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Pediatria Integral XXI 6 WEB
Pediatria Integral XXI 6 WEB
”
de atención primitiva
Editorial
L
a SEPEAP, mediante su Grupo de trabajo de tecno- Citando a nuestra compañera del TECDIAP Inés Osi-
logías diagnósticas (TECDIAP), acaba de publicar niri, coordinadora de la sección de ecografía pediátrica del
la monografía “Utillaje diagnóstico en la consulta TECDIAP y principal impulsora de la práctica de ecografía
de Pediatría de Atención Primaria”, con la que se completa pediátrica básica por parte del pediatra de AP, “tenemos que
una temática ya abordada en la anterior monografía “Test de hacer Pediatría de Atención Primaria, no Pediatría de aten-
diagnóstico rápido en la consulta de Pediatría de Atención ción primitiva”. Esta frase resume a la perfección el núcleo de
Primaria”, publicada en noviembre de 2015(1). En este trabajo, la situación. Los pediatras de AP nos hemos acostumbrado
dirigido por Josep de la Flor y Josep Marés, han colaborado a trabajar con una penuria de medios casi absoluta. En las
miembros del TECDIAP y se ha contado con la colaboración consultas de AP del siglo 20, y en gran parte de las actuales
puntual de otros destacados especialistas. Se abordan técnicas aún, se dispone de un fonendoscopio, un depresor lingual,
diagnósticas y terapéuticas que deberían estar al alcance de un otoscopìo, tiras reactivas de orina y optotipos de valo-
todos los pediatras de Atención Primaria (AP): timpanome- ración de la agudeza visual, no siempre bien administrados
tría, extracción de cerumen, otoscopia neumática, otoemi- ni valorados. En los últimos años, la pulsioximetría se ha
siones acústicas, audiometría, ecografía de senos, ecografía generalizado en los Centros de Salud y también se ha ido
pediátrica de AP, bilirrubinometría transcutánea, diagnóstico extendiendo el test de diagnóstico rápido para estreptococo,
precoz de los trastornos de refracción y dermatoscopia. que, increíblemente, aún no es universal (ni en AP, ni en ser-
vicios de urgencia hospitalarios). Esta penuria, compensada
No es la primera vez que este editorial aborda la impor- por el profesional con grandes dosis de voluntarismo, juicio
tancia de que las consultas de Pediatría de AP estén adecua- clínico, empirismo, vocación, dedicación y entrega, comporta
damente dotadas de medios complementarios suficientes(2), ni trabajar con diagnóstico empírico/subjetivo/sindrómico/no
que esta revista le dé a este tema, claramente infravalorado, la basado en pruebas, y genera rutina laboral, incerteza diag-
importancia que merece, publicando artículos de revisión(3) o nóstica, asunción de riesgos, potencial desconfianza de los
incluyéndolo en su programa de formación continuada(4). No padres, cansancio, frustración profesional, dependencia de
será la última, dada la importancia estratégica con la que la exámenes complementarios externos al Centro de Salud,
actual Junta de la SEPEAP considera esta cuestión, sin duda dependencia de otros niveles asistenciales, tanto de espe-
primordial en la evolución futura de nuestras consultas y en cialistas como del Servicio de Urgencias del hospital de
nuestro necesario papel como agentes resolutivos de primer referencia, y acaba frecuentemente con la claudicación del
orden en el futuro. La Pediatría de Atención Primaria a cargo pediatra, que “dimite” de las ilusiones primigenias con las que
de pediatras, será resolutiva o no será. empezó a desempeñar su profesión (Burnout). En cambio, el
trabajar con una batería de utillaje y de pruebas diagnósticas rendimiento a medio plazo contrastado, como pueden ser un
perfectamente realizables en nuestro medio asistencial, le timpanómetro o un detector de otoemisiones acústicas. Hay
da la vuelta a nuestras consultas como un calcetín: se pasa a que convencer a nuestros gestores de que la incorporación de
hacer diagnóstico etiológico/objetivo/basado en pruebas, con estas técnicas no es un gasto, sino una inversión de retorno
lo que se revierte totalmente la metodología de la consulta y casi inmediato. Es posible hacerlo, algunos de nosotros lo
aumentan de manera espectacular las tasas de resolución y hemos hecho, y animamos a nuestros compañeros a entrar en
satisfacción de los usuarios y del profesional, y disminuyen las esta lucha, en la que encontrarán educación, conocimiento y
peticiones de exámenes complementarios y las derivaciones satisfacción profesional.
a otros niveles asistenciales.
Mientras tanto, desde nuestro TECDIAP y concreta-
Este es un proceso que debemos impulsar los pediatras mente desde esta coordinación de Grupo nos ponemos a la
desde la base. Está claro que no va a ser promovido por las disposición de nuestros consocios para ofrecer información y
administraciones sanitarias, a las que en general les va muy detalles adicionales sobre las técnicas descritas en esta mono-
bien con la gestión de recursos casi nulos y de gasto limi- grafía.
tado que hemos hecho durante décadas los pediatras de AP.
Somos nosotros los que debemos conocer las posibilidades Bibliografía
que nos ofrece el mercado, decidir cuáles tienen más interés 1. de la Flor J, Marés J. Test de diagnóstico rápido en la consulta de
para las características de nuestras consultas, y batallar incan- Pediatría de Atención Primaria. Ergon. Madrid. 2015.
sablemente con nuestros gestores de proximidad (direcciones 2. de la Flor J. Más allá del fonendo, el otoscopio y el depresor lingual.
de equipo, direcciones sanitarias locales) para pedir que nos Pediatr Integral. 2014; 18: 5-6.
proporcionen estos medios, algunos de coste ridículo, como 3. de la Flor J. El pediatra extrahospitalario bien equipado. Pediatr
la otoscopia neumática o la cureta iluminada para la extrac- Integral. 2010; 14(4): 323-45.
ción de cerumen, que si no se utilizan es simplemente por 4. de la Flor J. Test de diagnóstico microbiológico rápido en la consulta
desconocimiento, y en otros casos de coste elevado, pero de de Pediatría de Atención Primaria. Pediatr Integral. 2014; 18: 37-43.
Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en “on line” a través de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
Resumen Abstract
El resfriado común es la enfermedad humana más The common cold is the most frequent human
frecuente, consumiendo buena parte del tiempo asistencial disease, time-consuming for pediatrician, and
del pediatra y una cantidad considerable de recursos challenging to public health-care resources.
asistenciales y económicos de Salud Pública. El pediatra Pediatrician must advice about self-care and
debe ofrecer educación constante sobre el automanejo avoiding unnecessary medical treatment.
de esta enfermedad y la necesidad de evitar tratamientos Rhinovirus are the most frequent etiologic
injustificados. Los rinovirus son los agentes etiológicos agents. A typical child have 4-8 episodes/year
más frecuentes. Un niño sufre una media de 4-8 episodios in the first ten years, more in the first 3 in
anuales en los 10 primeros años, mayor en los 3 primeros, child care attendance. Diversity of serotypes
especialmente en escolarizados. La diversidad de doesn’t allow development of absolute
serotipos impide el desarrollo de una inmunidad absoluta. inmunity. Clinical symptomatology is produced
La sintomatología clínica es producida por mediadores by inflammatory mediators secreted in response
de la inflamación que se liberan por la toxicidad del to viral toxicity over epithelial cells. Virus is
virus sobre el epitelio respiratorio. El virus se transmite transmitted by infectious nasal secretions. Only
por contacto con secreciones nasales infectadas. Solo frequent hand washing is useful in prevention.
el lavado frecuente de manos es útil como prevención. Clinical manifestations are more intense in
La clínica tiene una intensidad en relación inversa con la infants and toddlers and are 4-10 days long.
edad, y suele durar de 4 a 10 días. El tratamiento debe Treatment must be based in counseling,
basarse en consejos, medidas caseras y, ocasionalmente, home care, and unusually in pharmacologic
en fármacos que alivien la sintomatología, especialmente symptomatic treatment, such as antipyretics-
analgésicos‑antipiréticos. Los antibióticos no deben analgesics. Antimicrobials must be used only in
utilizarse de entrada y deberán reservarse a las ocasiones infrequent cases where a bacterial infection is
en las que se evidencie sobreinfección bacteriana. strongly suspected on clinical bases.
Introducción. Epidemiología frecuente que atiende un pediatra de higiene personal y a la mayor exposición
El resfriado es el diagnóstico más fre- Atención Primaria (AP)(1). Puesto que a los agentes etiológicos. El resfriado es
cuente en una consulta de Pediatría de el número de infecciones tiene relación el diagnóstico más frecuente, tanto en
Atención Primaria. La gran cantidad de inversa con la edad, pese a su teórica Atención Primaria como en servicios
recursos que se dedican a esta enferme- banalidad, se trata de un problema de de urgencia; si bien, su frecuencia real
dad obliga a que el pediatra actúe como la mayor importancia cuantitativa, al que queda enmascarada con la utilización
educador de la familia, con el objetivo de se dedica un porcentaje importante de habitual de sinonimias (rinoadenoidi-
lograr un mayor automanejo. tiempo asistencial. Los niños son espe- tis, rinofaringitis, catarro de vías altas,
cialmente susceptibles a esta infección, infección de vías respiratorias altas)
Incidencia de
los resfriados
tanto por ser la traducción de mayoría de ocasiones, los sín-
la nomenclatura internacional tomas que deben obligar a una
más utilizada (“the common visita al pediatra y la obligación
cold”), como por ser también el de evitarle al niño la exposición
nombre con el que la población Rinovirus
al tabaco.
conoce la enfermedad, lo cual
tiene una importancia más allá Etiología
de la semántica: la mayor parte Virus Parainfluenza
de nuestros pacientes saben muy El resfriado es un síndrome
bien que el resfriado no tiene Coronavirus producido por gran diversidad
tratamiento curativo, pero no de virus, lo que explica que en
es así si hacemos el diagnóstico la vida de un ser humano nunca
RSV
de “rinofaringitis” o “adenoidi- se obtenga una inmunidad abso-
tis”. El impacto de esta enfer- luta. El número de episodios es
medad sobre la Salud Pública es Influenza muy elevado en la infancia y va
incalculable en primeras visitas, decreciendo hasta los 3-4 anua-
controles repetidos no progra- les del adulto.
Adenovirus
mados, absentismo escolar y
laboral, y una enorme reper- Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun El resfriado común es un
cusión económica, en forma amplío síndrome producido
de prescripciones, la mayor Meses por un gran número de virus
parte de veces innecesarias, Figura 1. Distribución temporal de los virus causantes del (Tabla I). Los rinovirus (2,3),
de antibióticos, antitusígenos, resfriado común. presentes todo el año, aunque
antitérmicos, mucolíticos, des- predominan en el inicio del
congestionantes nasales y anti- otoño y final de la primavera,
histamínicos. Por otra parte, el resfriado blecidos, la rinitis vasomotora que se son los más frecuentes (50%). Son tam-
genera una rutina asistencial responsa- produce como reacción al frío, parece bién los más aislados en oído medio y
ble en buena parte de la desmotivación favorecer una cierta atonía en la función senos maxilares, generalmente en cul-
y agotamiento profesional del pediatra de aclaramiento mucociliar del epitelio tivos con crecimiento concomitante
de AP (“ burnout”). respiratorio, disminuye la eficacia de de bacterias (en este caso, disminu-
El resfriado es una enfermedad los mecanismos inmunitarios locales y yendo la efectividad del tratamiento
presente todo el año; si bien, es mucho facilita la colonización de la mucosa por antibiótico), la más frecuente causa
más frecuente en otoño-invierno, empe- virus respiratorios, por lo que es pro- vírica (genotipo C) de exacerbación
zando a declinar en primavera. En la bable que el frío, por sí mismo, ejerza del asma en niños mayores de 2 años,
figura 1, podemos ver la distribución algún papel coadyuvante en la etiología y causa reconocida de empeoramiento
temporal de los distintos virus causan- de la enfermedad. en f ibrosis quística. En inmunode-
tes. Esta asociación entre resfriados y El pediatra de AP debe ofrecer primidos, pueden producir mortali-
frío, popularmente atribuída al “enfria- constantemente información educa- dad. Aunque el rinovirus se replica
miento” del cuerpo, se debe en realidad cional sobre el resfriado, con material preferentemente en las temperaturas
a la mayor supervivencia de los virus a escrito, ya como guía anticipatoria en relativamente bajas del tracto superior
bajas temperaturas y a la mayor tasa de los controles periódicos del niño sano, (33ºC), es también agente etiológico
contagio interpersonal que se produce o bien aprovechando las frecuentes visi- en infecciones potencialmente graves
al aumentar el tiempo de cohabitación tas que se generan por esta patología, de vías bajas, bronquiolitis y neumonía,
en espacios cerrados, en la edad pediá- idealmente con el adecuado soporte de especialmente en niños pequeños(4,5).
trica, muy especialmente en los periodos enfermería pediátrica. En estas nor-
de escolarización. Es una observación mas, se deberían contemplar el carácter
común constatar que en las vacacio- infeccioso y recurrente de la enferme- Tabla I. Agentes etiológicos del
nes de Navidad, en plena epidemia dad, minimizando el papel de supuestas resfriado común
de virus respiratorios en el hemisferio causas como: “beber frío”, exponerse a – Rinovirus
norte, suele disminuir súbitamente la “corrientes de aire”, “sudar”, “no ir sufi- – Coronavirus
frecuentación a las consultas pediátri- cientemente abrigado”, “estar todo el día – Virus respiratorio sincitial
cas, al romperse la cadena de trans- en la piscina”, etc., que no hacen más – Adenovirus
misión. Estudios epidemiológicos han que limitar la deseable actividad nor- – Enterovirus (ECHO, Coxsackie)
demostrado, que en ambientes de haci- mal del niño, y enfatizando la posibi- – Influenza
namiento, no hay grandes diferencias lidad de automanejo de la mayor parte – Parainfluenza
estacionales en la frecuencia de infeccio- de procesos, la preparación y técnica – Metaneumovirus
nes de vías respiratorias. Sin embargo, de los lavados nasales y la aspiración – Bocavirus
por mecanismos no totalmente esta- de mucosidades, la vaporterapia, la no
Coronavirus (10%) y virus respiratorio caz. La IgA de mucosas tiene una vida citopático muy leve, pero provocando
sincitial (VRS) son frecuentes causas media muy corta y el corto periodo de la liberación de mediadores de la infla-
de resfriado común. El coronavirus incubación comporta una baja eficacia mación, especialmente interleukina 1,
se ha implicado como causa de un de la memoria dependiente de células 6 y 8, que atraen polimorfonucleares,
síndrome respiratorio agudo severo T. VRS, coronavirus y parainf luenza alteran la permeabilidad vascular, cau-
(SARS) y el VRS se relaciona más no producen inmunidad duradera, por sando edema y la consiguiente obs-
frecuentemente con bronquiolitis. Más lo que se producen frecuentemente trucción nasal, y estimulan el sistema
raramente son agentes etiológicos los reinfecciones por el mismo serotipo. colinérgico, ocasionando rinorrea y,
adenovirus (con mayor afectación de la Algunos niños parecen especialmente raramente, broncoconstricción en el
faringe), enterovirus (Echo, Coxsackie desafortunados y sufren de episodios, niño normal, que, en cambio, es muy
A y B), inf luenza y parainfluenzae. con frecuencia muy superior a la media frecuente en caso de hiperreactivi-
VRS, influenza y parainfluenza predo- de su edad. El déficit de lectina fija- dad bronquial o asma. El rinovirus
minan en invierno. La gastroenteritis dora de manosa disminuye la inmu- se transmite por contacto directo con
aguda por rotavirus va frecuentemente nidad innata y aumenta la susceptibi- secreciones nasales infectadas. El virus
acompañada de tos, rinitis e hiperemia lidad a las infecciones respiratorias. sobrevive en las manos hasta 2 horas
faríngea. Se han identificado nuevos En estas ocasiones, la sintomatología y varios días en superficies inanima-
agentes etiológicos causantes de infec- clínica de un proceso se superpone con das; de ahí, la importancia del lavado
ciones respiratorias altas y bajas (6) : la del siguiente, dando la falsa impre- frecuente de manos para disminuir la
metaneumovirus humano (relacionado sión de que se trata de una infección cadena de transmisión. La transmisión
genéticamente con el VRS) y bocavirus crónica. Esta situación, ante la que se también se produce por inhalación de
humano (parvovirus) aislado en un 5% debe ser muy meticuloso en la anam- partículas a partir de gotitas de flügge,
de resfriados en menores de 2 años, fre- nesis para discernir la secuencia de los común en otros virus respiratorios. Los
cuentemente asociado a cuadros diges- síntomas, motiva a menudo la práctica virus ejercen un efecto tóxico sobre los
tivos, aunque se cuestiona su papel innecesaria de estudios de inmunidad. mecanismos de aclaramiento mucoci-
como agente etiológico primario, dado No se conoce con exactitud el porqué liar, provocando destrucción de cilios
que se aísla también con frecuencia en hay niños que se resfrían con tanta de hasta 6 semanas de duración.
niños asintomáticos. En ocasiones, frecuencia, si bien se sabe que hasta un
infecciones no víricas pueden dar, en 20% de niños no desarrollan anticuer- Clínica
fases iniciales, síntomas indistinguibles pos neutralizantes ante determinados
de un resfriado común (Mycoplasma serotipos de rinovirus. Se ha comu- La clínica consiste en una combinación
pneumoniae, Coccidioides inmitis, nicado (7) que algunos niños con res- variable de: fiebre, tos, rinorrea, dolor de
Histoplasma capsulatum, Bordetella friados de repetición y sintomatología garganta, congestión ocular, obstrucción
pertussis, Chlamydia psitacci, Coxie- catarral crónica, están colonizados por nasal y estornudos, de 4 a 10 días de
lla burnetti). El número de episodios bacterias atípicas (Chlamydea pneu- duración.
clínicos es muy elevado en la infancia moniae y Mycoplasma pneumoniae),
(entre 4 y 8 por año); si bien, son más y se ha sugerido que podrían benefi- La enfermedad tiene un periodo de
frecuentes las infecciones subclínicas o ciarse de una pauta prolongada de tra- incubación de 1 a 5 días. La eliminación
totalmente asintomáticas. Estos episo- tamiento con macrólidos (azitromicina del virus es máxima entre los 2 y 7 días,
dios son más frecuentes aún en niños 10 mg/kg/día, 3 días, en 3 semanas pero puede durar hasta 2 semanas, por
que asisten a guardería, siendo habi- consecutivas) que, además de la acción lo que ninguna medida de aislamiento
tual una infección mensual en periodo antibacteriana, ejercen un efecto anti- para romper la cadena de contagio
escolar en niños normales. El número inf lamatorio que podría contribuir a resulta utilizable en la práctica. A nivel
de ataques va disminuyendo con la la reducción del número de procesos. preventivo, solo el lavado frecuente de
edad hasta llegar a lo normal en el Faltan estudios que permitan hacer manos en personal que está en contacto
adulto, que son, en promedio, 3-4 por una recomendación formal en este habitual con niños ha mostrado su efi-
año. Los niños que asisten a guardería sentido. cacia. La tasa de ataque en exposición de
sufren menos infecciones en la escuela corta duración (salas de espera) resulta
primaria. Hay una gran variabilidad en Patogenia muy baja, pero es elevadísima en con-
la susceptibilidad en la infección. El tactos de varias horas diarias (escuela
gran número de virus implicados (101 La sintomatología clínica depende de y domicilio). La clínica(8-11), conocida
serotipos de rinovirus conocidos hasta la liberación de mediadores inflamatorios por toda la humanidad, consiste en una
el presente, con 3 genotipos, A, B y producida por la acción del virus sobre el combinación variable de los siguientes
C) con la escasa potencia antigénica epitelio. La transmisión se produce por el signos y síntomas:
de los mismos y las constantes varia- contacto con secreciones nasales infectadas. • Dolor de garganta, que suele ser el
ciones antigénicas que experimentan, síntoma inicial en niños mayores.
impide el desarrollo de una inmunidad La conjuntiva y la mucosa nasal son • Rinorrea de intensidad variable, ini-
absoluta ante la enfermedad, pese a que las vías de entrada. El virus invade las cialmente acuosa y progresivamente
la inmunidad específica de serotipo es células epiteliales del tracto respira- espesa por la infiltración neutrófila,
de por vida, aunque escasamente efi- torio superior, produciendo un efecto sin que este hecho comporte necesa-
riamente sobreinfección bacteriana es muy superior, tanto en su forma solo responde parcialmente a corti-
ni necesidad de utilizar antibióticos. estacional como en la perenne. coides tópicos.
• Obstrucción nasal, síntoma predo- • Rinitis persistente del recién nacido: • Drogadicción por inhalación: puede
minante en lactantes, muy especial- es un cuadro de obstrucción nasal presentarse con obstrucción nasal
mente en menores de 3 meses. permanente, posiblemente debida permanente en un adolescente.
• Tos, inicialmente no productiva, a estimulación estrogénica, seme- • Rinitis medicamentosa: la utiliza-
a veces, tan intensa que interfiere jante a la rinitis gestacional. Tiene ción crónica de vasoconstrictores
con la alimentación y el descanso una resolución espontánea, como tópicos produce un efecto de taqui-
y, posteriormente, acompañada de máximo a los 6 meses. De prolon- filaxia que obliga a dosis cada vez
expectoración, tanto más ef icaz garse la obstrucción más allá de esta mayores para conseguir el efecto
cuanto mayor sea el niño. edad, debe practicarse en la misma deseado. Es frecuente en adolescen-
• Estornudos, lagrimeo y congestión consulta un sondaje nasal (con sonda tes con rinitis alérgica y vasomotora.
ocular. Nelaton del número 6 debidamente • Pólipos: la rinoscopia es una explo-
• Fiebre, más frecuente en niños entre lubricada) para descartar la atresia ración olvidada que debería practicar
3 meses y 3 años. Puede preceder en unilateral de coanas. siempre el pediatra de AP ante una
unas horas al resto de la sintomato- • Rinitis neutrofílica: si el resfriado no rinitis crónica. Puede hacerse fácil-
logía, aunque más frecuentemente mejora en 10 días, suele producirse mente con el otoscopio, utilizando
aparece horas después, lo que cons- sobreinfección bacteriana de moco, el mayor espéculo posible. La visua-
tituye un dato clínico útil para la con infiltrado neutrófilo. Este infil- lización de pólipos nasales obliga a
diferenciación con la gripe, que suele trado puede aparecer antes de 10 descartar fibrosis quística.
presentar la secuencia contraria. La días y no siempre se acompaña de • Hipertrof ia de las vegetaciones ade-
fiebre puede ser muy elevada y durar sobreinfección, por lo que la rini- noideas: se manifiesta por obstruc-
hasta 72 horas, sin que este hecho, tis purulenta de corta evolución, ción nasal permanente y respiración
por sí solo, implique la existencia de sin otros signos acompañantes, no bucal estertorosa, que aumenta por
sobreinfección bacteriana. debe ser criterio para la utilización la noche con el decúbito, y con las
de antibióticos. infecciones agudas intercurrentes.
La afectación del estado general está • Cuerpo extraño nasal: debe sospe- La presencia de apnea obstructiva
en relación inversa con la edad. En el charse siempre que una obstrucción durante el sueño es más caracterís-
niño pequeño es común la anorexia, el nasal sea permanente, especialmente tica de la hipertrofia amigdalar, que
decaimiento y la sintomatología diges- si hay rinorrea purulenta o sangui- a menudo acompaña a la adenoidea.
tiva. La duración de la enfermedad nolenta unilateral y mal olor del La práctica de una radiología lateral
oscila entre los 4 y 10 días, pasados los moco. de cavum es muy común en los espe-
cuales, suele persistir una leve sintoma- • Lúes congénita: debe sospecharse cialistas ORL, pero se considera que
tología residual, generalmente en forma ante rinitis serosanguinolenta en la decisión de practicar cirugía debe
de tos, especialmente nocturna. No es un recién nacido. tomarse en función de la clínica y,
excepcional que esta sintomatología • Rinitis vasomotora: es un cuadro de actualmente, en casos dudosos, de
residual pueda durar hasta 3 semanas, obstrucción nasal intermitente que los resultados de la polisomnografía.
sin ninguna sobreinfección. Cuando la • Neoplasia de cavum: pese a su carác-
fase de defervescencia coincide con una ter excepcional, debería derivarse al
nueva infección, se produce un aparente Tabla II. Diagnóstico diferencial del especialista ORL toda obstrucción
empeoramiento, y la familia (y, a veces, resfriado común nasal no aclarada o rebelde al trata-
también el pediatra) tiene el convenci- miento.
– Rinitis alérgica
miento de que se trata del mismo pro- • Enfermedades específicas: saram-
– Rinitis persistente del recién
ceso. Hay que ser muy escrupuloso en nacido pión, varicela, tos ferina, f iebre
la anamnesis para tratar de diferenciar – Rinitis neutrofílica tifoidea y otras se manifiestan ini-
adecuadamente ambas situaciones, que – Cuerpo extraño nasal cialmente como un resfriado común,
tendrán manejos terapéuticos distintos. – Lúes congénita del que únicamente se podrán dife-
– Rinitis vasomotora renciar evolutivamente.
Diagnóstico diferencial – Adicción a drogas por vía • Gripe: de difícil diferenciación,
inhalatoria especialmente en niños pequeños.
Deberá establecerse con las otras – Rinitis medicamentosa La fiebre suele preceder al cuadro
causas de rinitis (Tabla II): – Pólipos nasales catarral, tiene una evolución más
• Rinitis alérgica: presenta predomi- – Hipertrofia de las vegetaciones larga (hasta 5 días) y predomina
nio de rinorrea acuosa, prurito nasal adenoideas la sintomatología sistémica (fiebre,
y estornudos sobre la obstrucción. – Neoplasia de cavum
mialgias, artralgias, decaimiento,
– Gripe
No cursa con fiebre. La tos no es malestar general) sobre la catarral,
– Fase inicial de enfermedades
habitual, salvo si hay bronquitis aso- específicas: sarampión, varicela,
especialmente en la infección por
ciada. Responde a antihistamínicos tos ferina, fiebre tifoidea… el virus influenza A. La tos es más
y corticoides nasales. Su duración intensa. La noción epidémica es
importante de cara a sospecharla. carse en decúbito supino, con la del niño, cuando la obstrucción
Existen test de diagnóstico rápido cabeza de costado, de tal mane- nasal lo requiera y especialmen-
por inmunocromatografía en mues- ra que la mejilla se apoye en la te antes de la alimentación y del
tra de moco obtenido por frotis cama, y en leve flexión dorsal. Se descanso nocturno.
nasofaríngeo o por lavado y aspi- introduce el suero en la fosa nasal - Vaporterapia: mejora significa-
rado nasal que, en un máximo de situada arriba (la más cercana al tivamente la obstrucción nasal,
15 minutos, nos permiten hacer un cuidador). Se gira la cabeza del pero solo si se practica repeti-
diagnóstico de gripe en la consulta. niño y se repite la operación en damente (4 sesiones al día de 15
la otra fosa. Es muy importan- minutos de duración). El mejor
Tratamiento te utilizar la cantidad adecuada método de administrar vapor en
para hidratar suficientemente lactantes y niños es dentro del
El tratamiento debe basarse en conse- el moco y administrarla con la cuarto de baño (espacio cerra-
jos y medidas caseras, ocasionalmente en presión suficiente para ejercer el do y reducido), dejando correr
fármacos para el alivio sintomático (fiebre, mecanismo de arrastre, pero no el grifo del agua caliente hasta
dolor, tos) y solo con antibióticos ante la excesiva, para evitar presiones que se forme vapor espeso. En
presencia de criterios clínicos muy restrin- muy positivas en la trompa de adolescentes, es más útil la in-
gidos de sospecha de sobreinfección. Eustaquio que faciliten la entra- halación de vapor a partir de
da de gérmenes en oído medio. recipientes de agua (olla) ta-
El mejor tratamiento del resfriado Se recomienda la utilización de pando la cabeza con una toalla.
común es la no prescripción de fárma- un cuentagotas entero en cada Los humidificadores son útiles
cos. En 2007, la FDA lanzó una alerta fosa nasal en lactantes, una je- y cómodos, pero requieren de un
contra el uso de medicaciones OTC que ringa de 2 cc por fosa nasal con mantenimiento que pocas veces
contengan antitusivos, descongestio- presión muy leve en niños entre reciben, por lo que frecuente-
nantes o antihistamínicos para el trata- 1-3 años y una jeringa de 5 cc mente presentan contaminación
miento del resfriado común en menores por fosa nasal con presión mo- fúngica. La utilización de euca-
de 2 años, dados sus potenciales efectos derada en niños mayores de 3 liptus puede hacer más agrada-
adversos (incluyendo algunas muertes). años. Una vez aplicado el suero, ble la sesión, pero no mejora los
Todos los que se describen a continua- debe esperarse 5 minutos para resultados del vapor de agua
ción tienen una finalidad puramente que ejerza su acción mucolítica y solo. La utilización de mentol y
sintomática y en algunos estudios(12-14) proceder después a la aspiración alcanfor está contraindicada en
su eficacia en niños es muy cuestionada: por vacío del moco presente en niños menores de 2 años, por su
• Antitérmicos: paracetamol, ibupro- fosas nasales, utilizando el clásico carácter irritativo y potencial-
feno. succionador (“pera de goma”), o mente adictivo.
• Tratamiento de la obstrucción los menos molestos aspiradores - Descongestionantes farmaco-
nasal: por succión bucal con filtro in- lógicos(16): por vía general están
- Tratamiento postural: colocar al corporado. Los aplicadores de contraindicados por debajo de
lactante de más de 6 meses en agua marina isotónica y estéril los 12 años, dado que se han
decúbito prono o decúbito late- ofrecen la ventaja de una mayor descrito reacciones idiosincráti-
ral. El niño mayor debe dormir comodidad para el niño y la utili- cas, no dependientes de dosis, en
en posición semisentada (30º). zación de presiones y cantidades forma de hipertensión. Por vía
- Lavados nasales: el lavado de ya prefijadas (especialmente los local, solo deben utilizarse si fra-
nariz ejerce una doble función; que permiten diferencia según casa la descongestión por medios
por un lado, arrastra parte del la edad), pero son más caros y físicos y nunca por debajo de los
moco nasal hacia la vía digesti- no se ha demostrado que sean 6 años. En alguna ocasión, se ha
va y, por otro, hidrata el moco, más eficaces que el método tra- descrito absorción sistémica con
rompe los puentes disulfuro del dicional. Las soluciones hipertó- depresión cardíaca, hipotensión
mismo y facilita su drenaje por nicas(15) proponen una mejoría y coma, cuando se han utiliza-
la fosa nasal hacia el exterior. El en la función del aclaramiento do en menores de esta edad. La
suero fisiológico puede prepa- mucociliar y en la reducción del utilización a más altas dosis o
rarse caseramente, con 500 cc edema, dado que se provoca la más tiempo del recomendado
de agua a la que se añaden 5 cc salida de líquido de la mucosa puede originar taquif ilaxia,
de sal de mesa común, calentan- inflamada a partir de la alta os- que conduce a más congestión
do sin hervir y dejando enfriar a molaridad de la solución. Se han (rinitis medicamentosa). Las
temperatura ambiente. Esta so- comunicado efectos beneficiosos dosis deben fraccionarse en dos
lución tiene una concentración con concentraciones del 3%, pero semidosis separadas 5 minutos,
del 0,9%. El pediatra de AP debe los secundarismos aumentan a para proceder a la desobstruc-
instruir adecuadamente a la fa- partir del 5% (dolor, congestión, ción secuencial de la fosa nasal
milia en la técnica correcta del rinorrea). Los lavados se utiliza- inferior y, posteriormente, de la
lavado nasal: el niño debe colo- rán a demanda de las necesidades superior.
