control motor es el estudio de la motores dentro del individuo y (b) las
causa y naturaleza del movimiento. Se relaciona interacciones entre el individuo, la actividad y el
con la estabilización del cuerpo en el espacio, es medio ambiente.
decir, con el control postural y del equilibrio, y
con el movimiento del cuerpo en el espacio.
Capítulo 2
19
20 Sección I MARCO TEÓRICO
simples de aprendizaje, con el pensamiento de que paciente a lo que indica la probabilidad de una caída
son la base para la adquisición del comportamiento inminente puede ser un aspecto valioso en la
fino. No obstante, se cuenta con muy poca recuperación del equilibrio.
información sobre cómo estas formas simples No todas las formas no-asociativas son
contribuyen a la adquisición de habilidades más simples. Un ejemplo es el aprendizaje sensorial, en el
complejas. cual se forma una experiencia sensorial. Se relaciona
Comenzaremos por revisar las formas simples con el entendimiento de un estímulo, en este caso, los
y por discutir algunas de sus aplicaciones médicas. impulsos sensoriales. Ayudar a los pacientes a
Luego presentaremos teorías del aprendizaje motor explorar su espacio perceptivo, por su relación con el
que se han desarrollado para describir la adquisición aprendizaje de una habilidad particular— como
de comportamiento complejo y sugeriremos cómo alcanzar o trasladarse— sería un ejemplo de
cada una de ellas puede utilizarse para explicar la aprendizaje no-asociativo.
adquisición de habilidades como tomar un vaso de
agua. Al principio, entregaremos un resumen de Formas Asociativas de Aprendizaje
formas simples no-asociativas de aprendizaje como la
habituación y la sensibilización. ¿Qué es el aprendizaje asociativo? Una
respuesta posible es aquél que implica la asociación
Formas No-Asociativas de Aprendizaje de ideas. Por ejemplo, si le pide a sus pacientes con
problemas al caminar que asocien el cambio de su
El aprendizaje no-asociativo se manifiesta centro de gravedad con el levantamiento de la pierna,
cuando a los animales se les da un único estímulo en los está ayudando a combinar dos aspectos del
forma repetida. Por consiguiente, el sistema nervioso movimiento en un todo integrado. A través del
absorbe las características de ese estímulo. La aprendizaje asociativo las personas aprenden a
habituación y la sensibilización son dos formas muy predecir relaciones, tanto el vínculo de un estímulo
simples de aprendizaje no-asociativo (4). La con otro (condicionamiento clásico) como la
habituación es una disminución en la receptividad, conexión de un comportamiento con un resultado
resultado de la exposición constante a un estímulo (condicionamiento operativo).
indoloro. Se ha sugerido que el aprendizaje asociativo se
La habituación se utiliza de muchas formas desarrolló para ayudar a que los animales aprendieran
distintas en el ambiente clínico. Por ejemplo, se aplica a detectar conexiones causales en el medio ambiente
en ejercicios para tratar el vértigo de pacientes con (4). Establecer relaciones válidas y por lo tanto
ciertos tipos de disfunción vestibular, a quienes se les predecibles entre los eventos es parte del proceso de
pide que actúen repetidamente en formas que causan dar un orden y significado a nuestro mundo.
su trastorno, lo cual produce un acostumbramiento a Reconocer uniones clave entre los hechos es una parte
la respuesta. La habituación constituye la base de la esencial de la capacidad de adaptar el
terapia para niños que han sido diagnosticados con comportamiento a situaciones nuevas (4).
“defensa táctil”, es decir, que muestran una Quienes han sufrido una lesión que ha alterado
receptividad excesiva a la estimulación cutánea. Los drásticamente su capacidad de sentir y moverse en el
niños son expuestos reiteradamente a niveles de mundo tienen la tarea de reexplorar su cuerpo en
estímulos cutáneos que aumentan gradualmente a fin relación con el entorno, a fin de determinar cuales son
de disminuir su susceptibilidad. las nuevas conexiones que existen entre ambos.
La sensibilización es una receptividad Pavlov estudió la forma en que humanos y
incrementada a un estímulo amenazador o nocivo (4). animales aprenden a asociar dos estímulos, a través de
Por ejemplo, si recibo un estímulo doloroso en la piel, la forma simple de aprendizaje que actualmente es
y luego una palpación suave, reaccionaré a esta última llamada condicionamiento clásico.
con más fuerza de lo normal. Después de que una
persona se ha acostumbrado a un estímulo, otro CONDICIONAMIENTO CLÁSICO
doloroso puede deshabituarlo. Es decir, la
sensibilización puede contrarrestar el efecto de la El condicionamiento clásico consiste en
habituación. aprender a conectar dos estímulos. Durante este tipo
Hay ocasiones en que es importante aumentar de condicionamiento, un estímulo débil al principio
la sensibilidad del paciente a un estímulo (el estímulo condicionado) se vuelve altamente
amenazador. Por ejemplo, reforzar la conciencia del efectivo en causar una repuesta cuando se le asocia a
22 Sección I MARCO TEÓRICO
esta forma de organización, se han identificado dos para actuar, con frecuencia practicarán mentalmente
variedades de aprendizaje basadas en el tipo y las secuencias que realizarán antes de entrar a la
recuerdo de la información asimilada (4). pista.
El aprendizaje por procedimiento se En la terapia, cuando se ayuda los pacientes
relaciona con aquellas actividades que pueden a readquirir habilidades pérdidas por una lesión, el
desempeñarse en forma automática, sin atención o énfasis a menudo está en las prácticas que
pensamiento consciente, como un hábito. Se producen el aprendizaje por procedimiento, en
desarrolla lentamente con la repetición de una acción aprender un movimiento, en vez del método
en muchas pruebas y se expresa a través del declarativo. Este último requiere la capacidad para
desempeño mejorado de la tarea practicada. No expresar verbalmente el proceso que se realizará
depende de la conciencia, atención u otro proceso y, en general, no es posible con pacientes que
cognitivo mayor. Durante la adquisición de una tienen una deficiencia tanto cognitiva como de
habilidad motora, repetir un movimiento una y otra lenguaje que impide su capacidad para recordar y
vez en circunstancias variables produciría expresar el conocimiento. Sin embargo, aplicar un
habitualmente un aprendizaje por procedimiento. O aprendizaje declarativo permitiría que los
sea, el movimiento se adquiere de manera automática, pacientes ensayaran sus movimientos
o los patrones para realizarlo, también llamados mentalmente, aumentando la cantidad de práctica
esquema de movimiento. disponible cuando condiciones físicas como el
Por ejemplo, cuando se le enseña a un paciente cansancio normalmente la limitarían.
a trasladarse de una silla a la cama, generalmente
hacemos que practique una estrategia motora óptima TEORÍAS RELACIONADAS CON EL
para moverse de una a la otra. A fin de prepararlos
mejor para trasladarse efectivamente en una amplia
APRENDIZAJE DE MOVIMIENTOS FINOS
variedad de situaciones y contextos, aprenden a
Al igual que se han planteado teorías sobre el
moverse desde sillas de alturas distintas y hacia
control motor, existen postulados acerca del
posiciones diferentes de la cama. De esta forma
aprendizaje motor, es decir, un grupo de ideas
empiezan a formar los patrones asociados con la
abstractas sobre la causa y naturaleza de la
actividad del traslado. El desarrollo de esos patrones
adquisición o modificación del movimiento. Las
les permitirá a moverse en forma segura en
teorías relativas al aprendizaje motor, como las del
circunstancias desconocidas. Esta constante práctica y
control motor, deben basarse en el conocimiento
repetición origina un aprendizaje por procedimiento
vigente de la estructura y función del sistema
eficiente y transferencias efectivas y seguras.
nervioso. La siguiente sección analiza las teorías
Por otra parte, el aprendizaje declarativo
actuales sobre el aprendizaje motor. Se incluye una
tiene como resultado un conocimiento que puede ser
breve discusión de diversas teorías sobre la
recordado concientemente por lo que exige procesos
recuperación funcional, la readquisición de
como la conciencia, la atención y la reflexión (4).
habilidades pérdidas por una lesión.
Puede expresarse en oraciones declarativas, como:
primero presiono el botón de arriba, después el
siguiente. La repetición constante puede transformar Teoría del Circuito Cerrado de Adams
el conocimiento declarativo en de procedimiento. Por
ejemplo, cuando los pacientes están reaprendiendo Adams (5), un investigador de educación
una habilidad por primera vez, pueden describir física, fue la primera persona que trató de crear una
verbalmente cada movimiento mientras lo realizan. teoría integral del aprendizaje motor. Esta teoría
Sin embargo, con la repetición, el movimiento se generó mucho interés durante la década de 1970
vuelve una actividad motora automática, es decir, no cuando los científicos intentaban determinar su
necesita atención y monitoreo conciente. aplicabilidad a la adquisición de habilidades motoras.
La ventaja del aprendizaje declarativo es que Su aspecto más importante es que se
puede manifestarse de otras formas además de la fundamenta en los procesos de circuito cerrado del
aprendida. Entonces, por ejemplo, los expertos en control motor, en los que se utiliza el feedback
carreras de esquí, cuando se preparan para bajar una sensorial para la producción progresiva de
colina con obstáculos a 120 millas por hora, ensayan movimiento fino. Esta teoría plantea que, en el
mentalmente la carrera y cómo la correrán. Así aprendizaje motor, el feedback sensorial del
también, los patinadores artísticos que se preparan movimiento progresivo se compara dentro del sistema
nervioso con la memoria almacenada del movimiento
24 Sección I MARCO TEÓRICO
deseado (6). Esta referencia interna de lo correcto, a la En el interior de esta teoría se encuentra el
cual Adams llamó trazo perceptivo, se elabora concepto de esquema, el cual ha sido importante para
después de un periodo de práctica. la sicología por muchos años. El término aludía
Adams predijo que el trazo perceptivo en sí originalmente a una representación abstracta
mismo no podía conducir a la producción precisa del almacenada en la memoria después de múltiples
movimiento fino. Propuso que un segundo elemento, presentaciones de una clase de objetos. Por ejemplo,
el trazo de la memoria, es empleado para se propone que después de ver muchos tipos distintos
seleccionar e iniciar el movimiento (1). Después de de perros, comenzamos a almacenar un conjunto
que este último comienza la acción, el trazo abstracto de patrones de sus cualidades generales en
perceptivo asumiría el control para llevar a cabo el nuestro cerebro, a fin de que cuando veamos un
movimiento y detectar el error. nuevo ejemplar, sin importar el tamaño, color o
Según la teoría de Adams, cuando se aprende a forma, lo identifiquemos como un perro.
tomar un vaso, se desarrollaría gradualmente un trazo Schmidt expandió el concepto de esquema y lo
perceptivo para el movimiento, el cual serviría como aplicó al área del control motor. Propuso que, después
guía hacia el punto final. Mientras más se practica el de que un individuo efectúa un movimiento, se
movimiento específico, el trazo perceptivo será más almacenan cuatro elementos en la memoria: (a) las
fuerte. La exactitud del movimiento será directamente condiciones iniciales del movimiento, como la
proporcional a la solidez del trazo. posición del cuerpo y el peso del objeto manipulado;
(b) los parámetros utilizados por el programa motor
LIMITACIONES generalizado; (c) el producto del movimiento, en
cuanto al conocimiento de los resultados (CR); y (d)
La teoría de circuito cerrado de Adams para el las consecuencias sensoriales del movimiento, es
aprendizaje motor ha sido criticada por varias decir, como se sintió, vio y sonó. Esta información es
razones. Se ha demostrado que animales y humanos extraída y conservada en forma de esquema de
pueden realizar movimientos incluso cuando no recuerdo (motor) y esquema de reconocimiento
cuentan con un feedback sensorial (7-9). Además, los (sensorial), como se ilustra en la Figura 2.2.
animales pueden utilizar un aprendizaje condicionado El esquema de recuerdo se emplea para la
a fin de evitar un impacto, incluso después de que se selección de una respuesta específica. Cuando se
han interrumpido las aferencias (7). Así, la teoría de efectúa un movimiento dado, sus condiciones
Adams no explica estos movimientos de circuito iniciales y su objetivo deseado son estímulos para el
abierto, es decir, aquellos realizados sin feedback esquema de recuerdo. También pueden utilizarse los
sensorial. recuerdos abstractos de las especificaciones de
respuestas anteriores en actividades parecidas.
Teoría Esquemática de Schmidt El esquema de reconocimiento es utilizado
para la evaluación de la respuesta. En este caso, las
En los años setenta, como respuesta a las consecuencias y los resultados sensoriales de
muchas limitaciones de la teoría del circuito cerrado movimientos previos son asociados con las
para en aprendizaje motor, Richard Schmidt, otro condiciones iniciales actuales para crear una
investigador del campo de la educación física, representación de las consecuencias sensoriales
propuso un nuevo planteamiento, al cual llamó teoría esperadas. Luego esto se compara con la información
esquemática. Destacaba los procesos de circuito sensorial del movimiento en curso para evaluar la
abierto del control y el concepto de programa motor eficiencia de la respuesta. El esquema de
(10). Aunque este último era considerado esencial reconocimiento es utilizado principalmente para el
para comprender el control motor, aún nadie se había aprendizaje más que para el control automático.
cuestionado cómo se pueden aprender. Al igual que Cuando se finaliza el movimiento, la señal de
otros investigadores anteriores, Schmidt propuso que error es enviada al esquema, el cual es modificado por
los programas motores no contenían los detalles de el feedback sensorial y el CR. Así, según esta teoría,
los movimientos, sino que envolvían patrones el aprendizaje consiste en el proceso progresivo de
generalizados para una clase específica de actualizar los esquemas de reconocimiento y de
movimientos. Predijo que cuando se absorbe un recuerdo con cada acción realizada.
nuevo programa motor, el individuo aprende un Según la teoría esquemática, cuando alguien
conjunto generalizado de patrones que pueden aprende a tomar un vaso, óptimamente practicaría
aplicarse en una variedad de contextos. muchas variaciones de la acción en sí. Esto permitiría
Capítulo Dos APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 25
Condiciones Resultado
iniciales deseado
CR
Refuerzo
subjetivo
Error
Especificaciones Esquema de
de la respuesta respuesta
motora
FBP
ESP
Programa FBE
motor
ESP
Propiocepción
Extremidades
Exterocepción
Entorno
Resultado Conocimiento
calculado de los resultados
Figura 2.2. Diagrama de la teoría esquemática de Schmidt, se ilustran los elementos esenciales para la
adquisición de un movimiento. FBP PES = feedback propioceptivo esperado; FBE ESP = feedback
exteroceptivo esperado. (Adaptado de Schmidt RA. A schema theory of discrete motor skill learning. Psychol
Rev 1975; 82: 225-260.)
desarrollar un conjunto de patrones para esa acción, o programa motor más efectivo. Los análisis para
los cuales se aplicarán posteriormente cuando tome el evaluar este planteamiento han empleado los
vaso. Mientras mejores sean sus patrones, mejor será siguientes paradigmas. Se enseña una nueva tarea a
la estrategia para coger un vaso desconocido y será dos grupos de individuos, a uno se le dan condiciones
menos probable que este caiga o que la leche se de práctica constantes y al otro, condiciones variables.
derrame. Luego ambos grupos son evaluados con un
movimiento nuevo pero similar. Según la teoría
LIMITACIONES esquemática, el segundo grupo debería tener un mejor
desempeño que el primero, puesto que han
¿La investigación corrobora esta teoría? Sí y desarrollado un amplio conjunto de patrones para la
no. Una de sus suposiciones es que cuando se practica actividad, lo cual debería permitirles aplicarlos a una
una ejercicio, formas distintas producirán el esquema situación nueva. Por otra parte, el primer grupo
26 Sección I MARCO TEÓRICO
debería haber desarrollado un esquema muy actividad. Estos esfuerzos requieren un alto grado de
restringido con patrones limitados que no serían actividad cognitiva como la atención. Por
fácilmente ajustables a circunstancias nuevas. consiguiente, esta fase es llamada etapa cognitiva del
En estudios con adultos normales, el apoyo es aprendizaje.
mixto. Muchos análisis evidencian los grandes efectos En este momento la persona ensaya una
de la práctica variable, mientras otros muestran variedad de estrategias, dejando de lado las que no
efectos muy pequeños o ninguno. Sin embargo, en sirven y reteniendo aquéllas que sí lo hacen. El
cuanto a los estudios con niños, se ha tenido un fuerte desempeño tiende a ser bastante variable, tal vez
respaldo. Por ejemplo, niños de 7 y 9 años fueron porque se están probando muchas formas de realizar
la acción. Sin embargo, los avances en el desempeño
entrenados para lanzar bolsas de frijoles a una
también son bastante grandes, quizás como resultado
distancia variable o fija. Cuando se les pidió que las
de seleccionar la técnica más efectiva para la
lanzaran a una nueva distancia, el grupo de práctica
actividad.
variable obtuvo resultados significativamente mejores El segundo paso en la adquisición de
que el de práctica fija (11). ¿Por qué hay diferencias habilidades es definido por Fitts y Posner como la
entre niños y adultos en estos experimentos? Se ha etapa asociativa. Para entonces la persona ha
sugerido que puede ser difícil encontrar acciones seleccionado la mejor estrategia para la acción y
experimentales en las que los adultos no hayan tenido comienza a perfeccionar la habilidad. Así, durante
una práctica variable significativa durante las este periodo existe una menor variabilidad en el
actividades normales, mientras que los niños, con desempeño y los avances también son más lentos. Se
bastante menos experiencia, son individuos más piensa que en esta fase los aspectos verbal-cognitivo
inexpertos (12). Por lo tanto, los estudios con niños del aprendizaje no son tan importantes ya que el
pueden ser más válidos. sujeto se concentra más en perfeccionar un patrón
Otra limitación de la teoría es que carece de particular que en escoger estrategias alternativas (1).
especificidad. Debido a su naturaleza generalizada, Esta etapa puede durar de días a semanas o meses,
cuenta con pocos mecanismos reconocibles para el dependiendo del ejecutor y de la intensidad de la
análisis. De esta forma, no está claro cómo el práctica, además, es equivalente al estado motor
procesamiento esquemático interactúa con otros definido por Adams.
sistemas para aprender un movimiento y cómo ayuda El tercer paso es llamado etapa autónoma.
a controlarlo ese movimiento. Los científicos distinguieron este periodo por la
automaticidad de la habilidad y por el bajo grado de
Otro desafío ha sido su incapacidad de explicar
atención requerido para su realización, como se ilustra
la adquisición inmediata de nuevas formas de
en la Figura 2.3. Así, en esta fase la persona puede
coordinación o nuevos tipos de movimiento. Por
comenzar a dedicar su atención a otros aspectos
ejemplo, los científicos han demostrado que si se generales, como a buscar en el entorno obstáculos que
eliminan todas las extremidades de un ciempiés a pudieran dificultar el desempeño, o puede desear
excepción de dos pares, el animal adoptará concentrarse en una segunda actividad (como hablar
inmediatamente una marcha cuadrupedal (13). Se ha
sostenido que hallazgos como estos no pueden ser
Nivel de atención
con un amigo mientras realiza la acción), o en guardar La exploración del entorno perceptivo-motor
energía, para no cansarse. tiene una importancia fundamental para la búsqueda
Al emplear esta teoría aprenderíamos a tomar de estrategias óptimas. Este proceso, cuyo fin es
un vaso de la siguiente manera. Su primera encontrar las mejores soluciones, se muestra en forma
experiencia para usar el vaso requeriría una gran esquemática en la Figura 2.4. Newell cree que un
cantidad de atención y pensamiento consciente. resultado útil de su teoría será el deseo de identificar
Podría cometer muchos errores y derramar mucha las variables perceptivas esenciales para la solución
agua, mientras prueba diferentes estrategias de óptima de la actividad. Estas variables serán útiles
movimiento para realizar la acción. Sin embargo, para diseñar estrategias de búsqueda que produzcan
cuando avanza a la segunda etapa, el movimiento un procesamiento eficiente de la información
sería perfeccionado y se aplicaría la estrategia óptima. perceptiva y de los parámetros de movimiento.
En este punto la acción no necesitaría toda su Newell opina que la información perceptiva
atención. En la tercera etapa autónoma, sería capaz de posee diversas funciones en el aprendizaje motor. En
tomar el vaso mientras mantiene una conversación o una función normativa, la información perceptiva se
está dedicado a otras tareas. relaciona con el entendimiento del objetivo de la
acción y de los movimientos que se adquirirán.
LIMITACIONES Generalmente, esta información se entrega a las
personas en forma de demostraciones.
Schmidt (1) señala que muy pocas Otra función de la información perceptiva es
investigaciones se han enfocado en la etapa autónoma como feedback, tanto durante el movimiento
del aprendizaje, en parte debido a que demoraría (feedback simultáneo, llamado a veces conocimiento
meses o años para que muchos individuos lleguen a del desempeño) como a su término (conocimiento de
este nivel de habilidad en una prueba de laboratorio. los resultados). Finalmente, propone que la
Por lo tanto, establece que los principios que información perceptiva puede ser utilizada para
gobiernan el aprendizaje motor en esta etapa son en estructurar la búsqueda de una solución perceptiva-
su mayoría desconocidos. motora que sea apropiada para las exigencias de la
actividad. Así, en este planteamiento, el aprendizaje
Teoría de Newell: El Aprendizaje como motor se caracteriza por una planificación óptima de
Forma de Exploración la actividad a través de la percepción y de la acción,
no por una representación basada en un patrón.
Karl Newell extrajo elementos de la teoría de En el planteamiento de Newell, durante el
sistemas y de la del medio ambiente sobre el control proceso de aprender a tomar un vaso, la práctica
motor para crear una teoría sobre la adquisición de repetida de tomar diferentes clases de vasos que
habilidades motoras basada en la búsqueda de contengan una variedad de sustancias, tiene como
estrategias (2). En las teorías de aprendizaje anteriores resultado el aprender a ajustar la dinámica motora
propuestas por Adams y Schmidt, la práctica producía apropiada para la actividad. Pero, además,
un continuo cambio acumulativo en el aprendemos a distinguir qué características de la
comportamiento debido al aumento gradual de la actividad necesitamos saber para organizar nuestras
fuerza de los programas motores. Se propuso que, a acciones. Cualidades como el tamaño del vaso, qué
través de la práctica, se desarrolla una representación tan resbalosa es la superficie, qué tan lleno está, son
más apropiada de la acción. señales perceptivas esenciales que nos ayudan a
En cambio, Newell sugiere que el aprendizaje desarrollar estrategias de movimiento óptimas para
motor es un proceso que aumenta la coordinación coger cualquier tipo de vaso.
entre la percepción y la acción de una forma Las diversas señales sensoriales nos ayudan a
consistente con la actividad y las restricciones crear estrategias motoras óptimas. Si una señal
ambientales. ¿Qué significa esto? Propone que, perceptiva sugiere que el vaso es pesado, lo tomamos
durante la práctica, existe una búsqueda de estrategias con más fuerza. Si está lleno, cambiamos la velocidad
óptimas para resolver la tarea, dadas las limitaciones. y trayectoria para adaptarnos a la situación. Si
Parte de esa búsqueda implica encontrar las señales carecemos de precisión para estas señales sensoriales,
perceptivas y las respuestas motoras más apropiadas. aún podemos elaborar una estrategia motora, pero
De esta manera, puede considerarse que los sistemas podría no ser óptima. Es decir, el líquido podría
de percepción y acción están incorporados o derramarse o el vaso podría resbalarse. El
planificados en una solución óptima para la actividad. conocimiento de las señales perceptivas importantes
28 Sección I MARCO TEÓRICO
Figura 2.4. Diagrama que ilustra el proceso Exploración de entornos perceptivo y motor
propuesto por Newell de la exploración del entorno
perceptivo y motor (A) con el fin de encontrar
soluciones óptimas para las acciones motoras (B).
Entorno Entorno
A perceptivo motor
B Soluciones
óptimas
asociadas con una actividad es esencial al enfrentarse habilidad como un reflejo de la actividad exploratoria
a una nueva variación de ésta. Cuando nos dinámica, implicada en el trazado de un mapa del
encontramos con una modificación nueva, entorno perceptivo-motor que establezca estrategias
exploramos activamente las señales perceptivas con el óptimas para efectuar una acción.
objetivo de encontrar la información que necesitamos
para resolver el problema de manera óptima. LIMITACIONES
Esta idea es parecida al concepto de
aprendizaje por descubrimiento, aunque no se refiere Esta es una teoría muy nueva. Una de sus
a la mejor forma para que la persona canalice la mayores limitaciones es que aún debe ser aplicada en
búsqueda a través del ambiente. ejemplos específicos de adquisición de habilidades
Newell analiza las formas de incrementar el motoras en alguna forma sistemática. Por lo tanto, es
aprendizaje de una habilidad. Primero para ayudar al una teoría que no evaluada.
individuo a comprender la naturaleza del entorno
perceptivo-motor. Segundo, para entender las FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL
estrategias de búsqueda naturales empleadas por las
personas en el lugar de exploración. Y tercero, a fin
APRENDIZAJE MOTOR
de proporcionar información ampliada para facilitar la
Con mucha frecuencia, los terapeutas se hacen
búsqueda.
preguntas como: ¿el tipo de feedback que le doy a mis
Una predicción central de esta teoría es que la
pacientes afecta en forma verdaderamente efectiva la
transferencia de habilidades motoras dependerá de la
calidad de sus movimientos? ¿Podría proporcionar
similitud, entre dos tareas, de las estrategias
una forma distinta de feedback que sea mejor?
perceptivas-motoras óptimas y de la independencia
¿Debería dar feedback con cada ensayo que el
relativa de los músculos usados o de los objetos
paciente haga o sería mejor reservarlo para ciertas
manipulados en la acción.
ocasiones y hacer que ellos traten de discernir por si
En resumen, este nuevo enfoque enfatiza la
mismos si sus movimientos son precisos o eficientes?
Capítulo Dos APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 29
adaptabilidad del aprendizaje. Por ejemplo, en un movimiento para luego ordenarlos en una secuencia.
experimento un grupo de personas practicó una ¿Cómo se definen los componentes de una actividad?
actividad de sincronización (tenían que presionar un En relación con sus objetivos. Entonces, por ejemplo,
botón cuando un patrón de luces en movimiento un enfoque analítico de un ejercicio para recuperar la
llegaba a un punto determinado) a velocidades movilidad sería dividir el patrón locomotor en los
variables de 5, 7, 9 y 11 millas/hr, mientras que un componentes de su secuencia natural como el inicio
segundo grupo (práctica constante) se ejercitó a sólo de los pasos, la estabilidad durante la bipedestación o
una de esas velocidades. Luego, todos los individuos las propulsiones para lograr el avance. Durante la
realizaron una prueba de transferencia, en la cual reeducación, el paciente practicaría cada uno de esos
trabajaron a una nueva velocidad de luces fuera de su
componentes aisladamente, antes de combinarlos en
rango de experiencia previo. Los errores absolutos
un patrón de marcha completo, pero se deben ejercitar
fueron menores en el grupo variable que en el de
dentro del contexto total de la marcha. Por ejemplo,
práctica constante (19). Así, en general, la práctica
variable parece permitir que una persona se hacer que un paciente practique la extensión de la
desempeñe significativamente mejor en versiones cadera mientras está en decúbito prono no aumentará
nuevas de la actividad. necesariamente su habilidad para lograr el objetivo de
la estabilidad durante la bipedestación, aunque ambas
INTERFERENCIA DEL ENTORNO requieran la extensión de la cadera. De este modo, el
entrenamiento de una parte de la actividad puede ser
Sorprendentemente, también se ha descubierto una forma efectiva de reentrenar algunas actividades,
que los factores que al principio hacen más difícil la sólo si la actividad puede ser dividida naturalmente en
realización de una actividad, con frecuencia, hacen el unidades que reflejen sus objetivos inherentes (20,
aprendizaje más efectivo a largo plazo. Estos tipos de 21).
factores son llamados efectos del contexto (1). Por
ejemplo, si le pidiera a una persona que practique TRANSFERENCIA
cinco tareas diferentes en orden aleatorio, en vez de
restringir los ensayos para cada ejercicio en grupos Un problema fundamental de la rehabilitación
individuales, podría suponer que sería más fácil es la forma en que se transfiere el entrenamiento, sea
aprender cada actividad en un esquema de bloques. a una nueva actividad o a un nuevo entorno. Por
Sin embargo, no es así. Mientras el desempeño es ejemplo, ¿el aprendizaje de una acción en un
mejor durante la fase de adquisición, cuando se
ambiente clínico se transferirá al entorno del hogar? O
evalúa en una actividad de transferencia, este es
¿la práctica de un equilibrio estático se transferirá a
realmente mejor en condiciones de orden aleatorio.
una actividad de equilibrio dinámico como caminar
Se ha concluido que el factor esencial para el
mejoramiento del aprendizaje es que se tiene que alrededor de una casa?
hacer algo diferente en ensayos consecutivos (1). ¿Qué determina lo bien que se transferirá una
¿Cuáles son las implicancias de estos resultados? actividad aprendida en una condición a otra? Los
Claramente, es probable que los métodos investigadores han determinado que la cantidad de
tradicionales para el reentrenamiento mediante la transferencia depende de la similitud entre dos
práctica repetida de una habilidad no sean los más actividades o de dos entornos (22, 23). Un aspecto
efectivos. Al contrario, animar al paciente a practicar importante en ambos parece ser la semejanza de las
una cantidad de ejercicios en orden aleatorio necesidades del procesamiento neural entre las dos
probablemente sería más eficaz para la retención a situaciones. Por ejemplo, entrenar un paciente para
largo plazo (1). mantener un equilibrio estático en un ambiente bien
controlado, como en una superficie firme y plana, en
ENTRENAMIENTO TODO VS. PARTE una clínica bien iluminada, no lo posibilitará
necesariamente para equilibrarse en un ambiente
Una forma de recuperar la función es dividir la casero que contenga alfombras gruesas, superficies
actividad en pasos intermedios, ayudando al paciente desiguales y distracciones visuales. Mientras más se
a dominar cada parte antes de aprender la actividad asemejen las necesidades del ambiente de práctica a
completa. Esto ha sido llamado análisis de la aquéllas del ambiente real, mejor será la transferencia
actividad y se define como el proceso de (20, 21).
identificación de los componentes de una habilidad o
32 Sección I MARCO TEÓRICO
maleabilidad del SNC adulto (29). Por muchos años, factores que afectan tanto las consecuencias de una
el SNC del mamífero adulto se caracterizó por ser lesión en el sistema nervioso como la importancia de
rígido e inalterable. Con la madurez, la función era la recuperación posterior.
ubicada en las diversas partes del SNC. La
investigación vigente sugería que la regeneración y la EFECTO DE LA EDAD
reorganización no eran posibles en el SNC adulto.
Esta opinión conllevó naturalmente a una terapia El Dr. Held señala que la edad del individuo al
dirigida a la compensación, ya que no era posible una momento de la lesión afecta la recuperación
recuperación en el sentido estricto de la palabra. Los funcional, pero de una manera compleja. Las
análisis más recientes en el campo de la neurociencia primeras opiniones sobre los efectos relacionados con
han comenzado a demostrar que el SNC adulto posee la edad en la recuperación de la función cerebral
una gran plasticidad y conserva una increíble sugirieron que un daño durante la infancia producía
menos deficiencias que en la adultez. Por ejemplo, en
capacidad de reorganización. Los estudios de los
la década de 1940, Kennard (32, 33) realizó
mecanismos neurales que subyacen a la recuperación
experimentos en los que retiró la corteza motora de
de las funciones se tratan en el Capítulo 4 de esta
monos jóvenes y adultos, y descubrió que los
obra. primeros eran capaces de alimentarse, trepar, caminar
y coger objetos, mientras que los adultos no. En los
RETENCIÓN DE LA FUNCIÓN humanos, se ha observado este efecto en la función
del lenguaje, ya que una lesión en el hemisferio
Cuando una función no está perdida, a pesar de dominante tiene pocos efectos o ninguno en el habla
una lesión cerebral, es llamada función retenida (26). de los niños, pero produce distintos grados de afasia
Por ejemplo, cuando el lenguaje se desarrolla en los adultos.
normalmente en niños que han sufrido un daño No obstante, al entender más sobre las
cerebral a temprana edad, se dice que la función de funciones de las diferentes áreas cerebrales, los
lenguaje que conserva ha sido retenida. científicos han concluido que no todas las zonas
muestran la misma capacidad de regeneración. Por
ETAPAS DE RECUPERACIÓN ejemplo, un daño en algunas partes del cerebro causa
deficiencias parecidas durante la infancia y la adultez,
Diversos autores han descrito las etapas de mientras que en otras, puede tener un efecto pequeño
recuperación de una lesión neuronal. Las fases se en la infancia, pero se producen problemas
basan en la suposición de que el proceso de posteriormente con la madurez.
recuperación puede descomponerse en periodos ¿Por qué sucede esto? Se ha planteado que si
un área está desarrollada, una lesión provocará daños
diferenciados. Tradicionalmente, se divide en
similares en niños y adultos. Pero, si otra área que
recuperación espontánea y recuperación forzada, esta
está relacionada funcionalmente aún no está
última se obtiene mediante intervenciones específicas
desarrollada, puede tomar la función del área dañada.
diseñadas para provocar un impacto en los Además, si se lesiona un área no desarrollada y
mecanismos neurales (30). ninguna otra asume su función, pueden no verse
La hipótesis es que detrás de estas etapas problemas en la niñez, pero pueden producirse
relativamente diferenciadas de la recuperación se deficiencias en los años siguientes.
encuentran mecanismos neurales diferentes. El Asimismo, cuando los niños sufren daños
Capítulo 4 describe cómo la investigación sobre los cerebrales en las áreas de lenguaje, probablemente se
mecanismos neurales puede contribuir a las distintas origina una pérdida de otras funciones para retener la
etapas de recuperación. del lenguaje. Los investigadores han descubierto que
el CI de niños con lenguaje retenido después de una
Factores que Contribuyen a la Recuperación lesión cerebral temprana es sistemáticamente más
Funcional bajo que el de quienes sufrieron un daño cerebral
cuando mayores (34). Esto implica que cuando se
Jean Held (31), un fisioterapeuta que ha escrito retiene una función, puede producirse un efecto de
relleno, y por lo tanto, eso sucede a costa de
exhaustivamente sobre la base neural de la
comprometer otro comportamiento (26).
recuperación funcional, resume un conjunto de
34 Sección I MARCO TEÓRICO
los terapeutas involucrados en tratar al paciente práctica bajo condiciones variadas fue dirigida al
neurológico adulto se encargan de los problemas desarrollo de acciones regidas por patrones o
relacionados con el reaprendizaje motor o la esquemas. Reconociendo la importancia de
readquisición de movimientos. El paciente pediátrico desarrollar estrategias perceptivas y motoras óptimas,
que ha nacido con una deficiencia en el SNC o que su terapeuta estructuró las sesiones de tratamiento de
sufre una lesión a temprana edad, enfrenta la tarea de forma que el Sr. Smith explorara el ambiente
adquirir movimientos en circunstancias de perceptivo. Esto fue diseñado para facilitar la
limitaciones musculoesqueléticas y neurales elaboración de un mapa óptimo de las estrategias
desconocidas. En todos los casos, el médico se ocupa perceptivas y motoras para alcanzar los objetivos
de la estructuración de la terapia a fin de maximizar la funcionales. Finalmente, la terapia fue dirigida a
adquisición y/o recuperación funcional. ayudarlo una y otra vez a solucionar los problemas
¿Recuerda al Sr. Smith del principio del sensoriales y motores inherentes a las diversas
capítulo? Él ha estado en terapia por 5 semanas y ha actividades funcionales, en vez de a enseñarle a
recuperado gran parte de su capacidad de función. repetir una única solución.
Queríamos saber más sobre cómo sucedió esto. ¿Cuál
es la causa de la recuperación de las funciones RESUMEN
motoras del Sr. Smith? ¿Qué parte de su recuperación
puede atribuirse a las intervenciones terapéuticas? 1. El aprendizaje motor, al igual que el control
¿Cuántas habilidades motoras readquiridas podrá motor, surge de un complejo conjunto de
retener y emplear cuando deje el edificio de procesos que incluyen la percepción, cognición
rehabilitación y vuelva al hogar? y acción.
Su readquisición de control motor no puede ser 2. El aprendizaje motor es resultado de la
atribuida a un único factor. Una parte de la interacción del individuo con la actividad y el
reaparición funcional se deberá a la recuperación, es ambiente.
decir, al restablecimiento del control original de 3. El aprendizaje no asociativo ocurre cuando a un
algunos mecanismos; otra parte se deberá a los organismo se le proporciona un único estímulo
procesos compensatorios. También a la edad, a la en forma repetida. Como resultado, el sistema
función premórbida, lugar y extensión de la lesión y nervioso aprende las características de dicho
al efecto de las intervenciones, todo interactúa para estímulo.
determinar el grado de función restaurada. 4. La habituación y la sensibilización son dos
¡El Sr. Smith también ha tenido un excelente formas muy simples de aprendizaje no
tratamiento! Ha estado en sesiones de terapia asociativo. La habituación es una disminución
cuidadosamente organizadas, las cuales han de la receptividad que se produce como
contribuido a la readquisición de los comportamientos resultado de una exposición prolongada a un
importantes para la actividad. Las formas de estímulo indoloro. La sensibilización
aprendizaje asociativo y no-asociativo pueden haber corresponde a un aumento de la receptividad
tenido un papel en su recuperación. La habituación después de un estímulo amenazante o nocivo.
fue empleada para reducir la presencia de vértigo 5. En el aprendizaje asociativo una persona
asociado con problemas del oído interno. aprende a predecir relaciones, tanto la relación
El aprendizaje ensayo y error de un estímulo con otro (condicionamiento
(condicionamiento operativo) fue utilizado para clásico), como la conexión de un
ayudarlo a descubrir las soluciones óptimas para comportamiento con una consecuencia
muchas actividades funcionales. Su terapeuta (condicionamiento operativo).
estructuró cuidadosamente el entorno para reforzar las 6. El condicionamiento clásico consiste en
mejores estrategias. Por ejemplo, usó el biofeedback aprender a conectar dos estímulos. Durante el
para ayudarlo a desarrollar un mejor control del pie condicionamiento operativo aprendemos a
durante la locomoción. asociar una respuesta determinada, entre las
Se practicaron las tareas funcionalmente muchas que podemos tener, con una
relevantes bajo condiciones de un amplio rango. Bajo consecuencia.
condiciones óptimas, habrían producido un 7. El aprendizaje de procedimiento se refiere a el
aprendizaje por procedimiento, asegurando que el Sr. de aquellas actividades que pueden realizarse en
Smith fuera capaz de transferir gran parte de sus forma automática sin atención o pensamiento
nuevas habilidades al ambiente de su hogar. La consciente, como un hábito.
36 Sección I MARCO TEÓRICO
37
38 Sección 1 MARCO TEÓRICO
PERCEPCIÓN ACCIÓN
Figura 3.1. Modelo de la interacción de los procesos perceptivo, de acción y cognitivo involucrados en el control motor.
GB = ganglios basales; CB = cerebelo.
procesos ocurren en los sistemas perceptivo y de capítulo trata la anatomía neuronal y la fisiología del
acción del control del movimiento. control motor desde la percepción a la acción,
En este capítulo, cuando hablamos sobre reconociendo que con frecuencia es difícil distinguir
procesamiento “jerárquico”, describimos un sistema dónde termina una y comienza la otra.
en el cual los niveles superiores del cerebro se ocupan
de la abstracción de información. Por ejemplo, dentro Resumen de la Función Cerebral
del sistema perceptivo, procesamiento jerárquico
significa que los centros cerebrales superiores La función cerebral subyacente al control
integran los estímulos provenientes de los diversos motor se divide generalmente en múltiples niveles de
sentidos e interpretan la información sensorial procesamiento, como la médula espinal, el tronco
entrante. En la parte de la acción del control motor, encefálico, el cerebelo, el diencéfalo y los hemisferios
los niveles cerebrales superiores forman planes y cerebrales, incluyendo la corteza cerebral y los
estrategias motoras para la acción. De este modo, los ganglios basales (1, 2).
niveles superiores pueden seleccionar una respuesta
específica para realizar una actividad particular. MÉDULA ESPINAL
Luego, los niveles inferiores de procesamiento
llevarían a cabo el seguimiento y regulación detallada Se encuentra en el nivel más bajo de la
de la ejecución de la respuesta, haciéndola apropiada jerarquía percepción-acción, junto con los receptores
para el contexto donde se efectúa. sensoriales y los músculos que inerva. El circuito de
En el procesamiento de distribución en paralelo la médula espinal interviene en la recepción y
se analiza la misma señal simultáneamente en las procesamiento inicial de la información
distintas estructuras cerebrales, aunque con otros somatosensorial (proveniente de los músculos,
propósitos. Por ejemplo, el cerebelo y los ganglios articulaciones y piel) que contribuye al control de la
basales procesan la información motora de nivel postura y del movimiento. En cuanto a sus procesos,
superior paralelamente, antes de devolverla a la podemos esperar ver una relación bastante simple
corteza motora para la acción. entre el impulso sensorial y la reacción motora. En
Este capítulo examina los procesos este nivel, observamos la organización de los reflejos,
subyacentes a la producción del movimiento humano. las respuestas más generalizadas a los estímulos
La primera sección presenta un resumen de los sensoriales, y los patrones básicos de flexión y
principales componentes del SNC y de la estructura y extensión de los músculos implicados en los
función de la neurona, su unidad básica. Las movimientos de las piernas, como el dar patadas y la
secciones restantes de este capítulo analizan en más locomoción (1).
detalle la anatomía neuronal (los circuitos básicos) y Sherrington llamó a las neuronas motoras de la
la fisiología (la función) de los sistemas involucrados médula espinal la “vía común final”, debido a que
en la elaboración y control del movimiento. El corresponden al último nivel de procesamiento antes
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 39
de que suceda la activación muscular. La Figura 3.2A modifica la fuerza y rango de nuestros movimientos y
muestra la perspectiva anatómica del sistema nervioso está involucrado en el aprendizaje motor.
con la médula espinal en posición caudal. La Figura
3.2B presenta un modelo abstracto del sistema DIENCÉFALO
nervioso con la médula espinal ubicada al final de la
jerarquía, junto con sus diversas vías paralelas. En A medida que avanzamos en forma rostral por
esta perspectiva, los receptores sensoriales son el cerebro, encontramos a continuación el diencéfalo,
representados por las flechas de entrada y los el cual contiene el tálamo (Fig. 3.2A). El tálamo
músculos por las de salida. procesa la mayor parte de la información que llega a
la corteza desde las diversas vías paralelas de
TRONCO ENCEFÁLICO estímulos (médula espinal, cerebelo y tronco
encefálico) (Fig. 3.2B). Estas vías permanecen
La médula espinal se extiende en forma rostral segregadas durante el procesamiento talámico y
para unirse al siguiente nivel neural, el tronco durante la subsiguiente respuesta hacia las diferentes
encefálico, el cual contiene importantes núcleos partes de la corteza (1).
implicados en la locomoción y control postural,
incluyendo los núcleos vestibulares, el núcleo rojo y HEMISFERIOS CEREBRALES (CORTEZA
los núcleos reticulares. Recibe la información CEREBRAL Y GANGLIOS BASALES)
somatosensorial de la piel y músculos de la cabeza,
así como el impulso sensorial de los sistemas Al ascender, encontramos los hemisferios
vestibular y visual. Además, los núcleos del tronco cerebrales, que incluyen la corteza cerebral y los
encefálico controlan las reacciones del cuello, cara y ganglios basales. Ubicados en la base de la corteza
ojos y son esenciales para la función auditiva y cerebral, los ganglios basales (Fig. 3.2) reciben
gustativa. De hecho, todas las vías motoras estímulos de la mayoría de las áreas de la corteza
descendentes excepto el tracto corticoespinal se cerebral, hacia donde envían sus respuestas, a través
originan en el tronco encefálico. Finalmente, la del tálamo. Algunas de sus funciones implican
formación reticular, la cual regula nuestro nivel de aspectos cognitivos de nivel superior relacionados
alerta y conciencia, también se encuentra dentro del con el control motor, como la planificación de
tronco encefálico (1). estrategias motoras (1).
La perspectiva anatómica (Fig. 3.2A) señala las Con frecuencia, la corteza cerebral (Fig. 3.2A)
divisiones caudal y rostral del bulbo, protuberancia y es considerada como el nivel más alto de la jerarquía
cerebro medio, mientras que el modelo abstracto (Fig. del control motor. Las áreas parietal y premotoras,
3.2B) ilustra sus conexiones de entrada desde la junto a otras partes del sistema nervioso, están
médula espinal juntos con los centros superiores encargadas de identificar objetivos en el espacio,
(cerebelo y corteza motora) y sus vías motoras que escoger un plan de acción y programar movimientos.
regresan a la médula espinal. Las áreas premotoras envían las respuestas
principalmente a la corteza motora, la cual remite los
CEREBELO comandos al tronco encefálico y a la médula espinal
mediante el tracto corticoespinal y el sistema
El cerebelo se sitúa detrás del tronco encefálico corticobulbar (Fig. 3.2A).
y está conectado a él mediante tractos llamados En vista de estos variados subsistemas
“pedúnculos” (Fig. 3.2A). Como puede ver en la implicados en el control motor, claramente, el sistema
Figura 3.2B, el cerebelo recibe los estímulos de la nervioso está organizado tanto jerárquicamente como
médula espinal (que le entrega el feedback sobre los “en paralelo”. De este modo, los niveles superiores de
movimientos) y de la corteza motora (que entrega la control no sólo trabajan en forma descendente,
información de la planificación de los movimientos) y también pueden actuar independientemente sobre las
genera respuestas para el tronco encefálico. El neuronas motoras espinales. Esta combinación de
cerebelo cumple importantes funciones en el control control paralelo y jerárquico permite una cierta
motor. Una de ellas es ajustar nuestras reacciones superposición de funciones, por lo que un sistema es
motoras a través de la comparación de las acciones capaz de sustituir al otro cuando las condiciones
deseadas con las señales sensoriales, para luego ambientales o de la actividad lo requieren. También
actualizar los comandos de movimiento en caso de permite una cierta cantidad de recuperación de una
que se desvíen de la trayectoria solicitada. También lesión traumática, por el uso de vías alternativas.
