PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

Experiencias enmarcadas en encuentros médicos entre agentes de salud y

población indígena amazónica en el centro poblado de Villa Salvación en el distrito
del Manu

TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE LICENCIADO EN ANTROPOLOGIA

AUTOR

Israel Sergio Guzmán Escobar

ASESOR:

Julio Portocarrero

Lima, Mes, Año

 RESUMEN

La presente tesis tiene como objetivo entender como se interpretan los contenidos
que se transmiten a través de las experiencias y narrativas de atención a
poblaciones indígenas amazónicas por parte de médicos y personal de salud
público. Para analizar estos conceptos, se toma como caso de estudio al personal
de salud perteneciente a una microrred ubicada en la zona de amortiguamiento del
Parque Nacional del Manu, y que tiene la labor de atender, entre distintas
localidades, a comunidades indígenas amazónicas pertenecientes a las etnias
Matsiguenka y Harakmbut. El desarrollo y análisis de esta información se ha dividido
a modo de tres secciones. El primer capítulo tiene como fin desarrollar el contexto
en el cual la microrred de salud y sus agentes se desempeñan, haciendo un análisis
desde el aspecto territorial que aborda la microrred hasta los distintos actores que
convergen y se relación dentro de este espacio, así como las diversas condiciones y
particularidades en las que debe trabajar el personal de salud. El segundo capitulo
está enfocado en las formas en que las experiencias del personal de salud a modo
de narraciones emergen dentro de la misma microrred, así como qué propiedades
se pueden encontrar en estas narrativas y cómo se constituyen ellas mismas como
un objeto de análisis valioso debido a sus contenidos y las formas en que estos se
formulan. El tercer capítulo se centra en los contenidos de estas narrativas,
desarrollando así un análisis respecto a qué grandes temas son los que hemos
podido encontrar y focalizándonos en la figura del sujeto indígena amazónico, a
quien finalmente trataremos de acercarnos desde esta visión particular que tendría
el personal de salud y cómo se conformarían diferentes discursos que se
desprenden de estas narrativas.

Palabras clave: personal de salud, pueblos indígenas, salud pública, experiencias y

narrativas, encuentros médicos, salud intercultural
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN
 Introducción

La relación que existe entre pacientes por un lado y médicos y demás

agentes de salud por el otro ha sido un fenómeno exhaustivamente estudiado por
las ciencias sociales. Siendo Parsons (1951) uno de los primeros autores en
conceptualizar este tipo de relaciones, son varias las teorías y enfoques que se han
desarrollado para entender a fondo como se constituye y que factores entran en
juego cuando uno o varios pacientes son atendidos por un medico o un profesional
de la salud.

En ese sentido, son muchas las circunstancias en las que se pueden dar
estos encuentros médicos. Un fenómeno que ha sido abordado desde la
antropología son los encuentros que se dan entre el personal de salud, usualmente
personal estatal, y poblaciones rurales indígenas andinas y amazónicas. Al ser
estas poblaciones que viven en condiciones particulares y no pueden ser entendidas
de igual manera a otras de ámbitos más urbanizados, distintos autores se han
enfocado en entender el desarrollo particular que se da y las distintas problemáticas
que transcurren en estos casos entre personal de salud y población indígena. En el
Perú el desarrollo de investigaciones al respecto es escaso, y son pocos los autores
que han ahondado en este tema. Una de ellos, Jeanine Anderson (2001), se enfoca
desde el concepto de calidad de atención, donde analiza al personal de salud como
proveedores y a los pacientes como usuarios, y evalúa el desempeño que ha tenido
el personal médico dentro de comunidades rurales en la parte andina del Perú. Por
la misma naturaleza de su estudio, Anderson va a terminar enfocándose más en los
usuarios del servicio que en los mismos proveedores, por lo que se hace necesario
investigaciones que parten desde la perspectiva del personal de salud también.

Reyes (2007) es una de las pocas autoras que explora esta perspectiva.
Desde su trabajo ella se adentra de como es que funcionan las estructuras en las
que se sostiene el personal de salud y además ahonda en esta relación que existe
con el estado como representantes de este, un continuo que se da en la mayoría de
los casos cuando hablamos de poblaciones rurales. Este estudio se centra
principalmente en entender cómo es que funciona por dentro una microrred de
salud, unidad organizativa que agrupa a un conjunto de centros y postas de salud
encargadas de atender un territorio especifico (MINSA, 2001), y se aborda
directamente desde la perspectiva de los agentes de salud, tanto en su
relacionamiento interno entre colegas como externo con la población local.

A pesar de las aportaciones que hemos mencionado, aun debemos hacer

acotación en que los estudios referidos a contextos con comunidades amazónicas
no son tampoco muy proliferantes, sobre todo si nos ceñimos en investigaciones
que se enfoquen desde la perspectiva médica como lo hace Reyes. Kelly (2011a),
desde su extenso trabajo etnográfico que hace sobre los indígenas Yanomami del
río Ocamo, toca el tema de relacionamiento que tienen los pobladores indígenas
con el personal de salud estatal que los atiende, enfocándose también en la
problemática relación que suele haber entre ambos actores, y desarrollando el doble
papel que tiene el medico como representante del estado y agente de salud, así
como profundizando en el efecto que suele tener para individuos (agentes de salud)
externos al contexto indígena chocar con este de repente. Gomes Pereira (2012) va
más allá y problematiza directamente sobre las interpretaciones que tiene el
personal de salud cuando empieza a trabajar con las comunidades indígenas
amazónicas, ahondando en los diversos procesos que existen en estos encuentros
médicos y haciendo uso del concepto de traducciones y los límites de estas debido
a las diferencias ontológicas existentes.

En nuestra investigación nosotros tomamos esta perspectiva de los

encuentros médicos vistos desde el personal de salud. Asimismo, hemos tratado de
partir desde un contexto donde se atienda e interactúe con comunidades indígenas
amazónicas, pues nuestro interés es el de indagar el relacionamiento que existe con
estos grupos en particular y las narrativas que se forman entorno a ellos. Nuestro
eje clave para desarrollar esta investigación es el centrarse en las experiencias que
surgen dentro del personal de salud cuando se le indaga al respecto de qué puede
contar sobre cuando se atiende a población indígena amazónica. Estas experiencias
a su vez serán representadas por medio de narrativas, concepto en el que ahonda
el autor Byron Good (1993), quien lo conceptualiza como medio para transmitir
experiencias que han sido permeadas y personalizadas según los esquemas del
sujeto en particular.
 Habiendo tomado todo lo anterior en cuenta, se debe partir ahora por el lugar
de campo que se eligió para desarrollar esta investigación. Cuando esta
investigación se encontraba formulándose, se decidió en un primer momento elegir
el Parque Nacional del Manu como lugar de campo, al haber ahí una serie de
comunidades nativas Matsiguenka1. Sin embargo, luego se evaluó que para
propósitos de esta investigación era mas recomendable trabajar desde un espacio
donde hubiera un mayor numero de agentes de salud, por lo que se prefirió trabajar
directamente en la cabecera de la microrred a la que pertenecían los puestos de
salud, el centro de salud Salvación, perteneciente a la microrred del mismo nombre.
Este centro de salud se encontraría ya no dentro del Parque Nacional sino en la
zona de amortiguamiento de la misma reserva, ubicado en la capital del distrito del
Manu, la localidad de Villa Salvación. Al mismo tiempo se consideró importante
tomar también en cuenta a los diferentes puestos de salud que se encontraban
dentro de la microrred de salud y que se encontraban dispersados a lo largo de los
diferentes asentamientos y comunidades dentro de la zona de amortiguamiento, por
lo que también debemos incluir a los puestos de salud Itahuanía y Shintuya,
ubicados en las localidades del mismo nombre, como parte del trabajo de campo
que se realizó.

Particularizando el lugar de campo, la zona de amortiguamiento del Parque

Nacional del Manu es un espacio desde donde convergen diferentes actores,
estableciéndose así relaciones complejas entre los distintos grupos. Dentro de las
etnias indígenas encontramos comunidades Matsiguenka, Harakmbut y Yine.
Asimismo, en el distrito del Manu hay una importante presencia de población
mestiza, siendo la ciudad de Salvación el sitio de mayor concentración de esta, pero
también existiendo otras localidades repartidas a lo largo de la zona de
amortiguamiento. Los centros y puestos de salud de la microrred Salvación son los
que se encargan de atender a toda esta variedad de asentamientos, tanto indígenas
como mestizos, y no necesariamente focalizándose en una localidad, sino que
muchas veces se tienen asignadas mas de una por puesto de salud. Esto promueve
muchas veces procesos de comparación entre grupos, ya que las diferencias que
existen entre tratar a un mestizo y a un amazónico o a un Matsiguenka y un
Harakmbut suelen ser notadas por los agentes de salud, y se suelen construir ideas
1
Las comunidades de Tayakome y Yomibato, ambas Matsiguenka, poseen un puesto de salud en donde
están presentes entre 1 y 2 agentes por puesto. (FZS PERÚ, 2018a; 2018b)
entorno a los diferentes grupos producto de esta comparación de características. A
la variedad de conjuntos de actores debemos también agregar el componente
geográfico, ya que al estar dentro de una zona de amortiguamiento se crea también
una dicotomía respecto a cómo son las comunidades que se encuentran dentro del
parque, aumentando así los procesos comparativos hacia un nuevo eje.

En suma, nuestra investigación ha girado en torno a un grupo de agentes de

salud cuya labor de atención incluye a poblaciones indígenas amazónicas, y hemos
considerado estas interacciones como experiencias que hacen surgir en el personal
una serie de interpretaciones sobre lo que constituye un sujeto indígena, ya sea por
principio relacionado al ámbito medico o también por extensión a otros aspectos de
su día a día. Asimismo, similar a como Reyes (2007) enfocó su trabajo, nosotros
también hemos tomado en cuenta la labor de observar como funciona un centro, un
puesto o una microrred de salud desde adentro, así como las dinámicas que surgen
a partir de los que las integran, ya sea con la población, con otros actores o entre
mismos agentes de salud.

Finalmente debemos partir desde el concepto central que encierra todos

estos procesos de comparación y asignación de características, que vienen a ser las
diferentes experiencias de atención del personal de salud. En tal sentido, toda la
investigación va a girar en torno a como se llegan a constituir estas experiencias y
que contenidos son las que generan. Para ello la estructura que ha seguido este
proyecto va a permitir entender a qué nos referimos con experiencias y narrativas,
de donde provienen estos términos y como los hemos ido adaptando para que se
ajusten a las condiciones de campo que se nos fueron dando. Asimismo, debemos
también brindar el contexto especifico que posibilitan y también definen el cuerpo
particular de estas experiencias, al cual ya hemos hecho un pequeño acercamiento
cuando mencionamos el entorno que se nos presenta en el Parque Nacional del
Manu y su zona de amortiguamiento, así como la microrred de salud Salvación.

Es en tal sentido que nuestro trabajo empezará por un recorrido muy

extensivo de lo que se pudo observar en campo y también de la información que se
recogió principalmente del personal de salud de la microrred, tratando así de
representar su visión del panorama general que enfrentan día a día. Nuestra
primera parte del campo se encuentra estructurada en entender primero qué
escenario es el que enfrenta el personal de salud cuando debe prestar atención
médica a una amplia gama de contextos sociales, distribuidos estos en las
diferentes localidades y comunidades que integran los núcleos humanos dentro
tanto del Parque Nacional como su zona de amortiguamiento. Asimismo, también
nos acercaremos a entender los diferentes aspectos que encontramos cuando
trabajamos con agentes de salud. Exploraremos la estructura organizacional en la
que se sostiene la microrred de salvación y sus diferentes establecimientos de
salud, y además veremos a fondo las interconexiones que existen entre estos, ya
que existe una movilidad presente en lo que se refiere a la atención médica a lo
largo del territorio. También se ha hecho un extenso trabajo tipológico que
establecerá la diversidad de condiciones que puede permear a un agente. El grado
profesional, la especialidad o el tipo de contrato al que puede estar sujeto un agente
de salud integran las variantes que pueden condicionar el modo de acción de este
mismo. Asimismo, también tomamos en cuenta los años de experiencia o en qué
establecimientos de salud puede haberse desempeñado a lo largo de su labor en la
microrred. Finalmente tendremos una primera aproximación al ámbito de las
narrativas, ya que tocaremos las diversas problemáticas que enfundan el trabajo de
un agente de salud dirigiéndonos desde sus propias experiencias y su visión crítica
del contexto en el que deben trabajar. En suma, este capítulo nos permitirá entender
el panorama que tenemos al frente y que condicionan muchas veces la labor del
personal dentro de la microrred Salvación.

La siguiente sección corresponderá ya a adentrarnos directamente al ámbito

de las narrativas del personal de salud. La intención con este capitulo es describir y
analizar los espacios de generación de narrativas dentro del contexto, es decir,
dentro de espacios de confluencia de personal de salud. Asimismo, también se
analizará en mayor profundidad a qué estamos llamando “narrativas” dentro del
contexto de estudio. Para ello nos sustentaremos no solo en nuestro marco teórico
referente al concepto, sino a las mismas reflexiones que fuimos desarrollando a lo
largo del trabajo de campo y del análisis posterior. En suma, esta sección nos
ayudará a entender mejor a que nos estaríamos refiriendo en cuando hablamos de
narrativas en nuestro trabajo, en que formatos se nos presentan o si existen
condiciones especificas que presentan y las validan.
 Dividida en dos partes, la sección final dedicada al trabajo de campo tiene
como objetivo analizar los contenidos en sí de las narrativas de atención y
convivencia del personal de salud. Se podría decir que las dos secciones anteriores
funcionan como elementos preliminares que permiten llegar mas a fondo dentro de
esta sección, la cual se consideraría fuente central de los hallazgos hechos en el
estudio. En ese sentido, esta sección volverá de nuevo a nuestra pregunta principal,
qué contenidos relativos a población indígena amazónica existen cuando se habla
con el personal de salud de la microrred. Sin embargo, teniendo en cuenta también
como se fueron dando las reflexiones entorno a las narrativas, se va a encontrar que
la sección final se construye a partir de la interconexión entre diversas temáticas
que van a tener en su centro las narrativas sobre poblaciones indígenas. Así, vamos
a encontrar en subsecciones sucesivas que nos afiancen en un conocimiento mayor
respecto a la representación que tiene el personal de salud sobre los diversos
actores a los que ya se habrá mencionado en la primera sección respectiva al
análisis de campo. Todo ello para luego recentrarse en la figura del nativo
amazónico y entender mejor, como desde la visión del personal de salud, interactúa
con un conjunto de actores en convivencia dentro del espacio del Parque Nacional
del Manu y su zona de amortiguamiento.

Finalmente, la segunda parte de esta sección final estará dirigida

íntegramente a experiencias relatadas que hagan mención a la interacción entre
personal de salud y población indígena amazónica. Conforme iremos avanzando en
la investigación, las narrativas de atención se irán perfilando como algo mas que
contenedores de experiencia. Así, nos iremos llenando de significados que
representaran no solo un relato, sino también reflexiones mismas en torno a que
representa un sujeto indígena, primero desde la dimensión de salud, pero también
desde un enfoque que englobe más ámbitos, los cuales iremos profundizando
conforme vayamos presentando las narrativas ordenadas en diferentes temáticas.

En suma, esta investigación se sustenta principalmente en testimonios del

personal de salud de la microrred y sus distintos establecimientos. Estos relatos
tomarán mayor importancia a partir de la segunda y tercera sección dedicadas al
análisis de campo. La primera sección del análisis de campo, por otro lado, nos
servirá principalmente para acercarnos a la realidad del contexto estudiado.
Respecto al marco teórico utilizado y la literatura en la que nos hemos apoyado para
desarrollar adecuadamente esta investigación, también hemos incluido una sección
preliminar que permita introducirnos al respecto antes iniciar con las secciones de
campo propiamente. Teóricamente nos hemos centrado en dos conceptos: los
encuentros médicos (y las relaciones entre médicos y pacientes) y la concepción de
narrativas como medios contenedores de experiencias. Estos mismos conceptos se
terminarán entrelazando según vayamos explorando el ámbito teórico y de análisis.
También en esta sección preliminar se incluye un marco metodológico,
correspondiente a describir las estrategias que se han usado al momento de llevar a
cabo el trabajo de campo, así como los objetivos específicos que fueron
escalonándose para llegar así a responder nuestra pregunta principal.

Como coda final, este trabajo de investigación tiene como fin remarcar sobre
el difícil rol que puede presentársele a un agente de salud cuando se encuentra
destacado en un contexto desfavorable. Hablamos de desfavorable porque, como
veremos a lo largo de esta investigación, los señalamientos hacia las carencias del
sistema que deben enfrentar los individuos son constantes y variados, así como
dificultades en la interrelación con grupos culturales diferentes. Estos agentes, a los
que muchas veces se les critica sin un adecuado razonamiento sobre las
problemáticas de fondo que deben afrontar y por las que deben tomar ciertas
decisiones, constituyen el núcleo mas importante dentro de nuestra investigación.
Como ellos y ellas mismas se describen, el rol que han aceptado llevar a cabo es
comparable a hacer patria en tiempos de paz.
 CAPITULO I: ENCUENTROS MEDICOS CON POBLACION INDÍGENA Y
NARRATIVAS EN CONTEXTOS DE SALUD: ESTADO DEL ARTE, MARCO
TEÓRICO Y METOLOGÍA EMPLEADA

El presente capítulo se plantea como una primera aproximación a las

problemáticas que iremos desarrollando a lo largo de la investigación, que vendrían
a ser los relatos de agentes de salud sobre los encuentros médicos con población
indígena. En tal sentido, esta sección preliminar ha sido diseñada entorno a la
revisión bibliografía que nos ha ayudado a conocer mas a fondo la problemática
señalada, y que nos ha brindado los conceptos necesarios para desarrollar
adecuadamente nuestro marco teórico y metodológico, para luego poder aplicarlos a
la investigación en campo y posterior análisis final de la data recogida.

1.1.- Estado del arte

Los estudios referentes a profesionales de la salud y población indígena por

lo usual tienden a inclinarse mas desde el lado indígena y profundizar en torno a las
experiencias y testimonios de estos grupos, mientras que el personal de salud
tiende a ser más enfocado en estos casos cuando se habla de las problemáticas de
integración entre diferentes sistemas médicos. Ello ha conllevado en que desde las
ciencias sociales las investigaciones relevantes al personal de salud que
interacciona con población indígena hayan dejado un vacío respecto a estas
problemáticas, o, mejor dicho, a las problemáticas que enfrenta el personal de salud
en la compatibilización de sus practicas con los propios sistemas de vida indígenas.

Las experiencias que suele tener el personal de salud también son muchas
veces dejadas de lado, prefiriéndose enfocarse en los testimonios de individuos
indígenas que contengan los casos de interacción con los agentes. Es entonces que
se constituye un perfil y una mirada sobre personal de salud desde el testimonio del
sujeto indígena. ¿Pero existen entonces investigaciones donde sea el personal de
salud quien describa sus propias observaciones de lo que es el día a día atendiendo
a poblaciones indígenas amazónicas? Y profundizando más aun, ¿que realicen un
ejercicio relativamente inverso? ¿Es decir, ir constituyendo miradas sobre población
indígena a partir de testimonios y experiencias del personal de salud?

Esta es una de las preguntas principales que nos planteamos cuando se

empezó a investigar con el propósito de desarrollar este estado del arte. El espectro
de investigaciones y reflexiones al respecto es muy variado, desde trabajos donde sí
se trabaja con el personal de salud y se toman en cuenta como informantes clave
hasta investigaciones donde la figura del doctor/doctora y enfermero/enfermera es
constituida prácticamente desde información que proviene del sujeto indígena, y
donde el agente carece de voz en ese estudio. Para este caso, lo que se valora en
las investigaciones es la problematización que se da entorno a los servicios de salud
de la localidad y el papel que tuvo el personal de salud para la elaboración de
reflexiones y conclusiones que hacen los autores.

1.1.1.- Los estudios fuera de Latinoamérica

Al ser nuestra investigación centrada en la provincia del Manu, un espacio

que ocupan numerosos pueblos indígenas amazónicos, para configurar nuestro
estado del arte una primera guía que formulamos fueron los estudios de salud
enfocados a interacción del personal de salud con poblaciones amazónicas, con
ejemplos, además del territorio nacional, de regiones como Brasil, Colombia o
Venezuela. Además de ello nos centramos en trabajos de investigación con
poblaciones indígenas rurales del territorio andino nacional, pero también otros
casos como en Bolivia, Argentina, Chile o Ecuador. Como veremos, los distintos
trabajos relacionados a salud con población indígena en la región latinoamericana
presentan varias similitudes que nos permite conectarlos y formular este estado del
arte.

Pero fuera de la región también encontramos casos interesantes donde se ha

trabajado la salud indígena desde la visión del personal estatal a cargo de esta. Es
por ello que quisimos formular esta sección para introducir estas investigaciones, las
cuales aportan bastante a la discusión sobre que literatura se esta formulando sobre
los encuentros médicos con pueblos originarios.

El primer caso que mayor atención nos llamó fue el de Australia y sus
problemáticas entre el personal de salud que atiende a la población aborigen que
habita en su mayoría espacios marginales del país. Principalmente es referencia el
estudio realizado por Kowal y Paradies (2004) donde se abarcan los diferentes
discursos que enarbola el personal de salud estatal sobre la población indígena que
atiende. Un punto muy importante que desarrolla son el de las narrativas, ya que su
investigación se sitúa en torno a talleres de discusión respecto a su experiencia con
la población indígena, e introducir reflexiones respecto a por que se piensa de esa
manera. Kowal y Paradies enfatizan especialmente en cómo los discursos
políticamente correctos suelen envolver las narrativas cuando se intenta hablar de
población indígena aborigen. Desde este apartado aparece también en la
anteposición entre la particularización y el universalismo del que parten los
fenómenos de las narrativas, ya que por un lado tenemos los discursos universales
“políticamente correctos” del personal donde se explican su mala condición de salud
relacionada a consecuencias post coloniales que los pusieron en un estado
profundo de vulnerabilidad, mientras que desde el particularismo se cuestiona este
mismo discurso y se preguntan si su mal estado de salud es producto de la propia
despreocupación e irresponsabilidad de la persona indígena que observan en el día
a día.

Siendo este trabajo nuestro principal punto de referencia en los estudios

sobre personal de salud, existen otras investigaciones dirigidas a explorar esta
compleja relación entre personal de salud estatal y población aborigen australiana.
Debemos valorar los estudios realizados sobre personal de salud de ascendencia
indígena aborigen realizados por Hamrosi et al. (2006) y los problemas que estos
perciben en cuanto a incompatibilidades que hay con el sistema de salud oficial. El
foco de esta investigación no es tanto problemático con personal de salud sino más
bien centrado en lo que se percibe es un sistema de medicación mal preparado para
despachar su oferta de salud en la población aborigen. En otras palabras, se centra
más en las incompatibilidades que tiene con se tiene con el mismo servicio de salud
estatal respecto a la prescripción de medicamentos. Aquí el mismo personal de
origen indígena es el interlocutor de las narrativas y trata de dar su punto de vista de
por que existen tantas problemáticas en afrontar el reto de mejorar la salud en
poblaciones aborígenes. El principal argumento se centra en la falta de
interpretación de otras formas de vida que tendrían estas personas indígenas y de
como afrontan ellas el aspecto de salud. Otra investigación similar es la de
Stoneman y Taylor (2007), en donde se enfocan en los farmacéuticos que atienden
a la población indígena. Su mayor aporte a la discusión radica en incluir a estos
agentes de salud como grupo clave en la forma en que la población indígena suele
interactuar con la oferta de salud del sector biomédico, ya que no solo se limitan al
dispendio de medicina, sino que muchas veces se vuelven el primer nivel de
atención y consulta al ser recurridos por información sobre qué medicamentos tomar
o qué tratamientos se deben seguir o cualquier acción a consultar referente al
sistema biomédico. Es a partir de esta experiencia de interacción que el personal
farmacéutico va dando sus testimonios y generando un discurso respecto a las
problemáticas en salud de los grupos aborígenes.

Similar tópico ha tocado también algunos trabajos sobre los pueblos

indígenas canadienses. Wylie & McConkey (2018) exploran como desde la mirada
de los profesionales de salud se vive la discriminación hacia la población indígena, o
como se les identifica preferentemente, “primeras naciones”. El estudio se centra en
de nuevo en testimonios por parte del personal de salud que atiende en contextos
con pueblos originarios conviviendo. Los discursos que se enarbolan en el estudio
suelen poner en relieve las problemáticas que parecen ser comunes a todos los
grupos indígenas y originarios alrededor del mundo, como lo son los
desentendimientos en los diálogos que componen personal de salud y paciente, así
como la visión de que el servicio de salud puede converger con el componente
discriminatorio a los cuales estos pueblos suelen ser expuestos. Sin embargo,
también dentro de los testimonios se añade un elemento de experiencia personal,
ya que al ser los mismos médicos quienes observan la discriminación en los
servicios, ellos también “cuestionan” los discursos al respecto y surge un apartado
más reflexivo, donde surge la pregunta sobre si realmente hay algo mas en la
narrativa sobre servicios de salud discriminadores y poco óptimos para atender a
poblaciones originarias.
 En los estudios que hemos mencionado podemos observar que es personal
trabajador en el sector salud quienes toman el protagonismo como sujetos de
estudio y de quienes se genera conocimiento. Importante tomar atención a como las
diferentes premisas que se formulan parten desde el testimonio que desprende la
experiencia de atención. Esta dinámica nos sirve como punto importante para
desarrollar nuestra investigación, y como veremos mas adelantes, es lo que
buscamos principalmente cuando nos introducimos a estudios mas localizados en la
región latinoamericana y principalmente en la amazonia.

