Pre-Autorizacion de Servicios https://exclusivas-neps.aacustomers.com/break/imppreautoserv.php?cod...

PRE-AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
SOLICITUD MEDICA
Fe cha de Solicitud : 28/05/2020 09:51:44 AM Número Pre-Autorización: 156989779
Fe cha de Pre-autorización : 28/05/2020 09:51:49 AM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 6874444 - LUIS DARIO VILLADIEGO SERPA

Fe cha nacimie nto: 16/12/1954 Edad 65 Se manas 103
Dire cción DIAG 11 TRANSV 22 NO 10-109 EDMUNDO Tele fono 000-0000
Celular (310) 734-5421 Email luchitafer05@gmail.com
Ciudad o Municipio: MONTERIA Tipo Afiliado Cotizante
IPS Primaria: UT SOLUCI INTEGRALES-MEDICINA INTEGRAL SA

Solicitado por: UT SOLUCI INTEGRALES-MEDICINA INTEGRAL SA Tele fono: Cra 3 No. 30-08
Dire ccion: 7848022 Ciudad: MONTERIA
NIT: 900660553 Codigo: 2
Ordenado por: OMAR HERNANDO RUBIO ROMERO RM y/o CC 78752742
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente : Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Remitido a: FARMACIA ALTO COSTO ETICOS NORTE - NOR_OCCIDENTE NIT:
Dire cción: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED
Tele fono: Ciudad: BARRANQUILLA -
ETICOS- CONTRATADA CON ETICOS

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
INSUFICIENCIA RENAL NO ESPECIFICADA N19X

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION
91012031 60 LANCETA PARA GLUCOMETRIA UNIDAD PARA HACER GLUCOMETRIAS 2 VECES AL DIA
91043671 60 TIRAS REACTIVAS PARA GLUCOMETRIA (UNIDAD) PARA HACER GLUCOMETRIAS 2 VECES AL DIA
91010488 90 AGUJA PARA LAPICERO 32G X 4MM (UND) PARA APLICAR INSULINA 3 VECES AL DIA

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Entrega numero: UNO Valida desde 28/05/2020 hasta 27/06/2020***

**Observación:Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá 3077023, a nivel
nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.
Fecha de Impre sión: 28/05/2020 09:52:25 AM

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