40 Sección 1 MARCO TEÓRICO
Circunvolución Cisura
frontal central Circunvolución
ascendente parietal
ascendente
Ganglios
basales
Lóbulo
Lóbulo parietal
frontal
Lóbulo
occipital
Lóbulo
temporal
Cerebelo
Protuberancia
Bulbo
raquídeo
Médula espinal
cervical, torácica,
lumbar, sacro
Prosencéfalo
1- Telencéfalo
2- Diencéfalo;
tálamo, hipotálamo
Mesencéfalo
3- Mesencéfalo:
Telencéfalo
4- Metencéfalo:
protuberancia, cerebelo
Tronco encefálico:
5- Metencéfalo
cerebro medio,
bulbo raquídeo
protuberancia,
bulbo raquídeo
Figura 3.2. A, Ilustración del sistema nervioso desde la perspectiva anatómica. B, Un modelo abstracto del sistema
nervioso. (Adaptado de Kandel E, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. NY: Elsevier; 1991:8.)
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 41
Corteza
motora
Ganglios
basales
Cerebelo Tronco
encef.
Vías
descendentes
Vías
ascendentes
Para comprender mejor la función de los Con su mapa sensorial, realiza un plan de
distintos niveles del sistema nervioso, examinaremos movimiento (utilizando, posiblemente, el lóbulo
una acción específica y recorreremos las vías que parietal y la corteza premotora). Usted tomará la caja
contribuyen a su planificación y ejecución. Por de cereal. Este proyecto se envía a la corteza motora y
ejemplo, quizás tiene sed y desea verter dentro de un se especifican los grupos musculares. También se
vaso un poco de leche de aquella caja situada remite al cerebelo y a los ganglios basales, que lo
enfrente. Los estímulos sensoriales llegan desde la modifican para perfeccionar el movimiento. El
periferia para decirle lo que sucede a su alrededor, cerebelo manda una actualización del plan del
dónde se encuentra en el espacio, y dónde se conectan movimiento de respuesta a la corteza motora y al
sus articulaciones: le entregan un mapa de su cuerpo tronco encefálico, cuyas vías descendentes activan
en el espacio. Los centros superiores de la corteza luego las redes de la médula espinal, las neuronas
elaboran un plan para actuar basándose en esta motoras espinales activan los músculos y usted va
información en relación con el objetivo: tomar la caja hacia la leche. Si la caja está llena, cuando pensó que
de leche. estaba casi vacía, las vías reflejas espinales
42 Sección 1 MARCO TEÓRICO
compensarán el peso extra que no esperaba y hay más iones K+ en el interior y más Na+ en el
activarán más neuronas motoras. Entonces, se exterior, además, una bomba eléctrica dentro de la
evaluarán las consecuencias sensoriales de su acción membrana celular mantiene los iones en las
y el cerebelo actualizará el movimiento, en este caso, concentraciones apropiadas. Cuando la neurona está
para contener una caja de leche más pesada. en reposo, los canales K+ se abren y la mantienen en
este potencial negativo (2-4).
La Neurona: Unidad Básica del SNC Cuando una neurona se agita, se puede apreciar
una serie de saltos violentos de voltaje a través de la
El nivel más bajo en la jerarquía es la neurona membrana celular. Estos son los potenciales de
de la médula espinal. ¿Cómo funciona? ¿Cuál es su acción, impulsos nerviosos o picks. No llegan al
estructura? Para explorar en forma más completa las voltaje cero, sino que a +30 mv (como se muestra en
formas en que las neuronas se comunican entre los la Fig. 3.3). Es decir, el interior de la neurona se
niveles de la jerarquía del sistema nervioso, vuelve positivo. Además, los potenciales de acción
necesitamos revisar algunas de sus propiedades tienen cerca de 1 ms de duración y se repolarizan
simples, incluyendo el potencial de reposo, de acción rápidamente. El pick del potencial de acción siempre
y la transmisión sináptica. es casi el mismo: —70 + 30 mv = ca. 100 mv.
Recordemos que la neurona, cuando se ¿Cómo la neurona comunica esta información
encuentra en reposo, siempre mantiene una carga o a la siguiente célula en línea? Lo hace a través del
potencial eléctrico negativo dentro de la célula, en proceso de transmisión sináptica. Las neuronas están
comparación con el exterior. De este modo, cuando separadas por una hendidura de 200Å de ancho. Cada
los fisiólogos monitorean una neurona potencial de acción libera una pequeña cantidad de
intracelularmente con un electrodo, descubren que el sustancia transmisora. Se esparce a través de la
interior posee un potencial de reposo de hendidura y se adhiere a los receptores de la célula
aproximadamente —70 mv en relación con el exterior siguiente, los cuales abren canales en la membrana y
(Fig. 3.3). Este potencial eléctrico es producido por despolarizan la célula. Sólo un potencial de acción
una concentración desigual de iones químicos entre realiza una pequeña despolarización, llamada
en el interior y el exterior de la célula. Por lo tanto, potencial excitatorio postsináptico, PEPS, el cual
Figura 3.3. Dibujo esquemático que ilustra los aspectos esenciales de la fisiología neuronal incluyendo el potencial de
reposo (PR) de —70 mv, los cambios durante un potencial del acción y las propiedades de suma espacial (arriba) y temporal
(abajo) de una neurona.
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 43
tipo de fibra puede dividirse en regiones ecuatorial, envuelven la región ecuatorial, mientras que las
juxtaecuatorial y polar. La con saco nuclear posee terminaciones del grupo II se encuentran en la región
diversos núcleos esféricos en la región ecuatorial y juxtaecuatorial. Los aferentes Ia se dirigen tanto a las
entrega una lenta contracción espasmódica, mientras fibras con saco nuclear como a las con cadena de
que la fibra con cadena posee una única serie de núcleos, mientras que los del grupo II van
núcleos y produce una rápida contracción principalmente a las fibras con cadena (Fig. 3.4A) (2,
espasmódica. La región ecuatorial es muy elástica, 5).
como un globo lleno de agua. Ambas fibras musculares son inervadas por
El huso muscular envía fibras al sistema neuronas motoras γ, cuyos cuerpos celulares se
nervioso por medio de fibras aferentes y es controlado encuentran dentro del asta anterior de la médula
por el SNC a través de fibras eferentes. Analicemos espinal, entremezclados con las neuronas motoras α,
las terminaciones aferentes. El huso muscular envía la que inervan las fibras extrafusales. Las terminaciones
información al sistema nervioso mediante dos tipos de de las neuronas motoras γ se sitúan en la región polar
fibras aferentes, el grupo de aferentes Ia y el grupo II. estriada de las fibras musculares con saco y las con
Las terminaciones de las fibras sensoriales Ia cadena, como se muestra en la Figura 3.4A. Existen
Eferente(s)
γ (d)
Aferente
secundario
(II) Eferente(s)
Fibra con saco γ (d)
nuclear
Fibra nerviosa
(16 µ)
Tendón
Músculo
Figura 3.4. Anatomía de los receptores del huso muscular: huso muscular y órgano tendinoso de Golgi. A,
Los contenidos del huso muscular mostrando las fibras con saco nuclear y las con cadena de núcleos. B, El
órgano tendinoso de Golgi con forma de huso, localizado en la unión tendón-músculo y conectado con 15 a 20
fibras musculares.
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 45
dos tipos de fibras γ: (a) dinámicas, que inervan la anterior, por lo tanto, si este músculo se había
fibra con saco y (b) las estáticas, que inervan la fibra contraído, ahora se relaja. El grupo de aferentes II
con cadena. también estimula sus propios músculos, pero
Una elongación muscular pasiva causa un disinápticamente (2, 5).
estiramiento del centro de las fibras intrafusales. El ¿Cuál es el objetivo de la actividad de las fibras
centro de la fibra con saco se estira fácilmente, debido γ y cuándo se encuentran activas? Donde se produzca
a que es muy elástico, mientras que el centro de la una contracción voluntaria, existe una coactivación α-
fibra con cadena se estira más lentamente ya que es γ. Sin esta coactivación, los aferentes del huso
más rígido, con menos núcleos. Recuerde, las Ia se estarían inmóviles durante la contracción muscular.
encuentran en el centro de ambas fibras; así, poseen Con esto, las fibras con saco y las con cadena se
un umbral de estiramiento bajo y detectarán contraen al igual que las fibras extrafusales normales
fácilmente cambios en la elongación. Esto significa y así, la región polar del huso muscular no puede estar
que los aferentes Ia codifican la tasa de estiramiento inactiva. Debido a esta coactivación, si se produce un
(una respuesta dinámica) y el largo del músculo al estiramiento inesperado durante la contracción, los
final de la elongación (respuesta estática) (5). grupos de aferentes Ia y II serán capaces de sentirlo y
El grupo de aferentes II termina en la región compensarlo.
juxtaecuatorial de la fibra con cadena. Esta región es
más rígida y, como resultado, el grupo de aferentes II Órgano Tendinoso de Golgi
posee un umbral más alto que los Ia. El grupo de
aferentes II codifica sólo la extensión muscular y no Los órganos tendinosos de Golgi (OTG) tienen
posee respuesta dinámica. Las respuestas estáticas se forma de huso y se ubican en la unión tendón-
relacionan linealmente con la extensión del músculo. músculo (Fig. 3.4B). Conectan de 15 a 20 fibras
Así, los aferentes Ia responden bien a las palpaciones musculares. La información aferente del OTG es
de tendones, a los estiramientos sinusoidales e incluso llevada al sistema nervioso mediante las fibras
a vibraciones del tendón muscular, mientras que el aferentes Ib. A diferencia de los husos musculares, no
grupo de aferentes II no reacciona a estos estímulos poseen conexiones eferentes, por lo cual no están
(5). sujetos a los cambios del SNC.
¿Cómo la información proveniente del huso Así funcionan. El OTG es sensible a los
muscular se utiliza durante el control motor? Estos cambios de tensión producidos por el estiramiento o
datos son empleados en diversos niveles de la la contracción de un músculo. Responde incluso a
jerarquía del SNC. En el inferior, están involucrados pequeñas fuerzas, como de 2 a 25 gr. El reflejo del
en la activación refleja de los músculos. No obstante, OTG es un reflejo disináptico inhibitorio, que inhibe
a medida que la información asciende por la jerarquía, su propio músculo y estimula el antagonista.
se emplea en formas cada vez más complejas y Los investigadores solían pensar que el OTG
abstractas. Por ejemplo, podría contribuir a nuestra sólo se activaba en respuesta a grandes cantidades de
percepción de la sensación de esfuerzo. Además, es tensión. Por lo que sugirieron que su papel era
llevada por distintas vías a distintas partes del cerebro, proteger al músculo de las lesiones. La investigación
contribuyendo de esta forma a la naturaleza de actual ha demostrado que estos receptores controlan
distribución en paralelo del procesamiento cerebral. constantemente la tensión muscular y son muy
Circuito del reflejo de estiramiento. Cuando se sensibles a los cambios producidos por la contracción
estira un músculo, se estira su huso muscular, muscular. Una función del OTG planteada
estimulando los aferentes Ia. Estos poseen conexiones recientemente es que modifica la reacción muscular
excitatorias monosinápticas con las neuronas motoras en respuesta al cansancio. Así, cuando la tensión
α, las cuales activan sus propios músculos y sinergias muscular se reduce por la fatiga, se reduce la reacción
musculares. También estimulan las interneuronas del OTG, disminuyendo su efecto inhibitorio en su
inhibitorias Ia, que posteriormente inhiben las propio músculo (2, 5).
neuronas motoras α de los músculos antagonistas. Por También se ha demostrado que los OTG de los
ejemplo, si se estiran los gemelos, se estimulan los extensores de la pierna se activan durante la etapa de
aferentes Ia del huso muscular del músculo y, a su bipedestación del movimiento y actúan estimulando
vez, se excitan las neuronas motoras α de los los extensores e inhibiendo los flexores hasta que se
gemelos, que producen la contracción. El aferente Ia desactivan (6). Esto es exactamente lo opuesto a lo
también estimula la interneurona inhibitoria Ia, la cual que se esperaría de un reflejo al producirse cuando el
inhibe las neuronas motoras del antagonista, el tibial animal se encuentra en estado pasivo. Así, el reflejo
46 Sección 1 MARCO TEÓRICO
parece poseer propiedades distintas bajo las diferentes (b) los termorreceptores, que detectan los cambios de
condiciones de una actividad. la temperatura, y (c) los nociceptores, que detectan un
Los investigadores han propuesto que la daño potencial a la piel. El número de receptores
función de los husos musculares y del OTG puede ser dentro de las áreas sensitivas de la piel, como la punta
la regulación de la rigidez muscular. Esta última de los dedos, es muy alto, alrededor de 2500 por
puede definirse como la fuerza/ estiramiento de la centímetro cuadrado (8).
unidad de un músculo. Esto es precisamente lo que el La información del sistema cutáneo también es
OTG y el huso muscular controlan recíprocamente: utilizada de diferentes formas en el procesamiento
La fuerza (OTG)/estiramiento de la unidad (huso jerárquico. En los niveles inferiores, la información
muscular) (5). cutánea origina los movimientos reflejos. También,
esta información asciende y proporciona información
Receptores Articulares relacionada con la posición del cuerpo la que es
esencial para la orientación dentro del entorno
¿Cómo trabajan los receptores articulares y inmediato.
cuál es su función? Existen distintos tipos de El sistema nervioso utiliza la información
receptores dentro de la misma articulación, como las cutánea para las reacciones reflejas de distintas
terminaciones de Ruffini, de Pacini, los receptores de maneras, dependiendo del tipo y alcance del impulso
ligamentos y las terminaciones nerviosas libres. Se cutáneo. Un estímulo leve y poco preciso en la planta
localizan en las diferentes áreas de la cápsula del pie tiende a producir una extensión de la
articular. Morfológicamente, comparten las mismas extremidad, como por ejemplo, al tocar ligeramente la
características que muchos de los receptores del planta de la pata de un gato, ésta se extiende. Esto es
sistema nervioso. Por ejemplo, los receptores de llamado reacción de apoyo y también se encuentra en
ligamentos son casi idénticos al OTG, mientras que los humanos. En cambio, un estímulo fuerte y focal
las terminaciones de Pacini son iguales a los tiende a producir un retiro, o flexión, incluso cuando
corpúsculos de Pacini de la piel. se aplica exactamente en la misma área del pie. Esto
La función articular posee muchos aspectos es llamado reflejo flexor de retirada y se emplea para
intrigantes. La información de los receptores se protegernos de una lesión. El patrón típico de
emplea en diversos niveles de la jerarquía del respuesta en el reflejo cutáneo es la flexión ipsilateral
procesamiento sensorial. Algunos investigadores han y la extensión contralateral, la cual nos permite
descubierto que los receptores articulares parecen ser apoyar el peso en la extremidad opuesta (lograda por
sensibles sólo a ángulos articulares extremos (7). los grupos aferentes III y IV).
Debido a esto, pueden proporcionar una señal de Es importante recordar que aunque
peligro sobre los movimientos articulares peligrosos. consideramos que los reflejos son generalizados, estos
Otros científicos han informado que muchos son modificados por los centros superiores,
receptores articulares individuales responden a un dependiendo de la actividad y del contexto. Recuerde
rango de movilidad articular limitado. Este fenómeno el ejemplo del reflejo flexor, el cual normalmente
ha sido llamado fraccionamiento del rango, en el cual causa el retiro de la extremidad del estímulo nocivo.
se activan múltiples receptores en rangos interpuestos. No obstante, si hay algo más en juego aparte de no
La información aferente de los receptores articulares lastimarse, como salvar la vida de un niño, el SNC
asciende a la corteza cerebral y contribuye a la inhibe la activación de este movimiento reflejo a
percepción de nuestra posición en el espacio. El SNC favor de acciones más apropiadas a la situación.
determina la posición articular registrando cuáles
receptores se activan al mismo tiempo, lo que permite FUNCIÓN DE LA SENSACIÓN SOMÁTICA EN
la determinación de la posición articular exacta. LA MÉDULA ESPINAL
Pierna
Brazo
Tálamo
Lemnisco
Cerebro medio medio
Bulbo
Lemnisco
medio
Núcleo gracilis,
cuneatus
Bulbo
inferior
Fascículo gracilis
cuneatus
Terminaciones nerviosas libres,
disco de Merkel
Médula
espinal
superior
Corpúsculo de Meissner,
corpúsculo de Pacini,
Huso muscular
Médula
espinal
inferior
Figura 3.5. Sistemas sensoriales ascendentes: la vía de la columna dorsal que contiene información de los
receptores del tacto y presión.
48 Sección 1 MARCO TEÓRICO
capaz de activar el patrón neural generador de las funciones de las neuronas de la columna dorsal?
patrones motores. Descubrió que bajas frecuencias de Envían información sobre la sensibilidad de los
estimulación repetitiva daban origen a una marcha, músculos, tendones y articulaciones a la corteza
frecuencias más altas a un trote y luego a un galope. somatosensorial y a otros centros cerebrales
Esto sugiere que los movimientos complejos, como la superiores. No obstante, existe una interesante
locomoción, pueden generarse en el nivel de la excepción. Los propioceptores de la pierna poseen su
médula espinal sin influencias supraespinales o propia vía privada hacia el tronco encefálico, la
impulsos de la periferia. columna lateral. Se unen a la vía de la columna dorsal
Si no necesitamos información sensorial para en el tronco encefálico. La vía CD también contiene
generar movimientos complejos, ¿significa que la información de los receptores del tacto y presión y
información sensorial no tiene ninguna función en su codifica especialmente el tacto discriminativo fino.
ejecución? No. Hans Forssberg y sus colegas han Esta vía se ilustra en la Figura 3.5 (11).
demostrado que la información sensorial modifica la ¿Dónde va esta información y cómo es
reacción locomotora en una forma muy delicada (10). procesada? Las vías sinapsan en múltiples niveles del
Cuando, con una varilla, cepilló la pata de un gato con sistema nervioso, incluyendo el bulbo, donde las
preparación espinal durante la fase de balanceo de la neuronas de segundo orden se transforman en la vía
marcha, ocasionó que la pata se doblara más lemniscal medial y atraviesan el tálamo, sinapsando
fuertemente y que se alejara de la varilla. Pero durante con neuronas de tercer orden, las cuales avanzan a la
la bipedestación, la misma situación produjo una corteza somatosensorial. Cada nivel de la jerarquía
mayor extensión, a fin de salir más rápido y evitar la posee la capacidad de alterar la información que
vara en el camino. De este modo, descubrió que el proviene del nivel inferior. Mediante la excitación e
mismo estímulo cutáneo podía modificar el ciclo de la inhibición sináptica, los centro superiores pueden
marcha en distintas formas funcionales, dependiendo reprimir o ampliar la información ascendente. Esto
del contexto en que se use. permite que los centros superiores afinen (más o
menos) la información proveniente de los inferiores.
VÍAS ASCENDENTES A medida que las neuronas ascienden a través
de cada nivel hasta el cerebro, la información de los
La información proveniente del tronco y receptores es cada vez más procesada para permitir
extremidades también es enviada a la corteza una interpretación coherente de la información. Esto
sensorial y al cerebelo. Dos sistemas ascienden a la se realiza al ampliar selectivamente el campo
corteza cerebral: el sistema lemniscal medial de la receptivo de cada neurona sucesiva.
columna dorsal (LM-CD) y el sistema anterolateral.
(Los sistemas que ascienden al cerebelo se analizarán Sistema Anterolateral
posteriormente en este capítulo.) Se ilustran en las
Figuras 3.5 y 3.6. Ambos son ejemplos de sistemas El segundo sistema ascendente, ilustrado en la
ascendentes en paralelo. Cada uno transmite Figura 3.6, es el sistema anterolateral (AE). Cosiste
información sobre diferentes funciones, pero existe en los tractos espinotalámico, espinoreticular y
cierta redundancia entre las dos vías. ¿Cuál es la espinomesencefálico. Estas fibras se entrecruzan al
ventaja de los sistemas paralelos? Proporcionan entrar a la médula espinal y luego ascienden a los
matices y riqueza extra a la percepción, utilizando centros del tronco encefálico. Este sistema tiene una
maneras múltiples de procesar la información. doble función. Primero, transmite la información de
También entregan seguridad para un funcionamiento tacto y presión en bruto, contribuyendo así de una
continuo en caso de lesión (2, 11). pequeña forma a la propiocepción del tacto y
extremidades. También tiene una importante función
Sistema Lemniscal Medial de la Columna Dorsal en transmitir los datos relacionados con los factores
térmicos y la nocicepción a los centros cerebrales
Las columnas dorsales se forman superiores. Todos los niveles de la jerarquía del
principalmente por neuronas de raíces dorsales. Por lo procesamiento sensorial actúan sobre el sistema AE
tanto, son neuronas de nivel primario. La mayoría de de la misma forma que en el sistema LM-CD (11).
las fibras se ramifican hacia el interior de la médula Existe una redundancia de la información en
espinal, sinapsando con las interneuronas y las ambos tractos. Una lesión en un tracto no causa una
neuronas motoras, y se ramifican en forma ascendente pérdida completa de la discriminación en ninguno de
por la columna dorsal hacia el cerebro. ¿Cuáles son estos sentidos. No obstante, una lesión en ambos
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 49
Pierna
Brazo
Cerebro medio
Formación
reticular
Bulbo
Tracto
espinotalámico
lateral
Bulbo
inferior
Médula
espinal
Núcleo
espinotalámico
Figura 3.6. Sistemas sensoriales ascendentes: el sistema anterolateral, que contiene la información del dolor
y temperatura.
50 Sección 1 MARCO TEÓRICO
tractos produce una pérdida grave. Una hemisección La sensibilidad de contraste es muy importante
de la médula espinal (causada por una accidente serio, para controlar el movimiento, ya que permite la
por ejemplo) podría producir que la sensación táctil y detección de la forma y límites de los objetos. La
propiocepción en los brazos se pierdan en la sección corteza somatosensorial procesa la información
ipsilateral (las fibras no se han entrecruzado aún), entrante para aumentar la sensibilidad de contraste a
mientras que las sensaciones de dolor y temperatura fin de que podamos identificar y discriminar con más
se perderían en la sección contralateral (las fibras ya facilidad los diferentes objetos mediante el tacto.
se han entrecruzado al entrar en la médula espinal) ¿Cómo hace esto? Se ha demostrado que los campos
(11). receptivos de las neuronas somatosensoriales poseen
un centro excitatorio y un contorno inhibitorio. Este
TÁLAMO último ayuda a la discriminación de dos puntos
mediante la inhibición lateral.
La información proveniente de ambos tractos ¿Cómo funciona la inhibición lateral? La célula
somatosensoriales ascendentes, al igual la de estimulada inhibe la célula siguiente, aumentando así
prácticamente todos los sistemas sensoriales, atraviesa el contraste entre las regiones activadas y no activadas
el tálamo. Éste es uno de los centros de del cuerpo. Los receptores no tienen una inhibición
procesamiento principales del cerebro, por lo que una lateral. Pero esta aparece en el nivel de las columnas
lesión en esta área produciría graves problemas dorsales y en cada paso subsiguiente en la
sensoriales (y motores). transmisión. De hecho, los humanos poseen un
sistema somatosensorial suficientemente sensible
CORTEZA SOMATOSENSORIAL como para percibir la activación de un solo receptor
táctil de la mano (11, 12).
La corteza somatosensorial es una de las También existen células especiales dentro de la
principales áreas de procesamiento para todas las corteza somatosensorial que responden mejor a los
modalidades somatosensoriales y marca el principio estímulos motores y que son direccionalmente
de la conciencia de la sensación somática. Se divide sensibles. Esta característica no se encuentra en las
en dos áreas principales: la corteza somatosensorial columnas dorsales ni en el tálamo. Estas células de
primaria (SI) (también llamada áreas de Brodmann 1, procesamiento superior también poseen campos
2, 3a y 3b); y corteza somatosensorial secundaria receptivos mayores que la típica célula del SS, con
(SII) (Fig. 3.7A). En la SI, la información cinestésica frecuencia abarcan varios dedos. Estas células
y del tacto proveniente de la sección contralateral del parecen responder preferencialmente cuando los
cuerpo se organiza de una forma somatotópica y dedos próximos son estimulados. Esto podría sugerir
abarca cuatro áreas citoarquitectónicas, las áreas de su participación en funciones como tomar objetos.
Brodmann 1, 2, 3a y 3b (11). Recientemente se ha descubierto que los
Es en esta área donde comenzamos a ver el campos receptivos de las neuronas de la corteza
procesamiento de modalidad cruzada. Eso significa somatosensorial no tienen un tamaño fijo. Tanto las
que ahora la información de los receptores articulares, lesiones como la experiencia pueden cambiar
husos musculares y la cutánea se integra para considerablemente sus dimensiones. Las implicancias
entregarnos la información sobre el movimiento de de estos estudios se analizan en las secciones sobre
una determinada área del cuerpo. Esta información se aprendizaje motor de este libro (8).
coloca sobre un mapa de todo el cuerpo, el cual se La corteza somatosensorial también posee
distorsiona para reflejar el peso relativo dada la conexiones descendentes hacia el tálamo, el núcleo de
información sensorial de ciertas áreas, como se la columna dorsal y la médula espinal, por lo tanto
muestra en la Figura 3.7B. Por ejemplo, la garganta, posee la capacidad de cambiar la información
boca y manos son altamente representadas puesto que ascendente que proviene de estas estructuras.
necesitamos más información detallada para apoyar
los movimientos ejecutados por estas estructuras. Este CORTEZAS DE ASOCIACIÓN
es el comienzo del procesamiento espacial, esencial
para la coordinación motora en el espacio. Los En las diversas cortezas de asociación
movimientos coordinados requieren información de la comenzamos a ver la transición de la percepción a la
ubicación del cuerpo en relación al entorno y de la acción. También vemos la interacción entre el
posición de una sección del cuerpo en relación a las procesamiento cognitivo y el perceptivo. Las cortezas
otras (11, 12). de asociación, ubicadas en los lóbulos parietal,
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 51
Circunvolución
parietal
Cisura parietal
ascendente
ascendente
Cisura central
Lóbulo
parietal
SI primaria posterior
A
SII secundaria
Cisura
lateral
Lateral Medial
Figura 3.7. La corteza somatosensorial y las áreas de asociación. A, Localizada en el lóbulo parietal, la
corteza somatosensorial contiene tres divisiones principales: primaria (SI), secundaria (SII) y la corteza parietal
posterior. B, Homúnculo sensorial que ilustra las proyecciones sensoriales somáticas de la superficie corporal.
(Adaptado de Kandel E, Schwartz JH, Jessel TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. NY: Elsevier, 1991:
368, 372.)
52 Sección 1 MARCO TEÓRICO
temporal y occipital, incluyen centros para el actividad se vuelve más intensa cuando el animal
procesamiento sensorial y el cognitivo abstracto de presta atención al movimiento. Estos hallazgos
nivel superior. La ubicación de estas áreas se apoyan la hipótesis de que el lóbulo parietal participa
muestran en la Figura 3.8. en los procesos que implican atención a la posición y
Dentro de las cortezas parietal, temporal y manipulación de objetos en el espacio (13).
occipital se encuentran las áreas de asociación, las Además, estos resultados experimentales son
cuales, se piensa, unen la información de los distintos apoyados por las observaciones de pacientes con daño
sentidos. El área 5 de la corteza parietal es una franja en los lóbulos parietales. Sus deficiencias incluían
delgada posterior a la circunvolución parietal problemas con la imagen corporal y con la percepción
ascendente. Después de que se ha realizado el proceso de las relaciones espaciales, que pueden ser muy
de intermodalidad dentro del área SI, se envían las importantes en el control postural y el de los
reacciones al área 5, la cual integra la información movimientos voluntarios. Claramente, las lesiones en
entre las partes del cuerpo. El área 5 se conecta con la esta área no reducen simplemente la capacidad de
7 del lóbulo parietal, esta última recibe la información percibir la información entrante de una parte del
visual procesada, de esta forma, se combina cuerpo; además, pueden afectar la capacidad de
probablemente el procesamiento ojos-extremidades interpretar esta información.
en la mayoría de las actividades producidas o guiadas Por ejemplo, las personas con lesiones en la
por la visión. circunvolución angular derecha (el hemisferio no
Las lesiones en las áreas 5 o 7 en animales o dominante), exactamente detrás del área 7, muestran
humanos producen problemas en el aprendizaje de un completo abandono del lado contralateral del
habilidades que emplean información relacionada con cuerpo, de objetos y dibujos. Esto es llamado agnosia
la posición del cuerpo en el espacio. Además, ciertas o incapacidad de reconocimiento. Cuando su propio
células de estas áreas parecen activarse durante los brazo o pierna se mueve pasivamente dentro de su
movimientos orientados visualmente, por lo que su campo visual, pueden decir que no es suyo. En ciertos
Corteza de asociación
parietal-temporal-occipital
Corteza de
asociación
prefrontal
Figura 3.8. Dibujo esquemático que muestra la ubicación de las áreas sensoriales primarias, de las áreas
sensoriales de asociación de nivel superior y las cortezas de asociación cognitiva (abstracta) de nivel superior.
(Adaptado de Kandel E, Schwartz JH, Jessel TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. NY: Elsevier, 1991:
825.)
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 53
Núcleo geniculado
lateral
Tálamo Radiaciones
visuales
Cisura calcarina
Córnea
Corteza visual
Luz primaria
Lente Nervio
Fóvea óptico Quiasma Vía
óptico óptica
Neurona
bipolar Célula
horizontal
Amacrinas
Neurona
ganglionar
Fibras nerviosas
ópticas
Luz
Figura 3.9. Ilustración del ojo, su relación con las células horizontales y verticales (apartado) y las vías
visuales desde la retina al tálamo, cerebro medio y área 17 de la corteza cerebral. (Adaptado de Kandel E,
Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience, 3rd ed. NY: Elsevier, 1991: 401, 415, 423.)
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 55
VÍAS VISUALES CENTRALES colores y un detalle estructural más detallado. Así, las
capas magnocelulares serán más importantes para
Núcleo Geniculado Lateral funciones motoras como el control del equilibrio,
donde el movimiento del campo visual no entrega
Para comprender qué partes de la retina y información sobre el balanceo corporal y para tomar
del campo visual son representadas en estas objetos en movimiento. Las capas parvocelulares
distintas áreas cerebrales, primero analicemos la serán más importantes en las etapas finales de tomar
configuración de los campos visuales y de la un objeto, cuando necesitamos asirlo con exactitud.
hemiretina. La mitad izquierda del campo visual
se proyecta en la mitad nasal (medial— próxima a Colículo Superior
la nariz) de la retina del ojo izquierdo y la mitad
temporal (lateral) de la retina en el ojo derecho. El Los axones de las células ganglionares de la
campo visual derecho se proyecta en la mitad vía óptica también terminan en el colículo superior
nasal de la retina del ojo derecho y la mitad (además de los impulsos visuales indirectos
temporal de la retina en el ojo izquierdo (16). provenientes de la corteza visual). Se ha sugerido que
De esta forma, los nervios ópticos de los ojos el colículo superior realiza un mapa del espacio visual
izquierdo y derecho salen de la retina por la papila que nos rodea en función de señales no sólo visuales,
óptica, en la parte posterior. Viajan al quiasma óptico sino que también somatosensoriales. Los tres mapas
donde los nervios de cada ojo se unen y se sensoriales del colículo superior son distintos a
entrecruzan los axones del lado nasal del ojo, aunque aquellos de la corteza sensorial. Aquí, las áreas del
no los de la parte temporal. En este punto, el nervio cuerpo no son trazadas según la densidad de células
óptico se transforma en la vía óptica. Debido a esta receptoras de un área particular, sino que por su
afluencia de nervios ópticos, la vía óptica izquierda relación con la retina. Las áreas cercanas a la retina
posee un mapa del campo visual derecho. Esto es (la nariz) tienen más representación que las áreas
similar a lo que se encuentra en el sistema lejanas (la mano). Para cualquier parte del cuerpo, los
somatosensorial, donde la información del lado mapas visual, auditivo y somatosensorial están
opuesto de cuerpo se representa en el tálamo y en la alienados, en las diferentes capas del colículo (16).
corteza. Además de estos tres mapas, ubicados en las
Uno de los objetivos de las células en la vía capa superiores y medias de las siete del colículo,
óptica es el núcleo geniculado lateral (NGL) del existe un mapa motor en las capas más profundas.
tálamo, este núcleo posee seis capas de células, las Mediante estas neuronas de respuesta, el colículo
cuales trazan el campo visual contralateral. Las controla los movimientos oculares sacádicos que
células ganglionares de las diferentes áreas se hacen que el ojo se mueva hacia un estímulo
proyectan sobre puntos específicos en el NGL, pero específico. Luego, el colículo superior envía las
ciertas áreas son representadas mucho más reacciones a (a) las regiones del tronco encefálico que
exactamente que otras. La fóvea de la retina, que controlan los movimientos oculares, (b) el tracto
empleamos para una visión de alta precisión, es tectoespinal, transmitiendo el control reflejo del cuelo
representada en un grado mucho mayor que el área y cabeza, y (c) al tracto tectopontino, el cual se
periférica. Cada capa del NGL recibe impulsos de proyecta al cerebelo, para un mayor procesamiento
sólo un ojo. Las primeras dos capas (las más del control ojo-cabeza (16).
ventrales) son llamadas capas magnocelulares
(células grandes) y las capas cuatro a la seis son Región Pretectal
llamadas capas parvocelulares (células pequeñas).
Las células de cada capa proyectan axones a la Las células ganglionares también terminan en
corteza visual (16). la región pretectal. La región pretectal es un
Los campos receptivos de las neuronas del importante centro del reflejo visual involucrado en los
NGL son muy similares a los encontrados en las reflejos oculares pupilares, en los cuales la pupila se
células ganglionares de la retina. Existen vías contrae en respuesta al brillo de la luz en la retina.
separadas de los campos receptivos centrados y
descentrados. Las capas magnocelulares parecen estar CORTEZA VISUAL PRIMARIA
involucradas en el análisis motor de la imagen visual
y en los detalles generales de los objetos, mientras Desde el NGL, los axones se proyectan a la
que las parvocelulares funcionan para la visión en corteza visual (también llamada corteza estriada) del
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 57
área de Brodmann 17, ubicada en el lóbulo occipital las cortezas temporal y parietal. Estas áreas se
(Fig. 3.9). Los estímulos de ambos ojos se alternan muestran en la Figura 3.9. Las cortezas de nivel
por toda la corteza estriada, produciendo las llamadas superior están implicadas en la integración de la
columnas de dominio ocular. Posteriormente, las información somatosensorial y visual para la
células de respuesta de la corteza visual primaria se orientación espacial, una parte esencial de toda
proyectan al área de Brodmann 18. Desde esta área, actividad. Esta interacción entre ambos tipos de
las neuronas se proyectan a la corteza temporal impulso dentro de las cortezas de asociación de nivel
medial (área 19), a la corteza inferotemporal (áreas superior se analizó previamente en la sección
20, 21) y a la corteza parietal posterior (área 7). somatosensorial de este capítulo.
Además, las reacciones viajan al colículo superior y Se ha sugerido que las células dentro de las
también se vuelven al NGL (control de feedback). La vías visuales contribuyen a una jerarquía dentro del
corteza visual primaria contiene un mapa de la retina sistema visual, donde cada nivel incrementa la
con un trazado topográfico. Existen seis abstracción visual (19). Además, existen vías
representaciones adicionales de la retina sólo en el paralelas a través de las cuales se procesa esta
lóbulo occipital (16). información. Estas vías incluyen las capas
Los campos receptivos de las células de la magnocelulares (que analizan el movimiento y los
corteza visual ya no son circulares, sino que lineales: detalles generales: el “dónde”) y las células
la luz debe tener la forma de una línea, una barra o un parvocelulares (que procesan los detalles finos y el
hilo para estimularlos. Se clasifican como simples o color: el “qué”) del núcleo geniculado lateral (20).
complejas. Las células simples responden a barras, Se cuenta con una interesante evidencia clínica
poseen un centro excitatorio y un contorno para apoyar la existencia de estas vías de
inhibitorio, o viceversa. También presentan un eje de procesamiento en paralelo. Una deficiencia perceptiva
orientación específico, hacia el cual la barra es más llamada “agnosia motora” ocurre después de una
efectiva en estimular la célula. Todos los ejes de daño en el área temporal medial (TM) o en las
orientación de todas las secciones de la retina se regiones temporales mediales superiores (TMS) de la
representan en la corteza visual. Los resultados de los corteza. Los pacientes muestran una pérdida
experimentos de Hubel y Wiesel (18) sugieren que específica de la percepción motora sin otro problema
este campo receptivo con forma de barra es creado a perceptivo. Otros pacientes con daño en las áreas de
partir de muchas neuronas geniculadas mediante una Brodmann 18 o 37 sólo pierden la visión cromática,
superposición parcial de los campos receptivos pero aún pueden identificar formas (acromatopsia).
circulares en una línea, que se reúnen en una célula Aún otros pacientes pierden la capacidad de
cortical simple. Se ha indicado que las células identificar formas (con un daño en las áreas 18, 20,
complejas tienen estímulos convergentes de muchas 21) (20).
células simples. Por lo tanto, sus campos receptivos ¿Cómo utilizamos el sentido motor? Las vías
son más grandes y poseen un eje de orientación magnocelulares se extienden a las áreas TM y TMS y
fundamental. Para muchas células complejas, el al área motora visual del lóbulo parietal. En la zona
estímulo más útil es el movimiento a través del TM, la actividad de las neuronas se relaciona con la
campo. velocidad y la dirección del movimiento de los
La corteza visual se divide en columnas, objetos. Luego esta información es nuevamente
cada una consiste en células con un eje de procesada en las áreas TMS para la percepción visual,
orientación y columnas adyacentes que reciben la actividad de los movimientos oculares y la
impulsos del ojo izquierdo o del derecho. Hubel y orientación de los movimientos del cuerpo en el
Wiesel emplearon el término hipercolumna para espacio.
describir un conjunto de columnas de una parte de ¿Cómo tomamos la información procesada por
la retina, incluyendo los ángulos de orientación de estas vías paralelas y la organizamos en un todo
ambos ojos (17). perceptivo? Este proceso mediante el cual el cerebro
recombina la información analizada en sus diferentes
CORTEZA VISUAL DE NIVEL SUPERIOR regiones es llamado “problema de enlace”. La
recombinación de esta información parece necesitar la
Las vías centrales de procesamiento visual se atención, que puede ser transmitida por estructuras
prolongan para incluir las células de la corteza visual subcorticales como el colículo superior, así como
primaria, situada en el lóbulo occipital, y las células también por áreas corticales, como la corteza parietal
de las cortezas visuales de nivel superior, ubicadas en posterior y prefrontal. Se ha propuesto que el SNC
58 Sección 1 MARCO TEÓRICO
toma la información del color, tamaño, distancia y anterior, posterior y horizontal de cada lado de la
orientación y la organiza en un “mapa maestro” de la cabeza (Fig. 3.10). Al menos un par es afectado por
imagen (21). El sistema atencional nos permite cualquier aceleración angular de la cabeza o el
enfocarnos en una pequeña parte de dicho mapa cuerpo. Las terminaciones sensoriales de los
maestro cuando identificamos objetos o nos movemos conductos semicirculares se encuentran en el amplio
en el espacio. extremo de cada conducto, llamado ampolla, cercana
a la unión con el utrículo. Cada ampolla posee una
Sistema Vestibular cresta ampular, que contiene las células pilosas
vestibulares. Dichas células se extienden
El sistema vestibular es sensible a dos tipos de ascendentemente hacia la cúpula (palabra latina para
información: la posición de la cabeza en el espacio y a pequeña copa invertida), constituida de material
cambios repentinos en la dirección de los gelatinoso, y extendiéndose a la punta de la ampolla,
movimientos de la cabeza. Aunque no nos para evitar que el movimiento de la endolinfa pase a
percatamos conscientemente de la sensación la cúpula. Las células pilosas son los receptores
vestibular, a diferencia de los otros sentidos, los vestibulares, los cuales son inervados por las neuronas
impulsos vestibulares son importantes para la sensoriales bipolares, parte del nervio 8. Sus cuerpos
coordinación de muchas respuestas motoras y nos celulares se ubican en el ganglio vestibular (22, 23).
ayudan a estabilizar los ojos y a mantener el ¿Cómo los conductos semicirculares indican
equilibrio postural durante la bipedestación y la un movimiento de la cabeza al sistema nervioso?
marcha. Las anomalías dentro del sistema vestibular Cuando la cabeza comienza a rotar, el fluido de los
producen sensaciones como vértigo o temblores, las conductos, en un principio, no se mueve, debido a sus
que sí llegan a la conciencia, así como problemas con características de inercia. Como resultado, la cúpula,
el enfoque ocular y con la conservación el equilibrio. junto con sus células pilosas, se dobla en la dirección
Al igual que otros sistemas sensoriales, el opuesta al movimiento. Cuando éste cesa, la cúpula y
sistema vestibular puede dividirse en dos partes, un células pilosas se desvían en la dirección opuesta, es
componente periférico y uno central. El componente decir, hacia donde se movió la cabeza.
periférico consiste en receptores sensoriales y el par Cuando las células pilosas se doblan, originan
craneal 18, mientras que la parte central consiste en un cambio en la frecuencia de descarga del nervio,
cuatro núcleos vestibulares y de los tractos ascendente dependiendo de la forma en que se doblaron. Para
y descendente. cada célula pilosa, existe un kinocilium (el punto más
alto) y de 40 a 70 stereocilias, las cuales aumentan en
RECEPTORES PERIFÉRICOS tamaño a medida que se acercan al kinocilium. El
doblamiento de la célula pilosa hacia kinocilium
Primero analicemos la anatomía del sistema produce una despolarización de la célula y un
vestibular (Fig. 3.10). El sistema vestibular es parte aumento de la tasa de descarga de las células
del laberinto membranoso del oído interno. La otra bipolares del nervio 8, por otra parte un doblamiento
parte del laberinto es la cóclea, relacionada con la opuesto causa una hiperpolarización y una
audición. El laberinto membranoso consiste en una disminución de la tasa de descarga. En reposo, las
serie continua de tubos y sacos ubicados en el hueso células pilosas realizan sus descargas a 100 Hz, por lo
temporal del cráneo. Está rodeado por un fluido que poseen un amplio rango de frecuencias para la
llamado perilinfa y en su interior contiene un fluido modificación. Así, son posibles cambios ascendentes
llamado endolinfa. La endolinfa tiene una densidad o descendentes en la frecuencia de las neuronas
mayor a la del agua, lo que le otorga inercia, esencial debido a esta descarga de reposo tónica, la cual ocurre
para la forma en que funciona el sistema vestibular. en ausencia de movimiento cefálico (22,23).
La sección vestibular del laberinto incluye Puesto que los conductos de cada lado de la
cinco receptores: tres conductos semicirculares, el cabeza son aproximadamente paralelos, trabajan
utrículo y el sáculo. juntos en forma recíproca. Ambos conductos
horizontales trabajan unidos, mientras que cada
Conductos Semicirculares conducto anterior está vinculado a uno posterior del
lado opuesto de la cabeza. Cuando el movimiento
Los conductos semicirculares funcionan como cefálico ocurre en un plano específico a un par de
acelerómetros angulares. Se sitúan en ángulos rectos conductos, un conducto será estimulado, mientras que
en relación unos de otros y son llamados conductos su par opuesto será hiperpolarizado.
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 59
Tracto ascendente
Núcleo
Núcleo
vestibular
vestibular
Núcleo superior medial FLM
vestibular
lateral Conducto semicircular anterior
Núcleo
vestibular Conducto semicircular posterior
inferior Conducto semicircular lateral
Bulbo
superior
Ampolla
Sección Utrículo
cervical Conducto Ganglio Sáculo
vestibuloespinal vestibular
Nervio Cóclea
vestibular
Fascículo
longitudinal
medial
Cordón
cervical
Neurona motora
CA derecho CA izquierdo
CP izquierdo CP derecho
Figura 3.10. Sistema vestibular. A, Diagrama esquemático del laberinto membranoso (otolitos y conductos
semicirculares) y las conexiones centrales del sistema vestibular. Se muestran los impulsos vestibulares
ascendentes al complejo oculomotor, importante para estabilizar la visión y el sistema vestibuloespinal
descendente, importante para la postura y equilibrio. B, Ubicación de los conductos semicirculares conectados
dentro del lóbulo temporal del cráneo. CA = conducto anterior; CP = conducto posterior.
60 Sección 1 MARCO TEÓRICO
Medial Lateral
Figura 3.11. Corteza motora. A, Vista lateral del cerebro que muestra la ubicación de la corteza motora
primaria, área motora suplementaria y corteza premotora. B, Homúnculo motor. (Adaptado de Kandel E,
Schwartz JH, Jessel TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. NY: Elsevier, 1991: 610, 613.)
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 63
Cápsula
interna
Tálamo
Cerebro
medio Pedúnculo
cerebrar
Tracto
corticoespinal
Protuberancia
Unión de la
protuberancia y
bulbo
Oliva inferior
Pirámide del
bulbo raquídeo
Bulbo
inferior Decusación
piramidal
Tracto corticoespinal Fibras del tracto
anterior (fibras ventrales corticoespinal lateral
sin cruzar) (posterior, cruzadas)
Cordón
superior
Nervio segmentario
eferente
Cordón
inferior
la cápsula interna, del cerebro medio y del bulbo. En concluyen en las áreas intermedia y anterior de
este último, las fibras se concentran para formar interneuronas y neuronas motoras.