Otro punto a discusión que podemos extraer son los tópicos mismos que se
identifican en las investigaciones. Con ello queremos decir que, siendo el principal
eje los testimonios sobre sujetos indígenas en contextos de atención en salud
pública, los temas a los que conducen estos testimonios son muy similares.
Encontramos que el sujeto indígena es un individuo problemático en el sentido de
una aparente incompatibilidad con los agentes de servicio, teniendo como fondo los
problemas estructurales que representan la integración de estos al sistema medico
oficial. Otro aspecto es como se retrata también es como perseveran diferentes
problemas de salud en la población indígena. Su estado de salud es descrito como
o muy deteriorado o proclive a contraer enfermedades que empeoren su calidad de
vida. También aparecen las problemáticas de discriminación y racismo a los que
estos grupos están expuestos cuando acceden al servicio de salud, entremezclado
con las propias percepciones del personal de que estos grupos consideran ya desde
antes de ser atendidos que van a ser objeto de discriminación (Wylie & McConkey,
2018).

Pero además de estos tópicos, que encontraremos también son similares en

los casos de estudio latinoamericanos y por tanto profundizaremos más en esas
secciones, un apunte importante sobre la dinámica que tienen los estudios discutir
sobre este discurso “políticamente correcto” sobre el por qué la situación delicada
en salud del sujeto indígena. Kowal y Paradies (2004) por ejemplo mencionan como
muchos médicos entrevistados desarrollaban la experiencia de atención indígena
desde este discurso, entrelazando la pobre condición de salud con razones
estructurales referentes a los daños causados por el colonialismo, pero siendo más
cuidadosos en cuanto a hacer comentarios que señalen a los pacientes como
culpables de su condición de salud o criticando su propia actitud respecto a su
cuidado, ya que sienten estos podrían ser comentarios discriminatorios y que
refuerzan aún más el discurso políticamente correcto de que el sector medico
perpetúa una actitud de discriminación y racismo propia de este colonialismo
estructural que persistiría en las instituciones del estado. Este principio que
observamos se repite en las investigaciones es nuestro principal apunte al momento
de compararlas con estudios propios de la región latinoamericana, sobre todo los
que también se enfocan en narrativas construidas por el personal de salud. Este
énfasis en los discursos políticamente correctos puede generar narrativas
parcializadas y ocasionar cierta dificultad en acceder a otras perspectivas, como
Kowal y Paradies apuntan cuando hablan de observar no desde lo global sino desde
lo particular. Sobre este tema profundizaremos más adelante cuando introduciremos
y complementemos los estudios al terminar nuestro estado del arte. Los apuntes
que hemos desarrollado en esta sección nos servirán a posterior cuando hagamos
un balance respecto a como se conforman las narrativas de salud dentro del
personal.

1.1.2.- Los estudios sobre personal de salud y población indígena dentro del
contexto latinoamericano.

En esta sección nos introduciremos sobre como se ha abordado la relación e

interacción que sostienen los agentes de salud biomédicos con los diferentes
pueblos indígenas y en contexto rural de Latinoamérica. Respecto a como se ha
enfocado la salud indígena, Menéndez (2018) sostiene que en la región los estudios
que mas predominan son los que se enfocan en lo que son los aspectos de los
sistemas de salud “tradicionales”, los que se desarrollan en torno a los sistemas de
pensamiento y cosmologías de los pueblos originarios.

“Pero hay otra antigua tendencia que todavía se mantiene, y me refiero a la que a través de
las enfermedades tradicionales que sufre la población y atienden los curadores tradicionales,
busca (re)construir las cosmovisiones ancestrales. Y lo busca, por lo menos parcialmente, en
la vida actual de los grupos étnicos, colocando sus intereses en el pasado y no en los
procesos de enfermedad de los que sufre y muere la población”. (Menéndez, 2018, p.468)
 Menéndez refiere en estos procesos de reconstrucción a la preferencia
que existe dentro de las investigaciones en salud a pueblos indígenas sobre el
contexto “tradicional”, sobre una mirada al pasado de las formas y sistemas de salud
de estos mismos. Si bien debemos tomar con cuidado estas palabras y observar
cada investigación con mayor detalle para hablar de una “preferencia por lo pasado”,
si debemos acotar la amplia preferencia que se le suele dar al estudio de, por
ejemplo, métodos tradicionales para prevenir o tratar enfermedades, marcos sobre
el papel que aun tienen agentes de salud de sistemas tradicionales (chamanes,
parteros, etc.) o las diversas temáticas que entren dentro de los procesos de
salud/enfermedad/atención que Menéndez considera como el eje que direcciona los
estudios sociales en salud (2018). Esto deja fuera en muchos enfoques de estudio
mas alineados a la relación entre salud biomédica y poblaciones indígenas, sobre
todo desde un enfoque social. La problemática apunta a ser una de las razones por
las que encontramos menor cantidad de literatura relacionada a encuentros médicos
con sujetos indígenas que estudios referentes al conocimiento tradicional, y que
podemos observar se tiende a aislar de un contexto referente a los procesos de
modernidad que experimentan las comunidades indígenas en Latinoamérica, y
como menciona Menéndez, dejando de lado elementos referentes a nuevas
problemáticas que están apareciendo y necesitan de un estudio a profundidad para
conocerlas.

Un critica a un caso concreto es el que hace Freire (2015) respecto a los

estudios realizados por científicos sociales (especialmente antropólogos) respecto a
salud indígena en Venezuela. El autor nos habla que, dentro de un contexto
nacional donde se empezaba a enfocar la importancia de políticas públicas en salud
para los pueblos indígenas venezolanos, los estudios que habían sido desarrollados
hasta ese momento resultaban poco útiles para los propósitos que el gobierno
vislumbraba.

Uno de los obstáculos principales que encontró la DSI (Dirección de Salud Indígena) en el
desarrollo de políticas públicas de salud fue que la información sobre la salud indígena en el
país era dispersa, inarticulada y de poca aplicabilidad. Los antropólogos a menudo se quejan
de que sus puntos de vista no son tenidos en cuenta en programas de desarrollo, pero la
verdad es que es poca la producción de conocimiento antropológico específicamente
orientado al diseño de políticas públicas, al reconocimiento de mejores prácticas, a producir
guías de gobernabilidad, investigación y acción. (Freire, 2015, p.79)
 Lo más importante respecto a la critica de Freire es de nuevo señalar lo que
para el representaba una traba en cuanto la producción de literatura útil para el
desarrollo de políticas de salud que fueran acertadas respecto a las necesidades de
los pueblos indígenas. Esta traba se manifestaba en, como ya hemos mencionado
antes, el enfoque en temas de salud de carácter “tradicional” y el rescate de las
practicas culturales “primigenias” de estos grupos que en la actualidad atraviesan
nuevos procesos y los vinculan de manera profunda con instituciones como los
aparatos de salud estatal. Cuando Freire menciona sobre la poca producción de
conocimiento “útil” para el desarrollo de líneas de acción para gobiernos como se
quiso hacer en el caso venezolano, nos indica también que dentro de todos estudios
aun encontramos un vacío, el cual impide conectarnos completamente a la realidad
y desarrollarnos hacia otras fronteras desde la disciplina, como lo es el incursionar
en el diseño de políticas publicas efectivas para solucionar problemáticas en el rubro
de salud indígena.

Lo que comentamos no queremos sea visto como una critica al hecho de

estudiar las cosmovisiones tradicionales e indagar en conocimientos que los pueblos
indígenas conservan desde las épocas prehispánicas. Las criticas que hacen
Menéndez y Freire apuntan mas bien a que llegado un punto podría existir una
sobresaturación de los estudios y se hace necesario un contrapeso que permitan,
como sostiene Freire, aterrizar la producción de estudios antropológicos hacia
temáticas que se necesitan para completar un panorama respecto a todo lo que
atañe la salud indígena en los tiempos actuales. Kelly ahonda en esta idea,
problematizando además el hecho de que tal postura en la producción de estudios
de la antropología de la salud puede tener motivo en cómo se ha encasillado la
disciplina y sus campos.

Por su parte, los estudios sobre la articulación de los sistemas biomédicos y los tradicionales
también tienden a centrar su atención en los grados de congruencia y compatibilidad entre
las teorías indígenas sobre las enfermedades, las prácticas terapéuticas y las nociones de
persona y sus contrapartes biomédicos, basándose necesariamente en los sistemas de
creencias indígenas para hacerlo. No hay duda de que todas estas obras han contribuido a
realzar la influencia de la cultura en la eficacia de las medidas y servicios de salud. No hay
duda de que han contribuido a sugerir las mejoras necesarias para muchos sistemas locales
de salud. Pareciera, además, que es tas obras también han sido las más influyentes entre los
médicos, antropólogos y abogados comprometidos con la causa indígena y entre aquellos en
 la posición de elaborar políticas. Esto lo digo porque de acuerdo con mi experiencia en
Amazonas y el sistema de salud en general, cuando se hace un llamado a los antropólogos
para que contribuyan en debates sobre políticas y programas de salud para indígenas, todos
hacen hincapié en la cultura. Esto lo hacen o bien para justificar un lugar para la antropología
como campo especializado, o porque éste es el campo restringido que generan las
expectativas de otros funcionarios respecto a los antropólogos. (Kelly, 2011b, p.423)

Aquí también observamos que se nos incluye otra vertiente en la literatura

referida a estudios de salud sobre población indígena. Hasta ahora hemos
problematizado el enfoque mayoritario que se da a lo referente a los sistemas de
salud “originarios y tradicionales” de las comunidades indígenas, lo que afecta en no
tener un panorama completo en lo que respecta al contacto de estos pueblos con
los estados modernos y su afectación debido a ser incluidos (o no) en planes y
agendas políticas de estos. La presencia de un sistema biomédico que a su vez
representa a estos estados modernos añade una nueva variable a revisar respecto a
la salud indígena. Y ello es lo que menciona Kelly cuando incluye los estudios sobre
articulación de sistemas conviviendo dentro de los espacios indígenas. Es aquí
donde encontramos de nuevo otra problemática. El grueso de estudios que hacen
referencia a la convivencia del sistema biomédico y las poblaciones indígenas
parten nuevamente de entender como este se muestra compatible o incompatible
con las prácticas y actores terapéuticos de los sistemas de salud indígena, es decir
de nuevo se incide en esta preferencia por entender lo “tradicional” solo que esta
vez agregando una serie de instituciones y actores representantes del sistema
biomédico a la variable. Y si bien estos estudios nos ayudan, como menciona Kelly,
a dar representación a las practicas de salud tradicionales, aun nos está quedando
un vacío que son muy pocos autores quienes lo abordan.

Dentro de la critica de Kelly respecto a la perspectiva que han tenido los

estudios antropológicos (y en general los referidos al análisis social en salud), él
menciona que dentro de estos discursos se omite la enorme importancia y peso que
han adquirido las instituciones estatales referidas a materia de salud dentro de la
articulación con los sistemas de salud tradicionales y con la misma forma de vida de
estos pueblos (2011b). Él mismo dentro de su extenso estudio que realiza dentro de
grupos Yanomami en el Alto Orinoco habla sobre las demandas que existen dentro
de estos pueblos por exigir mejores establecimientos, mejor abastecimiento y
 políticas de salud renovadas referidas al acceso de servicios de todo el aparato
representativo estatal perteneciente a una línea principalmente del modelo
biomédico (Kelly, 2011a). Todo esto lleva a repensar radicalmente también lo que ha
significado y sigue significando el enfoque que solemos dar de interculturalidad al
aspecto de salud indígena, y revisar mejor a qué corresponden las demandas de
estos grupos cuando se trata de acceso a la salud.

Partiendo por todo este panorama, debemos empezar entonces a recorrer

sobre qué se ha hecho respecto a la literatura desarrollada en el contexto
latinoamericano sobre pueblos indígenas y su relación con las instituciones de salud
biomédicas, enfocándonos en su relación con el personal de salud. Como ya hemos
mencionado, un enfoque muy común que suelen tomar estos estudios parte de
ahondar en las problemáticas que hay en compatibilidad de un modelo biomédico
con el sector tradicional, es decir las practicas terapéuticas, agentes de salud
tradicionales o algún ámbito relacionado al estilo de vida y cosmologías propias que
choquen con las practicas de agentes en materias biomédicas. Como punto de
partida para explorar estos trabajos, debemos señalar un concepto muy utilizado y
que ha cubierto extensamente los trabajos en materia de salud indígena en
Latinoamérica. Nuestra primera exploración a profundidad de la literatura
desarrollada nos conduce a revisar los estudios que se enfocan en evaluar la
calidad de atención dentro de los establecimientos de salud que se encuentran en
contextos indígenas

1.1.2.2.- Los estudios sobre calidad de atención de los establecimientos de

salud en contextos indígenas.

En el Perú, algunos de los casos de estudio mas representativos respecto a

la calidad de atención de establecimientos de salud fueron los que analizaron los
contextos de mujeres gestantes en zonas rurales de la sierra de la región 2, al incluir
a los agentes de salud destacados en esa zona como parte importante en los
procesos de salud/enfermedad/atención que suceden en este tipo de contextos, así
como resaltar la articulación que hay entre servicios médicos y usuarios como parte
importante de las rutas terapéuticas existentes, aun contando lo que puede significar
también su ausencia, estos afectan profundamente la manera en que se entiende la
2
Mujeres de negro: la muerte materna en zonas rurales del Perú (MINSA, 2000)
 salud en espacio donde se compartir con otros sistemas. Jeanine Anderson en
Tendiendo puentes: calidad de atención desde la perspectiva de las mujeres rurales
y de los proveedores de los servicios de salud (2001) desarrolla ampliamente el
concepto sobre calidad de atención y plantea ideas teóricas sobre la relación que
existe entre paciente y agente de salud, a los cuales ella denomina como usuario y
proveedor de salud respectivamente entorno a este concepto en el marco de la
atención primaria en salud. Dentro de los estudios que se enfocan en personal de
salud el trabajo de Anderson representa aspectos importantes por la manera en que
enfoca el concepto de calidad de atención. Si bien explora la insatisfacción de los
usuarios y juega con esta tendencia de tratar de analizar compatibilidades e
incongruencias que existe en el sistema biomédico, el estudio también contiene
testimonios por parte de los proveedores de salud, donde desde su mirada ellos
evalúan la calidad de atención de su prestación de servicios y también en torno al
papel que toman los pacientes respecto a su posición de usuarios. Un aspecto final
a tomar en cuenta es evaluar el tipo de población que Anderson analiza, ya que su
trabajo se desarrolla principalmente en contexto de la sierra rural, con poblaciones
campesinas y en muchos casos quechua hablante. Los trabajos enmarcados sobre
calidad de atención en el Perú con poblaciones vulnerables y en general
investigaciones desarrolladas en torno a profesionales de la salud que trabajen con
estas provienen en buena parte de estudios en contextos rurales principalmente
andinos, con comunidades campesinas o dedicadas al trabajo en contextos
similares. Cuando nos referimos a contextos de poblaciones amazónicas las
investigaciones nacionales encontradas son menores, ya que una buena parte de
los estudios en salud son desarrollados en torno a sistemas de salud tradicionales
mas que los oficiales.

Otras investigaciones similares son las de Pérez Mundaca 3 y Reyes4

enfocados en los servicios de atención primaria estatales enmarcados en contextos
rurales y andinos y su atención a usuarios. Ambos enmarcados en analizar el
desempeño de esto servicios, el texto de Pérez Mundaca (1999) se enfoca más en
entender el por qué los usuarios no tienen mucha preferencia por el uso de estos
servicios, enfocándose el estudio de caso siempre en perspectivas de la población

3
Mamita dame mi chucho: los servicios de salud en el área rural: percepciones del usuario en un enfoque
desde la ciencia social. Cajamarca (Pérez Mundaca, 1999)
4
"No somos bultos para ser tratado así…" El programa de planificación familiar 1996-98 (Reyes, 2000)
 local, resaltando algunas características de particularidades culturales locales que
chocan con la forma de funcionar de los servicios de atención, pero también
componentes relacionados a condiciones económicas y sociales. Reyes (2000) en
tanto se enfoca mas al caso de las esterilizaciones forzadas que tuvieron lugar
durante los últimos años de la dictadura fujimorista, enfocándose en el desempeño y
el trato que tuvieron los servicios de atención de salud estatal en torno a las
usuarias de ascendencia andina, todo principalmente desde la perspectiva de esta y
sus narrativas desde su experiencia. Ambas investigaciones son muy características
en cuanto al enfoque del que hablamos cuando mencionamos los estudios de
calidad de atención en el Perú, ya que el personal de salud no suele ser muy
tomado en cuenta a pesar de ser los servicios el elemento en discusión
principalmente.

Algunas investigaciones realizadas sobre la desnutrición en contextos

andinos en el Perú5 también han desarrollado nociones y narrativas respecto al rol
que toman los agentes sanitarios en la salud de estos grupos. Del Pino et al. (2012)
sostienen que en los servicios de atención primarios de salud en zonas rurales en
Ayacucho con alta presencia de cuadros de desnutrición y anemia infantil los
discursos que suelen enarbolar los agentes de salud apuntan a una crítica
estructural en la forma de crianza que tienen los infantes, y por tanto señalan a la
población adulta como principal responsable de que se presenten estos cuadros en
sus hijos bajo el argumento de descuido y poca preocupación por sus condiciones
de salud, a veces también añadiendo un discurso de poca educación en estos como
razón de que hubiera, a su percepción, poco interés por el bienestar de estos. Para
Del Pino et al., tal actitud lo que ocasionaría es la desnaturalización de padres y
madrees por parte de agentes de salud respecto a su rol de cuidados y paternidad,
pero además ocasiona que no se estén visibilizando otras formas de cuidado
enmarcadas en creencias tradicionales y sistemas de salud locales de la región,
producto de la jerarquización normalizada que tendrían los agentes respecto a la
biomedicina y sus servicios de atención. Todo esto estaría enmarcado en lo que se
percibe es un conflicto entre usuarios y servidores, ya que el personal de salud
suele verse criticado por su forma de actuar y al mismo tiempo se desalienta al ver
que la población local no sigue de forma adecuada las indicaciones que ellos

5
Repensar la desnutrición: infancia, alimentación y cultura en Ayacucho, Perú (Del Pino et al., 2012)
 recomiendan o que simplemente no hacen caso de ellas (2012). La investigación
contiene un seguimiento a los servicios de salud en cuanto los considera como
agentes clave en el desarrollo de las percepciones sobre desnutrición en la zona de
estudio, por lo que nos encontramos con testimonios de estos que capitalizan estos
discursos que autor desarrolla, así como observación en el campo de desarrollo de
las interacciones sociales entre usuarios y servidores. Con todo ello, aun sigue
encajado en la categoría de estudios sobre calidad de atención, debido a que el
principal enfoque sigue siendo los usuarios, construyéndose una teoría alrededor de
como los servicios no están brindando un adecuado trato debido a los discursos
descritos, enfocándose más bien, sosteniéndose sobre el conocimiento extraído por
parte de la cultura local, en desarrollar un ideal que debería tener un servicio que
tome en cuenta nociones de contexto social y cultural.

El estudio realizado por Kroeger & Barbira-Freedman (1992) en la región del

Alto Amazonas entre el Perú y el Ecuador con población indígena quechua, Shuar y
Lamista también recoge importante información sobre los diferentes sistemas de
salud que actúan dentro de estas regiones y sus usuarios, incluyendo por supuesto
al sistema biomédico representado por los diferentes establecimientos que integran
la atención primaria en salud en ambos países. La particularidad que encontramos
aquí es justamente este enfoque en abordar a todo el espectro de la oferta de salud,
y además articulando estos sistemas y observando su convivencia, en vez de aislar
cada uno y estudiarlo como un fenómeno separado. Este enfoque nos permite
observar también como funcionan y se integran los servicios de salud oficiales en
contextos indígenas donde, se podría decir, “compiten” frente a la oferta de servicios
de salud alternativos. Estos servicios alternativos 6 vendrían a ser mas que una
competencia, un “complemento”, o, mejor dicho, ambos grupos de sistemas se
complementarían entre sí desde la perspectiva del estudio. ¿Por qué estaría
enmarcado entonces dentro de los estudios sobre calidad de salud? Si bien no
utiliza expresamente el término, el enfoque se sigue centrando en los usuarios, y
son estos quienes desarrollan su opinión o critica frente a la oferta de salud. Los
6
Se denomina a todos los agentes de salud fuera del servicio biomédico como “informal”, ya que este se
antepone al sistema oficial que es el biomédico y el que gozaría supuestamente de un reconocimiento que lo
coloca por encima en la jerarquía frente a los demás sistemas. Estos servicios informales no necesariamente
representarían solamente los sistemas “tradicionales” propios de las comunidades indígenas, sino toda la
amalgama de agentes y rutas terapéuticas que ese encuentran fuera de los servicios de atención primarios
oficiales, como agentes migrantes representantes de otras tradiciones o sistemas híbridos que han adoptado
practicas exteriores y adaptadas a su conocimiento (Kroeger & Barbira-Freedman, 1992).
 testimonios por parte de agentes de salud, si bien nos da cierta imagen de su visión
personal sobre lo que es para ellos ser prestadores de salud y su evaluación sobre
la convivencia, no nos permite desarrollar una mejor idea sobre el funcionamiento
interno de los servicios de atención primaria ni tampoco desarrollan a profundidad
sus percepciones sobre su atención a población indígena. La problematización de la
investigación se incrusta en determinar como los usuarios evalúan a los distintos
sistemas de salud disponible y discriminan a cuál acudir dependiendo del contexto.
En cierta forma, se busca entender las rutas terapéuticas que siguen estos, cuales
son sus componentes dentro de sus tomas de decisiones, lo cual aporta bastante al
incluirse a varios sectores de salud en trasfondo, ya que entendemos mejor que las
poblaciones indígenas pueden complementarse entre uno y otros y obtener lo que
buscan, además también de ponerse en cuestión las tensiones que pueden existir
entre sistema y usuario o entre los mismos sectores. En conclusión, el estudio al
incluir a los servicios de atención primaria biomédicos, aporta a la discusión sobre la
relación de estos y personas indígenas, y además nos aporta sobre la
articulación/complementariedad/competencia que tiene este frente al sector informal
como lo denominan los autores, pero aun nos sigue faltando esa profundización que
otorgaría un mayor protagonismo a los agentes de salud de los servicios oficiales.

Los trabajos de investigación sobre los sistemas de atención en salud en

Bolivia conducidos por Susana Ramírez Hita son también relevantes dentro de la
literatura referente a personal de salud. Mas cercano a la línea de investigaciones
sobre calidad de atención se nos presentan sus trabajos realizados en los
departamentos de Potosí y La Paz en Bolivia respecto a este concepto y la
percepción tanto de usuarios como de agentes sanitarios al respecto 7. Similar
tópico, aunque más centrado en lo que se refiere a los mismos sistemas en sí, es la
investigación que realiza sobre los diferentes sistemas de salud que convergen
dentro de la ciudad boliviana de Potosí y las dinámicas de sus usuarios en el
servicio de atención e interacción entre estos diferentes modelos 8. En este mismo
estudio emergen formas de entender la oferta de salud de manera diferente.

7
CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD: Prácticas y representaciones sociales en las poblaciones quechua y
aymara del altiplano boliviano (Ramírez Hita, 2010a)
8
Donde el viento llega cansado, Sistemas y prácticas de salud en la ciudad de Potosí (Ramírez Hita, 2010b)
Utilizando el enfoque de Menéndez (1990) se refiere a que son modelos médicos
entornados en relaciones de hegemonía y subalternidad (Ramírez Hita, 2010b,
p.43), donde plantea en la ciudad que existe un modelo hegemónico, representado
por los servicios de atención primaria en salud (biomédicos) y los modelos
subalternos, presentando dentro de ellos el modelo evangélico también,
agregándose así a otros sistemas de atención con componentes más vinculados a
elementos tradicionalistas. Ambos trabajos tienen entre sus temáticas recoger
testimonios enmarcados en narrativas de experiencia del personal de salud de los
sistemas de atención primaria en las ciudades y zonas rurales bolivianas donde se
concentra gran cantidad de población autoidentificada como quechua y aymara,
siendo su trabajo sobre calidad de atención mas encajado al tópico con el que
tratamos en este capítulo, ya que, como muchos de las investigaciones que ya
hemos visto, tiende a orientarse mas a la calidad de servicio para el usuario,
mientras que las narrativas que obtiene de los agentes sanitarios están también mas
enfocados en determinar imaginarios sobre lo que significa para ellos la calidad de
atención de los sistemas de atención primarios. A pesar de ello los testimonios son
muy útiles en comprender también la mirada que tienen los agentes desde adentro
del sistema, y sirve como base para poder desarrollarse investigaciones a futuro,
como la que desarrollaría sobre los modelos de salud en juego en Potosí que
mencionamos, y que está principalmente enfocada en entender como funcionan
todos estos servicios como un conjunto entre la oferta en salud que hay en la
ciudad.

Los estudios sobre calidad de atención nos son útiles en torno a su enfoque,
cuando analizan el rol que pueden tener servicios de salud biomédicos en contextos
donde pueden coexistir con otros sistemas de creencias, principalmente
enmarcados en diferencias culturales, como lo han sido el caso de poblaciones
andinas y/o amazónicas. El explorar cómo los servicios de atención biomédica son
percibidos por comunidades de personas que pueden albergar concepciones sobre
la salud diferentes o que no entran del todo en los parámetros de la biomedicina (y a
eso sumarle las distancias culturales que pueden ocurrir entre usuarios y agentes
sanitarios) tiene un lugar muy importante en como desarrollamos los estudios sobre
personal de salud en contacto con pueblos indígenas. Si bien su enfoque tiende a
partir por indicadores que provienen de la población usuaria existe también un
interés por indagar sobre las narrativas y discursos que existen del otro lado, si bien
mayormente suele orientarse a ser respuestas sobre lo que la población local
cuestiona de sus servicios de salud. En la siguiente sección, seguiremos por una
línea similar a la que hemos explorado, enfocándonos mas esta vez en como los
estudios sobre convivencia entre agentes de salud y pueblos indígenas toman un
enfoque desde la interculturalidad, y resaltan un nuevo de interacción que ha
sucedido en los últimos años en el campo de la salud y las poblaciones indígenas.