- Oximetazolina: descongestio- 1-2 mg/kg/día, en 3-4 dosis, La ingesta de miel(18,19), 5-10 cc, se
nante de elección en niños de máximo 90 mg al día en edad ha mostrado muy útil en el control de
más de 6 años. 4 gotas en cada pediátrica. No debe usarse en la tos seca nocturna, pero debe evitarse
fosa nasal, un máximo de 4 veces niños de menos de 2 años. en menores de 1 año, por el riesgo de
al día, un máximo de 5 días. - Codeína: es el más potente. Se exposición a esporas de Clostridium
En niños mayores de 12 años, dosifica igual que el dextrome- botulinum.
puede utilizarse la oximetazo- torfán. Solo debe usarse en niños • Mucolíticos, mucorreguladores
lina en forma de nebulizador, que no respondan al anterior y y expectorantes: el único muco-
aplicando 2 nebulizaciones en nunca por debajo de los 12 años. lítico que ha demostrado conclu-
cada fosa nasal (separadas 5 Especialmente indicado en la tos yentemente su eficacia es el agua,
minutos) un máximo de 4 veces de la gripe. por lo que en todo resfriado, debe
al día, un máximo de 5 días. En Las reacciones adversas peli- recomendarse como base de tra-
esta edad, si el cuadro presenta grosas a los opiáceos descritas tamiento la ingesta abundante de
gran rinorrea junto a la obstruc- en niños pequeños (sedación, líquido y la vaporterapia. No hay
ción, puede ser útil la asociación depresión del centro respirato- datos suficientes sobre el valor real
de un antihistamínico (cetirizi- rio) pueden ser idiosincráticas, de todos los demás productos usados
na, ebastina) con un desconges- además de dependientes de como mucolíticos. Su mecanismo de
tionante sistémico (pseudoefe- dosis. acción teórico está en la fractura de
drina). los puentes disulfuro que dan con-
- Debe explicarse a la familia que sistencia al moco, facilitando su
La AEMPS ha publicado en 2013,
si el niño mejora con una do- expectoración. Su eficacia ha sido
una alerta farmacológica sobre la descrip-
sificación inferior a la máxima, ción de reacciones idiosincráticas graves,
demostrada en EPOC en adultos,
aquella debe ser la utilizada, y incluso mortales, en niños <12 años trata-
sin embargo, los estudios pediátricos
que debe utilizarse un frasco dos con codeína como analgésico, especial- existentes tienen defectos metodo-
distinto por cada individuo de mente en postcirugía de amigdalectomía. lógicos que impiden una adecuada
la familia que esté resfriado, que Recomienda no utilizar codeína con analgé- valoración de los resultados:
deberá desecharse al finalizar el sico en menores de 12 años y extiende esta - Las cisteínas (carbocisteína, ace-
proceso. recomendación a su uso como antitusivo en tilcisteína) son los más antiguos
• Antihistamínicos: por su acción la misma edad, hasta que nuevos estudios y los que presentan mayores
atropínica, espesadora de secrecio- aclaren la cuestión. efectos secundarios gastroin-
nes, están generalmente contraindi- testinales.
cados en el tratamiento del resfriado - La guaiafenesina tiene menores
común, salvo en casos de rinorrea - Drosera: empíricamente eficaz efectos secundarios con similar
profusa, en los que pueden ser de en niños de menos de 2 años, y eficacia. Es el único mucolítico
alguna utilidad, especialmente en totalmente inocua. Su sabor debe que consta en la lista de fárma-
adolescentes. La acción de los anti- disimularse mezclándola con al- cos imprescindibles de la OMS.
histamínicos sobre la rinorrea parece gún líquido. No usar la presenta- - Bromhexina y brovanexina tie-
depender del efecto anticolinérgico ción en supositorios en menores nen buena tolerancia y similar
de los de primera generación, más de 30 meses, dado su contenido eficacia.
que del efecto antihistamínico pro- de derivados terpenoides. - El ambroxol podría presentar el
piamente dicho. - Cloperastina: es un antihista- mejor índice terapéutico.
• Bromuro de ipratropio nasal (17): mínico que no tiene efecto es- • Antibióticos: no deben utilizarse
en casos de rinorrea profusa puede pesador de secreciones ni causa nunca en la fase inicial. La utiliza-
ser tan útil como los antihistamíni- sedación. Puede usarse a partir ción de antibióticos no previene las
cos de primera generación, sin los de los 2 años. 2 mg/kg/día en complicaciones bacterianas y selec-
molestos efectos sedativos asociados 3-4 dosis. ciona la aparición de cepas resisten-
a los mismos. Dos inhalaciones en - Levodropropizina: efecto peri- tes(20). Sin embargo, un 30% de res-
cada fosa nasal, 2 veces al día, en férico, 3 mg/kg/día en 3 dosis. friados son tratados primariamente
mayores de 6 años. No usar en niños de menos de 3 con ATB. Las siguientes situaciones
• Antitusígenos: ningún estudio ha años. Su leve acción broncolítica clínicas, que se asocian a un creci-
demostrado concluyentemente su puede hacerlo recomendable en miento significativo de gérmenes en
eficacia, pese a que todos los pedia- niños con hiperreactividad bron- frotis nasofaríngeo y/o a la detección
tras los usamos habitualmente. Solo quial que tengan mucha tos. de focalidad (otitis, sinusitis, neu-
deberían utilizarse en casos de tos monía), deben hacernos sospechar
seca, no productiva, que interfiera con Cuando una tos seca muy intensa la posibilidad de una sobreinfección
el descanso o la actividad del niño: se acompaña de rinorrea abundante en bacteriana y valorar la utilización de
- Dextrometorfán: antitusivo de niños de menos de 3 años, hay que evi- ATB:
referencia en Pediatría, con un tar los antitusígenos, por el peligro de - Fiebre de más de 72 horas de
buen índice terapéutico. Dosis: aspiración del moco. duración.
- Fiebre que se inicia después de resfriado común. La vitamina C(21) 7.* Esposito S, Bosis S, Faelli N, Begli-
las 48 horas del inicio del cuadro no tiene ningún efecto terapéutico, atti E, Droghetti R, Tremolati E, et
catarral. pero administrada profilácticamente al. Role of atypical bacteria and azi-
thromycin therapy for children with
- Fiebre que reaparece después parece disminuir la duración de la recurrent respiratory tract infections.
de un intervalo libre de más de enfermedad. El interferón alfa, Pediatr Infect Dis J. 2005; 24: 438-44.
24 horas de duración, posterior- administrado por vía nasal, se ha
8.* Rainbow KYM, Tse LY, Lam W Y,
mente a la fiebre inicial, muy es- mostrado útil en la prevención de los Wong GW, Chan PK, Leung TF.
pecialmente si lo hace en el 6º-7º contactos de un resfriado por rino- Clinical spectrum of human rhinovirus
día de evolución. virus, pero no por otros virus res- infections in hospitalized Hong Kong
- Resfriado que no mejora en piratorios. El zinc(22), administrado children. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30:
cualquiera de sus síntomas (tos, en las primeras 24 horas, reduce la 749-53.
obstrucción nasal, rinorrea) duración, pero no la severidad de los 9.*** Morris PS. Upper respiratory tract in-
pasados 10 días del inicio de la síntomas, y administrado profilác- fections. Ped Clin N AM. 2009; 56:
sintomatología. La tos nocturna, ticamente, reduce la incidencia de 101-17.
de carácter residual y duración resfriados. Un estudio en niños de 10.** Pappas DE, Owen J. The Common
frecuentemente superior, queda 2-11 años(23) ha mostrado beneficio Cold. En: Long SS, Pickering LK,
excluida de esta consideración. con la aplicación nocturna de Vicks Prober CG. Principles and practice of
pediatric infectious diseases. Philadel-
- Rinorrea purulenta asociada a Vapo Rub®. El pleconaril ha mos-
phia: Elsevier. 4ª ed. 2012. p. 196-99.
temperatura igual o superior a trado una eficacia modesta y poten-
39ºC de más de 3 días de dura- ciales efectos secundarios severos. Se 11.** Paul IM, Beiler JS, King TS, et al. Va-
por Rub, petrolatum, and no treatment
ción. muestran resultados prometedores for children with nocturnal cough and
con la administración de inmuno cold symptoms. Pediatrics. 2010; 126:
Las dos últimas situaciones son globulina intranasal en la profilaxis 1092-9.
muy sugestivas de sinusitis maxilar de resfriados de repetición en niños 12. Ballengee CR, Turner RB. Support-
en niños mayores de 1 año; si bien, que asisten a guardería. Recientes ive treatment for children with the co
no hay que olvidar que la sinusitis estudios con probióticos muestran mmon cold. Curr Opin Pediatr. 2014;
en lactantes (etmoiditis) es menos un efecto prometedor en la preven- 26: 114-8.
frecuente, pero potencialmente más ción del resfriado. 13. Hampton LM, Nguyen DB, Edwards
grave. JR, et al. Cough and cold medication
No es criterio de sobreinfección bac- Bibliografía adverse events after market withdrawal
teriana la presencia aislada de rinitis and labeling revisions. Pediatrics. 2013;
purulenta. Los asteriscos reflejan el interés del artículo a 132. 1047-54.
juicio del autor.
El tratamiento antibiótico de estas 14. Smith SM, Schroeder K, Fahey T.
sobreinfecciones debe cubrir los gér- 1. De la Flor J. ¿Dónde estamos 30 años OTC medications for acute cough in
después? Análisis descriptivo de un año children and adults in ambulatory se
menes habitualmente implicados, en una consulta pública de Pediatría de ttings. Cochrane Database Syst Rev.
fundamentalmente neumococo y, Atención primaria. Pediatr Integral. (8) 2102 CD001831.
secundariamente, Hemophillus 2012; XVI (2): 180-2.
15.* Hernández Calvín F. Soluciones hi-
influenza (HI): 2.** Atmar RL, Englund JA. Rhinoviruses. pertónicas. Monografías de Anales de
- Amoxicilina (opción inicial) o En: Cherry JD, Harrison JG, Kaplan Pediatría Continuada de la Asociación
amoxicilina+ácido clavulánico, SL, Steinback WJ, Hotez PJ. Textbook Española de Pediatría. Barcelona. El-
en casos de fracaso terapéutico: of pediatric infectious diseases. Saun- sevier Doyma. 2008.
80 mg/kg/día en 3 dosis, duran- ders Elsevier. Philadelphia. 7ª ed. 2013.
p. 2109-27. 16.* Pappas De, Hendley JO. The common
te 7 días. cold and decongestant therapy. Pediatr
- Cefuroxima axetil: 30 mg/kg/ 3.** Miller EK, Williams JV. Rhinovirus-
Rev. 2011; 32: 47.
es. En: Kliegman RM, Stanton BF, St.
día cada 12 horas durante 7 días. Geme III JW, Schor NF. Nelson text- 17. Albalawi ZH, Othman SS, Alaf leh K.
Especialmente en situaciones en book of paediatrics. 20ª ed. Elsevier. Intranasal ipratropium bromide for the
las que se prefiera una opción de Philadelphia. 2016. p. 1612-3. common cold. Cochrane database Syst
dos dosis diarias o en sospecha 4.** Brownlee JW, Turner RB. New devel- Rev. (6)2013Cd008231.
de alergia no anafiláctica a la opments in the epidemiology and clini 18. Cohen HA, Rozen J, Kristal H, et al.
penicilina. cal spectrum of rhinovirus infections. Effect of honey on nocturnal cough and
- Claritromicina 7 días o azitro- Current opinion in pediatrics. 2008; sleep quality: a double blind, random-
micina, en pautas de 3 o 5 días, 20: 67-71. ized, placebo-controlled study. Pedia-
5.** Miller EK, Williams JV. The common trics. 2012; 130. 465-71.
en niños con alergia anafiláctica
cold. En: Kliegman RM, Stanton BF, 19. Miceli S, Greco M, Monaco S, et
a la penicilina.
St. Geme III JW. Schor NF. Nelson al. Effect of multiple honey doses on
• Otras terapias: la utilización de textbook of paediatrics. 20ª ed. Else- non-specific acute cough in children.
polivitamínicos, jalea real, equi- vier. Philadelphia. 2016. p. 2011-4. An open randomized study and lit-
nácea, oscillococcinum, en estudios 6.** Kahn JS. Newly identif ied respiratory erature review. Allergol Immuno-
controlados no ha mostrado ningún viruses. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26: pathol (Madr). 2014; S0301-0546 (14)
valor preventivo o terapéutico en el 745-6. 00129.3.
20. Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for Bibliografía recomendada - Kahn JS. Newly identif ied respiratory
the common cold and acute purulent - De la Flor J. ¿Dónde estamos 30 años viruses. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26:
rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. después? Análisis descriptivo de un año 745-6.
(6) 2013 CD 000247. en una consulta pública de Pediatría de Metaneumovirus y bocavirus parecen tener un
Atención primaria. Pediatr Integral. papel emergente en la etiología de las infecciones
21. Hemilä H, Chalker E. Vitamin C for
2012; XVI (2): 180-2. respiratorias comunes pediátricas.
preventing and treating the common
cold. Cochrane Database Syst Rev. (1) Estudio prospectivo de un año de duración en el - Esposito S, Bosis S, Faelli N, Begliatti E,
2013CD000980. que se describen los diagnósticos más frecuentes Droghetti R, Tremolati E, et al. Role of
en una consulta de Atención Primaria pediátrica. atypical bacteria and azithromycin ther-
22. Das RR, Singh M. Oral zinc for the
- Miller EK, Williams JV. Rhinoviruses. apy for children with recurrent respira-
common cold. JA M A. 2014; 311:
En: Kliegman RM, Stanton BF, St. tory tract infections. Pediatr Infect Dis
1440-2.
Geme III JW. Schor NF. Nelson text- J. 2005; 24: 438-44.
23. Paul IM, Beiler JS, King TS, et al. Va- book of paediatrics. 20ª ed. Elsevier. Interesante trabajo en el que se demuestra que
por Rub, petrolatum, and no treatment Philadelphia. 2016. p. 1612-3. algunos niños “crónicos” podrían beneficiarse
for children with nocturnal cough and Revisiones sobre el agente etiológico más co- de un tratamiento con macrólidos, orientado a
cold symptoms. Pediatrics. 2010, 126: mún en una consulta de pediatría de Atención erradicar un estado de portador nasofaríngeo de
1092-9. Primaria, incluidas en textos referenciales de la bacterias atípicas.
pediatría mundial.
Caso clínico
Acude a nuestra consulta un niño de 2 años, sin antecedentes patológicos valorables, estado nutricional adecuado, creci-
miento y desarrollo psicomotor normal e inmunizaciones correctas. En la enfermedad actual, la madre refiere que presenta
fiebre intermitente de una semana de evolución (máximo 39,3ºC en toma rectal), asociada a obstrucción nasal, rinitis y
tos productiva. El examen físico muestra: buen estado general, faringe hiperémica, moco espeso en cavum, otoscopia poco
valorable por cerumen, auscultación respiratoria aparentemente normal, con dificultades derivadas del llanto del niño, sin
taquipnea y con pulsioximetría de 99%.
Sí No No Sí
Valorar tratamiento
antibiótico
PEDIATRÍA INTEGRAL
Infecciones de vías respiratorias altas-1:
faringitis aguda y recurrente
J. de la Flor i Brú
Centro de Salud “El Serral”. ABS Sant Vicenç dels Horts. DAP Baix Llobregat -Litoral. ICS.
Barcelona
Resumen Abstract
La faringitis aguda es un diagnóstico sobreutilizado, Pharyngitis is an overused diagnosis, frequently
empleado muchas veces en el resfriado común. La confounded with the common cold. Viruses are the
mayor parte de faringitis son víricas y, en ocasiones, more frequent etiologic agents, sometimes with
presentan una clínica muy característica que permite a characteristic clinical picture which allows a
un diagnóstico etiológico muy aproximado. La probably specific etiologic diagnosis. Streptococcus
faringitis estreptocócica no supone más de un 15% is present in no more of 15% of pharyngitis.
de los casos. El cuadro clínico no siempre permite Differential diagnosis between viral and bacterial
una fácil diferenciación entre faringitis vírica y pharyngitis is difficult if based on clinical bases
bacteriana. El diagnóstico de faringitis estreptocócica alone. Diagnosis of streptococcal pharyngitis would
debería fundamentarse en técnicas de detección be ideally based on rapid antigenic detection in the
rápida de antígenos, no siempre disponibles en throat, but this techniques are not yet avalaible in
AP. En ausencia de las mismas, el pediatra deberá most pediatric primary care offices. Whitout them,
hacer una cuidadosa valoración clínica para utilizar pediatrician must do a careful clinical assessment
adecuadamente los ATB, pese a lo cual cometerá to minimize inadequate use of antibiotics, but in
muchos errores por exceso. La penicilina y la this scenario, overrated diagnosis is unavoidable.
amoxicilina siguen siendo los antibióticos de primera Penicillin and amoxicillin are the first antibiotic
elección. Las cefalosporinas deberían reservarse para choices. Cephalosporins should be used only in
las faringitis recurrentes y los macrólidos para los recurrent pharyngitis. Macrolides are the first
niños alérgicos a la penicilina. choice in penicillin allergies.
Palabras clave: Faringitis aguda; Faringitis vírica; Faringitis bacteriana; Faringitis recurrente; Pediatría.
Key words: Acute pharyngitis; Viral pharyngitis; Bacterial pharyngitis; Recurrent pharyngitis; Pediatrics.
un brote epidémico en Catalunya, viral (VCA), que aparecen más pre- no supurativas (fiebre reumática y glo-
asociado a los serotipos E71 y D68, cozmente que los dirigidos contra merulonefritis). El EBHGA puede estar
con algunos casos de rombencefalitis los antígenos del núcleo. presente asintomáticamente en faringe
que han tenido una evolución fatal. • Pese a su rareza, no debemos olvidar (estado de portador), recto y vagina en
• La fiebre faringonodular, también que la infección aguda por el VIH 10-15% de niños en edad escolar, pero
causada por coxsackie, se caracteriza (síndrome retroviral agudo) puede en periodos epidémicos hasta un 50% de
por pequeños nódulos, no ulcerati- manifestarse como una faringitis no niños pueden estar colonizados. Estos
vos, de color blanco o amarillento, exudativa, con: fiebre, linfadenopa- niños no desarrollan respuesta inmuni-
que tienen la misma distribución tía, artralgias, mialgias, letargia y taria ni tienen riesgo de presentar fiebre
que la herpangina, pero es mucho exantema maculopapular. reumática o glomerulonefritis. Su capa-
menos frecuente. El cuadro dura 1-2 cidad de transmisión es baja.
semanas. El tratamiento de la faringitis vírica La faringitis por EBHGA tiene un
• La enfermedad boca-mano-pie es sintomático. El dolor de garganta periodo de incubación de 2-5 días y un
(coxsackie A 16 y enterovirus 71) puede tratarse con paracetamol o ibu- inicio brusco, con fiebre alta, frecuen-
se caracteriza por fiebre y pequeñas profeno. En caso de faringodinias muy temente superior a 39ºC. La faringo-
úlceras en lengua y mucosa bucal, intensas que no cedan a la analgesia dinia es intensa y puede preceder a la
acompañadas por máculas o vesícu- habitual, es muy útil una tanda corta de aparición de la fiebre y de los signos
las que no ulceran en palmas de las corticoides orales. Algunos niños mayo- inflamatorios faríngeos, lo que dificulta
manos, plantas de los pies y espacios res experimentan mejoría chupando enormemente el diagnóstico, pero tiene
interdigitales. Pueden observarse pastillas “antisépticas”, de las que hay un alto valor predictivo en niños con
ocasionalmente lesiones en tronco y una amplia gama en el mercado OTC faringitis estreptocócica recurrente.
extremidades. Las formas por ente- y que suelen tener en su composición Las adenopatías tonsilares pueden ser
rovirus son mucho más graves, con algún antiinflamatorio local (bencida- de gran tamaño. El niño puede estar
potencial afectación neurológica(4). mida). Los gargarismos de tomillo son prostrado, con cefalea, vómitos y, en
Después de unas semanas o meses un remedio casero tan olvidado como ocasiones, meningismo. No es excep-
puede observarse onicomadesis excelente. cional la presencia de un dolor abdo-
reversible en manos y pies, posibi- minal intenso, por adenitis mesentérica,
lidad de la que hay que advertir a la Faringitis bacterianas que plantee dudas diagnósticas con el
familia. La faringitis estreptocócica es la abdomen agudo e incluso provoque
• La primoinfección herpética suele causa más frecuente de faringitis bac- apendicectomías blancas. La faringe
manifestarse con un cuadro febril teriana, pero no causa más de un 15% suele presentar marcada hiperemia, con
acompañado de gingivoestomatitis, de todos los casos de fiebre y dolor de afectación variable de las amígdalas, que
con vesículas que rápidamente ulce- garganta. El principal factor de viru- frecuentemente presentan un exudado
ran, que afectan al paladar duro y lencia es la proteína M de superficie, blanquecino, que no es patognomónico
a las encías, pero en fases iniciales que dificulta la opsonofagocitosis y de infección bacteriana (Fig. 2). Es
puede confundirse con una faringitis condiciona la existencia de distintos frecuente que la úvula participe de la
vírica. serotipos, con variable tropismo tisu- inflamación. Sin embargo, la presencia
• La mononucleosis infecciosa cursa lar. Hay 220 tipos de proteína M, que de una uvulitis circunscrita, con gran
con amigdalitis exudativa. En oca- generan inmunidad tipo específica, lo tumefacción, fiebre alta y mal estado
siones, la hipertrofia amigdalar es que explica el carácter repetitivo de las general, en niños de menos de 3 años
tan severa que causa obstrucción res- infecciones. Los tipos M causantes de no correctamente inmunizados, debe
piratoria y requiere de tratamiento faringitis rara vez dan infecciones cutá- hacernos sospechar la posibilidad de
con corticoides e incluso de cirugía. neas y viceversa. Después de la infección infección por Hemophillus influenza
Puede observarse edema preesternal se desarrolla inmunidad específica de invasivo (Hib), y derivar al niño al hos-
o periorbital. Las adenopatías son serotipo M, pero no inmunidad cru- pital para descartar meningitis. En la
muy marcadas y puede palparse zada con otros serotipos. El EBHGA actualidad en nuestro medio, con cober-
esplenomegalia. En niños pequeños, (estreptococo pyogenes) tiene amplia turas vacunales frente a Hib casi uni-
el cuadro es atípico y debe sospe- expresividad clínica. Los cuadros más versales, una uvulitis con buen estado
charse ante toda faringitis exuda- frecuentes son: faringitis, impétigo general es muy sugestiva de infección
tiva que no responda al tratamiento (cepas potencialmente nefritógenas, estreptocócica. La presencia de pete-
antibiótico. En la actualidad, puede pero no reumatógenas), escarlatina, quias en paladar blando y/o úvula es
confirmarse en la consulta con un celulitis y celulitis perianal. Menos fre- también muy sugestiva, pero no patog-
TDR inmunocromatográfico que cuentes son: vulvovaginitis, neumonía, nomónica de infección estreptocócica.
detecta en 5 minutos anticuerpos artritis séptica, osteomielitis, meningitis Debe valorarse toda la clínica en su
heterófilos en sangre capilar, pero y fascitis necrotizante, de la que aumen- contexto, puesto que es sorprendente
que puede ser negativo en menores tan los casos como complicación de la la gran disociación que puede haber
de 5 años, en los que el diagnóstico varicela tratada con ibuprofeno (una entre el aspecto de la faringe y la etio-
se hará con la detección de anticuer- asociación no determinada aún como logía de la enfermedad. La presencia de
pos contra el antígeno de la cápside causal). No hay que olvidar las secuelas sintomatología catarral acompañante
Complicaciones
Se observa actualmente un aumento
de la frecuencia de las mismas, o bien por
un cambio en la agresividad del EBHGA o,
posiblemente, por la reducción del trata-
miento antibiótico de las faringitis.
PANDAS), se especula que por un entre 3-14 años. Se considera sugestiva portador (15% de niños en edad esco-
mecanismo autoinmune de reacción de infección bacteriana una puntuación lar), y la escasa incidencia actual de
de anticuerpos contra el estreptococo igual o superior a 3, pero muchos test f iebre reumática (FR) y otras com-
y contra el tejido cerebral. de diagnóstico rápido (TDR) positivos plicaciones graves secundarias a la
cursan con puntuaciones más bajas. infección por estreptococo pyogenes
Diagnóstico Además, puntuaciones superiores a 4, en nuestro medio, no justificaría el
cursan con la presencia de EBHGA solo coste de la utilización indiscriminada
Idealmente, debería basarse en técni- en un 70% de casos. En nuestra opinión, del test ante cualquier proceso de farin-
cas de detección rápida de antígeno estrep- esta escala presenta muchas debilida- godinia/hiperemia faríngea, mayori-
tocócico o en cultivo del frotis faríngeo. La des: procede de un estudio para adul- tariamente de causa viral. En cambio,
práctica de la AP pública en nuestro medio tos, es antigua, puntúa la ausencia de la valoración pre-test de una supuesta
hace, a veces, difícil usar otra arma que la tos (síntoma muy frecuente en faringitis alta probabilidad clínica y/o epidemio-
valoración clínica cuidadosa. estreptocócica si se indaga por él, pero lógica de faringitis estreptocócica, tiene
no manifestado frecuentemente como muchos falsos positivos, incluso hecha
La diferenciación entre faringitis motivo de consulta, que suele ser la fie- por pediatras muy experimentados, por
bacteriana y faringitis vírica es com- bre y/o el dolor de garganta) y no valora lo que el test estaría indicado funda-
pleja. La valoración conjunta y cuida- signos tan predictivos como la uvulitis o mentalmente en estos casos, con el
dosa de toda la sintomatología y semio- la escarlatina). Creemos que no es sufi- objetivo de utilizar adecuadamente los
logía descrita anteriormente, aun hecha cientemente sensible ni específica para ATB, reduciendo sensiblemente su uso.
por un pediatra experimentado, tiene decidir hacer o no un TDR, pero puede En un estudio del autor (10), de corre-
una correlación muy pobre con la con- ser útil en ausencia de test diagnósticos. lación entre predicción pre-test de la
firmación microbiológica. La faringitis El cultivo de frotis faríngeo es el etiología de la faringitis y resultado
estreptocócica se ha considerado, clá- patrón oro del diagnóstico de la farin- del test rápido, la capacidad de pre-
sicamente, rara antes de los 3 años y gitis estreptocócica, pero su resultado dicción por la clínica fue únicamente
excepcional antes del año. Sin embargo, diferido le resta utilidad práctica en del 57,67%. La utilización sistemática
en niños que asisten a guardería, puede nuestra cultura asistencial. En los años de TDR supuso un ahorro de ATB en
presentarse a partir de los 18 meses, 80, aparecieron los test de diagnóstico el 54,55% de casos, y la utilización de
especialmente en brotes epidémicos. En rápido (TDR) de antígeno estreptocó- ATB en casos en los que sin test no se
la actualidad, parece desplazarse hacia cico, basados en técnicas de aglutinación hubiera hecho en el 22%.
edades más precoces. No es excepcio- indirecta o pasiva. Tras el entusiasmo Los TDR son, en la actualidad, más
nal la infección estreptocócica del niño inicial, fueron abandonándose al mos- económicos que el cultivo tradicional
pequeño e incluso del lactante, que no trarse como muy específicos, pero de del frotis faríngeo en agar sangre de
se manifiesta en forma de faringitis sino sensibilidad inaceptablemente baja, lo oveja y, además, ofrecen una rapidez
de un cuadro llamado fiebre estreptocó- que obligaba igualmente a practicar que permite reducir la diseminación
cica infantil o estreptococosis, de difícil cultivo en los resultados negativos. del EBHGA y favorecer la incorpo-
reconocimiento, que se manifiesta en Modernamente, las nuevas técnicas ración rápida del niño a su actividad
el niño de menos de 6 meses por fiebre basadas en inmunocromatografía han normal, factores ambos que, aunque
inferior a 39ºC, hiperemia faríngea y mostrado sensibilidades hasta del 95%, más difíciles de cuantificar que el coste
rinorrea mucoserosa, con impetiginiza- comparables al cultivo(9), aunque estas del test, tienen un impacto económico
ción de las narinas, que se diagnostica sensibilidades dependen fundamen- indudable. Además, detectan antígeno
habitualmente como resfriado común, talmente de una técnica adecuada de estreptocócico (carbohidrato C de la
y en el niño de 6 meses a 3 años con recogida de la muestra. El uso juicioso pared celular) hasta 48 horas después
fiebre inferior a 39,5ºC, rinorrea, hipe- de antibióticos en patología respirato- de iniciado el tratamiento ATB, lo que
remia faríngea y mayor afectación del ria debería apoyarse en AP, entre otros permite suspender en este plazo trata-
estado general, con vómitos, anorexia argumentos, en la utilización de esta mientos incorrectos previos administra-
y adenopatías, cuadro que se presenta técnica, que incomprensiblemente en dos empíricamente.
con carácter intermitente durante 4-8 la actualidad, no está aún al alcance de
semanas. Se han propuesto muchas muchos pediatras que desempeñan su Tratamiento
escalas clínicas para la valoración ade- labor en el sector público, y que siguen
cuada de la etiología de la faringitis, basando su diagnóstico exclusivamente La penicilina oral sigue siendo el tra-
pero ninguna ha mostrado suficiente en el juicio clínico. tamiento de primera elección. Las cefalos-
sensibilidad-especificidad para la toma Cuando evaluamos a un niño con porinas presentan mejores resultados en
de decisiones. La más prestigiosa es faringitis aguda, debemos valorar cui- erradicación bacteriológica, pero deberían
la escala de Centor (8), diseñada para dadosamente los aspectos clínicos y reservarse a situaciones de fracaso terapéu-
adultos y adaptada a la edad pediátrica epidemiológicos antes de practicar un tico o recidiva. Los macrólidos de 14 y 15
por Mc Isaac. Otorga un punto a cada TDR. Si van en contra de la etiología átomos presentan resistencias frecuente-
uno de los siguientes signos: tempera- estreptocócica, la baja probabilidad mente. Los macrólidos de 16 átomos son
el tratamiento de elección en alergia a la
tura superior a 38ºC, ausencia de tos, de un resultado positivo que, además,
penicilina.
adenopatías dolorosas, exudado y edad posiblemente ref lejaría un estado de
El tratamiento ATB produce una obtener niveles plasmáticos semejan- 10 días, es equivalente a dos tomas
discreta mejoría clínica, reduciendo el tes al de la inyección intramuscular. sin aumentar los efectos secundarios
periodo sintomático en 12-24 horas, Su sabor amargo dificulta el cumpli- digestivos(13).