“pirámides”, y cerca de la unión del bulbo y la
médula espinal, la mayoría (90%) se cruza para FUNCIÓN
formar el tracto corticoespinal lateral. El 10% restante
continúa sin cruzarse para formar el tracto Corteza Motora
corticoespinal anterior. La mayoría de las neuronas
corticoespinales anteriores se cruzan justo antes de ¿Cuál es la función específica de la corteza
llegar al asta anterior de la médula espinal. La motora en el control motor? Evarts (28) grabó la
mayoría de los axones entran en el asta anterior e actividad de neuronas corticoespinales de monos
64 Sección 1 MARCO TEÓRICO
actividades que iban de los movimientos muy simples Áreas de Asociación de Nivel Superior
a los complejos y mientras efectuaban los ejercicios,
evaluó la cantidad de flujo sanguíneo cerebral en ÁREAS DE ASOCIACIÓN DE LA REGIÓN
diferentes áreas del cerebro. (Para medir el flujo FRONTAL
sanguíneo, se inyecta un trazador radiactivo de corta
duración en la sangre, luego se mide la radiactividad Las áreas de asociación de las regiones
en diferentes áreas cerebrales con detectores en el frontales (áreas rostrales al área de Brodmann 6) son
cuero cabelludo.) importantes para la planificación motora y otros
Como se ilustra en la Figura 3.13, cuando los comportamientos cognitivos. Por ejemplo, estas
individuos realizaron una actividad simple regiones integran probablemente la información
(movimientos repetitivos simples del dedo índice o sensorial y luego seleccionan la respuesta motora
presionar un resorte entre el pulgar y el índice), el apropiada de las diversas reacciones posibles (31).
aumento del flujo sanguíneo se produjo sólo en las La corteza prefrontal puede dividirse en la
cortezas motora y sensorial. En cambio, cuando cisura principal y las convexidades prefrontales
tuvieron que efectuar una tarea compleja (una (véase Fig. 3.8). Los experimentos han indicado que
secuencia de movimientos con cuatro dedos, tocando las neuronas de la cisura principal están implicadas en
el pulgar en distinto orden), los sujetos mostraron un la planificación estratégica de las funciones motoras
aumento del flujo sanguíneo en el área motora superiores. Por ejemplo, experimentos que utilizaban
suplementaria, bilateralmente, y en las áreas motoras monos con lesiones en esta área demostraron que los
y sensoriales primarias. Finalmente, cuando se les animales tenían dificultades en desempeñar tareas
pidió que ensayaran la actividad, pero que no la espaciales en las que la información debía
realizaran, el aumento del flujo sanguíneo fue sólo en almacenarse en la memoria operativa a fin de orientar
el área motora suplementaria, no en las cortezas actividades futuras. En otros experimentos, se
sensorial o motora primaria. Roland concluyó que el demostró que las neuronas de esta área se activaban
área suplementaria se activa cuando se planea una tan pronto como se presentaba una señal y que
secuencia de movimientos balísticos simples. De esta permanecían activas por un periodo de tardanza,
forma, participa en el ensamblaje del programa motor cuando la señal no estaba presente, pero el mono
central o forma una subrutina motora. debía mantener la señal en la memoria operativa antes
Estos experimentos fueron realizados por de realizar la tarea (13).
individuos en relación con su cuerpo (moviendo una Esta área está enormemente interconectada con
sección corporal en relación a otra, donde sólo se las áreas parietales posteriores. Se ha propuesto que
necesita un sistema de referencia corporal). Mover las las áreas prefrontal y parietal trabajan muy
extremidades en relación con el entorno requiere un estrechamente en actividades espaciales que requieren
sistema de referencia distinto, el cual es atención.
tridimensional y fijado por puntos en el ambiente. Por En cambio, las lesiones en la convexidad
ejemplo, tomar una caja de leche de la mesa requiere prefrontal producen problemas en la realización de
este método. cualquier tipo de actividad de respuesta diferida. Los
Puesto que estos dos tipos de movimiento son animales con estas lesiones tienen problemas en
diferentes, se podría esperar que la organización actividades donde deben inhibir ciertas respuestas
cerebral sea diferente. Para probar esto, Roland hizo motoras en momentos específicos. Las lesiones en
que los individuos realizaran un nuevo ejercicio. Se áreas adyacentes producen dificultades en la
les pidió que ejecutaran un movimiento en espiral en capacidad de un mono para seleccionar entre una
el aire o que movieran los dedos (sin usar la visión) variedad de respuestas motoras cuando se
sobre una rejilla según señales específicas (prueba del proporcionan señales sensoriales diferentes (13).
laberinto). En ese punto, la región parietal superior Las lesiones en otras regiones prefrontales
estaba activa junto con las otras regiones. Por lo cual producen que los pacientes tengan dificultades al
esta región debe ser necesaria para la planificación de cambiar estrategias cuando se les solicita. Incluso
movimientos voluntarios en relación con el entorno. cuando se les muestran sus errores, no pueden
Roland señaló que el área premotora se corregirlos.
activaba sólo cuando se establecía un nuevo programa
motor o cuando se alteraba un programa aprendido Cerebelo
anteriormente. Por lo tanto, es probable que dicha
El cerebelo es considerado una de las tres áreas
área tenga una función en el aprendizaje motor (30).
fundamentales del cerebro que contribuyen a la
66 Sección 1 MARCO TEÓRICO
coordinación del movimiento, además de la corteza Las conexiones de los estímulos y las
motora y del complejo de los ganglios basales. Sin reacciones del cerebelo son vitales para su función de
embargo, a pesar de su importante papel en la detector de errores y se resumen en la Figura 3.14.
coordinación motora, el cerebelo no tiene una función Sus impulsos (Fig. 3.14A) incluyen información de
principal en la función sensorial o motora. Si el otros módulos del cerebro relacionados con la
cerebelo es destruido, no perdemos los sentidos ni nos programación y ejecución de movimientos. Con
paralizamos. No obstante, sus lesiones producen frecuencia, esta información es llamada “copia
devastadores cambios en la capacidad para efectuar eferente” o “descarga corolaria” cuando proviene de
movimientos, desde los más simples hasta los más la corteza motora primaria, debido a que se sugiere
finos. El cerebelo recibe la información aferente de que es una copia directa de la respuesta de la corteza
prácticamente cada sistema sensorial, en forma motora hacia la médula espinal. El cerebelo también
consistente con su función de regulador de la recibe información del feedback sensorial
respuesta motora (32,33). (reaferencia) de los receptores sobre los movimientos
¿Cómo el cerebelo regula la reacción de los a medida que son realizados. Después de procesar
sistemas motores? Su función se relaciona con su esta información, las reacciones (Fig. 3.14B) van del
circuito neuronal. A través de él y de las conexiones cerebelo a la corteza motora u otros sistemas dentro
de sus impulsos y respuestas, parece actuar como un del tronco encefálico para perfeccionar el
comparador, un sistema que compensa los errores movimiento.
comparando la intención con el desempeño.
Impulsos
Espinocerebelo
Impulsos
Corticopontino
Espinal y trigémino
Vermis Visual y auditivo
Hemisferio
intermedio Vestibular
Hemisferio lateral
(cerebrocerebelo)
Vestibulocerebelo
Al núcleo Equilibrio y
vestibular
movimientos oculares
Figura 3.14. Ilustración esquemática que muestra la anatomía básica del cerebelo, incluyendo A, sus
impulsos y B, sus reacciones. (Adaptado de Ghez C. The cerebellum. In: Kandel E, Schwartz JH, Jessel TM,
eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. NY: Elsevier, 1991: 633.)
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 67
ANATOMÍA DEL CEREBELO espinal. Dos tractos transmiten los datos de brazos y
cuello, y dos sobre el tronco y piernas. Los impulsos
Un entendimiento de la anatomía del cerebelo también provienen del tracto espino-olivo-cerebeloso
es útil para explicar su funcionamiento. Consiste en mediante el núcleo de la oliva inferior (fibras
una capa externa de materia gris (la corteza), la trepadoras). Estos últimos impulsos son importantes
materia blanca interna (las fibras de estímulos y en el aprendizaje y serán analizados posteriormente.
respuestas) y de tres pares de núcleos profundos: el ¿Cuáles son las vías de respuesta de esta parte
núcleo del fastigio, el núcleo interpuesto y el núcleo del cerebelo? Las respuestas van hacia (a) la
dentado. Todos los impulsos hacia cerebelo ingresan formación reticular del tronco encefálico, (b) al
primero a uno de estos tres núcleos profundos y luego núcleo vetibular, (c) al tálamo y a la corteza motora y
proceden a la corteza. Todas las respuestas vuelven a (d) al núcleo rojo del cerebro medio.
los núcleos profundos, antes de ingresar a la corteza ¿Cuáles son las funciones de la vermis y de los
cerebelosa o al tronco encefálico (32, 33). lóbulos intermedios? Primero, parecen actuar en el
Filogenéticamente, el cerebelo puede dividirse control de la ejecución real del movimiento: corrigen
en tres zonas, (véase Fig. 3.14). La zona mayor las desviaciones de una acción intencionada mediante
corresponde al lóbulo floculonodular. Se relaciona la comparación del feedback de la médula espinal con
funcionalmente con el sistema vestibular. Las áreas el comando motor deseado. También alteran el tono
últimas en desarrollarse filogenéticamente son la muscular. Esto sucede mediante las reacciones
vermis y las parte intermedia de los hemisferios continuas de actividad excitatoria de los núcleos del
laterales, respectivamente. Estas tres partes del fastigio y del interpuesto, los cuales modifican la
cerebelo poseen funciones distintas y conexiones de actividad de las neuronas motoras γ hacia los husos
impulsos y respuestas. musculares. Cuando se producen lesiones en estos
núcleos, se produce una disminución significativa en
Lóbulo Floculonodular el tono muscular (hipotonía) (32).
actividad antagonista se vuelve retardada, originando especialmente de James Parkinson, quien en 1817
un movimiento hipermétrico o “excedido”. Cuando se describió por primera vez la enfermedad de Parkinson
tratan de corregir en pacientes con trastornos, se ven como una “parálisis agitante” (39).
movimientos involuntarios en la dirección opuesta, Una vez se pensó que los ganglios basales
originando un temblor intencional. formaban parte del sistema motor extrapiramidal, el
Además, el cerebelo lateral puede contribuir a cual, se creía, funcionaba en paralelo con el sistema
una función de sincronización más general que afecta piramidal (el tracto corticoespinal) en el control
tanto la percepción como la acción. Con frecuencia, motor. De este modo, los médicos definieron los
los pacientes con lesiones cerebelosas cometen errores problemas piramidales según su relación con la
de sincronización durante el movimiento. Aquellos espasticidad y la parálisis, mientras que los trastornos
con daños en el hemisferio lateral tienen problemas extrapiramidales se explicaban como movimientos
con la sincronización relacionada con capacidades involuntarios y falta de flexibilidad. Como hemos
perceptivas, lo que, según los investigadores, puede visto en este capítulo, esta distinción ya no es válida
vincularse a problemas en un mecanismo central puesto que muchos otros sistemas cerebrales también
parecido a un reloj (36). En cambio, pacientes con controlan el movimiento. Además, los sistemas
lesiones en el lóbulo intermedio cometen errores en la piramidal y extrapiramidal no son independientes,
ejecución del movimiento (36). sino que trabajan juntos en el control motor.
Finalmente, muchas partes del cerebelo,
incluyendo el cerebelo lateral, parecen ser ANATOMÍA DE LOS GANGLIOS BASALES
importantes en el aprendizaje motor. Se ha
demostrado que el circuito celular único del cerebelo Las conexiones principales de los ganglios
es perfecto para la modificación de respuestas basales se resumen en la Figura 3.15, incluyendo las
motoras a largo plazo. Los experimentos han conexiones aferentes principales (3.15A), centrales
establecido que cuando los animales aprenden una (3.15B) y eferentes (3.15C). Los principales núcleos
nueva acción, las fibras trepadoras, un tipo de neurona de impulsos del complejo de los ganglios basales son
que detecta los errores motores, alteran la efectividad el caudado y el putamen, ambos se desarrollan a partir
de la sinapsis de una segunda fibra, la fibra paralela de la misma estructura y con frecuencia se analizan
de la célula granular, sobre las principales células de como una unidad, el striatum. Sus impulsos primarios
respuesta del cerebelo, las células de Purkinje (37). provienen de extensas áreas de la neocorteza, como la
Este tipo de aprendizaje cerebeloso también sensorial, la motora y la de asociación (39, 40).
ocurre en el circuito del reflejo vestibulo-ocular, el El globo pálido posee dos segmentos, interno y
que incluye vías cerebelosas. Este reflejo mantiene los externo, y se sitúa al lado del putamen, mientras que
ojos fijos en un objeto cuando la cabeza se mueve. En la sustancia negra se ubica un poco más caudalmente,
experimentos con humanos usando lentes con un en el cerebro medio. El segmento interno de ambas
prisma que revertía la imagen, el aumento del reflejo estructuras son las mayores áreas de respuesta de los
vestíbulo-ocular se alteró con el tiempo. Esta ganglios basales. Sus reacciones terminan en las áreas
modificación no se produjo en pacientes con lesiones de la corteza prefrontal y premotora, pasando por el
en el cerebelo (38). tálamo. En último núcleo, el subtalámico, se sitúa
justo abajo del tálamo.
Las conexiones dentro del los ganglios basales
Ganglios Basales
son las siguientes: Las células del caudado y del
putamen terminan en el globo pálido y en la sustancia
El complejo de los ganglios basales se
negra de forma somatotópica, al igual que otras vías
compone de un conjunto de núcleos ubicados en la
del cerebro. Las células del segmento externo del
base de la corteza cerebral, los que incluyen el
globo pálido terminan en el núcleo subtalámico,
putamen, el núcleo caudado, el globo pálido, el
mientras que este último se proyecta al globo pálido y
núcleo del subtálamo y la sustancia negra. Basal
a la sustancia negra. Otros estímulos hacia el núcleo
significa “en la base”, o en otras palabras, “justo bajo
subtalámico son lo impulsos directos de la corteza
la corteza”. Al igual que los pacientes con lesiones
motora y premotora.
cerebelosas, quienes sufren un daño en los ganglios
basales no se paralizan, pero tienen problemas con la FUNCIÓN DE LOS GANGLIOS BASALES
coordinación de los movimientos. Los primeros
adelantos para el entendimiento de la función de los Los ganglios basales y el cerebelo poseen
ganglios basales provinieron de los médicos, muchas similitudes en la forma en que interactúan
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 69
Núcleo caudado
Tálamo
Subtálamo
Sustancia negra
parte compacta
Sustancia negra
parte reticular
Segmento interno
Segmento externo del globo pálido
Putamen
Desde la corteza
cerebral
Desde la corteza
cerebral
Al colículo
superior
Conexiones aferentes Conexiones de los Conexiones eferentes
ganglios basales
Figura 3.15. Ilustraciones que resumen A, la conexión aferente principal, B, la central y C, la eferente de
los ganglios basales. (Adaptado de Cote L, Crutcher MD. The basal ganglia. En: Kandel E, Schwartz JH, Jessel
TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. NY: Elsevier, 1991: 649.)
70 Sección 1 MARCO TEÓRICO
con el resto de los elementos del sistema motor. Pero, se generan los movimientos para llevar a cabo tareas
¿cuáles son sus diferencias? Primero, las conexiones en los distintos entornos, se borran los límites entre la
de sus impulsos son distintas. El cerebelo sólo recibe percepción, acción y cognición.
estímulos de las áreas sensorial y motora de la corteza
cerebral. También recibe información RESUMEN
somatosensorial directamente de la médula espinal.
No obstante, el complejo de los ganglios basales es el 1. El control del movimiento se logra mediante el
lugar final para las vías de toda la corteza cerebral, esfuerzo cooperativo de diversas estructuras
pero no para la médula espinal (39). cerebrales, las que se organizan jerárquicamente y
Sus reacciones también influyen en partes en paralelo.
distintas del sistema motor. El complejo de los 2. Los impulsos sensoriales tienen muchas funciones
ganglios basales envía sus respuestas a las áreas de la en el control del movimiento. Ellos (a) actúan
corteza prefrontal y premotora, involucradas en el como estímulos para el movimiento reflejo
procesamiento motor de nivel superior, mientras que organizado en el nivel de la médula espinal del
las respuestas del cerebelo vuelven a la corteza sistema nervioso; (b) alteran las respuestas
motora y también a la médula espinal mediante las motoras causadas por la actividad de generadores
vías del tronco encefálico. Esto sugiere que el de patrones en la médula espinal; (c) cambian los
cerebelo está involucrado más directamente en el comandos originados en los centros superiores del
control del movimiento en línea (corrección de sistema nervioso; y (d) contribuyen a la
errores), mientras que la misión de los ganglios percepción y al control del movimiento mediante
basales puede ser más compleja, incluyendo las vías ascendentes en formas mucho más
funciones relacionadas con la planificación y control complejas.
de un comportamiento motor más complejo. 3. En el sistema somatosensorial, los husos
Los ganglios basales pueden tener una función musculares, los órganos tendinosos de Golgi, los
en la activación selectiva de algunos movimientos al receptores articulares y cutáneos contribuyen al
suprimir otros (39, 40). Las enfermedades de estas control del reflejo espinal, alteran la respuesta de
estructuras normalmente producen movimientos los generadores de patrón espinales, modifican los
involuntarios (diskinesia), carencia y lentitud motora comandos descendentes y contribuyen a la
y trastornos en el tono muscular y en los reflejos percepción y al control motor mediante las vías
posturales. Los síntomas de la enfermedad del ascendentes.
Parkinson incluyen temblor al estar en reposo, un 4. La Visión (a) nos permite identificar objetos en el
aumento en el tono muscular o rigidez, lentitud en la espacio y determinar sus movimientos (sensación
iniciación del movimiento (akinesia) así como en la exteroceptiva) y (b) nos entrega información de
ejecución de éste (bradiquinesia). La lesión se localiza dónde está el cuerpo en el espacio, sobre la
en la vía dopaminérgica desde la sustancia negra relación entre las corporales y del movimientos de
hasta el striatum. El temblor y la rigidez pueden nuestro cuerpo (propiocepción visual).
deberse a una pérdida de las influencias inhibitorias 5. El sistema vestibular es sensible a dos tipos de
de los ganglios basales. Las características de la información: la posición de la cabeza en el
enfermedad de Huntington incluyen corea y espacio y a los cambios repentinos de la dirección
demencia. Los síntomas parecen ser producidos por del movimiento cefálico.
una pérdida de las neuronas colinérgicas y de las 6. Cuando la información sensorial asciende a los
neuronas de GABA del estriatum (39, 40). centros superiores de procesamiento, cada nivel
Esto concluye nuestra revisión de la base de la jerarquía posee la capacidad de modificar la
fisiológica del control motor. En este capítulo hemos información proveniente del nivel anterior,
tratado de exponer los sustratos del movimiento. Esto permitiendo a los centros superiores perfeccionar
a implicado una revisión de los sistemas de la (más o menos) la información que ingresa de
percepción y acción y de los procesos cognitivos de centros inferiores.
nivel superior que tienen una función en su 7. La información de los receptores sensoriales es
elaboración. Hemos tratado del mostrar la cada vez más procesada a medida que asciende la
importancia de la naturaleza jerárquica y distributiva jerarquía neural, permitiendo la completa
de estos sistemas. La presentación de los sistemas interpretación de la información. Esto se realiza al
perceptivo y de acción en forma separada es de cierta ampliar selectivamente el campo receptivo de
forma desconcertante. En la vida real, a medida que cada neurona sucesivamente superior.
Capítulo Tres FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR 71
8. Los sistemas somatosensorial y visual procesan la 12. La corteza motora interactúa con las áreas de
información entrante para aumentar la procesamiento sensorial de lóbulo parietal y con
sensibilidad de contraste a fin de que podamos los ganglios basales y las áreas del cerebelo para
identificar y discriminar más fácilmente los identificar hacia dónde queremos movernos,
diferentes objetos. Esto se efectúa mediante la planificar los movimientos y para, finalmente,
inhibición lateral, donde la célula estimulada ejecutar las acciones.
inhibe a la siguiente, aumentando así el contraste 13. El cerebelo parece actuar como un comparador,
entre las regiones estimuladas y no estimuladas un sistema que compensa los errores comparando
del cuerpo o del campo visual. la intención con el desempeño. Además, modifica
9. También existen células especiales dentro del SS el tono muscular, participa en la programación de
y de los sistemas visuales que responden mejor a la corteza motora para la ejecución del
los estímulos motores y son direccionalmente movimiento, contribuye con la sincronización y
sensibles. con el aprendizaje motor.
10. En las cortezas de asociación comenzamos a ver 14. La función de los ganglios basales se relaciona
la transición de la percepción a la acción. El con la planificación y control de comportamientos
lóbulo parietal participa en los procesos que motores complejos. Además, puede tener una
implican atención a la posición y manipulación de función en la activación selectiva de algunos
objetos en el espacio. movimientos y en la supresión de otros.
11. El sistema de acción incluye áreas del sistema
nervioso como la corteza motora, el cerebelo y los
ganglios basales.
Capítulo 4
De forma similar, el aprendizaje puede ser estructurales en las conexiones sinápticas. Estos
considerado como una evolución de cambios desde el recuerdos están menos propensos a alteraciones.
corto al largo plazo en la capacidad de realizar
acciones especializadas. La transformación gradual Localización del Aprendizaje y
del aprendizaje momentáneo hacia el duradero refleja Memoria
un avance en el continuo de la posibilidad de cambio
neural, ya que paulatinamente, un incremento en la ¿El aprendizaje y la memoria se localizan en
eficiencia sináptica da paso a cambios estructurales, una estructura cerebral específica? Parece ser que no.
los cuales son el soporte de la modificación del De hecho, el aprendizaje puede ocurrir en todas las
comportamiento a largo plazo. Esta relación se ilustra áreas del cerebro. El aprendizaje y su
en la Figura 4.1. almacenamiento, la memoria, parecen implicar tanto
el procesamiento jerárquico como aquel en paralelo
Aprendizaje y Memoria dentro del SNC. Incluso para actividades de
aprendizaje relativamente simples, se emplean
El aprendizaje se define como la adquisición de múltiples canales paralelos de información. Además,
un conocimiento o de una habilidad; la memoria los elementos pueden ser almacenados en muchas
corresponde a la retención y almacenamiento de ese zonas cerebrales diferentes.
conocimiento o habilidad (1). El primero refleja el Aparentemente, los mecanismos tras ambos
proceso mediante el cual obtenemos conocimientos; procesos son los mismos sea que el aprendizaje
la memoria es el producto de ese proceso y ocurra en circuitos muy simples sea que implique
normalmente se divide en almacenamiento a corto y a sistemas tan complejos que incorporen muchos
largo plazo. La memoria a corto plazo se refiere a la aspectos de la jerarquía del SNC. De este modo, los
memoria operativa, la cual tiene una capacidad modelos neuronales actuales de la memoria sugieren
limitada para la información y sólo dura por algunos que se basa en un patrón de cambios de las
instantes. Refleja una atención momentánea a algo, conexiones sinápticas entre las redes neuronales
como cuando recordamos un número telefónico sólo distribuidas por el cerebro (1).
por el tiempo necesario para marcarlo y después Este capítulo describe el continuo de la
desaparece. plasticidad dentro del sistema nervioso que
La memoria a largo plazo se relaciona corresponde al aprendizaje, y en forma específica, al
estrechamente con el proceso del aprendizaje, aprendizaje motor. Se exponen los procesos que lo
también puede considerarse como un continuo. Las fundamentan, así como aquellos que subyacen a la
etapas iniciales de su formación reflejarían recuperación funcional. Una vez entendido eso, se
variaciones funcionales en la eficiencia de las proporcionarán los principios de la plasticidad
sinapsis. Los estados posteriores manifiestan cambios relacionados con el aprendizaje y la recuperación
funcional. Luego, en capítulos posteriores, dichos Durante la habituación, ocurre una reducción
principios se aplicarán al marco de la terapia. en la amplitud de los potenciales sinápticos (una
disminución del potencial excitatorio postsináptico
¿CÓMO EL APRENDIZAJE CAMBIA LA [PEPS]) producida por la neurona sensorial en la
interneurona y la neurona motora. Este cambio
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LAS momentáneo se ilustra en la Figura 4.2A. Durante las
NEURONAS CEREBRALES? etapas iniciales del aprendizaje, el tamaño reducido
del PEPS puede durar por sólo algunos minutos. Con
Diversos factores modifican en forma potencial la presentación continua del estímulo, se producen
las conexiones sinápticas. Durante el desarrollo, la cambios persistentes en la eficiencia sináptica, lo cual
conectividad sináptica se realiza bajo el control de corresponde a la memoria a largo plazo de la
procesos genéticos y de desarrollo. Estas conexiones habituación.
se perfeccionan durante varios periodos decisivos del Durante el transcurso del aprendizaje, la
desarrollo por la interacción de los factores exposición continua a un estímulo origina cambios
ambientales y genéticos. En este capítulo abordamos estructurales en las mismas células sensoriales. Estas
las modificaciones de las conexiones sinápticas que variaciones incluyen una disminución en el número
dependen de la actividad, es decir, la variación de conexiones sinápticas entre las neuronas
sináptica tanto transitoria como a largo plazo, ambas sensoriales y las interneuronas y neuronas motoras, la
resultado de la experiencia. El aprendizaje altera la cual se muestra en forma esquemática en la Figura
capacidad para actuar al cambiar la eficiencia y las 4.2B. Además, se reduce el número de zonas
conexiones anatómicas de las vías neurales. transmisoras activas dentro de las conexiones
Analizaremos las modificaciones de las conexiones existentes. Como resultado de estos cambios
sinápticas en la célula y en la completa red neuronal. estructurales, la habituación permanece por semanas y
meses, correspondiendo a la memoria a largo plazo de
Base Fisiológica de las Formas de la habituación. Así, este proceso no necesita neuronas
Aprendizaje No Asociativas de almacenamiento de memoria específicas que se
encuentren en lugares particulares del SNC. Más bien,
Recordemos que en las formas de aprendizaje la memoria (la retención de la habituación) es el
no asociativas, la persona asimila las propiedades de resultado de un cambio en aquellas neuronas que son
un estímulo repetido. La supresión adquirida de una componentes normales de la vía de respuesta.
respuesta hacia un estímulo inofensivo es denominada ¿Cómo se aplica esta investigación a las
habituación. En cambio, el aumento de una respuesta estrategias de tratamiento utilizadas por los terapeutas
hacia un estímulo sistemáticamente precedido por un en la clínica? Como lo mencionamos anteriormente,
elemento nocivo es llamado sensibilización. Tenga en se realizan ejercicios de habituación con aquellos
mente que las formas de aprendizaje no asociativas pacientes que padecen de ciertos tipos de trastornos
pueden ser a corto plazo o duraderas. ¿Cuáles son los en el oído, los cuales producen vértigo cuando
mecanismos neuronales tras estas formas simples de mueven la cabeza en formas determinadas (4).
aprendizaje, y los mismos mecanismos subyacen Cuando los pacientes comienzan el tratamiento,
tanto a los cambios momentáneos como a los pueden experimentar una caída inicial en la intensidad
duraderos? de sus síntomas durante el transcurso de una sesión de
ejercicios. Pero al día siguiente, el vértigo reaparece
HABITUACIÓN al mismo nivel. Gradualmente, después de días y
semanas de practicar los ejercicios, la persona
La habituación fue estudiada inicialmente por comienza a ver que la disminución del vértigo
Sherrington, quien descubrió que el reflejo flexor se continúa con las sesiones (4).
habituaba a la repetición de un estímulo. Los estudios de Kandel proponen que, en un
Investigaciones más actuales que han analizado este principio, con el ejercicio se produce una reducción
proceso en redes neuronales relativamente simples de temporal de la eficiencia sináptica de ciertas neuronas
animales invertebrados han demostrado que se vestibulares y de sus conexiones, debido a la
relaciona con una disminución de la actividad disminución del tamaño del PEPS. Con el ejercicio
sináptica entre las neuronas sensoriales y sus constante, dichos cambios se vuelven más constantes.
conexiones hacia interneuronas y neuronas motoras Además, ocurren variaciones estructurales,
(2, 3). incluyendo una reducción en el número de sinapsis de
Capítulo Cuatro FISIOLOGÍA DEL APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 75
Amplitud de
PEPS en
sinapsis
Figura 4.2. Las modificaciones neuronales bajo el aprendizaje no asociativo a corto y largo plazo. A, La
habituación a corto plazo es resultado de la disminución de la amplitud del PEPS en la sinapsis entre la neurona
sensorial y motora. B, La habituación a largo plazo produce una disminución en el número de conexiones. C, La
sensibilización a largo plazo origina un aumento de en número de conexiones. (Adaptado de Kandel ER. Cellular
mechanisms of learning and the biological basis of individuality. En: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds.
Principles of neuroscience. 3rd ed. New York: Elsevier, 1991: 1009-1031.)
las neuronas vestibulares hacia las interneuronas. Con La sensibilización, al igual que la habituación,
la llegada de los cambios estructurales, continúa la puede ser a corto o largo plazo. Los mecanismos para
disminución del vértigo en respuesta a los la memoria a largo plazo comprenden las mismas
movimientos repetidos de la cabeza, permitiéndole al células que la de corto plazo, pero ahora se aprecian
paciente suspender la práctica sin volver a cambios estructurales en tales células (3, 5). Kandel
experimentar los síntomas. Es posible que si los (6) demostró que en los invertebrados la
ejercicios son interrumpidos muy pronto, antes de que sensibilización a corto plazo produce cambios en
se hayan producido los cambios estructurales en las estructuras proteicas preexistentes, mientras que la de
conexiones sensoriales, el vértigo reaparecerá por una largo plazo implica la síntesis de proteínas nuevas en
pérdida de la habituación. la sinapsis. Dicho resultado significa que la
sensibilización a largo plazo ocasiona cambios
SENSIBILIZACIÓN influidos genéticamente.
Esta influencia genética también origina el
Como lo señalamos en el Capítulo 2, la crecimiento de nuevas conexiones sinápticas, como se
sensibilización es causada por un fortalecimiento de indica en la Figura 4.2C. Se descubrió que los
las respuestas a estímulos potencialmente animales que presentaron sensibilización a largo
perjudiciales. También puede ser a corto y largo plazo plazo tenían el doble de terminales sinápticas que los
y puede afectar exactamente al conjunto de sinapsis no entrenados, un incremento de las dendritas en las
que presentan una habituación. No obstante, los células postsinápticas y un aumento en el número de
mecanismos involucrados en la sensibilización son un zonas activas en las terminales sinápticas, de 40 al
poco más complejos que los de la habituación. Una 65% (7).
forma en que puede producirse es prolongando el En resumen, la investigación de la habituación
potencial de acción mediante cambios en la y sensibilización sugiere que las memorias a corto y
conductividad del potasio. Esto permite que se liberen largo plazo no pertenecerían a categorías separadas,
más transmisores desde los terminales, lo que origina sino que podrían ser parte de una única función de
un aumento del PEPS, lo cual también parece mejorar memoria gradual. Con la sensibilización, así como
la movilización del transmisor, haciendo más fácil su con la habituación, ambas memorias implican
liberación (2). cambios en las mismas sinapsis. Mientras que las
76 Sección I MARCO TEÓRICO
alteraciones a corto plazo reflejan variaciones libera en el momento preciso y el estímulo no tiene
relativamente temporales en la eficiencia sináptica, efecto (2, 8).
los cambios estructurales son el distintivo de la
memoria a largo plazo (2). CONDICIONAMIENTO OPERATIVO
tiempo, percibió la situación y sintió las emociones El hipocampo, una estructura subcortical, y
que rodearon el canto de esa música, además, todo parte del circuito del lóbulo temporal, es esencial para
ocurría en tiempo real (9). el aprendizaje declarativo. Los estudios han
En los humanos, las lesiones en el lóbulo encontrado indicios de cambios estructurales en sus
temporal de la corteza y en el hipocampo pueden neuronas parecidos a los hallados en circuitos
interferir con el establecimiento de la memoria neurales de animales más simples después de un
declarativa. Algunos pacientes han sido analizados aprendizaje.
después de la extracción del hipocampo y de áreas del Los investigadores han demostrado que las vías
lóbulo temporal por epilepsia. Después de la cirugía, del hipocampo poseen una facilitación denominada
los pacientes ya no pudieron adquirir recuerdos potenciación a largo plazo (PLP), la cual es similar
declarativos a largo plazo, auque conservaban a los mecanismos que causan la sensibilización (2,
experiencias pasadas. Su memoria a corto plazo era 11). Por ejemplo, en una región del hipocampo, la
normal, pero si distraían su atención de un elemento PLP ocurre cuando llegan un estímulo débil y uno
reservado en dicha memoria, lo olvidaban excitatorio a la misma región de la dendrita de una
completamente. No obstante, el aprendizaje de neurona. El estímulo débil aumentará si se activa en
habilidades no se vio afectado. Con frecuencia asociación con el fuerte. Este proceso se muestra en la
aprendían una actividad compleja pero eran incapaces Figura 4.3. La PLP parece necesitar la descarga
de recordar los procedimientos que componían el simultánea de las células pre y postsinápticas.
ejercicio o los eventos que rodeaban su aprendizaje Después de que esto sucede, la PLP se mantiene
(10). mediante un aumento de la liberación del transmisor
Este trabajo sugiere que el lóbulo temporal y el presináptico.
hipocampo pueden ser importantes para el Se ha descubierto potenciación a largo plazo en
establecimiento de la memoria, pero no son parte del diversas zonas cerebrales, además del hipocampo, y
área de almacenamiento de los recuerdos. se ha demostrado que está implicada en la memoria
Potenciación a largo plazo
Antes de la asociación
Débil Estímulo
débil
PEPS fuerte PEPS débil
Fuerte Estímulo
fuerte
Después de la asociación
Estímulo
débil
Estímulo
fuerte
espacial (2). Por ejemplo, Morris et al. (12) realizó el circuito celular único es perfecto para la modificación
siguiente experimento, ratas nadaban por un laberinto de respuestas motoras a largo plazo. Recordará que el
de agua para encontrar una plataforma bajo el líquido, cerebelo posee dos tipos de fibras de estimulación, las
el cual fue opacado a fin de impedir el uso de la fibras trepadoras y las fibras musgosas, y un tipo de
visión para encontrar el objetivo. Las ratas eran fibras de respuesta, las células de Purkinje.
liberadas en diferentes partes del laberinto y se les Generalmente, los estímulos de las fibras trepadoras
exigía que utilizaran señales especiales relacionadas comunican errores a las células de Purkinje y son
con la posición de las paredes para encontrar la meta. importantes para la corrección del movimiento en
También realizaban una actividad no espacial en la curso. En cambio, los estímulos de las fibras
cual la plataforma estaba sobre el agua y el roedor musgosas proporcionan información cinestésica sobre
podía emplear simplemente las señales visuales para el movimiento, fundamental para el control. La Figura
nadar hacia el objeto. 4.4 explora la relación de estas fibras.
Estos experimentos demostraron que el Se ha descubierto que los estímulos de las
bloqueo de receptores específicos de las neuronas del fibras trepadoras que notifican errores a las células de
hipocampo hacía que las ratas no aprendieran el Purkinje pueden aumentar o disminuir la fuerza de las
modelo espacial de la actividad. Esto sugieren que sinapsis de las fibras musgosas hacia las mismas
ciertas neuronas de dicho órgano están involucradas células de Purkinje. Esto produce un cambio a largo
en el aprendizaje espacial mediante la PLP. plazo en la respuesta de dichas células, lo cual
contribuye al aprendizaje motor.
APRENDIZAJE POR PROCEDIMIENTO Gilbert y Thach (13) analizaron la función del
cerebelo en el aprendizaje motor durante
El aprendizaje por procedimiento parece experimentos en los cuales entrenaban monos para
conectarse con el cerebelo, se ha demostrado que su que devolvieran una manilla a una posición central
Célula en cesta
Célula estrellada
Capa Neurona de
molecular Purkinje Células de
Golgi
Capa de
Corteza Purkinje
Célula
Capa granular
granular
Fibras
trepadoras Núcleos
intracerebelar
y vestibular
Inhibición
Excitación
Estímulo
Estímulo de la Respuesta Médula espinal, núcleo cuneiforme externo,
oliva inferior Núcleo reticular, núcleo pontino
Figura 4.4. Diagrama del cerebelo que ilustra la relación entre los estímulos de las fibras musgosas y
trepadoras, esenciales para el aprendizaje.
Capítulo Cuatro FISIOLOGÍA DEL APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 79
cuando ésta se movía a la izquierda o derecha. una representación codificada de ella en la corteza
Durante las sesiones, monitorearon la actividad de las visual y reconocemos ese estímulo cuando esta
neuronas de Purkinje en el área braquial del lóbulo representación visual se reactiva por la misma escena
anterior del cerebelo. Una vez que se aprendía el en un momento posterior.
ejercicio y se realizaba repetidamente en las mismas Los experimentos con monos de Mishkin et al.
condiciones, el movimiento del brazo era (15) apoyan esta hipótesis e indican que estas
acompañado por cambios predecibles principalmente representaciones codificadas de estímulos visuales se
en los estímulos de las fibras musgosas que informan almacenan en las áreas de asociación sensorial de
la cinestesia del movimiento, junto con un estímulo nivel superior de la corteza visual. ¿Cómo se guarda
ocasional de las fibras trepadoras. esta representación? Cuando vemos una situación
Luego se modificó la actividad, haciendo que única, este nuevo conjunto de estímulos visuales es
el mono empleara más fuerza para que la manilla codificado por circuitos neuronales paralelos de la
volviera a su posición original. Al principio el animal corteza visual, que registran el tamaño, color, textura
no pudo realizar la acción en un movimiento simple. y forma. Estos circuitos se ubican en lugares como las
Pero gradualmente, aprendió a responder en forma áreas de Brodmann, la 18, 20, 21 y 37 de la corteza
correcta. En los primeros intentos del nuevo ejercicio, visual superior. Estas vías paralelas se reúnen en un
se produjo un repentino incremento en la actividad de único conjunto de neuronas de la corteza temporal
las fibras trepadoras, que indicaban error. inferior y, a su vez, estimulan un circuito resonante
Este incremento en la actividad de las fibras que incluye neuronas de la vía corteza-limbico-
trepadoras se asoció con una reducción en la tálamo-corteza (incluyendo neuronas de la amígdala,
eficiencia de las conexiones de las fibras musgosas hipocampo, tálamo, las que retornan a la corteza
con las células de Purkinje. Luego, se asoció la visual). Este circuito actúa como un mecanismo de
reducción de las respuestas de estas últimas con un repetición automático que fortalece las conexiones
aumento en la generación de fuerza, lo que ahora que fueron parte de la primera activación del circuito.
permitió que el mono completara la acción Posteriormente, cuando las neuronas se
satisfactoriamente. De este modo, parece ser que los reactivan, la vía puede ser considerada como la
cambios en la eficiencia sináptica entre estas neuronas representación almacenada de la situación. Este
del cerebelo son un factor importante en la recuerdo visual también interactuará con otras
modificación de los movimientos con el aprendizaje nociones que fueron determinadas al mismo tiempo,
por procedimiento. como los recuerdos sensoriales, emocionales,
Este tipo de aprendizaje cerebeloso también espaciales y motores. Así, la primera vía puede
puede ocurrir en el circuito del reflejo vestíbulo- despertar a las otras o ser despertada por ellas
ocular, el cual incluye vías del cerebelo. Este reflejo mediante las conexiones recíprocas entre las
mantiene los ojos fijos en un objeto cuando la cabeza diferentes partes de la corteza.
se mueve. En experimentos en que humanos usaron
lentes con un prisma que invertían la imagen para el PLASTICIDAD Y RECUPERACIÓN
ojo, el reflejo vestíbulo-ocular era transformado con
el tiempo. Esta modificación no ocurría con lesiones
FUNCIONAL
en el cerebelo (14).
A principios de este siglo, los experimentos
realizados por Ramon y Cajal sugirieron que no era
APRENDIZAJE PERCEPTIVO
posible el crecimiento de las neuronas del SNC en los
mamíferos adultos. Esto conllevó a una perspectiva
El aprendizaje perceptivo, o la formación de
del SNC que lo veía como una estructura estática con
recuerdos sensoriales, es en realidad un tipo de
conexiones rígidas e inalterables (16). Esta opinión
aprendizaje no asociativo (1), es más complejo que la
permaneció hasta fines de la década de 1960 y 1970,
habituación o la sensibilización, por lo que se
cuando los investigadores comenzaron a descubrir el
presenta separadamente. ¿Cómo se produce realmente
crecimiento y la reorganización de las neuronas en el
el aprendizaje perceptivo? Por ejemplo, cuando a
SNC adulto después de una lesión. Gran parte de
alguien se le presenta un nuevo ejercicio por primera
estos primeros trabajos demostraron que las células
vez, y luego ve a alguien realizándolo, con frecuencia
que perdían su estimulación normal como
es capaz de recordar su esencia después de sólo una
consecuencia de una lesión podían recibir nuevas
demostración. Una hipótesis es que, en el proceso de
conexiones (17). Estos primeros estudios han
observar una situación nueva, el cerebro almacena
contribuido a perspectivas más actuales del SNC que
80 Sección I MARCO TEÓRICO
Degeneración transneuronal
ortógrada
Lesión
Lesión
Degeneración retrógrada
Degeneración transneuronal
retrógrada
Normal Trastorno Trastorno
inicial secundario
Figura 4.5. Esquema que ilustra el trastorno neuronal secundario que se produce como parte de la cascada
de eventos después de una lesión neural. A, Función neuronal normal. B, Interrupción de las proyecciones
axonales del área dañada. C, Trastorno neuronal secundario
lo consideran como una estructura capaz de cambios la pérdida sináptica de estas neuronas produce una
dinámicos en las vías paralelas de todos los sitios de degeneración en cascada en las vías neuronales, lo
distribución. que, con el tiempo, aumenta el alcance del trastorno
Investigaciones posteriores que han analizado neuronal (17).
la modificación de los circuitos neuronales después de
una lesión han demostrado que el SNC posee Respuestas Celulares a una Lesión
sorprendentes capacidades para la reorganización y
que este proceso tiene consecuencias funcionales. La siguiente sección revisa algunos de los
(17). ¿Cuánto puede reorganizarse en SNC después eventos que ocurren dentro del sistema nervioso
de una lesión? ¿ Estos procesos pueden manipularse después de una lesión. Estos sucesos pueden
para facilitar la reorganización del SNC? Estas y otras contribuir o limitar la recuperación funcional.
preguntas son de gran importancia para los científicos
y médicos que participan en la rehabilitación de SHOCK NEURONAL
pacientes con daños cerebrales.
Una lesión en el SNC puede afectar la función Uno de los primeros acontecimientos después
neuronal por un daño directo a las mismas neuronas. de una lesión en el sistema nervioso es el shock
Además, los trastornos de la función neuronal pueden neuronal o diasquisis (18, 19), el cual implica la
ser el resultado de efectos indirectos de lesiones que pérdida momentánea de la función de las vías
perjudican el flujo sanguíneo del cerebro, el control neuronales a una cierta distancia de la lesión. Tal
del líquido cefalorraquídeo o el metabolismo cerebral. situación podría surgir por la pérdida de la activación
Como se expone en la Figura 4.5, ya sea que el neuronal normal de las áreas sanas. Si éstas últimas se
traumatismo se produzca mediante un mecanismo recuperan, hasta cierto punto, de la falta de estímulos
directo o indirecto, el efecto sobre la función neuronal del área dañada, se reducirán los síntomas causados
puede implicar (a) la interrupción de las proyecciones por el trastorno del estímulo.
axonales de las áreas afectadas (Fig. 4.5B); (b) una
desnervación de la población neuronal inervada por EFICIENCIA SINÁPTICA
las neuronas dañadas (Fig. 4.5C); y (c) la supresión
completa de algunas neuronas (Fig. 4.5C) (17). Las neuronas directamente afectadas por la
Aparte de la destrucción de las neuronas lesión evidencian una pérdida de la eficiencia
dañadas en el lugar de la lesión, las consecuencias de sináptica. Craik (19) señala que un edema en la zona
Capítulo Cuatro FISIOLOGÍA DEL APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL 81
Lesión
Edema
Shock Eficiencia
neuronal sináptica
reanudada
asociativo. En otros experimentos con monos, entrenamiento de rehabilitación por muchas semanas
Merzenich y sus colegas conectaron dos dedos de un o meses, sus cerebros manifestarán cambios en la
animal, a fin de que éstos siempre sean usados juntos organización, reflejo del desuso, lo cual será muy
en las actividades (26). Esto significa que los perjudicial para ellos. Sin embargo, la buena noticia
estímulos provenientes de las dos áreas estarían es que el entrenamiento parece marcar la diferencia
altamente correlacionados en la corteza, lo cual sin importar cuándo sea realizado, ya que el cerebro
cambió el trazado del área 3b de la corteza continúa siendo modificable por toda la vida.
somatosensorial, eliminando los límites definidos
entre los mapas de ambos dedos. Así, los márgenes RESUMEN
normales definidos entre las diferentes partes del
cuerpo en nuestros mapas sensoriales y motores La investigación sobre la base neurofisiológica
pueden depender enormemente de la actividad en esas del aprendizaje, memoria y recuperación funcional
áreas. tratada en este capítulo sugiere los siguientes
¿Qué nos dicen estos resultados? Sugieren que principios fundamentales:
tenemos múltiples vías que inervan cualquier parte de 1. El cerebro es increíblemente modificable y
la corteza sensorial o motora, pero sólo la vía posee una gran capacidad de cambio; esto no
dominante presenta actividad funcional. Sin embargo, sólo incluye el cerebro inmaduro sino que
cuando se lesiona una vía, la menos dominante puede también el cerebro adulto desarrollado.
desarrollar inmediatamente conexiones funcionales. 2. La forma más importante en que el entorno
Esto nos lleva a la conclusión que los mapas cambia el comportamiento humano es mediante
corticales son muy dinámicos. Incluso en los adultos el aprendizaje.
parece haber una competencia por las conexiones 3. Los cambios estructurales del SNC se producen
sinápticas que depende del uso de las neuronas. Por lo por la interacción entre factores genéticos y de
cual, cuando un área se vuelve inactiva, una contigua la experiencia.
puede hacerse cargo de sus objetivos y ponerlos en 4. Un factor clave en la experiencia es el concepto
funcionamiento. de competencia activa, y esta puede ser
Estos experimentos también indican que resumida en la frase “debes trabajar para
nuestros mapas sensoriales y motores en la corteza ganar”, o en este caso, para obtener nuevas
están en constante cambio según la proporción a la conexiones sinápticas. Este concepto se puede
cual son activados por los estímulos periféricos. aplicar tanto a los circuitos simples como a las
Debido a que cada uno de nosotros ha crecido en una complejas vías neurales.
entorno distinto y ha practicado formas diversas de 5. La investigación sugiere que las memorias a
habilidades motoras, los mapas de cada cerebro son corto y a largo plazo pueden no pertenecer a
únicos y cambian constantemente por estas acciones. categorías diferentes, sino que serían parte de
¿Cómo podemos aplicar esta información a la un única función graduada de la memoria.
terapia? Primero, significa que donde sea que un 6. Los cambios a corto plazo reflejan cambios
paciente sufra una lesión neural, los mapas corticales relativamente temporales en la eficiencia
mostrarán (a) una reorganización inmediata, debida a sináptica; las variaciones estructurales son el
la activación de las conexiones sinápticas, que antes sello de la memoria a largo plazo.
no eran funcionales, por las áreas vecinas y (b) un 7. Los científicos creen que los circuitos envueltos
cambio a largo plazo, en el cual los estímulos vecinos en el almacenamiento del aprendizaje por
de las áreas se hacen cargo de las partes del mapa que procedimiento y declarativo son distintos, el
antes estaban ocupadas por células dañadas o primero implica circuitos cerebelosos mientras
destruidas. que el segundo, circuitos del lóbulo temporal.