1.1.2.3.- Los estudios sobre proyectos de interculturalidad en el campo de la

medicina y su relación con poblaciones indígenas.

Un tema de investigación muy común que ha tenido lugar en los estudios en

América latina sobre salud en población indígena y servicios de atención primaria
son los estudios que se centran en evaluar programas enmarcados en políticas de
salud interculturales. Si bien el término de interculturalidad es complejo de definir y
requeriría una sección aparte, si podemos entender que existen diversos programas
enfocados en la inclusión de población indígenas en temas de salud a partir de
programas que tengan en cuenta las diferencias y distancias culturales que existen
de estos grupos respecto a las instituciones de los estados que es de donde
provienen los servicios de atención médica. Y es en esta temática donde podemos
encontrar numerosos estudios que desarrollan conceptos sobre las instituciones
medicas que trabajan en contextos indígenas. Si bien principalmente lo hacen desde
la problematización de estos establecimientos, lo cual supone un enfoque muy
similar al que dan los estudios sobre calidad de atención, disponemos también de
una mirada respecto a agentes sanitarios que se colocan dentro o que son formados
para funcionar dentro de estos proyectos de salud interculturalidad. Supone una
muy interesante mirada desde dos ámbitos: primero explorar mejor la literatura que
destaca el rol del personal de salud formado en programas interculturales (muchas
veces perteneciente a los mismos grupos indígenas que atiende) y segundo también
supone un punto de análisis respecto a los servicios de atención que han residido en
espacios indígenas, problematizando respecto a la idoneidad de su forma de
atender a la población indígena. Todo ello produce que tengamos dentro de estos
estudios contenidos que se desarrollan a partir de la exploración de estos servicios
de salud, apuntes a los cuales fijarnos si nos interesa desarrollar un estudio sobre
servicios de salud en zonas indígenas.

Una primera aproximación a esta clase de trabajos son los que tienen que ver
con el contacto que fueron tomando los métodos y procedimientos propios del
sistema biomédico dentro de los escenarios indígenas. Los trabajos realizados
sobre los grupos indígenas Siona y Sibundoy en interacción con los sistemas de
atención primaria en Colombia (Langdon & MacLennan, 1979; Langdon, 1991)
toman testimonio sobre las diversas interacciones y complicaciones que existían en
estos territoritos indígenas por parte de agentes de salud el estado, problematizando
más en realidad como la tradición en salud local y popular solían llenar espacios que
los aparatos del estado no podían. Igualmente, Souza & Mendoza (1991) también
han explorado este enfoque, pero en la región de Rio Negro en Brasil, donde
convivían varias etnias amazónicas de diferentes grupos lingüísticos, y existe un
estado de “pluralismo medico” donde las agencias de salud estatales comparten
espacios en salud con prácticas populares de grupos migrantes y prácticas
tradicionales de los pueblos locales. Estos trabajos recorren y exploran los contextos
indígenas aplicados desde su interacción con los servicios de salud, y tratan de
desentrañar cómo funcionan estos mismos dentro de las dinámicas de las
poblaciones locales y su discernimiento para acudir a estos o a algún agente
representante de otros modelos médicos, aunque siempre manteniendo las lógicas
de pensamiento indígena como directriz para entender a categorizar a los servicios
de salud.

Similar orientación tiene la investigación conducida por Basteen (1988)

alrededor de una comunidad aymara en Bolivia, que se centra no tanto en temas de
integración de sistemas de salud, sino más bien abordándose las tensiones que
existen entre agentes de salud representantes de diferentes modelos, en este caso
el tradicional contra el biomédico. En este también tiene el particular de tocar el
tema de profesionales de la salud indígenas con una formación no centrada en lo
intercultural, sino todo del lado contrario, lo que termina por colocar en cuestión
entonces la identidad misma del agente, entre sujeto indígena y representante del
modelo biomédico y discursos de las instituciones de salud. Este texto utiliza las
experiencias de atención en el marco de la salud tradicional contrapuestas con la
opinión de la salud biomédica y de los servicios oficiales representada por el
enfermero encargado del establecimiento de salud, de quien se obtiene una
narrativa sobre el rol que tienen los curanderos tradicionales y sobre su efectividad.
Aquí podemos problematizar directamente sobre el caso de los agentes médicos y
su posición desde una identidad, siendo en este caso un enfoque no tanto de
formación intercultural, sino que nos presenta a una persona local que parece haber
supeditado sus discursos en formación biomédica sobre las creencias locales,
elemento que lo hace muy interesante de revisar, ya que toca un tema que otros
trabajos sobre agentes indígenas no problematizan tanto.

Particularmente en Colombia, una de las primeras aproximaciones a este tipo

de programas las podemos ver en el estudio de Herrera (1991) sobre el programa
de Promotores rurales de salud que en 1978 formaría a individuos procedentes de
diferentes etnias en promotores rurales formados en salud intercultural,
problematizando además esta figura y resignificando realmente su valor en la
integración de los sistemas de salud biomédico y tradicional, analizando así la figura
de estos agentes de salud particulares y la percepción que se tiene de ellos y ellos
de su propia comunidad y sus conocimientos. Lobo-Guerrero (1991) también exploró
estos intentos de “integración” entre sistemas de salud, esta vez analizando como el
personal de salud de los sistemas de atención primaria percibían el uso de medicina
indígena y la injerencia de agentes representantes de los sistemas tradicionales
como complemento y apoyo para su labor en contextos indígenas colombianos. En
ambos estudios se toma a personal de salud como sujetos de información que
aporten a la discusión respecto a la integración entre sistemas de salud, y se
explora de nuevo los conflictos existentes que se generan dentro de los discursos
entre agentes y población indígena, discursos que, aunque emitan una
representación de ambos, todavía sigue muy dirigida al contexto de lo que es salud
para el sujeto indígena.

Como ya habíamos mencionado, en Venezuela la serie de reformas que hubo

dentro del aparato de salud estatal y especialmente los departamentos que tenían
incidencia en salud indígena provocó una serie de estudios mas dedicados a
entender la interacción existente entre población indígena y servicios de salud,
dejando un poco de lado el tradicional enfoque en una visión de lo pasado de las
 culturas indígenas. Así por ejemplo Freire & Zent (2007) realizaron sus
investigaciones sobre los Piaroa y la implementación del programa de Auxiliares de
Medicina Simplificada, que consiste en la formación de personas indígenas en lo
que llaman “intermediarios” entre las comunidades y los puestos de atención
médica. Giordano (2007) también exploró un poco respecto a los agentes sanitarios
que conviven junto con los indígenas Yabarana. Zent & Zent (2007) realizan un
estudio epidemiológico sobre los grupos Jodï donde también incluyen un
seguimiento a como funcionan los aparatos estatales de salud y los agentes que
integran estos. Todos estos trabajos incluyen información respecto al rol de los
servicios de atención primaria en salud, pero mas importante, resaltan su
articulación dentro de los contextos indígenas, posicionándolos no como un
elemente ajeno, sino importante para comprender como las poblaciones indígenas
actúan cuando deben buscar atención en salud. No necesariamente ello quiere decir
que estos sean servicios que gocen de una mayor asistencia y preferencia que el
resto de sistemas de salud en convivencia, pero enfatiza si la importancia y
necesidad que tienen los servicios biomédicos en la población de tal manera que
mueve la discusión hacia la implementación de estos programas de integración de
corte intercultural, aunque luego pueden verse criticados.

En Brasil, si bien existen una cantidad extensa de estudios referidos a

programas de integración entre sistemas y salud intercultural 9, el trabajo de
Ouriques (2010) representa para los propósitos de esta sección una investigación
que contiene y desarrolla las principales ideas sobre como se han construido estos
proyectos que buscan la integración y complementariedad entre el sistema
biomédico e indígenas. El estudio se desarrolla dentro de los programas sanitarios
nacionales con enfoque intercultural, tomando como objeto de estudio y
principalmente el discurso que existían detrás el Proyecto ACRE (relacionado a la
valoración y formación de parteras especializadas en contextos indígenas) dentro de
la región del Alto Juruá, y evaluando además las ramificaciones producto de este
proyecto tanto con los agentes sanitarios interculturales como para las mismas
poblaciones y también para los mismos programas sanitarios. Ouriques sostiene
9
Revisar también el texto de Pereira Novo (2010) Os Agentes de saúde do Alto Xingu en donde explora este
caso de intermedicalidad en el contexto indígena brasileño y sobre los espacios de fronteras discursivas que
representan los agentes indígenas formados por el estado y que supuestamente desarrollan dos sistemas
integrados de salud. Sin embargo, este texto no explora tan a profundidad los discursos que despliegan las
instituciones de salud estatal y la estructura de los servicios que estas disponen para la población indígena.
 que el discurso de “salud intercultural” se encuentra mas enmarcado dentro de lo
que el estado y organizaciones internacionales como la OMS desean definir, por lo
que la medicina tradicional indígena en realidad se transforma en un medio usado e
interpretado por instituciones pertenecientes a un orden más alineado con lo
occidental que con la tradición indígena propia, mientras el sector oficial de salud en
su posición de una supuesta integración con la medicina indígena toma más bien un
rol de poder y autoridad en tanto este es el que otorga validación a alguna practica u
otra, así como a los agentes que deseen desempeñarse bajo una legislación de
salud intercultural propuesta por las instituciones estatales (2010). El trabajo explora
los discursos que enarbolan tanto las instituciones como la población indígena
amazónica, incluyendo a los agentes indígenas que son formados y que participan
como abanderados de las políticas en salud intercultural, recogiendo sus testimonios
y por tanto dándonos una mirada muy amplia sobre los sistemas de salud que
actúan en poblaciones amazónicas, dándonos un panorama muy completo y
explorando las nuevas transformaciones que los sistemas de salud que están
presentes y atienden en contextos indígenas experimentan en estos tiempos
modernos.

En el Perú, uno de los programas que más atención ha generado ha sido el

del Programa de Salud Indígena, experiencia que tomó lugar en la alta Amazonia
nacional (Hvalkof, 2003) y que a posterior terminaría transformándose en el
Programa de Formación de Enfermeros Técnicos en Salud Intercultural
Amazónica10, el cual tenía como fin especializar a personal de salud no solo en
biomedicina sino también con conocimiento enmarcado en las necesidades
objetivas y particulares que necesitarían en atención primaria las comunidades
indígenas amazónicas (Chávez, Yon y Cárdenas, 2015). Pesantes (2014) hace una
investigación respecto a los servicios de salud en la provincia de Atalaya, Ucayali,
focalizándose en los proyectos de salud intercultural que existen articulados a estos
servicios, entre ello el Programa de Formación de Enfermeros. Sus hallazgos

10
Un elemento a resaltar es respecto a la continuidad que se han dado a estos proyectos, ya que a diferencia
de lo que hemos visto en otras regiones, en este caso concreto tuvo mas que ver el impulso que dieron
algunas organizaciones indígenas importantes (AIDESEP) y no tanto una iniciativa del estado peruano, por lo
que los esfuerzos de articulación que tuvieron estos programas con los servicios de atención primaria en
salud tienen que ser entendidos más desde esta perspectiva, aunque el estado sigue teniendo una posición
importante al ser estos quienes lideran los servicios de atención primaria, establecimientos que
predominantemente ocupan el espacio de servicios de salud a disposición (Chávez, Yon y Cárdenas, 2015;
Pesantes, 2014).
apuntan principalmente a una dirección que, con el caso brasileño, y es que los
servicios de salud interculturales en la practica siguen representando al sector
biomédico, encontrándose los mismos casos de incompatibilidades al momento que
las personas indígenas visitan los centros de atención. Dentro de este mismo
margen se observa que el interés del estado en estos tipos de programas tiene que
ver con cumplir con las exigencias de las organizaciones indígenas en aperturar los
servicios de salud hacia lo que se interpreta son practicas mas familiares y que
ocasionan menores incompatibilidades, pero en la práctica lo que se observa en los
establecimientos de Atalaya es que no hay una verdadera articulación, y muchos
agentes de salud interculturales siguen estando subordinados a los servicios de
salud representantes del sistema biomédico (Pesantes, 2014).

Los estudios de salud intercultural y proyectos relacionados a esta nos

ayudan a entender de cierta manera como los estados están manejando las
problemáticas entorno a la salud indígena. Muchas de estas investigaciones
presentan datos de como operan las instituciones estatales de salud dentro de los
territorios indígenas, mostrando de que manera buscan llegar y tener una mayor
representatividad. También vemos las pugnas de las organizaciones indígenas en
búsqueda de una mayor calidad de atención, sin embargo, la solución de esto no
tiene que ser enteramente los programas de articulación entre sectores de salud, ya
que como hemos visto, sigue habiendo una predominancia del sector oficial aun en
estos contextos donde idealmente los agentes de salud son formados desde la
complementariedad de ambos y sin jerarquías. Una problemática respecto a este
tipo de estudios es que de nuevo el centro de atención sigue siendo la
inconformidad desde las comunidades indígenas respecto a una supuesta idoneidad
de este tipo de programas, por lo que en tal sentido aún estamos próximos a una
evaluación en lo que respecta a la calidad de atención de los servicios. El
acercamiento a agentes de salud también es una perspectiva interesante en estos
estudios, sin embargo, prima más la figura del agente indígena, mientras que no es
prestada con tanta atención el del agente de salud mestizo. Pesantes (2014) hace
una aproximación de este respecto a su posicionamiento dentro de la salud
intercultural, y nos otorga un principio de lo que puede ser interesante en el marco
de los estudios de la salud indígena. El trabajo de Ouriques (2010) se acerca
también a los discursos que son enarbolados por el estado y sus instituciones
relacionadas a la salud respecto a lo que es salud indígena, integrándolo luego a la
idea de salud intercultural. Sin embargo, aún quedan vacíos por llenar respecto a las
instituciones de salud que atienden en contextos indígenas, y es que las narrativas
de los agentes de salud mestizos, aquellos que supuestamente se encuentran
dentro del aparato estatal, todavía no son objeto de atención. Los imaginarios
contenidos respecto a como ellos imaginan su rol y a la población que atiende aún
sigue siendo uno de elementos que faltan resaltar en esta clase de estudios, y es
que estas narrativas parten desde la experiencia de quienes mayor tiempo a diario
conviven con contextos indígenas. Es ese vacío el que la siguiente sección va a
intentar llenar, presentando investigaciones que se enfocan desde esta perspectiva.

1.1.2.4.- Los estudios sobre instituciones de salud y su relación con población

indígena.

Las investigaciones que han sido conducidas desde esta perspectiva parten
por una primicia: su enfoque en los agentes de salud representantes de los servicios
de atención primaria. Dentro de la región son pocos en realidad los trabajos que se
enfoquen exclusivamente o que den un alcance significativo a las narrativas
generadas desde estos sujetos sobre la experiencia de brindar atención en salud a
las poblaciones indígenas. De los estudios representativos podemos extraer dos
enfoques particulares respecto a como se posiciona al agente de salud, siendo uno
el que los representa desde la posición de agentes estatales, es decir, que su
discurso sirve como mecanismo para acceder también a conocer como las
instituciones representativas de los servicios de atención primaria se posicionan e
imaginan al sujeto indígena. El segundo enfoque es el que dota al agente como
sujeto de reflexión. Aquí es la experiencia de la atención en contextos indígenas la
que conduce a generar ideas, discursos e imaginarios respecto al rol que tienen, al
concepto de salud en si y a la misma otredad que produce posicionarse frente a un
sujeto que ellos pueden ver tan particular como las personas indígenas
(dependiendo mas en realidad el contexto en que estén estas). Al no ser estos
estudios focalizados en salud intercultural nos encontramos con un agente mestizo,
perteneciente mayormente a un entorno occidental y que se siente fuera de contexto
al encontrarse con las comunidades indígenas, cuyas practicas suelen ser, como
sostienen las investigaciones, objeto de cuestionamiento tanto de su rol como
agente sanitario como de persona parte de la sociedad mas apegado a lo
occidental. Estos dos enfoques podemos encontrarlos presentes en los estudios que
comentaremos a continuación, ya que no necesariamente uno excluye a otro, y es
que estamos hablando aquí mas en realidad de complementariedad de ambos, ya
que sirven para entender mejor el sujeto de investigación al que tratan de acercarse.

Los trabajos de Pereira (2012) sobre encuentros con agentes de salud que
trabajaron en el Parque Indígena do Xingu en contextos indígenas nos acerca
directamente a este enfoque de narrativas de experiencia y reflexión que
mencionamos. El trabajo toma como objeto de estudio el experimentar de agentes
sanitarios cuando estuvieron atendiendo a poblaciones indígenas amazónicas, su
convivencia con estos y como se vio afectada su visión sobre conceptos de
individuo y salud. En este caso el foco se encuentra no tanto en la construcción de
narrativas respecto a como los agentes sanitarios ven a la población indígena, sino
que parte mas por el cuestionamiento que estos tienen respecto a sus propias
practicas y a su forma de entender el concepto de salud, ya que su exposición a las
practicas indígenas y sus posicionamientos en tal aspecto difieren y chocan
fuertemente con sus nociones preconcebidas, profiriendo extrañeza al principio para
luego, después de un esfuerzo de traducción entorno a otras cosmologías,
posicionarse con una nueva mirada que apertura formas de concebir tratamientos
en salud a estas mismas personas (Pereira, 2010). Otro trabajo que recae en este
enfoque es el ejercicio Feltri et al. (2006) realizan entorno a un caso problemático en
una comunidad mapuche en la provincia argentina de Neuquén. El estudio del caso
donde una enfermera ve cuestionada su hacer por la comunidad debido a que sus
prácticas en salud transgreden un orden establecido por la tradición cultural del
pueblo indígena se transformaría en un ejercicio de reflexión por parte de ella sobre
los alcances que tiene la salud biomédica y los discursos que esta puede estar
representando al mismo tiempo, pero también sobre las tradiciones que configuran a
los pueblos indígenas y como estos pueden ser imaginados y categorizados,
elementos que luego serian puestos en evaluación dentro de una mesa redonda
donde personas especializadas en pueblos indígenas y salud intercultural discutirían
a partir de este caso tan particular que pone en cuestión las practicas en salud en
este tipo de contextos.

La etnografía que realiza Kelly (2011a) respecto a las comunidades

Yanomami en el Alto Orinoco por otro lado se posiciona más en el enfoque donde se
busca recalcar la relación que tienen los servicios de atención y los agentes
sanitarios con los discursos que son enarbolados desde el estado para definir a las
poblaciones indígenas y las estrategias de “integración” de estas al modelo
hegemónico estatal. Sin embargo, esta investigación va mucho más allá al también
proponer a los servicios de salud como puntos de otredad frente a la sociedad
Yanomami, representando estos encuentros médicos en el marco de dos modelos
de interpretación distintos, cada uno perteneciente a los dos sujetos que se
encuentran en convivencia y a sus discursos pertenecientes a las sociedades de
donde provienen y representan (Kelly, 2011a). En suma, la investigación que realiza
Kelly posee un contenido muy importante y que aporta bastante a los estudios sobre
encuentros médicos con población indígena amazónica, realizando una focalización
en ambos lados y desarrollando como los discursos y narrativas que se desarrollan
entre estos interactúan y discuten, negocian y tienen conflictos, y los imaginarios
son construidos desde ambas lógicas. El aporte del trabajo de Kelly aporta en tal
sentido, bastante a la investigación que tenemos como propósito desarrollar, y nos
permite llenar este vacío sobre como se enfoca los discursos del personal de salud
que el resto de investigaciones que hemos mencionado aun no podían solventar
completamente.

Finalmente debemos hablar de los productos que se han producido dentro del
territorio nacional que tengan este acercamiento. En materia de Amazonía, podemos
por ejemplo mencionar los trabajos de Carmona et al. (2013) sobre las percepciones
de la población indígena Awajún sobre las campañas de vacunación contra la rabia,
en donde tiene lugar también la inclusión de narrativas de personal de salud
incidente en el caso, o la reciente investigación de Ramírez Hita (2020) también en
contextos de población Awajún y Wampis pero orientado más a temas de
contaminación ambiental, donde de nuevo se da también lugar a las narrativas del
personal de salud sobre la atención a estas comunidades. Sin embargo, el enfoque
que toman estas investigaciones a los servicios sanitarios es mas bien secundario, y
de nuevo recae un poco en desarrollar conceptos mas desde el lado indígena,
aunque si den cierto lugar a las narrativas opuestas. Para acercarnos al enfoque
que buscamos debemos movernos a un espacio distinto dentro territorio nacional,
que es a donde nos coloca el trabajo etnográfico de Reyes (2007) dentro de una
microrred en la costa rural del sur de la provincia de Lima y que representa por su
contenido un aporte muy importante a la discusión de los encuentros médicos, ya
que desentraña como es el funcionamiento dentro de una microrred de salud dentro
de un contexto que, si bien no es el mismo que uno donde existan comunidades
indígenas amazónicos, si comparte ciertos parecidos, como los condicionamientos
que da el tener que atender distintos centros poblados en un contexto rural por parte
de la microrred, elemento que dificulta la cobertura en salud que se tiene asignada.
El trabajo de Reyes tiene un enfoque relacionado a entender las rutinas y practicas
dentro de la microrred como parte también de un discurso institucional,
representativo por un lado las instituciones estatales y por el otro representativo de
la biomedicina como institución formativa de los agentes y que aporta las directrices
en como se debe brindar y aplicar los conceptos de salud aprendidos. Sin embargo,
en su aporte también se desarrollan narrativas desde el propio personal de salud, ya
sean productos de testimonios o de la misma rutina dentro de la microrred que la
autora realiza, estando ella presente en el día a día y observando las dinámicas que
existe entre personal y también con los usuarios del servicio (Reyes, 2007). En
suma, el aporte de Reyes con esta investigación es gran importancia al explorar las
dinámicas de agentes sanitarios dentro de una microrred, y además de considerar a
toda esta como elemento de estudio en vez de solamente hacerlo por un
establecimiento o centro especifico, ya que nos otorga una visión mayor del
funcionamiento en salud en los servicios de atención primarios en el Perú,
otorgándonos nociones como la función que tiene una cabecera de red, entender
desde elementos como la modalidad de contrato pueden afectar las diferentes
relaciones que existen en ella y otros ejemplos que luego veremos son muy
similares cuando realizamos nuestra investigación en nuestra propia microrred.

El balance que nos quedan de este tipo de trabajos es que a nivel

latinoamericano no existen muchos estudios que hagan referencia directa y tengan
el particular enfoque en los servicios de atención primaria que trabajen en contextos
indígenas, o como en el caso de Reyes (2007) en contextos rurales que por sus
particularidades hacen muy similares ambos contextos. Aun así, el aporte que
conlleva cada estudio resulta clave en entender como se han visto estudiadas las
dinámicas de atención de los establecimientos de salud, y especialmente el enfoque
que toman en sus agentes, tanto a nivel discursivo representante de instituciones
como de las experiencias particulares que ocurren y pueden observarse desde una
mirada mas del individuo. Las diferencias que encontramos en esta clase de
estudios con los demás resultan también muy importantes para remarcar hacia
donde se ha inclinado la preferencia al momento de desarrollar investigaciones
sobre encuentros médicos con grupos indígenas. La preferencia que se tiene, por
ejemplo, de hablar sobre salud intercultural y de sus agentes representantes como
medio para representar a las instituciones en salud encargadas de este tipo de
comunidades deja de lado de que gran parte de la cobertura en salud, sobre todo en
países como el Perú, sigue estando a cargo de servicios de atención con integrantes
en su mayoría ajenos a estos contextos, con una formación en biomedicina donde
poco lugar tiene la apertura a otros sistemas, y que genera problemáticas con
poblaciones donde las incompatibilidades resuenan bastante. Los estudios
particularmente especializados en este tipo de enfoque como los revisado aquí
tienen esta particularidad de ahondar en estas diferencias, aunque a diferencia de lo
que pudimos ver cuando hablamos de calidad de atención, se puede observar como
las incompatibilidades se ven desde el ámbito de agentes de salud, los cuales dejan
de ser invisibles y vistos como objetos inmóviles y que no se ven afectados por el
conflicto suscitado que se da cuando se dan momentos de tensión entre servicio y
población.
1.1.2.5.- Estudios sobre personal de salud: el caso de los serumistas

Decidimos abrir esta sección como un espacio particular que data de un

fenómeno muy específico pero que veremos es común a prácticamente todos los
contextos de atención en poblaciones indígenas. El Servicio Rural y Urbano
Marginal de Salud (SERUMS) es definido como un servicio obligatorio que deben
cumplir por lo menos un año los profesionales formados en salud y que tiene como
objetivo el brindar atención en salud a las zonas más vulnerables y consideradas
como menos desarrolladas dentro del país (MINSA, s.f.), mismas que suelen recaer
en los contextos que hemos visto en estudios anteriores, como lo son los sitios con
presencia de población indígena amazónica. La relación entre los servicios de
atención primaria, la presencia casi siempre de serumistas, su particular modalidad
de servicio, ya que atienden solo por cortos periodos de tiempo, y la costumbre de
ocupar muchas veces puestos de salud ubicados exactamente dentro de
comunidades hace que sea necesaria una pequeña revisión de la literatura que se
ha generado respecto a ellos, la cual revela en realidad la poca satisfacción que
tienen los agentes de salud respecto a su servicio, particularmente siendo el
conflicto con la población usuaria una de las razones de ello.