disminuye el periodo de contagio, y la miento, si bien ha mejorado bastante
reducción es drástica en la frecuencia recientemente. La presentación en En niños alérgicos a la penicilina,
de complicaciones supurativas y de FR. sobres constituye otro problema para debe utilizarse un macrólido, prefe-
En cambio, no disminuye el riesgo de su utilización en niños pequeños, que rentemente de 16 átomos, con menor
glomerulonefritis. Sin embargo, algunos difícilmente aceptan el fármaco antes índice de resistencias en nuestro medio
estudios han apuntado la posibilidad de los 5-6 años. La pauta simplificada de EBHGA que los de 14 (eritromicina,
de que un tratamiento precoz puede de tratamiento ha mejorado mucho el claritromicina) y 15 (azitromicina).
comprometer la respuesta inmunitaria cumplimiento terapéutico, sin disminuir Josamicina: 50 mg/kg/día en dos dosis,
y facilitar las recidivas. Para una ade- la eficacia en la respuesta clínica ni en durante 10 días.
cuada prevención de la fiebre reumática, la erradicación bacteriológica: En busca de mejorar el cumpli-
es suficiente con iniciar el tratamiento • En niños de menos de 27 kg: 250 miento, se han propuesto varias pautas
en los 10 primeros días de iniciado el mg cada 12 horas durante 10 días. que reduzcan el número de dosis y/o los
proceso. Este concepto, bien explicado • En niños de más de 27 kg: 500 mg días de tratamiento. Cefuroxima axetil
y comprendido por la familia, puede ser cada 12 horas durante 10 días. 5 días es equivalente a 10 días. Cefpo-
de aplicación, sobre todo, en niños con doxima proxetil, 2 dosis diarias durante
faringitis recurrente. La penicilina V debe administrarse 5 días se ha mostrado incluso superior a
La penicilina sigue siendo el tra- una hora antes de las comidas o 2 horas penicilina. Ceftibuteno, dosis única dia-
tamiento de primera elección, puesto después y debe insistirse a la familia ria durante 5 días ha mostrado también
que su actividad frente EBHGA es sobre la necesidad de prolongar el tra- su eficacia. Azitromicina, 1 dosis diaria
universal. En los últimos años, se ha tamiento durante 10 días, única forma (12 mg/kg) durante 5 días o 20 mg/kg/
comunicado una tendencia creciente de de prevenir la FR, para lo que es muy día durante 3 días (dosis dobles a las
fracasos en la erradicación, pero no en importante que dispensemos la can- recomendadas para otras patologías) es
la respuesta clínica. Esta tasa se con- tidad de medicamento necesaria para equivalente a penicilina, pero en nuestro
sidera en torno al 30%. Este hecho se completar la pauta. Es obligado aislar medio no parece una opción adecuada,
ha intentado explicar por factores, tales al niño durante 24 horas desde el inicio dado que hasta un 20% de EBHGA son
como: incumplimiento terapéutico, del tratamiento antibiótico, periodo en resistentes a macrólidos de 14 y 15 áto-
estado crónico de portador, eliminación el que es contagioso. Se ha demostrado mos. Hay que recomendar reservar estas
de la flora protectora de estreptococos que el inicio del tratamiento antibió- opciones para situaciones especiales en
alfahemolíticos (que compiten con el tico 48 horas después del diagnóstico las que, por motivo de horarios fami-
EBHGA por el nicho ecológico) por mejora la erradicación bacteriológica liares, actividad del niño, etc., parezca
el tratamiento antibiótico, tolerancia sin comprometer la prevención de la imprescindible su utilización. No debe
del EBHGA a la penicilina (concentra- fiebre reumática. La inf lamación de utilizarse nunca trimetoprim-sulfame-
ción bactericida mínima más de 4 veces las amígdalas es superior a partir de toxazol, que no es útil en la erradicación
superior a la concentración inhibitoria las 48 horas y ello favorece la penetra- de EBHGA.
mínima), etc. La teoría más aceptada ción del antibiótico. El pediatra deberá
es la de la copatogenicidad indirecta, contraponer este hecho al retraso en la Faringitis recurrente;
según la cual, gérmenes cohabitantes incorporación a la escuela que la aplica-
de la faringe y productores de betalac- ción de esta recomendación comporta faringitis de repetición;
tamasa (HI) inactivan la penicilina. forzosamente. amigdalectomía
Diferentes metaanálisis han coincidido La penicilina benzatina es dolorosa
De difícil manejo práctico sin métodos
en sugerir la superioridad de las cefa- y debe reservarse a pacientes de alto
de diagnóstico objetivo, es una situación
losporinas en la respuesta bacterioló- riesgo de no cumplimiento o con into-
frecuente, pero probablemente sobrevalo-
gica, no así en la respuesta clínica. Sin lerancia evidente a la vía oral: rada y sobretratada. La amigdalectomía
embargo, en muchos de los estudios • Niños de menos de 27 kg: 600.000 puede ser un último recurso en casos muy
analizados hay errores metodológicos ui. IM dosis única. seleccionados y poco frecuentes.
y no se justifica por el momento la sus- • Niños de más de 27 kg: 1.200.000
titución sistemática de la penicilina por ui. IM dosis única. La faringitis recurrente se define
otras opciones de más amplio espectro, como un nuevo ataque en un periodo
pero sí su consideración en casos selec- En niños que no acepten la penici- inferior a 1 mes de un episodio tra-
cionados(11). lina V, la mejor opción es la amoxicilina: tado correctamente con antibióticos.
La penicilina V, sal potásica de la • 50 mg/kg/día en 3 dosis, durante 10 Esta situación es muy frecuente en la
fenoximetilpenicilina, es el tratamiento días. Estudios recientes muestran actualidad (20% de faringitis EBHGA
más recomendable en Pediatría, consi- que la dosis total diaria fraccionada experimentan recurrencia a los 30 días
derando su eficacia, precio, buena tole- en dos tomas es equivalente a tres. y 33% a los 60 días). La obtención de
rancia y espectro limitado (12). Tiene Se ha comunicado que una sola toma un resultado positivo, en un test rápido
una buena absorción, que permite de 50 mg/kg (máximo 1 g) durante o en cultivo, plantea la diferenciación
- Sande L, Flores AR. Group A, group - De la Flor J. Utilización sistemática prescindibles para el diagnóstico de faringitis
C, and group G beta-hemolytic strep- de test de diagnóstico rápido en una estreptocócica.
tococcal infections. En Cherry JD, consulta de pediatría extrahospitalaria-
Harrison JG, Kaplan SL, Steinback Atención primaria: en el camino hacia - Baltimore RS. Re-evaluation of anti-
WJ, Hotez PJ. Textbook of pediatric un futuro de máxima resolución. Pe- biotic treatment of streptococcal pha
infectious diseases. Saunders Elsevier. diatría Catalana. 2009; 69: 75-84. ryngitis. Curr Opin Pediatr. 2010; 22:
Philadelphia. 7ª ed. 2013. p. 1140-52. Estudio en una consulta de AP para determi- 77-82.
Completa revisión sobre el estreptococo en un nar el rendimiento y operatividad de los test Actualización bibliográfica en una publicación
texto de referencia en la infectología pediátrica. de diagnóstico rápido. Se han mostrado im- referencial de revisiones.
Caso clínico
Acude a la consulta un niño de 7 años sin antecedentes relevantes. Presenta un proceso febril de 72 horas de duración,
con temperatura de 39,5ºC, asociado a faringodinia, vómitos, dolor abdominal, decaimiento y malestar general. Consultó hace
12 horas al servicio de urgencias del hospital de referencia y aporta un informe en el que consta un diagnóstico clínico de
“faringitis”. Se le prescribió amoxicilina. La madre le ha administrado 2 dosis. A la exploración física, destaca la presencia
de gran hiperemia faríngea con exudado blanquecino amigdalar, petequias en paladar blando y adenopatías submandibula-
res dolorosas. Practicamos un test inmunocromatográfico de detección rápida de antígeno estreptocócico que es negativo.
Faringitis
Posible Faringitis
EBHGA adenovirus
Faringitis
Faringitis vírica
No Practicar
(no practicar Escolarizado
escolarizado TDR
TDR)
Faringitis vírica
Practicar
(no practicar
TDR
TDR)
PEDIATRÍA INTEGRAL
Infecciones de vías respiratorias
altas-1: sinusitis
J. de la Flor i Brú
Centro de Salud “El Serral”. ABS Sant Vicenç dels Horts. DAP Baix Llobregat -Litoral. ICS. Barcelona
Resumen Abstract
La sinusitis es la inflamación y/o infección de Acute sinusitis is the mucosal inflammation or
la mucosa que recubre los senos paranasales, infection of the paranasal sinuses, usually related
generalmente en el curso de una infección vírica to an upper respiratory tract infection. Diagnosis
de vías altas. Pese a su frecuencia, la sinusitis is very difficult and clinical suspicion is generally
se diagnostica poco en Pediatría, al considerarse recommended, but sinus X-ray is the common tool
erróneamente una entidad de diagnóstico radiológico used in practice. The result is that acute sinusitis
más que clínico. is underdiagnosed in pediatrics.
La patogenia es semejante a la que origina la otitis Patogeny is similar between sinusitis and otitis
media. La infección vírica del epitelio respiratorio media: viral infection is the cause of changes
comporta presión negativa en las cavidades sinusales y in sinus epithelial cells, with negative pressure,
dificultad en el drenaje de las secreciones acumuladas impaired ability to drain secretions and secondary
en las mismas, lo que favorece la sobreinfección. bacterial infection.
Los gérmenes implicados son los mismos que en Bacterial agents are the same as in acute
la otitis media aguda: neumococo y Hemophillus otitis media: Streptococcus pneumoniae and
influenza no capsular y, muy secundariamente, Haemophillus influenzae, and far in second order,
moraxella y estreptococo. Moraxella catarralis and Streptococcus pyogenes.
Debemos sospechar sinusitis bacteriana ante un Bacterial sinusitis must be suspected in any upper
resfriado que no mejora en 10 días, ante un resfriado respiratory infection which does not improve in ten
con clínica inusualmente grave (fiebre superior a 39ºC days, in a unusually intense common cold (fever
y rinorrea purulenta de más de 3 días de evolución) y over 39 and purulent nasal discharge longer than
ante un resfriado que empeora en la fase de mejoría. three days) or in a cold that worses when clinical
El diagnóstico debe ser fundamentalmente clínico, improvement has begun.
dado que la radiología es muy inespecífica. La Diagnosis must be made on clinical grounds.
ecografía de senos es una técnica más precisa. Radiology is very inespecific. Sinus ultrasonography
La mayor parte de estudios demuestran que solo may be more accurate.
los antibióticos tienen un papel relevante en el In the several treatments used in sinusitis, only
tratamiento. La amoxicilina a altas dosis es la mejor antibiotics are useful. High doses amoxicillyn is the
opción. Los macrólidos deben utilizarse en alérgicos a best choice. Macrolides must be used in penicillin
la penicilina. allergic patients.
Introducción y
epidemiología
La sinusitis es la inflamación y/o infec-
ción de la mucosa que recubre los senos,
L a sinusitis(1) es la inflamación y/o
infección, asociada a la presen-
cia de exudado, de la membrana
mucosa que recubre los senos, 4 cavi-
dades óseas normalmente estériles
senos no se conoce con exactitud. Se
cree que protegen las estructuras cra-
neales, actúan como factor de resonan-
cia de la voz y ayudan a la olfación. Su
tortuosa anatomía comporta dificulta-
generalmente en el curso de una infección localizadas en el cráneo y comunicadas des de acceso de los antibióticos al foco
vírica de vías altas. Pese a su frecuencia, la con las fosas nasales por una estrecha infeccioso. Pese a su frecuencia, es la
sinusitis se diagnostica poco en Pediatría, abertura (ostium), infección que se gran olvidada de la patología infecciosa
al considerarse una entidad de diagnóstico produce generalmente en el curso de ORL pediátrica, al ser considerada
radiológico más que clínico. un resfriado común. La función de los como un diagnóstico radiológico y al
Los ATB son la única terapéutica miento en este momento aumente las
que se ha mostrado eficaz (5); si bien, complicaciones ni recidivas, en compa-
algún estudio reciente no muestra supe- ración con un grupo control de duración
rioridad con respecto a placebo(6). Aun- convencional (2 semanas). Los lavados
que un 50-60% de sinusitis se resuelven nasales son un complemento útil para
espontáneamente, la no utilización de mejorar la sintomatología. La vapor-
ATB comporta una mayor duración de terapia fluidifica las secreciones, pero
la sintomatología y una mayor frecuen- solo si se hacen 3-4 sesiones diarias
cia de complicaciones. La recomenda- de 10-15 minutos. Los descongestio-
ción actual de la Academia Americana nantes nasales, si bien son útiles para
de Pediatría es seguir tratando la sinusi- mejorar la obstrucción nasal, no deben
Figura 5. Sinusitis maxilar en adolescentes. tis con ATB(7). El tratamiento empírico usarse, puesto que la vasoconstricción
se establecerá según el mismo esquema que producen dificulta aún más el ya
En la mayor parte de estudios, ha propuesto para la otitis media aguda: difícil acceso del ATB al foco infec-
demostrado buena sensibilidad (> 86%) amoxicilina, sola o asociada a ácido cioso. Tampoco deben emplearse anti-
y especificidad (>96%), superiores a la clavulánico en caso de fracaso tera- histamínicos, por su efecto espesante de
radiología, para determinar la presen- péutico o en ámbitos con una alta tasa secreciones, salvo en niños con rinitis
cia de exudado de los senos maxilares de hemophillus productores de betalac- alérgica asociada, en los que la sinu-
(Figs. 4 y 5), situación que en los estu- tamasas, a altas dosis (no inferiores a sitis recurrente o crónica es frecuente,
dios de correlación con punción equivale 80 mg/kg/día), y cefuroxima axetil en tanto por la inflamación de la mucosa
a sinusitis bacteriana. El diagnóstico se caso de alergia no anafiláctica o histo- respiratoria, como por la afectación de
establece con la presencia de ecos de rias dudosas de alergia a la penicilina. los mecanismos inmunitarios locales y
2-4 cm de profundidad en niños y de Azitromicina o claritromicina serían sistémicos. Los mucolíticos no han mos-
3-6 cm de profundidad en adolescentes. las opciones recomendables en caso trado ningún papel en el tratamiento
No se ha mostrado tan precisa como la de alergia anafiláctica a la penicilina. de sinusitis. Si bien, los especialistas
radiología en la detección de pequeñas En muy excepcionales y seleccionados ORL utilizan habitualmente corticoi-
hipertrofias de mucosa (sensibilidad casos de intolerancia manifiesta a la vía des nasales inhalados, ningún estudio
máxima del 68%), situación de menor oral, ceftriaxona (50 mg/kg/día, 3 días) controlado ha mostrado su utilidad,
trascendencia clínica o terapéutica, dado es una alternativa valorable. La terapia salvo si hay una rinitis alérgica conco-
que se correlaciona con la presencia de se ha prolongado tradicionalmente mitante. El tratamiento quirúrgico debe
una rinosinusitis vírica y, en consecuen- durante 2-3 semanas, por la dificultad emplearse excepcionalmente en Pedia-
cia, con la no utilización inicial de anti- de acceso del antibiótico al foco infec- tría, en las raras situaciones de sinusitis
bióticos, o con sinusitis crónica asociada cioso. Otros expertos proponen 7 días crónica rebelde a todo tratamiento o en
a asma bronquial extrínseco. Los senos desde la mejoría de la clínica. Existen la excepcional situación de complicacio-
frontales han recibido menor atención, datos que sugieren que 7 días son igual- nes intracraneanas. Se ha propuesto que
pero los resultados parecen igualmente mente eficaces, pero faltan estudios con el niño con sinusitis recurrente puede
favorables (Fig. 6). El diagnóstico de el diseño adecuado para permitir con- beneficiarse de un tratamiento preven-
sinusitis frontal se establece con la pre- clusiones definitivas al respecto. En un tivo con amoxicilina diaria a mitad de
sencia de ecos en cualquier profundidad. estudio del autor(8), con monitorización dosis terapéutica, pero esta estrategia
En un estudio de correlación de la de la respuesta al antibiótico controlada se ha extrapolado de la que se utiliza
sintomatología clínica, clásicamente con ecografía, se ha demostrado que la en otitis media aguda recurrente y su
considerada como sospechosa de sinusi- mayor parte de sinusitis se resuelven eficacia no se ha demostrado en ningún
tis, y los hallazgos de la ultrasonografía en 4 días sin que el suspender el trata- estudio controlado.
de senos, hemos comunicado(4), en una
gran muestra de pacientes pediátricos
de AP, que la clínica es poco sensible,
aunque muy específica en el diagnóstico
de sinusitis, y que el apoyo en técnicas
de interpretación objetiva parece cada
vez más imprescindible en el manejo de
esta patología respiratoria común.
Tratamiento
Solo los antibióticos tienen un papel
relevante en el tratamiento. La amoxici-
lina a altas dosis es la mejor opción. Los
macrólidos deben utilizarse en alérgicos a
Figura 6. Sinusitis
la penicilina. frontal.
Bibliografía al. American Academy of pediatrics. - Germiller JA, Monin DL, Sparano
(Clinical practice guideline for the di- AM. Intracranial complications of
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a agnosis and management of acute bac- sinusitis in children and adolescents
juicio del autor. terial sinusitis in children aged 1 to 18 and their outcomes. Arch Otolaryngol
1.*** Pappas DE, Hendley JO. Sinusitis. En: years). Pediatrics. 2013; 132: e262-80. Head Neck Surg. 2006; 132: 969-76.
Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme 8.* De la Flor J, Parellada N. Monitori- Son poco frecuentes, pero muy serias. ¿Aumen-
III JW, Schor NF. Nelson textbook of zación con ultrasonografía portátil de tarán con una previsible reducción futura del
paediatrics. 20ª ed. Elsevier. Philadel- la respuesta al tratamiento antibiótico uso de ATB en sinusitis?
phia.. 2016. p. 2014-7. de la sinusitis en Atención primaria. - De la Flor J, Parellada N. Correlación
2.** De Muri GP, Wald ER. Acute bacterial Pediatría Catalana. 2005; 65: 224-30. entre sintomatología clínica sospechosa
sinusitis in children. N Engl J Med. de sinusitis y presencia de hipertrofia de
2012: 367: 1128-34. Bibliografía recomendada mucosa y/o exudado de senos maxila-
3.** Germiller JA, Monin DL, Sparano – Brook I. Acute sinusitis in children. res, y de exudado de senos frontales, de-
AM. Intracranial complications of Pediatr Clin N Am. 2013; 60: 409-24. tectados con ultrasonografía portátil en
sinusitis in children and adolescents Sucinta actualización publicada en una serie una consulta de Pediatría de Atención
and their outcomes. Arch Otolaryngol de revisiones pediátricas de gran prestigio Primaria. Pediatría Catalana. 2005; 63:
Head Neck Surg. 2006; 132: 969-76. mundial. 65-76.
4.* De la Flor J, Parellada N. Correlación – Cherry JD, Mundi J, Shapiro NL. Estudio en una consulta de AP en el que se
entre sintomatología clínica sospechosa R h inosinusit is. En: Cher r y J D, demuestra que la sintomatología clínica sospe-
de sinusitis y presencia de hipertrofia de Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach chosa de sinusitis es muy específica, pero poco
mucosa y/o exudado de senos maxila- WJ, Hotez PJ. Feigin and Cherry’s sensible para el diagnóstico.
res, y de exudado de senos frontales, de- tex tbook of ped iatric ingectious - Cronin MJ, Khan S, Saeed S. The role
tectados con ultrasonografía portátil en diseases. 7ª ed. Elsevier. Philadelphia. of antibiotics in the treatment of acute
una consulta de Pediatría de Atención 2013. p. 193-203. rhinosinusitis in children: a systematic
Primaria. Pediatría Catalana. 2005; 63: – De Muri GP, Wald ER. Compli- review. Arch Dis Child. 2013; 98:
65-76. cations of acute bacterial sinusitis in 299‑303.
5. Cronin MJ, Khan S, Saeed S. The role children. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30: Revisión práctica orientada al pediatra gene-
of antibiotics in the treatment of acute 701-2. ralista.
rhinosinusitis in children: a systematic – Shaikh N, Wald ER, Jeong JH, et
al. Predicting responses to antimi- - De la Flor J, Parellada N. Monitori-
review. Arch Dis Child. 2013; 98: 299-
crobial therapy in children with acute zación con ultrasonografía portátil de
303.
sinusitis. J Pediatr. 2014; 164: 536-41. la respuesta al tratamiento antibiótico
6.* Arroll B, Kenealy T. Are antibiotics - Pappas DE, Hendley JO. Sinusitis. En: de la sinusitis en Atención primaria.
effective for acute purulent rhinitis? Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme Pediatría Catalana. 2005; 65: 224-30.
Systematic review and meta-analysis III JW, Schor NF. Nelson textbook of Estudio en el que se demuestra que la moni-
of placebo controlled randomized paediatrics. 20ª ed. Elsevier. Philadel- torización ecográfica del tratamiento ATB
trials. BMJ. 2006; 333: 279-80. phia.. 2016. p. 2014-7. permite una reducción muy marcada en la
7.** Wald ER, Applegate KE, Bordley C, Sintética revisión en un texto fundamental de duración del mismo en relación a la reco-
Darrow Dh, Glode MP, Marcy SM, et la pediatría general. mendación habitual.
Caso clínico
Acude a nuestra consulta un paciente de 3 años. Consulta por un cuadro catarral de 4 días de evolución, con tos diurna,
rinorrea mucopurulenta y fiebre superior a 39ºC. Ha estado tratado con paracetamol. En el examen físico, destaca: faringe
hiperémica, moco espeso en cavum y otoscopia con hiperemia y matidez timpánica sin abombamiento. La auscultación
respiratoria es normal.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Infecciones de vías respiratorias altas-2:
otitis media aguda (etiología, clínica y
diagnóstico; complicaciones y tratamiento);
otitis media aguda de repetición y
otitis media crónica; otitis externa
J. de la Flor i Brú
Centro de Salud “El Serral”. ABS Sant Vicenç dels Horts. DAP Baix Llobregat -Litoral. ICS. Barcelona
Resumen Abstract
La otitis media es uno de los diagnósticos más frecuentes Otitis media is one of the most frequent diagnosis
en una consulta pediátrica de Atención Primaria (AP). Pese in a pediatric primary care office. In spite of its
a su importancia epidemiológica, el diagnóstico es difícil epidemiologic significance, diagnosis is very
y sobreutilizado, dado que depende de la combinación de difficult and overrated, given that it is based on
una exploración subjetiva de complicada interpretación, que the association of subjective physical examination,
suele hacerse en condiciones inadecuadas (otoscopia), y de with complex interpretation, usually performed in
una sintomatología clínica que puede ser muy inespecífica. not adequate settings (otoscopy), and assessment
Es fundamental unificar la terminología y definir y of clinical symptomatology that may be not
diferenciar otitis media aguda (OMA), otitis media secretora, specific. It is basic to unify terminology and to
con exudado, efusión o derrame (OME), otitis media define and to make a difference between acute
persistente, otitis media crónica y otitis media de repetición. otitis media (AOM), otitis media with effusion
La OMA es causada fundamentalmente por neumococo (OME), persistent otitis media, chronic otitis
y hemophillus influenza no capsulado. Otros gérmenes media with effusion and recurrent otitis media.
implicados (Moraxella catarralis, Estreptococo pyogenes AOM is caused essentially by pneumococcus and
y estafilococo) tienen un papel secundario. Se discute el not typable hemophillus influenzae Other etiologic
papel de los virus como coinfectantes o agentes primarios. agents (Moraxella catarralis, Streptoccoccus pyogenes
La sintomatología clínica consta de síntomas muy específicos and Estaphiloccocus) are of little significance. Role
(otalgia o su equivalente en lactantes: irritabilidad o of viruses are discussed: they may be primary
tracción del pabellón; hipoacusia de instauración aguda, agents or copathogens added to bacteria. Clinical
supuración de instauración aguda procedente de oído manifestations may be very specific (earache or
medio) y de otros inespecíficos (fiebre, vómitos, diarrea). its equivalent in infants: irritability or rubbing
La otoscopia debe mostrar abombamiento timpánico o, en outer ear; suddenly onset hearing loss or othorrea
su defecto, coloración timpánica azulada o amarillenta o draining from middle ear) or not specific (fever,
la combinación de hiperemia y matidez. La subjetividad vomiting, diarrhea). In order to adequate diagnosis
en la interpretación de estos hallazgos hace recomendable otoscopy must show bulging eardrum, or blue or
la práctica de otoscopia neumática o preferentemente de yellow color, or association of red and dull eardrum.
impedanciometría, que objetivará la presencia de exudado en Subjectivity in the assessment of these findings
oído medio. Con la excepción de la mastoiditis, el resto de makes advisable the use of pneumatic otoscopy
complicaciones agudas descritas en relación con OMA han or better yet tympanometry, which improves the
ido disminuyendo desde la utilización general de antibióticos accuracy in the objective diagnosis of otitis media.
en esta patología y son excepcionales en la actualidad. El Saving mastoiditis, acute complications related to
déficit auditivo es la complicación más frecuente a medio acute otitis media are not frequent since general
y largo plazo, pero sus posibles repercusiones sobre el use of antibiotics. Conductive hearing loss is the
desarrollo y aprendizaje del niño han sido recientemente most frequent chronic complication, although its
cuestionadas. classical related implications over the learning and
La OMA es una patología de manejo inicial exclusivo del development are recently questioned.
pediatra de AP. La derivación debe hacerse únicamente ante AOM must be managed by primary care
la sospecha de mastoiditis o de complicaciones neurológicas, pediatrician. Referral must be restricted to
cuando sea imperativo el conocimiento exacto del germen suspicion of mastoiditis, neurologic symptoms,
causante o en situaciones de fracaso terapéutico, en las que or when etiologic agent should be isolated,
la timpanocentesis ejerce un papel diagnóstico y terapéutico and tympanocentesis can be a diagnostic and
en la resolución de la otalgia. therapeutic tool in order to improve earache.
El tratamiento de la OMA debe empezar por una correcta Treatment of AOM must begin in adequate
analgesia. La utilización o no de antibióticos (ATB) relief of pain. Use or not use of antibiotics must
debe fundamentarse en un correcto diagnóstico (con la be based in a correct diagnosis (with earache
presencia de dolor o su equivalente en lactantes) y en no or similar symptomatology in infants) and not
tratar otoscopias positivas, sino la combinación de clínica based on otoscopic findings alone, but on the
específica y signos otoscópicos sugestivos, preferentemente association of specific clinical symptoms and
confirmados con otoscopia neumática y, si es posible, con suggestive otoscopic signs, better confirmed
timpanometría. En determinadas situaciones de poco riesgo with pneumatic otoscopy and if possible, with
(niños mayores de 2 años con clínica leve y sin antecedentes tympanometry. Watchful waiting may be an initial
relevantes relacionados con patología de oído medio), la choice in children older than 2 years, without risk
opción de analgesia y seguimiento sin ATB inicial puede ser factors. High dose amoxycillin is the best choice.
recomendable. La amoxicilina a altas dosis es el tratamiento Cefuroxime is the best choice if a cephallosporin is
de 1ª elección. Cefuroxima es la mejor opción si se utiliza preferred. Macrolides must not be used, saving in
una cefalosporina. Los macrólidos no deben utilizarse, salvo rare anaphylactic penicillin allergies. Ceftriaxone
en caso de alergia anafiláctica a la penicilina. Ceftriaxona can be a choice if oral medication is not tolerated
puede ser una opción a considerar en caso de precisarse la and in the last step previously to referral if earache
vía parenteral o como último recurso previo a la derivación remains in spite of a correct oral antibiotic.
hospitalaria. Patient must be reevaluated if improvement is not
El paciente debe ser controlado si no mejora a las 72 present at 72 hours, inasmuch an antibiotic was
horas, tanto si se ha utilizado un antibiótico como si se ha or not initiated. Slow improvement of otoscopic
decidido una conducta expectante. La lenta resolución de las findings makes preferable appoint an otoscopic
anomalías otoscópicas aconseja diferir el control otoscópico reevaluation several weeks after diagnosis or even
a varias semanas después del diagnóstico y, en algún caso, not perform it.
incluso a prescindir del mismo. Supurative AOM must be always treated with ten
La OMA supurada, con perforación, debe tratarse siempre days of antibiotics.
con ATB durante 10 días. Recurrent acute otitis media (RAOM) and chronic
La otitis media aguda de repetición (OMAR) y la otitis media otitis media with effusion (COME) are the most
crónica con exudado (OMEC) son los problemas crónicos prevalent chronic diseases in primary pediatric
más frecuentes en la consulta del pediatra de AP. No existe care. Unfortunately there is no agreement in
para el manejo de estos problemas un consenso que permita the management of this problems, and current
recomendar una conducta homogénea. La abundante management is very heterogeneous. Current
literatura al respecto muestra conclusiones contradictorias, y research shows different conclussions, with the
el resultado es la utilización de pautas muy distintas, con un result of huge wasting of medical and chirurgical
enorme gasto derivado de tratamientos médicos y quirúrgicos, resources, sometimes without evidence and
en ocasiones, de dudosa base científica y de injustificada with unjustified agressivity. Adenoidectomy,
agresividad. La adenoidectomía, acompañada o no de drenaje with or without placement of tympanostomy
transtimpánico, sigue siendo la intervención quirúrgica tubes is the pediatric chirurgic procedure most
pediátrica más frecuente en el mundo. Se define como employed around the world. RAOM is defined by
OMAR: la presencia de 3 o más episodios de OMA en 6 o the presence of 3 or more attacks in less of 6
menos meses, o 4 o más en 12 o menos meses, siempre que months, or 4 or more in less of 12 months, with
el último de los episodios se haya producido en los últimos the last one in the past 6 months. COME is the
6 meses. Se define como OMEC: la presencia de exudado presence of bilateral effusion more than 3 months,
bilateral más de 3 meses o unilateral más de 6 meses. Las or if unilateral, more than 6 months. Impairment
repercusiones que sobre el aprendizaje o desarrollo tiene esta about learning and development are today subject
patología son actualmente motivo de controversia. La OMAR of controversy. RAOM must be managed at first
debe ser manejada, en primer lugar, con la intervención sobre step with control of contributing factors, and in
los factores predisponentes y, secundariamente, en casos second step in selected cases with antimicrobial
muy seleccionados, con profilaxis antibiótica. La cirugía debe prophylaxis and finally with chirurgic placement of
ser el último recurso. La OMEC debería diagnosticarse sobre tympanostomy tubes. COME should be diagnosed
la base de técnicas objetivas de detección de exudado de with objective detection of middle ear effusion
oído medio (impedanciometría). Una repercusión funcional (tympanometry). Persistent conductive hearing
con pérdida de más de 30 decibelios es significativa y loss greater of 30 decibels must be considered to
debe considerarse como susceptible de tratarse con drenaje placement of tympanostomy tubes. Otorrhea in
transtimpánico. La otorrea en portadores de tubos de drenaje carriers of tympanostomy tubes must be treated
debe tratarse con ciprofloxacino tópico. with topical cyprofloxacyn.