Segundo, nos dice que la experiencia es muy
importante en la formación de los mapas corticales.
De esta forma, si dejamos a los pacientes sin un
Capítulo 5
pacientes con trastornos motores, al que llamamos El Sr. George Johnson es un hombre de 68
enfoque orientado a la actividad. Se utiliza dicho años, hace aproximadamente 15 años le
método en capítulos posteriores puesto que constituye diagnosticaron la enfermedad de Parkinson. Vive en
la base para reeducar la postura, movilidad y control una casa propia con su esposa, quien, en general,
de las extremidades superiores en pacientes con goza de buena salud. Pasa más y más tiempo
deficiencias neurológicas (1). sentado y su equilibrio y marcha se han vuelto cada
vez peores al igual que su capacidad de trasladarse
MARCO CONCEPTUAL PARA LA solo, para su esposa es cada vez más difícil
ayudarlo. Ambos han sido enviados a terapia para
INTERVENCIÓN MÉDICA tratar de aumentar la capacidad de movimiento del
Sr. Johnson, en particular, para mejorar su
Nuevamente, un marco conceptual proporciona independencia en el traslado.
una estructura para la intervención médica. Orienta al
terapeuta a través del proceso de intervención, Sam Churchill tiene 18 años y recientemente
unificando los procedimientos relacionados con la tuvo un accidente vehicular en el cual sufrió una tec
evaluación y el tratamiento. Proponemos que existen cerrado en la cabeza. La anomalía primaria se
cuatro conceptos o elementos clave que contribuyen a encuentra en el cerebelo. Además, Sam presenta
un marco conceptual integral. Estos incluyen: deficiencias cognitivas significativas, que incluyen
problemas de atención y memoria. No puede
1. El proceso de toma de decisiones médicas, o ponerse de pie ni caminar por si mismo debido a una
sea, un procedimiento de recolección de la ataxia grave y es dependiente en la mayoría de las
información esencial para desarrollar un plan actividades de la vida diaria (AVD) por una
de cuidados consistente con los problemas y dismetría y descoordinación. Pasó 4 semanas en
necesidades del paciente; coma pero cuando recuperó la conciencia fue
2. Una práctica médica orientada por la trasladado a la unidad para comenzar la
hipótesis, la cual proporciona los medios para rehabilitación.
probar sistemáticamente las suposiciones
sobre la causa y naturaleza del control motor; Sara es una niña de 3 años nacida con
3. Un modelo de discapacidad, que impone un parálisis cerebral y padece de hemiplejia espástica
orden sobre los efectos de una enfermedad y moderada. Ha estado en un programa de
permite que el médico desarrolle una lista intervención desde los 4 meses. Recientemente fue
trasladada a una nueva área y fue remitida para
jerárquica de los problemas hacia los cuales
continuar con su terapia para mejorar la postura,
puede dirigirse el tratamiento; y
movilidad y control de las extremidades superiores.
4. Una teoría del control motor de la cual se
derivan suposiciones sobre la causa y Esta diversidad de pacientes es típica de
naturaleza del movimiento normal y anormal. quienes son enviados a terapia para reentrenar
Estas suposiciones orientan la toma de trastornos del control motor que afectan la capacidad
decisiones del médico sobre los elementos clave para para moverse y realizar las actividades diarias. ¿El
evaluar y tratar al momento de reentrenar a pacientes mismo método empleado para evaluar el control
con alteraciones motoras. motor de un anciano con Parkinson será apropiado
para un paciente de 18 años con una lesión en la
Proceso de Toma de Decisiones Médicas cabeza? ¿Puede emplearse el mismo método para
reentrenar los problemas posturales y motores de una
La Sra. Claire Stern ha sido remitida a persona de 72 años para habilitar la movilidad en una
terapia con un historial de caídas frecuentes. niña de 3 años con parálisis cerebral?
Tiene 72 años y vive sola en una casa de reposo. Como verá, la respuesta a estas preguntas es sí.
Camina con un bastón y aunque solía ser bastante A pesar de las diferencias entre estos pacientes, el
activa, caminaba media milla cada día con su proceso de toma de decisiones médicas utilizado para
vecino, desde sus últimas dos caídas se resiste a reunir la información y diseñar un programa de
salir de su habitación. Se vuelve cada vez menos intervención es similar para todos. Aunque los
activa, le es más difícil caminar por la casa y ha trastornos de control motor y las soluciones
sido enviada a terapia para un reentrenamiento del terapéuticas de cada paciente sean diferentes, el
equilibrio y movilidad, con el propósito de reducir proceso empleado para identificar los problemas y
la probabilidad de una nueva caída. establecer el plan de cuidados es sistemático.
86 Sección I MARCO TEÓRICO
La toma de decisiones médicas es el proceso de movimiento. Como resultado, pueden haber muchas
recolección de aquella información esencial para hipótesis diferentes sobre el o los orígenes
desarrollar un plan de cuidados consistente con los subyacentes a los problemas del control motor en
problemas y necesidades del paciente (2, 3). Este pacientes con un trastorno neurológico.
proceso implica (a) la evaluación del paciente, (b) un Aclarar los problemas motores funcionales
análisis e interpretación de los datos de la evaluación, requiere que el médico (a) genere varias hipótesis
(c) la determinación de objetivos a corto y largo alternativas sobre la o las causas potenciales; (b)
plazo, (d) el desarrollo de un plan de tratamiento determine la o las pruebas decisivas y sus resultados
apropiado para lograr dichos objetivos, (e) llevar a esperados, los cuales descartarían una o más
cabo el plan de tratamiento y (f) la reevaluación del hipótesis; (c) realice las pruebas; y (d) continúe el
paciente y de los resultados del tratamiento. proceso de generar y evaluar hipótesis,
El propósito de la toma de decisiones es perfeccionando el entendimiento de la o las causas del
establecer un plan de cuidados científicamente sólido problema (5).
y eficaz orientado a los problemas y necesidades de La generación y evaluación de las hipótesis
cada paciente en particular. El primer paso en fijar un constituye una parte importante de la práctica médica.
plan de cuidados es la evaluación. Una buena No obstante, existe una diferencia entre la evaluación
definición de evaluación es la adquisición sistemática de una hipótesis en un laboratorio de investigación y
de información relevante y significativa que en una clínica. En el laboratorio, con frecuencia es
proporcione al médico una imagen integral de las posible establecer un experimento cuidadosamente
capacidades y problemas del paciente. La controlado para la evaluación. El resultado es limpio,
planificación de un programa de tratamiento efectivo es decir, acepta una hipótesis y rechaza la alternativa.
requiere que el terapeuta identifique los problemas En cambio, en una clínica, a menudo no podemos
funcionales y determine su(s) causa(s). obtener un resultado limpio. En general las pruebas
El proceso de identificación de los problemas y clínicas no son lo suficientemente sensibles y
sus orígenes no siempre es fácil. La mayoría de las específicas para diferenciar claramente entre dos
patologías del SNC afectan sistemas múltiples, lo que hipótesis. Más bien, indican la probabilidad del origen
produce un diverso grupo de anomalías. Esto significa de un problema. A pesar de las limitaciones de las
que con frecuencia los problemas funcionales de una pruebas clínicas, la generación, evaluación y revisión
persona con deficiencias neurológicas se asocian con de hipótesis alternativas son importantes para el
muchas causas posibles. ¿Cómo un terapeuta proceso de toma de decisiones médicas.
establece un vínculo entre la anomalía y la
discapacidad funcional? ¿Cuáles anomalías son Modelos de Discapacidad
fundamentales para la pérdida de función? ¿Cuáles
deberían ser tratadas y en qué orden? ¿Cuál es la Aunque el proceso de toma de decisiones
forma más efectiva de tratamiento? La práctica médicas sugiere cómo continuar, no indica cómo
médica orientada por la hipótesis puede ayudar a evaluar. Se necesita un planteamiento distinto para
responder algunas de estas preguntas (4). responder estas preguntas: ¿Qué debo evaluar?
¿Hacia qué objetivos debería dirigir el tratamiento?
Práctica Médica Orientada por ¿En que orden debería resolver los problemas? Un
la Hipótesis modelo de discapacidades propone una base para
estructurar los efectos de la enfermedad en un
¿Qué es una hipótesis y cómo la utilizamos en individuo. Sugiere un sistema jerárquico para
la medicina? Una hipótesis puede ser definida como clasificar los problemas de los pacientes y puede ser
una propuesta para explicar ciertos hechos. En la empleado como un marco para organizar e interpretar
práctica médica, puede ser considerada como una los datos de la evaluación y para desarrollar un plan
explicación posible sobre la causa o causas de los de tratamiento integral (7). En este capítulo
problemas de un paciente (4, 5). En gran parte, las revisaremos tres modelos.
hipótesis generadas reflejan las teorías de un médico
sobre la causa y naturaleza de la función y disfunción MODELO DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL
de personas con una enfermedad neurológica (6). DE LA SALUD
Como se señaló en el Capítulo 1, existen muchas
teorías sobre el control motor que presentan La Clasificación Internacional de Deficiencias,
perspectivas variadas sobre la naturaleza y causa del Discapacidades y Minusvalías es un modelo de
Capítulo Cinco MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 87
discapacidades elaborado por la Organización concuerdan con la terminología de la OMS. Los dos
Mundial de la Salud (OMS) (8). Este modelo clasifica restantes son similares desde un punto de vista
los problemas según cuatro niveles de análisis: conceptual al modelo de la OMS, pero los términos
patología, deficiencia, discapacidad y minusvalidez. son distintos. En el modelo de Nagi, el nivel de
Se ilustra en la Figura 5.1A. disfunción siguiente al de deficiencia es la limitación
El primer nivel, el nivel de análisis patológico, funcional (comparable con el nivel de discapacidad).
corresponde a una descripción del proceso de la Las limitaciones funcionales describen los problemas
enfermedad o lesión a nivel del órgano. El segundo, de un paciente en relación con actividades prácticas.
deficiencia, incluye los problemas fisiológicos, En lo alto de la jerarquía se encuentra el nivel de
sicológicos o anatómicos relacionados con la discapacidad de la disfunción, el cual refleja la
estructura o función, como una disminución en la imposibilidad de los individuos para desenvolverse en
fuerza o en el rango de movilidad (RM) o la presencia la sociedad. Esto es casi equivalente al nivel de
de hemiplejia espástica. El tercer nivel, discapacidad, minusvalidez del modelo de la OMS. Muchos
representa una alteración en el comportamiento médicos prefieren el modelo de Nagi debido a la
funcional o en las actividades, como caminar, escalar, creciente presión social por suspender el uso del
trasladarse, levantar o tomar objetos, o mantener la término “minusválido” (10).
postura. Finalmente, el cuarto nivel, minusvalidez, se
define según el círculo social y familiar del paciente. MODELO DE SCHENKMAN
Las categorías de este último incluyen dependencia
física y movilidad, ocupación, integración social y Margaret Schenkman, una fisioterapeuta,
autosuficiencia económica. El grado de minusvalidez también sugirió un modelo de discapacidad para
no lo establece un solo profesional, sino que se emplear como base de la evaluación y el tratamiento
efectúa mediante una evaluación integral de un de sistemas múltiples para individuos con deficiencias
equipo de profesionales. neurológicas (12). Su modelo, Figura 5.1C, se
compone de tres niveles: patología fisiológica,
MODELO DE NAGI deficiencia y discapacidad. En forma similar a los
modelos anteriores, deficiencia se refiere a anomalías
El modelo de Nagi, ilustrado en la Figura 5.1B, dentro de órganos y sistemas específicos que limitan
también contiene cuatro niveles de disfunción (9-11). la capacidad del paciente para funcionar
Los primeros dos niveles, patología y deficiencia, normalmente, por ejemplo, la espasticidad, debilidad
A Modelo de la OMS
Patología Deficiencia Discapacidad Minusvalidez
B Modelo de Nagi
Patología Deficiencia Limitaciones Discapacidad
funcionales
C Modelo de Schenkman
Patología Deficiencia Limitaciones
Directa funcionales
Indirecta
Combinadas
Ejemplo
Rood (19-20), el método Brunnstrom, desarrollado control motor es vertical. El movimiento normal
por Signe Brunnstrom (21), la Facilitación requiere que los niveles superiores del SNC, la
Neuromuscular Propioceptiva (FNP), desarrollada por corteza, tengan el control de los niveles intermedio
Kabat y Knott y ampliada por Voss (22) y la Terapia (tronco encefálico) e inferior (médula espinal). Esto
de Integración Sensorial, desarrollada por Jean Ayres significa que el proceso del desarrollo normal, a veces
(23-25). Estos métodos se basaron en gran parte en llamado corticalización, se caracteriza por la
suposiciones extraídas de las teorías refleja y aparición de comportamientos organizados en niveles
jerárquica del control motor (1, 13, 15). consecutivamente más y más altos del SNC. Se
Antes del desarrollo de las técnicas de coloca un gran énfasis en la noción de que la
neurofacilitación, la terapia para el paciente con información sensorial que ingresa estimula, y por lo
alteración neurológica se dirigía, en gran parte, a tanto conduce, un patrón motor normal (1).
cambiar la función del mismo músculo. Esto ha sido
llamado método de reeducación muscular (1, 13), y CONTROL MOTOR ANORMAL
aunque fue eficiente en el tratamiento de trastornos
motores producto de la polio, tenía menos resultados En su mayoría, las explicaciones sobre la base
en modificar patrones motores de pacientes con fisiológica del control motor anormal desde una
lesiones en las neuronas motoras superiores. Así, las perspectiva refleja y jerárquica proponen que un
técnicas de neurofacilitación se desarrollaron en trastorno de los mecanismos reflejos normales es la
repuesta al descontento de los médicos con las formas causa de un control anormal del movimiento. Se cree
de tratamiento anteriores y por un deseo de crear que las lesiones en los niveles corticales superiores
teorías que fueran más efectivas en resolver los del SNC producen una autonomía de los reflejos
problemas de pacientes con disfunción neurológica anormales generados en los niveles inferiores. La
(13). liberación de estos reflejos de nivel inferior limita la
Los médicos que trabajan con personas con capacidad del paciente para moverse normalmente.
lesiones en las NMS comenzaron a dirigir sus Otra suposición frecuente es que los patrones motores
esfuerzos hacia la modificación del SNC (13). Las anormales o atípicos vistos en personas con lesiones
formas de neurofacilitación se centraron en reentrenar en las NMS son el resultado directo de la misma
el control motor mediante técnicas diseñadas para lesión, a diferencia de considerar que algunos
facilitar y/o inhibir los diferentes patrones de comportamientos se desarrollan en forma secundaria
movimiento. La facilitación corresponde a las formas o en respuesta a la lesión, es decir, en compensación a
de tratamiento que aumentan la capacidad del ella (13). De esta forma, se conjetura que en un niño
paciente para moverse en formas consideradas con lesiones en las NMS se deteriora el proceso de
apropiadas por el médico. Las técnicas inhibitorias aumento de la corticalización, y como resultado, el
disminuyen la utilización de patrones motores control motor es dominado por patrones primitivos
considerados anormales. organizados en los niveles inferiores del SNC.
Además, en adultos con lesiones adquiridas en las
Suposiciones NMS, un daño en los niveles superiores
probablemente produce una autonomía de los niveles
CONTROL MOTOR NORMAL inferiores en relación con los superiores. Asimismo,
los comportamientos primitivos y patológicos
Los métodos de neurofacilitación se asocian organizados en estos niveles reaparecen y
enormemente con las teorías refleja y jerárquica sobre predominan, evitando que actúen los patrones
el control motor (1, 13, 15). Por lo tanto, las prácticas motores normales (1, 14, 15).
médicas se han creado basándose en las suposiciones
relacionadas con la causa y naturaleza del control RECUPERACIÓN FUNCIONAL Y
motor normal y anormal y de la recuperación READQUISICIÓN DE HABILIDADES
funcional (1, 13; véase también el Capítulo 1 de esta
obra). Una hipótesis central acerca de la recuperación
Por ejemplo, se considera que los reflejos son funcional en pacientes con lesiones en las NMS es
la base del control motor. Esta teoría sugiere que el que el restablecimiento del control motor normal no
movimiento normal es, probablemente, el resultado puede ocurrir a no ser que los centros superiores del
de una cadena de reflejos organizados SNC readquieran nuevamente el control sobre los
jerárquicamente dentro del SNC. De este modo, el inferiores. Según esta teoría, la recuperación
90 Sección I MARCO TEÓRICO
funcional reconstruye, en cierto sentido, el desarrollo, que la teoría científica sobre la causa y naturaleza del
donde los centros superiores recuperan gradualmente movimiento se ha modificado durante los últimos 30
el predominio sobre los inferiores. años, muchos de los planteamientos sobre la
Dos suposiciones clave son que (a) las neurofacilitación han cambiado su enfoque en la
habilidades funcionales retornarán automáticamente práctica. Actualmente, dentro de estos métodos existe
una vez que sean inhibidos los patrones motores un mayor énfasis en entrenar la función directamente
anormales y que sean facilitados los normales; y (b) la y una menor importancia en la inhibición de reflejos o
repetición de estos patrones normales se transferirá en el reentrenamiento de los patrones motores
automáticamente a las actividades funcionales. normales. Además, existe más consideración por los
principios del aprendizaje motor al momento de
Implicancias Médicas elaborar los planes de tratamiento. Los límites entre
las teorías están menos definidos ya que cada una
¿Cuáles son algunas de las implicancias integra nuevos conceptos relacionados con el control
médicas de estas suposiciones? Primero, la evaluación motor dentro de su base teórica.
del control motor debería enfocarse en identificar la
presencia o ausencia de reflejos normales o anormales MÉTODO ORIENTADO A LA ACTIVIDAD
en el control del movimiento. Igualmente, el BASADO EN LOS SISTEMAS
tratamiento debería estar dirigido a modificar los
reflejos que controlan el movimiento. La importancia
Uno de los últimos métodos para la
de los impulsos sensoriales en la estimulación de las
reeducación es el enfoque orientado a la actividad
reacciones motoras normales sugiere un tratamiento
para la intervención médica, el cual se basa en una
centrado en la modificación del SNC mediante la
teoría de sistemas del control motor. Como se
estimulación sensorial (1, 13). Una teoría jerárquica
mencionó en el Capítulo 1, un enfoque orientado a la
propone que un objetivo de la terapia es readquirir el
actividad para el reentrenamiento es un término
control motor independiente de los centros superiores.
empleado para describir un método de rehabilitación
Por lo tanto, el tratamiento se orienta a ayudar al
más actual que evoluciona en paralelo con las nuevas
paciente en la reintegración de los patrones motores
teorías sobre el control motor (1). Otros se han
normales como una forma de facilitar la recuperación
referido a estas nuevas prácticas médicas como
funcional.
método del control motor (13). En el pasado, lo
hemos denominado método de sistemas (14-15, 26).
Limitaciones Sin embargo, recientemente se ha sugerido que se
otorguen nombres distintos a cada uno para distinguir
Más recientemente, se han formulado entre las técnicas de tratamiento médico y sus bases
preguntas acerca de las suposiciones relacionadas con teóricas (1).
los modelos de neurofacilitación (13-15). La
insatisfacción con estas teorías se refleja en un
Suposiciones
creciente número de preguntas sobre sus suposiciones
subyacentes, las que incluyen: ¿Inhibir sólo los
CONTROL MOTOR NORMAL
reflejos anormales puede producir más patrones
motores normales? ¿Esto se mantendrá al mejorar la
A continuación presentaremos algunas
función? ¿Los patrones motores atípicos vistos en
suposiciones que fundamentan el método dirigido a la
pacientes con deficiencias neurológicas son el
actividad. Primero, el movimiento normal surge como
resultado de un SNC anormal o son equivalentes al
una interacción entre muchos sistemas diferentes,
problema? ¿Es apropiado entrenar un paciente para
cada uno contribuye con diferentes aspectos. Además,
utilizar un patrón motor particular cuando la
el movimiento se organiza alrededor de un objetivo
característica de la función normal es la variabilidad
conductual; por lo tanto, los múltiples sistemas se
de las estrategias motoras?
organizan según las necesidades inherentes de la
actividad realizada. Estas conjeturas proponen que
Prácticas Cambiantes cuando se reentrena el control motor, es esencial
trabajar en actividades funcionales identificables, y no
Las teorías de la neurofacilitación aún dominan en patrones motores con el solo fin del movimiento.
la forma en que los médicos evalúan y tratan a Otra suposición clave en este planteamiento es
pacientes con daños en las NMS. No obstante, al igual el reconocimiento de que la organización de los
Capítulo Cinco MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 91
diversos elementos que contribuyen al movimiento orientación de la práctica médica. Sugerimos que
también está determinada por los variados aspectos existían cuatro elementos clave: el proceso de toma
del entorno. Esto significa que las estrategias para de decisiones médicas, la práctica orientada por la
sentir y moverse surgen de una interacción del hipótesis, los modelos de discapacidad y una teoría
individuo con el ambiente para llevar a cabo una sobre el control motor. Ya examinamos las
actividad funcional. Así, tanto los objetivos suposiciones que fundamentan un método para el
funcionales como las limitaciones ambientales tienen reentrenamiento orientado a la actividad, basado en
un papel fundamental en la determinación del una teoría de sistemas del control motor. Ahora
movimiento. incorporamos este método dentro de un marco
Finalmente, la función de la sensación en el conceptual completo que incluye los otros elementos.
movimiento normal no se limita a una forma de Empleando el proceso de toma de decisiones
reflejo estímulo-respuesta. Más bien, se plantea que médicas, podemos identificar los pasos a seguir
también contribuye al control motor predictivo y durante el transcurso de la intervención, incluyendo la
adaptativo. evaluación, la identificación de los problemas y
objetivos y el establecimiento de un plan de
CONTROL MOTOR ANORMAL tratamiento para alcanzar tales objetivos. Los dos
niveles de análisis del modelo de Schenkman nos
Desde una perspectiva de sistemas, el control ayudan a identificar los problemas que son evaluados
motor anormal es causado por deficiencias dentro de y tratados comúnmente por un fisioterapeuta y
uno o más sistemas que controlan el movimiento. terapeuta ocupacional: las deficiencias y las
Además, el movimiento de pacientes con daño en las discapacidades funcionales. Además, añadimos un
NMS representa el comportamiento que surge de la tercer nivel de análisis que se centra en la
mejor combinación de los sistemas restantes que identificación de las estrategias que los pacientes
participan. Esto significa que lo observado no es sólo utilizan para desempeñar actividades funcionales a
el resultado de la lesión, sino que son los esfuerzos de pesar de sus deficiencias. Esto representa un nivel de
los sistemas restantes para compensar la pérdida sin análisis intermedio, entre la discapacidad funcional y
dejar de ser funcionales. No obstante, las estrategias las deficiencias subyacentes.
compensatorias desarrolladas por los pacientes no Finalmente, recurrimos a una teoría de sistemas
siempre son óptimas. De esta forma, un objetivo del sobre el control motor para generar hipótesis acerca
tratamiento puede ser mejorar la eficiencia de las de las potenciales causas de los trastornos motores
estrategias utilizadas para desempeñar actividades funcionales y su tratamiento. Continuaremos
funcionales. refiriéndonos a este marco como un método orientado
a la actividad. La sección restante analiza en más
RECUPERACIÓN FUNCIONAL Y detalle los elementos esenciales de la evaluación y el
READQUISICIÓN DE HABILIDADES tratamiento basados en un enfoque de la actividad. En
capítulos posteriores, expondremos la aplicación
Una perspectiva de sistemas sugiere que los específica de este método para recuperar la postura,
pacientes aprenden al intentar resolver en forma movilidad y funcionamiento de las extremidades
activa los problemas de una actividad funcional, en superiores en pacientes con disfunción neurológica.
vez de mediante la practica repetida de patrones
motores normales. La adaptación a los cambios en el
Evaluación
contexto ambiental constituye una parte esencial de la
recuperación funcional. En estas circunstancias, se
Comenzamos con el primer paso en el proceso
ayuda a los pacientes a conocer una variedad de
de toma de decisiones. Una evaluación orientada a la
formas de lograr el objetivo de una actividad en vez
actividad calcula la conducta motora en tres niveles:
de que aprendan a activar un único patrón muscular.
(a) la medición objetiva de las habilidades
funcionales, (b) una descripción de las estrategias
MARCO CONCEPTUAL ORIENTADO A LA empleadas para lograr tales habilidades y (c) la
ACTIVIDAD PARA LA INTERVENCIÓN cuantificación de las deficiencias sensoriales, motoras
MÉDICA y cognitivas que limitan el desempeño (27-29).
Debido a que no se cuenta con un único
Al principio de este capítulo, analizamos la análisis para recolectar la información de todos los
importancia de un marco conceptual integral para la niveles, los médicos deben realizar una serie de
92 Sección I MARCO TEÓRICO
Niveles de Evaluación
Pruebas de AIVD
OARS
Lawton
EAIVD
Figura 5.2. Una conceptualización de la relación entre los tres niveles de estudio dentro de un modelo
orientado a la actividad y los tipos de pruebas que un médico puede escoger de cada uno de los niveles
pruebas, lo que les permite documentar los problemas Vida Diaria (AIVD). Las escalas de AVD analizan la
de los tres niveles de análisis. Este concepto se capacidad del paciente para realizar actividades
presenta en la Figura 5.2, la cual examina los tres personales como: bañarse, vestirse, arreglarse,
niveles dentro de un modelo dirigido a la actividad y alimentarse, moverse y la capacidad de continencia.
los tipos de estudios que un médico puede escoger de Ejemplos de escalas de AIVD son el Índice Katz (30);
cada uno. La figura no intenta presentar un listado la Medida de Independencia Funcional (FIM) y el
completo de todas las pruebas y medidas disponibles Índice Barthel (32).
para cada nivel, sino que expone el concepto en sí. Las escalas de AIVD evalúan aquellas
actividades en las cuales la persona interactúa con el
EVALUACIÓN FUNCIONAL BASADA EN EL entorno, incluyendo: usar del teléfono, viajar,
DESEMPEÑO comprar, preparar alimentos, tareas domésticas y
finanzas. Un ejemplo es la Escala para las
Las herramientas de evaluación que se enfocan Actividades Instrumentales del la Vida Diaria (AIVD)
en calcular el primer nivel de desempeño, las (33).
capacidades funcionales, son denominadas medidas Algunas escalas de evaluación limitan su
funcionales basadas en el desempeño. Estas pruebas enfoque en actividades específicas como el equilibrio,
permiten la documentación sobre el grado de la movilidad o el control de las extremidades
independencia de un paciente para la realización de superiores. Ejemplos de este tipo de herramientas son:
actividades diarias y son una parte importante de la la Prueba de Tinetti para el Equilibrio y la Movilidad
justificar la terapia para el paciente, su familia y (34), la Batería de Pruebas de Ataxia (35)o la Prueba
aseguradoras. de Erhardt de Habilidades de Manipulación (36). Se
Existe una cantidad de métodos diferentes para han creado estos análisis para proporcionar a los
evaluar el comportamiento funcional. Por ejemplo, se médicos un panorama más claro de las habilidades
han desarrollado herramientas generalizadas de funcionales relacionadas con un conjunto limitado de
evaluación para analizar las Actividades de la Vida acciones en cuyo reentrenamiento estarán
Diaria (AVD) o las Actividades Instrumentales de la involucrados directamente. Estas pruebas específicas
Capítulo Cinco MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 93
a una actividad serán tratadas en capítulos posteriores, actividades en forma jerárquica según sus
los cuales analizarán el reentrenamiento de la postura, necesidades.
movilidad y funciones de las extremidades superiores. ¿Cómo ayuda esta clasificación de las acciones
Se han creado diversas herramientas para la motoras funcionales a la evaluación y tratamiento de
evaluación de limitaciones funcionales y deficiencias los trastornos motores en pacientes con alteraciones
de grupos específicos de pacientes. Wl análisis de este neurológicas? Esta clasificación en distintas
tipo más frecuente se relaciona con la evaluación de categorías proporciona un orden o estructura especial
la función después de una hemiplejia. Ejemplos de las actividades que involucran al paciente, la
incluyen la Escala de Evaluación Motora para actividad y el entorno.
Pacientes con Hemiplejia (37), la Prueba Fugl-Meyer La clasificación de las acciones motoras de
(38) o la Evaluación Motora de la Hemiplejia de Gentile, la cual se ilustra en la Tabla 5.1, representa
Signe Brunnstrom (39). Se han elaborado diversas una jerarquía de actividades que podría ser la base
escalas para evaluar la severidad de los síntomas para un esquema de evaluación, así como para el
asociados con la enfermedad de Parkinson, progreso de la recuperación del control motor en
incluyendo la Escala Unificada de Valoración del pacientes con trastornos neurológicos. Las actividades
Parkinson (40) y la Clasificación de Schwab de la que poseen una variación mínima y características
Progresión del Parkinson (41). ambientales relativamente fijas son consideradas
como actividades de cierre simple. Estas acciones
Taxonomía General de las Actividades Motoras requieren patrones motores fijos y usuales y, por lo
tanto, son bastante limitadas en cuanto al
Ann Gentile, una científica del control motor procesamiento de la información y a las exigencias
de la Universidad de Columbia, Nueva York, propuso atencionales. En cambio, las actividades abiertas
un método integral para clasificar las acciones varían enormemente de ejercicio en ejercicio, poseen
motoras funcionales (correspondiente al nivel 1 del ambientes cambiantes y, como resultado, requieren un
análisis) basado en los objetivos de la actividad y en enorme procesamiento de la información y exigen
el contexto ambiental en el cual se realiza (29, 42). una atención considerable. Los movimientos
Señala que las diferentes acciones tienen necesidades utilizados para realizar tareas abiertas cambian
intrínsecamente distintas respecto al ambiente, por lo constantemente, adaptándose a las variaciones de las
cual exigen elementos distintos de los procesos exigencias de la actividad y del entorno.
sensoriales, motores y cognitivos. Estos Una limitación del esquema de clasificación de
requerimientos pueden emplearse para clasificar las Gentile para las acciones motoras es que, aunque
ª De Gentile A. Skill acquisition: action, movement, and neuromotor processes. In: Carr J, Shepherd R, Gordon J, et al., eds.
Movement science: foundations for physical therapy in rehabilitation. Rockville, MD: Aspen Systems, 1987: 115.
94 Sección I MARCO TEÓRICO
representa un interesante marco teórico para evaluar y con el deseo de la persona por un nivel de satisfacción
reentrenar el control motor, no se ha propuesto una particular. El segundo corresponde a las capacidades,
aplicación formal de este sistema tanto mentales como físicas, que se utilizan en el
ejercicio. El tercero, a las estrategias que el individuo
Limitaciones de las Pruebas Funcionales emplea para satisfacer las necesidades de la acción,
mientras que el cuarto se refiere a la capacidad de
Existen diversas limitaciones dentro del escoger la estrategia más eficiente para una actividad
análisis funcional basado en el desempeño. Sus determinada.
cálculos no necesariamente entregarán la información Observe que dos de los cuatro factores se
de porqué el paciente es dependiente en el desempeño relacionan con estrategias, destacando su importancia
de habilidades funcionales. Como resultado, las en determinar nuestro nivel de desempeño. De esta
pruebas no permitirán que el terapeuta analice las forma, las estrategias que empleamos relacionan las
hipótesis sobre la causa de la alteración motora. Por lo exigencias de la acción con nuestra capacidad para
tanto, este tipo de análisis no indicará qué tratar, ya efectuarla. Si elegimos malas estrategias y la tarea es
que las estrategias de tratamiento generalmente se difícil, llegaremos a los límites de nuestras
dirigen a las deficiencias sensoriales y motoras capacidades mucho antes de cumplir los
fundamentales que limitan la función. requerimientos de la actividad. En cambio, estrategias
Los cálculos basados en el desempeño evalúan ineficientes aún pueden ser efectivas para realizar
la eficacia cuantitativamente en vez de acciones simples y menos exigentes. A medida que la
cualitativamente. Es decir, determinan el grado al cual capacidad para realizar una tarea disminuye con la
el paciente puede realizar una tarea, pero no cómo la edad o por una enfermedad, podríamos no ser capaces
efectúa. Para comprender la forma en que una de satisfacer las exigencias de una acción, a no ser
persona desempeña una actividad, necesitamos que utilicemos estrategias alternativas para mantener
centrarnos en un nivel de análisis de la estrategia. el desempeño.
Otra limitación de las pruebas funcionales es que Por ejemplo, un adulto joven se levanta
examinan el desempeño en un intervalo de tiempo, rápidamente de la silla sin la necesidad de usar los
bajo un conjunto de circunstancias bastante limitado. brazos. Depende de la capacidad de generar el
Los resultados de una evaluación basada en el impulso empleando el movimiento del tronco para
funcionamiento no siempre predicen el desempeño en incorporarse desde un asiento. A medida que
situaciones no ideales. Por ejemplo, el que un envejece, la fuerza puede disminuir lentamente sin
paciente pueda caminar en forma segura e afectar la capacidad de utilizar dicha estrategia. Pero
independiente con un bastón en la clínica no significa en un momento, la pérdida de fuerza ya no permite
necesariamente que podría (o puede) caminar del levantarse utilizando el impulso que había sido
mismo modo en el sobrecargado y mal iluminado efectivo hasta entonces. En cambio, la persona
ambiente de su hogar. comienza a emplear los brazos para ponerse de pie,
mediante lo cual mantiene la capacidad funcional de
EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA levantarse de una silla, aunque con una nueva
estrategia.
El segundo nivel de evaluación para el control De este modo, para el individuo con una
motor analiza las estrategias empleadas para llevar a deficiencia neurológica, mantener el desempeño
cabo actividades funcionales. El término estrategia funcional depende de la capacidad de satisfacer las
no se limita a la evaluación de los patrones motores exigencias de la actividad en un entorno determinado.
utilizados para realizar una acción, sino que incluye la Cuando las anomalías dificultan la capacidad de
forma en que la persona organiza la información utilizar estrategias aprendidas, el paciente debe
sensorial y perceptiva necesaria para efectuar una adquirir nuevas formas de realizar las acciones
tarea y cómo ésta cambia bajo condiciones variadas. funcionales a pesar de las limitaciones.
¿Por qué es importante para los médicos
estudiar las estrategias que un paciente utiliza al Limitaciones
realizar una acción funcional? Una respuesta es que
determinan enormemente el nivel de desempeño. La capacidad de los médicos para evaluar las
Según Welford (43), un psicólogo de Inglaterra, el estrategias sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas
desempeño depende de cuatro factores distintos. El para realizar actividades cotidianas se ve
primero se relaciona con las exigencias de la tarea y obstaculizada debido a que actualmente las
Capítulo Cinco MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 95
de analizar la fuerza en pacientes con una enfermedad Los médicos ven obstaculizada su capacidad de
en las neuronas motoras superiores. discriminar lo normal de lo anormal debido a que no
A pesar de las limitaciones de los exámenes, la existen modelos para calificar la función motora
generación, el análisis y la revisión de hipótesis normal. Con frecuencia, la determinación del
alternativas son una parte importante del proceso de desempeño normal se basa en observaciones y
toma de decisiones médicas. La generación de suposiciones visuales, si la persona emplea una
hipótesis ayuda al médico a determinar la relación estrategia para el movimiento típica, el o ella es
entre las limitaciones funcionales y las deficiencias normal. En cambio, el paciente que utiliza una
fundamentales. Se tratan aquellas deficiencias que se estrategia atípica es considerado anormal y necesita
relacionan directamente con las limitaciones terapia. Sin embargo, un aspecto importante de la
funcionales y que se encuentran dentro del campo de evaluación del control motor es determinar la
tratamiento disponible (4). posibilidad de que el paciente emplee una estrategia
En resumen, un método orientado a la óptima (aunque sea atípica) dado el conjunto de
actividad para la evaluación se dirige a responder las problemas sensoriales, motores y cognitivos
siguientes preguntas: implicados.
1. ¿Hasta qué grado el paciente puede realizar Una vez completados los tres niveles de
actividades funcionales? evaluación, el médico puede traspasar estos datos a un
2. ¿Cuáles estrategias utiliza para ejecutar las listado de problemas clasificados según la
actividades y puede adaptarlas a condiciones discapacidad funcional, las dificultades asociadas con
cambiantes de la acción? las estrategias para una acción específica y las
3. ¿Cuáles son las deficiencias sensoriales, deficiencias sensoriales, motoras y cognitivas. A
motoras y cognitivas que limitan la forma en partir de un listado integral, terapeuta y paciente
que el paciente realiza la acción y pueden ser identifican los problemas más complejos, los cuales
modificadas mediante la intervención? serán el blanco de las estrategias de intervención
4. ¿El paciente se desempeña en forma óptima iniciales. De este modo, se establece una lista de
dado el conjunto de deficiencias actual o la objetivos a corto y largo plazo para el tratamiento y se
terapia puede mejorar las estrategias que formula un plan específico para cada uno de los
emplea para realizar las actividades funcionales problemas identificados.
a pesar de las anomalías?
ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL
Transición de la Evaluación al Tratamiento TRATAMIENTO
Los próximos tres pasos en el proceso, que Elaborar un plan de tratamiento moderado y
corresponden al análisis e interpretación de los datos racional requiere la fijación de objetivos a corto y
de la evaluación, al desarrollo de objetivos a corto y largo plazo que sean apropiados y consistentes con
largo plazo y al establecimiento de un plan de los deseos y necesidades del paciente y que estén
tratamiento apropiado, establecen el vínculo entre la dentro de sus capacidades.
evaluación y el tratamiento.
Objetivos a Largo Plazo
INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DE LA
EVALUACIÓN Generalmente, los objetivos a largo plazo
definen el nivel de desempeño del paciente que se
La interpretación de los datos recolectados espera al término del proceso de tratamiento. Con
durante el proceso de evaluación no es una tarea fácil. frecuencia se expresan en relación con resultados
Se presenta una cantidad de importantes elementos al funcionales, como (a) porcentaje de independencia,
momento de analizar la información. Por ejemplo, (b) supervisión o nivel de asistencia requerida para
¿qué criterios utilizamos para determinar la realizar una acción o (c) en según el equipo y la
normalidad? Generalmente, la evaluación se realiza adaptación ambiental que necesita para realizar la
para distinguir el comportamiento motor normal del actividad. Un ejemplo de objetivo a largo plazo sería:
anormal y para determinar el método más apropiado el paciente podrá caminar 107 metros utilizando una
para reentrenar el trastorno y recuperar la ortesis tobillo-pie sin pérdida de equilibrio; o, el
independencia funcional. Esto requiere que contemos paciente necesitará una supervisión mínima para
con algunas pautas para determinar qué es “normal”. vestirse.
Capítulo Cinco MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRÁCTICA MÉDICA 97
más profundidad en los capítulos posteriores que se 5. Las prácticas médicas evolucionan en paralelo
enfocan en el reentrenamiento de la postura, con la teoría científica, a medida que los
movilidad y función de las extremidades superiores. médicos asimilan los cambios en las
suposiciones y los aplican a la práctica. Los
RESUMEN métodos de neurofacilitación para el tratamiento
se desarrollaron en paralelo con las teorías
1. Un marco conceptual integral para la práctica refleja y jerárquica del control motor. Se
médica se fundamenta sobre cuatro elementos elaboran nuevas formas de tratamiento en
clave: (a) el proceso de toma de decisiones respuesta a las cambiantes teorías.
médicas que establece los pasos para la 6. Un método orientado a la actividad para la
intervención; (b) la práctica orientada por la intervención médica se basa en una teoría de
hipótesis, la cual proporciona un método para sistemas del control motor. Esencial para este
analizar las suposiciones relacionadas con la enfoque es la suposición de que el movimiento
causa y naturaleza de los problemas del control surge como una interacción entre diferentes
motor; (c) un modelo de discapacidades que sistemas organizados alrededor de un objetivo
impone un orden jerárquico para los efectos de conductual y de los diversos aspectos del
un trastorno en los individuos; y (d) una teoría entorno.
sobre el control motor que sugiere los elementos 7. Una evaluación orientada a la actividad analiza
esenciales para evaluar y tratar. el comportamiento en tres niveles, (a) la
2. El proceso de toma de decisiones médicas evaluación objetiva de las habilidades
implica: (a) la evaluación del paciente, (b) el funcionales; (b) una descripción de las
análisis e interpretación de los datos de la estrategias empleadas para alcanzarlas; y (c) la
evaluación, (c) el desarrollo de objetivos a corto cuantificación de las deficiencias sensoriales,
y largo plazo, (d) la elaboración de un plan de motoras y cognitivas fundamentales que limitan
tratamiento apropiado para alcanzar esos el desempeño.
objetivos, (e) llevar a cabo el plan de tratamiento 8. Un método de tratamiento orientado a la
y (f) la reevaluación del paciente y el análisis de actividad se enfoca en (a) resolver o prevenir las
los resultados del tratamiento. deficiencias, (b) desarrollar estrategias efectivas
3. Durante el transcurso del tratamiento, el médico que sean específicas para una actividad y (c) en
deberá generar múltiples hipótesis, proponiendo reentrenar las actividades funcionales dirigidas a
explicaciones posibles en cuanto al problema y a los objetivos.
su causa o causas, también debe investigar estas 9. Un aspecto importante del reentrenamiento de
hipótesis mediante la observación, los exámenes las habilidades funcionales es ayudar al paciente
y los sistemas de medida. a aprender a adaptar las estrategias específicas
4. Un modelo de las discapacidades proporciona de una actividad a contextos ambientales
un sistema jerárquico para clasificar los cambiantes.
problemas del paciente, pueden usarse como
base para organizar e interpretar los datos de la
evaluación.
Capítulo 7
122
Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 123
Figura 7.1. Estabilizar la cabeza de un neonato puede producir drásticos cambios en el comportamiento. A,
Movimientos cefálicos incontrolados producen una respuesta de Moro. B, Apoyo externo del tronco y cabeza de
un niño origina comportamientos más maduros incluyendo atender a personas y objetos e incluso tratar de
alcanzarlos. (Adaptado de Amiel-Tison C, Grenier A. Neurological evaluation of the human infant. New York:
Masson, 1980: 81.)
Figura 7.2. Hitos motores que surgen con el desarrollo del control postural. (Adaptado de Shumway-Cook
A, Wollacott M. Theoretical issues in assessing postural control. En: Willhelm I, ed. Physical therapy
assessment in early infancy. NY: Churchill Livingstone , 1993: 163.)
124 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
o una restricción para la aparición de otros Así, a medida que los niños progresan en
comportamientos como los movimientos cada nueva etapa del desarrollo de una habilidad,
coordinados de brazo y mano, así como la puede parecer que retroceden a una forma anterior
inhibición de reflejos. Asimismo, se ha propuesto del comportamiento cuando surgen versiones
que un desarrollo retardado o anormal del sistema nuevas, más maduras y adaptativas de estas
postural también puede restringir la capacidad de un habilidades.
niño de desarrollar habilidades motoras y La mayoría de las escalas de evaluación
manipulatorias independientes. tradicionales para evaluar la aparición de
comportamientos motores emplean normas de
Hitos Motores y Surgimiento del Control desarrollo establecidas por McGraw (3) y Gesell.
Postural Utilizando estas escalas, los terapeutas evalúan el
desempeño de un infante o niño para habilidades
Tradicionalmente, el desarrollo del control funcionales que requieren control postural. Estas
postural se ha asociado con una secuencia predecible incluyen el sentarse, pararse, caminar sin apoyo,
de comportamientos motores llamados hitos motores. alcanzar objetos y cambiar de una posición sedente
Algunos de los principales sucesos en el desarrollo se a bípeda. Las evaluaciones siguen un desarrollo
ilustran en la Figura 7.2. Estos incluyen arrastrarse, normal y son utilizadas para identificar niños con
sentarse, gatear, impulsarse para ponerse de pie, riesgo de trastornos de desarrollo.
bipedestación independiente y caminar. Diversos
investigadores del desarrollo han descrito la secuencia TEORÍAS DEL DESARROLLO DEL
y el ritmo de la aparición de estos hitos. CONTROL POSTURAL
En 1946, Arnold Gesell, un pediatra,
describió la aparición de patrones generales de ¿Cuál es la base para el desarrollo del control
comportamiento en los primeros años de vida. postural tras esta secuencia predecible de
Señaló que la dirección general del desarrollo comportamientos motores? Diversas teorías sobre el
conductual era como un movimiento de la cabeza a desarrollo de los niños tratan de relacionar la
los pies, y de proximal a distal dentro de los estructura neuronal y el comportamiento de infantes
segmentos. De este modo, formuló la ley de la en desarrollo. Las teorías clásicas sobre el
dirección del desarrollo (2). desarrollo dan gran importancia a un sustrato reflejo
Además, Gesell representó el desarrollo como para la aparición de patrones maduros de
una jerarquía en espiral. Sugirió que el desarrollo de comportamiento humano. Esto significa que en un
movimientos finos no sigue una secuencia lineal niño normal la aparición del control postural y
estricta, siempre en avance, que mejora motor depende de la aparición y subsiguiente
constantemente con el tiempo y la madurez. En integración de reflejos. De acuerdo con estas
cambio, Gesell creía que el desarrollo tiene una teorías, la aparición y desaparición de estos reflejos
naturaleza mucho más dinámica y parece reflejan la creciente madurez de las estructuras
caracterizarse por la alternancia de avance y corticales que inhiben e integran reflejos
retroceso en la capacidad del desempeñar acciones. controlados por los niveles inferiores del SNC en
Gesell dio el ejemplo de los niños que respuestas posturales y motoras más funcionales y
aprenden a arrastrarse y luego a gatear. Al principio, voluntarias (véase Fig. 1.6 en el Capítulo 1). Esta
cuando aprenden a arrastrarse, el niño utiliza teoría clásica ha sido llamada teoría refleja
principalmente un patrón de brazo simétrico, /jerárquica (4, 5).
finalmente cambia a un patrón alternativo de brazo De forma alternativa, teorías más recientes
más complejo a medida que se perfecciona la del control motor, como la de sistemas, del medio
capacidad para arrastrarse. Cuando el niño ambiente y dinámica, han sugerido que el control
comienza a gatear por primera vez, se produce un postural surge de una compleja interacción de los
regreso al patrón de brazo simétrico. Finalmente, sistemas musculoesquelético y neuronal
cuando se perfecciona el gateo, ocurre la aparición denominados en conjunto sistema de control
de un patrón de brazo alternativo. postural. La organización de elementos dentro de
Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 125
este sistema está determinada por la actividad y el animales como reacciones locales estáticas,
entorno. La teoría de sistemas no niega la existencia reacciones segmentarias estáticas, reacciones
de los reflejos, pero los considera como sólo una de generales estáticas y reacciones de enderezamiento.
las muchas influencias para el control postural y Las reacciones locales estáticas endurecen la
motor. extremidad del animal para sostener el peso
Revisemos brevemente los reflejos que han corporal contra la gravedad. Las reacciones
sido asociados con la aparición del control postural. segmentarias estáticas implican más de un
segmento del cuerpo e incluyen el reflejo flexor de
Teoría Refleja-Jerárquica retirada y el reflejo de extensión cruzada. Las
reacciones generales estáticas, llamadas reflejo de
Los reflejos posturales fueron estudiados en actitud, involucran cambios en la posición de todo
la primera mitad de este siglo por investigadores el cuerpo en respuesta a variaciones en la posición
como Magnus (6), DeKleijn (7), Rademaker (8) y de la cabeza. Finalmente, Magnus describió una
Schalterbrand (9). En este primer trabajo, los serie de cinco reacciones de enderezamiento, las
investigadores lesionaron selectivamente diferentes cuales le permitían al animal comenzar o reanudar
partes del SNC y examinaron la capacidad de un una especie de orientación específica del cuerpo
animal para orientarse. Magnus y sus colegas respecto al entorno.
disminuyeron la capacidad de un animal a lo que
denominaron condición cero, una situación en la REFLEJOS POSTURALES EN EL
cual no puede efectuarse ninguna actividad refleja. DESARROLLO HUMANO
Otros animales sufrieron lesiones selectivas,
dejando sistemáticamente más y más secciones del El análisis de los reflejos se ha vuelto una
SNC sanas. De esta forma, Magnus identificó, en parte esencial del estudio del desarrollo motor.
forma individual y colectiva, todos los reflejos que Muchos investigadores han tratado de documentar
trabajaban en conjunto para mantener la orientación detalladamente el marco cronológico de la aparición
postural en diversas clases de animales. y desaparición de reflejos en niños normales, con
Magnus clasificó los reflejos posturales de resultados muy variados. Existe poco acuerdo sobre
Figura 7.3. Resumen de diversos estudios que analizaron la presencia y evolución cronológica del reflejo
tónico asimétrico en el desarrollo normal. O = ausencia del reflejo. (Adaptado de Capute AJ, Accardo PJ, Vining
EPG, et al. Primitive reflex profile. Baltimore: University Press, 1978: 36.)