Algunos elementos que cubre esta literatura tienen que ver con la percepción
de peligro que suele ofrecer el servicio obligatorio, al estar expuestos a contextos
rurales que los exponen a arriesgar su integridad física, elemento que a su vez no
es adecuadamente cubierto por el estado (Mejía et al., 2013; Taype et al., 2017).
Otro nivel de afectación que también es tratado como consecuencia del servicio son
los indicadores de depresión que causa el trabajar en contextos alejados, con poca
interacción social debido a los conflictos que se narran con la población local y un
alto grado de estrés producto de tener que enfrentarse a toda esta serie de
dificultades producto, de nuevo según las narrativas, de la poca preocupación que
se percibe por parte del estado por salvaguardar a sus agentes sanitarios (Edén et
al., 2011). El trabajo de Mejía et al. (2017) introduce también un tema que hemos
mencionado anteriormente, que es la condición de extrañeza que tienen los agentes
de salud en contextos rurales debido a que en muchos casos han sido formados en
grandes ciudades, como es el caso en este estudio donde médicos procedentes de
Lima que han acabado ya su servicio y su rechazo por volver a atender en este tipo
de contextos, debido a las diferentes razones que hemos mencionado.

Presentando otro lado de la problemática, Mayta-Tristán et al. (2014)

cuestionan la efectividad del servicio SERUM en cuanto a mejoras de calidad de
salud y sanitarias se refiere, al tener a personal descontento y que se les retiene
practicando servicios donde no desean estarlo, argumentando que el servicio es
prácticamente obligatorio debido a que es requisito para obtener una segunda
especialidad, trabajar en un centro de salud pública o acceder a becas provistas por
el estado para futuras capacitaciones, lo que hace muy difícil negarse a asistir.
También recae en el discurso de que, para mejorar el servicio, deben formarse a
agentes parte de las propias comunidades, mas familiarizados y con mejor
capacidad de relación con la población (Mayta-Tristán et al., 2014). Similar idea
postulan Huaynate et al. (2015), quienes trabajan en su estudio sobre las barreras
que existen entorno a la salud publica aplicada en espacios rurales y la dificultad de
diagnosticar correctamente a una persona, desarrollando 4 ejes en torno a la que se
sitúa la problemática: falta de materiales y herramientas para poder dar diagnósticos
de manera rápida y efectiva, barreras de la misma institución de salud para poder
llevar a cabo exámenes que diagnostiquen la situación del paciente, como el caso
del SIS que no cubre el servicio de transporte en caso se tenga que trasladar un
paciente, negativa de pacientes a ser trasladados o referenciados a otros centros de
salud y necesidad de innovación de tecnologías para apresurar diagnóstico, como
por ejemplo el tener en los centros de salud maquinas que permitan llevar a cabo
ultrasonidos y poder reducir la carga en mujeres gestantes. Otro aspecto que
debemos agregar a las problemáticas para una adecuada atención en salud son los
“choques culturales” que existen con las comunidades indígenas en contextos
culturales a pesar de que en la formación de agentes de salud se tome en cuenta
las distancias culturales y se forme también una perspectiva de salud intercultural
(Reyes, 2011), resaltando nuevamente que la presencia de agentes ajenos a esta
clase de contextos generan estas sensaciones inevitablemente, tanto en zonas
andinas como amazónicas.

En general, la literatura orientada a la problemática de los SERUMS, la cual

puede también extrapolarse a cualquier agente que esté atendiendo en un
establecimiento y que presente características parecidas (extrañeza del lugar,
contrato con poco tiempo de vigor, alejamiento de círculos sociales familiares),
resulta interesante de revisar por su enfoque en el personal de salud, generando
conocimiento a partir de testimonios directos de estos agentes. Por un lado, los
trabajos dedicados a la crítica del servicio según su eficacia son muy similares a los
estudios que se centran en la calidad del servicio, enfatizando más la existencia de
barreras culturales que centrándose en cuales son estas mismas, solo referenciando
que existe un “choque cultural” presente. Por otro lado, tenemos las críticas que se
hacen del sistema SERUM y las consecuencias que tiene en el personal que sirve
bajo esta modalidad, relacionado en mayoría al choque cultural y al alejamiento de
contextos familiares, pero sin enfatizar tanto en narrativas que nos indiquen como se
construyen los sentimientos de rechazo al programa de serumistas. La literatura
aquí revisada no tiende tanto en enfocarse en metodología de corte cualitativo, sino
que en muchos casos se basa en entrevistas focalizadas y dirigidas en unos
cuantos ejes, dejando de lado la experiencia que puede obtener si se aperturar un
poco más el método de recolección de datos. Aun así, resulta interesante revisar
esta literatura, ya que nos introduce a una problemática nacional muy vinculada a
los encuentros médicos en contextos rurales e indígenas.

1.1.3.- Balance final

En esta sección final no trataremos de profundizar tanto en los contenidos,

aportes, vacíos o falencias que podemos encontrar en los diversos estudios que
hemos revisado, ejercicio ya hecho en cada sección. Aquí más bien trataremos de
acercarnos a como todos estos trabajos influenciaron la manera en que enfocamos
este estudio de campo, que de alguna manera trata también de llenar ciertos vacíos
que pueden encontrarse dentro de la literatura.

Primero particularizar que a nivel nacional los estudios sobre encuentros

médicos con población indígena son pocos, centralizados la mayoría en focalizarse
en temas de calidad de atención o relacionarse a programas de salud intercultural.
Fue por ello nuestro interés por trabajar desde este contexto. Mas importante fue el
centrarnos en un contexto amazónico, el cual tampoco es tan extendido, a pesar de
que si hemos encontrado trabajos con tal enfoque en otras partes de Latinoamérica.
Para nuestra investigación nosotros optamos por centrarnos más en las narrativas
de los individuos, priorizando más sus historias e intentando vincular más el
elemento de experimentar estar en el lugar, aunque como veremos, ello también
puede verse vinculado a imaginarios que se desarrollan en favor de la
representación de una institución como pueden ser los aparatos del estado o
vinculado a la formación y desarrollo que se tiene para practicantes de la salud
biomédica.

Nuestra influencia de trabajos como los de Pereira (2012) o Reyes (2007) es

muy representativa, ya que nuestro principal vehículo de acceso a la realidad que
buscamos son las narrativas vinculadas a la experiencia, las cuales ambos autores
focalizan de manera consistente. Sin embargo, otro enfoque que también queremos
observar es el de la otredad, el de la construcción de sujetos indígenas a partir de
estas mismas narrativas, elemento que Kelly (2011a) también desarrolla, y es dentro
de ello que queremos aportar a la literatura que hasta ahora hemos revisado, ya que
la concepción de agentes médicos respecto a como construyen sus discursos sobre
población indígena resulta un elemento muy poco trabajado desde el enfoque en
salud y representantes de los servicios de atención primarios.

Para finalizar, este ejercicio que mencionamos y que se genera a partir de las
narrativas debe contar con una serie de conceptos importantes que nos permitan
desarrollar tal enfoque, conceptos que trabajaremos a partir de nuestra siguiente
sección, y algunos de los cuales fueron extraídos directamente de los enfoques que
las investigaciones revisadas tomaron, complementadas con otros elementos
también vinculados a los encuentros médicos y a las narrativas de atención y su
vinculo directo que tienen con la noción de experimentar situaciones.
1.2.- Marco teórico

En esta sección nos aproximaremos a los conceptos teóricos que nos

ayudaran a definir nuestro objeto de estudio, aproximándonos a este apoyándonos
en las construcciones teóricas que se han desarrollado sobre estas temáticas y
desde que enfoques podemos observar y entender las dinámicas que existen dentro
de nuestro sitio de campo. Por la naturaleza de nuestro estudio esta sección se
dividirá en cuatro ejes conceptuales, cada uno conteniendo las discusiones teóricas
que han dado paso a la construcción de los conceptos que luego posicionaremos en
campo, y por los cuales nos guiaremos para entender la realidad desde perspectivas
que nos den un trasfondo y un contexto adecuado para lo que nosotros buscamos,
un enfoque que nos permita delimitar y a su vez entender los fenómenos que
observaremos en el campo.

Nuestro primer eje se relacionará a conceptos relacionados a la definición de

biomedicina y encuentros médicos dentro de las investigaciones de la antropología
médica. El segundo eje partirá desde concepto teórico de narrativa y su
construcción desde la experiencia. Nuestro tercer eje se focalizará en acercarnos a
nociones de comunicación, traducción y equívocos en el marco que tienen los
encuentros médicos con poblaciones indígenas amazónicas. Finalmente, nuestro
último eje partir del continuo civilizatorio, una noción que tiene que ver como se
construye y entiende a las personas indígenas amazónicas cuando en un contexto
particular como lo es nuestro lugar de campo.

1.2.1.- El concepto de biomedicina, modelo hegemónico y encuentros médicos

Hasta ahora hemos mencionado consecutivamente al sistema biomédico

como elemento preponderante en nuestra investigación, como concepto que
atraviesa y enmarca los demás enfoques que podemos tomar al momento de hablar
sobre personal de salud, y como representante de la medicina que se practica por
estos. El significado de modelo biomédico encierra nociones socioculturales que van
más allá de una disciplina científica (Gaines & Hahn, 1985), y por lo tanto su
desarrollo teórico dentro de las ciencias sociales es amplio y necesita ser
desarrollado para entender nuestra aproximación a través del ejercicio de trabajo de
campo. Para delimitar nuestro marco conceptual, trataremos primero de
aproximarnos a la noción cultural que tiene de fondo la biomedicina, para luego
entender como esta se reordena y se coloca como elemento predominante y
jerarquizante en el campo de la salud, y finalmente aproximarnos a la noción de
encuentros médicos, cuyo enfoque parte por el tipo de relación que se establece
dentro del campo de salud biomédica.

1.2.1.1.- La biomedicina más allá de lo científico

Como ya hemos mencionado, el modelo biomédico puede ser entendido

también como la ciencia que utiliza el conocimiento biológico del cuerpo para ejercer
practicas relacionadas a la salud, y está vinculada también con la profesionalización
de esta ciencia (Gaines & Davies-Floyd, 2004). Engel (1977) es uno de los primeros
en explorar el concepto como tal, al definir que este podía entenderse dentro de los
modelos de enfermedad que eran tratados desde una base de biología molecular,
por lo que los médicos estaban formándose en esa disciplina, práctica que el estaba
en desacuerdo, ya que dejaba de lado disciplinas mas vinculadas al comportamiento
humano como la psiquiatría, por lo que para él la biomedicina debida definirse más
allá de lo científico.

“El hecho histórico que tenemos que enfrentar es que en la sociedad occidental
moderna la biomedicina no solo ha provisto una base para el estudio científico de las
enfermedades, también se ha convertido en nuestra propia y especifica perspectiva cultural
sobre la enfermedad, esto es, en nuestro modelo folk de la enfermedad...En nuestra cultura
las actitudes y sistemas de pensamiento de los médicos son moldeados por este modelo
mucho antes que ellos se embarquen en su formación profesional, que a cambio lo refuerza
sin necesariamente clarificar como su uso para la adaptación social contrasta con su uso en
la investigación científica. El modelo biomédico entonces se ha transformado en un
imperativo cultural, con sus limitaciones claramente pasadas por alto. En resumen, ha
adoptado el estatus de dogma” (Engel, 1977, p.380)

Para Engel la biomedicina cobra un alcance dentro de las sociedades

occidental que trasciende para ubicarse como parte de la socialización que
experimentamos, y no puede seguir siendo encasillada dentro de un margen
científico, sino a nivel de discurso presente en la sociedad, el modelo medico que la
sociedad occidental ha adoptado, ejercicio que hace un símil en realidad con otras
sociedades donde predominan modelos distintos, y que lo posiciona al mismo nivel
que estos, partiendo de los mismos principios de socialización. Este hecho de llamar
al modelo biomédico como elemento cultural presente abriría las puertas para su
estudio en relación con otros sistemas médicos, ya que al posicionarle desde un
nivel de interpretación de lo social nos permitiría compararlo dentro de las ciencias
sociales con sistemas que no se tuvieran el mismo acercamiento científico.

Gaines y Hahn (1985) son otros dos autores que desarrollan esta idea del
sistema biomédico como “sistema sociocultural”, llevándolo más allá, y definiéndolo
como un “artefacto cultural”, un producto complejo creado desde la sociedad y que
se fue formando por las personas que lo utilizaban, transformado por el tiempo y
respondiendo a procesos históricos y a como el ambiente a su alrededor lo
direccionaba. Al configurarse como un sistema sociocultural los autores también
enfatizan el hecho de que este debe colocarse al mismo nivel que otros sistemas,
los cuales eran llamados “etnomedicinas”.

“Todas las etnomedicinas comparten una cualidad epistemológica base: son

versiones de la realidad, cúmulos de conocimiento y modos de comprensión y acción en
referencia hacia ella, pero ontológicamente distintas. Mientras los nuevos estudios
antropológicos, como los aquí mostrados, buscan enfatizar la igualdad del estatus ontológico
de todas las etnomedicinas, la mayoría de miembros de nuestra sociedad y participantes
mismos de la Biomedicina han ignorado esta igualdad; la etnomedicina puede ser menos
igual de lo que los antropólogos pueden sostener, pero es por mucho mas igual de lo que los
practicantes de biomedicina han aleccionado (Gaines y Hahn, 1985, p.6)”

El desarrollo del concepto de biomedicina y su comparación con las

etnomedicinas dentro de un marco de sistemas socioculturales abrió el desarrollo
del campo de la antropología medica hacia otros horizontes, y permitió formular el
concepto de sistemas médicos, que a la práctica son los diferentes sistemas
socioculturales que gozan de las características que los autores mencionan.
Transforma también el significado de la biomedicina. Cuando nos referimos a ella,
no solo nos referimos a sus prácticas, sino también a su significado dentro de la
sociedad occidental, al lugar que ha tomado, a los procesos de socialización a los
que expone a sus practicantes, a los discursos que discurren a través de esta, a las
transformaciones que se han dado a lo largo del tiempo, como lo pudimos ver
cuando tratamos el tópico de programas de salud intercultural y proyectos de
integración entre sistemas.
 Finalmente el concepto de biomedicina visto como un sistema sociocultural
nos aproxima también a imaginar los procesos de atención a enfermedades
mediante técnicas enmarcadas no solo en lo biológico, sino que también pueden
pasar a entenderse desde el marco de lo sociocultural, es decir, procesos como
reacciones a condiciones de enfermedad y respuestas a tratamientos pueden
entenderse desde las relaciones humanas y la conformación de roles de sociabilidad
que se establecen al ser un modelo cultural (Gaines & Hahn, 1985). En otras
palabras, podemos medir y analizar los procesos de enfermedad y atención desde
ámbitos como la relación entre el paciente y doctor, la condición de enfermo desde
un marco de función en la sociedad, etc. Sobre tales ámbitos nos trataremos de
explayar en las siguientes secciones, pero debemos dejar en claro que el concepto
biomédico debe ser entendido más allá de su contenido científico, y entender otros
elementos que suceden a su alrededor y que deben ser enmarcados desde
enfoques de interacción social y relaciones de poder.

1.2.1.2.- El sector profesional y el modelo hegemónico

En la sección anterior habíamos discutido sobre cómo la practica biomédica

había posicionado a otros sistemas de salud fuera de esta como “etnomedicinas”,
siendo algunos ejemplos de estas las practicas en salud que tenían los pueblos no
occidentales. En la práctica esta diferenciación ha generado que el sistema
biomédico se coloque jerárquicamente por encima de otros sistemas, ocasionando
su imposición por definirse como la mejor (y la única de cierta manera) opción al
momento de enfocarse en tratamientos de enfermedades.

Este discurso que se ha creado desde la biomedicina hacia el resto de

“etnomedicinas” ha creado un sistema de separaciones que distintos autores han
explorada desde diferentes enfoques. Como hemos revisado en la literatura, la
realidad en varios contextos rurales indígenas es son varios los sistemas médicos
los que conviven y a los que suele recurrir la población. Es así que podemos
encontrar dentro de un contexto que las personas no necesariamente acuden a los
servicios biomédicos siempre, sino que pueden acudir a terapeutas de tradiciones
medicas diferentes, o también a su propio conocimiento 11. Esta convivencia de
11
Por ejemplo, en la etnografía de Kelly (2011a) se señala que los Yanomami son selectivos respecto a qué
servicios acudir de acuerdo también a sus lógicas de enfermedad, catalogando algunos padecimientos como
näpe (extranjero) y que deben ser tratados por lo servicios biomédicos, mientras que para otros
 sistemas viene a ser representado por concepto el pluralismo médico, un contexto
donde el sistema de salud de una sociedad viene a estar integrado por diferentes
subsistemas que coexisten y compiten y/o cooperan mutuamente, generando
relaciones entre estos (Baer, 2004).

Kleinman (1980) es uno de los autores que, bajo la premisa de entender al

sistema medico como un sistema cultural planteo a partir de un modelo que él
mismo define como ideal sobre los diferentes sectores que se pueden encontrar
dentro del sistema de salud que existe en nuestra y otras sociedades (su
representación se desarrolla de una forma que favorezca la división de sectores de
una manera más clara y así denotar de mejor manera los conceptos que desarrollan
cada uno de estos, aunque en la práctica la división de sectores puede ser más
difusa como también desarrollaría a partir de la profundización de cada uno de
estos). Para el autor, un sistema de salud en determinados puede estar integrado
por agentes y conocimientos de diferentes disciplinas y tradiciones médicas, pueden
por ejemplo encontrarse practicantes de la biomedicina con agentes con
conocimientos medicinales de un corte más “tradicional” (nos referiríamos por
ejemplo a contextos indígenas y sus conocimientos de salud locales) y una
población que adopta sus propios conocimientos y elecciones respecto a salud
dentro de sus círculos sociales.

En tal sentido, el modelo de Kleinman se organiza más desde una lógica de

desde donde y quien proviene la atención que desde una posible separación cultural
como ocurría con la biomedicina y las “etnomedicinas”. En su división encontramos
primero el sector profesional, formado por agentes de salud profesionalizados y
organizados que gozan de legitimidad dada a ellos y a sus instituciones,
normalmente reconocidas por el estado, el sector folk, donde están los agentes no
profesionalizados, y el sector popular, el cual Kleinman determina es donde ocurren
la mayor parte de atenciones que se realizan en las sociedades y se entiende
funciona a nivel familiar, individual (automedicación) y por círculos sociales
(Kleinman 1980.) El sector profesional por lo general ha sido mayormente ocupado

padecimientos ellos recurren a terapeutas locales que practican un modelo medico tradicional, ya que la
biomedicina se ve limitada en ese sentido por avocarse solo a lo biológico.
 por la biomedicina12, ciencia a la que los estados suelen reconocer y asignar
legitimidad, por lo que cuando nos referimos a este se hace con el propósito de
hablar del sistema biomédico. Como ya habíamos mencionado estos sectores
deben ser entendidos más como una herramienta de ayuda metodológica que ayude
a conceptualizar y delimitar las dinámicas sociales que transcurren dentro de las
lógicas de atención y prevención a enfermedades en las sociedades que a una
representación fidedigna de la realidad, ya que en la práctica son diferentes factores
los que influencian los limites entre sectores, agentes y prácticas que los
representan13.

“Como otros sistemas culturales, (un sistema de salud) necesita ser entendido en
términos de actividades instrumentales y simbólicas. Estas creencias y comportamientos que
constituyen estas actividades son influenciadas por instituciones sociales particulares
(ejemplo, clínicas, hospitales, asociaciones de profesionales, burocracia de la salud), roles
sociales (rol del enfermo, rol del que cura), relaciones interpersonales (relación doctor-
paciente, relación familia-paciente, relación con nuestras redes sociales), el lugar de
interacción (hogar, oficina del doctor), limitaciones políticas y económicas, y muchos otros
factores, incluyendo, más notablemente, tratamientos de intervención disponibles y tipos de
problemas de salud. (Kleinman, 1980, p.26).

Con lo que el autor nos quiere referir aquí es en referencia a como se

constituye un sistema de salud dentro de un marco de sistema cultural. Para
analizar correctamente este no basta con enfocarnos directamente a la práctica del
mismo en sus diferentes sectores y subsistemas, sino todo lo que constituye a su
alrededor, la constitución de los diferentes elementos culturales que configuran las
dinámicas sociales. En tal sentido tiene por ello gran importancia el análisis que
existen dentro de los encuentros médicos, en las relaciones que se desarrollan entre
profesionales de la salud y pacientes (este marco obviamente enfocándonos en el
12
Kleinman (1980) nota si bien que en la mayoría de casos el sector profesional viene a estar ocupado por la
biomedicina en los tiempos modernos, ello se deba más a un proceso hegemónico de legitimación en
desmedro de otros, pero que aún se puede encontrar en algunas sociedades como en la India o China
sistemas de salud tradicionales también se han encontrado profesionalizados, por lo que el sector profesional
no debe ser adjudicado exclusivamente a la biomedicina, sino entender los fenómenos de profesionalización
y como estos se han aplicado en ella.
13
Un ejemplo de ello son dos fenómenos que el autor desarrolla sobre lo que sucede dentro del sector
profesional en específicos contextos: la indigenización, que ocurre dentro de espacios interétnicos y es
cuando las dinámicas enmarcadas en el sector profesional biomédico se ven transformadas debido a la
adaptación que experimenta (como puede ser la adopción de métodos de atención tradicionales por parte de
los profesionales sanitarios en contextos indígenas, dando como resultado modelos de salud integrados); el
otro es la popularización, un fenómeno que funciona inversamente a la indigenización, donde el sector
profesional puede influenciar con la adopción de ciertas prácticas y dinámicas los sectores folk y popular
(Kleinman, en Ramírez-Hita, 2010b).
 sector profesional, pero el análisis del contexto es necesario para el análisis de cada
sector). Si nos situamos en el caso que nos compete, que son contextos de atención
a población indígena, necesitamos ante todo un análisis completo del panorama que
rodea todas las instancias que hacen posible y se interrelación con la salud. Es muy
diferente comparar a los establecimientos de salud ubicados en grandes ciudades (y
podemos también mencionar incluso el elemento del sector privado) que a los que
atienden dentro de contextos con población indígena. El análisis de como se
constituye el sistema de salud en tal situación es necesario para entender luego por
qué las dinámicas sociales que ocurren en torno a este tienen lugar.

Un segundo enfoque entorno a la configuración de modelos y sistemas de

salud al que queremos llegar es al que Singer & Baer (1995) desarrollan en su
desarrollo teórico sobre la antropología medica critica. Aquí los autores sostienen
que el sistema biomédico representa y ha representado en un escenario de
colonialismo occidental dentro de su discurso una posición de hegemonía respecto
al resto de sistemas tradicionales de otros grupos culturales, fortalecido por las
estructuras políticas e instituciones también hegemónicas dentro de un contexto de
globalización y espacio de la cultura occidental. Ramírez-Hita (2010b) en sus
estudios sobre modelos de atención en Bolivia desarrolla y aplica la teoría sobre
este enfoque pero tomando los estudios de Eduardo Menéndez (1990), quien hace
sobre el Modelo Médico Hegemónico, constituido por las prácticas biomédicas y que
suele jerarquizar y subordinar a los dos modelos siguientes que integran su
concepto teórico sobre modelos médicos: el Modelo Alternativo Subordinado, el cual
Ramírez-Hita asocia a las practicas sociosanitarias de la población culturalmente
identificada como quechua14 pero al mismo tiempo mantienen un discurso de
subordinación (y podría también considerarse complementariedad) al modelo
hegemónico, y el Modelo de Autoatención, el cual encuentra similitudes con el
sector popular de Kleinman en cuanto a que los diagnósticos suceden a nivel
personal, familiar o por el circulo social, sin presencia profesional de algún otro
sector (directamente).

14
Ramírez-Hita (2010) reconoce que aquí se encuentran tanto los agentes de salud tradicionales asociados
culturalmente a la cultura quechua local como lo que ella denomina medicina de base religiosa, donde se
encontrarían los pastores evangélicos y que tiene que ver la popularización y adopción de estas practicas por
parte de población quechua local.
 El enfoque que se desarrolla dentro de la antropología medica crítica sobre lo
que representa el sistema biomédico representa un aporte muy importante dentro de
los estudios referentes a sociedades culturalmente diferentes a las occidentales.
Entender que este sistema representa también un discurso jerarquizante respecto a
otros modelos es importante para luego analizar los discursos que personal de salud
desarrolla sobre las comunidades indígenas en casos de estudio como el nuestro,
ya que los procesos de jerarquización y subordinación se encontraron presentes en
varias instancias, e incluso a veces utilizaran como vehículo el discurso de salud
para acercarse a otros elementos que incurren en el desarrollo diario de las
dinámicas sociales en este tipo de contextos, o se utilizaran como un nexo también
para aproximarse a dicotomías culturales con consecuencias similares, ya que como
hemos visto el modelo hegemónico suele enarbolar también representaciones de la
misma estructura política jerárquica propia de nociones occidentales referentes a
subordinación.