La otitis externa se produce generalmente por exceso de External otitis is produced by moist in external
humedad en el conducto auditivo. Las normas higiénicas auditive conduct. Hygienic counselling and a
y un tratamiento antibiótico local serán suficientes en la topical antibiotic will be enough treatment in a
mayoría de casos. vast number of cases.
Palabras clave: Otitis media; Otoscopia; Impedanciometría; Mastoiditis; Otitis media persistente; Otitis media
de repetición; Otitis media crónica; Hipoacusia de transmisión; Drenaje transtimpánico; Otitis externa.
Key words: Otitis media; Otoscopy; Impedanciometry; Mastoiditis; Recurrent otitis media; Chronic otitis media;
Conductive hearing loss; Tympanostomy tubes; External otitis.
Otitis media aguda Es muy conveniente clarificar los pone la esterilidad de dicho derrame,
términos con los que nos referiremos a cuando en realidad se cultivan gérmenes
Introducción y las distintas variantes de esta enferme- en un 20-30% de ocasiones, con mayor
epidemiología dad, dado que existe una gran confu- prevalencia de virus. Usando técnicas
sión en la utilización de los mismos(1) de PCR, se encuentran gérmenes con
La importancia epidemiológica de (Tabla I). mucha mayor frecuencia. Estos gér-
la otitis media en Pediatría de AP viene menes se estructuran recubriendo la
dada por su frecuencia, por el consumo de mucosa del oído medio en forma de
recursos sanitarios que comporta y, posible- Tabla I. Conceptos a definir en película o biofilm, sustancia mucoide
mente, por sus repercusiones potenciales otitis media de matriz polisacárida que protege a las
en el desarrollo y aprendizaje del niño. bacterias de la actividad antibiótica y del
Otitis media
sistema inmunitario.
L a otitis media aguda (OMA) es Otitis media con exudado, derrame La otitis media sin derrame es un
o efusión (OME)
el diagnóstico más frecuente en cuadro menos frecuente en el que la
una consulta de AP después del Otitis media aguda (OMA) inflamación de la mucosa no se acom-
resfriado común y de los controles de Otitis media persistente: paña de exudado.
salud del niño sano. Un 80% de niños de – Por fracaso terapéutico Si el derrame dura más de 3 meses
3 años han experimentado, al menos, un – Por OMA recidivante y es bilateral, recibe el nombre de otitis
episodio y un 33% han sufrido 3 o más Otitis media crónica con exudado
media con derrame crónica (OMEC).
ataques. El pico de incidencia está entre (OMEC) Si el derrame es solo unilateral, debe
los 6-18 meses. Esta patología genera durar más de 6 meses para ser catalo-
Otitis media aguda de repetición
un gran número de visitas espontáneas (OMAR) gado de crónico.
y controles, y un gasto incalculable Hablamos de otitis media persis-
derivado de la utilización, no siempre tente en dos situaciones:
justificada, de fármacos, visitas a espe- • Cuando persiste la sintomatología
cialistas y procedimientos quirúrgicos. Se def ine como otitis media: la aguda (otalgia y/o fiebre) más allá
Ante una OMA, el pediatra de AP debe inf lamación de la mucosa del oído de 48-72 horas en el curso de un
tener 2 objetivos: uno inmediato, orien- medio, acompañada generalmente de la tratamiento antibiótico (fracaso
tado a la resolución de un cuadro agudo presencia de líquido en dicha cavidad. terapéutico).
que comporta, en ocasiones, una afec- El oído medio es una cavidad aérea en • Cuando se presenta un nuevo epi-
tación seria del estado general y, otro la que la existencia de cualquier líquido, sodio agudo antes de 14 días de la
a medio y largo plazo, para preservar (sea exudado, trasudado, pus o sangre) finalización del tratamiento anti-
la audición del niño, puesto que se ha es siempre patológica. biótico por un episodio anterior
considerado clásicamente que la otitis Si hay sintomatología clínica aguda (OMA recidivante). En estas dos
media crónica es la causa más frecuente atribuible a esta presencia de líquido situaciones, es más probable que se
de retraso del lenguaje y causa común habla mos de otitis media ag uda cultive el mismo germen aislado en
no diagnosticada de retardo global del (OMA). la timpanocentesis inicial. A partir
aprendizaje y de retardo-fracaso escolar, Si no hay sintomatología clínica de este límite, un nuevo episodio
debidos a hipoacusia de transmisión; si aguda, la otitis media recibe el nombre agudo supone más frecuentemente
bien, este concepto empieza a ser cues- de otitis media secretora, con efusión, una reinfección o recurrencia por
tionado recientemente. exudado o derrame (OME). Suele ser otro germen que una recidiva por
un evento evolutivo post infección el mismo, y debe considerarse un
Definiciones aguda y, generalmente, se relaciona ataque diferenciado del anterior.
con la presencia en oído medio de
Durante mucho tiempo, ha existido citoquinas y otros mediadores de la Si un niño experimenta 3 o más epi-
un gran confusionismo en la terminología inflamación. sodios de OMA en 6 o menos meses, o
empleada en esta patología. Debe hacerse La mayoría de especialistas ORL 4 en 12 o menos meses, siempre que el
un esfuerzo para delimitar exactamente los se refieren a esta situación como “otitis último se haya producido en los 6 meses
distintos cuadros clínicos y saber con preci- serosa”, término en desuso en la litera- recientes, diremos que sufre de otitis
sión a qué entidad nos estamos refiriendo. tura pediátrica actual, dado que presu- media aguda de repetición (OMAR).
Etiología un 10% de todos los casos(6,7). Es muy lo que comporta mayor frecuencia de
frecuente la asociación bronquiolitis presiones negativas en oído medio. Ello
En nuestro medio, la OMA debe ser VRS-otitis media. La coinfección virus- justificaría el lloro del lactante durante
considerada fundamentalmente una enfer- bacteria es un factor añadido de riesgo los cambios de presión en un vuelo: la
medad causada por neumococo y secun- de fracaso terapéutico en un tratamiento presión positiva del aire abre la trompa
dariamente por hemophillus influenza no antibiótico, dado que los virus favorecen y reequilibra la presión en oído medio.
tipable. Otros gérmenes (Moraxella, estrep- la adhesión bacteriana al epitelio res- Las otras dos funciones importantes
tococo, estafilococo) tienen una importan- piratorio y alteran la farmacocinética de la trompa son la protección del oído
cia secundaria. de los ATB. Es interesante resaltar la medio de secreciones provenientes de la
frecuente asociación entre VRS y HI, nasofaringe (que, durante la deglución,
Conocer la flora bacteriana causante y entre virus de la gripe y neumococo. pueden penetrar hasta el istmo o estre-
de OMA obliga a hacer estudios en los chez que separa la parte cartilaginosa
que se cultive la secreción de oído medio Patogenia de la parte ósea de la trompa, pero no
obtenida por timpanocentesis. No son hasta el oído medio), y el drenaje de
útiles los cultivos de exudado obtenidos La infección vírica de la rinofaringe las secreciones de la mucosa del oído
en el conducto auditivo externo a par- favorece la aparición de la disfunción de la medio hacia la nasofaringe. La obstruc-
tir de OMA supurada con perforación trompa de Eustaquio, fenómeno que com- ción de la trompa por moco comporta
(error metodológico muy frecuente), que bina la presencia de presiones negativas en el inicio de un complejo mecanismo de
mostrarán invariablemente flora sapro- oído medio con la dificultad en el drenaje inflamación en oído medio. La infec-
fita y especialmente pseudomonas(2). La de las secreciones hacia la rinofaringe. ción vírica de vías respiratorias altas
mayor parte de estos estudios provienen provoca, además, toxicidad sobre el
de EE.UU., y muestran coincidencia en La OMA es una enfermedad ínti- epitelio respiratorio, causante de disci-
el orden de frecuencia de las bacterias mamente relacionada con el resfriado nesia ciliar en la trompa de Eustaquio
responsables: neumococo, Hemophi- común, del que es complicación habi- (disfunción de la trompa de Eustaquio,
llus influenza (HI) no capsulado (con tual. Es mucho más frecuente en los DTE), con alteración del aclaramiento
incidencia similar en todas las edades) 3 primeros años de vida (con un pico normal de secreciones. Los registros
y Moraxella catarralis. A mucha dis- claro entre los 6-20 meses), época en timpanométricos muestran DTE en
tancia, estreptococo pyogenes y estafilo- la que se producen la mayor parte de un 75% de casos de resfriado común.
coco. Recientemente, se ha demostrado infecciones respiratorias, muy espe- El acúmulo de moco en la trompa, con
que Aiollococcus otitidis causa hasta un cialmente en niños escolarizados. Para la obstrucción resultante, comporta
9% de casos de OMA. Los escasos estu- entender la patogenia de la otitis media, absorción de O2, CO2 y otros gases por
dios análogos realizados en España(3), hay que conocer el funcionamiento de la rica vascularización del oído medio,
muestran la casi total ausencia de mora- la trompa de Eustaquio(1). Su principal lo que genera presión negativa en oído
xella, por lo que a efectos prácticos de función (Fig. 1) es la ventilación del medio, con resultado neto de trasudado
plantear un tratamiento empírico, se oído medio con aire que proviene de de líquido de la mucosa, aspiración de
considerarán únicamente neumococo la nasofaringe, ya que el equilibrio de secreciones nasofaríngeas y facilidad
y HI. Estreptococo se aísla más fre- presiones aéreas, entre el conducto audi- para la sobreinfección bacteriana de las
cuentemente en otorreas espontáneas tivo externo y el oído medio, favorece mismas. Este fenómeno está favorecido
y en mayores de 5 años, y estafilococo una correcta audición. Este equilibrio el primer año de vida por la conforma-
(con creciente incidencia de meticilín se consigue con la abertura intermi- ción rectilínea de la trompa y su menor
resistentes adquiridos en la comuni- tente de la trompa en cada movimiento longitud y, a cualquier edad, por el
dad/MARSA) en otorreas en niños de deglución, por acción del músculo tabaquismo pasivo o activo y la alergia
portadores de drenajes. En ambientes tensor del velo palatino. Esta función es nasal. Sin disfunción previa de trompa
con altas coberturas de vacunación menos eficaz en niños que en adultos, de Eustaquio, no hay otitis media.
antineumocócica conjugada, se ha pro-
ducido un desplazamiento en las fre-
cuencias etiológicas, con mayor impor-
tancia de HI(4,5). El papel de los virus
como agentes etiológicos en OMA, ha
recibido mucha atención bibliográfica
en los últimos años. Hasta un 30% de
cultivos presentan ausencia de bacterias.
En muchos de ellos, se aíslan diversos
virus respiratorios, algunos de los cuales
parece claro que inducen a la sobrein-
fección bacteriana posterior (rinovirus, Figura 1.
virus respiratorio sincitial, adenovirus, Anatomía de
influenza), pero el papel etiológico pri- la trompa
mario de los mismos podría suponer de Eustaquio.
Complicaciones
Con la excepción de la mastoiditis, el
resto de complicaciones agudas descritas
en relación con OMA son excepcionales
en la actualidad. El déficit auditivo es la
complicación más frecuente a medio y
largo plazo.
ATB (“y si no mejora en 3 días, empiece timpánicos, adenoidectomía) y OMA quirúrgicos relacionados con hipoacusia
a darle...”), que presupone una capaci- unilateral, el riesgo de no tratar inicial- de transmisión (adenoidectomía, dre-
dad de valoración evolutiva e interpre- mente con ATB una OMA es menor naje transtimpánico, miringostomía) y
tación de los síntomas por parte de los y, probablemente, pueda asumirse con reducir la duración a 5-7 días para niños
padres que muchas veces no se da, se ha seguridad. En la guía de práctica clí- mayores sin factores de riesgo.
relacionado inicialmente con un ligero nica de la AAP(15), se reduce esta edad
aumento en el número de mastoiditis en mínima de inicio de la conducta obser- Valoración actual de ATB
los países en que se aplica masivamente. vacional hasta los 6 meses, considerando potencialmente utilizables en
La valoración del impacto real de este esta posibilidad entre los 6 y 24 meses OMA
hecho está siendo objeto de discusión, cuando el diagnóstico de OMA sea La FDA tiene aprobados 18 ATB
y no parece confirmarse en estudios incierto, y tratando con ATB cuando con indicación para OMA. Vamos a
recientes. Ciertamente, en los países que haya seguridad en el mismo (Tabla VI). referirnos únicamente a los más utili-
tratan las OMA con la “pauta holan- Recientemente, se ha demostrado que la zados actualmente en nuestro medio.
desa” (Holanda, Escandinavia...) hay presencia de OMA bilateral se relaciona La efectividad de un ATB en el tra-
una tasa de resistencia de neumococo con mayor frecuencia que la unilateral tamiento de la OMA depende funda-
ante la penicilina muy inferior a aquellos con presencia de bacterias en el exu- mentalmente de la susceptibilidad de
en que la OMA es tratada sistemática- dado de oído medio, especialmente HI, los patógenos causantes al mismo y de
mente, pero no queda claro si esta menor mayores signos inflamatorios timpáni- la capacidad del fármaco de alcanzar
tasa se debe al no tratamiento inicial de cos, menor edad y mayor persistencia de niveles suficientes en oído medio para
la OMA o a una política general de uso la sintomatología sin tratamiento ATB, erradicar el otopatógeno. Esta capaci-
de ATB mucho más juiciosa. En nuestra lo que puede ser un factor más a con- dad está directamente relacionada con
opinión, se trata de lo segundo. Por otra siderar en la toma de decisiones(16,17). el tiempo que el ATB está por encima
parte, se ha llamado la atención sobre Una vez planteada la necesidad de la concentración inhibitoria mínima
las conclusiones de los metaanálisis del tratamiento ATB, la duración del (CIM). Este tiempo está determinado
que valoran el efecto de los ATB en la mismo también es motivo de contro- para los betalactámicos en el 40% del
evolución de la OMA. En muchos de versia. Clásicamente, se han tratado intervalo de dosificación.
los trabajos analizados, no hay criterios durante 10 días, por extrapolación del
claros en la definición de la OMA. Es tratamiento de la faringitis estrepto- Amoxicilina; amoxicilina+ácido
muy probable que muchos casos inclui- cócica. Sin embargo, el estreptococo clavulánico (A+C)
dos en estos trabajos sean en realidad supone menos del 5% de la etiología de La amoxicilina, sola o en asociación
OME, en las que el efecto del ATB es la OMA. Hay estudios que demuestran con el ácido clavulánico, debe ser consi-
mucho menor o nulo, condicionando resultados clínicos semejantes con pau- derada como el tratamiento de 1ª elec-
una marcada similitud con el grupo tas de 3, 5, 7 y 10 días(18,19). En cam- ción, por su espectro de actividad, segu-
control de no tratados (14). Pensamos bio, hay más dudas sobre el efecto de ridad, tolerancia y coste. Sus concentra-
que el objetivo del pediatra de AP debe tratamientos cortos en la prevención de ciones inhibitorias mínimas (CIM) ante
estar en tratar auténticas OMA y no recidivas y secuelas a largo plazo. Dado neumococo son las más bajas de todos los
otoscopias positivas (diferenciación no que estas secuelas son más frecuentes ATB orales utilizables en Pediatría y su
siempre fácil) y, sobre todo, en evitar los en niños de menos de 2 años, que están penetración en oído medio solo es igua-
ATB en patología respiratoria primaria- poco representados en los estudios de lada por la ceftriaxona. El ácido clavulá-
mente viral (resfriado común, la mayor pautas cortas, la recomendación actual nico es un betalactámico que por sí solo
parte de faringitis, laringitis, bronquitis está en tratar durante 10 días a estos tiene una escasa actividad antibacteriana
aguda, bronquiolitis, neumonitis). Son niños, y a los de cualquier edad con y una capacidad inductora de resistencias
necesarios más estudios que determinen OMA supurativa (con perforación tim- poco significativa. Su función es la inhi-
definitivamente qué factores están rela- pánica), historia de OMA de repetición, bición competitiva, irreversible y suicida
cionados con la resolución espontánea y otitis media crónica o procedimientos de las betalactamasas, restituyendo a la
ausencia de complicaciones para dejar
las OMA inicialmente sin tratamiento
ATB. No hay datos concluyentes al res- Tabla VI. Guía de práctica clínica de la AAP para el tratamiento ATB de la OMA
pecto, pero con las evidencias actuales
Edad ATB Certeza diagnóstica Gravedad* Tratamiento
parece razonable suponer que en niños
mayores de 2 años, con una clínica leve < 6 meses Sí/no Sí/no Sí
(otalgia leve y fiebre inferior a 39ºC) y
6-24 meses Sí Sí/no Sí
sin factores de riesgo generales (enfer- No No No
medad crónica, inmunodeficiencia...) Sí Sí
o locales (perforación timpánica con
supuración, antecedentes de OMAR, >24 meses Sí/no Sí Sí
procedimientos quirúrgicos relacio- No No
nados con patología del oído medio, *Gravedad: presencia de otalgia severa y/o fiebre superior a 39ºC.
como: timpanostomía, drenajes trans-
Control evolutivo y fracaso Otitis media aguda con Mycobacterium tuberculosis es una rara
terapéutico supuración causa de OM supurativa crónica. En las
otitis medias supurativas crónicas hay
El paciente debe ser controlado si no La OMA supurada debe tratarse siem- afectación concomitante de las celdas
mejora a las 72 horas, tanto si se ha utili- pre con ATB, y recibir el mismo manejo mastoideas y debe descartarse siempre
zado un antibiótico como si se ha decidido terapéutico que la OMA con membrana la presencia de colesteatoma. El coles-
una conducta expectante. La lenta resolu- timpánica integra, salvo en la duración teatoma es una tumoración benigna del
ción de las anomalías otoscópicas aconseja del tratamiento antibiótico, que debe ser oído medio formada a partir de restos
diferir el control a varias semanas después siempre de 10 días. epiteliales. Hay que sospecharla ante
del diagnóstico. una coloración blancuzca opaca en
La perforación de la membrana membrana timpánica, la presencia de
La creciente incidencia de gérmenes timpánica con evacuación de exudado un pólipo, restos caseosos o supuración
resistentes comporta un aumento de los purulento y eventualmente de sangre es maloliente persistente. Deberá remitirse
fracasos terapéuticos. Debe considerarse tan común en la evolución de la OMA, siempre al ORL para cirugía. Deberá
esta situación, cuando a las 72 horas de que debe considerarse una forma de pre- hacerse un seguimiento de la perfora-
un tratamiento ATB el niño sigue con sentación clínica más que una complica- ción timpánica para constatar su cierre,
dolor y/o fiebre. Esta situación se da en ción. Generalmente, el dolor desaparece y derivar al especialista aquellas que no
un 15% de ocasiones. En este caso, se después de la perforación. El manejo lo hayan hecho en 3 meses, para segui-
escogerá un ATB de 2ª línea según la terapéutico deberá hacerse siguiendo miento estrecho y valorar la necesidad
opción inicial y la sospecha del germen el mismo algoritmo de actuación de la de practicar una plastia. Algún estudio
implicado (Tabla VII). Si no se pro- OMA sin supuración, puesto que la pre- reciente parece mostrar superioridad de
duce respuesta en 48 horas, y siempre sencia de supuración no tiene ninguna la asociación de antibiótico sistémico
individualizando el caso, deberá deri- repercusión en cuanto a la sospecha del con ciprofloxacino tópico en relación a
varse al paciente para proceder a tim- germen implicado, aunque en este caso, las 2 opciones por separado, pero estos
panocentesis (que aliviará el dolor) y aumenta el aislamiento de estreptococo datos deberán confirmarse en sucesivos
cultivo del exudado. Las dificultades pyogenes y estafilococo. Un inicio muy estudios.
de coordinación con el nivel especia- agudo con otalgia intensa y supuración
lizado, que muchos pediatras tienen en rápida se relacionó clásicamente como
nuestro medio, comporta que en muchas muy sugestivo de neumococo, pero esta
Otitis media aguda
ocasiones estos niños acaben recibiendo evolución es compatible con HI y otros de repetición y otitis
inadecuadamente un tercer ATB, por lo gérmenes. El tratamiento ATB deberá media crónica
que en este punto, podría considerarse el prolongarse siempre durante 10 días,
uso siempre muy selectivo y restrictivo independientemente de la edad del niño. Definiciones
de ceftriaxona. El control posterior de la No hay suficiente documentación que
desaparición de la OME deberá hacerse avale el tratamiento inicial con cipro- Se define como OMAR: la presencia de
no antes de las 3-4 semanas del final floxacino ótico que, en cambio, es una 3 o más episodios de OMA en 6 o menos
del tratamiento. En niños mayores con excelente opción ante fracaso terapéu- meses, o 4 o más en 12 o menos meses,
OMA esporádica leve y sin factores de tico y en otitis medias supurativas cró- siempre que el último de los episodios se
riesgo, es planteable incluso la posibi- nicas (superiores a dos meses) que antes haya producido en los últimos 6 meses.
lidad de no hacer ningún control si la eran subsidiarias de ingreso para trata- Se define como OMEC: la presencia de
evolución clínica es favorable. miento parenteral antipseudomónico. exudado bilateral más de 3 meses o uni-
lateral más de 6 meses. Frecuentemente,
coexisten ambas entidades.
Tabla VII. Guía de prescripción en caso de fracaso terapéutico
Recibía
Amoxicilina
A+C
Eritromicina
Sospechar
A+C*
Amoxicilina*
A+C*, clindamicina**
S e considera que un niño sufre de
otitis media aguda de repetición
cuando presenta 3 o más episodios
en un plazo igual o inferior a 6 meses o
4 o más en un plazo inferior a 12 meses,
Azitromicina HI, Neumo resistente A+C*, clindamicina** siempre que el último se haya producido
Claritromicina HI, Neumo resistente A+C*, clindamicina**
en los últimos 6 meses. Esta frecuencia
Cefaclor HI, Neumo resistente A+C*
Cefixima Neumo resistente Amoxicilina*
se ha correlacionado significativamente
Ceftibuteno Neumo resistente Amoxicilina* con la aparición de secuelas a medio y
Cefuroxima axetil Neumo resistente Amoxicilina* largo plazo (otitis media crónica con
Cefprozil Neumo resistente Amoxicilina* exudado y/o hipoacusia de transmisión).
Cuando una otitis media con efusión,
Considerar fracaso a las 72 horas de iniciado el tratamiento exudado o derrame bilateral persiste
*altas dosis; **en alérgicos a la penicilina.
HI: Haemophillus influenzae; A+C: Amoxicilina+clavulánico. más de 3 meses, o de 6 si es unilateral,
hablamos de otitis media crónica con
exudado. En muchas ocasiones, coe- a los 15 años, menor coeficiente inte- Tabla VIII. Factores predisponentes
xisten ambas patologías (OMAR con lectual a los 13 y mayores dificultades a la presencia de OMAR
OMEC). En muchos niños con otitis de lectura a los 11-18 años en niños con
media crónica, se presentan además oti- OMEC en los primeros años de vida. – Sexo masculino
tis medias agudas de repetición. En otros estudios, se han cuestionado – Hermano con antecedentes de
OMAR
estos resultados, por supuestos defectos
Epidemiología – Tabaquismo pasivo
metodológicos(24). Un estudio multi-
– Atopia
La otitis media aguda de repetición y
céntrico(25), con un control estricto de – Asistencia a guardería en grupos
la otitis media crónica con exudado son los
las distintas y múltiples variables, ha de más de 6 niños
problemas crónicos más frecuentes en la demostrado que no hay diferencias sig- – Primer episodio de OMA antes de
consulta del pediatra de AP. nificativas en adquisición de lenguaje, los 4 meses
aprendizaje o desarrollo psicomotor – Uso del chupete en mayores de
Un 80% de niños menores de 3 años o social a los 3 años entre niños con 6 meses
han tenido como mínimo un episodio OMEC a los que se practique drenaje – Administración de biberón en
de OMA, y un 33% han tenido 3 o más transtimpánico precoz o tardío. La con- decúbito
ataques. La OMAR no suele ser la única fusión de estos datos obliga a que el – Inmunodeficiencia primaria o
secundaria
manifestación de problemas inmunoló- pediatra los maneje con precaución y
– Lactancia artificial
gicos importantes y los estudios comple- valore al niño con OMAR y/o OMEC
– Fisura palatina aparente u oculta
mentarios no están indicados en estos como un niño de riesgo para un posible (úvula bífida)
niños, salvo si hay otras infecciones problema de audición-aprendizaje, pero – Síndrome de Down
concomitantes de repetición u otros que quizá sea más conservador en su – Prematuridad (< 33 semanas,
signos clínicos que sean sospechosos tratamiento. < 1.500 g)
de inmunodeficiencia. Es probable que
ciertos problemas inmunológicos leves Otitis media aguda
y madurativos puedan manifestarse úni- de repetición dad de retirada, al menos, temporal, de
camente como OMAR. Se ha demos- la guardería, evitar el tabaquismo pasivo,
trado en estos niños, un nivel de IgA Determinados factores favorecen su la exposición a alérgenos, vacunar de
significativamente inferior a niños sin presencia (Tabla VIII): sexo masculino, la gripe en el periodo indicado (con la
OMAR. Un grupo relevante de estos hermano con antecedentes de OMAR, pri- reducción de hasta el 40% de episodios
niños tiene respuestas de Ac frente a mer ataque de OMA antes de los 4 meses, de OMA en el periodo epidémico en
las vacunaciones habituales significati- inmunodeficiencia primaria o secundaria, niños que van a guardería en algunos
vamente inferiores a niños sin OMAR. lactancia artificial, asistencia a guardería estudios, y sin diferencias significativas
Se discute el posible papel del déficit de con más de 6 niños en el grupo, taba- en otros) y restricción preventiva del
subclases de IgG2. En algunos estudios, quismo pasivo, uso del chupete más allá de uso del chupete en niños mayores de 6
la administración de gammaglobulina los 6 meses, presencia de fisura palatina meses a los momentos de conciliación
a niños pequeños con OMAR mostró aparente u oculta (úvula bífida), síndrome del sueño, con retirada absoluta a par-
cierto beneficio. Se ha comunicado de Down y sensibilización a alérgenos. tir de los 10 meses (reducción de hasta
que los niños con OMAR presentan un 33% de ataques de OMA en algún
respuestas no protectoras frente a algu- Conducta estudio)(26). La vacuna antineumocócica
nas inmunizaciones comunes, benefi- Antes de abordar un posible caso 23 valente, a base de polisacáridos, ha
ciándose de la inmunidad de grupo en de OMAR, el pediatra de AP deberá mostrado resultados decepcionantes por
ambientes con altas coberturas vacuna- ser muy cuidadoso en etiquetar así a debajo de los dos años, y escasa eficacia
les(23). Independientemente de los pro- un paciente, dado que pocas veces el en niños mayores de 2 años. La vacuna
blemas creados por los episodios agudos, diagnóstico se establece en función antineumocócica conjugada 13-valente
el pediatra de AP debe tener como obje- de una correcta documentación de los ha mostrado una reducción significa-
tivo fundamental, en el manejo de esta distintos episodios de OMA, confun- tiva en el número de episodios. Algu-
patología, el de preservar la audición en diendo en realidad OME con OMA. nos estudios mostraron que los chicles
la fase decisiva de aprendizaje del len- Los diagnósticos hechos sin métodos de de xilitol tienen un efecto beneficioso
guaje. Se sugiere en abundantes estu- detección objetiva de exudado en oído significativo, pero a dosis poco realis-
dios que la OMAR y la OMEC, en los medio son poco fiables sin la presencia tas (5 chicles al día, dado que 3 no son
primeros años de vida, tienen un efecto de clínica u otoscopia muy específicas efectivos). El pediatra de AP debe des-
adverso significativo en la comprensión (otalgia, abombamiento timpánico). cartar también patología asociada a la
del lenguaje, en el habla, en la lectura En muchas ocasiones, se cataloga OMAR, como las inmunodeficiencias,
e incluso en la adquisición de funcio- como OMA cualquier cuadro catarral que solo se manifestarán con OMAR sin
nes motoras groseras, que se mantiene o febril sin focalidad en el que la otos- otras patologías en casos excepcionales,
hasta los 9 años de edad. Estudios de copia sugiera OME. la discinesia ciliar primaria y la (excep-
seguimiento hasta los 18 años de edad El paso inicial es la eliminación de cional) neoplasia de cavum. Abundante
muestran mayor frecuencia de trastorno los factores predisponentes cuando sea literatura ha demostrado que la OMAR
de déficit de atención e hiperactividad posible: plantear a los padres la posibili- se puede manejar adecuadamente en AP
con tratamiento médico: la utilización de de resistencia antibiótica. Por otro lado, Si bien, el líquido puede ser trasu-
profilaxis antibiótica durante un periodo no hay que desdeñar el riesgo, bajo pero dado o exudado, el niño con OME o
de tiempo de 3 (primavera-verano) a 6 real, de la intervención quirúrgica, que con OMEC puede experimentar reagu-
meses (otoño-invierno), reduce significa- debería plantearse como último recurso. dizaciones (OMA) y el cultivo obtenido
tivamente el número de episodios (1,04/ Parece recomendable intentar la profi- por timpanocentesis muestra, en un por-
niño/año con placebo a 0,28/niño/año laxis ATB en casos seleccionados, muy centaje elevado de casos, el crecimiento
con ATB). Sin embargo, el beneficio especialmente en niños no escolariza- de los mismos gérmenes causantes de
obtenido es de corta duración y el pro- dos, con un menor riesgo de desarrollo OMA(30). La OMEC se asocia siempre
blema puede reaparecer cuando se sus- de resistencias, como paso previo a la a hipoacusia de transmisión de variable
pende la quimioprofilaxis, hasta que la cirugía y siempre que no haya una clara repercusión funcional y, en algunas oca-
maduración del sistema inmune y de la clínica de obstrucción nasal persistente, siones, a hipoacusia sensorial reversible
función de la trompa de Eustaquio com- debida con casi toda seguridad a hiper- (por presión y rigidez sobre la membrana
portan su desaparición. Generalmente, trofia de las vegetaciones adenoideas de la ventana redonda) o permanente
se utiliza un antibiótico a la mitad de que, de estar presente, hará fracasar muy (por diseminación de la infección o los
dosis terapéutica en una sola administra- probablemente el tratamiento médico. productos de la inflamación a través de
ción al día. El objetivo de esta profilaxis En este caso, es razonable la derivación la membrana de la ventana redonda, por
es reducir la carga bacteriana del moco especializada de entrada, para la práctica el desarrollo de una fístula perilinfática
rinofaríngeo. Los estudios de eficacia de de adenoidectomía. La adenoidectomía en la ventana redonda o por laberintitis
profilaxis de la OMAR provienen del asociada a drenajes es también recomen- supurativa). La otoscopia visual no es lo
ámbito EE.UU. Cotrimoxazol y amoxi- dable en un hipotético segundo trata- bastante sensible para detectar muchos
cilina son las opciones más documenta- miento quirúrgico en niños que, después casos de OME y, en consecuencia, de
das. Cotrimoxazol no parece una buena de la primera expulsión de los mismos, OMEC. Son signos otoscópicos suges-
opción en España, puesto que no es mantienen su patología (27,28). De no tivos de OME: la hiperemia asociada a
activo en la actualidad frente a neumo- existir la clínica obstructiva, la utiliza- matidez, la coloración amarillenta y la
coco ni HI. Por otra parte, amoxicilina ción o no de profilaxis y la derivación o coloración azulada de la membrana tim-
no cubre adecuadamente HI productor no al especialista se individualizará en pánica. Esta última está especialmente
de betalactamasas. Se discute mucho función de la época del año (es recomen- asociada a OMEC. La visualización de
el papel que hay que otorgar a HI a la dable la abstención en periodo estival), una retracción en la membrana timpá-
hora de escoger el antibiótico adecuado. de la tolerancia del niño (y opinión de nica, en la que los huesecillos de oído
Si bien, parece claro que la resolución los padres) al antibiótico, de la presencia medio se verán muy marcados, es muy
espontánea de la OMA es más frecuente o no de OMEC y/o clínica compatible sospechosa de presión negativa en oído
con HI que con neumococo, no lo está con hipoacusia de transmisión, y de la medio y se correlaciona con OMEC.