126 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
RTL
RTAC
RTSC
meses
RTAC
RTSC
RTL
Figura 7.4. Los reflejos de actitud. A, El RTAC produce una extensión en el brazo frente a la cara y flexión
en el brazo frente al cráneo cuando la cabeza se voltea. B, RTSC produce la extensión de las extremidades
superiores y flexión de las inferiores cuando se extiende la cabeza. C, El reflejo tónico laberíntico produce un
aumento en el tono del extensor cuando el cuerpo está en posición supina y flexión cuando está en decúbito
prono. También se muestra la evolución cronológica de estos reflejos. (Adaptado de Barnes MR, Crutchfield
CA, Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, W VA: Stokesville Publishing,
1978: 222.
la presencia y evolución temporal de estos reflejos o han observado en niños con diversos tipos de
sobre su importancia para el desarrollo normal o patologías neuronales. Estos reflejos incluyen (a) el
anormal (10). reflejo tónico asimétrico del cuello (RTAC) (Fig.
La Figura 7.3 resume los resultados de una 7.4A), (b) el reflejo tónico simétrico del cuello
cantidad de estudios que examinan la presencia y (RTSC) (Fig. 7.4B) y (c) el reflejo tónico
evolución temporal del reflejo tónico asimétrico del laberíntico (RTL) (Fig. 7.4C) (11).
cuello en el desarrollo normal. Esta tabla muestra un
desacuerdo evidente sobre si este reflejo está Reacciones de Enderezamiento
presente en la infancia y en cuanto a la evolución
temporal de su aparición y desaparición. Según un modelo reflejo-jerárquico, la
interacción de las cinco reacciones de
Reflejo de Actitud enderezamiento genera la orientación de la cabeza
en el espacio y del cuerpo en relación con la cabeza
Según la teoría refleja del control postural, y la base. Las reacciones de enderezamiento son
los reflejos tónicos de actitud producen cambios consideradas reacciones automáticas que permiten
persistentes en la postura corporal, resultado de un que la persona adopte la posición erguida normal y
cambio en la posición de la cabeza. Estos reflejos mantenga el equilibrio al cambiar de posición (12).
no son necesarios en niños normales, sino que se Las tres reacciones de enderezamiento que
Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 127
Enderezamiento óptico (REO) Enderezamiento laberíntico (REL) Cuerpo sobre cabeza (CpSCa)
REO
REL
CuSCa
Figura 7.5. Las reacciones de enderezamiento que orientan la cabeza. A, La reacción de enderezamiento
óptico orienta la cabeza según la visión. B, La reacción de enderezamiento laberíntica orienta la cabeza en
respuesta a señales vestibulares. C, La reacción de enderezamiento cuerpo sobre cabeza emplea información
propioceptiva del tacto y cuello para orientar la cabeza. También se muestra la evolución de estos reflejos.
(Adaptado de Barnes MR, Crutchfield CA; Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment.
Morgantown, W VA: Stokesvilles Publishing, 1978: 222.)
meses
Landau
Figura 7.6. Se muestra la reacción Landau y su evolución durante el desarrollo, la cual combina el efecto de
las tres reacciones de enderezamiento de la cabeza. (Adaptado de Barnes MR, Crutchfield CA; Heriza CB. The
neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, W VA: Stokesvilles Publishing, 1978: 222.)
128 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
orientan la cabeza en el espacio son (a) la reacción reflejo: una forma inmadura, que produce una
de enderezamiento óptico (Fig. 7.5A), la cual rotación del tronco, presente al nacimiento, y una
contribuye a la alineación refleja de la cabeza madura que produce una rotación segmentaria del
utilizando impulsos visuales; (b) la reacción de cuerpo (16). La reacción de enderezamiento
enderezamiento laberíntico (Fig. 7.5B), la cual cuerpo sobre cuerpo, ilustrada en la Figura 7.7B,
orienta la cabeza a una posición vertical erguida en mantiene el cuerpo orientado en relación con la
respuesta a señales vestibulares (9, 13, 14); y (c) la superficie, sin importar la posición de la cabeza.
reacción de enderezamiento cuerpo sobre cabeza
(Fig. 7.5C), que conduce la cabeza en respuesta a Equilibrio y Reacciones Protectoras
señales propioceptivas y táctiles del cuerpo al estar
en contacto con una superficie de apoyo. La Según la teoría refleja-jerárquica, el control
reacción de Landau, ilustrada en la Figura 7.6 del equilibrio surge en asociación a una serie de
combina el efecto de las tres reacciones de reacciones de equilibrio organizadas en una
enderezamiento (9, 15). secuencia. Con frecuencia, las reacciones de
Dos reflejos interactúan para mantener el equilibrio se separan en tres categorías. Las
cuerpo orientado en relación con la cabeza y la reacciones de inclinación, ilustradas en la Figura
superficie. La reacción de enderezamiento cuello 7.8 A-C, son utilizadas para controlar el centro de la
sobre cuerpo, ilustrada en la Figura 7.7A, orienta el gravedad en respuesta a una superficie inclinada.
cuerpo en respuesta a aferentes cervicales, los Las reacciones de fijación postural, Figura 7.9 A-
cuales informan cambios en la posición de la cabeza C, empleadas para la recuperación de fuerzas
y cuello. Se han identificado dos formas de este aplicadas a otras partes del cuerpo (17). Las
Reacción de enderezamiento cuello sobre cuerpo (CuSCp) Reacción de enderezamiento cuerpo sobre cuerpo (CpSCp)
meses años
CuSCu
CpSCp
Figura 7.7. Las reacciones de enderezamiento del cuerpo. Se muestra la forma madura de A, la reacción
cuello sobre cuerpo (CuSCp) y B, cuerpo sobre cuerpo (CpSCp) y sus momentos de aparición. (Adaptado de
Barnes MR, Crutchfield CA; Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, W
VA: Stokesvilles Publishing, 1978: 222.)
Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 129
Sendente
Bipedestación
Prono
meses Persistencia
Prono
Supino
Sentado
Gateo
Bipedestación
Figura 7.8. Las reacciones de inclinación. Se piensa que las respuestas de inclinación surgen primero en A,
prono, luego en supino (no ilustrada), posteriormente B, sendente, luego surge en la posición de gateo (no
ilustrada) y finalmente C, en bipedestación. También se muestra la evolución de estos reflejos. (Adaptado de
Barnes MR, Crutchfield CA; Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, W
VA: Stokesvilles Publishing, 1978: 222.)
Bipedestación
Prono
Sedente
meses Persistencia
Prono
Supino
Sendente
Gateo
Bipedestación
Figura 7.9. Las reacciones de fijación postural. Las reacciones de fijación estabilizan el cuerpo en respuesta
a las fuerzas desestabilizadoras aplicadas al cuerpo de cualquier lugar menos la superficie de apoyo y emergen
en paralelo con las reacciones de inclinación. Se ilustran las reacciones A, en prono, B, sedente y C,
bipedestación. También se ilustra la evolución de estos reflejos. (Adaptado de Barnes MR, Crutchfield CA;
Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, W VA: Stokesvilles Publishing,
1978: 222.)
relación alguna entre el comportamiento de tomar desarrollo (29). Recientemente, se ha analizado la
objetos y la presencia o ausencia de este reflejo en función de estos reflejos en patrones de rotación
un grupo de niños de 2 a 4 meses de vida (23). más maduros (30).
Muchos investigadores han insinuado que el reflejo Claramente, existe una inseguridad
tónico asimétrico del cuello contribuye al considerable sobre la contribución de la evaluación
movimiento en adultos ya que se produce una de los reflejos en la clarificación de la base del
facilitación de la extensión de las extremidades desarrollo normal y anormal en niños.
cuando se rota la cabeza (24-27).
Se dice que las reacciones de Nuevos Modelos de Desarrollo
enderezamientos cuello sobre cuerpo y cuerpo sobre
cuerpo son la base de la rotación en infantes. Se Muchas de las teorías más recientes para el
piensa que una forma inmadura de rotación a los 4 control motor presentadas en el Capítulo 1 poseen
meses de edad predice una patología del SNC, teorías asociadas para el desarrollo motor. Dichas
incluyendo parálisis cerebral (28) y un retraso en el nociones concuerdan en la sugerencia de que el
Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 131
meses Persistencia
Anterior
Lateral
Posterior
Paracaídas
Tambaleo
Figura 7.10. Las reacciones propioceptivas. Estas reacciones protegen al cuerpo de lesiones resultado de una
caída y se desarrollan primero A, en dirección anterior, luego B, hacia los lados y C, hacia atrás. También se
muestra la evolución de estos reflejos. . (Adaptado de Barnes MR, Crutchfield CA; Heriza CB. The
neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, W VA: Stokesvilles Publishing, 1978: 222.)
desarrollo implica mucho más que la maduración de 3. El desarrollo de los sistemas sensoriales
los reflejos dentro del SNC. Es un proceso individuales como el somatosensorial, el visual
complejo, con nuevos comportamientos y o el vestibular;
habilidades que surgen de una interacción del niño 4. El desarrollo de las estrategias sensoriales para
(y sus sistemas nervioso y muculoesquelético en organizar estos múltiples impulsos;
maduración) con el entorno. 5. El desarrollo de representaciones internas
esenciales para el paso de la percepción a la
Con esta base, la aparición del control
acción;
postural es igualmente atribuible a las complejas
6. El desarrollo de mecanismos adaptativos y
interacciones entre los sistemas neural y anticipatorios que permiten que el niño
musculoesquelético. Estas incluyen (por favor modifique la forma en que percibe y se mueve
consulte la Fig. 6.2): para controlar la postura (31).
1. Cambios en el sistema musculoesquelético, Aparentemente, una parte importante de la
incluyendo el desarrollo de la fuerza muscular y interpretación de las sensaciones y la coordinación
variaciones en la masa relativa de los diferentes de acciones para el control postural es la presencia
segmentos corporales; de una representación interna o esquema corporal
2. El desarrollo o construcción de estructuras que proporciona un marco de referencia postural. Se
coordinadas o sinergias neuromusculares de ha propuesto que esta base se emplea como una
respuesta empleadas para mantener el referencia por los impulsos sensoriales que ingresan,
equilibrio; constituyendo un elemento esencial para interpretar
132 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
el movimiento propio y para calibrar las acciones de los hitos motores del comportamiento y de los
motoras (32). sistemas de apoyo para el control postural. Además,
Se piensa que el desarrollo de los aspectos ésta debe efectuarse dentro del contexto de
sensoriales y motores del control postural involucra diferentes actividades y ambientes. La capacidad del
la capacidad de elaborar representaciones internas niño de anticiparse y adaptarse a un entorno
apropiadas en relación con la postura, que reflejen cambiante, como lo muestra la variabilidad en el
los patrones para organizar los impulsos sensoriales desempeño, también se incluye en un análisis del
y para coordinarlos con las acciones motoras. Por desarrollo. La capacidad de adaptar la forma en que
ejemplo, a medida que el niño adquiere experiencia sentimos y nos movemos es una parte esencial del
moviéndose en un ambiente gravitatorio, se desarrollo normal. Como resultado, su evaluación es
desarrollarían los mapas sensorio-motores. Estos tan decisiva como la adquisición de hitos motores
mapas relacionarían las acciones con los impulsos estándares.
sensoriales entrantes de los sistemas visual, Ya que los diferentes sistemas que afectan el
somatosensorial y vestibular. De esta forma, se control postural se desarrollan a velocidades
desarrollarían los patrones para el movimiento y se distintas, es importante comprender cuáles
reflejarían en relaciones sinápticas modificadas. componentes limitan la actividad de cada etapa del
Así, argumentan los investigadores, se realiza el desarrollo, o al revés, cuáles empujan al sistema a
paso de la sensación a las acciones motoras a través un nuevo nivel de función al momento de madurar.
de una estructura figurativa interna o esquema Según los modelos más actuales de desarrollo,
corporal (32, 33). encontrar la conexión entre los componentes
posturales esenciales y el desarrollo finalmente
EVALUACIÓN BASADA EN MODELOS dirige al médico a determinar cuáles sistemas deben
MODERNOS evaluarse y cómo cambia su contribución en las
diversas etapas del desarrollo. También permite que
Según estas nuevas teorías, la evaluación del el médico determine las intervenciones apropiadas
desarrollo motor involucra el análisis de la aparición para el sistema disfuncional.
Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 133
los infantes muestran un tipo simple de control mapa visual/motor básico está presente al
postural cefálico que utiliza la visión para mantener nacimiento, y con la experiencia motora, el niño
la cabeza en una línea media. desarrolla patrones más perfeccionados para
Un segundo estudio examinó la capacidad de planificar la información visual hacia la acción.
los neonatos para generar respuestas a estímulos La teoría refleja sugiere que debido a que las
visuales que daban la ilusión de una perturbación reacciones de enderezamiento corporal y laberíntico
postural (39, 40). Los niños fueron colocados en que actúan en la cabeza surgen entre el nacimiento y
una habitación en la cual un patrón de rayas se los 2 meses, este tipo de planificación
movía hacia delante o atrás. Las respuestas sensorial/motora también ocurre en estos sistemas
posturales fueron calculadas con una almohada sensoriales.
sensible a la presión detrás de la cabeza del niño. Según un modelo reflejo, el reflejo de
Los neonatos realizaban ajustes posturales de la Landau, que requiere la integración de las tres
cabeza en respuesta al flujo óptico; por ejemplo, reacciones de enderezamiento, no aparece hasta los
cuando los patrones visuales se movían hacia atrás, 4 o 6 meses. Este hallazgo concuerda con los
los infantes parecían percibir el balanceo posterior descubrimientos de Jouen, los que sugieren que la
de la cabeza, ya que movían la cabeza hacia atrás, planificación entre los sistemas visual y vestibular
como para compensar. para el control postural se presenta de los 2 y ½ a
La investigación también ha analizado el los 5 meses de edad. De esta forma, ambas teorías
desarrollo inicial de las contribuciones sensoriales a concuerdan en sugerir que la planificación de los
las respuestas antigravitatorias en infantes. En estos sentidos individuales para ejecutar una acción puede
experimentos, niños de 2,5 o 5 meses fueron preceder la planificación de los sentidos múltiples.
ubicados en una silla que podía inclinarse 25º hacia Este tipo de planificación sensorial-a-sensorial y
la derecha o izquierda. Durante algunas pruebas, se sensorial-a-motora puede representar el comienzo
colocó una bola de lana roja en el campo visual, de las representaciones neurales internas necesarias
para captar la atención del bebé (41, 42). Ellos para las capacidades posturales coordinadas.
mostraron una respuesta antigravitatoria (evitando
que la cabeza cayera al lado hacia el cual era Surgimiento de la Posición Sedente Libre
inclinado), la cual aumentó con el nivel de
desarrollo, los bebés mayores dejaban caer la A medida que los infantes comienzan
cabeza menos que los menores. Curiosamente, sentarse en forma independiente, desarrollando así
cuando se colocaba la bola de lana en el campo el control del tronco, deben aprender a dominar el
visual, ambos grupos inclinaban menos la cabeza, el control del balanceo intrínseco espontáneo de la
efecto era más fuerte en los niños menores. Los cabeza y tronco y a responder a las perturbaciones
autores concluyen que estos resultados demuestran del equilibrio. Esto requiere la coordinación de la
el significativo efecto de la visión en la respuesta información sensorial/motora que relaciona dos
vestibular antigravitatoria del infante y un claro segmentos del cuerpo en el control de la postura.
aumento de esta respuesta con la edad. No obstante, Para realizar esto, necesitan extender los patrones
en este paradigma es difícil de determinar si el para las relaciones sensorial/motora aprendidos del
avance se debe a un aumento de la fuerza del control postural cefálico al nuevo conjunto de
músculo del cuello, al procesamiento músculos que controlan el tronco. Es posible que
somatosensorial/motor en sus músculos o al una vez que estos patrones se han establecido para
procesamiento vestibular/motor. los músculos del cuello, puedan ser fácilmente
extendidos al control de los músculos del tronco.
RELACIÓN DE LA TEORÍA REFLEJA Y DE
SISTEMAS COORDINACIÓN MOTORA
¿Qué tan coherentes son las teorías refleja y Con la aparición de la posición sedente libre,
de sistemas para describir el desarrollo del control los infantes desarrollan la suficiente capacidad de
cefálico? La teoría refleja/jerárquica sugiere que la control del balanceo espontáneo como para
coordinación visual/motora aparece a los dos meses permanecer erguidos. Esto sucede aproximadamente
de vida aproximadamente y es el resultado de la a los 6 o 7 meses de edad (43).
maduración de las reacciones de enderezamiento La capacidad para responder a las
óptico. La teoría de sistemas sugiere que cierto perturbaciones posturales con ajustes posturales
Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 135
organizados parece desarrollarse simultáneamente. plataforma que causan balanceo posterior generaron
¿Cómo se desarrollan los músculos que coordinan sinergias musculares de respuesta postural más
las respuestas al balanceo en el cuello y tronco? Se fuertes y menos variables que las generadas por un
han empleado estudios transversales y balanceo anterior. Esto puede ser causado por una
longitudinales para explorar el desarrollo de la mayor base de apoyo postural en dirección anterior
coordinación muscular del control del cuello y en los infantes sentados.
tronco en niños de 2 a 8 meses de vida (33, 44). Se
utilizaron EMGs para monitorear los músculos del CONTRIBUCIONES SENSORIALES
cuello y tronco en infantes sentados en una silla de
bebé o sentados en forma independiente en una Otros estudios han analizado la capacidad de
plataforma móvil, ilustrado en la Figura 7.11A. El los infantes sentados sin apoyo para generar
movimiento posterior o anterior de la plataforma respuestas a estímulos visuales, dando la ilusión de
producía una perturbación en la postura de la cabeza una perturbación postural (el paradigma de la
y tronco del niño, requiriendo un subsiguiente ajuste habitación móvil) (43, 45, 46). Se estudiaron niños
compensatorio para recuperar el equilibrio. con distintos grados de experiencia en sentarse,
Los niños de dos meses no mostraron incluyendo bebés de 0 a 3 meses de experiencia, 4 a
respuestas coordinadas y direccionalmente 6 meses y de 7 a 12 meses de experiencia. En el
apropiadas a las perturbaciones de la plataforma. De grupo de 0 a 3 meses, con frecuencia se detectó una
3 a 4 meses, tuvieron respuestas direccionalmente completa pérdida del equilibrio en respuesta al
específicas en los músculos del cuello de un 40 a estímulo visual, incluso cuando el niño podía
60% del tiempo. A los 5 meses, cuando los infantes mantener el equilibrio al sentarse quieto. Después
comenzaban a sentarse independientemente, la de los primeros 3 meses de experiencia en sentarse,
actividad postural coordinada en los músculos del la amplitud de la respuesta declinó. Esto significa
tronco en respuesta a movimientos de la plataforma que aquellos infantes que recién se sientan
ocurría aproximadamente el 40% del tiempo. A los dependen enormemente de los impulsos visuales
8 meses de vida, los músculos del cuello y tronco se para mantener la postura dinámica y esta
coordinaban en patrones efectivos para controlar el dependencia disminuye, utilizando más los
balanceo posterior y anterior en una posición impulsos somatosensoriales, con la experiencia en
sedente. la posición sedente libre.
Un estudio reciente que utilizó perturbaciones Además, Woollacott y sus colegas
de la superficie de apoyo para el equilibrio (33) descubrieron que el retiro de los estímulos visuales
también ha indicado que aquellos movimientos de no provocaba un trastorno en el patrón de activación
Para monitorear
Figura 7.11. Posturografía de plataforma móvil utilizada para estudiar los patrones de respuesta postural de
niños en respuesta a una superficie móvil A, sentados y B, de pie.
136 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
muscular en respuesta a la plataforma móvil. la aparición las formas maduras de las reacciones de
Concluyeron que los sistemas somatosensorial y enderezamiento de cuello sobre cuerpo y cuerpo
vestibular son capaces de producir acciones sobre cuerpo.
posturales durante las perturbaciones sedentes sin la Aunque, normalmente, ambas reacciones de
necesidad de la visión en infantes que aprenden a enderezamiento han sido empleadas para describir
sentarse por primera vez (44). la aparición de patrones de rotación, hemos
¿Cuál es el principal sistema sensorial que escogido sus acciones al igual que Magnus, puesto
controla las respuestas a las perturbaciones que afectan la orientación corporal hacia la
posturales en infantes sentados? Para contestar esta cabeza/cuello (cuello sobre cuerpo) y hacia la
pregunta, se realizaron experimentos en los que se superficie de apoyo (cuerpo sobre cuerpo). Así,
variaba sistemáticamente la orientación de la parece existir un acuerdo entre las dos teorías en
cabeza, en un esfuerzo por cambiar la relación entre cuanto a la aparición del control del tronco, pero
los impulsos relacionados con el movimiento con diferentes explicaciones para el desarrollo de
cefálico (vestibular y visual) y los impulsos esos comportamientos.
propioceptivos del tronco (33). La actividad
muscular coordinada que estabilizaba el tronco no Transición a Bipedestación Independiente
cambió sin importar la orientación de la cabeza.
Esto sugiere que en la posición sedente, las Durante el proceso de aprender a pararse
respuestas posturales a las perturbaciones son independientemente, los niños deben aprender (a) a
enormemente controladas por los impulsos equilibrarse dentro de limites de estabilidad
somatosensoriales de las articulaciones de la cadera, considerablemente reducidos en comparación a
no por la información vestibular o visual. Estos aquellos de la posición sedente y (b) a controlar los
resultados son similares a aquellos obtenidos de diversos grados de libertad adicionales, a medida
adultos hacia las perturbaciones en bipedestación. que se suman la coordinación de la pierna y los
Estos estudios proponen que la actividad segmentos del muslo a los del tronco y cabeza.
postural coordinada del cuello y tronco se desarrolla
en forma gradual, aproximadamente al mismo COORDINACIÓN MOTORA
tiempo que el control cefálico y la capacidad para
sentarse independientemente. Primero, los niños Las siguientes secciones examinan la
parecen proyectar las relaciones entre los impulsos aparición de la coordinación motora durante la
sensoriales y los músculos del cuello para el control bipedestación inmóvil y en respuesta a las
postural; posteriormente esto se extiende para perturbaciones del equilibrio.
incluir la musculatura del tronco con el inicio de la
posición sedente libre. Estos experimentos no nos Función de la Fuerza
dicen qué es la responsable de la aparición de las
respuestas musculares del cuello y tronco, si la Diversos investigadores han sugerido que un
maduración del sistema nervioso o el factor primario que limita la velocidad de la
perfeccionamiento de las sinergias mediante la aparición de la marcha independiente es el
experiencia puesto que son graduales y parecen desarrollo de la fuerza muscular suficiente para
suceder sincrónicamente. apoyar al cuerpo durante el equilibrio estático y la
marcha (47). ¿Puede calcularse la fuerza del
RELACIÓN DE LA TEORÍA REFLEJA Y DE músculo de la pierna de un infante para determinar
SISTEMAS si éste es el caso?
Los investigadores han demostrado que a los
La investigación que acabamos de revisar 6 meses de vida los bebés generan fuerzas mucho
sugiere que la capacidad del niño para orientar el mayores a su peso corporal (48). Estos
tronco con respecto a la cabeza y a la superficie de experimentos sugieren que la capacidad de soportar
apoyo ocurre aproximadamente de los 6 a 8 meses peso contra la fuerza de gravedad en una posición
de vida, coincidiendo con la aparición de la posición bípeda ocurre mucho antes de la aparición de la
sedente libre. Estos resultados son bastante bipedestación independiente y por lo tanto,
similares a los de estudios que utilizan un método probablemente no es la mayor limitación para la
reflejo/jerárquico. Según esos estudios, la aparición del control postural bípedo en los infantes.
orientación corporal surge a los 6 meses de vida con
Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 137
C C
23 semanas
Figura 7.12. Las respuestas EMG de un niño durante la aparición de actividad muscular coordinada en los
músculos de la pierna y tronco en respuesta a perturbaciones de la plataforma en A, antes de que comiencen a
impulsarse para ponerse de pie, B, en las primeras etapas de dicho comportamiento, C, en las etapas finales y D,
en bipedestación independiente. Abreviaturas: G, gemelos; I, isquiotibiales; T, tibial anterior; C, cuadriceps.
(Adaptado de Sveistrup H, Woollacott MH. Systems contributing to the emergence and maturation of stability in
postnatal development. En: Savelsbergh GJP, ed. The development of coordination in infancy. Amsterdam:
Elsevier, 1993: 331.)
138 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
de infantes en la etapa del desarrollo del equilibrio Los niños de 5 meses de edad se balancearon
en que se impulsaban para ponerse de pie (53). A en respuesta a los movimientos de la habitación; las
uno de los grupos se le proporcionó una amplia amplitudes del balanceo aumentaron en la etapa de
experiencia con las perturbaciones de la plataforma, impulso para ponerse de pie, alcanzaron su mayor
recibiendo 300 perturbaciones en 3 días. El grupo nivel en quienes caminaban en forma independiente
de control no tuvo este entrenamiento. y disminuyó a niveles bajos en caminantes
Quienes tuvieron una amplia experiencia en experimentados (54). Las reacciones de balanceo
la plataforma fueron más capaces de activar fueron asociadas a claros patrones de respuesta
respuestas posturales musculares y éstas estuvieron muscular que empujaban al niño en la dirección del
mejor organizadas. No obstante, las latencias estímulo visual.
iniciales de dichas respuestas no cambiaron. Estos Estos experimentos sugieren que el sistema
resultados sugieren que la experiencia tiene la visual produce respuestas posturales organizadas en
capacidad de influir en la fuerza de las conexiones infantes de pie antes que el sistema somatosensorial
de las vías sensoriales y motoras que controlan el y que este último desarrolla sinergias posturales en
equilibrio, incrementando así la probabilidad de forma separada en asociación con los impulsos
generar respuestas posturales. Sin embargo, la somatosensoriales que indican balanceo.
ausencia de un efecto del entrenamiento en la
latencia de la respuesta postural indica que la DESARROLLO DE LA CAPACIDAD
maduración neural puede ser un factor que limita la ADAPTATIVA
velocidad de la disminución de la latencia con el
desarrollo. Es probable que la mielinización de las Para determinar si los procesos adaptativos de
vías del sistema nervioso responsables de la nivel superior están disponibles en el infante que se
reducción de las latencias de las respuestas impulsa para ponerse de pie, en la fase de
posturales durante el desarrollo no sea afectado por bipedestación independiente y en las primeras
el entrenamiento. etapas de la marcha, se registró la capacidad de los
niños para atenuar las respuestas posturales al flujo
CONTRIBUCIONES SENSORIALES visual creado por la habitación móvil (54). Ninguno
de los infantes en cualquiera de estas categorías
Una vez que un niño aprende cómo organizar conductuales pudo adaptar las respuestas posturales
los músculos sinergistas para controlar la inapropiadas a niveles bajos, durante un periodo de
bipedestación en asociación con un sentido, ¿se cinco ejercicios. Los investigadores concluyeron
transferirá automáticamente a los otros sentidos que que, al aparecer, los procesos adaptativos de nivel
informan un balanceo? Este no siempre es así. superior relacionados con el control postural no han
Parece ser que la visión dirige los músculos que madurado al momento de la aparición de la marcha
controlan la postura bípeda de los 5 a 6 meses, antes independiente.
de la planificación por parte del sistema
somatosensorial y muchos antes de tener una amplia RELACIÓN DE TEORÍAS REFLEJA Y DE
experiencia en la bipedestación (54). Esto sugiere SISTEMAS
que el niño debe redescubrir las sinergias cuando
los impulsos somatosensoriales sean planificados Las diferencias en los enfoques de los
para el control postural bípedo. modelos reflejo-jerárquico y de sistemas hacen
Se examinaron los EMGs y los patrones de difícil relacionar los hallazgos que analizan la
balanceo en respuesta al flujo visual creado por una aparición de la bipedestación independiente. La
habitación móvil de infantes y niños de diversas teoría refleja-jerárquica diferencia las reacciones de
edades y capacidades y se compararon con los de enderezamiento subyacentes a la orientación de las
adultos jóvenes (54). La Figura 7.13 muestra un reacciones de inclinación y de fijación postural
ejemplo de un infante ubicado en una habitación esenciales para la aparición del equilibrio,
móvil. El balanceo del niño fue grabado mediante un proponiendo que diferentes mecanismos neurales
espejo de una cara con una cámara de video montada están involucrados en estas dos funciones. Los
fuera de la habitación y se registraron las respuestas estudios sobre la inclinación y la fijación postural
musculares de piernas y caderas. Los infantes que no no han analizado la importancia de los sistemas
pudieron ponerse de pie en forma independiente sensoriales individuales para estas reacciones, ni su
fueron sostenidos por sus padres por las caderas. capacidad de adaptación.
Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 139
Figura 7.13. Diagrama que ilustra el paradigma de la habitación móvil empleado para analizar el desarrollo
de las contribuciones visuales al control postural. (De Sveistrup H, Woollacott MH. Systems contributing to the
emergence and maturation of stability in postnatal development. En: Savelsbergh GJP, ed. The development of
coordination in infancy. Amsterdam: Elsevier, 1993: 324.)
La investigación basada en los sistemas postural. La siguiente sección revisa la literatura
sugiere que la evolución de los comportamientos de sobre el perfeccionamiento del control postural
estabilidad emergentes es diferente en cada uno de bípedo.
los sistemas sensoriales. Los impulsos visuales que
relacionan la posición del cuerpo en el espacio COORDINACIÓN MOTORA
dirigen las acciones musculares que controlan la
posición del cuerpo antes que los impulsos del Bipedestación Inmóvil
sistema somatosensorial. Aún no se conoce la forma
en que los primeros impulsos vestibulares planifican ¿Cómo cambia el control del balanceo
las acciones de la postura bípeda. espontáneo durante la bipedestación inmóvil a
Los resultados de los estudios basados en los medida que los niños se desarrollan? ¿Los niños son
sistemas sugieren que, para la mayoría, la inherentemente más estables que los adultos? Los
experiencia en una postura específica es importante niños son más pequeños, por lo tanto están más
para la información sensorial sobre la posición del cerca de la tierra. ¿Su altura hace el equilibrarse una
cuerpo en el espacio que será utilizada para las acción más fácil? Cualquiera que haya visto a un
acciones musculares que controlan dichos pequeño intrépido descender una empinada
elementos. pendiente con relativa facilidad, cayendo y
levantándose puede suponer que su tarea es más
Perfeccionamiento del Control Bípedo fácil. ¡No tienen que caer una gran distancia! En
realidad, aunque los niños son más pequeños que
A medida que los niños maduran, se los adultos, son proporcionalmente diferentes. Los
perfeccionan los ajustes posturales. La aparición de niños son pesados de la cintura hacia arriba. El
niveles adultos de control sucede en diferentes tamaño relativo de la cabeza, en comparación con
momentos para los distintos aspectos del control las extremidades inferiores, sitúa el centro de
140 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
gravedad aproximadamente en la T12 en un niño, a de estas respuestas son mayores y sus latencias y
diferencia de la L5 de un adulto. Debido a su menor duraciones son más largas que las de adultos. Otros
altura y a la diferencia en la ubicación de su centro estudios también han descubierto una mayor
de gravedad, los niños se balancean a una mayor duración de las respuestas posturales de niños
velocidad que los adultos. Así, la actividad del pequeños y adicionalmente han observado la
equilibrio estático es ligeramente más difícil puesto activación de los reflejos de estiramiento
que el cuerpo se mueve a una mayor velocidad monosináptico de niños pequeños en respuesta a
durante el desequilibrio (55). perturbaciones de la plataforma. Estas respuestas
Un número de investigaciones ha analizado desaparecen con la madurez (60, 61).
los cambios del balanceo espontáneo con el De forma sorprendente, las respuestas
desarrollo (56, 57). Un estudio que examinó a niños posturales en los niños de 4 a 6 años de edad son, en
de 2 a 14 años demostró que la amplitud del general, más lentas y variables que la de menores de
balanceo disminuye con la edad. Existía una 15 meses a 3 años, de 7 a 10 años o en adultos,
variación considerable en la amplitud del balanceo sugiriendo una aparente retroceso en la
en los niños pequeño, la cual disminuía organización de las respuestas posturales. La Figura
sistemáticamente con la edad y con el aumento del 7.14 compara los EMGs del grupo de cuatro años.
equilibrio. Los efectos de cerrar los ojos fueron En estos estudios, desde los 7 a los 10 años
representados por el grado de Romberg (el balanceo de vida, las respuestas posturales fueron
con ojos cerrados expresado como un porcentaje del básicamente como las de adultos. No hubo
balanceo con ojos abiertos), entregando una diferencias significativas en la latencia inicial,
indicación de las contribuciones de la visión al variabilidad o coordinación temporal entre los
equilibrio durante la bipedestación inmóvil. Se músculos de las sinergias de la pierna entre dicho
detectaron grados de Romberg muy bajos en los grupo y los adultos (59).
niños más pequeños que completaron la tarea (4 ¿Por qué las acciones posturales son mucho
años) con valores menores a 100%. Esto indica que más variables en niños de 4 a 6 años? Puede ser
ellos se balanceaban más con los ojos abiertos que importante el que la variación de los parámetros de
cerrados (56). El balanceo espontáneo en los niños respuesta de niños de 4 a 6 años ocurre durante un
alcanza niveles adultos de los 9 a 12 años en la periodo de crecimiento desproporcionado con
situación de ojos abiertos y de los 12 a 15 años para respecto a los cambios esenciales en el cuerpo (59).
la de ojos cerrados. La velocidad del balanceo Se ha sugerido que las variaciones discontinuas
también disminuyó con la edad, alcanzando niveles observadas en el desarrollo de muchas habilidades
adultos de los 12 a los 15 años de edad (57). incluyendo el control postural, pueden ser el
resultado de cambios dimensionales críticos en el
Control Postural Compensatorio cuerpo del niño en crecimiento (62). El sistema
permanecería en un estado de estabilidad hasta que
El perfeccionamiento de los ajustes tales cambios alcanzaran un punto donde programas
compensatorios del equilibrio en niños de 15 meses motores anteriores ya no sean altamente efectivos.
a 10 años de edad ha sido analizado por diversos En ese momento, el sistema sufriría un periodo de
investigadores empleando una plataforma móvil transición marcado por la inestabilidad y
para examinar los cambios en el control postural variabilidad y luego surgiría un nuevo periodo de
(58-61). La investigación ha demostrado que las estabilidad.
respuestas posturales compensatorias de los niños El trabajo reciente que analiza los
pequeños (15 meses de vida) son más variables y movimientos de diferentes segmentos corporales en
lentas que las de adultos (58). Estas lentas respuesta a perturbaciones de plataforma en niños y
respuestas musculares y las rápidas tasas de adultos (63), ha demostrado que la cinemática de los
aceleración del balanceo observadas en niños movimientos corporales pasivos provocados por las
pequeños producen amplitudes mayores y con traslaciones son muy similares en los niños de 4 a 6,
frecuencia más oscilatorias que las de niños 7 a 9 años y en los adultos. Así, es más probable
mayores y adultos. que los cambios en respuesta a las latencias y
Incluso niños de 1 1/2 a tres años de edad variabilidad observados en niños de 4 a 6 años de
generalmente producían respuestas posturales bien edad representen cambios en el desarrollo del
organizadas a las perturbaciones posturales al estar mismo sistema nervioso.
en bipedestación (59). Sin embargo, las amplitudes
Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 141
1 1
2 2
3 3
27 meses 5 años
1 1
2 2
3 3
7 años ADULTO
Figura 7.14. Una comparación de los patrones de activación muscular en los músculos de la pierna y tronco
en respuesta a perturbaciones de plataforma hacia delante produciendo un balanceo posterior en grupos de cuatro
edades de sujetos normales. Tres respuestas sucesivas a las perturbaciones de la plataforma se muestran para
cada niño. Las perturbaciones de la plataforma comenzaron al inicio de la grabación del electromiograma.
Abreviaciones: T, tibial anterior; C, cuadriceps; G, gemelos; I, isquiotibiales. (De Shumway-Cook A, Woollacott
M. The growth of stability: postural control from a developmental perspective. J Motor Behav 1985; 17: 136.)
Significa que las señales visuales no son necesarias intersensorial para el control postural. Los
para activar las respuestas posturales de niños de 2 protocolos de plataforma utilizados en el estudio de
años. De hecho, el retiro de las señales visuales la organización y selección de los sentidos para el
realmente puede aumentar la sensibilidad del control postural fueron descritos en detalles en el
sistema postural a las señales propioceptivas y capítulo anterior.
vestibulares restantes. Estos hallazgos sostienen el El desarrollo de la adaptación sensorial en
concepto de que la visión puede ser un sentido niños de 2 a 9 años fue estudiado utilizando una
dominante para el control postural en el grupo de 2 modificación de dicho protocolo (59). Los infantes
a 3 años. Cuando la visión se retira, se produce un de 4 a 6 años se balancearon más que los niños
cambio desde la utilización de un impulso visual mayores y adultos, incluso cuando estaban presentes
con una latencia mayor con los ojos abiertos hacia los tres impulsos sensoriales (situación 1). Con los
los impulsos propioceptivos de menor latencia con ojos cerrados (situación 2), su estabilidad disminuía
los ojos cerrados (44). más, pero no perdían el equilibrio.
Reducir la exactitud de la información
DESARROLLO DE LA ADAPTACIÓN somatosensorial para el control postural rotando la
SENSORIAL superficie de la plataforma (situación 3) reducía más
la estabilidad del grupo de 4 a 6 años, y la mitad de
El control postural se caracteriza por la ellos perdió el equilibrio. Cuando estos niños debían
capacidad de adaptar la forma en que empleamos la mantener el equilibrio utilizando principalmente la
información sensorial sobre la posición y información vestibular para el control postural, sólo
movimiento del cuerpo en el espacio en las uno resbaló. En cambio, ninguno de los niños de 7 a
cambiantes actividades y condiciones ambientales. 9 años perdió el equilibrio. La Figura 7.15 compara
El proceso de organizar y adaptar los impulsos el balanceo corporal de niños de diversas edades y
sensoriales del control postural implica determinar adultos en estas cuatro situaciones sensoriales (59).
la exactitud de los estímulos entrantes y seleccionar Estos resultados sugieren que los niños
el sentido más apropiado para la orientación, según menores a 7 años son incapaces de equilibrarse
el contexto. Este proceso supone cambiar la eficientemente cuando se retiran las señales
importancia relativa de los impulsos sensoriales somatosensoriales y visuales, dejando sólo las
para el control postural, dependiendo de la exactitud señales vestibulares para controlar la estabilidad.
sobre la orientación (64, 65). ¿Cómo el SNC Además, los menores a 7 años muestran una
aprende a interpretar la información de los reducida capacidad de adaptar los sentidos para el
receptores visuales, vestibulares y control postural apropiadamente cuando uno o más
somatosensoriales y a relacionarlos con las acciones de estos sentidos son inexactos en entregar la
posturales? información de la orientación corporal.
Ya hemos descrito los hallazgos de los
experimentos con habitaciones móviles que Desarrollo de las Acciones Posturales
sugieren que el sistema visual posee un papel Anticipatorias
predominante en el desarrollo de las acciones
posturales. Es decir, los impulsos visuales que El movimiento complejo posee componentes
informan la posición del cuerpo en el espacio posturales y voluntarios; el factor postural establece
parecen planificar las acciones musculares antes que un marco de estabilidad que sostiene al segundo
otro sistema sensorial. En los niños pequeños, el uso elemento, el del movimiento primario (66). Sin este
invariable de los impulsos visuales para el control marco postural de apoyo, se deteriora la acción
postural a veces puede ocultar la capacidad de otros especializada, como se aprecia en pacientes con
sentidos para activar las acciones posturales. Los diversos problemas motores.
resultados de los experimentos en los que niños se El desarrollo del comportamiento de tomar
balancearon sin impulsos visuales sugieren que en objetos en infantes muestra los cambios que
ciertos grupos etarios, las acciones posturales equilibran el desarrollo postural. Las últimas
activadas por otros impulsos sensoriales pueden secciones de esta obra detallan el desarrollo de la
mejor organizarse que las asociadas a la visión. función manipulatoria.
También se han empleado posturografías de Incluso los infantes de 9 meses presentan una
plataforma en conjunto con un entorno visual móvil activación de los músculos posturales del tronco
para examinar el desarrollo de la integración antes del desarrollo de la mayoría de los
Capítulo Siete DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL 143
CAÍDA
% de Balanceo Máximo
Índice de Estabilidad
Figura 7.15. Comparación del balanceo corporal de niños de 4 a 6 años, de 7 a 10 y adultos en las cuatro
situaciones. A, Ojos abiertos, superficie de apoyo firme. B, Ojos cerrados, superficie de apoyo firme. C, Ojos
abiertos, superficie inestable D, Ojos cerrados, superficie inestable. (Adaptado de Shumway-Cook A, Woollacott
M. The growth stability: postural control from a developmental perspective. J Motor Behav 1985; 17: 141.)
movimientos de alcance, aunque no de todos (67). anticipatorios que preceden los movimientos del
En el momento en que los infantes son capaces de brazo en bipedestación son esencialmente maduros
sentarse en forma independiente y muestran (68, 69).
movimientos de alcance relativamente maduros, La Tabla 7.2 resume la aparición del control
también presentan una activación anticipatoria de postural desde una perspectiva de sistemas. Al
los músculos posturales para estabilizar comparar las Tablas 7.1 y 7.2, puede ver las
movimientos voluntarios en posición sedente. similitudes y diferencias entre este modelo y el
Los niños de 12 a 15 meses son capaces de reflejo-jerárquico en la descripción de la aparición
activar músculos posturales antes que los del control postural en niños neurológicamente
movimientos de brazos mientras están de pie (58). sanos.
Desde los 4 a 6 años, los ajustes posturales
144 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
de los hitos motores. Las nuevas estrategias reflejo-jerárquico y de sistemas que explican el
para sentir y moverse pueden asociarse al desarrollo postural. En muchos sentidos, los
aparente retroceso en el comportamiento dos modelos concuerdan. Sus diferencias
cuando los niños incorporan nuevas estrategias incluyen (a) el modelo reflejo-jerárquico ve el
para el control postural a su repertorio. control del equilibrio desde una perspectiva
7. No todos los sistemas que contribuyen a la reactiva, mientras que el de sistemas acentúa la
aparición del control postural se desarrollan al importancia de los aspectos anticipatorio,
mismo tiempo. Los componentes que limitan reactivo y adaptativo del sistema y (b) el
la velocidad determinan el ritmo al cual surge modelo reflejo-jerárquico tiende a ponderar el
un comportamiento independiente. Así, la papel de la maduración del SNC más que la
aparición del control postural debe esperar el experiencia, mientras que el de sistemas
desarrollo de los componentes esenciales más enfatiza la función de uno sobre el otro.
lentos.