Los enfoques teóricos referentes a como se puede subdividir y entender los

sistemas de salud presentes desde un análisis sociocultural. Entender a qué nos
referimos cuando hablamos de sector profesional o modelo hegemónico es
importante dentro de nuestra investigación, ya que estos conceptos representan las
aristas de un sistema biomédico que se complejiza más y más conforme indagamos
dentro de nuestro trabajo de campo. Tener presentes las características que hemos
desarrollado alrededor de este nos resulta útil en cuanto a saber que enfoque
podemos dar cuando desarrollemos nuestros capítulos sobre análisis de campo. En
nuestra siguiente sección exploraremos un ultimo concepto teórico necesario para
entender las dinámicas sociales referentes a la biomedicina y su praxis, en este
caso enfocándonos principalmente en las relaciones entre individuos que ocurren en
estas: los encuentros médicos.
1.2.1.3.- Encuentros médicos

Esta sección tiene como fin analizar el desarrollo teórico que ha sido el
estudio sobre la relación entre agente sanitario y paciente. Los recorridos teóricos
escogidos se enfocan principalmente en dinámicas de interacción que existe dentro
de contextos de atención médica en espacios donde prima el sistema biomédico, y
tiende a centrarse en cómo se interrelación ambos interlocutores a partir de sus
roles. En nuestra investigación los encuentros médicos representan un concepto
clave al ser estos los que desarrollan experiencias y narrativas orientadas a la
interacción que ocurre con población indígena. El tener un bagaje teórico que
represente como se han concebido las dinámicas dentro de estos encuentros nos
permite entender también que posibles elementos subyacen a la relación médico-
paciente, la cual, como ya hemos discutido en secciones anteriores, tiene mucho
más que ver con temas socioculturales que con elementos intrínsecos a la disciplina
científica que es la biomedicina.

Uno de los primeros científicos sociales en discutir sobre las relaciones entre
médicos y pacientes es Talcott Parsons (1966) desde su teoría sobre los roles
sociales. El autor sostenía que tanto el medico como el paciente asumían un rol
impuesto por una estructura social que configuraba sus obligaciones con la misma.
En el caso del paciente este venía a ser un individuo que adquiría una enfermedad,
la cual para ser eliminada debía ponerse a disposición de un sistema de cuidados
específicos. La enfermedad es vista como un obstáculo para el funcionamiento
normal de la sociedad, ya que el individuo no puede desarrollar su actividad con
normalidad. Por tanto, la persona es vista como alguien enferma y que ya no puede
desarrollarse en plenitud, debe primero intervenirse y eliminar este obstáculo, y es
por eso por lo que la misma sociedad le exonera de sus responsabilidades sociales
(como cumplir con el trabajo) pero a la misma vez esto sirve para darle nuevas
obligaciones que vayan en función con solucionar su problema, ello es buscar
recuperarse y seguir las instrucciones del médico. Por tanto, el sistema de atención
de salud viene a ser un mecanismo por el cual se pueda regular y controlar a las
personas enfermas y que estas vuelvan a sus responsabilidades que la sociedad les
impone. El rol que el medico asume respecto a las personas enfermas viene a ser el
del agente que se encarga que este proceso se cumpla a partir del control social, es
decir que este ejerza como un poder sobre el paciente para que se cumplan los
periodos de recuperación (Parsons, 1966). En suma, podemos ver que tanto médico
y paciente vienen a ser roles asignados dentro de una estructura social que busca la
continuidad de esta. Al paciente se le impone una serie de reglamentos por parte del
médico, quien usa su criterio para devolver al paciente a la categoría de persona
funcional con sus obligaciones. Podemos decir entonces que las relaciones médico-
paciente vienen a estar predeterminadas ya por la estructura, el medico ostenta todo
el poder, no puede ser cuestionado y ejerce un control sobre el paciente, toda vez
que este acepta tal control porque es la estructura social la que lo determina así.

La primera observación que nos atañe la propuesta de Parsons es que las

relaciones que se establecen entre personal de salud y pacientes vienen a estar
predominada por una estructura social, la misma que es común para ambos
contrapuestos. Esta imposición de facto parece no poder ser discutida, no hay
agencia para el paciente ni para el medico (se debe atener a los protocolos en que
se ha formado), por lo que además esta estructuración del fenómeno va a seguir (al
menos en casos ordinarios) el mismo camino de siempre, sin considerar altibajos o
posibles alternativas que se puedan tomar en estos espacios de atención. El
encuentro medico por tanto para Parsons vendría a ser el canal por el cual el
medico ejerce su poder de controlador sobre el paciente y permite el inicio de esta
recuperación, pero no toma en cuenta todas las contingencias que puede haber
dentro y que reconfiguren esta relación, contingencias producto de la agencia de los
mismos pacientes o de otras personas circunscritas a la estructura presente de
quienes interactúan y pueden tener posiciones de influencia.

Strauss & Corbin (1987) hacen esta crítica a la teoría de Parsons,

sosteniendo que este modelo no permite revelar procesos de negociación y agencia,
además de conflictos, que existen dentro de los mismos. La dinámica de atención
dentro de los encuentros médicos por tanto está sujeta para estos autores a un
proceso de agencia entre los agentes de salud y los pacientes, y a una mayor gama
de posibilidades de responder por parte de estos últimos más allá de tener la
ordenanza de obedecer al profesional. Pero Strauss & Corbin van más allá de este
cuestionamiento, ellos sostienen que la construcción de la relación entre médico-
paciente y todas las ramificaciones procedentes de ello se desarrolla en esta misma
interacción (1987), dándole así un lugar más importante al encuentro médico que el
que le daba Parsons, colocándolo como parte de una ruta a seguir ya
predeterminada y no como un momento cumbre donde salían a la luz todos los
supuestos construidos de las personas. Interiorizando más sobre el tema podemos
sostener que la interacción que tiene un médico con los pacientes tiene un lugar
importante al momento de definir como este va a desarrollarse dentro de sus
dinámicas de atención. Si nos ponemos en el caso de que se tenga que atender a
un paciente problemático, quien por razones personales no confía tanto en el
sistema de salud y que desafía la teórica autoridad del médico podremos observar
que la postura del agente va a ser distinta a la que tomaría con alguien más pasivo.
Sus reacciones y acciones protocolares van a estar inscritas de acuerdo a quien se
le está poniendo en frente, teniendo muchas veces que ceder ante un paciente o
comportarse de mañeras no convencionales para lograr hacer frente al
inconveniente. Podemos observar además que la experiencia personal del doctor
como del paciente puede influir en cómo se desarrolla este encuentro, y quien
tomara acción y donde.

Dos de los autores que nos ayudan a conciliar estas dos propuestas teóricas
son Fahy & Smith (1999), quienes postulan que para poder analizar de forma
correcta los distintos contextos en los que se sobrelleva la atención médica se debe
optar por considerar en juego tanto la estructura social mayor en la que se enmarca
y las agencias de los individuos que está ligada a sus experiencias de vida. Lo que
los autores sostienen es que para un mejor análisis respecto a las relaciones
médico-paciente uno debe construir conceptualizaciones del caso a partir de sus
particularidades, tomando lo que mejor se adecue de las distintas teorías al caso.
Un ejemplo donde podríamos aplicar ello es establecimientos de salud dentro de
contextos indígenas, donde el análisis de las lógicas detrás de la toma de decisiones
podría encontrarse dentro de dos espacios: cómo los individuos son permeados por
grandes instituciones sociales (como puede ser el trabajar para el estado por parte
de los médicos) pero a la vez como estos tienen agencia en sus decisiones para
determinar lo que ellos consideran la mejor ruta de acción posible en cada caso
(como por ejemplo aplicar fórmulas de atención alternativas al modelo hegemónico,
ya que estas no están funcionando adecuadamente con personas indígenas debido
a un choque cultural).
 La propuesta de Fahy y Smith nos permite abarcar nuestro caso en tanto
estamos definiendo que en los encuentros médicos con personas indígenas hay en
juego muchos elementos que definen o cambian la mañera de actuar del personal
de salud. Si tuviéramos un enfoque estructuralista similar al que hace Parsons,
determinaríamos que son las instituciones que influyen directamente en los grupos
de agentes sanitarios (como instituciones de ciencia biomédica o directamente el
estado) las que han determinado como se llevan a cabo las consultas de salud con
personas indígenas. Sin embargo, si bien existe un discurso en el cual han sido
formados los agentes de salud, también hay nociones más grandes que rodean a
estas personas, tales como la de etnicidad, el ver a quien tienes enfrente dentro de
una categoría distinta a la de uno y desarrollar una serie de impresiones y
reflexiones sobre ello. Todas estas nociones que terminan construyendo y
asignando categorías sobre el paciente vienen a proceder de estas grandes
estructuras y discursos en los que estamos abocados. El problema es que si solo
usáramos tal enfoque entonces caeríamos de nuevo en las críticas de Corbin y
Strauss sobre el ver las pugnas, negociaciones y contingencias que hay en estos
encuentros. Por otro lado, para analizar la agencia en la toma de decisiones de las
personas en torno a sus experiencias necesitamos que estas se manifiesten dentro
de un plano que brinda el estructuralismo de Parsons, donde tenemos que si bien
hay ciertas reglas establecidas por el control social que las instituciones presentan,
estas pueden ser desafiadas en torno a esta capacidad de responder de manera
diferente de acuerdo a las experiencias de vida de las personas.

Ahora, debemos también indicar que estos enfoques suelen cubrir los
espacios urbanos principalmente. ¿Cómo transcurriría un encuentro medico con una
persona indígena que se tiene que atender? ¿Hay un dialogo fluido o existen
limitantes en el mismo? ¿Cuál es la posición que esta toma en el dialogo con un
paciente indígena? ¿Qué procesos ocurren en este dialogo? ¿Qué estamos viendo
cuando hablamos sobre procesos de interpretación, traducción y equivocación en
los encuentros médicos con personas indígenas? Para comprender todas estas
preguntas primero debemos entender la particularidad del mismo caso. No es igual
atender en la ciudad en una clínica que en un hospital, y es mucho más distinto si
trasladamos este hospital a un área rural. ¿Qué pasa ahora si lo vemos desde el
caso indígena amazónico? Pues dependerá de diferentes variables las que
condicione el caso, y es por ello por lo que tenemos que tener en claro primero que
factores pueden estar afectando al mismo. Elementos como el idioma pueden
transformarse en una barrera. La distancia o la desconfianza que puede haber entre
las personas locales del centro de salud también influyen en cómo se desarrolla el
dialogo en un consultorio o en una charla sobre la salud y reproducción. Es por lo
mismo que todos estos elementos deben ser tomados en cuenta a partir del trabajo
de campo. Todos los fenómenos que transcurran y configuren la relación que puede
haber entre personal de salud y población indígena resultan clave en la comprensión
de este. Cómo ve la población al personal, cual ha sido su historia en relación a
asistencia y uso de los servicios de salud, posibles conflictos directos o indirectos
con la comunidad, las propias nociones culturales que puede tener la población que
tienes al frente, no solo sobre salud, sino también sobre su posición frente a los
extraños en su territorio.

Un enfoque que no debemos olvidar es el de Anderson (2001) y su desarrollo

teórico sobre calidad de atención dentro de comunidades rurales andinas, donde
sostiene que la interacción entre los pacientes y el servicio de salud se lleva a cabo
en dos planos que deben analizarse por separado. Primero tenemos el plano
colectivo, el cual se establece entre la institución de salud y la comunidad de
personas no perteneciente personal médico que se establecen como un colectivo.
Estas dos por tanto interactúan directamente tanto de forma colaborativa como en
marcos de posibles tensiones. El otro espacio del que hablamos es en el que el
proveedor de salud y el paciente como individuo interactúan en un espacio de
servicio y atención a la salud, donde considera este espacio de consulta como el
foco de interés de los usuarios cuando hacen un juicio respecto al servicio
(Anderson, 2001). Cabe recordar que el trabajo de Anderson se centra en evaluar
cómo se percibe la calidad de atención en contextos indígenas rurales, por lo que
ella referencia esta interacción en torno a su pregunta en cuestión, cual es la opinión
de las usuarias del servicio de salud sobre la del mismo. Sin embargo, su
planteamiento sobre considerar este plano individual como medio clave para el
discernimiento de las pacientes sobre la calidad del servicio puede también verse
desde el otro punto, el del personal de salud. Cuando se centra en entrevistar a
personal de salud ella también se explaya sobre cómo es que los proveedores de
salud desarrollan sus impresiones al estar en contacto con personas indígenas,
dando un modelo de paciente ideal (algo similar a la idea del rol de paciente de
Parsons) y luego comparándolo con el que ellos observan, donde se señala a la
mujer indígena como alguien que no cumple con su rol en la dinámica de atención.
Como menciona la autora, los médicos y pacientes tienen expectativas respecto a
que trato van a recibir (como el modelo de paciente ideal), terminando muchas
veces sintiéndose frustrados debido a que las mismas no se cumplen, creando
conflictos entre ambos (Anderson, 2001).

Siguiendo una línea similar, el fenómeno del encuentro médico en población

indígena amazónica tiende a ser visto desde la literatura desde una incompatibilidad
entre los agentes debido a sus perspectivas divergentes sobre la dimensión de la
salud .También se enfatiza los problemas que hay por parte del personal de salud
para atender a poblaciones locales debido a la falta de comprensión sobre sus
rasgos culturales que muchas veces imposibilitan la aplicación de tratamientos
(Kelly, 2011a; Gonçalves, 2015). El patrón común en todos estos casos es que se
suelen centrar en la comunicabilidad de los agentes implicados y en explicar que
limitantes se están atravesando para que la fluidez de esta sea deficiente. Temas
como la percepción del cuerpo indígena (Gonçalves, 2015) o la percepción respecto
al aferrarse a la vida (Pereira, 2012) son confrontados por personal médico que no
tiene los medios por los cuales pueda comprender los significados subyacentes a
una construcción ontológica muy distinta a la suya. Estas problemáticas de
comunicabilidad son abordadas desde distintas posiciones.

Los encuentros médicos poseen una dimensión de comunicación entre

individuos, de un dialogo, una conversación que transcurre al momento en que
ambos agentes concurren. El poder comunicarse entre ambos permite desarrollar
posiciones, compartir opiniones sobre las acciones a seguir o llevar negociaciones
de poder que hace que esta dinámica cobre mucho mayor fuerza en este sentido, en
el del intercambio de ideas entre un agente de salud que debe transmitir este
discurso profesional que tiene la medicina biomédica y un paciente que no siempre
está dispuesto a escuchar y aceptar pasivamente todo lo que el doctor le ordena
hacer. Este proceso de dialogo se identificaría con el enfoque teórico de Corbin y
Strauss (1987), donde el encuentro médico se compone no solo de roles asignados
por la estructura social sino también por las contingencias, los encuentros y
desencuentros y finalmente la agencia de los mismos participantes, quienes no van
a tomar una posición estática durante la consulta sino que su misma experiencia y el
imaginario de a quien tienen en el frente les va a dotar de un accionar particular y
cambiante según la situación. ¿Pero qué pasa cuando este proceso de dialogo se
ve supeditado a limitantes tales como el desconocimiento del idioma del otro o de
costumbres y significados en su cultura que no podemos descifrar y terminamos
malinterpretando?

Las experiencias de atención por parte del personal de salud son muchas
veces interpeladas por el hecho de que el proceso de tratar a una persona indígena
termina siendo ineficaz debido al no entendimiento de lo que el otro está
expresando. En otras palabras, estos encuentros médicos se sedimentan sobre la
falta de dialogo efectivo, sobre el no lograr entender completamente al otro y por lo
tanto traducir mal lo que el paciente está transmitiendo, como veremos en el
siguiente ejemplo.

“...la mayoría del personal médico y de enfermería es incapaz de hablar Yanomami, y

las personas Yanomami tienen dificultades muy seguido en comunicarse en español de
mañera fluida. Incluso en casos donde el personal debe preguntar, las interacciones pueden
verse completamente malinterpretadas, dejando importantes equivocaciones. Por ejemplo, es
común oír interacciones como (¿“Ya comió?” “Sí”) en donde el Yanomami está pensando en
el verbo comer como una invitación a comer, cuando el en realidad esta hambrienta. Como
en la escena anterior, es muy común asumir que como los pacientes reciben comida, ellos
comen...” (Gonçalves, 2015, p.121)

Gonçalves (2015) se desarrolla en su investigación sobre la experiencia que

tienen las personas Yanomamis al ser tratadas dentro de un hospital. Ella sostiene
que la experiencia para estos en el establecimiento suele ser muchas veces
contraproducentes y en realidad terminan por acrecentar la condición de
enfermedad de los pacientes, por lo que muchos Yanomamis prefieren no atenderse
por estos medios a pesar de que la condición de la persona sugiera para los mismos
asistir a estos sitios, además que hace énfasis en la percepción de la persona
Yanomami sobre lo nocivo que puede ser el trato en el hospital, sintiendo muchas
veces una falta de familiaridad respecto a su modo de vida que causa una mayor
insatisfacción con el servicio. En la cita anterior podemos notar también las
problemáticas dialogo en los procesos de cuidado biomédicos con personas
indígenas. Sumado a la falta del conocimiento del idioma existen además procesos
de interpretación que producen equívocos en las ideas, muchas veces teniendo que
ver no solo la barrera del idioma sino también en la variación de significados
conceptuales, como se nota en el ejemplo, como que se enfatice el hecho de que el
decir ambos palabras en el mismo idioma no significa que este dialogando de lo
mismo, haciendo mucho más complicados los procesos de interacción del personal
de salud, ya que estas confusiones dentro del mismo idioma pueden pasar
desapercibidas, como observamos en la cita. ¿Pero cómo influyen estos
desencuentros en la relación entre personal de salud y pacientes indígenas?

“...para los profesionales de la salud es muy común el primer punto de encuentro con
personas indígenas. No entienden el idioma, no saben nada sobre el contexto de personas
indígenas, muchos se sienten verdaderamente perdidos, y se vuelven frustrados por
encuentros donde no se provee a ellos con pistas interpersonales y de diagnósticos a los que
ellos están acostumbrados” (Gonçalves, 2015, p.124)

Para Goncalves (2015) el desconocimiento que se tiene producto de la falta

de familiarización en los contextos viene a generar un sentimiento de insatisfacción
a estos agentes, vinculado a la falta de comunicación respecto a la condición del
paciente, elementos que son claves para realizar un diagnóstico. Tenemos por tanto
a profesionales de la salud con poco conocimiento del idioma, con pocos
conocimientos sobre el contexto indígena, con poca familiarización sobre el sitio en
el que están trabajando y finalmente ello influye en que no tienen los medios para
poder recabar sobre la condición médica de sus pacientes y realizar un diagnóstico
acertado. Estas son las dimensiones que vendría a presentar Gonçalves en su
estudio al referirse a tratamiento de pacientes indígenas. La influencia de la
aplicación de medicina occidental viene a estar con una connotación negativa e
ineficiente, no teniendo profesionales preparados para poder tratar con población
indígena, cometiéndose varios errores que generan una inseguridad al momento de
elegir el tratarse en casa o en el hospital. Todo ello debido a errores sistemáticos
que se están generando por la falta de lectura del contexto que tienen las
autoridades sanitarias, a la falta de capacidad de comunicación que no permite que
los individuos indígenas puedan expresar sus incomodidades.

Claro que esta es solo una dimensión de toda la problemática, y es que como
hemos venido estableciendo existen más temas subyacentes a los fenómenos de
encuentros médicos, siendo el tema de comunicación uno muy importante porque
nos catapulta a otros tales como la noción de etnicidad por parte del personal, el
proceso de reflexión que este produce sobre a quien se está tratando y que
diferencias presenta frente a uno. Un tema que deja fuera Gonçalves es su
centralización en los padecimientos del sujeto indígena, y no tanto en como lidia el
personal de salud con estas barreras culturales, dejando de lado los procesos de
interpretación y reflexión que se hacen los doctores y demás personal al haber este
fenómeno de malinterpretación. Estos procesos de reflexión ante la adversidad
comprensión de las barreras idiomáticas y culturales es abordado en el estudio de
Pereira (2012) que mencionamos en nuestra revisión de literatura.

El autor enfoca su investigación principalmente en la experiencia que tienen

distintos agentes de salud al trabajar con población indígena en un parque nacional.
Su interés surge cuando empieza a escuchar sobre las experiencias de atención
que han tenido estas personas y como las mismas han hecho reflexionar sobre
como ellos se relación con la población indígena a partir de los encuentros médicos.
Muchos de estos agentes observan que las investigaciones que se han realizado al
respecto desde las ciencias sociales colocan al profesional médico en una posición
autoritaria e irreflexiva respecto a su modo de tratar a los pacientes indígenas. Este
posicionamiento por tanto es cuestionado por los agentes de salud, ya que no se
están viendo casos donde hay un intento por superar las barreras culturales
existente por parte de médicos y técnicos, un proceso que tiene de nuevo la
dimensión de comunicabilidad entre personas dentro de un encuentro indígena
(Pereira, 2012). El texto de Pereira hace énfasis en el profesional de salud como un
individuo influenciado por la experiencia de trabajar en el contexto indígena, como
alguien quien está expuesto a un proceso de transformación, discutiendo con la
figura tácita que suelen haber construido estudios anteriores. Esta transformación se
daría por medio de la experiencia, un fenómeno en el cual están enfrascados estos
diálogos y confrontaciones con personas indígenas en el día a día. En suma, la
forma en cómo Pereira trabaja su texto nos permite tener una serie de propuestas
en tanto a la dimensión comunicacional de los encuentros médicos, vinculando ello
a la construcción y significado de las experiencias que tienen estos agentes.
 Uno de los mayores aportes en el desarrollo teórico de los encuentros
médicos con población indígena amazónica es el que Kelly (2011a) propone dentro
de su estudio etnográfico con población Yanomami, ya que desarrolla su idea
cuestionando a los enfoques teóricos clásicos que determinan al sistema biomédico
y al agente sanitario como un elemento de subordinación y autoridad irreflexiva
frente al paciente. La propuesta que el autor sostiene es que en escenarios
particulares como el que él estudia, las relaciones médico-paciente tienen que ser
vistas más allá de lo médico, y como el observa en el caso Yanomami, incluir un
elemento de “negociación política” dentro de las interacciones que suceden día a
día, donde los doctores dejan de ser solo eso para representarse como figuras
foráneas, “näpe” como denominan los Yanomami a quien no es como ellos, y es
entonces que se debe desarrollar todo modelo de sentimiento paralelo para
entender las dinámicas sociales que suceden en el espacio médico-paciente (Kelly,
2011a).

Y dentro de esta mirada a los encuentros médicos como “espacios de

negociación política” también debemos enfocarnos en los discursos políticos que
pugnan dentro por parte de los agentes sanitarios, en quienes Kelly desarrolla la
idea de que son representantes también de la mirada que tienen las instituciones
estatales sobre las personas indígenas (2011a). Desde tal argumento, desarrolla
que estos podrían identificarse como discursos de control sobre el sujeto indígena, y
que un punto en la agenda de los servicios de atención parte por ello, enmarcado en
las practicas de atención y prevención realizadas, pero que en la practica el sentido
de aplicación de poder es en reversa en realidad. Kelly sostiene que en espacios
médicos de este tipo la negociación parte comúnmente desde el personal de salud
hacia la población indígena como un medio de mantener cierto poder en la
capacidad de decisiones, pero ello ocurre porque el agente de salud no es capaz de
discutir y negociar desde una posición de poder, sino mas bien subordinado también
a lo que pueda decidir el paciente. Y este juego de poder tiene que ver en que,
como sostienen los informantes, en los espacios indígenas el estado no tiene mucha
presencia que pueda ejercer presión sobre las capacidades de negociación de la
población (al menos el estado representado por los agentes de salud). Inclusive en
pugnas como lo son los métodos de atención, este proceso que el autor sostiene es
“quitar poder al sistema biomédico” incurre en que los médicos tengan que dejar de
 lado practicas mas enfocadas a la biomedicina y recurrir a métodos de atención
pertenecientes a un modelo de atención más local 15 (Kelly, 2011a).

El aporte teórico que desarrolla Kelly busca problematizar este ámbito que
sostiene que el personal de salud suele controlar todos los aspectos de sus
parámetros de atención, colocándose desde una posición de autoridad y que a su
vez refleja los discursos institucionales del estado de tener controlada a la población
indígena bajo su modelo cultural. El modelo medico hegemónico es cuestionado no
tanto en el discurso que imprime sino en su capacidad de ejercer poder dentro de un
contexto como este. De cierta forma, imprime también la capacidad que tienen los
pacientes indígenas de poder presionar al sistema médico, aunque siguiendo con la
línea de Kelly ya no debemos plantearlos solo como pacientes, sino que estamos
hablando ya de sujetos políticos que utilizan su identidad como medio de
negociación respecto a qué buscan del sistema biomédico y al mismo tiempo de las
instituciones estatales. Como colofón final, debemos tener en cuenta que el
desarrollo teórico desde este enfoque enfatiza mucho en las condiciones que se dan
en contextos indígenas específicos. Kelly busca con su propuesta abrir y
problematizar respecto a como transcurre el poder dentro de estos escenarios,
cuestionando un poco la mirada que posiciona al sujeto indígena sujeto de
subordinación y con poca capacidad de negociación y en vez posicionando la figura
de una comunidad que aplica su agenda en salud a los servicios de atención. Este
aspecto juega mucho también la condición del agente médico, quien, si bien puede
tener presente discursos de jerarquización, este experimenta a también a nivel de
individuo, debe establecer procesos de negociación y ceder en ciertos aspectos
para hacer funcional su trabajo y también para que la población desee acceder a los
servicios. Existen diversos parámetros que condicionan todo este juego de poder,
que sin duda deben ser tomados en cuenta cuando hablamos de cómo se constituye
un encuentro medico con población indígena amazónica.