tanto en cuanto a la evolución hacia otitis posibilidad o no que tenga el pediatra de Si bien, la otoscopia neumática mejora
media crónica o aparición de recidivas. AP de documentar objetivamente en su la sensibilidad de la otoscopia visual,
Se ha utilizado empíricamente la asocia- consulta la presencia de exudado en oído requiere de experiencia para interpretar
ción amoxicilina+ácido clavulánico, a 20 medio (impendanciometría, reflectome- los resultados y también es una explo-
mg/kg en dosis única diaria. Si bien, no tría acústica…) y su repercusión funcio- ración de interpretación subjetiva. En
hay documentación al respecto, la obser- nal (otoemisiones acústicas, audiometría una OMEC observaremos inmovilidad
vación de muchos pediatras es favora- en niños mayores). Se ha comunicado de la membrana timpánica, tanto en la
ble a la eficacia de esta asociación en la que hay una relación entre OMAR y aplicación de presión negativa como en
reducción o desaparición de los episodios niveles bajos (<30 ng/ml) de vitamina la positiva. Solo la impendaciometría
agudos. Se ha publicado también la efi- D y se ha sugerido(29) que la suplemen- o la reflectometría acústica tienen una
cacia de la utilización de azitromicina tación con 1.000 ui/día de vitamina D, sensibilidad y especificidad cercanas a
en dosis única semanal de 10 mg/kg. Un durante 4 meses, reduce significativa- la timpanocentesis. Lamentablemente,
pequeño número de casos no responden mente el número de episodios. Faltan el pediatra de AP no suele disponer de
al tratamiento profiláctico. Es razonable más estudios para hacer una recomen- estas técnicas.
entonces hacer un segundo intento con dación en este sentido. La posición en
un antibiótico de 2ª línea, según la resis- decúbito prono para dormir se relaciona
tencia sospechada. En la actual época de con mayor riesgo de OMAR. Tabla IX. Situaciones por las que se
resistencias antibióticas, fundamental- llega al diagnóstico de OMEC
mente de neumococo con sensibilidad Otitis media crónica con – En el seguimiento de OMA con
intermedia o resistentes a la penicilina,
se discute fuertemente la indicación de la exudado OME que no se resuelve en 3
(bilateral) o 6 meses (unilateral)
profilaxis antibiótica de la OMAR y, en Se define como otitis media crónica – OME detectada “de novo” en una
algunas fuentes, se aboga por la cirugía con exudado: la presencia de una otitis visita de salud con OME que no
ya de entrada. En efecto, la utilización media con derrame bilateral de más de 3 se resuelve en 3-6 meses
previa de antibióticos o el tratamiento meses de duración o con derrame unilateral – OMEC diagnosticada a partir de
antibiótico de larga duración son factores de más de 6 meses de duración. una hipoacusia de larga duración
reconocidos de inducción a la aparición
Podemos llegar al diagnóstico de ciones. Los especialistas no suelen hacer nantes nasales, mucolíticos o antihis-
OMEC por 3 caminos (Tabla IX): seguimiento de estos niños post-inter- tamínicos, solos o en asociación. Nin-
• Seguimiento de OMA en el que vención, pero es obligada una valora- gún estudio controlado ha demostrado
la OME no se resuelve en 3 meses ción auditiva dos semanas después de la beneficio alguno con su uso. Es pro-
(bilateral) o 6 meses (unilateral). misma. Un pequeño porcentaje presenta bable que los antihistamínicos ejerzan
• OME detectada en un control ruti- otorrea persistente, que presenta buena algún efecto beneficioso sobre la OME
nario de salud, cuyo seguimiento en respuesta al ciprofloxacino tópico. En la en pacientes con alergia asociada, pero
3 meses (bilateral) o 6 meses (bila- guía de práctica clínica de la AAP, se no se han hecho estudios al respecto.
teral) nos lleva al diagnóstico de recomienda que la actitud inicial ante
OMEC (llamada “ de novo”). una OMEC sea más conservadora y Otorrea en el niño portador
• OMEC diagnosticada en un niño que la derivación para cirugía parece
que consulta por hipoacusia de larga especialmente indicada (Tabla X) en de drenajes transtimpánicos
evolución o clínica asociada compa- casos de fisura palatina, retracción o Es una frecuente complicación que
tible (retraso del lenguaje, retraso atelectasia de la membrana timpánica, debe ser tratada con ciprofloxacino tópico.
escolar). sospecha de colesteatoma, afectación
bilateral, sospecha de retraso de len- La otorrea ocurre en un 20-50% de
El diagnóstico de OMEC, sea de guaje o del desarrollo psicomotor en los niños portadores de drenajes. La
sospecha por otoscopia visual o neumá- general, trastornos del espectro autista otorrea aguda debe considerarse como
tica, o preferentemente por confirmación o síndromes congénitos asociados a un episodio más de OMA. Los gérme-
con técnicas objetivas de detección de retrasos del desarrollo o del lenguaje. Se nes responsables son los mismos que en
exudado de oído medio (impedanciome- han publicado diversos estudios en los niños no intervenidos, debiendo con-
tría), debería comportar una derivación que se utiliza tratamiento médico antes siderar asimismo la flora que proviene
especializada, para valorar la repercusión de proceder a la cirugía. Se obtuvieron del conducto auditivo externo (Pseudo-
funcional, puesto que el drenaje trans- buenos resultados con la utilización de mona aeruginosa, estafilococo dorado
timpánico asociado o no a adenoidecto- antibióticos durante un mes a dosis tera- y Proteus mirabilis). Hay un creciente
mía, según la presencia o no de clínica péuticas, asociados a corticoides orales aislamiento de estafiloco, resistente a
de obstrucción nasal asociada, constituye en la última semana. Sin embargo, los la meticilina, adquirido en la comu-
el tratamiento de elección de la OMEC beneficios obtenidos eran a corto plazo nidad (MARSA). La utilización de
con hipoacusia de transmisión superior a y, en cualquier caso, la agresividad de ciprof loxacino tópico es de primera
30 dB. En la práctica de nuestro medio, esta pauta comporta la necesidad de elección(32), pues se ha mostrado tan
las relaciones de colaboración entre individualizar el caso antes de utili- eficaz como amoxicilina/clavulánico
ambos niveles y la saturación asistencial zarla muy puntualmente. Sin embargo, y superior en erradicación bacterio-
de los especialistas de referencia com- un intento terapéutico con una tanda lógica, con pocos efectos secundarios
porta la dificultad de que esta derivación de ATB durante 2 semanas, si no se locales sin inducción de resistencias.
sea productiva, con lo que el pediatra de han utilizado recientemente, parece un En casos recidivantes o persistentes, se
AP retiene muchos casos en los que la intento razonable antes de la cirugía y ha ensayado con éxito la combinación
clínica parece ser de menor relevancia es utilizado comúnmente por muchos de ambos tratamientos, tópico y sisté-
o no hay aparente afectación auditiva pediatras. En cualquier caso, ante la mico. Estudios recientes sugieren que
o alteración en el rendimiento escolar. alta tasa de resolución espontánea de la asociación de uso tópico de cipro-
La valoración objetiva de la repercusión la OME en verano, es práctica común floxacino con corticoides es superior al
funcional de la OMEC no suele estar dejar pasar esta estación antes de cual- ciprofloxacino solo.
disponible para muchos pediatras de AP quier abordaje quirúrgico.
hasta los 6 años, edad en la que un niño Es frecuente la utilización en
normal colabora en una audiometría OMEC de terapias con descongestio-
Otitis externa
convencional. Sin embargo, el impacto
de esta patología se produce a edades La otitis externa se produce general-
muy inferiores. La posibilidad de que el Tabla X. OMEC que requieren mente por exceso de humedad en el con-
pediatra de AP pudiese disponer en su de derivación especializada para ducto auditivo. Las normas higiénicas y un
consulta de un detector de otoemisiones valorar cirugía tratamiento antibiótico local serán suficien-
acústicas, que permite descartar hipoa- – Sospecha de retraso de lenguaje tes en la mayoría de casos.
cusia de transmisión o sensorial signifi-
L
– Trastorno del espectro autista
cativas, con el nivel de corte de 30 db, – Otros déficits sensoriales a otitis externa es la inflamación
sería un avance muy significativo en el asociados (visión) y/o infección del conducto audi-
manejo ambulatorio de esta patología(31). – Fisura palatina tivo externo. En la práctica del
La intervención es bien tolerada y – Síndrome de Down pediatra de AP es importante conocer
durante el tiempo en que los drenajes – Síndromes congénitos asociados la otitis aguda externa difusa, la otitis
permanecen en oído medio (6-18 meses) a retraso del lenguaje aguda externa circunscrita o forúnculo
el niño mejora significativamente su – Retraso psicomotor del conducto auditivo y la miringitis
audición y disminuyen las reagudiza- ampollosa o bullosa.
Otitis aguda externa difusa OMA. En la OMA suele haber un niño con la habitual otitis externa leve
(“otitis de las piscinas”) antecedente catarral y es más frecuente puede seguir bañándose, siempre que no
la fiebre. La otitis externa es más propia bucee en el curso del tratamiento.
La humedad persistente en el con- del verano. Si la otitis externa cursa con Pese a su teórica banalidad, la otitis
ducto auditivo altera los mecanismos edema periauricular, debe diferenciarse externa no está exenta de potenciales
inmunitarios locales. Sin embargo, la de la mastoiditis, en la que suele haber complicaciones, por lo que el pediatra
sequedad extrema, la ausencia total de un episodio previo de OMA, hipoa- de AP deberá derivar toda otitis externa
cerumen (que actúa contra la hume- cusia, dolor a la presión de la apófisis con fiebre, que requerirá de cultivo de la
dad) o el tapón de cerumen impactado mastoidea y ausencia de signo del trago. secreción y probable tratamiento paren-
(que retiene agua) también son factores En la otitis externa, se conserva el surco teral, y siempre que no se obtenga mejo-
predisponentes a la otitis externa. La postauricular, que puede borrarse en la ría con 7 días de tratamiento local.
etiología puede ser bacteriana, general- mastoiditis. La prevención de las recidivas es
mente por Pseudomonas (80%) y estafi- fundamental en el niño practicante de
lococo, pero también por enterobacterias Tratamiento natación. Hay que educarle para que pro-
(Proteus mirabilis), difteroides o citro- El tratamiento fundamental es el ceda al secado cuidadoso del conducto
bacter, micótica (Cándidas en inmuno- analgésico, puesto que el dolor es el después del baño, utilizando la punta de
deficientes y Aspergillus en diabéticos) signo capital. La utilización de parace- la toalla, puesto que la humedad es el
o vírica: herpes simple y varicela-zóster tamol o ibuprofeno a dosis adecuadas principal caldo de cultivo para el sobre-
(síndrome de Ramsay-Hunt). La otitis suele ser suficiente. Es útil el calor local. crecimiento de pseudomona. Es muy
externa difusa aparece también como En casos más importantes, se obtiene útil en casos recidivantes, la instilación
frecuente complicación de la otorrea en buena respuesta con la asociación de de unas gotas de ácido acético (vinagre
portadores de drenaje transtimpánico. paracetamol y codeína, que no debe común de cocina) diluido al 50% en agua,
utilizarse en menores de 12 años. Si en el conducto auditivo externo al salir
Clínica hay mucho material orgánico y exudado, de la piscina, dado que la reducción del
La clínica se caracteriza funda- debe procederse a una limpieza del con- pH en el conducto auditivo impide la
mentalmente por el dolor, precedido, a ducto auditivo con cureta o irrigación y, proliferación bacteriana, especialmente
veces, de prurito, con los clásicos signos si no es posible hacerlo en la consulta, el de Pseudomonas. Se han comercializado
del trago y del pabellón muy positivos. paciente debe ser remitido al especialista recientemente secadores eléctricos para
Suele ser unilateral. Habitualmente, hay ORL. De no hacerse esta limpieza, el conducto auditivo externo, pero un
disociación clínico-otoscópica, puesto ATB tópico no va a contactar con la secador de pelo convencional muestra
que el niño tiene un dolor muy superior pared del conducto y el tratamiento va a también su utilidad. La utilidad del uso
a los escasos o nulos signos inflamatorios fracasar. Si el conducto está permeable, de tapones es controvertida.
que pueden visualizarse en fases iniciales. hay que administrar ATB local. Clá-
El dolor intenso se debe a la inervación sicamente, se han utilizado preparados Otitis aguda externa
del conducto auditivo externo por 4 que asocian aminoglucósidos (neomi- circunscrita (forúnculo del
pares craneales. Posteriormente, apare- cina, polimixina o colistina) con cor-
cen hiperemia de intensidad variable de ticoides, a razón de 2 gotas, 4 veces al
conducto auditivo externo)
la piel del conducto auditivo externo y día durante 7 días. No hay estudios que Causada por estafilococo dorado,
estrechamiento hasta del 50% de la luz comparen la ventaja adicional de la uti- debe recibir tratamiento inicial sis-
del mismo, con dificultades para visuali- lización de corticoides con respecto al témico con cloxacilina o ATB con
zar la membrana timpánica. Es frecuente uso solo de ATB. Para el uso de estos actividad antiestafilocócica, asociado
la hipoacusia y no es rara la supuración. preparados clásicos, hay que tener la a analgesia suficiente. Si el cuadro es
La fiebre no es común y cuando aparece certeza de que la membrana timpánica grave o no responde al tratamiento en
suele traducir infección mixta estafilo- no está perforada, lo que puede ser 3 días, deberá derivarse al ORL para
coco-pseudomona. Puede acompañarse difícil si hay secreción si no se dispone proceder a drenaje.
de adenopatías preauriculares. de un timpanómetro, puesto que se ha
El diagnóstico diferencial con la descrito ototoxicidad en raras ocasiones. Miringitis
OMA no siempre es fácil, especialmente Estos preparados llevan propilenglicol
cuando hay supuración que impide la y ácido acético, que resultan irritantes y La miringitis es la inflamación de
visualización de la membrana timpá- pueden causar eczema de contacto. Por la membrana timpánica. Es frecuente
nica. El dolor suele mejorar cuando hay otra parte, se han descrito reacciones observar hiperemias timpánicas con
perforación en la OMA y, en cambio, de sensibilización a los aminoglucósi- otalgia en el curso de cuadros víricos
empeora con la otorrea en otitis externa. dos tópicos. El ciprofloxacino ótico es de vías altas, sin presencia de exudado
En caso de duda, el timpanómetro es un igualmente eficaz y, pese a que su coste de oído medio. Una vez más, el tim-
aliado imprescindible, al verificarnos si es muy superior, parece la opción más panómetro nos ofrecerá el diagnóstico
existe o no perforación timpánica con la recomendable en la actualidad(33), por diferencial entre simple miringitis y
valoración del volumen de oído externo. su mejor tolerancia, dosificación más OMA. Estas formas catarrales no deben
Los signos del trago y del pabellón son cómoda (2 veces al día) y ausencia de recibir tratamiento antibiótico, aunque
propios de la otitis externa y no de la efectos secundarios y sensibilización. El debe vigilarse su evolución, dado que
pueden evolucionar hacia OMA. La aislamientos de otitis media aguda en 17.*** Mc Cormick DP, Chandler SM, Chon-
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bien, anteriormente se consideró debida 6. Nokso-Koivisto J, Marom T, Chonmaitree
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la OMA. El fracaso terapéutico deberá 31: 325-30. logic and clinical efficacy of one day vs.
hacer considerar la posibilidad de ins- three day intramuscular ceftriaxone for
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SL, Steinback WJ, Hotez PJ. Textbook – Spiro DM, Arnold DH. The concept
of pediatric infectious diseases. Saunders Esta monografía de 450 páginas es la más comple- and practice of a wait-and-see approach
Elsevier. Philadelphia. 7ª ed. 2013. p. 203- ta revisión disponible en la actualidad. to acute otitis media. Current opinion in
9. pediatrics. 2008; 20: 72-8.
– Haddad J, Keesecker S. External oti- – Brook I, Gober AE. Reliability of the Actualizadas directrices para plantearse una con-
microbiology of spontaneously draining ducta inicial de observación sin ATB en el trata-
tis (otitis externa). En: Kliegman RM,
acute otitis media in children. Pediatr miento de la OMA, incluida en una publicación
Stanton BF, St. Geme III JW. Schor NF.
Infect Dis J. 2000; 19: 571-2. de revisiones bibliográficas de pediatría general,
Nelson textbook of paediatrics. 20ª ed.
Interesante estudio sobre la necesidad de obtener de gran interés para el pediatra de AP.
Elsevier. Philadelphia. 2016. p. 3083-5.
cultivos a partir de timpanocentesis y aspirado de
– Kerschner JE, Preciado D. Otitis media. – Pichichero ME, Casey JR. Diagnostic
oído medio, despreciando la supuración que se ob-
En: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme inaccuracy and subject exclusions render
tenga a partir del oído externo, que habitualmente
III JW, Schor NF. Nelson textbook of placebo and observational studies of acute
mostrará la presencia de pseudomona.
paediatrics. 20ª ed. Elsevier. Philadelphia. otitis media inconclusive. Pediatr Infect
2016. p. 3085-100. – Del Castillo F, Baselga B, Baquero F, Dis J. 2008; 27: 958-62.
Completa y actualizada revisión en el libro de Garcia MJ. Estudio prospectivo de 122 Llamada de atención de una de las voces más pres-
texto de pediatría general más consultado en el aislamientos de otitis media aguda en tigiosas de la infectología pediátrica, sobre guías de
mundo. 15 páginas de obligada lectura para el niños. Acta Pediatr Esp. 1999; 57: 465- práctica clínica basadas en estudios de metodolo-
pediatra de AP. 9. gía dudosa o criterios de selección heterogéneos.
Uno de los escasos trabajos realizados en nuestro
– Klein JO, Bluestone CHD. Otitis media. – American Academy of Pediatrics, Sub-
medio, en que la etiología de la OMA se establece
En: Cherry JD, Harrison JG, Kaplan SL, committe on Management of Acute Oti-
en base a cultivo de material obtenido directamen-
Steinback WJ, Hotez PJ. Textbook of pe- tis Media: diagnosis and management of
te de oído medio por timpanocentesis. En él se
diatric infectious diseases. Saunders Else- acute otitis media: Pediatrics. 2004; 113:
observa que Moraxella catarralis no es relevante
vier. Philadelphia. 7ª ed. 2013. p. 209-32. 1451-65.
en España.
– Pelton SI. Otitis media. En: Long SS, Guía de práctica clínica publicada por la Sociedad
Pickering LK, Prober CG. Principles and – Chonmaitree T, Ruohola A, Hendley científica de referencia en la pediatría mundial.
practice of pediatric infectious diseases. JO. Presence of viral nucleic acids in the
Philadelphia: Elsevier. 4ª ed. 2012. p. 213- middle ear. Acute otitis media pathogen – Leibovitz E, Asher E, Piglansky L. Is
20. or bystander? Pediatr Infect Dis J. 2012; bilateral acute otitis media clinically dif-
Lo fundamental en otitis media condensado en 7 31: 325-30. ferent than unilateral acute otitis media?
imprescindibles páginas de un tratado de enferme- Interesante artículo de controversia sobre el papel Pediatric Infect Dis J. 2007; 26: 589-92.
dades infecciosas pediátricas. Ideal para pediatras real de los virus en la etiología de la OMA. – Mc Cormick DP, Chandler SM, Chon-
de AP con poco tiempo para la lectura. maitree T. Laterality of acute otitis media:
– Leibovitz E, Satran R, Piglansky L, Raiz different clinical and microbiologic char-
– Pichichero ME. Ten-year study of acute S, Press J, Leiberman A, et al. Can acute acteristics. Pediatric Infect Dis J. 2007; 26:
otitis media in Rochester, NY. Pediatr otitis media caused by Haemophilus 583-8.
Infect Dis J. 2016; 35: 1027-32. influienzae be distinguished from that Estos 2 trabajos aportan un dato más de relevancia
– Pichichero ME. Ten-year study of the caused by Streptococcus pneumoniae? a la hora de tomar la decisión o no de tratar con
stringently defined otitis-prone child in Pediatr Infect Dis J. 2003; 22: 509-14. ATB una OMA: la lateralidad.
Rochester, NY. Pediatr Infect Dis J. 2016; Trabajo sorprendente que desmonta un auténti-
35: 1033-9. co clásico. La sintomatología clínica no permite – Cohen R, Levy C, Boucherat M, Langue
– Pumarola F, Marès J, Losada I, Minguella diferenciar la etiología de la OMA. J, Autret E, Gehanno P, et al. Five vs. ten
days of antibiotic therapy for acute otitis in acute otitis media. Pediatr Infect Dis – Hammaren-Malmi S, Saxen H, Tark-
media in young children. Pediatr Infect J. 2000; 19: 95-104. kanen J. Adenoidectomy does not sig-
Dis J. 2000; 19: 548-563. Importante trabajo que sitúa a la azitromicina en nificantly reduce the incidence of otitis
Las pautas cortas no deben utilizarse en menores su justo lugar: pese a su utilización en los últimos media in conjunction with the insertion
de 2 años, dado el mayor índice de recidivas, com- años por su comodidad posológica, no es una bue- of tympanostomy tubes in children who
plicaciones y secuelas en este grupo etario. na opción inicial en el tratamiento de la OMA. La are younger than 4 years: a randomized
erradicación de neumococo y HI es muy inferior trial. Pediatrics. 2005; 116: 185-9.
– Hoberman A, Paradise JL, Cohen R. Du- – Kujala T, Alho OP, Luotonen J, Kristo
a la que se obtiene con amoxicilina.
ration of therapy for acute otitis media. A, Uhari M, Renko M, et al. Tympanos-
Pediatr Infect Dis J. 2000; 19: 471-4. – Paradise JL, Feldman HM, Campbell TF. tomy with and without adenoidectomy
Las pautas cortas, de menos de 7 días son acon- Tympanostomy tubes and developmental for the prevention of recurrences of acute
sejables en niños mayores de 2 años y sin factores outcomes at 9 to 11 years of age. New otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2012;
de riesgo. Engl J Med. 2007; 356: 248-61. 31: 565-9.
– Paradise JL, Feldman HM, Campbell Excelentes trabajos en los que se demuestra que el
– Musher D, Dagan R. Is the pneumococcus
TF. Early versus delayed insertion of primer abordaje quirúrgico del niño con OMEC/
the one and only in acute otitis media.
tympanostomy tubes for persistent otitis OMAR debe basarse solo en el drenaje transtim-
Pediatr Infect Dis J. 2000; 19: 399-400.
media: developmental outcomes at the pánico, salvo si hay una clínica obstructiva nasal
El papel de Hemophillus influenza no es tan
age of three years in relation to preran- relevante.
marginal como se ha ido repitiendo en los últi-
domization illness patterns and hearing
mos años. – Bush A. Recurrent respiratory infections.
levels. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:
– Leibovitz E, Piglansky L, Raiz Single, 309-14. Ped Clin N Am. 2009; 56: 67-100.
Recientes y ya clásicos estudios en los que se cues- Actualización de datos basados en la evidencia en
Press J, Leiberman A, Dagan R. Bacteri-
tiona fuertemente la citada repercusión funcional una serie de gran prestigio pediátrico.
ologic and clinical efficacy of one day vs.
three day intramuscular ceftriaxone for a partir de un control mucho más cuidadoso de – Goldblatt EL. Efficacy of ofloxacin and
treatment of nonresponsive acute otitis todas las variables que pueden confundir las con- other otic preparations for acute otitis me-
media in children. Pediatr Infect Dis J. clusiones. dia in patients with tympanostomy tubes.
2000: 19: 1040-5. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 116-9.
– Niemela M, Pihakari O, Pokka T, Uhari
Estudio que demuestra el papel que puede tener la Interesante trabajo en el que se aclaran conceptos
M, Uhari M. El chupete como factor de
ceftriaxona en casos seleccionados. Bien utilizada, para el manejo adecuado de la otorrea en el niño
riesgo de otitis media aguda: estudio con-
le salvará la papeleta al pediatra de AP en más de portador de drenaje transtimpánico.
trolado de diseño aleatorio sobre consejos
una ocasión.
a los padres. Pediatrics (ed. esp.). 2000; 50: – Ruben RJ. Efficacy of ofloxacin and other
– Dagan R, Johnson CE, McLinn Single, 154-58. otic preparations for otitis externa. Pediatr
Abughali N, Feris J, Leibovitz E, et al. Curioso trabajo en el que se demuestra la impor- Infect Dis J. 2001; 20: 108-10.
Bacteriologic and clinical efficacy of tancia de uno de los factores predisponentes menos Trabajo en el que se demuestra la utilidad de las
amoxicillin/clavulanate vs. azithromycin conocidos en la aparición de recurrencias. quinolonas en el tratamiento de la otitis externa.
Un niño de 5 años sin antecedentes valorables acude a la consulta con un cuadro de otalgia izquierda de pocas horas
de evolución, en el curso de un proceso catarral que se inició hace 5 días. La madre le ha administrado una dosis de para-
cetamol, que ha eliminado el dolor. A la exploración física, observamos un niño afebril, con buen estado general, faringe
hiperémica, moco claro en cavum y rinorrea acuosa. El signo del trago es negativo. La otoscopia neumática nos muestra
una intensa hiperemia de la membrana timpánica izquierda, sin presencia de abombamiento ni de exudado en conducto
auditivo externo. La movilidad de ambas membranas a la presión positiva y negativa está abolida. La timpanometría muestra
una curva izquierda totalmente plana.
Acude a la consulta un niño de 3 años sin antecedentes de interés, con un cuadro de fiebre de 4 días de duración,
acompañado de un cuadro catarral de larga evolución y otalgia intensa. El examen físico muestra una faringe congestiva,
moco espeso en cavum, rinitis, otoscopia con marcada hiperemia y coloración amarillenta de la membrana timpánica. Con
el diagnóstico de OMA se inicia tratamiento con amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día. Al tercer día, el niño acude de nuevo
al no experimentar ninguna mejoría, pese a un cumplimiento y aceptación de la vía oral adecuados y se prescribe un anti-
biótico de 2ª línea. 48 horas después el niño permanece febril y sigue con otalgia.
Se trata de un niño de 2 años y medio, asistente a guardería. Es un paciente habitual de nuestra consulta, con frecuentes
procesos catarrales y antecedentes de 5 episodios de OMA bien documentados en un periodo de 11 meses. Su último proceso
agudo fue hace 3 meses. Al coincidir con el periodo estival, se decidió una conducta expectante y se aconsejó nuevamente
eliminar el tabaquismo pasivo, retirar muñecos de peluche de su habitación y retirar el chupete por la noche. El niño ha
recibido diversas tandas de tratamiento antibiótico en los últimos meses, frecuentemente en fines de semana en servicios de
urgencia. El motivo de consulta actual es que la madre está preocupada por el lenguaje del niño. No es capaz de juntar dos
palabras y su vocabulario es muy restringido. En las revisiones de los 18 meses y de los 2 años, el cuestionario de detección
precoz del autismo M-CHAT fue normal. Se adjunta un informe escolar en el que se describe una conducta poco participativa.
El examen físico no muestra hallazgos significativos, salvo la presencia de una otoscopia con tímpanos de coloración azulada,
ligera retracción timpánica, otoscopia neumática con inmovilidad total de ambas membranas timpánicas y timpanograma
completamente plano. Estos mismos hallazgos se documentan varias veces en la historia desde el último episodio de OMA.
OMA
Diagnóstico incierto
Tratamiento ATB Clínica leve
con clínica leve
Analgesia y
observación Observación
48 horas
ATB ATB
PEDIATRÍA INTEGRAL
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que
deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de
carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado
en el cuestionario “on-line”.
PEDIATRÍA INTEGRAL
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que
deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de
carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado
en el cuestionario “on-line”.
Infecciones de vías 44. Ante una consulta por posible hi- Caso clínico 3
poacusia de larga evolución, en la
respiratorias altas-2: otitis que comprobamos la presencia de 46. Ante este caso, ¿cuál de los siguien-
externa OME, la conducta inicial más RA- tes diagnósticos parece más PRO-
ZONABLE sería: BABLE?
41. Uno de los siguientes factores NO a. Valoración funcional de la reper- a. Otitis media aguda de repeti-
se ha relacionado con la predispo- cusión de la OME sobre la audi- ción.
sición a sufrir OMAR: ción. b. Otitis media con exudado.
a. Uso del chupete. b. Tratamiento combinado con c. Otitis media crónica con exu-
b. Tabaquismo pasivo. antibióticos y corticoides para dado.
c. Exposición a alérgenos. eliminar el derrame.
d. Otitis media crónica con exu-
d. Ausencia de vacunación anti- c. Derivar para adenoidectomía dado asociada a otitis media
neumocócica 23-valente. d. Derivar para drenaje transtim- aguda de repetición.
e. Inmunodeficiencia. pánico. e. Otitis media aguda.
e. Ciprofloxacino tópico.
42. En relación con la recomendación 47. La timpanometría totalmente plana
individualizada de hacer profilaxis 45. En relación con la otorrea, en un en este caso nos demuestra:
antibiótica en OMAR una de las si- portador de drenajes transtimpá- a. La presión en oído medio es
guientes afirmaciones es CIERTA: nicos: negativa y hay exudado en oído
a. En todas las circunstancias. a. Debe considerarse un episodio medio.
b. Solo en invierno. de OMA. b. La presión es negativa, pero no
c. Nunca. b. Debe tratarse inicialmente con hay exudado.
d. A dosis terapéuticas. ciprofloxacino tópico. c. Hay perforación en oído medio.
e. A la mitad de dosis terapéuticas. c. La ef icacia clínica de cipro- d. La presión es normal, pero hay
floxacino es equivalente a la de derrame en oído medio.