8. Se ha generado un gran debate en los últimos
años sobre los méritos relativos de los modelos
Capítulo 8
Parece ser que el envejecimiento, sea una gran heterogeneidad entre los adultos mayores.
primario o secundario, no se caracteriza Esta notable variabilidad nos recuerda que es
necesariamente por un deterioro general de todas las importante no suponer que en todos los adultos se
funciones, más bien, puede limitarse a estructuras y produce un deterioro de las capacidades físicas.
funciones neuronales específicas. Esto concuerda
con el tema principal de este libro, la función y la INDICADORES CONDUCTUALES DE LA
disfunción no son generalizadas, sino que surgen de
la interacción de las capacidades del individuo para
INESTABILIDAD
llevar a cabo actividades dentro de contextos
Las estadísticas de lesiones y accidentes de
ambientales específicos.
adultos mayores indican que las caídas son la
séptima causa principal de muerte en personas de
Heterogeneidad del Envejecimiento más de 75 años (18). ¿Cuáles son los factores que
contribuyen a estas pérdidas de equilibrio? Muchos
Ciertos estudios no evidencian ningún
de los primeros estudios sobre este tipo de
cambio en la función de los subsistemas neurales
accidentes en ancianos esperaban aislar una causa
que controlan la postura y el movimiento con la
única de las caídas para un adulto mayor particular,
edad (16), mientras que otros muestran un grave
como vértigo, una neuropatía sensorial o una
deterioro en las funciones de adultos mayores (17).
hipotensión postural. En cambio, la investigación
¿Cómo puede existir tal discrepancia en análisis que
más actual indica que existen múltiples factores que
exponen los cambios relacionados con la edad en
contribuyen a esas caídas, incluyendo elementos
los sistemas para la postura y marcha? La razón
fisiológicos y musculoesqueléticos intrínsecos y
puede ser las diferencias fundamentales en la
factores ambientales extrínsecos (19 a 21).
definición que los investigadores aplican para
Para examinar estos factores, Lipsitz y sus
clasificar a un individuo como anciano.
colegas observaron por 1 año un grupo de adultos
Por ejemplo, algunos investigadores han
mayores sobre los 70 años de edad que formaban
clasificado al adulto mayor como alguien sobre los
parte de una comunidad, e identificaron todas las
60 años de vida. Cuando no se emplea ningún
caídas que ocurrieron (21). Descubrieron que una
criterio excluyente en el estudio de adultos mayores,
cantidad de factores se asociaba con un riego de
los resultados pueden ser muy diferentes a cuando
caída elevado, incluyendo una actividad física
se utilizan criterios restrictivos para incluir
reducida, un deterioro en la fuerza muscular
individuos. Por ejemplo, un estudio sobre los
proximal reducida y una menor estabilidad al estar
efectos del envejecimiento en la capacidad de
de pie. Otros factores significativos incluyeron
marcha seleccionó un grupo de 71 personas cuyo
artritis en las rodillas, hemiplejia, deficiencias de la
rango de edad era de 60 a 99 años, sin usar un
marcha, hipotensión y el uso de fármacos
criterio excluyente por una posible patología (17).
psicotrópicos. Las conclusiones de este estudio
Estos investigadores observaron que la velocidad
fueron que la mayoría de las caídas en los adultos
media de marcha de sus adultos mayores era menor
mayores implican múltiples factores de riesgo, de
que la cualquier otro estudio anterior.
los cuales muchos pueden solucionarse. De este
En cambio, otro experimento examinó la
modo, se sugirió que el médico que trabaja con un
marcha en adultos mayores saludables. En este
adulto mayor debería determinar los factores
estudio, fueron examinados 1.187 individuos de 65
extrínsecos e intrínsecos asociados con una caída
años o más para descubrir a 32 que no tenían
particular y reducir o corregir la mayor cantidad
patologías, es decir, no padecían trastornos en los
posible de ellos.
sistemas musculoesquelético, neurológico o
El estudio de los factores intrínsecos que
cardiovascular ni tenían un historial previo de
contribuyen a las caídas ha incluido el análisis de la
caídas (16). Sorprendentemente, este análisis no
función del control del equilibrio. Diversos
encontró diferencias importantes entre sus adultos
investigadores, incluyendo a Tinetti, de Estados
mayores y menores al comparar cuatro parámetros
Unidos, Berg, de Canadá, y a Mathias y sus colegas,
que calculaban la variabilidad de la marcha. Así se
de Inglaterra, han calculado las habilidades
concluyó que un aumento en la variabilidad del
funcionales relacionadas con el equilibrio a fin de
ciclo de la marcha entre adultos mayores no era
identificar aquellas personas con un alto riesgo de
normal, sino que siempre se debía a una patología.
caídas (19, 22-24). Las habilidades funcionales
Estos tipos de resultados sugieren que existe
incluyen el sentarse, ponerse de pie y caminar sin
Capítulo Ocho ENVEJECIMIENTO Y CONTROL POSTURAL 149
ayuda, pararse y alcanzar objetos, realizar un giro obstante, se ha sugerido que la cantidad de fuerza
de 360º y moverse de una posición bípeda a una requerida para la función física depende de la
sedente. actividad. Por ejemplo, se ha mencionado que la
Un nuevo método para la comprensión de la típica mujer saludable de 80 años está muy cerca, o
función del equilibrio en los ancianos examina las en el mismo valor, del umbral de fuerza del
variables específicas relacionadas con el control cuadriceps necesario para levantarse de una silla
postural normal y determina el grado al cual el (28). Cuando la fuerza cae bajo el umbral
deterioro de sus funciones contribuye a la pérdida obligatorio para una actividad, se produce una
de estabilidad y movilidad en los ancianos. discapacidad funcional.
En las secciones restantes de este capítulo Una disminución en el rango de movilidad
analizaremos los factores intrínsecos relacionados (29) y una pérdida de la flexibilidad espinal en
con los problemas de equilibrio en el adulto mayor muchos adultos mayores puede generar una postura
desde una perspectiva de sistemas. Discutiremos los flexionada o encorvada (Fig. 8.2) (1). Esto puede
cambios en los sistemas motores, sensoriales y asociarse con otros cambios en la alineación
adaptativos de nivel superior, así como el uso de las postural, incluyendo una variación en el
respuestas posturales anticipatorias para efectuar un desplazamiento vertical del centro de gravedad
movimiento voluntario. Los estudios sobre la hacia los talones (30). Otras enfermedades, como la
capacidad de los adultos mayores para integrar los artritis, pueden producir una disminución en el
ajustes del equilibrio en el ciclo de la marcha se rango de movimiento de muchas articulaciones del
tratan en la sección sobre movilidad de esta obra. cuerpo. Además, el dolor puede limitar el rango
funcional de una articulación en particular (30).
ANÁLISIS DE LOS SISTEMAS DEL
CONTROL POSTURAL
Cabeza hacia
En los capítulos anteriores, definimos el
delante
control postural como la capacidad para controlar la
posición del cuerpo en el espacio con el propósito Cifosis
de la estabilidad y la orientación, además,
analizamos los diversos sistemas que contribuyen a
dicho proceso (véase Fig. 6.2). ¿Qué han aprendido
los investigadores sobre cómo los cambios en estos
sistemas ayudan a aumentar la probabilidad de Lordosis
caídas en adultos mayores?
Flexión de la
Sistema Musculoesquelético cadera
L TIB
L CUAD
L TORQUE
BALANCEO
200 MS
ADULTO NORMAL
SINCRONIZACIÓN NORMAL
L TIB L TIB
L CUAD L CUAD
L TORQUE L TORQUE
BALANCEO BALANCEO
ENVEJECIMIENTO 1 ENVEJECIMIENTO 2
200 MS 200 MS
Figura 8.3. Cambios en la estructura temporal de las sinergias de respuesta muscular en el adulto mayor. A,
El patrón de respuesta muscular coordinado de un adulto joven, en comparación con B, un patrón de retraso
temporal y C, un patrón inverso. (Reimpreso con la autorización de Woollacott MH, Shumway-Cook A,
Nashner LM. Aging and posture control: changes in sensory organization and muscular coordination. Int J
Aging Hum Dev 1986; 23: 355.)
la respuesta. Los adultos mayores mostraron ancianos analizados tendían a endurecer las
latencias iniciales considerablemente más lentas en articulaciones más que los adultos jóvenes al
los dorsiflexores del tobillo en respuesta a los compensar las perturbaciones del balanceo.
movimientos anteriores de la plataforma,
produciendo un balanceo posterior (29, 35). ADAPTACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS A
Además, en algunos adultos mayores, la ACTIVIDADES Y ENTORNOS CAMBIANTES
organización de la respuesta muscular fue alterada,
los músculos proximales se activaron antes que Muchos laboratorios, incluyendo los de
distales. Esta organización de la respuesta también Horak y Woollacott, han descubierto que muchos
ha sido detectada en pacientes con una disfunción adultos mayores utilizan generalmente una
en el sistema nervioso central ( 40). La Figura 3.8 estrategia que comprendía movimientos de la cadera
presenta algunos ejemplos de respuestas musculares en vez de movimientos del tobillo con mucha más
a movimientos anteriores de la plataforma frecuencia que los adultos jóvenes (30, 41).
produciendo un balanceo posterior en un adulto Usualmente, los movimientos de la cadera son
joven, retrasos temporales en un adulto mayor y empleados por adultos jóvenes cuando se balancean
descoordinación temporal en otro adulto mayor. sobre una pequeña superficie de apoyo, la que no
El adulto mayor también tendió coactivar los les permite emplear el torque del tobillo para
antagonistas junto con los agonistas de una compensar el balanceo.
articulación dada con mucha más frecuencia que los Se ha sugerido que este cambio hacia el uso
adultos jóvenes. De esta forma, muchos de los de una estrategia de cadera para el control del
152 Sección II POSTURA Y EQUILIBRIO
equilibrio en los adultos mayores puede relacionarse y del equilibrio contribuyen al deterioro de la
con trastornos patológicos como un debilitamiento estabilidad a medida que las personas envejecen?
de los músculos del tobillo o una pérdida de la Las siguientes secciones revisan los cambios dentro
función sensorial periférica (30, 41). Con este de los sistemas sensoriales individuales y luego
cambio hacia un uso preferente de la estrategia de examina cómo afectan la estabilidad en la
cadera, los adultos mayores pueden alterar los bipedestación inmóvil, así como nuestra capacidad
límites para las estrategias motoras diferenciadas para recuperarnos de una pérdida de equilibrio.
dentro de los límites de estabilidad planificados
internamente. Este concepto se ilustra en la Figura CAMBIOS EN LOS SISTEMAS SENSORIALES
8.4 (30). INDIVIDUALES
Horak ha propuesto que algunas caídas de
adultos mayores, particularmente aquellas asociadas Somatosensorial
con resbalones, pueden ser el resultado del uso de
una estrategia de cadera en circunstancias donde la Los estudios han demostrado que en las
superficie no puede resistir las fuerzas verticales de personas ancianas (70 a 90 años) aumentan los
los pies, vinculadas con el uso de esta estrategia al umbrales de las sensaciones cutáneas vibratorias en
estar, por ejemplo, sobre hielo (30). la rodilla en comparación con adultos jóvenes (42).
En resumen, vemos que para muchos adultos En esta investigación, los autores declararon su
mayores, los cambios en los sistemas motores que incapacidad para grabar las respuestas vibratorias
afectan el control postural pueden contribuir del tobillo ya que muchos de los adultos mayores no
enormemente a la incapacidad de mantener el percibían sensaciones en ese lugar. Las neuropatías
equilibrio. Algunos de estos cambios son (a) un sensoriales y enfermedades como la espondilosis
deterioro del rango de movilidad y de la cervical afectan la transmisión de información
flexibilidad, (b) debilidad, (c) una organización sensorial importante para el control del equilibrio.
incorrecta entre los músculos sinergistas activados
en respuesta a la inestabilidad y (d) limitaciones en Visión
la capacidad de adaptar los movimientos para el
equilibrio en respuesta a las cambiantes necesidades Los estudios del sistema visual muestran
de la actividad y entorno. disminuciones similares en la función. Debido a los
múltiples cambios dentro de la estructura del mismo
Sistemas Sensoriales ojo, se transmite menos luz a la retina. Además,
normalmente se presenta una pérdida de la
¿Cómo los cambios en los sistemas sensibilidad de contraste visual, lo cual origina
sensoriales importantes para el control de la postura problemas en la percepción del contorno y de la
Figura 8.4. Representación esquemática de la posible relación entre los movimientos del centro de gravedad
y las estrategias utilizadas por un individuo normal y adultos mayores con algún tipo de patología. (De Horak F,
Shupert C, Mirka A. Components of postural dyscontrol in the elderly: a review. Neurobiol Aging 1989; 10:
745.)
Capítulo Ocho ENVEJECIMIENTO Y CONTROL POSTURAL 153
profundidad (43, 44). Esta información es esencial ADAPTACIÓN DE LOS SENTIDOS PARA EL
para la función postural, una pérdida de la agudeza CONTROL POSTURAL
visual puede ser producto de cataratas, degeneración
macular o de la pérdida de la visión periférica Además de presentar deterioros en la función
debido a una enfermedad isquémica retiniana o dentro de sistemas sensoriales específicos, la
cerebral. investigación de muchos laboratorios, incluyendo
los de Wolfson, Horak, Stelmach, Woollacott y
Vestibular Brandt, ha indicado que algunos adultos mayores
tienen más dificultad que los adultos jóvenes para
El sistema vestibular también presenta una mantener la estabilidad bajo condiciones en que la
disminución en sus funciones, se produce una información sensorial es enormemente reducida (30,
pérdida del 40 % de las células pilosas y nerviosas 32, 34-37, 47, 48).
vestibulares a los 70 años de edad (45). En los Para comprender el aporte de la visión al
adultos jóvenes, incluso problemas vestibulares control del balanceo durante la bipedestación
bastante graves no afectan el control del equilibrio inmóvil en los adultos mayores, los investigadores
en forma significativa gracias a la disponibilidad de han examinado el balanceo bajo condiciones
otros sentidos que proporcionan información visuales alteradas (30, 32, 34-37, 47, 48). Cuando
orientadora al SNC. Un desequilibrio puede ser las personas jóvenes cierran los ojos, muestran un
evidente en entornos donde las señales sensoriales leve aumento en el balanceo corporal lo que
para el equilibrio son reducidas o inexactas. Por también se observa en adultos mayores sanos (37).
ejemplo, cuando a individuos con vestibular se les Sin embargo, la investigación sobre este tema es
pidió que se equilibraran bajo condiciones donde los contradictoria, puesto que muchos investigadores
impulsos visuales y somatosensoriales eran han descubierto que los adultos mayores sanos no
reducidos o contradictorios, mostraron un balanceo tienden a balancearse más sin visión que los adultos
excesivo o pérdida del equilibrio (30). jóvenes (36, 37).
El vértigo, una consecuencia adicional de Además, con los ojos están abiertos, los
algunos tipos de trastorno vestibular, también puede adultos mayores sanos son, con frecuencia, tan
contribuir a la inestabilidad de adultos mayores. firmes como los jóvenes cuando se encuentran sobre
Este es un término empleado para describir la espuma, una condición que reduce la efectividad de
ilusión de movimiento; puede producir una los impulsos somatosensoriales que reportan el
sensación de inestabilidad y desequilibrio, así como balanceo corporal (37). No obstante, cuando se le
vahídos o la impresión de estar mareado. También pide a adultos mayores sanos que se ubiquen con los
puede ser un síntoma de diversas enfermedades, ojos cerrados sobre una superficie de espuma, a fin
incluyendo aquellas del oído interno. Una pérdida de utilizar sólo los impulsos vestibulares para
parcial de la función vestibular puede generar la controlar la postura, el balanceo aumenta
afección del vértigo, que puede ser un factor considerablemente en comparación con los adultos
importante para el desequilibrio en los ancianos. jóvenes (37).
Los procesos degenerativos dentro de los otolitos Diversos estudios han examinado la
del sistema vestibular pueden producir un vértigo capacidad de los adultos mayores sanos para adaptar
posicional y desequilibrio al caminar. sus sentidos a las condiciones cambiantes durante la
bipedestación inmóvil empleando el análisis
Déficit Multisensorial posturográfico (30, 34-36). Estos estudios
descubrieron que los adultos mayores sanos y
Déficit multisensorial es un término activos no mostraban diferencias sustanciales con
utilizado por Brandt (46) para describir la pérdida los adultos jóvenes en la cantidad del balanceo
de más de un sentido importante para las funciones corporal (Fig. 8.5) excepto en situaciones donde
del equilibrio y movilidad. Para muchas personas tanto los impulsos de la articulación del tobillo
mayores con déficit multisensorial, no es posible como los visuales estaban distorsionados o ausentes
compensar la pérdida de un sentido con sentidos (situaciones 5 y 6).
alternativos debido a las numerosas deficiencias en Cuando se redujeron tanto los impulsos
todos los sistemas sensoriales esenciales para el visuales como los somatosensoriales para el control
control postural (46). postural (situaciones 5 y 6), la mitad de los adultos
mayores perdieron el equilibrio en la primera
154 Sección II POSTURA Y EQUILIBRIO
posturales y agonistas. En las personas muy alterada en los ancianos en comparación con los
ancianas, ambos los músculos se activaron casi adultos jóvenes.
simultáneamente. Esta incapacidad de activar los En un experimento similar, los investigadores
músculos posturales antes que el agonista produjo descubrieron que los adultos mayores presentaban
una pérdida de equilibrio en muchas pruebas (49). una mayor variabilidad en la organización de sus
En el último capítulo, mencionamos que en el ajustes posturales que los adultos jóvenes. La
adulto joven normal, las mismas sinergias de mayoría de los individuos de la tercera edad
respuesta postural que son activadas durante el manifestó un cambio en el orden de la activación de
control del equilibrio bípedo se activan en forma las respuestas posturales, en la co-contracción
anticipatoria al realizar un movimiento voluntario tónica de los músculos posturales agonistas y
en bipedestación. De este modo, cuando se le pide a antagonistas y/o en la activación de los músculos
un adulto joven que tire una manilla, primero se posturales después de la activación de los agonistas
activan los gemelos, seguidos de los isquiotibiales, (51). Esto fue asociado a mayores tiempos de
el extensor del tronco y luego el agonista, el bíceps reacción y a menores cambios en los centros de
branquial. presión para los adultos mayores en las actividades
Un retraso en la latencia inicial o una motoras.
interrupción en la secuencia de activación de estas Estos estudios sugieren que muchos adultos
sinergias posturales podría afectar la capacidad de mayores tienen problemas para realizar ajustes
un adulto mayor para efectuar movimientos como posturales anticipatorios rápida y eficientemente.
levantar objetos. Se realizaron experimentos en los Esta incapacidad de estabilizar el cuerpo en
laboratorios de Woollacott, en Estados Unidos, y de asociación con actividades de movimientos
Frank, en Canadá, para explorar los cambios voluntarios como levantar o cargar objetos puede
relacionados con la edad en adultos mayores para ser un elemento principal para las caídas de
activar las sinergias de respuesta postural en forma personas mayores.
anticipatoria (50, 51). En un análisis, adultos
jóvenes (edad media de 26 años) y mayores (edad PROBLEMAS COGNITIVOS Y CONTROL
media de 71 años) en bipedestación empujaban o
tiraban una manilla colocada al nivel del hombro, en
POSTURAL
respuesta a un estímulo visual. Los resultados del
La Sra. Beaulieu, de 80 años, normalmente
estudio arrojaron que las latencias iniciales de los
no tiene problemas con las caídas. Camina por una
músculos posturales fueron considerablemente
concurrida vereda de la ciudad, hablando con un
mayores en los adultos mayores que en los jóvenes
amigo, mientras carga una frágil figura de cristal
cuando se activaron en una compleja actividad de
que recién compró en una multitienda. De pronto,
tiempo de reacción. Se produjeron grandes
un perro corre y choca con ella. ¿Podrá equilibrarse
aumentos relacionados con la edad en los tiempos
en esta situación al igual que lo hace cuando camina
de inicio para los músculos voluntarios. Según una
sola por una calle tranquila?
perspectiva de sistemas, este retraso en el tiempo de
El amigo de la Sra. Beaulieu, el Sr.
la reacción voluntario en el adulto mayor podría ser
Champagne, se ha recuperado durante los últimos 6
causado por la necesidad de estabilización
meses de una serie de graves caídas. Estos
anticipada por los ya tardíos y débiles músculos
accidentes han originado una pérdida de confianza y
posturales o para generar un retraso en el sistema de
un miedo a caer, el cual ha producido una reducción
control voluntario. Puesto que las diferencias
en su nivel de actividad general y una renuencia a
absolutas en los tiempos de inicio entre los adultos
dejar la seguridad del hogar. ¿El miedo a caer puede
jóvenes y mayores fueron más grandes entre los
afectar significativamente la forma en que
músculos voluntarios que los posturales, podría
percibimos y nos movemos en relación con el
producirse un retraso en ambos sistemas en el
control del equilibrio? Determinar la respuesta a
adulto mayor (50).
estas y otras preguntas relacionadas con la compleja
Este estudio también señaló una cantidad de
función de los componentes cognitivos del control
interesantes diferencias entre esta población de
postural puede ser una clave para comprender la
adultos mayores y jóvenes. Las latencias de
pérdida de equilibrio de algunos adultos mayores.
respuesta muscular fueron mucho más variadas en
Como mencionamos en la primera parte de
el grupo mayor que en los adultos jóvenes. Además,
este capítulo, la capacidad de un individuo, las
la organización de las sinergias musculares fue
necesidades de una actividad y las estrategias
Capítulo Ocho ENVEJECIMIENTO Y CONTROL POSTURAL 157
utilizadas para efectuar una tarea son factores resultado, ellos probablemente modifican las
importantes que contribuyen a la habilidad de una estrategias para el control postural basándose en su
persona para funcionar en diferentes ambientes. Con percepción del nivel de amenaza postural. Así,
el envejecimiento, sus capacidades de realizar aquellos que tienen una gran cantidad de ansiedad a
ciertas actividades como controlar el equilibrio se caer relacionada con malas percepciones por su nivel
pueden reducir en comparación con las que tenían a de habilidades para equilibrarse se moverán en
los 20 años, pero ellos aún podrán funcionar en formas que reflejen estas impresiones. Se necesita
situaciones normales cuando puedan concentrarse más investigación para comprender completamente
en la actividad. No obstante, cuando enfrentan la relación entre el miedo a caer y el control postural.
situaciones en las que deben realizar múltiples
tareas al mismo tiempo, como la que describimos REENTRENAMIENTO DEL EQUILIBRIO
hace poco, pueden no poder realizar ambas
acciones. Nuestra revisión de la investigación previa ha
Los investigadores están comenzando a demostrado que existe una importante pérdida de la
explorar la pregunta de cómo nuestras capacidades función del equilibrio en muchos adultos mayores y
atencionales afectan nuestras habilidades para el que se producen deterioros específicos en los
equilibrio en diferentes entornos. Theo Mulder, un distintos sistemas neurales y musculoesqueléticos
investigador de los Países Bajos, empleó un método que contribuyen al control postural. ¿Estas pérdidas
bastante gracioso para explorar estos cambios en de la función del equilibrio pueden revertirse con el
ancianos (52). Le pidió a adultos jóvenes y mayores entrenamiento? En los últimos años, muchos
que caminaran por una vereda a la velocidad que laboratorios de investigación han comenzado a
desearan, bajo condiciones normales, mientras diseñar y analizar los diferentes programas de
hacían cálculos mentales, usaban aletas de buzo o entrenamiento con el objetivo específico de mejorar
mientras hacían las dos actividades al mismo el equilibrio. Estos programas han incluido
tiempo. Observó que las personas mayores tenían componentes tan diversos como el ejercicio aeróbico,
considerablemente más problemas que los jóvenes el entrenamiento de la fuerza y del equilibrio.
para realizar las acciones simultáneas y caminaban Un tipo de programa de entrenamiento para el
mucho más lento. De hecho, advirtió que los datos equilibrio se enfoca en ejercicios aeróbicos
de los individuos mayores en este experimento se habituales como una forma de aumentar la
asemejaban a los de personas que habían sufrido estabilidad. En un estudio, el programa de ejercicios
una amputación y que recién comenzaban la incluyó elongaciones, marcha, maniobras de tiempo
rehabilitación. Fue como si en ambos grupos el de reacción y ejercicios de equilibrio estático y activo
cerebro tuviera que combatir una falla en las por 1 hora, tres veces a la semana, por 16 semanas
estrategias de control normales y el sistema se (54). El experimento no mostró diferencias
hubiera vuelto más vulnerable. considerables entre el grupo con ejercicios y de
Aunque en las actividades simples los adultos control de mujeres mayores cuando fueron evaluadas
mayores eran deficientes de cierta forma, en las en pruebas de equilibrio con una y ambas piernas con
actividades duales fueron considerablemente más los ojos abiertos y cerrados. Es posible que el estudio
deficientes. También indicó que la variabilidad en los no encontró avances significativos en el grupo con
adultos mayores era enorme, algunos mostraban un ejercicios porque no se enfocó en el entrenamiento de
desempeño similar a los adultos jóvenes y otros un subsistema específico relacionado con el control
mostraban irregularidades importantes. Concluyó que del equilibrio y así, los efectos sobre cualquier
las actividades de diseños duales obtenían medidas sistema individual fueron muy pequeños para ser
mucho más sensibles a las deficiencias leves de importantes.
procesamiento entre los distintos grupos etarios. Un segundo tipo de programa de
Aunque muchos estudios han explorado las entrenamiento puso énfasis en la fuerza muscular
diferencias en el desempeño temporal entre personas para mejorar el equilibrio. Un estudio se enfocó
con caídas y sin caídas, muy pocos han explorado el específicamente en reforzar los músculos de la pierna
efecto del miedo a caer en el control del equilibrio y tuvo un éxito considerablemente mayor que los
(53). Ahora se cuenta con evidencia experimental de programas de ejercicio generales (55). Este análisis
que la ansiedad y el miedo a caer afectan el utilizó un entrenamiento con pesas de alta resistencia
desempeño de los adultos mayores en las pruebas de los cuadriceps, isquiotibiales y los grupos de
para el control del equilibrio (10, 53). Como músculos abductores en personas débiles que vivían
158 Sección II POSTURA Y EQUILIBRIO
la fuerza suficiente para evitar que la rodilla colapse pacientes con una lesión en las neuronas motoras
en bipedestación (Fig. 9.1). El estar de pie con la superiores (NMS) es un proceso complicado.
rodilla hiperextendida asegura que la línea de Implica la clasificación de los comportamientos
gravedad caiga frente a la articulación de la rodilla, (síntomas positivos y negativos) que sean el
manteniéndola extendida en forma pasiva cuando resultado directo de la lesión, aquellos que se han
soporta una carga y evitando su colapso en la desarrollado por la lesión original (factores
bipedestación. Las intervenciones terapéuticas secundarios) y aquellos que son comportamientos
diseñadas para evitar que el paciente realice una compensatorios.
hiperextensión no serán necesariamente efectivas Este capítulo revisa la base sensorial y
hasta que la persona produzca la fuerza suficiente motora de la inestabilidad de pacientes neurológicos
para controlar la posición de la rodilla o desarrolle desde una perspectiva de sistemas. No se incluye un
una estrategia alternativa para evitar su colapso. análisis del trastorno postural desde la perspectiva
Un ejemplo de una estrategia sensorial del diagnóstico neurológico, es decir, el origen de la
compensatoria puede ser el del paciente con una inestabilidad en pacientes con un accidente cerebral
pérdida de la función vestibular que aprende a vascular, una lesión cerebral traumática o parálisis
depender exclusivamente de la visión para controlar cerebral. Más bien, el capítulo emplea un método
la posición del cuerpo en el espacio. basado en los trastornos para enfocarse en la forma
De este modo, comprender los en que las deficiencias de los sistemas sensoriales y
comportamientos posturales y motores de los motores pueden contribuir a la pérdida de la
capacidad para controlar la posición del cuerpo en
el espacio.
Rigidez en los
flexores de la
Desviación
cadera
posterior de la
pelvis
Isquiotibiales
acortados
Flexión de
la rodilla
Marcha
equina
Acortamiento
de los gemelos
Figura 9.3. Posturas atípicas producto de deficiencias musculoesqueléticas. A, Una desviación posterior
excesiva de la pelvis en sedente se adapta al acortamiento de los isquiotibiales. B, Un acortamiento de los
gemelos produce una marcha equina. C, La rigidez de los flexores de la cadera puede generar una desviación de
la pelvis y flexión de la rodilla. (Adaptado de Reimers J. Clinically based decision making for surgery. EN:
Sussman M, ed. The diplegic child. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 1992: 155,
158.)
Rango normal
Flacidez Hipotonía del Hipertonía Rigidez
tono muscular
Figura 9.5. Rango de tono descubierto en un paciente con una deficiencia neurológica. En un extremo del
continuo se encuentra la flacidez o tono bajo. En el otro extremo se ubican los problemas relacionados con la
hipertonía incluyendo la espasticidad.
Un mecanismo para el aumento de la rigidez La mayor parte de los estudios que analizan
muscular en la hipertonía espástica puede ser los la alteración de los mecanismos del reflejo de
cambios en las propiedades intrínsecas de las estiramiento con espasticidad han concordado en
mismas fibras musculares. Investigadores que cuanto a cambios en el set point, o umbral angular
analizan la marcha de niños con parálisis cerebral del reflejo de estiramiento. Se ha demostrado que el
han descubierto que el aumento de la tensión en los umbral para el reclutamiento de las neuronas
gemelos no siempre está vinculado con un aumento motoras en respuesta al estiramiento se reduce en
de la actividad de ese músculo. Basándose en estos pacientes con espasticidad. Como resultado, un
hallazgos, la llamada marcha espástica (pie en reflejo menor o más lento puede excitar en forma
equino al pisar) puede deberse en parte a cambios espontánea a las neuronas motoras. Se afirma que
en las propiedades intrínsecas de los músculos en los cambios en el umbral del reflejo de estiramiento
vez de a la hiperexcitabilidad de la estructura del son el resultado de un incremento en la transmisión
reflejo de estiramiento (25). excitatoria que desciende desde los centros
La hipótesis predominante sobre el superiores, especialmente de las vías
mecanismo neural que subyace a la hipertonía vestibuloespinal y reticuloespinal. Lo que
espástica es una anormalidad dentro del reflejo de permanece sin resolver es si este aumento de la
estiramiento segmentario. Los investigadores han transmisión se origina solamente por el incremento
propuesto dos mecanismos posibles que producen del impulso excitatorio que desciende de estas vías,
un incremento de la respuesta refleja al estiramiento o si refleja una reducción en la afluencia de los
muscular después de una lesión en las NMS (26). sistemas inhibitorios descendentes o regionales (26,
El primer mecanismo es un aumento de la 27).
excitabilidad de las neuronas motoras α, lo que A pesar del cambio en el voltaje de la
produce un incremento de la respuesta hacia el activación de la respuesta refleja a una elongación,
impulso generado por el estiramiento. Dicho un aumento del reflejo de estiramiento parece ser
aumento de la excitabilidad podría deberse a que las normal en el músculo espástico. Esto significa que
neuronas motoras son continuamente despolarizadas la relación fuerza-estiramiento del músculo
más de los normal y por lo tanto, se encuentran espástico es igual a la de uno normal. Se solía
cerca de su umbral de excitación. Un aumento de la pensar que la hipertonía espástica se debía a una
despolarización podría surgir debido a (a) un hiperactividad de las fibras eferentes γ (denominada
incremento del impulso tónico excitatorio de los espasticidad γ), la que causaba un aumento en la
aferentes segmentarios o de las vías descendentes, sensibilidad del receptor del huso muscular al
como los tractos vestibuloespinales laterales, y/o (b) estiramiento y el subsiguiente cambio en la
una reducción tónica del impulso sináptico extensión del reflejo. Sin embargo, este concepto ha
inhibitorio de las interneuronas inhibitorias (26). perdido apoyo debido a que no existe evidencia para
El segundo mecanismo que podría producir sostener la idea de un incremento de la actividad
un aumento de la una respuesta refleja hacia el fusimotora dinámica como base de la espasticidad
estiramiento (hipertonía) es un trastorno en el (26, 27). En resumen, la hipertonía espástica en
mismo reflejo de estiramiento. Estas alteraciones lesiones de las neuronas motoras superiores es
pueden corresponder a anomalías en el umbral y/o a probablemente el resultado de cambios en el umbral
un aumento del reflejo de estiramiento por del sistema del estiramiento, en vez un aumento del
hipertonía espástica (26). mecanismo.
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 165
necesarios para la postura y el equilibrio (38). En Probablemente ese pie se levantaría lentamente del
cambio, la alineación asimétrica común del paciente suelo en comparación con el otro pie al empujar a la
hemipléjico que se sienta y pone de pie con el peso persona hacia atrás.
trasladado hacia el lado no afectado, con frecuencia
es una estrategia desarrollada para compensar otras
anormalidades como la debilidad (4). Comprender Los retrasos en el inicio de la actividad
estas diferencias es importante, puesto que lograr postural motora durante la recuperación del
una posición simétricamente alineada puede no ser equilibrio producen respuestas correctivas diferidas,
un objetivo razonable para el paciente con aumento del balanceo y, en muchos casos, una
hemiparesia hasta que las deficiencias subyacentes subsiguiente pérdida de equilibrio. Para estudiar la
se hallan solucionado los suficiente como para sincronización de la activación muscular para el
asegurar que la pierna afectada no colapsará con el control postural, los investigadores utilizan una
peso del cuerpo. plataforma móvil para inducir el balanceo de un
individuo en bipedestación y EMGs para monitorear
ESTRATEGIAS MOTORAS qué tan rápido los músculos responden al balanceo.
Empleando este método con pacientes hemipléjicos,
Dividimos los problemas de coordinación que los investigadores descubrieron que, con frecuencia,
se manifiestan en las estrategias motoras posturales las latencias iniciales de los músculos eran muy
en (a) trastornos relacionados con la sincronización lentas, aproximadamente 220 ms en comparación
y (b) trastornos relacionados con la regulación de con 90 - 100 ms de los individuos de control
las acciones posturales. normales (39).
También se observó una incapacidad para
Problemas de Sincronización responder rápidamente a una pérdida de equilibrio
en un número de pacientes con una lesión cerebral
En muchos pacientes con trastornos traumática (40). Se produjo una activación de los
neurológicos, un trastorno postural no está músculos posturales considerablemente diferida en
completamente relacionado con la capacidad de pacientes con LCT con contusión focal cortical. De
generar fuerza, sino que es el resultado de la forma sorprendente, los pacientes con TEC leves o
incapacidad para recuperar la estabilidad. Se ha moderados no presentaron un retraso similar en las
descrito una cantidad de diversos problemas de latencias iniciales de los músculos posturales.
sincronización relacionados con el control postural, Se detectaron retrasos significativos en el
incluyendo retrasos en el inicio de la respuesta y los inicio de la actividad postural en anormalidades de
problemas de la coordinación temporal entre los desarrollo incluyendo síndrome de Down (41) y
músculos sinergistas. algunas formas de parálisis cerebral (42).
Otros tipos de problemas de sincronización
MÓDULO DE APRENDIZAJE pueden afectar la coordinación de los músculos que
ACTIVO responden sinergísticamente a la recuperación del
equilibrio. Cuando se produce un trastorno en la
Hagamos otro experimento. sincronización de los músculos activados para
Consiga un compañero y haga que controlar el centro de gravedad, los movimientos se
se ubique frente a usted. Sostenga descoordinan y pueden dificultar la restauración del
a su compañero/a por las caderas y suavemente equilibrio. El trastorno de la sincronización y
empújelo/a hacia atrás. Mire los pies, observe lo secuencia de los músculos que trabajan en conjunto
rápido que los dedos se levantan cuando es ha sido denominado disinergia. La disinergia es un
empujado/a hacia atrás. ¿Los dos pies reaccionan al término general utilizado para describir una
mismo tiempo? En la mayoría de las personas, el variedad de problemas relacionados con la
tibial anterior de ambas piernas se contrae sincronización o secuencia de los músculos para la
rápidamente, levantando los dedos de ambos pies acción.
simétricamente. Recuerde el capítulo sobre control En la literatura de la rehabilitación,
postural normal, el tiempo de inicio real para el frecuentemente el término sinergia es usado para
tibial después de una perturbación es de describir al control motor anormal o alterado (18,
aproximadamente 100 ms. ¿Qué espera ver si la 19). Las sinergias anormales son patrones
activación del tibial de una pierna es lenta? estereotipados de movimiento que no pueden ser
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 167
Figura 9.6. Sinergias anormales del movimiento de una paciente con hemiplejia en A, supino, B, sedente y
C, en bipedestación. (Adaptado de Brunnstrom S. Movement therapy in hemiplegia: a neurophysiological
approach. Hagerstown, MD: Harper & Row, 1970: 12, 13, 15.)
cambiados o adaptados a los cambios de las motoras normales, limitan la recuperación del
necesidades de una actividad o entorno. Se ha control motor normal, que implica el control
descrito una variedad de sinergias anormales que postural.
dificultan el movimiento normal de pacientes La sincronización de los músculos posturales
hemipléjicos (9, 19). La Figura 9.6 ilustra un pueden ser afectada de distintas formas. Sin
ejemplo de una sinergia flexora anormal en supino embargo, todos los tipos de problemas de
(A), sedente (B) y en bipedestación (C) (19). El sincronización se clasifican como disinergia.
proceso de recuperación durante la rehabilitación de ¿Cuáles son algunos de estos problemas y
una hemiplejia se ha definido como la disolución de generalmente cuáles pacientes los padecen?
las sinergias motoras anormales a favor del control Se han descubierto disinergias en pacientes
independiente o selectivo (19). con hemiplejia espástica, debida a una parálisis
Es importante recordar que durante el control cerebral (42) o a un accidente cerebrovascular (39).
motor normal, el SNC utiliza las sinergias Utilizando la técnica de la plataforma móvil
musculares como una forma de simplificar el descrita en capítulos anteriores, se analizaron los
control del movimiento. Como lo describimos en el patrones musculares de la postura de un grupo de
capítulo sobre control postural normal, una sinergia niños con parálisis cerebral de 7 a 12 años (42). En
es un grupo de músculos obligados a actuar juntos aquellos con hemiplejia espástica, las respuestas
para efectuar una actividad funcional. Una musculares de la pierna afectada tenían una secuencia
característica importante de las sinergias posturales anormal que se debía principalmente a la activación
normales, que las distingue de las anormales, es su diferida del músculo distal. Cuando la plataforma se
capacidad de modificación. Las sinergias normales movía hacia atrás, los niños se balanceaban hacia
no son invariables, es decir, inmutables, sino que delante y el patrón de activación muscular de la
son ensambladas para realizar una actividad, por lo pierna sana era de distal a proximal, con un retraso de
cual son flexibles y adaptables a las necesidades 30 a 50 ms (Fig. 9.7). En cambio, en la pierna
cambiantes. En un paciente con deficiencia hemipléjica, el primer conjunto de músculos en
neurológica, la disinergia, o ausencia de sinergias activarse en respuesta al balanceo anterior eran los
168 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Isq
Cua
Gem
Tib
Figura 9.7. Secuencia anormal de los músculos en un niño hemipléjico en respuesta al traslado posterior de
una plataforma móvil. Los EMGs muestran una activación inapropiada de los músculos que responden al
balanceo anterior, los músculos proximales efectúan sus descargas antes que los llamados músculos distales
espásticos. (Abreviaturas: Isq, isquiotibiales; Cua, cuadriceps; Gem, gemelos; Tib, tibial anterior.) La flecha
señala el inicio del movimiento de la plataforma. (Adaptado de Nashner LM, Shumway-Cook A, Marin D,
Stance posture control in select groups of children with cerebral palsy: deficit in sensory organization and
muscular coordination. Exp Brain Res 1983; 49: 401.)
isquiotibiales, seguidos de los gemelos. la activación normal del tibial anterior, cuadriceps y
Este descubrimiento fue sorprendente por abdominales de la pierna sana, el niño con parálisis
diversas razones. En los exámenes médicos, este cerebral hemipléjica activaba primero el cuadriceps,
niño mostró espasticidad en los gemelos. Las luego el tibial anterior. El efecto biomecánico de la
señales incluían: un aumento de la rigidez en secuencia alterada fue la hiperextensión de la rodilla
respuesta al estiramiento pasivo, clonus, marcha y la flexión anterior del tronco (Fig. 9.8). Cuando se
equina y falta de dorsiflexión en el tobillo en analiza clínicamente, con frecuencia este patrón
respuesta al desplazamiento posterior. Una posible motor se atribuye a una hiperactividad de los
explicación para todas estas observaciones médicas gemelos, los cuales evitan la activación apropiada
fue una deficiencia primaria, espasticidad en los del tibial anterior (TA) por la restricción del
gemelos. antagonista. Sin embargo, en el caso de los niños
Dados estos descubrimientos, se podría evaluados en este estudio, la actividad de los
predecir una respuesta hiperactiva de los gemelos gemelos no era la causa de este patrón motor en
cuando el niño se situara en la plataforma y se particular.
balanceara en dirección anterior, puesto que durante Los análisis de los patrones posturales de
este balanceo los primeros músculos en estirarse son pacientes hemipléjicos adultos también han
los gemelos. Pero, limitando un estiramiento de los revelado patrones alterados de actividad muscular,
gemelos hiperactivos, ¡los primeros músculos en incluyendo anormalidades en la sincronización y
responder fueron los isquiotibiales! Los gemelos secuencia de la activación muscular, cocontracción
fueron lentos en activarse y la amplitud de la excesiva y una mayor variabilidad en la
actividad muscular fue tardía comparada con el lado sincronización de las respuestas entre individuos
no afectado. Estos hallazgos concuerdan con los de con hemiplejia (9). Los trastornos en la postura
otros autores que han señalado que una bípeda inicial también afectaron la organización de
característica principal de los pacientes las estrategias posturales en algunas personas con
neurológicamente deficientes con hipertonía hemiplejia (43).
espástica es la incapacidad para reclutar y regular la Los pacientes con disinergia a veces tienen
frecuencia de descarga de las neuronas motoras. retrasos anormalmente largos en el tiempo de inicio
Este mismo trastorno fue observado en de los músculos sinergistas proximales. Este tipo de
respuesta al balanceo posterior, es decir, en lugar de disinergia ha sido detectado en niños con síndrome
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 169
Problemas de Regulación
Individuo normal
hipermétricas en el lado afectado. Comúnmente,
esto producirá caídas en la dirección opuesta al lado
afectado debido a una actividad excesiva de la
extremidad hipermétrica. En cambio, muchos
pacientes con hemiparesia caerán en la dirección de
la debilidad porque no pueden de generar la fuerza
suficiente para contrarrestar las fuerzas
desestabilizadoras. Los pacientes con respuestas
hipermétricas también pueden manifestar un
balanceo excesivo del centro de gravedad (4). E. de cadera E. de tobillo E. de tronco
Problemas de Sincronización
Inicio diferido + + - + -
Disinergia + + - - +
Adaptación deficiente + + ¿? ¿? +
Control anticipatorio deficiente + + ¿? ¿? +
Problemas musculoesqueléticos + + ¿? ¿? +
aprendizaje motor, afectando la capacidad de esencial para la recuperación del control postural.
adaptación al cambio. Finalmente, la pérdida de la Esto permite el desarrollo de nuevas estrategias
información sensorial puede dificultar la capacidad sensoriales y motoras mientras el paciente
para anticipar una inestabilidad y así producir una permanece dentro de sus nuevos límites de
modificación compensatoria de las estrategias que estabilidad, sin importar las deficiencias generadas
un paciente ocupa para percibir la inestabilidad y por la lesión neurológica (5). Así, el proceso de
moverse. recuperación del control postural después de una
lesión incluye el desarrollo de nuevas
Distorsión de los Límites de Estabilidad representaciones precisas de la capacidad del cuerpo
relacionada con el control postural. Usualmente, el
Una parte importante de interpretar los modelo de los límites de estabilidad del individuo es
sentidos y coordinar las acciones que controlan la consistente con los límites de estabilidad reales. En
posición del cuerpo en el espacio parece ser la muchos pacientes, no obstante, los límites
presencia de una representación interna o esquema percibidos pueden ser inconsistentes con los reales,
corporal, que proporciona una representación los cuales han cambiado como resultado de
precisa o un marco de referencia postural. La Figura limitaciones sensoriales o motoras después de una
9.10 entrega un ejemplo de este concepto. Se lesión neurológica.
ilustran los límites de estabilidad propuestos para la Una discrepancia entre los límites de
actividad de la bipedestación independiente sobre estabilidad reales e internos puede producir
una superficie firme y plana de un adulto inestabilidad y potenciales caídas (5). En el dibujo
neurológicamente sano con control postural normal de la Figura 9.10B, los límites de estabilidad reales
(Fig. 9.10A). Sin embargo, la Figura 9.10B, del paciente excluyen la pierna hemiparésica, la
representa límites de estabilidad modificados para cual es incapaz de generar la fuerza suficiente para
un paciente con hemiplejia que requiere un bastón controlar el cuerpo en una posición vertical. Si el
para apoyarse debido a una debilidad unilateral. modelo interno de los límites de estabilidad del
Ahora los límites de estabilidad excluyen la pierna paciente incluye la pierna afectada como parte de la
izquierda, la cual no puede sostener el cuerpo por la base de apoyo, el paciente tendrá la tendencia a
debilidad, pero incluyen el bastón, el cual sirve caerse para ese lado, cuando el centro de gravedad
como una adición a la base de apoyo (5). cambie a ese costado.
Se ha sugerido que una representación Por otra parte, representaciones imprecisas
precisa, o modelo, de los límites de estabilidad es del cuerpo con respecto al control postural pueden
limitar la capacidad del paciente para emplear Los problemas en la adaptación sensorial
nuevas habilidades en el control de la postura (5). pueden manifestarse como una ponderación
Por ejemplo, si el modelo de los límites de inflexible de la información sensorial para la
estabilidad de un paciente con hemiplejia no cambia orientación y/o una incapacidad para mantener el
durante el transcurso de la recuperación a fin de equilibrio en cualquier entorno donde la
reflejar las nuevas capacidades para controlar la información sensorial comunica inadecuadamente el
pierna izquierda con el propósito del apoyo, el movimiento personal. La incapacidad para adaptar
paciente puede continuar parándose y caminando la ponderación de los sentidos para la orientación en
asimétricamente. los distintos ambientes es de cierta forma análoga a
Muchos pacientes con un trastorno la inflexibilidad en el uso de las estrategias motoras
neurológico no desarrollan modelos precisos de su observada en muchos pacientes con deficiencias
cuerpo en relación con las dinámicas del movimiento neurológicas.
y de las sensaciones para el control postural (5, 58, Los investigadores que examinan el efecto de
59). Los modelos internos imprecisos producen una lesión neurológica en la capacidad de los
patrones de movimiento y sensaciones que parecen pacientes para adaptar la información sensorial del
inconsistentes con las aparentes capacidades del control postural se ha enfocado principalmente en el
paciente. Este aspecto del control postural alterado uso de plataformas de fuerza computarizadas en
recién comienza a ser explorado y se necesita mucha conjunto con entornos visuales móviles,
investigación en esta área. desarrollados por primera vez por Nashner y sus
colegas (62-66). Este método, descrito en detalle en
Incapacidad para Adaptar los Sentidos los capítulos sobre control postural normal, prueba
la capacidad del paciente para mantener un
En el paciente con una deficiencia equilibrio bípedo bajo condiciones en que no existe
neurológica, la incapacidad para adaptar la forma de
emplear los sentidos para el control postural puede
ser el resultado de una patología dentro de los
sistemas sensoriales individuales o de un daño en
las estructuras sensoriales centrales que son
fundamentales para la organización de la
información sensorial del control postural (4, 5).