15
Al respecto Kelly argumenta que ello no necesariamente quiere decir que el personal de salud adopte las
practicas tradicionales del sector folk o popular, ya que indica la población Yanomami acude a los
establecimientos cuando desea ser atendida por “medicina occidental”, sino que se refiere a que la aplicación
de las técnicas biomédicas sean permeadas por lógicas de atención propias del sistema local, o como se
vería en la práctica, tratar de verse “mas humano (Yanomami)” que näpe (extranjero) y disminuir la sensación
que trae la biomedicina de ser invasiva y tosca para un cuerpo que está sufriendo, aunque también cita
ejemplos en que un doctor debe ceder a que agentes de salud locales (como chamanes) participen también
de la atención en caso el origen de alguna enfermedad sea complejo (2011a). En suma, estos espacios de
negociación en los encuentros médicos provocan un cambio en los parámetros de atención del personal.
 El balance final que nos dejan estos enfoques teóricos es el de un análisis de
los encuentros médicos desde lo social y lo cultural. Las relaciones que se suelen
establecer dentro de los mecanismos de atención son resultado de diferentes
influencias dentro del espacio social, tanto de paciente como de personal de salud.
Las mecánicas dentro de los servicios de atención son complejas de analizar y
requieren un conocimiento competente del contexto en el que se enmarcan. Como
hemos visto, autores tienen diferentes puntos de vista respecto a como se llevan
estos encuentros, habiendo en discusión temas como estructuras subyacentes que
preconfiguran el espacio y también temas de agencia y de negociación que deben
ser tomados en cuenta. Los aportes que se han hecho desde los estudios enfocados
en población rural e indígena representan también un aporte muy importante por
enmarcar las diferencias que pueden existir dentro de estos espacios. Las distancias
respecto a elementos clave como el idioma y la disparidad a nivel cultural
representan temas que deben ser tomados en cuenta al momento de hacer un
análisis correcto. Sobre estos elementos en realidad profundizaremos cuando
hablemos de limites y equívocos dentro de las relaciones entre población indígena,
ya que constituye conceptos importantes para entender cómo se desempeña el
personal de salud ante estos contextos.

1.2.2.- Experiencias y narrativas

Un elemento que hemos resaltado constantemente respecto a los encuentros

médicos con población indígena amazónica es el de no reducir al profesional de
salud como un sujeto tácito dentro de las interacciones. Dentro de la literatura que
hemos explorado, se incide muchas veces que el agente sanitario es una figura de
autoridad, permeado por los discursos institucionales que se enarbolan desde el
modelo medico hegemónico, siendo una de las razones por los cuales los servicios
de atención fracasan en su intento por integrar a la población en sus programas de
atención y prevención. Esta idea, como hemos tratado de discutir, no desarrolla
completamente el panorama que existen dentro de la relación agente de salud-
paciente, y deja de lado elementos subyacentes respecto al servicio en los
contextos rurales e indígenas. Como ya hemos visto en investigaciones de algunos
autores, resulta más complejo describir y analizar las dinámicas sociales que
suceden en los servicios de atención primaria, debemos tener en cuenta elementos
como las distancias culturales e idiomáticas, las condiciones en que se tiene que
prestar un servicio de salud y también las mismas miradas que tienen los
profesionales respecto a cómo prestan sus servicios. Para analizar esta mirada
hemos elegido partir por la noción del experimentar el estar en estos sitios, el que
cada individuo posea un constructo de opiniones, reflexiones y discursos respecto a
su visión del panorama de los encuentros médicos, y al mismo tiempo como definen
esta experiencia, como dibujan tal contexto y a los sujetos que participan en este. Es
por ello nuestra incidencia en desarrollar qué miradas pueden tener agentes de
salud sobre su rol en comunidades indígenas desde su propia experiencia, ir más
allá de representarlos como sujetos con un rol institucional irreflexivo, observarlos
también como sujetos con agencia, con observaciones particulares que esgriman un
discurso no solamente preconstruido desde lo institucional y el modelo medico
hegemónico, sino también desde su propia reflexión que ocurre producto de estar
interactuando directamente con estos espacios indígenas.

Siguiendo estos lineamientos es que también quisimos desarrollar el

concepto de la experiencia desde una figura teórica que nos permita tener una
aproximación a un elemento que aun aparenta ser poco claro. Como revisáramos en
esta sección, el concepto de narrativa que elegimos desarrollar se ajusta a lo que
entendemos representa la experiencia en individuos y los medios por los cuales
podemos observarla dentro del campo. La narrativa, como discutiremos, más que un
concepto teórico se presenta como un formato, un contenedor que nos permite
desarrollar luego la moción de experiencia desde el agente de salud. Nuestra
exploración por ello partirá primero por entender como este formato ha sido
desarrollado, para luego aproximarnos al que consideramos es el enfoque que nos
permite hacer esta conexión con la noción del experimentar del sujeto. Finalmente
revisaremos como otros trabajos sobre encuentros médicos también han
desarrollado su análisis sobre el fenómeno apoyándose sobre el modelo de
narrativa.
1.2.2.1.- La narrativa como un modelo de formato y como contenedor de
experiencias

El uso del concepto de la narrativa ha tenido un espacio muy importante que

se ha ido acrecentando dentro de la antropología médica, sobre todo aplicado a
estudios sobre enfermedad y padecimientos, pero poco más bien se ha trabajado
sobre su base filosófica y ontológica desde la disciplina antropológica (Loewe,
2004). Esta observación es importante en cuanto a nos preguntamos qué es una
narrativa más allá de un contenido de historias sobre lo que las personas
experimentan. Algunos autores como Labov y Waletsky (1966) trataron de delimitar
el concepto por medio de parámetros hacia una forma de discurso de la persona
que hace referencia a un evento del pasado importante y significativo. Sin embargo,
si bien el tratar de definir la narrativa como un elemento particular representó un
importante aporte en el momento, estudios más contemporáneos añadieron
componentes teóricos a la teoría de narrativas que causaron que los intentos de
formulación de un “formato único” quedaran obsoletos.

Autores como Langellier (1989) por ejemplo observan la relación existente

entre las narrativas y el evocar elementos del pasado como elemento de
particularización del fenómeno. Sin embargo, esta visión puede ser vista como
errónea, ya que en otros estudios también se ha postulado que el componente de
hacer referencia al futuro, citando elementos de aspiraciones o deseos (Good, 1994)
o inclusive en narrativas manifestadas en espacios de atención en salud donde los
médicos se encuentran bajo una lógica de “modelos epidemiológicos” (Loewe et al.,
en Loewe, 2004). Algunos autores incluso sostienen que el carácter “individual”
adjudicado la narrativa no es completamente cierto, ya que también puede
formularse desde un espacio colectivo (Jefferson, 1978).

El concepto de narrativa tiene una concepción a partir de intentar acercarse al

fenómeno de representación del mundo a partir del discurso. Mattingly (1998) en su
investigación sobre la necesidad de pacientes de contar y narrar sus padecimientos
dentro de contextos de atención sostiene que las narrativas contienen en esencia
experiencias, y que lo que se busca al narrar es la “estructuración” de estas, dotar
de sentido a lo que experimenta, en su caso de estudio, las aflicciones y
enfermedades. Good (1993) es quien desarrolla de una manera mas profunda esta
relación entre las narrativas y la estructuración de experiencias de una forma que
dote de sentido.

Su primer apunte es que la experiencia es en el centro una interpretación

cultural, y por ello no puede entenderse solamente como una rememoración de
hechos de forma objetiva o que está condicionada solamente por la capacidad
cognitiva del individuo (hasta cuanto puede recordar con exactitud), sino que
también hay un marco cultural que transforma hechos que se han vivido, sobre las
percepciones y reflexiones que se experimentan después de una serie de sucesos
El autor sostiene que “nosotros por supuesto no tenemos acceso directo a la
experiencia del resto. Podemos inquirir directa y explícitamente, pero costrosos
comúnmente aprendemos sobre la experiencia a través de historias que las
personas nos cuentan sobre cosas que les han pasado a ellos o alrededor de ellos
(Good, 1993, p.139)”. Estas formas de contar los sucesos experimentados por otros
son entonces representaciones creadas por otras personas, el único medio por el
cual podemos acceder a esta experiencia.

“La narrativa es una forma en la cual la experiencia es representada y re narrada, en

cuyos eventos son presentados como teniendo un orden coherente y significativo, en donde
las actividades y eventos son descritos junto con las experiencias asociadas con ellos y el
significado que subyace su sentido para las personas involucradas (Good, 1993, p.139)”

Esta definición de narrativa se ajusta a lo dicho anteriormente, cuando

decimos que la experiencia no es un elemento que podamos observar de manera
objetiva, sino que esta sufre de una reconstrucción conceptual por parte de la
persona. Se menciona un orden coherente y significativo, pero este no tiene que ser
necesariamente el mismo que otra persona percibe, sino que tiene que ver con
quien está narrando los hechos, ya que este puede haberle dotado de un orden
secuencial distinto, se puede haber reconstruido

"Pero la experiencia siempre excede por mucho su descripción o narrativizacion.

Nuevas preguntas siempre van a provocar nuevas reflexiones en experiencias subjetivas, y
cualquiera de nosotros puede siempre describir un evento de una pequeña perspectiva
distinta, reconfigurando la historia para revelar una nueva dimensión de la experiencia (Good,
1993, p.139)."
 La perspectiva de una persona puede ser cambiante, influenciable, y muchas
veces es lo que sucede cuando narrativizamos experiencias. Al partir de una
construcción particular, propia y subjetiva de la experiencia, la misma puede ser
voluble a cambios según la misma concepción de la persona. Las historias producto
de las experiencias están expuestas al cambio constante si nos abocamos a esta a
lógica, ya que los individuos pueden tener diferentes perspectivas de un hecho a lo
largo del tiempo.

Finalmente, para Good (1993) las narrativas tienen cierto sentido en cuanto
narran un fin dentro de las acciones. El darle sentido al accionar les permite también
identificar una función dentro de las cosas. Hay un sentido en el hacer que va a
permitir construir hacia futuro lo que se quiere lograr en tanto modelo de idealización
se ha desarrollado. Esto quiere decir que dentro de una narrativizacion vamos a
encontrar no solo un sentido dentro del ordenamiento de los hechos sino también
desde el fin de nuestras acciones, las mismas que tienen una figura de continuidad
a lo largo de como las establecemos. En otras palabras, la narrativa engloba no solo
lo vivido sino lo que sigue a continuación, lo que nos permite establecernos desde
primer accionar, pero mirándolo también hacia futuro, dándole sentido a todo como
un fin mismo, como una idealización del camino elegido. Las narrativas de médicos
y personal de salud por ejemplo que podemos observar en estudios respectivos nos
permiten establecer que es lo que ha acontecido, pero también tienen una
prolongación a lo que estos desean en vistas a la continuación de su forma de ver o
actuar, ya sea cerrando sus historias con moralejas sobre lo aprendido o siguiendo
ideas pasadas que piensan se van a volver a dar a futuro. La variabilidad del caso,
de cualquier forma, es la que establecerá esta situación.

1.2.2.3.- Las narrativas como herramienta metodológica en estudios

sobre encuentros médicos

Algunos autores que han desarrollado investigación sobre personal de salud

suelen utilizar los conceptos de narrativas para desarrollar sus hallazgos respecto a
ideas y discursos que los agentes suelen formar sobre los usuarios del servicio de
salud y/o comunidades con las que conviven. Kowal y Paradies (2004) por ejemplo
sostiene que las narrativas dentro del personal son generadas como un medio de
manejar la tensión que existe entre los discursos “universales” y “particulares”, en el
sentido de que las contradicciones que se pueden formar en ambos son tratadas de
entender por medio de narrar las experiencias en las que enmarcan ellos sus
pensamientos. Scheper Hughes (1997), también observa en las narrativas un modo
de explicar las dificultades que tienen los médicos y enfermeras obstetricias al
atender en un contexto con un alto índice de muerte materna e infantil, donde estas
no son solo un modo de transcribir los hechos, sino que una aporta una subjetividad
y carácter personal de cada agente de salud. Reyes (2007) también presenta
testimonios del personal de salud desde la narrativización de hechos como ejercicio
para profundizar dentro de las estructuras y lógicas que subyacen a los agentes
tanto como representantes del estado y como individuos que generan un
conocimiento a partir de su experiencia. El ejercicio de generar narrativas por parte
de actores es un elemento muy recurrente en cuanto a los estudios de encuentros
médicos, muchas veces compaginándolo con un estudio etnográfico de la inserción
de los servicios de salud ya que así podemos acceder a conocimiento que de otra
forma sería muy difícil, como lo el espacio de atención a pacientes.

Dentro del campo de los estudios amazónicos Pereira (2012) es quien

incorpora ciertas nociones sobre lo que significan las narrativas que emergen de los
encuentros médicos. Para el, dentro de estas es que se evidencian todos los
procesos de traducción, malas traducciones (vinculado a equívocos no controlados),
nación de los límites y finalmente reflexibilidad posterior a los casos.

“Las narrativas médicas generalmente operan de la siguiente manera: se supone un

consenso de la salud como valor fundamental y primario y que las enfermedades son nocivas
y deben ser "combatidas", deseando de ellas a todos escaparse; se localizan inmediatamente
determinadas conductas como condiciones originarias de las enfermedades y, por lo tanto, se
concluye que estas conductas deben ser evitadas, combatidas o extinguidas. No es
necesario mucho para detectar en los discursos biomédicos esas pretensiones normativas,
que se extienden por múltiples campos…Sin embargo, mis investigaciones indican que
sucede algo en medio del camino que provoca una torcedura en las narrativas, señalando la
existencia de otros motivos. Esta torcedura puede ser observada en el movimiento de las
propias narrativas, que van desde un discurso de "salvación médica de poblaciones
vulnerables" a otros que abordan las limitaciones de la biomedicina”. (Pereira, 2012, p.522)

En el postulado de Pereira hay una generalización de las narrativas médicas,

principalmente vinculadas al discurso biomédico y a la formación de los estudiantes.
A ello por supuesto hay que añadir otros posibles discursos que emerjan en las
mismas narrativas, tales como el rol de estos profesionales como representantes del
estado o la noción de alteridad que desarrollan frente a sujetos indígenas. La
narrativa se construye desde un discurso presente en la persona, pudiendo haberlo
adquirido, como es el caso, en el proceso de formación de profesionales
biomédicos. Aquí sin embargo hay un quiebre en el estilo de narración. Esto se debe
al carácter voluble de las narrativas vinculadas a la experiencia, un principio
acumulativo por el cual la experiencia vivida y evocada no se mantiene igual, sino
que cambia al igual que los médicos pasan por procesos de reflexión.

Kelly (2011a) por otro lado sugiere que las narrativas de atención deben ser
exploradas desde lo más general, para así tener un contexto más amplio, y así ir a
lo más particular, que son las relaciones intrínsecas llevadas a cabo en un espacio
reconocido por el profesional como el ambiente de atención. Es por esta postura su
posicionamiento al notar que los encuentros médicos indígenas deben ser
entendidos desde la particularidad de quien construye al otro, teniendo así su caso
donde son näpe discutiendo con indígenas, viniendo luego esta segunda capa de
identidad. La postura de Kelly sobre cómo se presentan las narrativas viene a ser
entonces muy útil sobre cómo vamos a proceder luego con la metodología,
pudiendo incluir su visión sobre ir de lo general a lo particular.

En suma, el poder definir la experiencia dentro de las narrativas es también

otro modo de moldear lo que queremos finalmente resolver: que experiencias de
atención emergen en el personal médico que trabaja con población indígena
amazónica. Definir experiencia por cómo se contiene en la narrativa es el enfoque
que hemos elegido para llevar a cabo esta tarea. Sobre todo, lo que hemos hablado
en los encuentros médicos subyace que estos van a poder ser evidenciados por
medio de narraciones, por medio de como contiene la experiencia todos estos
conceptos, sin olvidar que estas se relacionan al individuo que las concibe, siendo
ello lo que buscamos.
1.2.3.- Traducciones, equívocos y limites en los encuentros médicos con
población indígena amazónica

Los encuentros médicos poseen una dimensión de comunicación entre

individuos, de un dialogo, una conversación que transcurre al momento en que
ambos agentes concurren. El poder comunicarse entre ambos permite desarrollar
posiciones, compartir opiniones sobre las acciones a seguir o llevar negociaciones
de poder que hace que esta dinámica cobre mucho mayor fuerza en este sentido, en
el del intercambio de ideas entre un agente de salud que debe transmitir este
discurso profesional que tiene la medicina biomédica y un paciente que no siempre
está dispuesto a escuchar y aceptar pasivamente todo lo que el doctor le ordena
hacer. Este proceso de dialogo se identificaría con el enfoque teórico de Corbin y
Strauss (1987), donde el encuentro médico se compone no solo de roles asignados
por la estructura social sino también por las contingencias, los encuentros y
desencuentros y finalmente la agencia de los mismos participantes, quienes no van
a tomar una posición estática durante la consulta sino que su misma experiencia y el
imaginario de a quien tienen en el frente les va a dotar de un accionar particular y
cambiante según la situación. ¿Pero qué pasa cuando este proceso de dialogo se
ve supeditado a limitantes tales como el desconocimiento del idioma del otro o de
costumbres y significados en su cultura que no podemos descifrar y terminamos
malinterpretando?

Las experiencias de atención por parte del personal de salud son muchas
veces interpeladas por el hecho de que el proceso de tratar a una persona indígena
termina siendo ineficaz debido al no entendimiento de lo que el otro está
expresando. En otras palabras, estos encuentros médicos se sedimentan sobre la
falta de dialogo efectivo, sobre el no lograr entender completamente al otro y por lo
tanto traducir mal lo que el paciente está transmitiendo.

“...la mayoría del personal médico y de enfermería es incapaz de hablar Yanomami, y

las personas Yanomami tienen dificultades muy seguido en comunicarse en español de
mañera fluida. Incluso en casos donde el personal debe preguntar, las interacciones pueden
verse completamente malinterpretadas, dejando importantes equivocaciones. Por ejemplo, es
común oír interacciones como (¿“Ya comió?” “Sí”) en donde el Yanomami está pensando en
el verbo comer como una invitación a comer, cuando el en realidad está hambriento. Como
 en la escena anterior, es muy común asumir que como los pacientes reciben comida, ellos
comen” (Gonçalves, 2015, p.121)

En la cita anterior podemos notar las problemáticas dialogo en los procesos

de cuidado biomédicos con personas indígenas. Sumado a la falta del conocimiento
del idioma existen además procesos de interpretación que producen equívocos en
las ideas, muchas veces teniendo que ver no solo la barrera del idioma sino también
en las variaciones de significados, como se nota en el ejemplo, como que se
enfatice el hecho de que el decir ambos palabras en el mismo idioma no significa
que este dialogando de lo mismo, haciendo mucho más complicados los procesos
de interacción del personal de salud, ya que estas confusiones dentro del mismo
idioma pueden pasar desapercibidas, como observamos en la cita. ¿Pero cómo
influyen estos desencuentros en la relación entre personal de salud y pacientes
indígenas?

Para Goncalves (2015) el desconocimiento que se tiene producto de la falta

de familiarización en los contextos viene a generar un sentimiento de insatisfacción
a estos agentes, vinculado a la falta de comunicación respecto a la condición del
paciente, elementos que son claves para realizar un diagnóstico. Tenemos por tanto
a profesionales de la salud con poco conocimiento del idioma, con pocos
conocimientos sobre el contexto indígena, con poca familiarización sobre el sitio en
el que están trabajando y finalmente ello influye en que no tienen los medios para
poder recabar sobre la condición médica de sus pacientes y realizar un diagnóstico
acertado. La influencia de la aplicación de medicina occidental viene a estar con una
connotación negativa e ineficiente, no teniendo supuestamente profesionales
preparados para poder tratar con población indígena, cometiéndose varios errores
que generan una inseguridad al momento de elegir el tratarse en casa o en el
hospital.

Un tema que deja fuera Gonçalves es su centralización en los padecimientos

del sujeto indígena, y no tanto en como lidia el personal de salud con estas barreras
culturales, ya que, si bien admite que hay una sensación de incomodidad en el
centro de salud, esta se limitaría a la incapacidad que ellos tienen para hacer frente
a un contexto de salud intercultural, dejando de lado los procesos de interpretación y
reflexión que se hacen los doctores y demás personal al haber este fenómeno de
malinterpretación. Lo que se quiere decir es que el proceso de dialogo y
comunicación parece ser centrado solamente en la falta de entendimiento de ambos
agentes, pasando por alto que los procesos de salud y cuidado en el hospital siguen
llevándose a cabo. Es decir, hay un sistema que está vigente, y ya sea por
necesidad u otras razones, las personas Yanomami siguen utilizando. Por ello al
observar la problemática de comunicación también es importante señalar la
interpretación que le da el personal médico a la situación, como estos perfilan su
práctica para tratar de superar estos conflictos, los cuales no pueden quedarse solo
en la frustración.

Este proceso de superación de las barreras idiomáticas y culturales es

abordado en el estudio de Pereira (2012) sobre agentes de salud, en donde nos
permite obtener una serie de propuestas en tanto a la dimensión comunicacional de
los encuentros médicos, vinculando ello a la construcción y significado de las
experiencias que tienen estos agentes (referido a experiencias del personal en
contextos indígenas que ya hemos mencionado). Kelly (2011a) también habla sobre
estas fronteras idiomáticas entorno a la atención médica. Para ambos autores, en
los encuentros médicos con población indígena se deben aplicar conceptos que
reflejen la alteridad y distancia cultural presente, elementos que se encuentran
relacionados a los conflictos presentes en los servicios de atención.

1.2.3.1.- Sobre el concepto de equívocos controlados y no controlados.

Como hemos visto con los diversos autores, un patrón muy similar en estos
casos es la falta de entendimiento por parte del médico o técnico de salud para
entender lo que quiere transmitir la otra persona. Lo hemos visto en Goncalves
(2015), donde el desconocimiento del idioma y de la cultura, sumado al autoritarismo
que parece practicar el personal del hospital, genera que no haya una transmisión
efectiva por parte de los pacientes sobre sus dolencias y por lo tanto se generan
confusiones y malas traducciones al respecto. Lo hemos visto con Pereira (2012),
donde las experiencias reflexivas son acontecidas debido a malas praxis de los
doctores al haber asumido o interpretado una situación de manera incorrecta,
concurriendo en un mal cuidado de la salud. Y lo hemos visto en Kelly (2011a), en
los casos de pacientes graves, donde los médicos no entienden que el hablar
español es negativo dentro de estas situaciones porque se requieren otro tipo de
acciones con los familiares para que estos se tranquilicen y confíen. En suma, las
equivocaciones y mal entendidos están siempre presentes en estos casos, ya que,
como indica Goncalves, el desconocimiento del idioma y de las prácticas culturales
propicia estos errores de interpretación. Sin embargo, podemos encontrar matices
en como surgen estas equivocaciones.

Es común que alguien malentienda a otra persona en el dialogo, sobre todo si

se es un médico formado en la ciudad que ahora debe trabajar en la selva o alguna
otra área rural donde las personas parecen tener una noción totalmente distinta a
como ellos trabajan la salud. Pero como hemos visto con Goncalves, estos errores
pueden darse de forma muy distinta si es que el medico asume lo que se ha dicho
de forma equivocada, como es el caso de una persona yanomami transmitiendo la
idea de que quiere comer, pero resultando en la interpretación de que ya ha comido
por parte del médico. Kelly trabaja en su investigación por ello dos conceptos de
equívocos, extrayendo el termino de Viveiros de Castro en sus estudios sobre
alteridad (Cit. en Kelly: 2011). Este aplica ambos conceptos a los casos que está
observando, donde los médicos y personal técnico parecen frustrarse debido a que
no son capaces de leer que es lo que verdaderamente quiere transmitir un paciente.
En este sentido, Kelly cita dos tipos de equívocos según Viveiros de Castro: el
controlado y el no controlado.

“Equivoco controlado es el nombre que Viveiros de Castro le da a la propensión

amerindia para darse cuenta de la existencia de diferentes sistemas de referencia a los que
todo y cada evento pueden apuntar. Y en este sentido positivo, puede subvertir el método
antropológico clásico basado en la existencia de una naturaleza común y culturas múltiples”.
(Viveiros de Castro, en Kelly, 2011, p.193)

En otras palabras, Viveiros de Castro usa este concepto para explicar la

concientización por parte de indígenas amazónicos de que hay diferentes formas de
observar la realidad, permitiéndoles comprender el por qué distintas culturas actúan
distintas a ellos en ciertas situaciones, además de que daría pie a preguntarse de
donde provienen comportamientos distintos. Podríamos aplicar el mismo concepto
en los procesos de reflexión en los que enfatiza Pereira (2012). Cuando un agente
de salud se da cuenta que hay otras formas de comprender las distintas realidades y
formas culturales que tienen por delante, y que los discursos biomédicos y
occidentales no son aplicables y funcionales en los contextos indígenas. Sin
embargo, si observamos los casos que se citan en la literatura encontramos que
esta noción recién se toma en cuenta después de haber fallado en interpretar una
conducta anterior, lo que causa un periodo de reflexión y que uno internalice su fallo
como un error de interpretación, lo que da apertura de que esta recién tome en
cuenta los distintos sistemas de referencia que menciona Viveiros de Castro.