43. Si se utiliza profilaxis antibiótica en amoxicilina+clavulánico.
e. Que hay una OMA.
un caso de OMAR, debe prolon- d. Pueden asociarse corticoides
garse DURANTE: tópicos con ciprofloxacino. 48. La conducta más RECOMENDA-
a. Hasta la desaparición del exu- e. Todas las respuestas son correc- BLE en este caso, sería:
dado. tas. a. Intentar un nuevo tratamiento
b. Hasta que el niño lleve 3 meses antibiótico.
sin OMA. b. Utilizar una pauta de corticoides.
c. Hasta que el niño lleve 6 meses c. Utilizar antibiótico asociado a
sin OMA. corticoides.
d. De 3 a 6 meses, según la época d. Valorar la repercusión funcional
del año. auditiva.
e. Todo el periodo escolar, descan- e. Solicitar una adenoidectomía
sando en verano. con drenaje transtimpánico.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Hipoacusia. Identificación
e intervención precoz
J.I. Benito Orejas*, J.C. Silva Rico**
*Servicio ORL. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
**Pediatra. Centro de Salud Laguna de Duero, Valladolid
Resumen Abstract
La hipoacusia neonatal es una de las discapacidades The neonatal hearing loss is one of the most
más frecuentes, con importantes consecuencias para common disabilities, with lifelong implications
el niño y su familia durante toda la vida. for the child and his family.
El desarrollo del cribado auditivo universal y la The implementation of the universal newborn
aplicación de un diagnóstico precoz mediante hearing screening and the early diagnosis with
la combinación de pruebas electrofisiológicas y a combination of electrophysiological and
conductuales, resultan fundamentales para iniciar el behavioral test measures is critical in initiating
tratamiento durante el periodo de máxima plasticidad treatment during a period of maximal neural
neuronal. plasticity.
Los avances de la medicina molecular, de la genética The development in molecular medicine, genetic
y de la neurociencia, adaptados al estudio etiológico, and integrative neuroscience to identify a
nos permiten buscar factores añadidos y conocer el possible cause, allow search modifiable factors
riesgo de progresión de la pérdida auditiva. and know the risk of progression of hearing loss.
Si el medio de comunicación escogido es auditivo- If auditory-verbal communication is the aim,
verbal, la adaptación protésica bilateral en los early bilateral fitting with hearing aids before
primeros 3 meses de vida, o si resulta insuficiente, 3 months of age or if is insufficient, the cochlear
la implantación coclear alrededor del primer año de implantation around the first year, allow get them
edad, permiten obtener los mejores resultados en el best results in the development of the language.
desarrollo del lenguaje. In the follow-up to this process and late or
En el seguimiento de este proceso y en la detección de progressive hearing loss detection, is very
hipoacusias tardías o progresivas, es muy importante la important the interdisciplinary coordination
coordinación interdisciplinar y el pediatra de Atención and the primary healthcare pediatrician plays a
Primaria juega un papel fundamental. fundamental role.
Introducción
Si en la revisión de 2013(1), dirigíamos nuestra atención sobre
el cribado auditivo y el seguimiento de los niños con factores de
riesgo, en la actual, pretendemos repasar las causas principales
que determinan la hipoacusia infantil, su diagnóstico y el impor-
L a hipoacusia es la deficiencia sensorial más frecuente
y aproximadamente un 3 por 1.000 de recién nacidos
(RN) tienen problemas de audición al nacer(2), cua-
druplicándose estos porcentajes a los 16 años, consecuencia
de la hipoacusia tardía y progresiva(3). Según la Comisión
tante avance que ha supuesto la introducción de los modernos para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH),
medios de amplificación, especialmente el implante coclear. El
en España, cada año hay aproximadamente 2.500 nuevas
pediatra debe conocer este progreso, pues va a ser consultor de la
familias con un hijo/a con déficit auditivo, de los que se
familia y colaborador en el seguimiento y en la toma de decisiones.
estima que 500 presentan hipoacusia profunda(4). Es intere-
sante tener en cuenta que esta incidencia Tabla I. Definición de los grados de hipoacusia
es superior a la suma de la de todas las
alteraciones metabólicas que se criban Grado de Definición
habitualmente con las pruebas del talón. hipoacusia
Aunque es una de las patologías Leve En promedio, el sonido más débil que se puede percibir con
más prevalentes al nacimiento, es difí- el mejor oído está entre 21 y 40 dB. Quien sufre de esta
cil de reconocer sin pruebas objetivas hipoacusia, presenta alguna dificultad de comprensión durante la
conversación, especialmente en ambiente ruidoso
y pasa fácilmente desapercibida en los
primeros años de vida. Si bien, algunos Moderada En promedio, el sonido más débil que se puede percibir con el
pacientes muestran reconocidos síndro- mejor oído está entre 41 y 70 dB. Quien sufre de esta hipoacusia,
mes o malformaciones, la mayoría de presenta dificultades de comprensión durante la conversación
los niños con hipoacusia, no presentan cuando no utiliza una prótesis auditiva
otras alteraciones. Antes del adveni- Severa En promedio, el sonido más débil que se puede percibir con el
miento del cribado auditivo universal, mejor oído está entre 71 y 90 dB. Quien sufre de esta hipoacusia,
se seleccionaba a los pacientes objeto necesita las prótesis auditivas y, además, utiliza la lectura labial.
de estudio siguiendo un registro de alto Algunos usan la lengua de signos
riesgo, evaluándose la audición solo de Profunda La pérdida auditiva es superior a 90 dB. Más que oír se “sienten”
aquellos RN que presentaban alguno de las vibraciones sonoras. Las entradas visuales son preferentes en
estos antecedentes de riesgo de hipoacu- la comunicación. Se prefiere estar con niños que presenten una
sia. Este procedimiento solo detectaba afectación auditiva similar. Suelen requerir implante coclear
el 50% de las hipoacusias congénitas(5).
La introducción de herramientas efi-
caces(6) permitió, en los años 90, que inf luido en los medios de amplifica- dB; severa de 71 a 90 dB, y profunda
la implantación del cribado auditivo ción auditiva. La digitalización de los si es mayor de 90 dB. El significado
fuera universal, con lo que la edad de audífonos y el uso del implante coclear clínico de estos intervalos se describe
identificación descendió de los 30 a los (IC) han permitido que, en los niños en la tabla I.
6 meses. Actualmente, está recomen- diagnosticados precozmente, donde se
dado por todos los organismos naciona- ha decidido un tipo de comunicación Tipo de hipoacusia
les e internacionales, cuyas propuestas se auditiva/verbal, se alcance en algu- Un conocimiento básico del sistema
concretan en la realización del cribado nos, una destreza lingüística que llega auditivo es fundamental para compren-
durante el primer mes, el diagnóstico a ser similar a la de los de su misma der la clasificación de la pérdida auditiva
antes de los 3 meses y para los niños con edad; pero mejorar la agudeza auditiva en el niño(10). Las alteraciones del oído
hipoacusia, el inicio del tratamiento a mediante esta tecnología no garantiza, externo y medio producen una hipoa-
los 6 meses (regla “1-3-6”)(7,8). per se, el desarrollo de la discriminación cusia de conducción o transmisión, las
El problema se produce con el ras- sonora o del lenguaje hablado. Los niños que tienen lugar a partir de la cóclea
treo de los niños que no pasan el cribado. con déficit auditivo requieren un entre- son neuro-sensoriales (HNS) o de per-
La efectividad aumenta si se fomenta namiento intensivo de la audición y del cepción, y la combinación de ambas se
la educación prenatal en relación a la lenguaje, por profesionales expertos en corresponde con una pérdida mixta. La
importancia del diagnóstico e interven- niños y en hipoacusias; y por su familia, afectación de la vía auditiva da lugar a un
ción temprana de la hipoacusia neonatal que debe participar activamente en el tipo de hipoacusia neural, denominada
y se integran y aplican estos protocolos proceso de intervención/habilitación. neuropatía auditiva y la de los centros
en el seguimiento del niño sano, reali- cerebrales será responsable de la hipoacu-
zado por los pediatras de Atención Pri- El sistema auditivo y los sia central, muy poco frecuente. La neu-
maria, a fin de permitir la detección de ropatía/disincronía auditiva comprende
errores y la derivación del paciente y su diferentes tipos de hipoacusia aproximadamente un 10% de la hipoacu-
familia a los servicios especializados(9). Dependiendo de en qué parte del oído sia neonatal permanente y se caracteriza
Con el diagnóstico precoz y los o de la vía auditiva se localice la lesión, por una distorsión en el código neural,
avances en el campo de la genética y de la hipoacusia puede ser de transmisión, con importantes problemas en la com-
la imagen, se ha incrementado el interés sensorial o neural y de tipo mixto. prensión del lenguaje. Puede ser de causa
por conocer la etiología de la hipoacusia genética o adquirida, donde destaca la
infantil; pero es necesaria una aproxi- Grado de hipoacusia hiperbilirrubinemia neonatal.
mación metódica, basada en la historia En cuanto al momento de aparición
clínica y exploración física, anteceden- La intensidad del sonido se mide en del déficit auditivo respecto al de la
tes familiares, lateralidad y grado de decibelios (dB). Si al realizar las prue- adquisición del lenguaje diferenciamos:
hipoacusia, lo que nos permitirá en un bas auditivas registramos una pérdida las hipoacusias prelocutivas o prelingua-
50-60% de pacientes, conocer la causa máxima de 20 dB, consideramos que la les, que acaecen antes de la aparición del
definitiva o probable(1). audición está dentro de los límites nor- mismo (0 a 2 años), donde se incluyen
Vivimos en una época de rápido males. De 21 a 40 dB tendremos una las congénitas, y las poslocutivas o pos-
desarrollo tecnológico, que también ha hipoacusia leve; moderada, de 41 a 70 linguales, que se instauran después de
que las adquisiciones lingüísticas fun- otros tejidos de la cara, con hipoacusia cusia genética no sindrómica recae en
damentales estén consolidadas. Entre de transmisión, y en el branquio-oto- la mutación del gen SLC26A4, que se
ambas están las denominadas perilocu- renal, con manifestaciones renales aso- asocia con acueducto vestibular ensan-
tivas (de 2 a 4 años), que junto a las pre- ciadas en el 75% de los casos, pueden chado. Una pequeña proporción de estos
locutivas, en afectaciones bilaterales de añadirse alteraciones del oído externo, pacientes desarrollará hipotiroidismo en
intensidad severa-profunda, interfieren medio o interno, provocando cualquier la segunda década de su vida, realizando
o impiden el desarrollo del lenguaje(1). tipo de hipoacusia. Entre los síndromes un síndrome de Pendred. En los niños
que con más frecuencia se vinculan a la con un acueducto vestibular dilatado,
Las causas de hipoacusia hipoacusia neurosensorial, destacan: el un pequeño traumatismo craneal puede
de Pendred, que es el más frecuente; el desencadenar una hipoacusia brusca,
infantil de Usher, que asocia retinitis pigmenta- por lo que se les debe prevenir de reali-
La información etiológica no solo es ria; y el de Waardenburg, con anomalías zar actividades violentas.
importante para decidir opciones tera- de la pigmentación que pueden aparecer Dado que los factores de riesgo,
péuticas, sino para predecir el pronóstico en ojos, pelo, piel y estría vascular(2). El definidos por el Joint Committee on
evolutivo. La dificultad proviene de la gran síndrome de Alport destaca por hipoa- Infant Hearing (JCIH)(7) se asocian
variedad de causas, muchas de las cuales cusia postlingual, nefritis y anomalías en un 50% a la hipoacusia infantil,
no tienen una prueba definitiva para su oculares. debemos prestar especial atención a la
diagnóstico. La incidencia de la hipoacusia uni- posibilidad de una etiología adquirida(1)
lateral es de 0,8 por mil recién nacidos, (Tabla II). Estos factores están presen-
Con la detección temprana, creció representando el 19% de las hipoacu- tes en el 4% de los RN. Conocer los
el interés por conocer las causas de la sias neonatales. Su importancia radica factores de riesgo permite su adecuado
hipoacusia permanente infantil. En los en que puede afectar al desarrollo del tratamiento y ayuda a identificar a aque-
últimos 20 años, ha habido una progre- lenguaje, aumentando el fracaso escolar. llos niños que, aunque pasen el cribado,
sión exponencial del conocimiento gené- En estos casos, hay una elevada frecuen- tienen posibilidad de desarrollar una
tico de la sordera. Uno de los principales cia de malformaciones cocleares en el hipoacusia tardía(13).
avances ha sido descubrir que aproxi- oído afecto. Los síndromes que más se Entre las causas prenatales (14) ,
madamente la mitad de las hipoacusias relacionan con la hipoacusia unilate- destacan las infecciones del complejo
recesivas no sindrómicas son causadas ral o asimétrica son: el de CHARGE TORCH (toxoplasmosis, rubéola, cito-
por mutaciones en el gen GJB2, que (coloboma, alteración cardíaca, atresia megalovirus (CMV), herpes simple y
codifica la conexina 26(2). No obstante, de coanas, retraso del crecimiento y del sífilis congénita) y la ingesta durante
es enorme la heterogeneidad genética desarrollo e hipoacusia), microsomía el embarazo de sustancias teratógenas:
de la hipoacusia no sindrómica y, aun- hemifacial (Goldenhar) y Waardenburg, aminoglucósidos, cloroquina…, inclu-
que, en general, las formas autosómicas entre otros(2). yendo el síndrome alcohólico fetal, que
recesivas se expresan con hipoacusia En el 70% de los casos restantes, produce HNS en un 27% de niños,
profunda prelingual y las autosómicas la hipoacusia no se asocia con ninguna asociado a malformaciones faciales y
dominantes tienden a ser progresivas otra manifestación clínica (hipoa- discapacidad intelectual. La causa de
y poslinguales, una plétora de genes se cusia no sindrómica). Dentro de las HNS adquirida más frecuente es la
manifiesta con el mismo fenotipo. hipoacusias prelinguales no sindrómi- infección por CMV, cuya incidencia
Las hipoacusias se denominan sin- cas, más del 75% se hereda según un se estima de un 0,5 a un 2%. Solo el
drómicas cuando asocian malformacio- patrón autosómico recesivo, el 20% 10% son sintomáticos al nacimiento y
nes de oído externo o manifestaciones en autosómico dominante y el 1-5% res- asocian HNS en un 50-70%; mientras
otros órganos o sistemas. Se estima que tante corresponde a las hipoacusias que, el 90% restante no muestra sig-
un 30% de las hipoacusias genéticas pre- de herencia ligada al sexo. Existen nos de infección congénita, pudiendo
linguales son de tipo sindrómico y están también hipoacusias de herencia no desarrollar HNS tardía en un 10-20%
presentes en más de un 5% de todas las mendeliana (materna-mitocondrial), de casos de forma uni o bilateral, leve
hipoacusias(2). En estos casos, sería idó- cuya incidencia varía en las diferentes o profunda y prelingual o progresiva.
neo disponer de un centro de referencia poblaciones, pero que en nuestro país El diagnóstico de infección por CMV
especializado(11), pues son más de 700 alcanza el 3%(2). Teniendo en cuenta la debemos realizarlo durante las 3 pri-
los síndromes genéticos descritos que gran heterogeneidad de la hipoacusia meras semanas de vida, por lo que se
asocian hipoacusia. La causa sindró- hereditaria, el estudio debe iniciarse efectuará sistemáticamente si el niño
mica que ocasiona con más frecuencia por aquellos genes más frecuentemente “no pasa” 2 veces el cribado auditivo
hipoacusia en el niño es el Síndrome mutados, en función de la población y en uno o ambos oídos(15). Durante este
de Down, donde la pérdida auditiva etnia a la que pertenezca la familia. El periodo, solicitamos una PCR (reacción
puede ser neurosensorial, conductiva o primer paso sería entonces analizar la en cadena de la polimerasa) del germen
mixta(2). La mayor parte de los síndro- presencia de mutaciones en el gen GJB2 en orina (también, podría solicitarse de
mes asociados con hendidura palatina, y de delecciones en GJB6, dada su ele- la saliva, sangre u otros tejidos) y en el
manifiestan hipoacusia de conducción. vada prevalencia (50% de hipoacusias no caso de que hubiera transcurrido más
En el síndrome de Treacher-Collins, sindrómicas recesivas)(12). La segunda tiempo (donde el cultivo viral o la IgG
que afecta al desarrollo de los huesos y causa más frecuente (15%) de hipoa- para CMV no permite diferenciar entre
Tabla II. Indicadores de riesgo de hipoacusia recomendados en 2007 por AAP y JCIH(7)
por ruido. Pero la causa más frecuente
de hipoacusia infantil es la otitis media
Indicadores de riesgo de hipoacusia infantil serosa, que no suele considerarse por su
carácter temporal, pero que en caso de
1. Sospecha de hipoacusia* o de un retraso del desarrollo o en la adquisición del
lenguaje
HNS subyacente puede tener repercu-
2. Historia familiar de hipoacusia infantil permanente*
siones importantes en el diagnóstico y
3. Ingreso en UCIN mayor de 5 días o cualquiera de lo siguiente, con
tratamiento(10,15).
independencia de la duración del ingreso: oxigenación extracorpórea*, Cuando un neonato se diagnostica
ventilación asistida, antibióticos ototóxicos (gentamicina, tobramicina) más de hipoacusia, no existe un algoritmo
de 5 días, diuréticos del asa (furosemida) e hiperbilirrubinemia que requiera ideal para descubrir la etiología, e
exanguinotransfusión incluso la forma de realizar el proceso
4. Infecciones intraútero como citomegalovirus*, herpes, rubéola, sífilis y de evaluación es controvertido(2), por lo
toxoplasmosis que sería útil contar con un equipo de
5. Anomalías craneofaciales, incluidas aquellas que interesan al pabellón profesionales expertos en la evaluación
auditivo, conducto auditivo y malformaciones del hueso temporal
de diferentes causas (ORL, genetista,
6. Hallazgos físicos, como un mechón de cabello blanco frontal, que se asocien
radiólogo, pediatra, oftalmólogo…)(2,11).
con un síndrome que incluya una sordera neurosensorial o de transmisión
permanente
En general, se acepta que, en el 50% de
7. Síndromes asociados con hipoacusia o sordera progresiva o de aparición
niños con hipoacusia permanente infan-
tardía, como: la neurofibromatosis*, la osteopetrosis y el síndrome de Usher. til, el origen es hereditario (en un 70%
Otros síndromes frecuentemente identificados incluyen: Waardenburg, Alport, no sindrómico), en un 25% adquirido y
Pendred y Jervell y Lange-Nielson en otro 25% desconocido(2)
8. Enfermedades neurodegenerativas*, como el síndrome de Hunter, o neuropatías Siguiendo los fundamentos esta-
sensoriomotoras, como la ataxia de Friedreich y el síndrome de Charcot-Marie- blecidos por la CODEPEH (2015)(11)
Tooth y que junto a otros autores consideramos
9. Infecciones postnatales asociadas con hipoacusia neurosensorial, incluyendo adecuados para un correcto diagnóstico
meningitis bacteriana y vírica confirmadas (especialmente, los virus herpes y
etiológico de la hipoacusia infantil(15),
varicela)*
dividimos este proceso en varios niveles:
10. Traumatismo craneal, especialmente de base de cráneo o fractura temporal que
requiera hospitalización • La orientación etiológica se debe
11. Quimioterapia* iniciar por la recogida de los ante-
12. Recurrente o persistente otitis media serosa durante, al menos, 3 meses cedentes familiares y personales,
incluyendo los factores de riesgo y
(*) Indicadores de riesgo asociados con mayor posibilidad de hipoacusia de inicio una detallada exploración física del
tardío. neonato, que nos pueden permitir
sospechar si la causa de la hipoacusia
es adquirida o hereditaria(15,16).
infección congénita o postnatal), recu- (especialmente, infección por citome- • El segundo nivel consiste en la rea-
rrimos a la PCR en el papel secante de la galovirus [CMV]) y con las anomalías lización de pruebas genéticas que,
prueba de metabolopatías para poderlo cráneo-faciales. desde el punto de vista diagnóstico,
confirmar(11). Finalmente, entre las causas post- son las que presentan un mayor
Los principales factores de riesgo de natales de hipoacusia infantil destaca, rendimiento(2,11). En este proceso,
HNS perinatal son(14): la hiperbilirru- como principal, la meningitis bacte- resulta fundamental remitir a la
binemia en régimen de exanguinotrans- riana, cuya incidencia ha descendido familia a una consulta de consejo
fusión, anoxia (un APGAR inferior a 3 desde el inicio de las vacunaciones frente genético(12).
en el primer minuto asocia HNS en un a Hemophilus influenza y Streptococcus • En el tercer nivel, se estudia el hueso
3%), estancia en UCI más de 5 días, pre- pneumoniae (principal causa de HNS temporal mediante TC y/o RM(11).
maturidad y bajo peso al nacimiento (si postmeningitis)(14). La detección tem- La utilidad clínica de este estudio se
es inferior a 1.500 g, causa HNS en 6 de prana es fundamental para, en casos de debe sopesar con los riesgos deriva-
1.000 RN y si el peso es menor de 1.000 HNS profunda (que acontece hasta en dos de la exposición a la radiación y
g, la prevalencia de HNS es del 5%). un 30%), poder realizar un IC antes de a la sedación(11).
En UCI, la hipoacusia bilateral per- que se produzca una laberintitis osifi- • El cuarto nivel comprende los estu-
manente >40 dB HL acontece entre un cante. Aunque la hipoacusia suele apa- dios analíticos, incluyendo CMV en
2-4%(1). Los factores más prevalentes en recer en los primeros días, puede presen- orina(15), y un ECG que en la HNS
este medio fueron: la administración de tarse de forma tardía y ser progresiva, severa/profunda sin causa aparente,
ototóxicos e hiperbilirrubinemia, segui- por lo que a los pacientes se les reeva- puede identificar un intervalo Q-T
dos por ventilación mecánica >5 días y luará la audición de 1 a 2 meses después prolongado, que se asocie al sín-
peso <1.500 g(2) que, sin embargo, mos- del alta y a los 6 y 12 meses posterio- drome de Jervell y Lange-Nielsen
traron escasa correlación con la hipoa- res(10). Otras causas postnatales de HNS y a la posibilidad de muerte súbita.
cusia, encontrándose en mayor grado, son: la ototoxicidad, los traumatismos y, • Siempre procederemos con una
relacionada con las infecciones uterinas en los jóvenes, el daño auditivo inducido exploración oftalmológica, porque la
hipoacusia asocia alteraciones ocu- eléctrica de la vía auditiva, al esti- Evaluación “subjetiva” de la
lares en 1/3 de casos que, además, mular el oído con un sonido. Bus- audición(17)
pueden contribuir al diagnóstico caremos el umbral (mínima inten- • Audiometría conductual o del
etiológico de la sordera en un 5% sidad sonora que desencadena una comportamiento: de 0 a 8 meses,
de casos(11). respuesta eléctrica) de cada oído. podemos afianzar el resultado de la
• Por último, debemos tener en cuenta Podemos complementar la explo- exploración electrofisiológica obser-
que aproximadamente un 30-40% ración, realizando unos potenciales vando las respuestas conductuales
de niños tiene una discapacidad evocados auditivos de tronco cere- reflejas del lactante a tonos “war-
adicional, principalmente afectación bral de estado estable (PEAee), que ble” o a ruidos de banda estrecha,
cognitiva, que puede también influir permiten obtener una valoración aunque no ofrezca información de
en el desarrollo del lenguaje(2). frecuencial, pero su realización cada oído, ni de los niveles umbral.
requiere más tiempo y una mayor A partir de los 8 meses y hasta los
Evaluación auditiva de la relajación del niño/a. 2-3 años, aplicaremos la audiometría
La información que ofrecen los condicionada con refuerzo visual, que
hipoacusia en la infancia PEATC es suficiente para iniciar nos permitirá obtener, en la mayoría
La finalidad de la valoración audio- una adaptación protésica. El diag- de los casos, los umbrales tonales de
lógica infantil consiste en diagnosticar la nóstico audiológico precisará de cada uno de los oídos, con y sin audí-
existencia de hipoacusia uni o bilateral y evaluaciones periódicas, para deter- fonos. Al niño/a, sentado en las rodi-
determinar el tipo y el grado de pérdida minar si la hipoacusia es fluctuante, llas de su padre/madre y con un dis-
auditiva(1). progresiva o estable, siendo funda- tractor que centra su atención hacia
mental monitorizar continuamente delante, se le manda lateralmente por
Cribado auditivo el estado del oído medio (otomicros- un altavoz un estímulo (tono puro
copia y timpanometría). o palabra). El niño/a aprende que
Mediante otoemisiones acústicas • Otras exploraciones objetivas(17): su respuesta (girar la cabeza hacia
(OEA) o potenciales evocados auditi- – Timpanometría: es la medida la fuente sonora), se acompaña de
vos del tronco cerebral automatizados dinámica de la inmitancia en un refuerzo visual (generalmente, un
(PEATC-A)(6), en el primer mes de vida el oído medio. La forma de las muñeco en movimiento).
y a ser posible antes de abandonar el curvas obtenidas depende de la En caso de neuropatía auditiva, la
hospital(1). Si existen factores de riesgo patología del oído medio. exploración conductual es funda-
de hipoacusia retrococlear (neuropatía – Reflejo del estribo: mide la in- mental, pues los PEATC no deter-
auditiva), especialmente en niños ingre- tensidad sonora necesaria para minan el umbral al que realizar la
sados en UCI, el cribado debe realizarse causar un cambio de inmitancia amplificación auditiva. En caso de
con PEATC-A y, si NO PASA, com- en el oído medio, consecuencia retraso del desarrollo, las respuestas
plementar la exploración con OEA(1,7). de la contracción del músculo pueden ser inconsistentes.
del estribo. Puede indicar pato- • Audiometría de juego: a partir de los
Diagnóstico logía coclear o de oído medio y 2 años y hasta los 4-5 años, podemos
Si el niño/a NO PASA el cribado en todavía se utiliza como comple- realizar una audiometría tonal, por
uno o ambos oídos, 2 veces consecutivas, mento, cuando las mediciones vía aérea y ósea, a fin de identificar
se debe realizar un diagnóstico audioló- conductuales no pueden obte- los umbrales y el tipo de hipoacu-
gico en los 3 primeros meses de vida(1). nerse. sia. Se utiliza un condicionamiento
– OEA: son emisiones generadas operante. Al niño/a se le enseña a
Evaluación “objetiva” de la por las células ciliadas externas adoptar una actitud de espera y se
audición(17) del órgano de Corti sano, que le explica que cuando oiga un tono
Mediante estas pruebas, obtenemos viajando a través del oído medio, o una señal verbal, ejecute una acti-
medidas fisiológicas del funcionamiento se registran mediante un mi- vidad como respuesta.
de la vía auditiva, que no precisan la crófono en el conducto auditivo En general, a partir de los 4-5 años,
participación del niño/a. Aunque las externo (CAE). Se producen en los niños pueden realizar de forma
pruebas conductuales son las funda- respuesta a un estímulo acústico. completa una audiometría conven-
mentales para obtener un umbral audi- Ya que las OEA están ausentes cional.
tivo definitivo, la evaluación objetiva es en caso de una hipoacusia su- • Audiometría verbal: evalúa la com-
un complemento que, en ocasiones, se perior a 30 dB, es un procedi- prensión de las palabras. El umbral
convierte en la única exploración posi- miento útil para evaluar la nor- de recepción verbal se obtiene
ble, en niños muy pequeños, con otras malidad auditiva de aquellos mediante bisílabos, especialmente
discapacidades o sin respuestas de com- niños incapaces de realizar con designados para esta prueba infantil,
portamiento. facilidad una audiometría subje- y se define como la mínima intensi-
• PEATC y PEAee(15): con el niño tiva. La ausencia de PEATC-A dad a la que el niño/a puede contes-
dormido o sedado obtendremos, y la presencia de OEA permiten, tar el 50% de los presentados en una
mediante electrodos de superficie en además, establecer un diagnós- lista. Los umbrales se correlacionan
la cabeza, el registro de la actividad tico de neuropatía auditiva. con los obtenidos en la audiometría
de tonos puros, validando, por tanto, Tabla III. Contraindicaciones al implante coclear. Modificado de Vincenti, et al,
el grado de hipoacusia. 2014(19)
A un nivel superior, podemos eva-
luar la capacidad del niño/a para Absolutas Relativas
comprender el habla por encima Ausencia de desarrollo de la cóclea Aplasia del nervio coclear
del umbral en conversación oral.
Mediante esta exploración, nos dare- Sordera debida a lesión en la vía Condiciones médicas o retraso del
mos cuenta del grado de afectación auditiva central desarrollo que limitan completamente
la participación en la habilitación
cotidiana de la hipoacusia y segura- Osificación coclear masiva, que impide auditiva
mente obtengamos la clave que nos la inserción de la guía de electrodos
permita sospechar la concurrencia de
otras discapacidades cognitivas.
función de esta prótesis consistirá en ción de un IC antes de los 18 meses
Es importante enfatizar que los ofrecer, un amplio rango de frecuen- y la participación en un programa de
procedimientos electrofisiológicos y cias audibles del habla a varios niveles habilitación, facilita un desarrollo del
las pruebas de comportamiento no son (suave, medio e intenso) y asegurarse lenguaje superior, que quienes lo reci-
excluyentes entre sí y deben utilizarse de que los sonidos intensos resulten ben posteriormente, alcanzándose un
conjuntamente, tal y como describieron confortables al usuario. El modelo más rango de comunicación similar a los de
Jerger y Hayes en 1976, el principio de recomendable en el niño/a es el que se su misma edad. En este caso, para pre-
ese entrecruzamiento constituye la piedra lleva detrás de la oreja (behind the ear tender el mayor beneficio a largo plazo,
angular de la audiología pediátrica(17). -BTE-). Un audioprotesista infantil será es preferible que la toma de decisiones
el encargado de seleccionar y adaptar se efectúe a través de un experto equipo
Amplificación auditiva una determinada prótesis auditiva, no multidisciplinar, que ofrezca la autori-
más tarde del mes siguiente al diagnós- dad a los padres, situándoles en el cen-
en la hipoacusia infantil tico y antes de cumplir 6 meses. En los tro de este proceso de elaboración(1). Se
En caso de hipoacusias leves a seve- niños con hipoacusia bilateral, con inde- realizará una evaluación completa con
ras, la mejor opción es la adaptación pro- pendencia de su asimetría, se procurará estudios audiológicos, logopédicos,
tésica temprana. Con este equipamiento la adaptación bilateral. La binauralidad médicos y de imagen, informando a la
se debe asegurar la adecuada recepción mejora la localización auditiva y la com- familia de los potenciales beneficios y
acústica a través de sistemas complemen- prensión del habla. Se debe acudir a las de las expectativas(20). En la tabla III,
tarios que mejoren la relación señal/ruido. citas del audioprotesista para evaluar el se exponen las contraindicaciones del
Si estas opciones resultan insuficientes funcionamiento de la tecnología audi- IC(19). Ya que el riesgo de meningitis es
y la familia decide un tipo de comuni- tiva aproximadamente cada 4-6 sema- mayor, se revisará el historial de inmu-
cación auditivo/verbal, tras la adecuada nas hasta obtener audiogramas estables nizaciones recibidas y se dispensarán
selección, el niño/a puede ser candidato y cada 3 meses durante los 2-3 prime- las vacunas necesarias de acuerdo a la
a un implante coclear (IC). ros años, y determinar si el ajuste de los edad y a las recomendaciones existentes,
moldes es el adecuado, dado el rápido particularmente frente al Streptococcus
En general, todo el mundo está de crecimiento del CAE en los primeros pneumoniae y Hemophilus influenza
acuerdo en que la intervención de la sor- años de vida. Los padres deben tener un tipo B, al menos, 2 semanas antes de la
dera infantil debe ser multidisciplinar. cierto conocimiento de cómo funcionan implantación.