La pérdida de la información Normal
somatosensorial, cinestésica y propioceptiva es
Adultos (7-60) N N N N N N
común en muchos tipos de accidentes Niños (1-7) N N A A A A
cerebrovasculares, ocasionando en el paciente
hemipléjico pérdidas hemisensoriales que afectan Anormal
profundamente el control de la postura y del
Dependiente de la N N/A A N N/A A
movimiento (60). Además, muchos de esos
visión
pacientes sufren trastornos en el sistema visual,
Dependiente de la N N N A A A
incluyendo alteraciones en la motilidad ocular,
superficie
defectos en el campo visual y una convergencia
Pérdida vestibular N N N N A A
deficiente que conlleva a problemas de fusión (40).
Finalmente, muchas personas con trastornos
neurológicos centrales tienen problemas asociados Problemas de N N A A A A
selección sensorial
en las estructuras vestibulares periféricas o centrales
(61). Una lesión traumática en la cabeza puede
producir varios tipos de lesión en el sistema Figura 9.11. Esquema de clasificación para
vestibular que pueden complicar la recuperación del identificar los diferentes problemas relacionados
control postural (61). con la organización de la información sensorial para
En muchos pacientes, a pesar de contar con el control postural bípedo basado en patrones de
sensaciones periféricas sanas, las lesiones en una balanceo normal y anormal en seis situaciones
amplia variedad de estructuras del sistema nervioso sensoriales utilizadas durante posturografías
central pueden afectar la capacidad de adaptar los dinámicas. (N = balanceo normal; A = balanceo
sentidos para el control postural. anormal.)
Capítulo Nueve CONTROL POSTURAL ANORMAL 175
la información sensorial ausente o es imprecisa para vestibular para el control postural pueden
el control postural. Se ha propuesto un sistema de permanecer estables bajo la mayoría de las
clasificación para identificar los distintos problemas situaciones mientras la información alternativa de
relacionados con la organización de la información los sistemas visual y somatosensorial esté
sensorial para el control postural bípedo basándose disponible para la orientación. En situaciones donde
en patrones de balanceo normal y anormal en seis se reducen los impulsos visuales y
situaciones sensoriales utilizadas durante somatosensoriales, dejando principalmente los
posturografías dinámicas (4). Los patrones de impulsos vestibulares (las últimas dos situaciones
balanceo asociados con las diferentes categorías de de la Fig. 9.12) para el control postural, el paciente
los problemas de organización sensorial se resumen puede experimentar una caída repentina (62).
en la Figura 9.11. Funcionalmente, los pacientes con este tipo
¿Cuál es el efecto de la pérdida de un impulso de alteración postural pueden desempeñarse en
sensorial sobre el control postural? Depende. forma normal en la mayoría de las pruebas de
Algunos factores importantes comprenden (a) la equilibrio mientras se encuentren en un ambiente
disponibilidad de otros sentidos para detectar la bien iluminado y sobre una superficie firme y plana.
posición del cuerpo en el espacio, (b) la existencia No obstante, el desempeño en actividades bajo
de señales de orientación precisas en el entorno y condiciones sensoriales ideales no predecirá
(c) la capacidad de interpretar y seleccionar necesariamente el riesgo a las caídas del paciente
correctamente la información sensorial para la cuando se levante en la noche para ir al baño y deba
orientación (4). sortear una superficie alfombrada en la oscuridad.
Como se ilustra en la Figura 9.12, los ¿Cómo una alteración de la información
pacientes con una pérdida de la información somatosensorial afecta el control postural? Se
esperaría que un paciente con una pérdida repentina
de la información somatosensorial podría mantener
Individuos de control la estabilidad mientras esté disponible la
CAÍDA
normales información alternativa de los sentidos visual y
Individuos con pérdida vestibular. Un grupo de investigadores examinó este
vestibular pregunta colocando manguitos de presión en los
BALANCEO
ÍNDICE DE
Figura 10.1. La Prueba de Alcance Funcional. A, Los individuos comienzan por situarse con los pies
separados a la altura de los hombros, el brazo elevado a 90º de flexión y se estira lo más posible sin perder el
equilibrio.
Tabla 10.1. Normas del Alcance Funcional ª LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN
Hombres Mujeres FUNCIONAL
Normas (en pulgadas) (en pulgadas)
Como se señaló en el Capítulo 5, las
20-40 años 16.7 + 1.9 14.6 + 2.2 evaluaciones funcionales tienen una cantidad de
41-69 14.9 + 2.2 13.8 + 2.2 limitaciones. Estas incluyen la incapacidad para (a)
70-87 13.2 + 1.6 10.5 + 3.5 evaluar el desempeño de un paciente en actividades
bajo contextos ambientales cambiantes, (b)
ª De Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. determinar la calidad del movimiento empleado y
Functional reach: a new clinical measure of balance. J (c) identificar los subsistemas neuronales o
Gerontol 1990; 45: M195.
musculoesqueléticos específicos dentro del cuerpo
calificados del 0 al 4. la prueba se encuentra en el responsables de un deterioro en el desempeño.
Apéndice A como parte de un sistema integral de
evaluación del equilibrio. Se ha informado que la Evaluación de la Estrategia
prueba tiene una buena confiabilidad en nuevos
ensayos y entre otros índices; sin embargo, hasta la El nivel siguiente de evaluación analiza las
fecha, no se han publicado normas para esta prueba. estrategias motoras y sensoriales utilizadas para
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 181
ª De Tinetti, M. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. JAGS 1986; 34: 119-
126.
182 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Estrategias Motoras
ESTRATEGIAS MOTORAS
Figura 10.4. Control del balanceo autoinducido en sedente. A, Los movimientos pequeños generan ajustes en
la cabeza y tronco. B, Movimientos mayores requieren el contrapeso de los brazos y piernas. C, Cuando la línea
de gravedad de la cabeza y tronco sobrepasa la base de apoyo, el brazo se estira para evitar una caída.
Se analizan los movimientos usados para
controlar el balanceo corporal autoinducido
mientras el paciente cambia el peso hacia delante
voluntariamente, luego hacia atrás, luego de lado a
lado. El paciente es evaluado tanto sentado como de
pie. La Figura 10.4 ilustra el patrón del rango de
movimiento observado en individuos sentados
neurológicamente sanos al mover el tronco más y
más lateralmente. A medida que el peso se
transfiere a un lado del cuerpo, el tronco comienza a
curvarse hacia el lado sin peso, produciendo una
elongación del costado que soporta el peso y el
acortamiento del tronco del sin peso (Fig. 10.4A). A
medida que el peso continúa transfiriéndose
lateralmente, mantener la estabilidad requiere que el
paciente abduzca el brazo y la pierna para mantener
la masa del tronco dentro de la base de apoyo (Fig.
10.4B). Finalmente, cuando el centro de gravedad
del tronco excede la base de apoyo, el paciente debe
extender el brazo en forma protectora para evitar
una caída (Fig. 10.4C).
La Figura 10.5 ilustra dos tipos de estrategias
motoras utilizadas para controlar el balanceo
Figura 10.5. Control del balanceo autoinducido autoinducido en bipedestación. Se le pidió a dos
en bipedestación. Se muestran dos tipos de pacientes que se inclinaran hacia delante todo lo que
estrategias motoras utilizadas para controlar el pudieran sin dar un paso. La Paciente A (Fig.
balanceo autoinducido en bipedestación. A, de 10.5A) se inclina hacia delante principalmente con
tobillo y B, de cadera. los tobillos, empleando la denominada estrategia de
184 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Figura 10.6. Estrategias motoras utilizadas para recuperarse de una perturbación externa al equilibrio. A, Se
emplea una estrategia de tobillo para recuperarse de un pequeño movimiento en las caderas. B, Un
desplazamiento mayor genera una estrategia de cadera. C, El desplazamiento del CG fuera de la base de apoyo
requiere un paso para recobrar la estabilidad.
tobillo para controlar el centro de movimiento de la
masa. En cambio, el Paciente B (Fig. 10.5B) mueve
principalmente el tronco y las caderas (una
estrategia de cadera), lo cual minimiza el
movimiento anterior del centro de gravedad.
También se evalúan las estrategias motoras
utilizadas para recuperarse de una perturbación. La
Figura 10.6 ilustra un método para evaluar los
patrones motores utilizados para controlar el
balanceo en respuesta a una perturbación externa, o
empujón (10, 12, 13).Sosteniendo al paciente de las
caderas, el terapeuta lo desplaza hacia delante, atrás,
a la izquierda y luego, a la derecha. La Figura 10.6A
ilustra el uso de una estrategia de tobillo para
recuperarse de un pequeño desplazamiento
posterior.
Un desplazamiento mayor por parte del
terapeuta generalmente produce una mayor cantidad
de movimiento del tronco y caderas, es decir, una
estrategia de cadera, a medida que el sujeto continúa
tratando de mantener el centro de gravedad dentro
de la base de apoyo sin dar un paso (Fig. 10.6B).
Finalmente, si el terapeuta desplaza al individuo lo
Figura 10.8. Se emplea un faro japonés suficiente y el centro de masa corporal se mueve
modificado para cambiar la exactitud de los fuera de la base de apoyo, la persona dará un paso
impulsos visuales para la orientación postural. para evitar una caída (Fig. 10.6C) (10).
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 185
CONDICIONES VISUALES
NORMAL VENDAS DOMO
CONDICIONES DE LA SUPERFICIE
NORMAL
ESPUMA
Figura 10.8. Las seis situaciones sensoriales utilizadas para examinar la orientación postural bajo contextos
sensoriales alterados. El método evalúa la capacidad de adaptar la forma de utilizar los sentidos para mantener la
orientación. (De Shumway-Cook A, Horak F. Assessing the influence of sensory interaction on balance. Phys
Ther 1986; 66: 1549.)
El método más común para evaluar una utilizar aparatos técnicos como un electromiograma
descoordinación multiarticular de las estrategias (8).
motoras específicas a una actividad es mediante la Finalmente, pueden evaluarse las estrategias
observación y el análisis subjetivo. Por ejemplo, el motoras empleadas para minimizar la inestabilidad
médico puede notar que durante la recuperación del en anticipación a movimientos potencialmente
equilibrio bípedo el paciente presenta una flexión desestabilizadores haciendo que el paciente levante
excesiva de las rodillas, o movimientos asimétricos un objeto pesado lo más rápido posible. Si el
en las extremidades inferiores, o una flexión o paciente está de pie, una pequeña cantidad de
rotación excesiva del tronco. No obstante, la balanceo posterior de todo el cuerpo precedería al
naturaleza subyacente de la descoordinación, es levantamiento, indicando la presencia de ajustes
decir, los errores específicos de sincronización o posturales anticipatorios en la pierna. Si el paciente
amplitud de los músculos sinergistas que responden está sentado independientemente, se podría esperar
a la inestabilidad, no pueden ser determinados sin ver un balanceo posterior del tronco, si se utilizan
186 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
los ajustes posturales anticipatorios. Se produce una en las seis situaciones con cantidades mínimas de
inestabilidad anterior en los pacientes que no balanceo corporal. En las situaciones 5 y 6, los
realizan ajustes anticipatorios (10). adultos normales se balancean un promedio de 40%
más que en la situación 1 (16).
ESTRATEGIAS SENSORIALES En la Figura 10.9 se resume un posible
modelo para interpretar los resultados, el cual está
La Prueba Clínica para la Interacción en proceso de validación. Los pacientes que
Sensorial del Equilibrio (CTSIB) es un método presentan un aumento en la cantidad de balanceo o
propuesto para evaluar la influencia de la pierden el equilibrio en las situaciones 2, 3 y 6 son
interacción sensorial en la estabilidad postural en considerado visualmente dependientes, es decir,
bipedestación (14, 15). La técnica emplea un trozo altamente dependientes en la visión para el control
de 24” por 24” de espuma de mediana densidad en postural. Los pacientes con problemas en las
conjunto con un faro japonés modificado. Se corta situaciones 4, 5 y 6 son considerados dependientes
la mitad de un faro japonés grande y se inserta una de la superficie, es decir, dependen principalmente
cinta. Dentro del faro se colocan listas verticales y de la información somatosensorial de los pies en
se cubren los extremos con papel (Fig. 10.7). contacto con la superficie, para el control postural
El método se basa en conceptos desarrollados (9, 10).
por Nashner (16) y requiere que la persona Sin embargo, es importante recordar la
mantenga un equilibrio bípedo por 30 segundos en siguiente precaución al interpretar los resultados
seis situaciones sensoriales distintas que eliminan el que muestran un aumento en el balanceo sobre una
estímulo o alteran los impulsos de la orientación superficie amoldable. Aunque suponemos que el
visual y de la superficie. Las seis situaciones se efecto primario de pararse sobre una superficie de
muestran en la Figura 10.8. espuma es la alteración de la disponibilidad de la
Los pacientes son evaluados con los pies información sensorial entrante para la orientación
juntos y las manos en las caderas. Utilizando la postural, los factores adicionales pueden afectar el
situación 1 como punto de referencia, el terapeuta desempeño en esta situación. Estar de pie sobre
busca en el paciente cambios en la cantidad y espuma cambia la dinámica de la producción de
dirección del balanceo durante las cinco situaciones fuerza con respecto a la superficie, lo que puede ser
siguientes. Si el paciente no puede estar de pie 30 un factor importante que afecta el desempeño en
segundos, se realiza un segundo intento (15). esta situación. No se han realizado investigaciones
Los adultos neurológicamente sanos son que analicen la dinámica de situarse sobre espuma,
capaces de mantener el equilibrio por 30 segundos por lo tanto, los médicos deben ser cuidadosos al
Patrones
Dependiente de la Visión N N/A A N N/A A
Dependiente de la Superficie N N N A A A
Pérdida Vestibular N N N N A A
Selección Sensorial N N A A A A
N = Balanceo corporal dentro de límites normales
A = Balanceo corporal anormal
Figura 10.9. Modelo propuesto para interpretar la prueba CTSIB basado en la información obtenida mediante
pruebas posturográficas dinámicas.
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 187
interpretar los resultados cuando usen este tipo de Tabla 10.3. Escala Cognitiva Rancho Los
situación. Amigos ª
Los pacientes que se balancean más o caen,
en las situaciones 5 y 6 del CTSIB, presentan un I. Sin respuesta: insensible a cualquier estímulo.
patrón de pérdida vestibular, lo que sugiere una II. Respuesta generalizada: limitada, inconsistente
incapacidad de seleccionar los impulsos vestibulares III. Respuesta localizada: repuestas determinadas;
puede seguir ordenes simples; puede concentrarse
para el control postural en ausencia de señales
en objetos presentados.
visuales y somatosensoriales útiles. Finalmente, se IV. Confuso, agitado: aumento del estado de
piensa que quienes pierden el equilibrio en las actividad; confusión, desorientación;
situaciones 3, 4, 5 y 6 presentan un problema de comportamiento agresivo.
selección sensorial, definida como una incapacidad V. Confundido, impropio; sin agitación; parece
de adaptar efectivamente la información sensorial alerta; responde a las órdenes; distraído; no se
para el control postural (10). concentra en las tareas; respuestas agitadas a
estímulos externos; verbalmente impropio; no
Evaluación de Sistemas: Identificación de las aprende información nueva.
VI. Confundido, propio: comportamiento dirigido a un
Deficiencias objetivo, necesita estímulos; puede reaprender
habilidades pasadas como las de la vida diaria
El siguiente paso en una evaluación orientada (AVD); serios problemas de la memoria; cierta
a la actividad es evaluar los subsistemas sensoriales, conciencia de sí mismo y de otros.
motores (neurales y musculoesqueléticos) y VII. Automático, propio: parece propio, orientado; con
cognitivos que subyacen al desempeño de la frecuencia parece un robot en la rutina diaria;
actividad. Esto permite que el médico identifique confusión mínima o ninguna; recuerdo
las deficiencias que limitan las capacidades superficial; aumento en la conciencia de sí
funcionales. mismo, interacción con el ambiente; ausencia de
comprensión de la situación; menor
discernimiento y resolución de problemas;
SISTEMAS COGNITIVOS ausencia de planificación realista del futuro.
VIII. Determinado, propio: alerta, orientado, recuerda e
Comprender los factores cognitivos es una integra eventos pasados; aprende nuevas
parte importante del proceso de evaluación, puesto actividades y puede continuar sin supervisión;
que estos elementos pueden descartar una independiente en el hogar y actividades diarias;
evaluación precisa y válida de las capacidades capaz de conducir; defectos en la tolerancia al
motoras de un paciente. Los trastorno en el nivel de estrés, discernimiento, persiste el razonamiento
alerta, atención, memoria y discernimiento pueden abstracto; niveles reducidos de muchas funciones
afectar la capacidad del paciente para prestar sociales.
atención y realizar comportamientos evaluados (21).
ª Reimpreso con autorización del Centro Médico Rancho
Además, estos factores pueden afectar la capacidad Los Amigos, Downy, Calif, EE.UU., Adult Brain Injury
del paciente para cumplir un régimen de Service.
tratamiento.
Durante el transcurso de la evaluación, el conciencia, alerta o estado es una parte fundamental
médico analiza muchos aspectos de la función de evaluar el control motor, ya que el
cognitiva. Algunos se evalúan formalmente; sin comportamiento motor depende mucho del nivel de
embargo, con más frecuencia, el estado cognitivo es alerta (23).
juzgado subjetivamente, basándose en
observaciones del comportamiento del paciente Estado Mental
durante el curso del proceso de evaluación.
El estado mental puede determinarse
Nivel de Conciencia informalmente estableciendo la orientación del
paciente hacia una persona, lugar y tiempo. Una
La Escala Rancho Los Amigos (22) es medida más formal del estado mental puede
probablemente el método más conocido para realizarse utilizando el Mini-Mental State Exam
cuantificar el nivel de conciencia de un paciente con (24) o el Short Portable Mental Status Questionnaire
deficiencias neurológicas. Esta escala se muestra en (25). El primero se muestra en el Apéndice como
la Tabla 10.3. La evaluación del nivel de parte de una evaluación postural integral.
188 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Otros aspectos de la función cognitiva que Tabla 10.4. Escala de Puntuación del Rango
son evaluados subjetivamente incluyen: atención, de Movilidad ª
comunicación y motivación. La atención se evalúa
con frecuencia informalmente mediante la 0 = ausencia de movimiento (anquilosis)
observación de la capacidad del paciente para 1 = disminución considerable del movimiento
monitorear selectivamente los estímulos relevantes (hipermovilidad leve)
2 = disminución leve del movimiento
para la actividad, mientras ignora los estímulos
(hipermovilidad leve)
irrelevantes. También se observan las capacidades 3 = normal
de comunicación, incluyendo las habilidades 4 = aumento leve del movimiento
receptivas y de expresión, (22). (hipermovilidad leve)
Determinar la motivación y objetivos del 5 = aumento considerable del movimiento
paciente también es una parte importante de la (hipermovilidad moderada)
evaluación. Recuerde la investigación sobre el 6 = aumento grave del movimiento
aprendizaje motor descrita en el Capítulo 2, se (hipermovilidad grave)
facilita el aprendizaje al trabajar en actividades que
son consideradas importantes por la persona. ª Adaptado de: Jensen GM. Musculoskeletal análisis:
introduction. En: Scully RM, Barnes MR, eds. Physical
¿Cuáles son los objetivos del paciente? ¿Qué tan
therapy. Philadelphia: JB Lippincott, 1989: 331.)
fuerte es su compromiso para trabajar hacia esos
objetivos? ¿Sienten que los propósitos están dentro
RMP. Finalmente, muchos médicos examinan el
de sus capacidades? Las respuestas a estas
movimiento articular durante la evaluación de los
preguntas pueden ayudar al terapeuta a estructurar
parámetros musculoesqueléticos del control motor.
un programa de tratamiento que sea tanto relevante
como significativo para el paciente.
Flexibilidad
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
A veces la flexibilidad se describe según a la
pérdida de movilidad de un músculo biarticular
La evaluación del sistema musculoesquelético
(31). La disminución de la flexibilidad de dicho
comprende el rango de movimiento y la flexibilidad.
músculo evita la conclusión simultánea del rango de
La alineación, la cual generalmente se considera
movilidad completo de las articulaciones
como un aspecto del sistema musculoesquelético, fue
relacionadas. El ejemplo más común de una
tratada con anterioridad dentro de las estrategias
disminución de la flexibilidad es la contractura de
motoras para el control postural. Además, la fuerza,
los gemelos, la cual limita la dorsiflexión de la
que posee aspectos neurales y no-neurales, se analiza
articulación del tobillo cuando la rodilla está
como parte de los sistemas neuromusculares en la
extendida. Debido a que los gemelos abarcan las
sección siguiente. Este capítulo no discute las
articulaciones del tobillo y rodilla, puede ser más
técnicas para evaluar el sistema musculoesquelético
difícil alcanzar el rango de dorsiflexión completo
en profundidad; más bien, el lector debe consultar
del tobillo con la rodilla extendida que cuando está
otros textos (26-29).
flexionada y los gemelos no están estirados. De esta
forma, una articulación puede ser limitada
Rango de Movilidad
funcionalmente en el rango de movilidad en forma
secundaria a la pérdida de flexibilidad muscular.
El rango de movimiento es evaluado utilizando
movimientos pasivos lentos. El rango de movimiento
pasivo (RMP) de una articulación particular puede Sistema Neuromuscular
variar entre personas normales según la edad y sexo.
El RMP puede medirse cuantitativamente empleando La evaluación de las deficiencias
equipos como el goniómetro o puede ser descrito neuromusculares incluyen la evaluación de la
subjetivamente utilizando una escala similar a la de la fuerza, tono muscular y formas de coordinación no
Tabla 10.4 (30). relacionadas con el equilibrio.
La evaluación del rango de movilidad también
puede incluir el rango de movimiento activo, es decir, Fuerza
el rango articular que el paciente alcanza sin la ayuda
del examinador. Con frecuencia, este es menor que el La capacidad de generar una contracción
voluntaria depende de elementos neurales y no-
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 189
neurales. La fuerza es producto de las propiedades Tabla 10.5. Escala Modificada de Ashworth
del mismo músculo (aspectos musculoesqueléticos para el Grado de Espasticidad
de la fuerza) y del reclutamiento apropiado de las
unidades motoras y la sincronización de su 0 = Sin aumento del tono muscular
activación (22, 23-34). Aunque la debilidad es una 1 = Leve aumento del tono muscular, manifestado
característica predominante en las lesiones de las leves tensiones o por una resistencia mínima al
término del rango de movilidad cuando la parte
neuronas motoras superiores, la medición de la
afectada es flexionada o extendida.
fuerza muscular en pacientes con lesiones 1+ = Leve aumento del tono muscular, manifestado por
cerebrales aún es cuestionada por muchos médicos tensión, seguida de resistencia mínima por el resto
(35). Existen algunas evidencias que sostienen la (menos de la mitad) del rango de movilidad (RM)
relación entre una generación de fuerza deficiente y 2 = Aumento más marcado del tono muscular en la
los resultados funcionales de pacientes con lesiones mayor parte del RM, pero las partes afectadas se
en las NMS, lo que proporciona la justificación para mueven fácilmente.
incluir el análisis de la fuerza dentro del conjunto de 3 = Aumento considerable del tono muscular,
pruebas para la evaluación del control motor (32, movimientos pasivos difíciles.
36). 4 = Partes afectadas rígidas al flexionar o extender.
La fuerza puede ser medida en tres formas:
ª Adaptado de Bohannon RW, Smith MB. Interrater
isométrica, isotónica o isocinética (32). Sin reliability of a modified Ashworth scale of muscle
embargo, en la clínica, el método más común es spasticity. Phys Ther 1987; 67: 206-207.
examinar la fuerza isométrica o isocinética durante
una contracción de acortamiento (32, 33). La control postural. El grado al cual el tono muscular
evaluación muscular manual es el método clínico anormal es una limitación para controlar los
más común para medir la fuerza. Este examen movimientos se encuentra actualmente en un amplio
evalúa la capacidad de un individuo para mover un debate en la literatura sobre la rehabilitación. El
segmento del cuerpo a través de un rango, contra la tono muscular se evalúa clínicamente describiendo
gravedad o contra una resistencia externa (37). Se la resistencia de un músculo al estiramiento pasivo.
emplea una escala ordinal para calificar la fuerza de Usualmente se emplean escalas de valoración
0, ausencia de contracción, a 5, movimiento subjetivas, como la que se muestra en la Tabla 10.5,
completo contra la gravedad y la máxima resistencia para describir alteraciones en el tono muscular (40).
(37). Una limitación de la evaluación muscular
manual es que no analiza la capacidad de un Coordinación
músculo para participar en un patrón motor
funcional (38). Las pruebas de coordinación se dividen en
Un método alternativo para calcular la fuerza pruebas de equilibrio y de no equilibrio (41.43). Las
incorpora el uso de dinamómetros manuales, los pruebas de coordinación del equilibrio generalmente
cuales proporcionan un indicador objetivo de la reflejan la coordinación de movimientos
fuerza del grupo muscular (35, 37). Los multiarticulares para la postura y marcha. Las
dinamómetros manuales miden la fuerza requerida pruebas de coordinación relacionadas con el control
para modificar la posición del paciente durante la postural se analizaron en la sección sobre estrategias
evaluación muscular manual (31, 35, 37). de evaluación.
Finalmente, el desempeño muscular puede Las pruebas de la coordinación no
evaluarse dinámicamente mediante el uso de relacionadas con el equilibrio son importantes para
sistemas instrumentales isocinéticos, este tipo de todos los aspectos del control motor, incluyendo la
análisis evalúa el poder o la capacidad de generar postura, movilidad y control de las extremidades
fuerza a través del rango de movimiento, a superiores. Con frecuencia, estos exámenes se
diferentes velocidades y en varias repeticiones (22, utilizan para indicar patologías específicas dentro
31, 39). del cerebelo (42). Pueden incluir: la prueba dedo-
nariz, alternancia rápida de movimientos,
Tono Muscular señalización pasada, prueba talón-mentón,
oposición de dedo, palpaciones (manos o pies) o
El tono muscular anormal, desde la hipotonía dibujar un círculo (mano o pie). El desempeño se
a la hipertonía, puede limitar la capacidad de un califica subjetivamente utilizando la siguiente
paciente de reclutar los músculos necesarios para el escala: 5 normal, 4 deficiencia mínima, 3
190 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
deficiencia moderada, 2 deficiencia grave, 1 sin 8. Estereognosis: coloque una serie de objetos
desempeño. comunes en la mano del paciente y pídale que
los identifique.
SISTEMAS SENSORIALES 9. Vibración: Utilizando un diapasón en las
prominencias óseas como el maléolo, rodilla
El control postural requiere la organización o muñeca, el paciente debería poder
de los impulsos visuales, somatosensoriales y identificar dónde se produjeron las
vestibulares, los cuales informan la posición del vibraciones y cuando comienza o se detiene.
cuerpo en relación con los objetos externos,
incluyendo la base de apoyo y la gravedad. La Además, se observan los problemas del
evaluación de los componentes sensoriales sistema visual, como glaucoma, cataratas,
comienza con el estudio de los sentidos individuales degeneración retiniana, una disminución en la
esenciales para el control postural. Se coloca agudeza visual, diplopía y cortes en el campo visual
especial atención a la evaluación de la sensación periférico.
somática (músculo, articulación, tacto, presión) de
las extremidades inferiores. En el capítulo sobre EVALUACIÓN DE LA PERCEPCIÓN
evaluación médica del control de las extremidades RELEVANTE PARA EL CONTROL POSTURAL
superiores se encuentra un análisis más profundo de
la evaluación sensorial, incluyendo pruebas Se evalúan dos aspectos de la percepción
disponibles en el comercio para comprobar una particularmente importantes para el control postural
deficiencia sensorial. (9, 10).
Algunas de las pruebas utilizadas para
evaluar la sensación somática son: Límites de Estabilidad
1. Palpaciones: con una varilla de algodón, tocar
ligeramente la cara, brazos y piernas del Se evalúa la representación interna de los
paciente. El paciente debería poder identificar límites de estabilidad al sentarse o estar de pie. En
dónde y cuándo se aplica el estímulo. particular, se determina subjetivamente la
2. Discriminación de dos puntos: tocar consistencia entre los límites de estabilidad
alternadamente uno o dos puntos de la piel del percibidos por el paciente y los reales. Se le pide a la
paciente. Determinar si puede sentir uno o persona que se balancee voluntariamente lo más
ambos puntos y cuanta distancia entre ellos es posible en todas las direcciones sin caer. Esto
necesaria para que el paciente diferencie dos determina los límites de estabilidad percibidos por el
ambos puntos de presión. paciente. Por otra parte, se le pide al individuo que
3. Prueba de extinción: Palpar dos puntos alcance un objeto ubicado en el límite exterior de sus
correspondientes en diferentes lados del límites de estabilidad. El terapeuta observa la
cuerpo simultáneamente. Pídale al paciente amplitud a la cual puede mover el centro de gravedad
que le indique dónde se realizó la palpación. y opina subjetivamente sobre si se mueve hasta el
Debería percibir ambos toques. límite máximo en todas las direcciones (8-10).
4. Temperatura: Toque la piel del paciente con
pequeños contenedores de agua caliente y Percepción del Movimiento
fría.
5. Dolor: Pruebe la capacidad del paciente para La percepción del movimiento es el sentido
distinguir lo afilado de lo romo, usando un consciente de si el cuerpo está quieto o en
alfiler. movimiento. El vértigo es una percepción errada del
6. Sentido de la posición: puede ser evaluado de movimiento (sea propio o del entorno) que se
diversas formas. Con más frecuencia, se toma produce cuando los impulsos sensoriales son
el dedo gordo del paciente y se mueve hacia contradictorios en informar el desplazamiento
arriba o abajo. Sin mirar, se le pide al corporal (9, 44, 45). El término vértigo es empleado
paciente que diga si está arriba o abajo. por los pacientes para describir diferentes
7. Sentido del movimiento: mueva una sensaciones, como girar, mecerse, inclinarse, una
extremidad pasivamente y pídale al paciente inestabilidad y mareos.
que imite el movimiento con la extremidad La evaluación comienza con un cuidadoso
opuesta. historial para determinar las percepciones del
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 191
actividades dinámicas como caminar o voltearse. reentrenar las actividades funcionales y adaptar las
Una evaluación de las estrategias motoras del estrategias específicas de una actividad para que las
paciente indica una alineación asimétrica, el peso está actividades funcionales puedan realizarse en
desplazado al lado izquierdo tanto en sedente como contextos ambientales cambiantes.
en bipedestación. Además, las estrategias motoras
indican el uso primario de una estrategia de cadera Tratamiento al Nivel de la Deficiencia
para controlar el balanceo corporal, una incapacidad
El objetivo de los tratamientos dirigidos a la
para utilizar la estrategia de tobillo en la pierna
deficiencia es corregir aquellas alteraciones que
afectada y dificultad para dar un paso con la pierna no
pueden ser cambiadas y prevenir el desarrollo de
afectada cuando el centro de gravedad excede la base
deficiencias secundarias. Aliviar las deficiencias
de apoyo.
subyacentes posibilita que el paciente vuelva a
Una evaluación de las estrategias sensoriales
emplear estrategias desarrolladas anteriormente para
indica que la paciente no puede mantener el equilibrio
el control postural. Cuando las deficiencias
cuando disminuye cualquier información sensorial
permanentes hacen imposible la reanudación de
(colapsa en las situaciones 2, 3, 4, 5 y 6 del CTSIB).
estrategias previas, será necesario desarrollar
El tercer nivel de evaluación indica las
nuevos patrones.
siguientes deficiencias: (a) un estado cognitivo
reducido; problemas específicos con la orientación al
DEFICIENCIAS COGNITIVAS
tiempo y lugar, atención, memoria y labilidad
emocional. Además, existen problemas moderados de
Muchos pacientes con lesiones en las NMS
afasia receptiva y expresiva; (b) deficiencias
presentan anomalías cognitivas considerables que
musculoesqueléticas, como: 5º de dorsiflexión del
afectan su capacidad para participar totalmente en
tobillo de la pierna derecha; (c) deficiencias
un programa de entrenamiento. Con esto en mente,
neuromusculares, incluyendo: una menor capacidad
la Tabla 10.7 entrega algunas sugerencias para
para generar fuerza voluntariamente (evaluación
modificar las estrategias del tratamiento al trabajar
muscular manual de 2±5 en los músculos de la
con una persona con problemas cognitivos. Sin
extremidad inferior derecha), una menor capacidad
embargo, dentro del campo de esta obra no está el
para reclutar los músculos del tobillo de la pierna
análisis detallado de los problemas relacionados con
derecha para el control postural y un aumento
el reentrenamiento de las deficiencias cognitivas
moderado en el tono muscular de los flexores del
que afectan el control motor en pacientes con una
codo y los extensores del tobillo derechos y (c)
alteración neurológica.
problemas sensoriales/perceptivos, incluyendo: una
menor discriminación sensorial (sensación somática)
DEFICIENCIAS MUSCULOESQUELÉTICAS
en el brazo y pierna derechos y hemianopsia derecha.
Con este entendimiento inicial de los
Los problemas musculoesqueléticos pueden
problemas del paciente, el médico puede comenzar a
ser evaluados empleando las técnicas de fisioterapia
establecer los objetivos y planificar el tratamiento. Es
tradicionales, incluyendo modalidades como calor,
difícil tener un entendimiento de todos los problemas
ultrasonido, masaje y biofeedback. Se realizan
del paciente en la primera o segunda sesión de terapia.
ejercicios del rango de movilidad pasivo para
Más bien, el entendimiento y la comprensión
mejorar la movilidad articular y la flexibilidad
continúan creciendo con cada sesión durante el
muscular. Las terapias manuales se enfocan en
transcurso del tratamiento. Antes de establecer los
recuperar el rango pasivo y la función articular.
objetivos y un plan de cuidados para la Sra. Hines,
Finalmente, se utilizan yesos y férulas para
revisemos un método orientado a la actividad para
aumentar pasivamente el rango y la flexibilidad del
tratar una alteración postural.
paciente con deficiencias neurológicas. Para una
discusión más detallada del tratamiento de esta
Tratamiento importante área, el lector deberá dirigirse a otras
fuentes (26-29).
Los objetivos de un método orientado a la
actividad para reeducar el control postural incluyen: DEFICIENCIAS NEUROMUSCULARES
resolver o evitar las deficiencias; desarrollar
estrategias efectivas específicas para una actividad, En el Capítulo 9 se describen numerosas
limitaciones neuromusculares que conllevan a la
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 193
Tabla 10.7. Estrategias para Trabajar con un para aumentar la fuerza pueden enfocarse en la
Paciente con Deficiencias Cognitivas generación de fuerza para mover un segmento del
cuerpo, o en la capacidad de resistir un movimiento.
1. Reduzca la confusión: asegúrese que el objetivo Comúnmente se emplean ejercicios de
de la actividad está claro para el paciente.
resistencia progresivos para aumentar la fuerza de
2. Aumente la motivación: trabaje en ejercicios que
sena relevantes e importantes para el paciente. músculos individuales. También puede utilizarse
3. Anime la consistencia en el desempeño: sea equipamiento isocinético para mejorar la capacidad
consistente con sus objetivos y refuerza sólo del paciente para generar fuerza en el rango de
aquellos comportamientos que son compatibles movimiento, a diferentes velocidades motoras y en
con esos objetivos. esfuerzos reiterados de músculos individuales o en
4. Reduzca la confusión: de instrucciones simples, grupos (22). Pueden utilizarse técnicas de
claras y concisas. Facilitación Neuromuscular Propioceptiva para
5. Mejore la atención: acentúe las señales mejorar la sincronización de la generación de
perceptivas que sean esenciales para la actividad y fuerza, así como la interacción recíproca entre
minimice la cantidad de estímulos irrelevantes en
agonista y antagonista (46).
el entorno.
6. Aumente la capacidad de solucionar problemas: También puede usarse el biofeedback y la
comience con tareas simples y aumente estimulación funcional eléctrica para ayudar a los
gradualmente la complejidad de las necesidades pacientes a recuperar el control voluntario sobre
de la actividad. músculos y articulaciones aislados. Por ejemplo,
7. Fomente el aprendizaje declarativo y el del comúnmente se efectúa una estimulación del nervio
procedimiento: haga que el paciente ensaye verbal peroneo en pacientes con hemiplejia para aumentar
y/o mentalmente las secuencias al realizar una el control sobre el tibial anterior durante una
actividad. contracción voluntaria.
8. Busque un nivel de alerta moderado para Una cantidad de estudios ha demostrado que
optimizar el aprendizaje: modere los estímulos
el biofeedback es efectivo en ayudar al paciente con
sensoriales del entorno; los pacientes agitados
necesitan un estímulo de menor intensidad (voz una deficiencia neurológica a aprender a iniciar,
suave, luces bajas, toques ligeros) para reducir los sostener y/o relajar una contracción muscular
niveles de alerta; los pacientes aletargados voluntaria (47-49). Existe cierta evidencia que
necesitan un estímulo de mayor intensidad (utilice sostiene que el aumento del control sobre un
órdenes enérgicas y altas, movimientos rápidos, músculo aislado tiene un efecto sobre la marcha.
trabaje en posición vertical). Así, los pacientes a quienes se le ha dado terapia
9. Proporciones mayores niveles de supervisión, relacionada con el control muscular aumentaron la
especialmente durante las primeras etapas del velocidad de la marcha, aunque esta no fue
reentrenamiento. entrenada específicamente (47).
10. Reconozca que el progreso puede ser más lento al
trabajar con pacientes que padecen deficiencias
cognitivas. Tono Muscular
desarrollar estrategias sensoriales y motoras de un espejo haciendo que el paciente use una
efectivas para satisfacer las necesidades posturales camiseta blanca con una franja vertical en el centro
de la actividad funcional. Para reentrenar y pidiéndole que trate de calzar la franja vertical de
completamente las estrategias, el médico debe la camiseta con una franja equivalente en el espejo
comprender las necesidades inherentes de la (Fig. 10.10). El paciente puede usar el método del
actividad que se realiza. espejo y de la camiseta mientras realiza una
Por ejemplo, el control postural tanto bípedo variedad de actividades, como alcanzar un objeto, lo
como sedente requiere que el centro de gravedad cual requiere que el cuerpo se aleje de la línea
corporal esté dentro de la base de apoyo. Al estar de vertical y luego reestablezca una posición erguida.
pie, la base de apoyo se limita a los pies, a menos En la Figura 10.11 se ilustra otro método para
que el paciente utilice un aparato como ayuda. En el reentrenar la alineación vertical el cual emplea
caso del control postural sedente, la masa del tronco linternas adheridas al cuerpo del paciente en
debe encontrarse dentro de la base de apoyo conjunto con objetivos en la pared (10). En esta
definida por las nalgas y los pies. De esta forma, a actividad, se le pide a la persona que ponga la luz (o
fin de recuperar la capacidad de pararse o sentarse luces) en línea con el o los objetivos. Las luces
independientemente, el paciente debe desarrollar pueden encenderse o apagarse durante la actividad
estrategias motoras que sean efectivas para para que el feedback visual sea intermitente.
controlar el centro de gravedad según la base de Otro método para reentrenar la postura
apoyo. Esto implica (a) estrategias que muevan el vertical implica que el paciente esté de pie (o
centro de gravedad en relación con una base de sentado) con la espalda contra la pared, lo cual
apoyo estacionaria, en bipedestación, por ejemplo, proporciona un aumento del feedback
una estrategia de tobillo o cadera, y (b) estrategias somatosensorial sobre la posición en el espacio.
para cambiar la base de apoyo cuando el centro de Este feedback puede ser aumentado colocando una
gravedad se desplace fuera de este, por ejemplo, una regla o un rollo en la pared en forma vertical y
secuencia de paso en bipedestación o un alcance haciendo que el paciente se incline en él. El
protectivo en sedente. feedback somatosensorial puede ser intermitente al
ALINEACIÓN
ESTRATEGIAS MOTORAS
Figura 10.12. Los efectos de utilizar un bastón en bipedestación incluyen la ampliación de la base de apoyo y
un cambio en la posición media del centro de presión hacia el lado en que se encuentra el bastón. (Adaptado de
Milezarek JJ, Kirby LM, Harrison ER, MacLeod DA. Standard and four-footed canes: their effect on the
standing balance of patients with hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 283.)
elementos era superior al uso individual (65). Un Tratamiento de los Problemas de Regulación
método que hemos aplicado exitosamente es usar el
biofeedback del EMG en el tibial anterior y unirlo Para producir movimientos efectivos del
con un estimulador funcional eléctrico cuyos centro de gravedad durante el control postural, el
electrodos se colocaron en el cuadriceps de la nivel de activación muscular debe ser regulado, o
misma pierna (EFE). Las dos unidades fueron graduado, en forma apropiada a la amplitud del
ubicadas de tal manera que un nivel mínimo de balanceo corporal. Las personas normales utilizan
activación del tibial era suficiente para producir una una combinación de mecanismos de control del
estimulación en el cuadriceps. Este método se usó feedforward y feedback para regular las fuerzas para
en conjunto con perturbaciones externas al el control postural (68). Para aumentar la magnitud
equilibrio y fue exitoso en cambiar la sincronización de la regulación de las sinergias posturales, los
de la activación del cuadriceps dentro de la sinergia pacientes pueden practicar respondiendo a
de respuesta postural (66). perturbaciones de varias amplitudes. El médico
No se cuenta con una investigación formal proporciona el feedback sobre lo apropiado de la
que proporcione una orientación al médico sobre la respuesta. De forma sorprendente, es más fácil para
frecuencia y duración óptimas de las técnicas de muchos pacientes cerebelosos, quienes
estimulación durante el reentrenamiento postural. consistentemente sobrerespondieron a pequeños
Hemos descubierto que mediante el ensayo y error empujes, regular de manera apropiada el movimiento
que 5 minutos de estimulación, dos veces al día, por postural hacia perturbaciones grandes (10).
3 a 4 semanas parece ser efectivo en alterar los Los sistemas de reentrenamiento de placas de
parámetros de sincronización. Sin embargo, se fuerza estática también pueden usarse efectivamente
necesita más investigación en esta área. para reentrenar los problemas de regulación. Los
pacientes mueven voluntariamente el centro de
gravedad hacia diferentes objetivos mostrados en
una pantalla, los cuales se hacen progresivamente
más pequeños y son colocados más juntos,
requiriendo una mayor precisión en el control de la
fuerza. Se entrega el conocimiento de los resultados
con respecto a los movimientos que sobrecargan el
objetivo, indicando un error en la regulación de la
amplitud.
Finalmente, otro método para tratar los
problemas de regulación en pacientes con una
patología cerebelosa que produce ataxia, es añadir
pesas al tronco o extremidades (69, 70). Existen dos
razones para explicar los beneficios potenciales de
las pesas. La primera es que la compresión de la
articulación asociada con las pesas facilitaría la
coactivación de los músculos alrededor de una
articulación, incrementando así la rigidez. La otra
explicación es mecánica: añadir pesas aumenta la
masa del sistema. De esta forma, el aumento de las
fuerzas generadas en el paciente cerebeloso iguala
el de la masa del sistema (69). Los investigadores
han descubierto que el adherir pesas a pacientes
cerebelosos tiene efectos inconsistentes. Algunos
pacientes se vuelven más estables, mientras otros se
desestabilizan por las pesas (69, 70).
dar un paso y empleando desplazamientos de rangos enseña dentro del contexto de la iniciación de los
mayores que aquellos usados para una estrategia de pasos durante el reentrenamiento de la marcha. Con
tobillo. También puede facilitarse el uso de una frecuencia, el médico considera un paso inesperado
estrategia de cadera restringiendo el movimiento de como una falla de parte del paciente para mantener
las articulaciones del tobillo sea con el uso de yesos el equilibrio. Sin embargo, aprender a caminar
(bivalvo para que se pueda sacar y poner) o el uso cuando el centro de gravedad excede la base de
de ortesis de tobillo (10). apoyo es una parte esencial del reentrenamiento
Se le pide a los pacientes que mantengan postural.
diversas posiciones de equilibrio que requieran el El paso puede ser facilitado manualmente por
uso de una estrategia de cadera para la estabilidad. el médico cambiando el peso del paciente a un lado
Ejemplos posibles incluyen estar de pie sobre una y moviendo rápidamente el centro de gravedad
viga angosta, pararse sobre los talones o adoptar una hacia la pierna sin peso (Fig. 10.16). También puede
bipedestación en una pierna (10). ayudar a levantar manualmente el pie y apoyarlo
durante la maniobra. Para asegurar la seguridad del
Desarrollo de una Secuencia de Pasos Coordinada paciente, el paso puede efectuarse dentro de barras
paralelas o cerca de una pared. Al ayudar a un
Dar un paso para evitar una caída requiere la paciente a desarrollar la capacidad de caminar para
capacidad de mantener el peso del cuerpo en una el control postural, es importante decirle que el
sola extremidad momentáneamente, sin que se objetivo de ejercicio es dar un paso para evitar una
produzca un colapso de esa extremidad. La caída.
secuencia de pasos normalmente es usada para
evitar una caída cuando el centro de gravedad se ha ESTRATEGIAS SENSORIALES
movido (o ha sido movido) rápidamente de la base
de apoyo. Tradicionalmente, esta estrategia se El objetivo de reentrenar las estrategias
sensoriales es ayudar al paciente a aprender a
coordinar efectivamente la información sensorial
para satisfacer las necesidades del control postural.
Para esto es necesario interpretar correctamente la
posición y movimientos del cuerpo en el espacio. El
tratamiento de estas estrategias generalmente
requiere que el paciente mantenga el equilibrio
durante actividades motoras estáticas y dinámicas
cada vez más difíciles mientras el médico varía
sistemáticamente la disponibilidad y exactitud de
uno o más sentidos para la orientación (9, 10, 44).
A los pacientes que muestran un aumento de
la dependencia en la visión para la orientación se les
pide que realicen una variedad de actividades de
equilibrio cuando las señales visuales están ausentes
(los ojos cerrado o vendados). De otro modo, se
pueden alterar las señales visuales para la
orientación mediante el uso de lentes untados con
vaselina (ilustrados en la Figura 10.17) o lentes con
un prisma. Se puede disminuir la sensibilidad de un
paciente a las señales motoras visuales de los
ambientes pidiéndoles que mantengan el equilibrio
durante la exposición a estímulos optocinéticos,
como el movimiento de cortinas con franjas, de
afiches de cartulina con líneas verticales o incluso
Figura 10.16. Facilitación de una secuencia de con habitaciones móviles (10, 71).
paso al trasladar manualmente el centro de gravedad A los pacientes que muestran una gran
del paciente en forma lateral y haciendo que el dependencia en la superficie para la orientación se
paciente de un paso en forma manual. les pide que realicen actividades mientras están
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 201
FUNCIONES MOTORAS
205
Capítulo 11
207
208 Sección III FUNCIONES MOTORAS
Figura 11.1. Aspectos de tiempo y distancia del ciclo de la marcha. (Adaptado de Inman VT., Ralston H.,
Todd F. Human walking, Baltimore: Williams & Wilkins, 1981).
superficie. La fase de apoyo unilateral corresponde apoyo doble). A menudo, la fase de balanceo se
al periodo en que sólo un pie está en contacto con el divide en tres subfases: balanceo inicial, balanceo
suelo, y en la marcha, consiste en el intervalo en el medio y balanceo terminal (todas se encuentran en
cual la extremidad opuesta se encuentra en la fase el periodo de apoyo unilateral y en total representan
de balanceo (5, 6). el 40% del ciclo del paso) (7).