Viveiros de Castro también utiliza el equívoco para referirse a la falta de conciencia

de los antropólogos sobre las equívocas que subyacen a la traducción cultural, así como a la
comunicación entre especies para los amerindios. Aunque no lo hace él mismo, por razones
de simetría, podemos etiquetar este desconocimiento de la homonimia como una
equivocación "incontrolada", que, en este sentido más negativo, se refiere a la traducción
literal, la extensión de los propios símbolos no se ve afectada por los significados de la
cultura de otra persona… Siguiendo a Viveiros de Castro, utilizo el término "equívoco" en su
sentido "descontrolado", que no significa "falta de comprensión", sino "falta de comprensión
de que las interpretaciones de [los demás] no son necesariamente las mismas"” (2004a: 11,
en Kelly 2011: 193)

El equívoco no controlado es mucho más aplicable a toda la serie de casos

que hemos visto dentro de la literatura de los encuentros médicos, siendo incluso
indirectamente uno de los temas más tratados dentro de la sección referida a las
problemáticas de atención con población indígena. El equívoco no controlado puede
entenderse como un equívoco que falla en cuanto a darse cuenta de las distinciones
y separaciones culturales existentes entre dos bandos, produciéndose que no haya
esta concientización que si hay en el controlado. Viveiros de Castro también enfatiza
que en realidad no es que haya una falta de comprensión del caso, ya que ello es un
elemento común de los equívocos, partir de que hay un elemento incomprensible
para mi debido a no estar familiarizado con el sistema que lo utiliza, pero en este
caso no hay esta concepción, se trata como si en un contexto indígena uno
asumiera los mismos discursos que se tienen funcionan en ese caso, que es lo que
ocurre en la mayoría de los encuentros médicos con población indígena.

Podemos decir entonces que este concepto de equívocos no controlados

puede ser acuñado a como lo hace Kelly para ser aplicado a los encuentros
médicos, agregándole todas las variables que ello supone y que pueden ser
encontradas en el campo, como lo es esta frustración que mencionan o la
irracionalización que pueden dar algunos médicos a ciertas conductas de los
pacientes que no responden a sus expectativas en cuanto a sus interacciones. Este
último punto también puede ser visto como un común en la mayoría de la literatura
explorada. Es frecuente que esta actitudes sean criticadas como parte del problema
de salud, debiendo ser reemplazada idealmente con un modelo más intercultural
que es, a priori, equívocos en control, el determinar que hay supuestos equivocados
sobre la praxis de otras culturas, por lo que debemos asumir otras alternativas
dentro del modelo de salud para que estos puedan sentirse cómodos y que el
servicio cumple con sus propias expectativas las cuales, como no, son también
particulares a su propia cultura.

El problema del concepto del equivoco no controlado es que queda un poco

estático cuando hablamos de procesos de traducción respecto a las otredades que
se nos presentan. El equívoco no controlado tiene mucha presencia en el encuentro
medico con personas indígenas, como lo podría indicar la literatura, pero debe
explorarse y ahondarse más allá de como los médicos y técnicos lidian con esta
situación. Las sensaciones de frustración, estancamiento, de disgusto con los
pacientes pueden también producir un proceso de cambio, instigado primeramente
por esta sensación de no comprender por qué hay ciertas conductas en la consulta
por parte de los pacientes, conductas que en primera instancia son señaladas como
rezagos de salvajismo y poca civilidad (se es comparado con el modelo occidental
civilizado), pero que pueden producir, como en los casos que presenta Pereira
(2012), un proceso de reflexibilidad, de darse cuenta que hay diferencias
estructurales en la dinámica del otro, y convertir el equívoco no controlado en uno
controlado, pudiendo así pasar así a reflexionar sobre la posición de uno en el
campo
1.2.3.2.- Sobre traducciones por parte de agentes de salud al tratar con
personas indígenas

A lo largo de esta sección nos hemos estado enfocando en las dinámicas de

comunicación y diálogo que hay vigentes en los encuentros médicos, desarrollando
así esta particular caracterización que hemos visto a lo largo que se han explorado
los casos. El ultimo concepto que hemos analizado son de los equívocos en
contextos médicos-indígenas. Estos, en su versión no controlada, han sido muy
comunes en los casos expuestos. Ahora, desde el inicio hemos desarrollado a la par
de toda la dinámica de comunicación este sentido de reflexión que tienen los
encuentros médicos, este proceso por el cual puede a uno revelársele por medio de
una experiencia que hay sistemas explicativos más allá del que el sistema
biomédico y la propia cultura occidental han construido para nosotros. También
hemos hablado de procesos de traducción que pueden acompañar esta reflexión,
pero no necesariamente responden a la misma, sino que son intentos por encontrar
equivalencias entre dos contextos distintos para hallar el mensaje expuesto,
funcionando tanto en casos medico --> paciente como viceversa.

El problema aquí pasa por cómo se pueden reunir esta serie de conceptos
que concurren durante el proceso de encuentro, interacción y dialogo que hay en las
relaciones de médico-paciente. Como se unen los conceptos de equívocos no
controlados, con los de traducción o con los de reflexión. ¿Son parte de un mismo
camino? ¿Se presentan de forma separada? ¿Debemos recurrir a la
particularización de cada caso? No podemos afirmar que todos los agentes de salud
pasan por un proceso de reflexión similar a los casos de Pereira y Kelly (que no los
menciona, pero puede inferir que muchos médicos con los que él trabaja han
pasado por este), e incluso sería aceptable si dijéramos que puede haber casos
donde nunca se pase por este proceso durante sus experiencias. Por otro lado,
personal de salud que incurra en equívocos no controlados parecen ser más
comunes, pareciendo más simple el caer en la ignorancia de que hay sistemas de
interpretación distinto al nuestro, no teniendo por qué de dotar de una carga
negativa tal aspecto, sino pareciendo algo más natural que pase, un error común
que todos cometemos en algún momento se podría decir, solo que en este caso las
consecuencias parecen ser mayores, ya que se está tratando con la dimensión de
salud de las personas e, indirectamente, con los procesos de alteridad también. El
termino de equivoco en su concepción no controlada es compatible en conjunto con
los procesos de reflexión, ubicándose ya sea como precedentes a este mismo o
presentándose de manera independiente también. En ese sentido, los equívocos no
controlados no tienen por qué desaparecer. De hecho, es común que estos estén
presentes constantemente, y que nunca desaparezcan por completo aun así uno se
exponga a varios procesos de reflexión y comprensión de su existencia. En suma,
los equívocos descontrolados comúnmente van a estar presentes en la praxis
médica con personas indígenas, teniendo lugar en varias dimensiones dentro del
interactuar diario, mientras que los procesos de reflexión pueden ocurrir o no, pero
ello no tiene que ser una constante necesariamente, sino que van a depender de
cómo se presente cada caso en particular.

Ahora vamos a pasar ver dónde se ubican los procesos de traducción dentro
de todo esto. Pereira presenta estos procesos como el intento de encontrar
equivalencias por parte de los agentes médicos en fenómenos que no pueden
entender concretamente (2012). Esta búsqueda de equivalencias es en realidad
muy amplia en términos de donde se produce, ya que uno podría entenderla en
primeras instancias como el proceso de traducción entre dos idiomas distintos, caso
que en realidad se puede dar al trabajar con población indígena donde los pacientes
pueden no estar tan familiarizados con el idioma del médico, pero en realidad la
búsqueda de equivalencias se produce en todo momento de la interacción de la vida
cotidiana. Incluso al comparar instituciones y agentes, como aparece en el texto de
Kelly al haber una comparación directa entre el shapori, persona con un rol de
curación en la comunidad yanomami. Las equivalencias producto de las
traducciones suelen ser muy subjetivas, muchas veces erradas, ya que el buscar
interpretaciones fidedignas de algún termino o de algún fenómeno que no
entendemos es muy complicado si uno no tiene conocimiento de la base cultural en
la que se sustenta (Pereira: 2012). Dicho de otro modo, el proceso de traducción
que se produce en estos encuentros médicos suele proceder a equívocos, las
traducciones erróneas causan que se puedan asumir concepciones del otro que en
realidad no tienen que ver. Podemos entonces enlazar el concepto de traducciones
como un modo en que se producen los equívocos no controlados en los encuentros
médicos, ya que el incurrir en el error puede ser muy posible y a la vez muy difícil de
detectar, producto del poco entendimiento que se tiene de los imaginarios
contrarios. Para empezar, veamos este caso.

“La médica busca en su gramática cultural, en su vocabulario, detectar

enfermedades, interpretando ciertas experiencias corporales dentro del cuadro nosológico
biomédico. La clasificación presentada por los Caiapó como "enfermedad de indio" es, en
este caso, un intento caiapó de traducir sus propias concepciones dentro de un léxico más o
menos comprendido por la médica, un tipo de comunicación instrumental.” (Pereira, 2011,
p.525)

En este caso la médica ha recibido un soporte por parte de la población

indígena, ya que estos también pasan por procesos de traducción, pero se
demuestra que este proceso de traducción implica esta relación directa de la que
tanto hemos hablado, esta dimensión sobre el dialogo que a veces no se desarrolla
en otros textos con temáticas afines. El caso narra como una médica debe
enfrentarse al mal del indio, dolencia que no puede identificar dentro del esquema
biomédico aun con la traducción presente, que representaba un intento de
aproximación comunicativa para permitir la colaboración conjunta. Pero al final la
lectura de la profesional concluye que su capacidad de interpretación no es lo
suficiente. Estar en esa posición la hace sentirse confundida, no pudiendo pisar
terreno firme en esta materia, estando desorientada ante un caso cuya formación no
la ha preparado. Esto nos dice que las traducciones, aunque busquen canales de
comunicación, no terminan por cumplir siempre el objetivo de entablar estos
puentes, ya que al mismo tiempo que debemos evaluar las equivalencias dentro de
nuestro lenguaje coloquial, hay tener un conocimiento de los posibles discursos que
rodean un sistema ajeno, estructuras lingüísticas de otro idioma, procesos históricos
o de mestizaje y muchos otros elementos tan complejos que hace ver tal empresa
como imposible, sobre todo si no se tiene consciencia de los mismos.

“El profesional de la salud, presionado por la urgencia de la traducción, por Otros que se le
imponen como condición misma de realizar aquello que cree ser su oficio, atormentado por
su propio lenguaje y por sus propios textos, de los cuales no consigue desprenderse
fácilmente, y con qué tiene que trabajar para conferir sentido a las experiencias, no
encontrando equivalentes, y muchas veces des preparado para ese encuentro y esas
traducciones, ora es llevado a traducciones etnocéntricas - aquella traducción que niega la
extrañeza de la obra extranjera" (Berman: 2002; en Pereira, 2012, p.526)
 Una mala traducción puede ser producto de los equívocos no controlados, si
tratamos de combinar ambos enfoques. El no ser consciente sobre la variabilidad en
la interpretación de sistemas ajenos al nuestro produce que tratemos de entender
fenómenos desde nuestro punto de vista cultural, siendo este caso el concepto de
enfermedad en los indígenas Caiapó. Si bien los indígenas lo han traducido como
enfermedad del indio, aún tenemos mucha distancia entre ello y una enfermedad
biomédica. Y es entonces que, al fracasar el intento por entender por medio de la
traducción, aparecen en el horizonte los limites en la comprensión de dos culturas,
barreras invisibles que nos imposibilitan comprender más allá de nuestro propio
sistema/cultura, y ello se debe a que esta construcción ajena no exista en nuestra
forma de concebir las cosas, es propia de los indígenas Caiapó, así como la noción
de la médica sobre enfermedad biomédica solo puede ser comprendida por ella
(Pereira: 2012). Es por eso también que la equivalencia buscada por los indígenas
no es la adecuada, porque ellos también fallan al intentar comprender que significa
enfermedad para la persona occidental. Pueden acercarse por medio de las
traducciones idiomáticas, pero las equivalencias nunca van a ser perfectas, y ello se
debe a que los conceptos que se intentan comparar son intrínsecamente distintos.
Las traducciones nos permiten visualizar estos límites, son el camino por el cual una
persona puede determinar que hay algo más allá de lo que su propia concepción le
indica (Pereira: 2012). En resumidas cuentas, le va a permitir convertir un equívoco
descontrolado en controlado, ya que aparece esta noción sobre que mi
interpretación no es la misma que el del otro, y por eso mi intento de traducción está
fallando.

Las traducciones, por tanto, como se dan en estos contextos, deben ser
entendidas desde los mismos límites de comprensión entre dos sistemas de
interpretación diferentes. Estos espacios liminales van a estar presentes
constantemente en las experiencias de los médicos expuestos a trabajar con
personas indígenas, enriqueciendo aún más el estudio del fenómeno. Además, este
proceso vendría a enlazar los equívocos no controlados con los procesos de
reflexión que también toman parte en la lectura de Pereira, representando una
transición entre ambos estados de concientización del contexto. Podríamos decir
que, en este caso, un profesional de salud tiene la posibilidad de estar expuesto a
ello, ya que su trabajo directo con pacientes y el mismo hecho de residir (si es que lo
hace) con personas indígenas va a causar que note estos límites, o al menos que
haya tal posibilidad, como pasa en el caso de Pereira. Esto no tiene que
necesariamente replicarse en el campo. De hecho, solo representa otra visión sobre
el recorrido que toman los encuentros médicos, pero que nos da pie a seguir
problematizando sobre el carácter de este y nos da herramientas sobre como lo
vamos a abordar en el campo.

1.2.4.- El continuo civilizatorio: discursos e imaginados sobre la población

indigna amazónica

Para intentar abarcar este tema, debemos introducir algunos estudios que
hacen referencia también a como se constituyen continuos culturales que se
establecen a partir de sujetos indígenas que transitan desde un margen a otro. Gow
(1991) en su trabajo sobre imaginarios de etnicidad en el Bajo Urubamba representa
un excelente ejemplo de cómo se construye estos continuos. En este caso el habla
de un continuo que combina lo histórico y el territorio. Dentro de su investigación los
procesos civilizatorios han tenido lugar en la región del Bajo Urubamba y han
transformado a sus poblaciones originarias hasta ellos mismos considerarse como
sujetos distintos a sus antepasados, más insertados en las lógicas de mercado y en
el mundo occidental. En el otro margen están los grupos indígenas que se
mantienen aislados, dentro del bosque, a quienes se les asocia más “indígenas”,
similares a lo que ellos fueron antes de la llegada de la fiebre del caucho que causo
la esclavización de estos grupos a manos de comerciantes y caucheros. Similar es
también el continuo que constituye entre los grupos Yanomami del alto Orinoco que
Kelly (2011a) explora en su trabajo etnográfico. En este caso, insertándose en los
procesos de modernización de los pueblos indígenas, el relata la construcción del
sujeto Yanomami a partir de su lugar de procedencia. Utilizando el rio Orinoco como
referencia, refiere a que los Yanomami más internados en los espacios poco
explorados, a quienes las lógicas modernizadoras los ven como más salvajes, son
vistos en realidad como “más Yanomami” que los que habitan los márgenes del rio
más cercanos a las ciudades modernas, quienes están dejando de ser indígenas y
pasando por un proceso de mestizaje, de transformación a näpe, que deja de ser
Yanomami.

Estos continuos comparten los procesos civilizatorios acarreados por los

grupos indígenas en estos tiempos contemporáneos. Como hemos visto nosotros,
desde nuestra investigación también tenemos presente estos continuos. La
particularidad de la provincia del Manu se constituye en cómo es interpretado como
un espacio de encuentros entre lo moderno, lo civilizado, y lo salvaje, lo bárbaro, la
edad de piedra como le llama el personal a este escenario. Lo especial de este
continuo es que mediante las narrativas observamos que está actualmente activo y
moviéndose “para adelante”. A diferencia de discursos externos como los que
menciona Murtagh (2012) intentaron generarse dentro del Parque Nacional hace
unos por buscar lo que Kirsch (1997) define como el mito europeizante sobre las
ultimas tribus perdidas en el mundo, los imaginarios del personal de salud ya
posicionan a estos grupos dentro de los procesos civilizatorios. Porque algunos “ya
están empezando a salir”, incluso los habitantes del Parque Nacional, el margen
más cercano a esta representación de la edad de piedra, de un pueblo atrasado en
la civilización. Lo que Trouillot (2003) llama “el espacio del salvaje”, ese imaginado
que se antepone a la modernidad para seguir dándole sentido, se resignifica dentro
de estos imaginarios. Los pueblos indígenas se están viendo imaginados ya no
anteponiéndose directamente en la modernidad, se les ubica en camino hacia esta.
Aun así, todavía conservamos ciertas narrativas que siguen colocando a ciertos
grupos en el espacio del salvaje, como lo pueden ser los pueblos aislados que la
población local identifica como Mashco Piros.

Siguiendo con esta idea, todavía debemos revisar qué más constituye a este
sujeto indígena producto de las narrativas del personal que les brinda atención en
salud. Como ya hemos dicho varias veces, el componente territorial parece separar
y caracterizar a los diferentes grupos que conviven en la provincia del Manu. A
veces no es el factor territorio el que define esta separación, sino el étnico, como
vimos en la contraposición entre Matsigenkas y Harakbuts. A veces ambos
elementos no terminan de definir un continuo, y tenemos narrativas que adscriben
características a la misma definición de indígena, como cuando se dice que estos
grupos no se preocupan por su salud. Y también podemos encontrar divergencias
en los discursos, ya que al ser varios los agentes, es inevitable que no siempre los
conceptos estén presenten en todo el universo.

La construcción del sujeto indígena dentro del Manu se produce a partir de

distintos procesos. La experiencia de atención en estos contextos es uno de ellos,
pero también existen discursos preestablecidos con los que el personal viene, y que
sirven como también como medio también de interpretación. Es por ello la
importancia que tienen las narrativas que el personal presenta, porque en ellas
pueden contenerse estos discursos. La investigación no puede detenerse solo en la
experiencia con poblaciones indígenas, también debemos explorar experiencias
previas que pueden haber condicionado formas de pensar. Y debemos también
tener en cuenta los procesos de formación en los que esta inmerso el personal de
salud. Esta investigación sirve como un principio para seguir haciendo preguntas
sobre los procesos de creación de imaginarios que existen sobre los grupos
indígenas, explorando ya diferentes perspectivas.
1.3.- Desarrollo metodológico

En esta sección desarrollaremos la propuesta metodológica que elegimos

partir de la revisión de literatura sobre nuestro tema y la elección de conceptos
teóricos útiles y representativos para abarcar los elementos que queríamos explorar
durante el trabajo de campo. Nuestra propuesta se guio a partir de nuestra pregunta
de investigación principal y las consecuentes preguntas secundarias desde donde
desarrollamos los instrumentos de campo respectivo para intentar responderlas.
También incluimos el lugar de campo donde se desarrolló nuestra investigación, los
actores que participaron y las técnicas de recolección que utilizamos durante el
mismo.

1.3.1.- Preguntas de investigación

 Pregunta general

¿Como a partir de las narrativas el personal de salud experimenta sus

experiencias de atención a la población indígena amazónica en la ciudad de
Villa Salvación en la provincia del Manu?

 Preguntas especificas

 ¿Cómo es la organización del personal de salud en cuanto a los

cargos y la distribución de obligaciones y actividades de atención a
población indígena en el centro de salud?

 ¿En qué espacios y/o formatos se narran las experiencias y

discursos sobre atención a pacientes indígenas?

 ¿Qué temas son los que más resaltan dentro de las narrativas del
personal de salud sobre atención a población indígena?

 ¿Hay dentro de las narraciones de experiencia aproximaciones a

los conceptos sobre limites, traducciones o equívocos?

 ¿Existen interpretaciones sobre la alteridad y la etnicidad dentro de

las experiencias de atención?
1.3.2.- Lugar de campo

Al principio de nuestra investigación nos planteamos realizar el trabajo de

campo dentro del Parque Nacional del Manu, en las comunidades Matsigenka de
Tayakome y/o Yomibato. Sin embargo, esta opción terminó siendo descartada al
determinar que existían varias dificultades para el acceso a estos sitios. Entonces
dirigimos nuestra atención a la cabecera de la microrred de estos establecimientos,
el Centro de Salud Salvación, dentro de la ciudad del mismo nombre, distrito del
Manu en Madre de Dios.

La capital del distrito y de la provincia del Manu es Villa Salvación.

Originalmente un campamento militar, sirvió a los propósitos del estado peruano
para conectar la región de Cusco con el Manu, para terminar, convirtiéndose en el
centro poblado del que la provincia del Manu había carecido hasta entonces
(Paredes, 2012). De los 4 distritos que componen la provincia, solo los del Manu y
Fitzcarrald se encuentran en la jurisdicción de la microrred Salvación, por lo que son
solo estos a los que haremos referencia cuando refiramos a la provincia del Manu.
Existe una trocha carrozable que conecta a diferentes asentamientos, entre ellos la
comunidad nativa de Shintuya, mientras que para llegar otros se debe hacer uso de
transporte fluvial.

Figura 1
Mapa de la microrred Salvación según su distribución de establecimientos en la
provincia del Manu

Nota. Adaptado de Plan de Desarrollo Concertado Distrito Manu (p. 62), por CESVI, 2015,
Municipalidad Provincia del Manu
 Las principales actividades económicas que se realizan en este espacio son
principalmente las de agricultura, agropecuaria y pesca, concentradas
principalmente en el espacio rural, y también un importante sector comercial,
centrado principalmente en el casco urbano en Villa Salvación (CESVI, 2015). Las
comunidades indígenas amazónicas se enfocan principalmente en la economía de
subsistencia, principalmente la siembra de diversos cultivos. Las comunidades en el
Parque son las más limitadas económicamente, ya que solo se les permite
dedicarse a las actividades conocidas como “tradicionales” y que no afecten
profundamente el ambiente (Yu et al., 2013).

Como ya hemos mencionado, los imaginarios que se reproducen en el Manu

tienen que ver mucho con el territorio. Así, dentro de la provincia del Manu podemos
encontrar divisiones “imaginarias”, vinculado a la población que lo ocupa o a
características geográficas especiales que caracterizan un espacio. Un primer caso,
el Parque Nacional del Manu, donde nos encontramos a dos 16 comunidades
indígenas. Murtagh (2012) nos relata por ejemplo como desde el imaginario del
turista extranjero se nos presentan a las comunidades de esta área como tribus
perdidas en el tiempo y desconectadas del mundo globalizado. Siguiendo la misma
línea, pero en otra área, Beltrán (2012) nos habla de imaginarios enmarcados en el
turismo esta vez en comunidades fuera del parque, como la comunidad Matsigenka
de Shipetiari, quienes reflejan una imagen de turismo medicinal chamanístico o
como hogar de prácticas ancestrales chamánicas. Como veremos más adelante, las
narraciones del personal de salud también se ajustarán a esta noción de
territorialidad, aunque de una forma distinta como lo hacen las narrativas de turismo
que ahora ponemos como ejemplo. También podemos considerar los espacios
relacionados a avistamientos de población indígena en aislamiento y contacto inicial
(PIACI)17, especialmente a los que pobladores locales relacionan con grupos
Mashco Piro18 y cuyos recientes avistamientos son mayormente cercanos a la
16
Recientemente COHARYIMA ha reconocido dos nuevas comunidades dentro del parque, Sarigeminiki y
Tsirerishi, que antes eran considerados anexos de las comunidades de Tayakome y Yomibato (SERVINDI,
(s.f.)).
17
Como ya hemos mencionado aquí también se ubican los grupos Matsigenka en contacto inicial. Una
comunicación con personal de salud que lleva trabajando varios años en la región nos comentó sobre
acercamientos de estos grupos a Palotoa Teparo, y que se encuentran más insertados de lo que
denominación “en contacto inicial” hace pensar.
18
Lyon (1975) señala que es común en la región de Madre de Dios asociar a grupos Mashco Piro cualquier
grupo no contactado de carácter violento. En este caso fueron pobladores locales de Itahuania quienes nos
mencionaron a los grupos Piro como los no contactados que recientemente habían incursionado cerca de la
comunidad de Shipetiari.
 comunidad de Shipetiari (CESVI, 2015) o que los imaginarios también posicionan
dentro del mismo parque. Estos suelen ser vistos como peligrosos, sitios a evitar si
se no se quiere ver atacado por estos grupos “salvajes”. Villa Salvación, por otro
lado, se antepone a los territorios indígenas como un espacio más mestizo, o como
el mismo personal identificaría, de mayoría migrante andina. La variedad de
asentamientos en la provincia del Manu nos permite prácticamente presentar un
imaginario por cada pueblo o comunidad.

El elemento de etnicidad dentro de la provincia del Manu está estrechamente

ligado al territorio. Como hemos visto, Salvación, asociado más al mestizo migrante,
se antepone a un Parque del Manu con presencia netamente indígena. En medio
tenemos a la zona de Amortiguamiento del Parque, donde nos encontramos
variedad de asentamientos mestizos y comunidades indígenas. En este espacio
empezamos a ver las diferenciaciones entre grupos étnicos indígena. Por ejemplo,
la comunidad de Shintuya es presentada netamente como territorio Harakbut,
mientras que las comunidades de Palotoa y Shipetiari son netamente Matsigenka.
La comunidad de Diamante y el centro poblado de Boca Manu son más complicados
de delimitar, y preferimos referirnos a ellos cuando trabajemos sobre las narrativas
del personal. Los pueblos como Itahuanía o Nuevo Edén, de mayoría mestiza, se
presentan como extensiones de la presencia migrante existente en Salvación, y
como veremos más adelante, de un continuo sobre modernidad. En suma, entender
la configuración territorial y étnica de la provincia del Manu resulta clave si queremos
adentrarnos a comprender los discursos que se construyen alrededor de ellos.

Otro elemento importante a tomar en cuenta es la microrred de salud que se

encarga de brindar cobertura a la zona descrita. La principal función de una
microrred es tratar de abarcar la mayor cantidad de territorio ocupado por
poblaciones para poder brindar así atención en salud efectiva, y es por ello por lo
que estas suelen contar con varios establecimientos repartidos estratégicamente
dentro de su espacio asignado, permitiendo así, en teoría, que los distintos
asentamientos tengan un centro o puesto de salud cercano al que acudir (MINSA,
2001). En total, la microrred de salvación contaba con 10 establecimientos
operativos al momento de nuestra llegada. Solo uno 19 se encontraba sin funcionar

19
El puesto de salud en la comunidad Matsigenka de Shipetiari.
debido la falta de personal, aunque en años anteriores había estado funcionando
normalmente.