El equipo encargado de su cuidado y los audífonos, disponer de recambio de Aun siendo candidato a IC, el
seguimiento (ORL, pediatra, audio- pilas y comprender la importancia de niño/a debe mantener el uso continuado
protesista, trabajador social, logopeda, llevar continuamente las prótesis para de sus prótesis auditivas, a pesar de ser
maestro) mantendrá una interrelación intensificar la experiencia auditiva. Se insuficientes, porque de esta forma se
que permita la mejor coordinación y debe concienciar a las familias de que incrementa la posibilidad de mantener
asistencia interdisciplinar. La sordera es incluso las hipoacusias leves pueden una estimulación auditiva constante
un problema familiar. La familia es el tener un impacto social y educativo antes de la implantación, pudiéndose
marco y el principal agente que impulsa muy negativo. reducir los efectos de la deprivación
el desarrollo personal, comunicativo y auditiva. Además, ayuda también a las
social del niño(1). Implante coclear(19) familias a generar una rutina de mante-
El éxito de las técnicas audiopro- Pero, además, es necesaria una nimiento, que facilitará una transición
tésicas depende fundamentalmente de estrecha colaboración entre el logopeda más sencilla al uso continuado del IC
una correcta rehabilitación, basada en y el audioprotesista(1). Si con el apoyo tras su activación(20).
el estímulo auditivo desde la más tem- intensivo de la habilitación logopé- El IC es un dispositivo electrónico
prana edad(18). dica, la sordera neurosensorial bilateral que actúa, cortocircuitando la cóclea,
severa/profunda muestra un progreso a través de una serie de electrodos
Prótesis auditiva(18) insuf iciente, el paciente podría ser que estimulan directamente el nervio
La primera necesidad terapéutica es candidato a un implante coclear (IC). coclear, transmitiendo de este modo
la adaptación de prótesis auditiva. La La evidencia muestra que la adapta- una señal eléctrica al córtex auditivo(19).
Desde su introducción hace más de 30 auditivos suficientes y colocar el IC en el de radiofrecuencia (sistema FM) o a tra-
años, han evolucionado en su configu- oído más sordo, con buenos resultados vés de un lazo de inducción magnética,
ración y en los criterios de implantación. funcionales(19). directamente al receptor de la audio-
Los IC actuales son multicanales (con El IC es considerado en todo el prótesis o del IC. Todos los niños con
varios electrodos) y datan de finales de mundo, como una técnica segura y efi- amplificación auditiva son candidatos a
los años 70, siendo aprobados por la caz para niños con HNS severa/pro- este tipo de tecnología complementaria.
FDA americana para su uso en niños funda, pero es necesario tener en mente Aunque como hemos visto, los
con sordera congénita en 1990. El IC que, aunque este sistema permite a las actuales audífonos digitales y el IC
consta de un componente externo que personas sordas estar integradas en el ofrecen resultados excelentes, el trata-
se coloca como una prótesis auditiva mundo oyente, no restaura la audición miento ideal de la hipoacusia neonatal
detrás del pabellón auricular y de un normal y, además, los resultados varían está aún lejos. Buscando otras alternati-
componente interno que se aloja qui- entre unos y otros(19). vas, la investigación avanza en diferen-
rúrgicamente en el hueso temporal. La En casos de aplasia coclear bilateral, tes campos. El desarrollo de la terapia
parte externa comprende un micrófono neurofibromatosis tipo 2 y osificación génica, los tratamientos regeneradores
que recoge el sonido, un procesador de coclear bilateral postmeningitis, se de las células ciliadas y el descubri-
la palabra que analiza y codifica digi- puede plantear la posibilidad de adap- miento de nuevos medicamentos que
talmente este sonido y un transmisor tar un implante de tronco cerebral, que vía intratimpánica o intracoclear per-
que, por medio de un imán mantiene estimulará la región del núcleo coclear. mitan recuperar la audición, son medios
contacto con la parte interna, encargán- Ofrece la posibilidad de detectar el prometedores para un futuro, que espe-
dose de transmitir por radiofrecuencia la sonido en individuos que previamente remos sea cercano.
señal codificada, a través de la piel. La no lo hacían. La adquisición del len-
parte interna consiste en un receptor- guaje en estos casos es mucho más lenta Participación del pediatra en
estimulador con una antena, que recibe e incompleta(20).
y decodifica los datos, enviando esta el control y seguimiento de
señal a la serie de electrodos, distri- Otros sistemas de amplificación la hipoacusia infantil
buidos a lo largo de una guía f lexible complementarios(18)
de silicona. Esta guía de electrodos es Los niños con prótesis auditiva o El pediatra es el primer profesional
insertada quirúrgicamente dentro de IC tienen mayores dificultades que los de la salud hacia quien se dirigen los
la escala timpánica de la cóclea, esti- oyentes para comprender el lenguaje en padres cuando tienen dudas de la audi-
mulando directamente las fibras del ambiente ruidoso, lo que es una cons- ción en su hijo/a. Su regular contacto
nervio coclear(19). La cirugía se realiza tante en el medio escolar. La tecnología con el niño/a durante el primer año de
bajo anestesia general y suele ser bien de “micrófono remoto” mejora la rela- vida, facilita la orientación de las fami-
tolerada (19,20), produciéndose el alta ción señal/ruido. El emisor (profesor, lias en el proceso de diagnóstico e inter-
hospitalaria a los 2-3 días. La tasa de padre, terapeuta) lleva un micrófono y la vención(1). Dado que el seguimiento de
complicaciones es pequeña, alrededor señal generada, se transporta por ondas la hipoacusia infantil requiere de múl-
de un 10%. El implante se activa a las
3-4 semanas de la cirugía, cuando la
cicatrización es completa y consiste en Tabla IV. Criterios de desarrollo normal, establecidos por el Programa de
comprobar los niveles sonoros de cada Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)
electrodo. Durante el primer año, el IC
Edad (meses) Desarrollo normal
es tuneado periódicamente de acuerdo a
las respuestas del niño y a los informes 0-4 Debe asustarse con los ruidos, tranquilizarse con la voz de la
de los padres y de su logopeda, a fin madre o cesar momentáneamente su actividad cuando oye el ruido
de una conversación
de mantener unos niveles óptimos de
estimulación. 5-6 Localiza bien los sonidos en el plano horizontal y empieza a emitir
Puesto que la audición bilateral es ruidos a su manera o, al menos, a vocalizar imitando al adulto
fundamental en la localización sonora
7-12 Localiza los sonidos en cualquier plano. Debe responder a su
y en la escucha en ambiente ruidoso,
nombre, aunque sea en voz baja
en los últimos años se ha comprobado
el beneficio de implantar ambos oídos. 13-15 Debe señalar un sonido inesperado o a una persona u objeto
Puede realizarse simultáneamente en la familiar, si se le pide
misma intervención o secuencialmente
16-18 Debe seguir indicaciones sencillas sin ayudas gestuales, ni de
en distintas cirugías, en cuyo caso, el otro tipo. Se le puede enseñar a dirigirse a un juguete interesante
intervalo no debe superar los 6-12 situado en la línea media al oír una señal
meses, a fin de rentabilizar al máximo
los resultados del segundo IC(19,20). 19-24 Debe señalarse las partes del cuerpo cuando se le pida
Una alternativa reciente en los casos 24-36 Se le entienden las palabras que dice y responde a preguntas
de HNS asimétrica, es mantener la pró- sencillas
tesis auditiva en el oído que tiene restos
diagnosis and therapeutic approach. found, and Profound Sensorineural Es una guía reciente de la Comisión españo-
Minerva Pediatr. 2015; 67: 75-90. Hearing Loss. Otolaryngol Clin North la para la Detección Precoz de la Hipoacusia,
15. Benito-Orejas JI, Poncela-Blanco M, Am. 2015; 48: 995-1010. sobre la manera de llevar a cabo el diagnóstico
García-Vicario F, Benito-González F, etiológico de la hipoacusia infantil.
Martín-Sigüenza G, San Román-Car- Bibliografía recomendada – Alzahrani M, Tabet P, Saliba I. Pe-
bajo J. ¿Es fácil encargarse de coordinar – Benito-Orejas JI, Silva-Rico JC. Hi- diatric hearing loss: common causes,
un “Programa de Hipoacusia Infantil”? poacusia: identificación e interven- diagnosis and therapeutic approach.
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16. Cushing SL, Papsin BC. Taking the XVII(5): 330-42. Sobre todo, destaca por la clasificación etio-
History and Performing the Physical Artículo publicado por los autores en 2013, lógica de las hipoacusias adquiridas según su
Examination in a Child with Hearing donde se hace referencia al cribado e identifi- momento de aparición, en: prenatales, neona-
Loss. Otolaryngol Clin North Am. cación precoz de la hipoacusia infantil y que se tales y postnatales.
2015; 48: 903-12. continúa con el que ahora se presenta, basado
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17.** Singleton AJ, Waltzman SB. Audio- en el diagnóstico audiológico y etiológico y en
metric Evaluation of Children with
metric Evaluation of Children with el tratamiento auditivo amplificador.
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Hearing Loss. Otolaryngol Clin North – Benito-Orejas JI, Ramírez-Cano B, Am. 2015; 48: 891-901.
Am. 2015; 48: 891-901. Casasola-Girón M, Sánchez-Martínez Es un repaso de las técnicas audiométricas
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Pediatr. 2014; 40: 72. de la sordera infantil: recomendacio- ciones y procedimiento.
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of Children with Severe, Severe-pro- 2015; 155: I-XVII.
Caso clínico
Se trata de un niño prematuro de 32 semanas y 1.300 g de peso, que estuvo unos días ingresado en neonatología, con
hiperbilirrubinemia en régimen de fototerapia y que “PASO”, con PEATC-A, las pruebas de cribado auditivo en ambos oídos.
No tiene antecedentes familiares de hipoacusia. En seguimiento por su pediatra de Atención Primaria, a la edad de 2 años,
los padres sospechan que no oye bien.
Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en “on line” a través de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
SINDRÓMICA NO SINDRÓMICA
(30%) (70%)
Valoración oftalmológica
Genética CMV
Radiología
Laboratorio
ECG
CMV
NEGATIVO
CONSEJO
Evaluación oftalmológica
GENÉTICO
(con reevaluaciones a los
3-6 y 12 años)
Cx26/Cx30 y/o
mutación mitocondrial,
según la clínica
NEGATIVO
IMAGEN
HUESO TEMPORAL
NEGATIVO POSITIVO
PEDIATRÍA INTEGRAL
Hipoacusia. Identificación e intervención precoz
d. Tras evaluar los hitos del desa- d. Por si hubiera una pérdida audi- a. Al no tener antecedentes fami-
rrollo general y del habla, efec- tiva, mandaría cuanto antes al liares de hipoacusia, no vale la
tuaría una otoscopia. audioprotesista para valoración. pena solicitar pruebas genéticas.
e. Enviaría urgente al ORL. e. Lo importante es descartar una b. A esta edad, las pruebas de ima-
pérdida profunda. Le pondría gen aportan poco y, además,
55. La evaluación del desarrollo ge- de espaldas y le realizaría una necesitan sedación y radian al
neral y del habla está dentro del exploración audiométrica subje- paciente.
rango normal y el niño presentaba tiva con ruidos intensos. c. Dada la prevalencia, se debería
a la exploración una otitis media realizar un estudio genético de
serosa bilateral (OMS), que mejo- 56. La exploración audiológica ORL conexina 26.
ra al cabo de 2 meses. A pesar de pone de manifiesto una hipoacusia d. Creo que sería conveniente la
todo, los padres creen, que incluso neurosensorial profunda del oído exploración mediante imagen
oye peor, ¿qué actitud o qué tipo de derecho (OD) y severa del izquier- del hueso temporal y consulta a
evaluaciones se podrían realizar? do (OI). Se realiza una adaptación un genetista experto en hipoa-
a. Creo que habría que realizarle protésica del OI, pues no tolera el cusia infantil.
unos PEATC urgentes. audífono en OD y se solicita trata-
miento rehabilitador, ¿cuál de las e. Si se apaña con el audífono en
b. Remitiría de forma preferente a OI y dada la pérdida profunda
ORL. siguientes afirmaciones, considera
que es CORRECTA? del OD, no se precisan otras
c. Esperaría un poco más, porque soluciones auditivas.
los padres son primerizos.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Aspectos anatómicos diferenciales
de la ORL pediátrica
F. Pumarola Segura
Unidad de ORL pediátrica. Hospital De la Vall D´Hebron, Barcelona
Introducción genética puede hacer manifestar pro- nica. En los primeros días de vida, es
blemas anatómicos o patológicos, sino frecuente encontrar detritus que ocu-
ringe, como parte posterior de la fosa Tabla III. Diferencias anatómicas entre las cuerdas vocales entre recién nacido
nasal, será descrita aquí. Dicho espacio, y el adulto
en el recién nacido, se encuentra libre;
pero, de forma rápida, es ocupado en Tamaño en mm Ratio porción membranosa /cartilaginosa
mayor o menor grado por el tejido lin-
Recién nacido 3 2/1
fático adenoideo. En el primer año de
vida, el tejido linfático crece de forma Adulto 20 hombres 17/3
14 mujeres
exponencial, mientras que el tejido
somático (huesos y músculos) crece de
forma lineal. Debido a esta simetría en
el crecimiento, algunos niños presentan longitud y consistencia, siendo ello más tosos. Es un error frecuente en la apre-
obstrucción nasal secundaria a hiper- notable en varones que en mujeres. En ciación de médicos poco acostumbra-
trofia adenoidea entre los 2 y los 4 años el lactante, la prominencia más palpa- dos a visualizar laringes de lactantes o
de edad. A los 4 años de edad, el tejido ble es el cricoides que coincidiría con recién nacidos (Tabla III). No es sino a
linfático de las vegetaciones adenoides la zona subglótica o más estrecha en el partir de los tres años de edad, cuando
sufre una desaceleración en el creci- niño de esta edad. En el adolescente, en la región inter-aritenoidea se parece
miento y, a los 7 años, sufre un cierto cambio, sobre todo en los varones, es más a la del adulto. Pero los cambios
grado de atrofia (6). Es por ello que, el cartílago tiroides o nuez de Adán la anatómicos son notables, y los cambios
según la edad del niño, la sintomato- que es más palpable o protuyente. Es en histológicos en las cuerdas vocales son
logía y las posibles secuelas, el pediatra el preadolescente, cuando la zona más todavía más notables. Hirano (1975)
debe decidir si deriva al paciente para estrecha ya no es la subglotis, sino la fue la primera persona que describió
adenoidectomía o no. Podríamos decir glotis. El espacio entre las cuerdas voca- la estructura trilaminar de las cuerdas
que la hipertrofia adenoidea podría ser les se convierte en la zona más estrecha vocales, reconociendo una capa superfi-
una variante de la normalidad en una de la vía aérea a partir de entonces y no cial, otra intermedia y una profunda(14).
sociedad donde la socialización pre- abandona esta circunstancia durante el Más tarde, se reconoció como madura-
coz de nuestros niños en la guardería resto de la vida(8). ban estas tres capas. Al nacer, solo tene-
provoca un sobrecrecimiento del tejido En posición supina, el niño per- mos una única capa, que va madurando
defensivo. Tampoco podemos olvidar mite una gran flexión cervical, gracias y diferenciándose en una bilaminar, a
que hay pacientes que se salen de la a ello podemos visualizar fácilmente la partir del primer año de vida, y no se
normalidad. Ocasionalmente, vemos epiglotis en una intubación anestésica convierte en una trilaminar preliminar
niños mayores con hipertrofia adenoi- con laringoscopio, ya que se encuentra hasta los 7 años de vida. La madura-
dea o incluso adultos. Los pacientes con más alta. Pero debemos tener en cuenta ción definitiva es a los 12 años de vida.
problemas de inmunidad, como los HIV que el occipucio prominente obligará a Las implicaciones en la práctica diaria
o los trasplantados tratados con inmu- poner un rollo a nivel cervical. En el de la fonocirugía en los niños, son que,
nosupresores, presentan crecimiento adulto, no será tan fácil la visualización cualquier cirugía que quiera tener éxito
adenoideo de novo. debido a la profundidad de la laringe y a en la voz en niños, debería esperar a los
la menor flexibilidad de las cervicales(9). 7 años a que ya tenga todas las capas
Laringe La epiglotis del niño menor de 3 histológicas reconocibles. Operar antes
años es relativamente grande y flexible y podría crear un fracaso en la diferen-
La laringología pediátrica es la dis- más angulada con respecto a la tráquea. ciación en las capas y la creación de
ciplina más específica del otorrinolarin- El ángulo entre glotis y base de lengua cicatrices en dicha área(15).
gólogo pediátrico. La razón es porque es más agudo(10-12).
es más difícil examinar un niño que un Las cuerdas vocales verdaderas Orofaringe
adulto. Los cambios en la laringe son sufren unas modificaciones enormes.
mayores. Las técnicas anestésicas más En un recién nacido, pasan de un En la orofaringe, comentaré la len-
sutiles requieren la formación de equi- tamaño de 3 mm a los 20 mm de un gua y el frenillo lingual, el tejido linfá-
pos en hospitales de tercer nivel. varón adulto o los 14 mm de una mujer tico amigdalar y el paladar blando.
El marco de referencia de la laringe adulta. Pero, si separamos las porciones La lengua en el niño, proporcio-
son los cartílagos tiroides y cricoides. cartilaginosas de la cuerda vocal con las nalmente, ocupa más espacio que en
En medio, encontraremos las cuerdas membranosas, vemos que las diferencias el adulto. Debido a ello, debemos estar
vocales. Por encima, la epiglotis. La son notables. La porción membranosa atentos a hipotonías, ya que la caída de
laringe la encontramos muy alta en el del recién nacido sería de 2 mm por 1 la lengua puede dar sintomatología del
recién nacido. Ya comente previamente, mm la porción cartilaginosa, mientras sueño y ronquido. Un ejemplo típico
que la epiglotis contacta con el paladar que en un varón adulto la proporción sería el síndrome de Down.
blando. El cricoides va descendiendo sería 17:3, con una menor importancia El frenillo lingual corto o anqui-
desde la altura de la cuarta vértebra de la región cartilaginosa de la apófisis loglosia es una variante de la normali-
cervical hasta la C6-C7 en el adoles- vocal de los aritenoides(13). Diríamos dad, pero, en algunos casos, se justifica
cente. Los cambios son notables en los pues, que en la laringe parecería que su extirpación por dificultades en el
dos cartílagos, aumentando de tamaño, los aritenoides son enormes o edema- medro. Más discutible es justificarlo
por problemas de dislalia. Una forma fisura submucosa o una insuficiencia 7. Mullol J, Montserrat JR. Rinitis Rinosi-
de valorar la importancia de un frenillo, velopalatina. En el caso de realizar nusitis y Poliposis Nasal. Ponencia oficial
es pedir al niño que saque la lengua y si de la SEORL y PCF. 2005. p. 49-63.
una adenoidectomía a estos pacientes,
la punta de la lengua aparece en forma podría generar un ref lujo nasal o una 8. Graham JM, Scadding GK, Bull PD.
bilobulada, como un corazón, es que la Pediatric ENT. Springler. 2007.
rinolalia abierta muy aparatosa. Ante
tracción del frenillo es suficientemente una úvula bífida, debe realizarse una 9. Litman RS, Weissend EE, Shibata D,
importante para justificar una resección Westesson PL. Developmental changes
fibronasolaringoscopia para descartar of laryngeal dimensions in unparalyzed,
quirúrgica(8). dicha anomalía. También, puede pal- sedated children. Anesthesiology. 2003;
El tamaño amigdalar es muy dis- parse con el dedo o un depresor en la 98: 41.
creto o inapreciable al nacer y progre- zona, para asegurarse de la normalidad 10. Dalal PG, Murray D, Messner AH, et al.
sivamente va aumentando el volumen anatómica del paladar duro. Pediatric Laryngeal dimensions: an age-
hasta los 12-14 años de edad. Son una based analysis. Anesth Analg. 2009; 108:
fuente de linfocitos B circulantes, pero 1475.
a diferencia de los adenoides o el tejido Bibliografía
11. Todres ID. Pediatric airway control and
linfático de las glándulas salivares, no 1. Schuknecht HF. Pathology of the ear. ventilation. Ann Emerg Med. 1993; 22:
poseen capacidad secretoria local de Harvard University Press. Cambridge, 440.
inmunoglobulinas(16). En la época pre- Masachussetts. 1974. p. 37. 12. Eastwood PR, Szollosi I, Platt PR, Hill-
antibiótica y con el miedo a la fiebre 2. Hawke M, Jahn AF. Diseases of the ear. man DR. Collapsibility of the upper air-
reumática y a las complicaciones de Clinical and Pathologic aspects. JB Lippin- way during anesthesia with isof lurane.
las infecciones, se practicaban multi- cott Company. Philadelphia. Gower Medi- Anesthesiology. 2002; 97: 786.
tud de procedimientos que intentaban cal Publishing. New York. London. p. 5.3. 13. Hirano M. Structure of the vocal fold in
eliminar total o parcialmente el tejido 3. Anon JB, Rontal M, Zinreich SJ. Anatomy normal and disease states: anatomical and
amigdalar. Lo realizaban pediatras, of the Paranasal Sinus. Part 1 Pre and post- physical studies: ASHA Rep. 1981; 11:
natal morphogenesis of the nose and para- 11-30.
médicos cirujanos y otorrinolaringólo-
nasal sinus. Thieme, NY. 1996. p. 3-11. 14. Hirano M. Phonosurgery. Basic and cli
gos. Actualmente, solo es practicado por
4. Wolf G, Anderherba W, Kuhn F. Deve nical investigations. Otologia (Fukuoka).
otorrinolaringólogos y las indicaciones
lopment of the paranasal sinus in children: 1975; 21: 239-60.
se han reducido muchísimo. La indica- implications for paranasal sinus surgery. 15. Hartnick CJ, Rehbar R, Prajad V. Devl-
ción principal es el síndrome de apnea Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993; 102: opment and maturation of the paediatric
del sueño(17). 705-11. human vocal fold lamina propia. Laryn-
Las asimetrías amigdalares son muy 5. Weiglein W, Anderhuber W, Wolf G. goscope. 2005; 115: 4-15.
frecuentes y no justificarían, en niños, Radiologic anatomy of the paranasal 16. Brandtzaeg P. Secretory immunity with
una biopsia o una intervención quirúr- sinuses in the child. Surgery Radiol Anat. special reference to the oral cavity. Journal
gica extirpativa. 1992; 14: 335-9. of oral Microbiology. 2013; 5: 1-24.
En el paladar blando, puede apare- 6. Cummings CW, Frierickson JM, Hrker 17. John SD, Swischuk LE. Stridor and upper
cer una úvula bífida. Ello debe alertar LA, et al. Otolaryngology Head and Neck airway obstruction in infants and children.
al pediatra sobre la existencia de una Surgery. Mosby, St Louis Missouri. 1998. Radiographics. 1992; 12: 625.
Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en “on line” a través de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
Historia clínica
Niña de 7 años sin antecedentes personales de interés,
acude por aparición y crecimiento en los últimos 3 meses de
una lesión nodular, eritemato-violácea y asintomática en la
porción superior del pabellón auricular derecho (Fig. 1). A
la exploración, se apreció en dicha localización una tumo-
ración de consistencia blanda, pulsátil y con leve frémito, de
1,5 x 2 cm de tamaño. Se realizó ecografía cutánea (Fig. 2),
la cual objetivó, en modo B, una agrupación o nido de canales
entrelazados de distintos diámetros localizados en el tejido
celular subcutáneo. El modo Doppler color mostró abun-
dante flujo turbulento y el Doppler espectral reveló curvas
de alto flujo. Por último, se solicitó una resonancia magnética Figura 1.
(Fig. 3), donde no se observaron alteraciones vasculares en
oído medio o interno, ni en sistema vascular cerebral. Figura 3.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Hemangioma infantil.
b. Hemangioma congénito.
c. Malformación arteriovenosa.
d. Malformación capilar.
e. Granuloma piogénico.
Figura 2.
Respuesta correcta tran presentes al nacimiento, sino que aparecen poco tiempo
después. Los hemangiomas congénitos se encuentran confor-
c. Malformación arteriovenosa. mados ya plenamente al nacimiento. También, las malforma-
ciones capilares se visualizan al nacer, pero a diferencia de
Comentario los anteriores, se presentan en forma de máculas rosadas que
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son malforma- persisten a lo largo de la vida con cierta tendencia a hacerse
ciones vasculares de alto flujo formadas por una red compleja cada vez más patentes (p. ej., mancha en vino de Oporto). Por
de vasos primitivos que conectan arterias con venas directa- último, los granulomas piógenos son lesiones adquiridas en
mente, sin que medie un lecho capilar entre ambas(1). Afectan forma de pápulas eritematosas con sangrado al mínimo roce,
con mayor frecuencia a la cabeza y al cuello (47,4%), seguido lo cual hace necesario el tratamiento con diversos métodos
de la afectación en extremidades (28,5%). Según la clasifi- (extirpación, cauterización, láser, etc.).
cación de la International Society for the Study of Vascular El tratamiento de las MAV se planeará en función del
Anomalies (ISSVA)(2), se engloban dentro de las malforma- tipo de shunt, la clínica, la carga hemodinámica y un estudio
ciones vasculares simples, junto con la malformación capilar, exhaustivo de la anatomía local. La embolización percutánea
malformación venosa o malformación linfática. se considera la primera línea de tratamiento, bien como tra-
La forma más frecuente de presentación suele ser durante tamiento primario o como adyuvante de intervencionismo
la infancia, en forma de lesión nodular, blanda, con frémito, quirúrgico. Sin embargo, nuestro caso, al ser una MAV loca-
y generalmente asintomática. Siguiendo la clasificación de lizada, resulta una buena candidata a extirpación quirúrgica,
Shobinger (1), la paciente presenta una MAV en estadio 2, puesto que este subtipo de MAV suele tener vasos pequeños,
puesto que presenta una lesión nodular con frémito a la bordes bien definidos, sangrado intraoperatorio limitado y
palpación, sin ulceración ni sangrado activo, sin suponer, altas tasas de curación.
por tanto, destrucción a nivel local (estadio 3) ni sobrecarga
cardíaca (estadio 4). Palabras clave
Para el diagnóstico, se realizó una ecografía en la que se Malformación arteriovenosa; Pabellón auricular.
apreciaba la naturaleza vascular de la lesión con clara pulsa-
tilidad, así como una resonancia magnética cerebral, debido a Bibliografía
que la localización obligaba a descartar la presencia de MAVs 1. Uller W, Alomari AI, Richter GT. Arteriovenous malformations.
concomitantes en la circulación cerebral. La pulsatilidad, así Seminars in pediatric surgery. 2014; 23: 203-7.
como el momento de aparición y la evolución, permitió dife- 2. Wassef M, Blei F, Adams D, et al. Vascular Anomalies Classifica-
renciarla de otras lesiones vasculares que pueden aparecer en tion: Recommendations from the International Society for the Study
la edad infantil(2). Los hemangiomas infantiles no se encuen- of Vascular Anomalies. Pediatrics. 2015; 136: 203-14.
Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en “on line” a través de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
Historia clínica
Niña de 8 años de edad, sin antecedentes de interés, que ¿Cuál es el diagnóstico?
tras una exploración oftalmológica de rutina se observa una a. Nódulos de Lisch.
heterocromía del iris, la agudeza visual era de 20/20 en ambos b. Mamelones de iris.
ojos sin corrección. A la biomicroscopia en lámpara de hendi- c. Melanoma uveal anterior difuso.
dura, se observa una hiperpigmentación iridiana en 360º, de d. Síndrome de Cogan Reese.
aspecto aterciopelado con múltiples nódulos elevados, pigmen- e. Uveítis granulomatosa.
tados y regularmente distribuidos en el ojo izquierdo. La pre-
sión intraocular y la funduscopia no presentaron alteraciones.
A B
Figura 1 A y B. Diferencias pigmentarias en el iris de ambos ojos dando lugar a una Heterocromía del iris.
Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en “on line” a través de la web: www.sepeap.org
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Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
1 2 3
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recomendaci 1. Comité Asesor de Vacunas. Manual de vacunas en línea de la
ón de AEP [Internet]. [actualizado: May 2015; citado Jul 2017]. Dis-
seguir progr
amas de ponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-42.
cribado de cá
ncer 2. Cox JT, Palefsky JM. Human papillomavirus vaccination. Last
de cérvix
literature review: June 2017. Up to date (www.uptodate.com).
3. Ficha técnica Gardasil 9 ®. Disponible en: http://www.ema.
europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_
Information/human/003852/WC500189111.pdf.
Información del rotante Solicité la rotación y él me envió por mail un certif icado que
• Nombre: María El Kadaoui Calvo. conf irmaba mi aceptación.
• Email: mariakadaoui@gmail.com. Una vez tuve la conf irmación de París, acudí a la unidad
• Hospital de origen: Hospital Universitario La Paz. de docencia de mi hospital. Tuve que rellenar varios formu-
• Subespecialidad pediátrica: Endocrinología Pediátrica. larios (algunos también tienen que ser f irmados por el tutor)
• Año de residencia en el que se realizó la rotación externa: y escribir una carta en la que explicaba los motivos por los
R4. que realizaba la rotación en este hospital (puntos fuertes del
• Duración de la rotación externa (meses): 2 meses (15 de servicio, objetivos de aprendizaje, etc.).
enero al 15 de marzo). Mi rotación era de tipo “observer”, lo que quiere decir que
siempre iba a estar acompañada de un médico adjunto y él
Cuestionario firmaría los informes, por lo que no tuve que realizar ningún
trámite respecto al seguro profesional.