Con frecuencia, la fase de bipedestación se Normalmente, los investigadores y los
divide en cinco subfases: (a) contacto inicial, (b) médicos utilizan tres técnicas para describir los
respuesta a la carga (ambas constituyen cerca del diferentes aspectos de la marcha. El análisis
10% del ciclo del paso, durante el periodo de apoyo cinemático permite una exploración del movimiento
doble), (c) apoyo medio, (d) posición terminal articular; la electromiografía proporciona una
(aproximadamente el 40% de la fase de comprensión de los patrones de activación
bipedestación, en apoyo unilateral) y (e) previa al muscular; y el análisis cinético describe las fuerzas
balanceo (el último 10% de la bipedestación, en involucradas en la marcha. Para un resumen de las
210 Sección III FUNCIONES MOTORAS
disminuye, el tiempo de bipedestación aumenta, personas que caminan con la rodilla rígida (22).
mientras los periodos de balanceo permanecen La adición de la rotación pélvica cerca del eje
relativamente constantes. La fase de apoyo doble de vertical al movimiento de la cadera cambia el patrón
la bipedestación es la que más se prolonga. Por de marcha. La longitud de la pisada aumenta y la
ejemplo, el apoyo doble constituye el 25% del amplitud de las oscilaciones sinusoidales del CG
tiempo del ciclo, con duraciones del paso de disminuye. Como resultado, la trayectoria del CG se
aproximadamente 1,1 seg; y el 50% del ciclo vuelve más fluida y la transición de paso a paso un
cuando la duración de éste aumenta a cerca de 2,5 poco menos brusca.
seg (16). Además, la variabilidad se incrementa a Con la adición de la inclinación pélvica (la
velocidades menores, probablemente debido a una rotación de la pelvis cerca de un eje anterior-
reducción de la estabilidad postural durante el posterior), el paso del CG se equilibra aún más. Esta
periodo de apoyo unilateral, el cual también inclinación se produce durante el balanceo, cuando
aumenta a velocidades menores. la cadera oscilante baja en preparación para la
En un individuo, los patrones del ángulo elevación de los dedos (22).
articular y EMG de los músculos de las En la marcha normal, se produce un
extremidades inferiores son bastante estables en una desplazamiento lateral de la pelvis cuando el apoyo
variedad de velocidades, pero la amplitud de las cambia alternadamente de una extremidad a otra. El
respuestas musculares aumenta a velocidades ancho del paso contribuye a la magnitud del
mayores (12, 18, 19). En cambio, los patrones del desplazamiento lateral del CG.
torque articular parecen ser más variables, aunque La inclusión de la flexión de la rodilla
también muestran incrementos a medida que se aumenta considerablemente la eficiencia coordinada
intensifica la velocidad de la marcha. de la marcha. Durante la fase de balanceo, la flexión
de la rodilla acorta la longitud vertical de la
Descripción Cinemática de la Marcha extremidad oscilante y permite que el pie deje el
suelo. La flexión de la rodilla durante la
Otra forma de describir la marcha normal en bipedestación estabiliza aún más los movimientos
comparación con la anormal es mediante la verticales del CG.
cinemática del ciclo de la marcha: es decir, el El movimiento del tobillo también realiza un
movimiento de las articulaciones y segmentos del importante aporte a la marcha continua (Fig. 11.2):
cuerpo en el espacio. La Figura 11.2 ilustra los En particular, la flexión plantar del tobillo en
movimientos normales de la pelvis, la cadera, la bipedestación permite la transición fluida de paso a
rodilla y del tobillo en los planos sagital, frontal y paso y contribuye a la velocidad inicial de la
transversal (7). extremidad oscilante (22).
La refinada coordinación motora de todas las El movimiento de las tres articulaciones
articulaciones asegura el primer requisito de la principales del pie también es importante en el
marcha: la progresión continua del centro de control de la progresión y de la estabilidad durante la
gravedad. Aunque el movimiento de cada marcha. La articulación subastragalina, es decir, la
articulación en particular es bastante grande, la unión del astrágalo y el calcáneo, permite que el pie
acción motora coordinada de todas las se incline en forma medial (inversión) y lateral
articulaciones produce un avance constante del (eversión). La eversión del pie comienza como parte
cuerpo, con sólo mínimos desplazamientos de la fase de respuesta a la carga, inmediatamente
verticales del centro de gravedad (CG) (10, 20, 21). después del impacto del talón, y alcanza su punto
A continuación, se examina la forma en que máximo al principio del apoyo medio. Después de
la acción de cada articulación contribuye a esto, el movimiento se revierte lentamente, llegando
minimizar los movimientos verticales del CG. Si se al punto máximo de la inversión al inicio de la fase
contempla el movimiento de la cadera en el plano previa al balanceo. Durante el balanceo, el pie vuelve
sagital durante la marcha, se advierte una gran a un estado neutro y luego a inversión justo antes del
cantidad de flexión y extensión (Fig. 11.2). Si la impacto del talón. El movimiento subastragalino es
marcha se efectuara solamente con estos un componente fundamental de la absorción del
movimientos de cadera, el CG seguiría estos golpe durante la carga de la extremidad. Además, la
grandes movimientos y se percibirían grandes rigidez de esta área contribuye a la estabilidad
desplazamientos verticales del CG. Esto ha sido plantar, ya que en la posición terminal, el peso se
denominado marcha de compás y se presenta en transfiere al antepié (22).
212 Sección III FUNCIONES MOTORAS
Figura 11.2. Movimientos normales de la pelvis, la cadera, rodilla y tobillo en los planos sagital, frontal y
transversal. (Adaptado de DeLuca PA., Perry JP., Ounpuu S. The fundamentals of normal walking and
pathological gait, AACP & DM Inst. Course #2. 1992.
Figura 11.3. Patrones electromiográficos asociados con el ciclo del paso del adulto. (A Adaptado de Murray
MP., Mollinger LA., Gardner GM., Sepic SB. Kinematic and EMG patterns during slow, free, and fast walking,
J. Orthop. Res. 1984; 2: 272-280. B Adaptado de Lovejoy Co. “Evolution of human walking” en Scientific
American 1988; 5.121).
impacto del talón. Ambos grupos musculares actúan extremidad en la fase de bipedestación, lo que no se
inicialmente para soportar la dirección del debe a la actividad muscular, sino que es el
movimiento. Además, la estabilidad durante la fase resultado de fuerzas pasivas no musculares (25).
de bipedestación implica la activación de los La elevación del pie se realiza mediante la
extensores de la cadera, la rodilla y del tobillo, los flexión de la cadera, la rodilla y el tobillo, lo que
cuales evitan que el cuerpo se desplome con la produce un acortamiento total de la extremidad
gravedad. La activación de los extensores de la oscilante en comparación con la extremidad en
cadera también controla el movimiento anterior de apoyo. Nuevamente, la flexión de la cadera se logra
los segmentos de la cabeza, los brazos y el tronco. por la activación del cuádriceps. La flexión de la
Durante el apoyo medio, el cuádriceps se encuentra rodilla se efectúa en forma pasiva, ya que una
predominantemente inactivo, al igual que los rápida aceleración del muslo también generará la
músculos pretibiales. flexión de esa articulación. La activación de los
El segundo objetivo de la fase de músculos pretibiales origina la dorsiflexión del
bipedestación es generar una fuerza propulsora para tobillo en la última etapa el balanceo para asegurar
mantener el cuerpo en movimiento. La estrategia la elevación de los dedos y como preparación para
más común que se utiliza para crear las fuerzas que el próximo apoyo plantar.
impulsan la progresión involucra la contracción
concéntrica de los flexores plantares (gemelos y Cinética Articular
sóleo) al término de la fase de bipedestación de la
marcha. La capacidad del cuerpo para moverse Hasta ahora, hemos estudiado la cinemática o
libremente sobre el pie, en conjunto con la movimientos del cuerpo durante el ciclo del paso y
contracción concéntrica de los gemelos, significa hemos observado los patrones de la actividad
que el CG del cuerpo estará frente al pie en apoyo al muscular en cada fase de la marcha. ¿Cuáles son las
término de la bipedestación, lo cual origina una fuerzas normales que estos movimientos y
inclinación anterior que es esencial para la respuestas musculares generan durante la
progresión. Los extensores de la cadera y de la locomoción? Las fuerzas predominantes de una
rodilla (isquiotibiales y cuádriceps, articulación no necesariamente reflejan sus
respectivamente) pueden presentar un arranque de movimientos, como se comprenderá en el siguiente
actividad en la etapa final de la bipedestación como análisis.
un aporte a la propulsión. Sin embargo, esta La determinación de las fuerzas generadas
actividad normalmente es menos importante que durante el ciclo del paso se denomina análisis
aquélla observada durante la etapa de absorción de cinético. Los parámetros cinéticos o de fuerza
la fuerza. asociados con el patrón de la marcha normal son
El objetivo principal que debe lograrse en la menos estereotipados que los parámetros
fase de balanceo de la marcha es la reposición de la cinemáticos o motores. Las fuerzas musculares
extremidad para una progresión constante. Esto activas y pasivas (denominadas momentos
requiere acelerar la extremidad hacia delante y articulares) que generan la locomoción son, en sí
asegurarse de que los dedos dejen del suelo. mismas, bastante variables.
La aceleración anterior del muslo en la
primera parte de la fase de balanceo se asocia con FASE DE BIPEDESTACIÓN
una contracción concéntrica del cuádriceps. (Fig.
11.3B, parte 1). No obstante, en el balanceo medio, Se debe tener presente que los objetivos
el cuádriceps se encuentra prácticamente inactivo durante la fase de bipedestación incluyen estabilizar
puesto que la pierna oscila como un péndulo la extremidad para recibir el peso y generar las
conducido por la fuerza del impulso al principio de fuerzas propulsoras para un movimiento continuo.
la fase de balanceo. Sin embargo, el iliopsoas se Durante la fase de bipedestación del ciclo del paso,
contrae para contribuir con este movimiento la suma algebraica de los momentos articulares de
anterior, como se muestra en la Fig. 11.3B, partes 2 la cadera, la rodilla y del tobillo, denominados
y 3. Los isquiotibiales se activan al término del momento de apoyo (26), corresponde a un torque
balanceo para disminuir la rotación anterior del extensor (Fig. 11.4). Este torque extensor neto evita
muslo, en preparación para el apoyo plantar (Fig. que la extremidad se desplome al sostener peso,
11.4B, parte 4). Se produce la extensión de la rodilla logrando el equilibrio del cuerpo y cumpliendo así
al final del balanceo en anticipación a la carga de la el requisito de estabilidad de la locomoción.
Capítulo 11 CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 215
es permitir que el sistema de control del equilibrio ayuda a controlar la flexión plantar del impacto del
altere continuamente los patrones motores talón. Por lo tanto, aunque el movimiento del tobillo
anteriores y posteriores en cada paso. No obstante, corresponde a una flexión plantar, la fuerza de su
los ajustes de equilibrio de la cadera deben articulación constituye un torque dorsiflexor.
compensarse por torques de rodilla apropiados a fin Durante la fase de bipedestación, el torque de
de preservar el momento extensor neto fundamental la flexión plantar del tobillo llega a un punto
para la bipedestación (28, 29). máximo justo después de la flexión de la rodilla
cuando el tobillo empieza a efectuar la flexión
FASE DE BALANCEO plantar. El torque de la articulación del tobillo es el
mayor de todos los torques de la extremidad inferior
El objetivo principal durante el balanceo es y es el principal contribuyente a la aceleración de la
reposicionar la extremidad, asegurándose que los extremidad durante la fase de balanceo.
dedos se eleven de la superficie. Los investigadores Por lo tanto, en muchos de los ejemplos
han descubierto que los patrones del momento anteriores, se observa que el torque articular es
articular durante la fase de balanceo son menos opuesto al mismo movimiento de la extremidad. En
variables que durante la fase de bipedestación, lo otras palabras, nos demuestra que las fuerzas
que indica que los adultos emplean patrones combinadas pueden actuar para frenar el
generadores de fuerza bastante similares para movimiento o para controlar la caída del pie, en vez
efectuar esta actividad. Esto se demuestra por las operar solamente para acelerar la extremidad.
grandes desviaciones estándar de los torques
articulares promedio durante la bipedestación (0 al MECANISMOS DE CONTROL PARA LA
60% de la pisada) en comparación a las pequeñas
desviaciones estándar en el balanceo (60 al 100% de
MARCHA
la pisada), ilustradas en la Figura 11.4.
¿Cómo se alcanza la coordinación
Por ejemplo, a velocidades de marcha
locomotora? ¿Cuáles son los mecanismos de control
normales, al principio del balanceo, existe un
que aseguran el cumplimiento de los requisitos para
momento flexor de cadera que contribuye a la
una locomoción eficaz? Gran parte de la
flexión del muslo. La gravedad colabora con la
investigación sobre los mecanismos de control
primera etapa de la flexión, lo que reduce la
neurales y no neurales esenciales para la
necesidad de un momento flexor mayor en dicha
locomoción se ha realizado con animales. Mediante
articulación.
estos estudios los científicos han conocido la
Una vez que se ha iniciado la fase de
formación de los patrones para la locomoción, la
balanceo, ésta se sostiene frecuentemente por el
integración del control postural al patrón locomotor,
impulso. Luego, cuando la fase termina, puede ser
la contribución de los mecanismos periféricos y
necesario un torque extensor articular para
centrales a la adaptación y modificación de la
disminuir la rotación del muslo y prepararse para el
marcha, y la función de los diversos sentidos en el
impacto del talón (30). Así, aunque el muslo aún
control de la locomoción.
está flexionado, en este punto se produce en él un
La siguiente sección examina algunos
torque extensor.
estudios del control locomotor con animales,
¿Qué controla los movimientos de la rodilla
relacionándolos con experimentos que analizan el
durante el balanceo? Sorprendentemente, durante
control neural de la locomoción en seres humanos.
esta etapa, el torque articular de la rodilla se utiliza
básicamente para restringir su movimiento, no para
generarlo. Al principio del balanceo, un torque Generadores de Patrones de Marcha
extensor disminuye la flexión de la articulación de
la rodilla y contribuye a invertirla de la flexión a la La investigación de los últimos 25 años ha
extensión. Posteriormente en el balanceo, un torque incrementado enormemente el entendimiento del
flexor de rodilla disminuye la extensión de dicha control que el sistema nervioso ejerce sobre los
articulación para prepararse para el apoyo del pie movimientos rítmicos básicos que subyacen a la
(19, 26, 30, 31). locomoción. Los resultados de estos estudios han
Al término de la fase de balanceo y durante la indicado que los generadores de patrones centrales
parte inicial de la fase de bipedestación, se produce ubicados en el interior de la médula espinal tienen
un pequeño torque dorsiflexor en el tobillo, el cual una importante función en la producción de estos
movimientos (32, 33). Las abundantes
Capítulo 11 CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 217
Ganglios
Tronco
basales
encefálico
Cerebelo Corteza
Médula
espinal
Figura 11.5. Las diferentes capacidades de marcha de las preparaciones de animales con lesiones en diversos
puntos del eje cerebroespinal. (Adaptado de Patla AE. Understanding the control of human locomotion: a
prologue. En: Patla AE., ed. Adaptability of human gait. Amsterdam: North-Holland, 1991: 7).
la observación de las extremidades posteriores, o de produce, en el mejor de los casos, una mala
las 4 extremidades como parte de la preparación), se caricatura de la marcha debido a la falta de
necesita un estímulo externo para producir el influencias modificadoras importantes desde el
comportamiento locomotor. Éste puede ser eléctrico tronco encefálico y del cerebelo. Esto se debe a que
o farmacológico. normalmente, dentro de cada ciclo del paso, el
En la preparación descerebrada no se cerebelo envía señales reguladoras al tronco
secciona la médula espinal, el tronco encefálico ni encefálico que son transmitidas a la médula espinal a
el cerebelo. Un área del tronco encefálico llamada través de las vías vestíbuloespinal, rubroespinal y
región locomotora mesencefálica parece ser retículoespinal, las que actúan directamente sobre las
importante en el control descendente de la neuronas motoras, para perfeccionar los movimientos
locomoción. Los gatos descerebrados no caminarán según las necesidades de la actividad (43).
normalmente sobre una trotadora, pero comenzarán El cerebelo también puede tener una función
a caminar de forma habitual al aplicar una muy importante en la modificación del ciclo del
estimulación eléctrica tónica a la región locomotora paso. Los experimentos sugieren que dos tractos
mesencefálica (42). La resistencia al peso y una participan en este proceso. Primero, se ha propuesto
propulsión activa son características locomotoras que el tracto espinocerebeloso dorsal envía la
que se pueden observar en esta preparación. información desde los aferentes musculares al
Cuando la activación tónica estimula los cerebelo y que se encuentra activo en las fases de la
circuitos medulares generadores de patrón, se locomoción. Segundo, se ha planteado que el tracto
Capítulo 11 CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 219
espinocerebeloso ventral recibe información de las marcha y para modificar la forma de sentir y
neuronas medulares sobre la respuesta del moverse a fin de minimizar el trastorno. Al igual
generador de patrón central y que también la envía que en el control postural, los sistemas
al cerebelo (44, 45). somatosensorial, visual y vestibular tienen una
También es posible que el cerebelo tenga una función en el control reactivo y proactivo de la
función adicional en la regulación del ciclo del locomoción. La siguiente sección describe la forma
paso. Se ha sugerido que también podría modificar en que se utiliza la información sensorial para
esa actividad, no para corregir un error sino que modificar la marcha en curso.
para cambiar los patrones de marcha (46). Por
ejemplo, cuando un animal atraviesa un terreno ESTRATEGIAS REACTIVAS PARA
disparejo, debe levantar las patas más o menos MODIFICAR LA MARCHA
dependiendo de las señales visuales de los
obstáculos encontrados. El patrón de la respuesta Los tres sistemas sensoriales
muscular puede transformarse de la siguiente forma. (somatosensorial, visual y vestibular) contribuyen al
Primero, el ritmo locomotor se transmite al control reactivo o de feedback de la marcha. La
cerebelo, el cual extrapola los hechos para investigación con animales y humanos ha
especificar cuando ocurrirá la siguiente flexión (o contribuido al conocimiento de los aportes
extensión). Luego, el cerebelo enviaría las órdenes somatosensoriales a la marcha.
descendentes originadas de los impulsos visuales
para alterar la fase de flexión (o extensión) Sistema Somatosensorial
exactamente en el momento correcto (46).
En la preparación decorticada tampoco se Los investigadores han demostrado que
seccionan los ganglios basales, sólo se retira la aquellos animales en los que se ha practicado tanto
corteza cerebral. En esta preparación, no se necesita una preparación espinal como un corte de las
un estímulo externo para generar el comportamiento aferencias pueden generar en forma continua
locomotor, el cual es racionalmente normal y se contracciones alternantes rítmicas en los músculos
dirige a un objetivo. Sin embargo, la corteza es de todas las articulaciones de la pierna, con un
importante en habilidades como caminar sobre patrón similar al visto en el ciclo del paso normal
terreno disparejo. (43). ¿Significa esto que la información sensorial no
tiene ninguna función en el control de la
Feedback Sensorial y Adaptación de la locomoción? No. Aunque estos experimentos han
Marcha demostrado que los animales aún pueden caminar
sin feedback sensorial de las extremidades, los
Uno de los requisitos de la locomoción movimientos muestran diferencias características de
normal es la capacidad de adaptar la marcha a un aquellos de un animal normal. Estas diferencias nos
conjunto muy variable de entornos. La información ayudan a comprender la función que tiene el
sensorial de todos los sentidos es fundamental para impulso sensorial en el control de la locomoción
la capacidad de modificar la forma de caminar. En (33).
los animales, cuando se elimina toda la información Primero, la información sensorial proveniente
sensorial, los patrones de marcha tienden a ser muy de las extremidades contribuye a una frecuencia del
lentos y estereotipados. El animal no puede paso apropiada. Por ejemplo, la duración del ciclo
mantener el equilibrio ni modificar sus patrones de del paso es considerablemente mayor en el gato sin
marcha para hacerla verdaderamente funcional. La aferencias que en el gato espinal crónico sin
marcha atáxica es una consecuencia común entre los interrupción de las aferencias (33).
pacientes con pérdida sensorial, en particular con Segundo, los receptores articulares parecen
una pérdida de la información propioceptiva de las tener una función esencial en la locomoción normal:
extremidades inferiores (47). la posición de la articulación de la cadera ipsilateral
Existen dos maneras de controlar el equilibrio ayuda al inicio de la fase de balanceo (33, 48).
durante la locomoción: de forma reactiva y Tercero, como se mencionó anteriormente, la
proactiva. Se emplea el modo reactivo cuando, por información cutánea de la pata del gato espinal
ejemplo, se produce una perturbación inesperada, crónico ejerce una poderosa influencia sobre el
como una caída o un tropezón. Se emplea el modo generador de patrón medular al ayudarlo a transitar
proactivo para predecir obstáculos potenciales a la sobre los obstáculos (40).
220 Sección III FUNCIONES MOTORAS
Cuarto, los aferentes Ib del órgano tendinoso objeto. Si esto sucede, se necesitaría una rápida
de Golgi (OTG) de los extensores de la pierna flexión para levantarlo sobre el objeto a fin de evitar
también pueden influir enormemente en la un tropezón; en este caso, el reflejo es excitatorio
sincronización del ritmo locomotor, al inhibir el para el TA. Sin embargo, en el segundo periodo de
inicio de actividad del flexor y estimular la acción activación del TA, el pie está a punto de apoyarse
del extensor. Una disminución en su actividad al en el suelo, momento en que se produciría una gran
final de la fase de bipedestación podría regular la cantidad de impulso cutáneo. Ahora una flexión no
transición de bipedestación a balanceo. Se debe sería apropiada, ya que la extremidad es necesaria
observar que esta actividad de los OTG es para sostener el cuerpo. Además, en este momento,
exactamente opuesta a su función cuando se activan el reflejo presenta una inhibición del TA (50).
pasivamente, en el momento en que el animal está Estos estudios han demostrado que los
en reposo. En tal situación, los OTG inhiben su reflejos medulares pueden integrarse en forma
propio músculo y excitan los antagonistas, mientras apropiada a las diferentes fases del ciclo del paso
que durante la locomoción excitan su propio para permanecer funcionalmente adaptativos. Se
músculo e inhiben los antagonistas (49). obtiene el mismo resultado con la integración de los
La investigación con seres humanos, similar a ajustes posturales compensatorios automáticos al
la realizada con animales, ha demostrado que los ciclo del paso. Se realizaron estudios en los que los
reflejos se modifican enormemente en la individuos caminaban por una plataforma que podía
locomoción durante cada etapa del ciclo del paso, a ser perturbada en distintos puntos del ciclo del paso.
fin de adaptarlos funcionalmente a las necesidades Los resultados mostraron que las respuestas
de cada fase (50). Los reflejos de estiramiento de posturales automáticas se incorporaban
los extensores del tobillo son reducidos en la apropiadamente a las diferentes fases del ciclo del
primera parte de la fase de bipedestación de la paso (51). Por ejemplo, las respuestas posturales
locomoción, puesto a que en este momento el musculares se activaban a latencias de 100 ms en
cuerpo rota sobre el pie y extiende los extensores los gemelos cuando este músculo se estiraba más
del tobillo. Un reflejo exaltado en esta fase del ciclo rápido de lo normal en respuesta a desplazamientos
del paso disminuiría o incluso revertiría el impulso posteriores de la superficie que inclinaban el cuerpo
anterior (50). hacia delante. Esto ayudó a disminuir la tasa de
Por otra parte, el reflejo de estiramiento es progresión corporal para realinear el centro de
exaltado cuando el centro de gravedad se encuentra gravedad con el desplazamiento posterior del pie en
frente al pie durante la última parte de la fase de apoyo. De forma similar, el tibial anterior reaccionó
bipedestación, ya que en este momento el reflejo al contraerse en una forma más lenta de lo normal,
puede ayudar a impulsar el cuerpo hacia delante debido a desplazamientos anteriores de la superficie
(50). Esta modificación por fases del reflejo de que deslizaban el cuerpo hacia atrás. Esto ayudó a
estiramiento se adapta bien a las necesidades de la aumentar la tasa de progresión para realinear el
actividad de la locomoción en comparación con la cuerpo con el pie desplazado hacia delante.
bipedestación. Los aumentos de dicho reflejo se
reducen más al correr, probablemente debido a que VISIÓN
durante esta actividad un gran incremento de la
respuesta refleja desestabilizaría la marcha. Los El trabajo con humanos sugiere que existen
cambios en el aumento del reflejo del estiramiento diversas maneras en que la visión modifica la
se producen rápidamente (dentro de 150 ms) cuando locomoción mediante el feedback. Primero, las
una persona pasa de una bipedestación a caminar o señales del flujo visual ayudan a determinar la
a correr (50). velocidad de la locomoción (52). Los estudios han
Como se demostró en la investigación con demostrado que si se dobla la tasa de flujo óptico de
gatos, los reflejos cutáneos efectivamente las personas cuando caminan, el 100% sentirá que la
presentaron una completa transformación de la longitud de su pisada ha aumentado. Además, cerca
excitación a la inhibición durante las diferentes de la mitad de los individuos percibirá que la fuerza
fases del ciclo del paso. Por ejemplo, en la primera ejercida en cada paso es menor a la normal. No
parte de la fase de balanceo, cuando al tibial obstante, otras personas percibirán que casi han
anterior (TA) está activo, el pie se encuentra en el doblado la frecuencia de sus pasos (53).
aire y se esperaría una pequeña cantidad de Las señales del flujo visual también influyen
impulsos cutáneos, a no ser que el pie toque un en la alineación del cuerpo en relación con la
Capítulo 11 CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 221
FICHA TÉCNICA 1
Análisis Cinético: Dinámica Inversa
La DINÁMICA INVERSA es un proceso que permite que los investigadores calculen los
momentos articulares de fuerza (torque) responsables del movimiento, en este caso, de la
locomoción. Los investigadores comienzan con el desarrollo de un modelo fiable del cuerpo
utilizando medidas antropométricas como la masa de los segmentos, el centro de gravedad, los
centros articulares y los momentos de inercia. Debido a que es difícil calcular estas variables
en forma directa, usualmente se obtienen de tablas estadísticas basadas en la altura, peso y
sexo de la persona (28).
impulsar el cuerpo para subir, o bien, de fuerzas cuando la pierna ipsilateral recibe el peso completo
excéntricas para controlar el descenso del cuerpo al del cuerpo, y las articulaciones de la cadera, rodilla
bajar (progresión), mientras se controla el centro de y tobillo están flexionadas (72).
gravedad dentro de una base de apoyo que cambia Los objetivos de la fase de balanceo en el
constantemente (estabilidad); y, la capacidad de ascenso de escalas son similares a la marcha en
adaptar las estrategias utilizadas para la progresión terrenos planos e incluyen la elevación del pie y su
y la estabilidad para adecuarse a los cambios en el apropiada colocación para que el peso pueda ser
ambiente de la escala, como altura, ancho y la recibido por la siguiente fase de bipedestación. La
presencia o ausencia de barandas (adaptación) (72). elevación del pie se logra mediante la activación del
La información sensorial es importante para tibial anterior, la dorsiflexión del pie y la activación
controlar la posición del cuerpo en el espacio de los isquiotibiales, que flexionan la rodilla. El
(estabilidad) y para identificar los aspectos recto femoral se contrae excéntricamente para
fundamentales del entorno de la escala a fin de invertir este movimiento en el balanceo medio. La
poder programar las estrategias motoras apropiadas pierna oscilante sube y avanza mediante la
(adaptación). Los investigadores han demostrado activación de los flexores de la cadera de la pierna
que los individuos normales cambian las estrategias oscilante y el movimiento de la pierna contralateral
motoras empleadas para transitar por escalas cuando en bipedestación. El apoyo plantar final es
se alteran las señales sensoriales sobre las controlado por los extensores de la cadera y los
características de ésta (70, 71). dorsiflexores del tobillo (72).
En forma similar a la marcha, se ha dividido
el subir escalas en dos fases, una de bipedestación Descenso
que dura aproximadamente el 64% de todo el ciclo,
y una fase de balanceo que dura el 36% del ciclo. El subir escalas se realiza mediante las
Además, cada etapa se ha subdividido para reflejar contracciones concéntricas del recto femoral, el
los objetivos que se deben alcanzar durante cada vasto externo, el sóleo y el gemelo medial. En
una de ellas. cambio, el descenso se logra mediante las
contracciones excéntricas de estos mismos
Ascenso músculos, los cuales trabajan para controlar el
cuerpo con relación a la fuerza de gravedad. La fase
Durante el ascenso, la fase de bipedestación de bipedestación del descenso de escalas se
se subdivide en recepción del peso, ascenso y subdivide en recepción del peso, continuidad
continuidad anterior; mientras que el balanceo se anterior y control de la bajada, mientras que el
divide en las etapas de elevación y apoyo del pie. balanceo comprende dos fases: oscilación de la
Durante la bipedestación, la recepción del pierna y preparación para el apoyo plantar (71, 72).
peso se inicia con la parte media y frontal del pie. El La fase de recepción del peso se caracteriza
ascenso se produce por la actividad de los por la absorción de energía en el tobillo y la rodilla
extensores de la rodilla y del tobillo, principalmente mediante la contracción excéntrica del tríceps sural,
contracciones concéntricas del vasto externo y del el recto femoral y del vasto externo. La absorción
sóleo. El ascenso de escalas difiere de dos formas de la energía durante esta etapa es fundamental, ya
del caminar en superficies planas: (a) las fuerzas que se han registrado fuerzas que llegan a doblar el
necesarias para subir son dos veces mayores a peso corporal cuando la extremidad oscilante hace
aquéllas necesarias para controlar una marcha el primer contacto con la escala. La activación de
nivelada; y (b) los extensores de la rodilla generan los gemelos antes de dicho contacto es responsable
la mayor parte de la energía para la progresión del de amortiguar el aterrizaje (71).
cuerpo durante el ascenso de escalas (72). La fase de continuidad anterior refleja el
Finalmente, durante la fase de continuidad anterior movimiento progresivo del cuerpo y precede a la
de la bipedestación, el tobillo genera fuerzas fase de bajada controlada de la bipedestación. El
anteriores y ascendentes; sin embargo, al caminar descenso del cuerpo es controlado principalmente
por escalas, la fuerza de dicha articulación no es la por la contracción excéntrica del cuádriceps, y en
principal fuente de poder tras la progresión. menor grado, por la contracción excéntrica del
En cuanto al control del equilibrio durante el sóleo.
ascenso de escalas, la mayor inestabilidad se Durante el balanceo, la pierna oscila gracias a
produce con la elevación contralateral de los dedos, la activación de los flexores de la cadera. Sin
Capítulo 11 CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 225
embargo, en el balanceo medio, se revierte la trasladándose de una silla a otra, es una parte
flexión de la cadera y de la rodilla y las tres fundamental del movimiento. Estos distintos tipos
articulaciones se extienden en preparación para el de actividades motoras a menudo son agrupados y
apoyo plantar. El contacto se realiza con el borde denominados actividades de transferencia.
lateral del pie y se asocia con la actividad del tibial Reentrenar la función motora en el paciente
anterior y de los gemelos, previa al contacto del pie. con una deficiencia neurológica implica la
recuperación de estas diversas habilidades motoras.
Adaptación de los Patrones de Marcha en Esto requiere el conocimiento de: (a) las
Escalas a los Cambios en las Señales características esenciales de la actividad; (b) las
Sensoriales estrategias sensoriales y motoras que los individuos
normales utilizan habitualmente para realizarla; y,
Los investigadores han demostrado que las (c) las adaptaciones necesarias para las cambiantes
personas neurológicamente sanas adaptan las características del entorno.
estrategias motoras que utilizan para subir y bajar Todas las actividades motoras tienen en
escalas en respuesta a los cambios de la información común tres requisitos esenciales: el movimiento en
sensorial de la actividad. De este modo, cuando los la dirección deseada (progresión), el control
individuos normales usan grandes cuellos postural (estabilidad), y la capacidad para adaptarse
ortopédicos que obstruyen su visión de las escalas, a las cambiantes condiciones de la actividad y del
se reduce la activación anticipatoria de los gemelos entorno (adaptación). Las siguientes secciones
previa al contacto del pie. Esta actividad examinan brevemente algunas investigaciones sobre
anticipatoria disminuye aún más cuando el estos otros aspectos de la función motora. Como se
individuo tiene los ojos vendados (71). En este podrá observar, en comparación con la gran
estudio, los individuos aún efectuaban un suave cantidad de investigaciones sobre la marcha normal,
aterrizaje al cambiar la estrategia de control se han efectuado relativamente pocos estudios que
utilizada para bajar escalas. Se movían en forma analizan estos otros aspectos de la función motora.
más lenta, prolongando el periodo de balanceo y
utilizando la extremidad en bipedestación para Transferencias
controlar el aterrizaje.
La elevación y el apoyo del pie son aspectos Las transferencias representan un importante
esenciales de las estrategias motoras empleadas para aspecto de la función motora. No es posible caminar
bajar escalas en forma segura. Una buena sin poder levantarse de una silla o de una cama. La
información visual sobre la altura de la escala es incapacidad para cambiar de posición en forma
fundamental. Cuando los individuos normales usan segura e independiente representa un enorme
lentes de visión borrosa y son incapaces de definir obstáculo para la recuperación del movimiento
claramente el borde del peldaño, reducen la normal.
velocidad y modifican las estrategias motoras para Varios investigadores han estudiado las
aumentar la elevación del pie y colocarlo más atrás capacidades de transferencia desde una perspectiva
en el peldaño para asegurar un mayor margen de biomecánica. Como resultado, se sabe bastante
seguridad (70). De esta forma, la información del sobre las estrategias motoras normales utilizadas
sistema visual sobre la altura del peldaño parece ser por adultos neurológicamente sanos al realizar estas
necesaria para la óptima programación de las actividades. Sin embargo, el uso de un método
estrategias motoras utilizadas para transitar en biomecánico ha entregado poca información sobre
escalas. las estrategias perceptivas asociadas con estas
diversas actividades. Además, puesto que la mayor
OTROS TIPOS DE MOVIMIENTOS parte del tiempo los individuos que participan en las
investigaciones se limitan a efectuar la tarea de una
manera unificada, se cuenta con pocos
Aunque con frecuencia el movimiento es
conocimientos de las formas en que las estrategias
considerado solamente en relación con la marcha o
sensoriales y motoras se modifican en respuesta a
la locomoción, existen muchos otros aspectos de
las cambiantes necesidades de la actividad y del
éste que son esenciales para la independencia en las
entorno.
actividades de la vida diaria. La capacidad para
cambiar de posiciones, sea moviéndose de sedente a
bípedo, girando, levantándose de una cama o
226 Sección III FUNCIONES MOTORAS
tanto horizontal como vertical y es considerada una de las caderas, a fin de aplicar las fuerzas de control
fase de transición esencial. Los requisitos de para disminuir la velocidad de la trayectoria
estabilidad son precisos ya que es durante esta etapa horizontal del CG; y (c) la contracción concéntrica
que el CG corporal se traslada desde la base de de los músculos de cadera y rodilla para generar las
apoyo de la silla a la de los pies. El cuerpo está fuerzas propulsoras verticales que levantan el
inherentemente inestable durante este periodo ya cuerpo (74).
que el CG se localiza lejos del centro de fuerza. Lograr el SAB usando una estrategia de
Gracias a que el cuerpo ha desarrollado el impulso transferencia del impulso requiere un equilibrio entre
antes del despegue, la elevación vertical del cuerpo los requisitos de estabilidad y los de fuerza. La
puede lograrse con poca fuerza muscular de las generación y transferencia del impulso entre la mitad
extremidades inferiores (74). La actividad muscular superior y todo el cuerpo reduce el requisito de fuerza
en esta fase se caracteriza por la coactivación de los de las extremidades inferiores debido a que el cuerpo
extensores de la cadera y de la rodilla, como se ya está en movimiento cuando comienza a levantarse.
puede apreciar en la Figura 11.7. Por otra parte, el cuerpo se encuentra en una precario
La fase 3 de la actividad del SAB se estado de equilibrio durante la etapa de transición
denomina fase de despegue o de extensión, y se cuando se transfiere el impulso.
caracteriza por la extensión de las caderas y rodillas. Una estrategia alternativa que asegura una
El objetivo de esta etapa es principalmente mover el mayor estabilidad pero que requiere una mayor
cuerpo en forma vertical; los requisitos de cantidad de fuerza para lograr el despegue implica
estabilidad son menores que en la fase 2 puesto que la suficiente flexión del tronco para colocar el CG
el CG se encuentra dentro de la base de apoyo de dentro de la base de apoyo de los pies antes del
los pies (74). despegue. Sin embargo, el cuerpo no posee impulso
La fase final del SAB es la fase de alguno en el momento del despegue. Esta estrategia
estabilización y corresponde al periodo que sigue a ha sido denominada estrategia del impulso cero y
la extensión completa, cuando se concluye el necesita la generación de fuerzas mayores en las
movimiento que depende de la actividad y se logra extremidades inferiores a fin de que el cuerpo
la estabilidad corporal en una posición vertical. adopte una posición vertical (74).
El SAB requiere la generación de fuerzas Otra estrategia común utilizada por muchos
propulsoras en dirección horizontal y vertical. No adultos mayores y por personas con deficiencias
obstante, la fuerza propulsora horizontal neurológicas implica el uso de apoyabrazos para
responsable de mover el CG anterior sobre la base ayudar al SAB. El uso de los brazos contribuye a
de apoyo del pie debe cambiar a un impulso de lograr los requisitos de estabilidad y de generación
control para detener el cuerpo. El control del de fuerza de esta actividad.
impulso horizontal comienza incluso antes del Comprender las diferentes estrategias que
despegue del asiento. Así, parece existir una pueden utilizarse para lograr el SAB, incluyendo el
relación preprogramada entre la generación y el equilibrio entre la fuerza y la estabilidad, ayudará al
control de las fuerzas para la actividad del SAB. Sin terapeuta a reentrenar este comportamiento en el
esta coordinación entre las fuerzas propulsoras y de paciente con trastorno neurológico. Por ejemplo, la
control, la persona podría caer fácilmente hacia estrategia del impulso cero puede ser más apropiada
delante adoptando la posición vertical. para el paciente con una patología cerebelosa que
El desplazamiento horizontal del CG parece no tiene dificultades con la generación de fuerza,
ser constante a pesar de los cambios en la velocidad pero que tiene un problema grave con el control de
del SAB (73). Regular la trayectoria horizontal del la estabilidad. Por otra parte, el paciente con
CG es probablemente la característica invariable hemiparesia, que es muy débil, puede necesitar
que se controla en el SAB para asegurar la depender más de la estrategia del impulso para
mantención de la inestabilidad durante la elevación alcanzar la posición vertical. La persona anciana
vertical del cuerpo. débil que es frágil e inestable puede necesitar
Esta estrategia podría ser considerada como depender de apoyabrazos para realizar el SAB.
una estrategia de transferencia del impulso y su uso
requiere (a) una fuerza y coordinación adecuada Supino a Bípedo
para generar el movimiento de la parte superior del
cuerpo antes del despegue; (b) la capacidad de La capacidad para tomar una posición bípeda
contraer excéntricamente los músculos del tronco y desde supino es un hito importante en las
228 Sección III FUNCIONES MOTORAS
habilidades motoras. Esta facultad se enseña a describen las estrategias motoras con relación a las
diversos tipos de personas con deficiencias diversas combinaciones de patrones motores dentro
neurológicas, desde niños pequeños con de cada uno de estos segmentos. La investigación en
discapacidades de desarrollo que aprenden a pararse adultos jóvenes sugiere que el patrón más común
y a caminar por primera vez, a personas ancianas usado implica el uso de patrones motores simétricos
débiles propensas a caer. Las estrategias motoras del tronco y extremidades y el uso de una posición
utilizadas por individuos normales que se mueven en cuclillas asimétrica para alcanzar la posición
de supino a bípedo han sido analizadas por una vertical (Fig. 11.8A). Sin embargo, sólo un cuarto
cantidad de investigadores. Una importante de los individuos estudiados usaba esta estrategia.
pregunta teórica tratada por ellos se relaciona con la El segundo patrón motor más común implicó
posibilidad de que ponerse de pie desde una una posición en cuclillas asimétrica al levantarse
posición supina sigue un desarrollo progresivo, y si (11.8B), mientras que la tercera estrategia más
a la edad de 4 o 5 años surge la forma madura, o frecuente involucró el uso asimétrico de las
adulta, y permanece a través de la vida (75). extremidades superiores, una rotación parcial del
Los investigadores han estudiado las tronco y la obtención de la bipedestación usando
estrategias motoras supinas a bípedas en niños, de 4 una posición de caballero (11.8C).
a 7 años, y en adultos jóvenes, de 20 a 35 años (76). Estudios adicionales han descrito los patrones
Descubrieron que mientras existía una leve motores usados para ponerse de pie desde supino en
tendencia hacia estrategias específicas a la edad adultos de mediana edad, de 30 a 39 años, y han
para moverse de supino a bípedo, también había una encontrado algunas diferencias en las estrategias
gran variabilidad entre individuos de la misma edad. motoras en comparación con los adultos más
Sus hallazgos no parecen apoyar la tradicional jóvenes (77). Además, este estudio observó el efecto
suposición de un único patrón supino a bípedo de los niveles de actividad física en las estrategias
maduro, el cual surge después de los 5 años. usadas para levantarse. Los resultados descubrieron
En la Figura 11.8 se ilustran las tres que las estrategias utilizadas para levantarse son
estrategias motoras más comunes para moverse de influidas por los factores del estilo de vida,
supino a bípedo. Al analizar los métodos utilizados, incluyendo el nivel de actividad física.
el cuerpo se divide en tres componentes, Probablemente muchos factores contribuyen
extremidades superiores, extremidades inferiores y a determinar el tipo de estrategia motora empleada
eje, que incluye el tronco y la cabeza. Luego se para moverse de supino a bípedo. En forma
Figura 11.8. Las tres estrategias motoras más comunes identificadas entre adultos jóvenes para moverse de
supino a bípedo. (Adaptado de VanSant AF. Rising from a supine position to erect stance: description of adult
movement and a developmental hypothesis. Phys. Ther. 1988; 68: 185-192.)
Capítulo 11 CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 229
Figura 11.10. La estrategia motora más común utilizada por adultos jóvenes al girar de supino a prono.
(Adaptado de Richter RR., VanSant AF., Newton RA. Description of adult rolling movements and hypothesis
of developmental sequences. Phys. Ther. 1989; 69: 63-71.)
esenciales de esta actividad, su similitud con la estabilidad puede ser inherentemente mayor.
actividad del SAB sugiere que comparten las Esta investigación demuestra la enorme
mismas propiedades constantes. Estas incluyen (a) variabilidad de estrategias motoras usadas por
la necesidad de generar un impulso para mover el individuos neurológicamente sanos. Sugiere la
cuerpo a una posición vertical; (b) los requisitos de importancia de ayudar a los pacientes con
estabilidad para controlar el centro de gravedad a deficiencias neurológicas a aprender una variedad
medida que cambia de dentro de la base de apoyo de métodos para levantarse de la cama.
definida por el cuerpo horizontal a aquella definida
por las nalgas y los pies, y finalmente a una Girar
determinada solamente por los pies; y (c) la
capacidad de adaptar la forma de moverse a las Girar es una parte importante de las
características del ambiente. habilidades motoras sobre la cama y una parte
Para tratar de comprender mejor por qué las esencial de muchas otras actividades como
personas se mueven de determinada forma y en levantarse de una cama (82). Las estrategias
preparación para entender por qué los pacientes se motoras usadas por adultos sanos para girar de
mueven de cierta manera, puede ser útil reexaminar supino a prono son muy variables. La Figura 11.10
las descripciones de las estrategias motoras muestra uno de los patrones motores más comunes
utilizadas para levantarse de una cama en vista de usados por adultos para girar de supino a prono
estas características esenciales de la actividad. Al (82). Las características esenciales de esta estrategia
hacerlo, puede ser posible determinar las incluyen un patrón de brazos de elevación a
características comunes entre las diversas recepción, donde la cintura escapular inicia el
estrategias que son efectivas en satisfacer los movimiento de la cabeza y del tronco, y una
requisitos constantes de la actividad. También elevación unilateral de la pierna.
podría ser posible examinar algunas Una suposición común en la literatura
compensaciones entre los requisitos del movimiento terapéutica es que la rotación entre los hombros y la
y de la estabilidad en las diferentes estrategias. Por pelvis es una característica invariable de los
ejemplo, en la estrategia B ¿el movimiento se logra patrones giratorios usados por adultos normales
con mayor eficacia a costa de la estabilidad? Por (79); sin embargo, en este estudio, muchos de los
otra parte, el patrón C puede requerir más fuerza adultos evaluados no mostraron este patrón. En
para mantener el cuerpo en movimiento, pero la forma similar a los hallazgos de análisis sobre el
Capítulo 11 CONTROL DEL MOVIMIENTO NORMAL 231
otros aspectos del movimiento son esenciales descubierto una gran variabilidad en los tipos
para la independencia. Estos incluyen la de estrategias motoras utilizadas por adultos
capacidad de moverse de sedente a bípedo, jóvenes neurológicamente sanos al realizar
girar, levantarse de una cama o moverse de una actividades de transferencia.
silla a otra. Estas habilidades son denominadas 12. La comprensión de los requisitos de
actividades de transferencia. estabilidad y fuerza de los distintos tipos de
11. Las actividades de transferencia son similares estrategias usadas para realizar las actividades
a la locomoción en el hecho de que comparten de transferencia tiene importantes implicancias
requisitos comunes de la actividad: el en el reentrenamiento de estas habilidades en
movimiento en la dirección deseada pacientes con deficiencias neurológicas con
(progresión), el control postural (estabilidad) y diferentes tipos de limitaciones motoras.
la capacidad de adaptarse a las cambiantes
condiciones de la actividad y del ambiente
(adaptación). Los investigadores han