1. ¿Dónde has realizado tu rotación? ¿Por qué En general, el proceso burocrático fue mucho más sencillo
elegiste ese hospital? de lo que esperaba. Lo que sí es cierto es que la conf irmación
Mi rotación externa ha sido en el servicio de endocri- del ministerio tarda muchísimo en llegar. Esto me supuso
nología pediátrica del Hospital Necker de Paris. Elegí este tener que organizar los vuelos y el alojamiento sin tener la
hospital por ser una de las unidades de endocrinología más seguridad de que me fueran a conceder la rotación.
importantes de Europa. Son unidad de referencia de displasias
óseas, Prader-Willi y diabetes neonatal. 3. Una vez iniciada la actividad asistencial, ¿cuál
Yo ya había estado un año en Paris con una beca Erasmus fue tu grado de participación?
durante la carrera y la experiencia, tanto a nivel personal como La mayor parte de la rotación fue en las consultas de
profesional, había sido muy buena. Además, prefería que fuese endocrinología, donde veía a los pacientes acompañada de
un país de habla francesa, porque es la lengua extranjera en la un médico adjunto. Junto con él realizaba la historia clínica;
que me siento más cómoda y creo que es fundamental entender después yo exploraba a los pacientes y solicitaba las pruebas
bien el idioma del sitio donde se realiza la rotación para poder complementarias que hubiera que pedir.
aprovecharla al máximo. Uno de los aspectos más interesantes de la rotación eran
los “staff ” o sesiones clínicas. Había 4 días a la semana,
2. ¿Cómo conseguiste la rotación? ¿Qué documentos sobre diferentes aspectos de la unidad (diabéticos de difícil
o trámites tuviste que realizar? control, pacientes hospitalizados, casos más complicados,
Lo primero que hice fue hablar con la jefa de Servicio de resultados de pruebas funcionales, resultados de imagen
mi hospital, que me animó a realizar la rotación en el Necker de resonancia magnética...). En los staff, tanto adjuntos
y me facilitó el mail de la Dra. González-Briceño, que trabaja como residentes, presentábamos los casos clínicos y luego
en este hospital. A través de ella, pude contactar con el Pro- se discutían, siempre intentando la máxima participación
fesor Michel Polak, que es el jefe de Servicio de la Unidad. de todo el mundo.
12. Sore throat. Outpatient appointment Mother: Does that mean he has to take antibiotics?
Doctor: He doesn’t need antibiotics. These are useful for bacterial infec-
Doctor: Hello, I’m Dr. Chapman. What brings you here this morning? tions, which your son doesn’t seem to have, but they are not beneficial in
Mother: Hello Dr. Chapman, my son John has been refusing to eat infections produced by viruses. He will only need symptomatic treatment
and has been cranky during the last couple of days. Today he is also for the fever and the throat pain with analgesic and antipyretic drugs,
feverish. such as paracetamol or ibuprofen, which is also anti-inflammatory.
Doctor: John is a healthy boy if I remember. How old is he now? How Mother: So will he get better soon? For how long will the fever last?
much fever has he had? Tell me a bit more about his loss of appetite. Is Doctor: In these type of viral diseases fever can last from three to
he drinking enough? five days more or less. Don’t worry, you’ll see that he gets better soon.
Mother: He is 3 years old. He has had high temperatures up to 38.2ºC. Nevertheless, if he still has fever on Monday and he’s not feeling well, I
He is eating very badly, but drinks plenty of water and juice. would like to check on him.
Doctor: OK. Does he have any other symptoms? Cough, runny nose, KEY WORDS:
diarrhoea, vomits?
Mother: Yes, he has been coughing a bit for the last three days and he Sore throat: garganta irritada/odinofagia.
has a runny nose, as always. He vomits sometimes when he coughs and Cranky: quejoso.
lately he has been pointing to his throat. Feverish: febril.
Doctor: Does he attend nursery school? Is anyone else ill at home? Healthy boy: niño sano.
Mother: Yes, he began nursery school last year. At home it’s only Loss of appetite: pérdida de apetito.
John, his dad and me and both his father and I aren’t sick. Cough: tos.
Doctor: OK then. Let’s take a look at John. Could you please take off Runny nose: rinorrea.
his clothes? Nursery school: guardería.
Physical examination: Good general condition. Well nourished Ill, sick: enfermo.
and hydrated. Capillary refill time: 2 seconds. No respiratory distress.
Let’s take a look: vamos a echarle un vistazo.
Cardiac auscultation: regular, no heart murmur. Pulmonary ausculta-
tion: general good bilateral ventilation, no pathological breath sounds. Hyperemic oropharynx: faringe hiperémica.
HEENT: hyperemic oropharynx and swollen tonsils, without exudates. Swollen tonsils: amígdalas inflamadas.
Normal tympanic membranes. Small, rubbery, mobile and nontender Small, rubbery, mobile and nontender: pequeñas, elásticas, móviles y
submandibular and laterocervical bilateral adenopathy. Abdomen: soft, no dolorosas.
nontender to palpation. No liver edge or spleen felt. No masses. Neuro- Adenopathy: adenopatía/s.
logical: awake, alert, and fully orientated. Acute tonsillopharyngitis: faringoamigdalitis aguda.
Doctor: Your son has a sore throat. There are no other findings on the Painful: doloroso.
physical examination. He seems to have an acute tonsillopharyngitis.
Swallowing (to swallow): tragar.
This could explain the fact that he has been eating less, since his throat
must be very painful making swallowing difficult. As long as he maintains Liquid intake: ingesta de líquidos.
a good liquid intake and stays well hydrated this shouldn’t worry you. White spots/ yellowish-white patches: placas (exudados amigdalares).
Mother: Will he need any other tests? Scarlet fever: escarlatina.
Doctor: In his case this will not be necessary since the diagnosis is Rash: exantema.
quite clear based on clinical signs and symptoms. Tonsillopharyngitis Rapid strep test: test rápido de estreptococo.
can be caused by viruses or bacteria. In smaller children like John, viral Associated symptoms: síntomas asociados.
tonsillopharyngitis is more common. It is usually associated to a com-
Mild viral infection: infección viral leve.
mon cold and normally there are no white spots on the tonsils, although
sometimes they can appear. On the other hand, bacterial tonsillopharyn- Symptomatic treatment: tratamiento sintomático.
gitis is more frequent in older children and usually presents with high Analgesic, antipyretic and anti-inflammatory drugs: fármacos analgési-
fever, no cold symptoms, and large yellowish-white patches on tonsils. cos, antipiréticos y anti-inflamatorios.
These patients may also refer a headache or abdominal pain. Bacterial Check on (a patient): vigilar, controlar (al paciente).
tonsillopharyngitis is usually caused by a bacterium named Strepto-
coccus pyogenes, which can also produce scarlet fever. In this case
you can feel a rough rash on the child’s skin. A Rapid strep Test could be
helpful in uncertain cases to rule out or confirm this bacterium. However,
because of John’s age and associated symptoms, like coughing and a
runny nose, this is highly unlikely. He probably has a mild viral infection.
Resumen Abstract
El autor define el concepto de risa normal y The author defines the concept of normal
patológica, la fisiología y la neuroanatomía de dicho and pathological laughter, the physiology and
fenómeno. Describe los efectos beneficiosos, así neuroanatomy of this phenomenon. It describes
como diversas enfermedades, especialmente de the beneficial effects, as well as diverse diseases,
tipo neurológico y psiquiátrico que cursan con risa especially of neurological and psychiatric type that
como signo frecuente. En el ámbito de la pediatría, go with laughter like frequent sign. In the field of
destacan el síndrome de Angelman y los trastornos pediatrics Angelman’s syndrome and the generalized
generalizados del desarrollo. Finalmente, señala disorders of development stand out. Finally he points
la importancia de la risa como terapia que aporta out the importance of laughter as a therapy that
beneficios fisiológicos y psicológicos. brings physiological and psychological benefits.
Concepto e importancia seres humanos, la risa se inicia, en pro- tante se ríe, no como manifestación de
La risa es una reacción biológica medio, hacia los cuatro meses de edad y, agradecimiento, sino porque consiguió
producida por el organismo como res- según los recientes estudios científicos, lo que deseaba. Otros sostienen que el
puesta a determinados estímulos. La constituye una forma de comunicación origen biológico de la risa humana pudo
sonrisa se considera una forma suave y innata heredada de los primates e ínti- estar en una expresión compartida de
silenciosa de la risa. Actualmente, exis- mamente relacionada con el lenguaje. alivio tras pasar el peligro; la laxitud
ten diversas interpretaciones acerca de En cambio, para otros autores, la que sentimos tras reírnos puede ayudar
su naturaleza. risa es una reminiscencia o sinónimo a inhibir la respuesta agresiva, convir-
Algunos autores sostienen que la del grito de triunfo del luchador tras tiendo la risa en un signo de conducta
risa es un balbuceo lúdico, instintivo, ganar a su adversario y aseguran que que indica confianza en los compañe-
contagioso, estereotipado y de control en todas las manifestaciones de humor ros. En cualquier caso, existen inves-
inconsciente, o involuntario, que rara- existe un gesto de agresión, incluso en tigaciones recientes realizadas, tanto
mente se produce en soledad. En los los casos más inocuos. Incluso un lac- en orangutanes como en chimpancés,
que sugieren que estos son capaces de multimodal del sistema nervioso cen- tres niveles en la producción de la risa:
reírse, con lo cual la risa sería de origen tral. El procesamiento de las emociones el nivel cortical, que controla o elabora
evolutivo y genético. se realiza en el sistema límbico, el cual la respuesta emocional; el nivel efector o
Popularmente, se la considera bási- es probablemente responsable de los nivel bulbar, que desencadena las mani-
camente una respuesta a momentos o potenciales motores que caracterizan a festaciones fisiológicas; y por último, el
situaciones de humor, como expresión la risa, incluyendo la expresión facial y los nivel sincinético, ubicado en la región
externa de diversión, y relacionada con movimientos de los músculos que con- hipotalámica, cuya función es la inte-
la alegría y la felicidad; aunque la risa, trolan la ventilación y la fonación. Una gración de los dos niveles anteriores.
según numerosos estudios, está moti- vez procesado el estímulo, además de los
vada por un estímulo cómico en una actos motores automáticos mencionados, La risa en los animales
minoría de los casos cotidianos. Suele se lleva a cabo una activación autonó-
aparecer, de forma más o menos simu- mica generalizada, la cual tiene salida por Contrariamente a la creencia popu-
lada, como complemento emocional diversas vías, entre las que se encuentran lar, y a lo que se creía en general hasta
de los mensajes verbales, así como en el eje hipotálamo-hipófisis y el sistema muy recientemente, la risa no está res-
situaciones de estrés o en conductas de nervioso autónomo. Todos estos compo- tringida a los humanos. Según un estu-
tipo lúdico, como las cosquillas. nentes conforman la emoción, proceso dio, existe la risa animal, y no solo en los
La risa y el humor, como temas de que involucra, cuando se trata de alegría, primates. También, se estudió en perros
estudio, presentan el problema de que el acto motor llamado risa. y ratas y se observó que en sus juegos
pueden abordarse desde muchas pers- La risa puede inducirse estimulando emitían sonidos muy similares a las risas
pectivas y muchos campos, como son el núcleo subtalámico y se ha compro- de los bebés. En parte, se puede deber
la medicina, ciencias biológicas, psi- bado en pacientes con enfermedad de a que el sistema límbico, que maneja la
cología y ciencias humanas. Por este Parkinson. Trabajos recientes han per- risa, es una de las partes menos evo-
motivo, se han planteado numerosas mitido localizar una zona del cerebro lucionadas del cerebro humano y que
teorías, algunas contradictorias entre sí. llamada área motora suplementaria que, compartimos en buena medida con
Algún autor considera que faltan crite- al estimularse por medio de electrodos, otros animales.
rios y teorías comunes, probablemente produce la sonrisa y, con una estimula- Los chimpancés y otros grandes
debido a la complejidad del fenómeno. ción más intensa, la risa a carcajadas. El simios, como los orangutanes y los gori-
Actualmente, existen puntos en común, área motora suplementaria es una zona las, pueden reírse, aunque el sonido que
pero a lo largo de la historia han exis- muy cercana al área del lenguaje. Este emiten es diferente del que producen los
tido muchas discrepancias y concepcio- mecanismo se descubrió de forma acci- seres humanos. La risa de un chimpancé
nes diferentes de algo tan, paradójica- dental mientras se trataba a una joven suena como un jadeo y, al animarse, se
mente, íntimo y genuinamente humano. con epilepsia. vuelve un sonido más gutural. Una
Como demuestra la ciencia, la risa y el Se han realizado experimentos para diferencia fundamental entre la risa
humor son tan antiguos como los seres determinar exactamente en qué zona del chimpancé y la humana es que, en
humanos, y encontramos diversos tes- reside el sentido del humor. En un el chimpancé, el acto de balbuceo se
timonios de la tradición oral que así lo estudio de la Universidad de Rochester, encuentra evolutivamente aún bajo el
atestiguan(1,2). sometieron a 13 voluntarios a resonancia control del proceso de la respiración.
En el presente trabajo, de revi- magnética funcional, al tiempo que les El chimpancé inspira y espira durante
sión, se estudia la fisiología, los efectos realizaban diversas preguntas. Sus con- la risa, de tal forma que solo es capaz de
beneficiosos y las diferencias entre la clusiones fueron que dicha característica producir una sílaba por ciclo de inha-
risa normal y patológica. Finalmente, residía en una pequeña región del lóbulo lación-exhalación. Los humanos única-
se describen múltiples enfermedades y frontal. No obstante, otro equipo lon- mente espiran y, además, son capaces de
entidades que cursan con risa, especial- dinense realizó la misma prueba sobre producir múltiples sílabas por ciclo res-
mente las referidas al ámbito psiquiá- 14 individuos a los que se les contaba piratorio. Los monos, al no tener control
trico y pediátrico. chistes, y los resultados fueron que la del aliento, no son capaces de hablar, al
zona cerebral que se activaba era el cór- tiempo que su risa es diferente.
Fisiología de la risa tex prefrontal ventral, junto con otras Similarmente, los cuadrúpedos
regiones implicadas en el proceso del requieren zancada por ciclo respirato-
La risa, al igual que el llanto, es un lenguaje, cuando la gracia del chiste rio, mientras que los humanos pueden
acto involuntario para la mayoría de residía en un juego de palabras. realizar múltiples pasos por respiración.
las personas. Su mecanismo de fun- Los aspectos neuroanatómicos de la Se postula que este hito en el control de
cionamiento reside en la respiración y risa no se conocen bien. Parece que la la respiración, fue crítico en la evolu-
se produce mediante interrupciones de confluencia de componentes corticales ción, convirtiéndose en un instrumento
la exhalación del aliento. Es el mismo y subcorticales es responsable de la risa para el desarrollo del lenguaje oral al
mecanismo que se utiliza para el habla, normal. Mientras que las respuestas liberar nuestro complejo aparato neu-
solo que de forma involuntaria(1). puramente emocionales son mediati- romuscular del habla de las tareas más
Se produce cuando un estímulo, zadas por estructuras subcorticales y imprescindibles de respirar y caminar.
interno o externo, es procesado en áreas son esterotipadas, controladas por el En primates, como el chimpancé
primarias, secundarias y de asociación córtex. Así pues, debemos distinguir común, la sonrisa expresa preocupación,
y afección de las conexiones entre el seguidos de una fase de amnesia. que refirió lo siguiente: “la ansiedad
cerebro, el bulbo raquídeo y el cerebelo. Estas crisis son más frecuentes en reprimida en la histeria puede ori-
Enfermedades mentales como: la esqui- la infancia y se suelen asociar a ginar un estado afectivo específico
zofrenia, manía y drogadicción, también tumores hipotalámicos, por lo que que se acompaña de manifestaciones
pueden presentarse con risa patológica suele ser característica la aparición motoras como la risa”. Incluso exis-
en forma de crisis de risa incontrolada. de pubertad precoz. En el neonato, ten casos bien documentados sobre
También se da en el caso de niños con la epilepsia gelástica puede asociarse la risa histérica de presentación gru-
trastornos generalizados del desarro- a la presencia de masas hipotalámi- pal, como los ocurridos en África
llo como, por ejemplo: en el trastorno cas posteriores congénitas, general- oriental que afectó a unas 1.000
autista y en el trastorno de Asperger, mente benignas. personas, casi todas ellas mujeres
los cuales pueden tener ataques de risa • Enfermedad vascular cerebral. Tras jóvenes, en los años sesenta, o el
sin motivo aparente. un ictus, pueden presentarse ataques episodio ocurrido en 1977 en 20
Seguidamente, se describen breve- de risa o llanto patológicos, debidos, mujeres jóvenes, también en otro
mente algunas de las enfermedades más generalmente, a una oclusión parcial país africano. Algunos autores atri-
comunes que cursan con risa, como signo de las arterias vertebrales o basila- buyen estos fenómenos a un nivel
o síntoma principal o secundario(1). res. Un caso especial lo constituye socioeconómico bajo, ansiedad,
el denominado “ ictus ridenti” o sentimientos de culpa y pérdida de
Enfermedades neurológicas “ fou rire prodromique”. Este sín- identidad. Todo ello, no obstante,
• Parálisis bulbar y pseudobulbar. drome se caracteriza por una risa no explica la naturaleza “epidémica”
En este caso, una lesión unilateral prolongada durante horas, o incluso de su extensión.
o bilateral de las vías motoras cor- semanas, seguida de una hemiple- • Narcolepsia. La narcolepsia es una
ticobulbares puede producir una jia, estado de estupor o demencia. causa frecuente de hipersomnolen-
risa patológica. Sus causas son la La enfermedad se debe a una des- cia diurna en la que el sueño REM
arterioesclerosis, el infarto cerebral trucción activa del tejido cerebral irrumpe de forma súbita y repetida
múltiple y la esclerosis múltiple. por una hemorragia intracerebral durante el estado de vigilia. La fisio-
La risa en este caso, se caracteriza extensa en progresión gradual. patología de este trastorno perma-
por su desproporción con el estí- • Otras enfermedades neurológicas. nece desconocida, pero se sabe que
mulo emocional que la origina. A Han sido descritos episodios de risa existe una transmisión hereditaria.
menudo, es calificada como incon- patológica en el curso de las siguien- La enfermedad está definida por
tinencia emocional y puede simular tes enfermedades: esclerosis lateral los siguientes síntomas: excesiva
un estado de labilidad afectiva. En amiotrófica, encefalitis y meningitis, somnolencia diurna, alucinaciones
ocasiones, a este síndrome le acom- enfermedad de Parkinson y enfer- hipnagógicas, cataplejía, insomnio
paña una parálisis glosopalatofarín- medades de depósito de lípidos. y parálisis del sueño. En este tras-
gea producida por la denervación del torno, es la risa el desencadenante de
núcleo bulbar. Esta parálisis impide Enfermedades neuroquirúrgicas los ataques catapléjicos, que consis-
los movimientos voluntarios, pero Están incluidos los traumatismos ten en una brusca pérdida de tono
no los movimientos ref lejos, tales craneoencefálicos y los tumores. Entre muscular sin descenso del nivel de
como: la risa, el llanto o la succión. estos, se ha descrito risa patológica en conciencia, en un momento en el
Los niveles anatómicos más frecuen- los siguientes: astrocitomas y hema- que el paciente se encuentra total-
temente afectados por las lesiones tomas hipotalámicos, asociados con mente despierto.
son, en orden decreciente: la cápsula frecuencia a pubertad precoz; gliomas • Tóxicos. Existen diferentes sus-
interna, con afectación de los gan- hipotalámicos; papilomas hipotalámi- tancias que pueden desencadenar
glios basales; la sustancia negra; los cos; papilomas del tercer ventrículo; episodios de risa. Se distinguen las
pedúnculos cerebrales e hipotálamo tumores de fosa posterior; tumores drogas y los psicofármacos. Desta-
caudal; y las lesiones bilaterales del pituitarios; cordomas de clivus; y osteo- caremos los siguientes: el alcohol y
tracto piramidal, con afectación de condroma. las benzodiacepinas en bajas con-
fibras extrapiramidales. centraciones; alucinógenos, como
• Epilepsia gelástica. Es una forma de Enfermedades psiquiátricas el cannabis y el hachís; el LSD; el
epilepsia descrita en 1957. Se carac- • Esquizofrenia. En este caso, aparece óxido nitroso (“gas de la risa”); el
teriza por presentar ataques de risa la risa sin ningún sentido emocional, acúmulo de cobre en tejidos cere-
repentinos de comienzo paroxístico, en estallidos no provocados o ina- brales o enfermedad de Wilson; y
autolimitados y producidos por des- propiados. Los pacientes no saben otros tóxicos, como insecticidas y
cargas corticales anormales. Su inci- porqué se están riendo y sienten que anestésicos locales.
dencia es muy pequeña: se estima están obligados a reírse y, en ocasio-
en el 0,32% de los epilépticos. Las nes, pueden virar rápidamente hacia Enfermedades pediátricas
crisis son más frecuentes durante el el llanto. Algunos autores señalan que • Sind rome de A ngel ma n. Fue
día y, a menudo, se acompañan de esta risa puede ser muy contagiosa. descrito por Angelman en 1965,
hipotonía y diaforesis. Los episodios • Histeria y otras neurosis. Ya fue conocido también como síndrome
duran unos 30 segundos y suelen ir descrita, entre otros, por Freud, “ happy puppet” (muñeca feliz). Es
un síndrome malformativo múlti- adulta. Es más frecuente en mujeres sentan episodios de risa noctur-
ple que afecta a pacientes de ambos y suele ser de presentación familiar. na en más del 80% de los casos.
sexos y tiene una distribución mun- Todos los exámenes y pruebas diag- 3. Trastorno de Asperger. Se trata
dial. La genética es similar a la del nósticas son normales en estos casos, de una alteración grave y per-
síndrome de Prader Willi, pero la incluyendo estudios neurológicos y sistente de la interacción social.
deleción procede de la madre. De urodinámicos. En contraste con el TEA, no
acuerdo con los estudios moleculares • Trastornos generalizados del desa- existen retrasos en el desarro-
y citogenéticos, se podrían estable- rrollo. Este grupo de afecciones se llo del lenguaje clínicamente
cer cuatro tipos: delección materna caracterizan por una perturbación significativo. Además de cierto
(15q11-q13), disomía uniparental grave y generalizada de varias áreas retraso motor, las manifestacio-
paterna, defectos del imprinting y del desarrollo madurativo del niño, nes de este trastorno son la falta
mutaciones en el gen UBE3A. Los como las habilidades de la interac- de empatía, no exteriorización
niños son etiquetados inicialmente ción social, las habilidades para la de la afectividad, intereses pe-
como retrasados mentales de etiolo- comunicación o la presencia de com- culiares y extravagantes como,
gía desconocida, por daño perinatal portamientos, intereses o activida- por ejemplo, fascinación por los
o por complejo de Lennox-Gastaut. des estereotipadas. La risa es una de horarios de los trenes o por el
Las principales características de las manifestaciones que aparecen en cosmos, movimientos estereoti-
este síndrome son las siguientes: estos trastornos. En la actualidad, pados y repetitivos. La inciden-
retraso mental severo, más acusado incluyen las siguientes entidades(7): cia de este trastorno es muy baja.
en el área del lenguaje; risa frecuente 1. Trastorno del espectro autista En la actualidad, es dudosa su
y aspecto feliz, como característica (TEA). Si el niño presenta 7 de independencia nosológica(8).
general, además, el llanto es extre- las siguientes características pue-
madamente raro o incluso ausente; de ser diagnosticado con seguri- La risa como terapia
existen rasgos somáticos caracte- dad: gran dificultad en mezclarse
rísticos, como: microbraquicefalia, y jugar con otros niños; se com- “Risoterapia” es un neologismo que
prognatismo, protusión lingual, porta como si fuera sordo; gran define una técnica ya utilizada desde la
malposición dentaria y aplana- resistencia a cualquier aprendi- antigüedad, aunque no bajo el califica-
miento occipital; movimientos cor- zaje; ningún miedo a peligros tivo de terapia. Consiste, como su nom-
porales incoordinados y atáxicos; reales; se resiste a los cambios bre indica, en humor terapéutico. En los
alteraciones electroencefalográfi- de rutina; prefiere indicar sus últimos años, han aparecido “clubes de
cas constantes y crisis comiciales; necesidades a través de gestos; la risa” e incluso asociaciones, presun-
y, finalmente, alteraciones visuales ríe fuera de lugar y motivo apa- tamente científicas, que defienden las
frecuentes, como atrofia papilar, rente; no se muestra afectuoso; virtudes de reírse a carcajadas.
entre otras(6) (Fig. 2). derrocha una actividad física exa- Un pionero de esta técnica fue, no
• Enuresis risoria. Esta entidad se gerada; falta de contacto con la un médico, sino un paciente. Un alto
caracteriza por la urgencia miccio- mirada; apego inadecuado a un ejecutivo de Nueva York, Norman
nal incontrolable desencadenada objeto determinado o a varios Cousins, fue diagnosticado de espon-
por la risa. Se produce por fuertes objetos; atracción por los jugue- dilitis anquilosante, una enfermedad
contracciones del músculo detrusor. tes que tienen piezas giratorias; muy dolorosa. El agravamiento de los
Es frecuente entre los 5 y los 7 años, juegos excéntricos prolongados síntomas se acentuó cuando Norman
pero puede persistir hasta la edad y repetitivos; o comportamien- presentó una depresión. A partir de que
to siempre distante y reservado. uno de sus médicos le recomendase ver
Este trastorno suele manifestarse películas cómicas, siguió el consejo y fue
antes de los tres años de edad y testigo de su mejoría. Posteriormente,
suele existir deficiencia mental. en 1979, publicó un libro titulado en
2. Síndrome de Rett, que cursa español “Anatomía de una enfermedad”,
con deficiencia mental. Hasta y en él explicaba que tan solo 10 minutos
ahora, solo se ha descrito en ni- de carcajadas le proporcionaban alivio
ñas. Se trata de una mutación para las dos horas siguientes. En 1988 se
del gen que codifica el factor creó la Asociación para el Humor Tera-
de transcripción MeCP2, que péutico y Aplicado (AATH en inglés),
se puede comprobar en el 95% formada por especialistas que confían
de los casos. Presentan compor- en el poder curativo de la risa. Def inen
tamiento autista e incapacidad el humor terapéutico como: “cualquier
para la marcha, retraso de cre- intervención que promueva la salud y el
cimiento, alteraciones oculares y bienestar estimulando el descubrimiento
Figura 2. Facies característica de una niña movimientos estereotipados en alegre, la apreciación o expresión de lo
con síndrome de Angelman. Tomado de Gon- las manos, entre otros signos y absurdo o lo incoherente de las situacio-
zález et al.(6). síntomas. Estos enfermos pre- nes de la vida”(9).
A pesar de todo y, aunque exis- asociado con diversas enfermedades, efectos beneficiosos de este fenómeno.
ten varias investigaciones, algunas en una actitud positiva y divertida ante la El enfoque holístico que recomendamos
revistas muy prestigiosas, que avalan vida debería contrarrestar tales enfer- puede tener unas indicaciones claras en
los beneficios de la risa, también existe medades”. Otros, si bien, se mantienen el campo de la pediatría.
quien no comparte esta idea. optimistas respecto a las propiedades
Así, Martin, un psicólogo cana- potencialmente terapéuticas de la risa y Bibliografía
diense de la Universidad de Western reconocen la ausencia de riesgos, mues-
1. De Gregorio C, Martínez B. Risa normal y
Ontario, aseguraba en 2001, que había tran cautela y piden mayores evidencias
patológica. Antecedentes históricos, bases
examinado todos los estudios realizados para beneficio de la medicina(5). neuroanatómicas y fisiológicas, diagnóstico
sobre la risa respecto a sus beneficios diferencial. Psiquiatría Pública. 1998; 10:
sobre la salud física. Sus conclusiones Conclusiones 19-25.
eran que los estudios que se habían 2. Mora R, Ubal R. La risa: diferencias según
realizado sobre el efecto de la risa en De acuerdo con Lancheros et al.(10), el género. Rev Clin Esp. 2011; 211: 360-6.
la inmunidad, ofrecían resultados creemos que la terapia de la risa puede 3. Mora R, García MC. El valor terapéutico
inconsistentes, así como problemas en ser una herramienta complementaria al de la risa en medicina. Med Clin. 2008;
la metodología. Señalaba, además, que, manejo terapéutico, según muestran los 131: 694-8.
si bien existían evidencias de los efec- beneficios que genera en la salud de los 4. Sahakian A, Frishman WH. Humor and
tos analgésicos de lo que él denominaba pacientes. Debemos incorporar la risa a the cardiovascular system. Altern Ther
“exposición a la comedia”, resultados nuestras vidas y a la práctica profesional Health Med. 2007; 13: 56-8.
similares se habían obtenido a partir sanitaria. Los profesionales de la salud 5. Mora R, Quintana I. Risas y terapias po-
de la exposición a emociones negati- reconocen cada vez más la importan- sitivas. Moderno enfoque y aplicaciones
vas. Añadía que apenas existía evidencia cia en la medicina de la risa como una prácticas en medicina. Rev Psiquiatr Salud
Ment (Barc). 2010; 3: 27-34.
sobre los efectos moderadores del estrés estrategia, entre otras, para neutralizar
procedentes del humor sobre la salud el estrés, reducir el dolor, estimular el 6. González JB, et al. La inocencia de una
sonrisa. An Esp Pediatr. 2002; 56: 153-4.
física, y que tampoco se había demos- sistema inmunitario y promover el bien-
trado que el buen humor aumentase la estar en ellos mismos y en sus pacien- 7. Castells P. Terreno de la paidopsiquiatría.
En: M. Cruz. Tratado de Pediatría. Vol.
longevidad. Concluía diciendo que “se tes. La risa puede ser terapéutica para II. Madrid. Ergón. 2011. p. 1901-10.
necesitaban investigaciones más rigu- ambos.
8. Fleta J, Zapata M, Viñas M, et al. Carac-
rosas antes de extraer conclusiones fir- En esta época de medicinas basadas terísticas y habilidades en el síndrome de
mes sobre los posibles beneficios para la en la evidencia, parece apropiado que Asperger. Bol Pediatr Arag Rioj Sor. 2005;
salud del humor y la risa”. la medicina de la risa tenga cada vez 35: 9-13.
Giménez, redactor jefe de la revista más su lugar en la prevención y en el 9. Sanz J. El humor como valor terapéutico.
JANO, de medicina y humanidades, tratamiento de las enfermedades y pro- Med Clin. 2002; 119: 734-7.
quien aseguraba desconocer el sentido cesos de salud. La creación de grupos 10. Lancheros EA, Tovar J, Rojas C. Risa y
del humor de Martin, consideraba que: de investigación sobre la risa terapéutica salud: abordajes terapéuticos. Med UNAB.
“si la depresión y la tristeza se habían pueden confirmar definitivamente los 2011; 14: 69-75.
Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en “on line” a través de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
Figura 5.
Sara es
Figura 4. Testamento de Gil Amor. Épila.
Bibliografía
Borrás Gualis GM. Historia del Arte II. De la Edad Moderna a nues-
tros días. En Enciclopedia Temática de Aragón. Tomo 4. Ediciones
Moncayo. Zaragoza, 1987.
Fortún Paesa A. Aportación al estudio de la pintura contemporánea. El
Grupo “Azuda 40”. Diputación Provincial. Institución Fernando el
Católico. Zaragoza, 1982.
García Guatas M. Pintores aragoneses contemporáneos. En Gran Enci-
clopedia Aragonesa. Tomo X. Unali, S.L. Zaragoza, 1982.
Martínez Cerezo A. Diccionario de Pintores Españoles. Segunda mitad
Figura 6.
del siglo XX. Difusora de Información Periódica. Madrid, 1997.
Autorretrato
con la García Bandrés LJ. Natalio Bayo. Pinturas, dibujos y grabados. Ediciones
melancolía Oroel. Zaragoza, 1987. Lomba Serrano C. Natalio Bayo, o la pasión
de Durero. por la pintura. Cajalón. Zaragoza, 2001.
PEDIATRÍA INTEGRAL
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