El establecimiento de mayor importancia es el centro de salud Salvación,

cabecera de red y nuestro punto de base en la investigación llevada a cabo. Nuestro
campo ocurrió entre los meses de agosto y octubre del 2018, y la mayor parte del
tiempo lo destinamos a conversar con el personal de este establecimiento. El nivel
de complejidad del centro es de I-3 según afirmaba su director, y es con diferencia el
establecimiento de mayor complejidad y con mayor cantidad de profesionales de
salud y áreas especializadas. El segundo establecimiento en importancia era el
puesto en Boca Manu, I-2, el cual no llegamos a visitar, pero los testimonios del
personal lo describían como “el mejor que te vas a encontrar cruzando el río” en
referencia al método por el cual se llegaba a este. El resto de los establecimientos
eran del nivel I-1, el más bajo posible en la escala de complejidad. Dos de estos, los
puestos de Shintuya e Itahuanía, fueron también visitados durante nuestra
investigación.

1.3.3.- Actores principales: el personal de salud

En nuestra investigación la mayoría de personas que toman parte son el

personal de salud de los distintos establecimientos visitados. Al momento de nuestra
visita el centro Salvación contaba con un personal de 26 profesionales activos,
aunque raramente íbamos a encontrarlos a todos reunidos al mismo tiempo.
Salvación, al momento de nuestra visita, contaba con cuatro médicos de medicina
general, una especialidad en odontología, psicología, once enfermeras entre
licenciadas y técnicas, personal obstétrico, una técnica de laboratorio y uno en
farmacia, y un biólogo. Además, contaba con un equipo de digitadores que también
ejercían como auxiliares si eran requeridos y un chofer para su única ambulancia
disponible. A comparación, los puestos de salud de Shintuya e Itahuanía solo
contaban con 3 agentes cada uno, y solo en Itahuanía existía una medico
disponible.

Nuestro trabajo se centro en tratar de conversar con cada agente de salud

disponible dentro de los establecimientos. Si bien no con todos le logro conversar en
profundidad o aplicar la totalidad de instrumentos de recolección que se habían
diseñado, si al menos se contó con acceso a información que consideramos
relevante por parte de cada actor. Como veremos en nuestro capitulo de
investigaciones, cada agente de salud cuenta con una serie de características que
hacen relevancia para los intereses del investigador.

Además de los agentes no se logró contactar con actores relevantes fuera de

la esfera de la microrred. Se intentó contactar con promotores de salud dentro de
Villa Salvación, pero por temas de logística finalmente no pudo ser posible.
Tampoco se logró conversar con agentes de salud que estuvieran en ese momento
fuera de los tres establecimientos de salud que se visitaron, por lo que dentro de la
microrred aun tenemos mucho que investigar si queremos considerar una
investigación que la abarque en su totalidad. Evaluando a los actores a los que se
llegó y la calidad de recojo de datos, se podría decir que esta es una investigación
representativa principalmente del personal de salud de Salvación, con un poco de
participación, aunque no tan significativa, del personal de los puestos de salud de
Shintuya e Itahuanía, aunque como iremos viendo, esto no necesariamente tiene
que cumplirse al pie de la letra.

1.3.4.- Estrategia de inserción e instrumentos de recojo de datos

Nuestra estrategia de inserción consistió en hacer visitas diarias dentro de los

establecimientos de salud, compaginando espacios de observación de dinámicas
junto con conversaciones informales y entrevistas con el personal de salud en sus
momentos menos atareados. En un principio se habló con el director de la microrred
para poder formular un permiso referente a poder llevar a cabo este estudio, a lo
cual accedió, además de invitarnos a visitar otros puestos de salud mas alejados. A
partir de este permiso se procedió a ejecutar las distintas estrategias de recojo de
data dentro del campo.

Una primera estrategia consistió en la observación de dinámicas presentes

dentro del centro de salud Salvación. Ello quiere decir que durante determinados
lapsos de tiempo nos dedicamos a observar cómo transcurrían las atenciones e
interacciones dentro del centro, con el objetivo de determinar cómo se llevaba a
cabo el día a día. Esta observación se llevaba a cabo en los espacios donde se
recibían pacientes principalmente, en los espacios comunes, donde podíamos
encontrar varios agentes trabajando en el mismo espacio. También se realizó un
ejercicio de observación en las áreas de reunión del personal, aunque estas
ocasiones fueron menos asiduas debido a que muchas veces se realizaban
reuniones confidenciales. El objetivo de todo este ejercicio fue determinar cómo
funcionaban las dinámicas entorno al centro de salud, tanto en momentos con
mayor asistencia de pacientes, como cuando no había tal. También se realizo un
ejercicio de observación en los puestos de salud de Itahuanía y Tayakome, aunque
por su estructura resultaba mas complicado.

También se realizaron entrevistas semiestructuradas a personal de salud de

manera individual, muchas veces dentro de sus oficinas. Estas entrevistas giraban
entorno a tres ejes: experiencias previas, tiempo trabajando en la microrred y
experiencias personales o de terceros con población indígena. No existían
preguntas especificas preparadas, sino que se trataba de entrevistar según como
contestaba la persona.

Se participo también de las dinámicas de interacción del personal, teniendo

lugar muchas veces conversaciones espontaneas de las cuales se obtuvo data
importante. También hubo acompañamiento al personal en ciertos contextos de
atención, como lo fue una campaña de prevención contra parásitos que coincidió
con nuestra visita.

Se incentivo el desarrollo de historias por parte del personal, pero como

estrategia de introducción principalmente, ya que por la naturaleza del estudio era
preferente observar como la narración de historias se hacía de una manera mas
espontanea. Las conclusiones respecto a como terminó llevándose a cabo esta
estrategia resultan muy interesantes en el campo del estudio de las narrativas, y
representa un subcapítulo dentro de los contenidos desarrollados en la
investigación.

CAPITULO II: ATENCION EN LA MICRORRED DE SALVACIÓN: CONTEXTO,

FUNCIONAMIENTO, ACTORES Y PROBLEMÁTICAS
 En este capítulo nos centraremos en describir el contexto en el cual la
investigación de campo se ha desarrollado. Como se ha hecho mención ya, este
campo al principio fue desarrollado en la cabecera de la microrred, en el
establecimiento de salud Salvación, y luego realizaríamos visitas a otros
establecimientos de la misma microrred, llegando a dos asentamientos más: la
comunidad nativa de Shintuya y la localidad mestiza de Itahuanía. En tal sentido,
nuestra exploración no está necesariamente limitada a estos sitios nada más. Como

2.1.- Historia de los pueblos indígenas del Manu

Si bien las crónicas sobre pueblos amazónicos residentes en la región que

ahora llamamos Manu pueden rastrearse desde la época colonial (Paredes, 2012),
el primer evento que marca la configuración territorial y poblacional del Manu es la
fiebre del caucho a finales del siglo XIX. Como indica Shepard et al. (2010), ello
rompió con el hasta entonces aislamiento de los pueblos que ahí habitaban y trajo
consigo una vorágine de violencia que acabo desestructurando estas sociedades.
Especialmente impactante fue la participación del cauchero Fitzcarrald, quien
exterminó gran cantidad de nativos Mashco que se opusieron a él durante sus
sucesivas exploraciones de la región (Reyna, 1941, citado en Shepard et al., 2010),
y las “correrías” en búsqueda de esclavos para los campamentos caucheros
también causaron estragos (Camino, 1977). Años después la explotación de
recursos continuaría, pero esta vez centrada en la tala y el comercio de especies,
atrayendo migrantes de las regiones andinas, hasta que en 1973 cuando se declara
a gran parte del territorio del Manu como Parque Nacional. A las comunidades
nativas que aun ocupaban ese espacio se les permitió seguir habitándolo siempre y
cuando realizaran actividades económicas tradicionales que no pusieran en peligro
la biosfera de la reserva. Consecuencia de ello, grupos indígenas ya insertados en
lógicas de mercado y comercio de bienes deciden establecerse fuera del Parque, en
las diferentes márgenes de los ríos Manu y Madre de Dios (Shepard et al., 2010).
Dentro de todo este ámbito también debemos tomar en cuenta el rol que tuvieron las
misiones evangelizadoras en poblaciones indígenas, como veremos más adelante.
 Actualmente la configuración territorial de los diferentes grupos indígenas
tiene raíces en todos estos eventos mencionados. Kaplan & Hill (1984) sostienen
haber identificado a los descendientes de los grupos Piro masacrados por
Fitzcarrald en los primeros años del caucho, viviendo como población no contactada
en la orilla sur del rio Manu dentro del Parque. Los habitantes de la comunidad
nativa Diamante son los descendientes de estos grupos indígenas que decidieron
salir del Parque Nacional y establecerse en la boca del Manu. Son descritos como
una mezcla entre grupos étnicos, como los Matsigenka, Piro y Yine, (Shepard et al.,
2010). En cuanto a los asentamientos Matsigenka, el primero de estos en formarse
es Tayakome en 1960, cuando misioneros del Instituto Lingüístico de Verano atraen
a grupos Matsigenka a asentarse a esta villa con propósitos de evangelización
(Shepard & Izquierdo, 2003). Hacia 1973 familias Matsigenka salen de Tayakome y
del Parque para crear las comunidades de Palotoa y Shipetiari, en el Alto Madre de
Dios (Shepard et al., 2010). En 1978 un grupo numeroso sale de Tayakome para
asentarse la quebrada del río Fierro y crear la comunidad de Yomibato (Shepard et
al., 2010; FZS Perú, 2018). Se han identificado también grupos no contactados
Matsigenka que han tendido a establecer relaciones con las comunidades dentro del
Parque (Shepard et al., 2010) así como recientemente han realizado acercamientos
e intercambios con la comunidad de Palotoa Teparo (Fernández, 2020) Finalmente,
la comunidad Harakbut de Shintuya, ubicada dentro de la Reserva Comunal
Amarakaeri, tiene su origen en las misiones Dominicas, quienes desde los años 20
llevaban realizando una labor evangelizadora entre los diferentes grupos Harakbut
que habitaban el Manu y reunieron a todos en este nuevo asentamiento hacia los
años 50 (Gray, 1986). Moore (2020) divide a los Harakbut en diferentes subgrupos,
coexistiendo en Shintuya los Amarakaeri, los Toyeri y los Wachiperi (de estos
últimos también se identifican familias en Diamante). Todos estos grupos indígenas
en el Manu se encuentran organizados en COHARYIMA, el Consejo Harakbut, Yine
y Matsigenka, y también están articulados a la FENAMAD.

Los grupos indígenas anteriormente nombrados no representan la totalidad

de las comunidades existentes dentro del Manu, pero si vienen a ser los
asentamientos más representativos dentro del imaginario del personal de salud con
el que trabajamos. Como veremos en la siguiente sección, las comunidades
indígenas comparten territorio con otros grupos, como lo son los migrantes
 mestizos. La provincia del Manu, como lo entenderemos ahora, cobra sentido en
tanto como se divide su territorialidad, y estas divisiones territoriales son, en
conjunto con el componente étnico, las banderas que identifican los diferentes
imaginarios que hay sobre la diversidad de grupos en este contexto.

2.2.-Organización de la microrred de salud de Salvación

La microrred de salud de Salvación se encuentra bajo la supervisión de la

Dirección Regional de Salud (DIRESA) de Madre de Dios. Su cabecera de microrred
se ubica en la ciudad de Salvación, en el puesto de salud Salvación, cuyo nivel de
complejidad en ese momento se encontraba en litigio. Un total de 10
establecimientos20 conforman la microrred, incluyendo la cabecera, que se
distribuyen a través de los distritos del Manu y Fitzcarrald. Información aparte, la
microrred posee jurisdicción dentro de la reserva nacional del Manu, exactamente
en los establecimientos de salud de Tayakome y Yomibato, ubicados dentro de las
comunidades indígenas de mismo nombre en el interior de la reserva, distrito de
Fitzcarrald.

Cada establecimiento debe brindar atención a la salud dentro de sus

respectivas asignaciones en los centros poblados, siendo el caso de que un puesto
puede ser responsable de más de un asentamiento. Un ejemplo de ello es el puesto
de salud Itahuanía, que tenía bajo su cargo, además de la comunidad del mismo
nombre, los centros poblados mestizos de Puerto Shipetiari y Nuevo Edén y la
comunidad Matsigenka de Shipetiari. En el caso del centro de salud de Salvación,
este debe realizar atenciones integrales a todos los puestos de salud, lo que implica
que debe llegar a todos los centros poblados bajo la jurisdicción de la microrred. A
continuación, se presenta un mapa que presenta la distribución espacial de todos
los establecimientos de salud en la microrred Salvación 21.

2.2.1.- Cabecera de microrred: Puesto de salud de Salvación.

Como se ha mencionado, el puesto de salud ubicado en la ciudad de

Salvación es cede de la cabecera de microrred, sitio a donde llegan los reportes,

20
El establecimiento de Shipetiari no está oficialmente reconocido como puesto de salud, por lo que no es contabilizado
dentro de los establecimientos. Adicionalmente, al momento de realizar el campo, este no se encontraba en uso
21
Fuente. CESVI: 2015
 historias clínicas, documentos administrativos e informes de metas de los distintos
establecimientos de salud. También se observó que funciona como un centro de
abastecimiento de insumos médicos, al menos por parte de los puestos más
cercanos. Además, el centro de salud se encuentra comunicado con el resto de los
establecimientos mediante un sistema de radio, al cual se recurre según el personal
en casos de emergencia. Durante la estancia este nunca se usó, por lo que no se
puede verificar para que casos exactos se ha utilizado.

El nivel de complejidad del establecimiento de salud al momento del trabajo

de campo resultaba complejo de definir. En primer lugar, la leyenda en la puerta de
bienvenida señala que estamos ante un centro de complejidad I-4. Sin embargo, al
conversar con el director del centro, este nos comentó que por problemas
administrativos la DIRESA había decidido descender el nivel hasta I-2, designación
que se cumpliría, según el director, a finales de año. Ello implicaría una reducción no
solo de presupuesto, sino también de personal especializado, como se comentará
más adelante. En todo caso, si se analiza la cantidad y profesión de personal, en el
momento de la visita estábamos ante un centro de nivel de complejidad I-3, ya que
para que pudiera ser catalogado como I-4 era necesario que hubiera capacidad de
internamiento en el local, algo que según el personal era inviable en ese momento 22.
En suma, en la practica el nivel estábamos ante un centro de complejidad I-3 que,
de cumplirse lo que afirmaba el director del establecimiento, seria reducido a I-2 el
siguiente año.

El local se encuentra construido de material noble, aunque en algunas áreas

el techo seguía siendo de calamina. El espacio que ocupa todo el terreno es
considerablemente grande si tenemos en cuenta otros puestos de salud dentro de la
microrred (prácticamente el doble). Es muy poco el espacio que aún se encuentra
libre, aunque según comentaba parte del personal, está en planes la construcción

22
En el puesto existía una sala de internamiento, sin embargo, esta no estaba equipada adecuadamente para brindar el
servicio según comentaba el personal.
 de otro espacio destinado al centro (aunque ello se contradice con el supuesto
descenso de nivel y por tanto de presupuesto). El local cuenta con diversos
espacios dispuestos en tres estructuras, además de un patio delantero que sirve
como sala de espera y uno trasero que sirve como estacionamiento de vehículos,
siendo una ambulancia la que se tiene a disposición. Para entender mejor la
variedad de espacios y salas se presenta un plano que da cuenta como se
encuentra distribuido el espacio23.

Plano detallado de centro de salud Salvación

Como podemos observar, el centro de salud posee una variedad de espacios

para atender diversas necesidades médicas. Al momento de llegar todos los
espacios se encontraban habilitados (se pudo verificar mediante la observación
diaria) a excepción de la sala de parto por razones que comentaremos más adelante
(aunque en una supuesta emergencia el personal sostiene que esta puede ser
habilitada).

El local se encuentra en un lugar céntrico, cerca al mercado de la ciudad. El

horario de atención en el centro médico en la práctica es de 7am a 7pm, habiendo
dos turnos, de 7am a 1pm (turno mañana), y de 1pm a 7pm (turno tarde). Decimos
en la práctica ya que en teoría este debería poder atender las 24 horas ante
cualquier eventual emergencia (hay un sistema de guardia nocturna, pero este no
garantiza completamente la correcta atención), además de que en la entrada se
especifica que este es un establecimiento que brinda cobertura las 24 horas.

En cuanto a la afluencia de pacientes, esta es, según opinión del director y

algunos trabajadores, mayor los días lunes y martes, disminuyendo paulatinamente
hasta el domingo. Por otro lado, las personas suelen llegar a partir de las 8-9 de la
mañana, teniendo su punto máximo hacia las 10-12m, vaciándose por un momento
entre la transición de turnos. En el turno de la tarde las personas llegan a partir de
las 2-3pm, siendo a partir de las 5-6pm que tiene lugar el punto máximo de afluencia
de pacientes en el turno tarde. A partir de las 7pm el local cierra su atención, aunque
normalmente queda alguien haciendo ante alguna emergencia nocturna.
23
Fuente: Elaboración propia
 La mayoría de las pacientes que frecuentan el centro son mujeres (la mayoría
de las veces viniendo con sus hijos), muchas de ellas debiendo a ir a controles ya
programados, ya sea del CRED, del programa Niño Sano o cita con la obstetra en el
caso de las gestantes. También pueden acudir por una consulta médica,
principalmente para sus hijos, al cual no se necesita cita previa. La presencia de
hombre es menor, pero a veces es común verlos como acompañantes,
principalmente en las tardes. En cuanto a edades, como ya se mencionó, muchas
mujeres van con sus hijos más pequeños, normalmente por motivo de consulta, pero
también porque no tienen con quien dejarlos. Los adultos mayores representan
también una buena cantidad de pacientes en el día a día, siendo los hombres
ancianos quienes más van, no viéndose tantas mujeres en edad mayor.

En cuanto al tema étnico, el centro médico Salvación recibe principalmente

población mestiza, quienes representan mayoría en la ciudad del mismo nombre.
Con motivo de verificar la procedencia y/o identificación étnica de los pacientes, las
fichas de atención que llena el personal en las consultas poseen una casilla de
identificación, pudiendo llenarla mediante un código que verifica la procedencia de la
persona. Existe una lista de códigos en la mayoría de los consultorios que rinde
información sobre todas las comunidades étnicas reconocidas, siendo ello una
obligación que imparte el MINSA para el llenado correcto de fichas. Este viene a ser
un medio efectivo para reconocer la identidad de una persona e identificar qué tipos
de población son los que asisten a atenderse en la posta. A partir de esta pauta, el
personal reconoce que son en su mayoría mestizos quienes acuden a la posta, la
mayoría procedentes de la misma ciudad. La afluencia de personas identificadas
como provenientes de comunidades amazónicas por otro lado es significativamente
bajo según afirma el personal, ello debido a que su presencia en la ciudad es muy
poca (aunque ha aumentado significativamente en estos años). Algunos
trabajadores, sobre todo quienes ingresaron más recientemente, afirman nunca
haber atendido población indígena amazónica en el centro (hablamos de que hayan
acudido al centro de Salvación, ya que muchos agentes de salud ya han trabajado
anteriormente en puestos en comunidades indígenas amazónicas). En cuanto a
trabajadores más antiguos, estos mencionan que solo recientemente hace unos
pocos años es que ha inmigrado población amazónica a la ciudad, ubicándose este
todavía en los sectores periféricos, por lo si bien no es muy común, si han visto
 asistir al centro de salud este tipo de población, principalmente identificados como
Matsigenka o Harakmbut. En suma, vemos que si nos ceñimos al criterio de
autoidentificación24, podemos notar que el personal no suele atender población
indígena amazónica en el establecimiento, aunque ello no significa que el personal
no los atienda, sino que no es común que estos vayan al centro de salud Salvación,
a menos que sean referidos de otros centros.

Es común que un paciente de referido de algún otro establecimiento para que

se atienda en el centro Salvación, sobre todo en los casos de mujeres a punto de
dar a luz. Ello quiere decir que, si en alguno del resto de establecimientos de la
microrred observan un caso que no pueden ellos atender con los insumos que
tienen a disposición, se le refiere a la ciudad para que se atienda ahí (aunque ello en
la práctica es mucho más complejo, siendo las referencias muchas veces más un
problema para la microrred). Se puede suponer que por ello a la ciudad pueden
llegar personas provenientes de comunidades amazónicas mediante referencias,
aunque debido a razones que explicaremos más adelantes, ello no es tan simple
como puede parecer. Finalmente, en caso haya situaciones que no puedan ser
resueltas en el centro se tiene que referir al paciente a un centro de mayor grado de
complejidad, que en este caso es en la ciudad de Cusco, a 8 horas en auto.

En suma, en el centro de salud Salvación los pacientes tienen a su

disposición un servicio de atención en salud diversificada que además atiende los 7
días de la semana. La mayoría de las personas que asisten son pobladores de la
ciudad de mismo nombre, además de posibles pacientes referidos. El
establecimiento, hasta donde se observa, no parece tener problemas de saturación
de pacientes, al menos de los que acuden a este, ya que si hablamos del
cumplimiento de metas encontraremos que el personal no es suficiente para las
labores asignadas por la DIRESA. A continuación, explicaremos el contexto en que
se encuentra el resto de los establecimientos de la microrred a lo largo del distrito
del Manu y Fitzcarrald

24
Los doctores comentaron en que puede haber casos en que el paciente no desea identificarse con ninguno de los
códigos, por lo que estos pueden inferir a que pueblo podría proceder el paciente, por tanto, el procedimiento de
autoidentificación no es tan preciso en la práctica. Sin embargo, estos casos, según el personal que dio tal información,
nunca han tenido lugar en el establecimiento, siendo solo una posibilidad hasta ese momento.
2.2.2.- Establecimientos de salud dentro de la microrred de Salvación

Dentro de la microrred de Salvación, como se pudo observar en el mapa,

existen 10 establecimientos de salud sumando la cabecera de red. Estos difieren
mucho entre si tanto por nivel de complejidad del centro, por el acceso que hay a los
distintos centros poblados donde se localizan y por el tipo población que atienden.
Como dijimos, el puesto Salvación es el establecimiento de mayor complejidad de la
microrred. Seguido se encuentra el puesto en Boca Manu, de nivel I-2, al cual el
personal de Salvación señala como “bien equipado y con una variedad de personal
similar al que tenemos aquí”. Los demás establecimientos se encuentran en el nivel
I-1, siendo pequeños puestos con no más de 4 personas en la nómina. Los centros
de Tayakome y Yomibato, dentro de la misma reserva nacional, cuentan solo con 1
persona a cargo, debido principalmente a que lo complicado que es la accesibilidad
a las comunidades de mismo nombre.

Como podemos ver, los establecimientos se encuentran interconectados a

través de una trocha carrozable. Esta sin embargo se detiene en el rio Madre de
Dios, donde debemos cruzar en un bote por el centro poblado de Puerto Shipetiari
(ultimo sitio al que se puede acceder por auto) para lograr acceder al siguiente
establecimiento ubicado en Diamante. Por tanto, los puestos de Gamitama,
Salvación, Mancilla, Shintuya e Itahuanía se encuentran interconectados por vía
terrestre, siendo Itahuanía el centro más alejado estando a 4 horas de la cabecera
de microrred. Otro caso es el puesto de salud de Palotoa Teparo, al cual se accede
cruzando el rio en bote, pero por una carretera alternativa que sale de Mancilla.
Finalmente, los puestos de dentro de la reserva son de acceso aún más complicado,
ya que para ir a las comunidades dentro de la reserva se debe atravesar el rio Manu
en bote partiendo desde Boca Manu, pudiendo durar el trayecto de ida entre 1 y 2
días a Tayakome y hasta 4 días a Yomibato en caso el afluente de agua sea muy
bajo (esto es en las temporadas secas, siendo la época de lluvia la más apropiada
para visitar los establecimientos). Además, es muy difícil que algún bote acceda a
llevar a alguien hasta allá, ya que, sumado al acceso restringido a la reserva (el
personal de la microrred puede acceder a esta por motivos de visitas médicas) para
los habitantes de Boca Manu (quienes en teoría proveen el transporte), estos no
 tienen interés por cruzar a esos territorios 25, por lo que se tiene que alquilar un
servicio directamente (llamado por la población local como servicio express), el cual
tiene un costo muy elevado.

Un caso aparte que debemos mencionar es el puesto de salud Shipetiari, ubicado

en la comunidad nativa de mismo nombre. Este no se encuentra incluido por dos
razones: actualmente no se encuentra en funcionamiento (desde el 2017) y que
además este no está afiliado a la DIRESA y por lo tanto tampoco es parte de la
microrred. El establecimiento de salud de Shipetiari fue construido por una gestión
edil a petición de la comunidad, que demandaba un puesto de salud en su territorio.
Por tanto, este centro no se encuentra registrado (hasta el momento no se ha
regularizado su situación) y no pertenece oficialmente a la microrred, aunque los
empleados la reconocen como parte de. Este centro funciono durante mucho tiempo
con normalidad, hasta que una serie de incidentes hiciera abandonar a la única
trabajadora del lugar. Ahora el local se encuentra deshabilitado principalmente
porque no hay un personal nombrado ni contratado que desee trabajar en el puesto,
aunque según el personal que visito el sitio hace poco, este se encuentra muy bien
equipado y con una buena estructura, por lo que solo haría falta un equipo que
quiera trabajar ahí.

Dentro de los asentamientos que cubre la microrred de salud podemos

encontrar tanto población mestiza colona (provenientes de regiones andinas) como
población nativa amazónica, teniendo cada asentamiento un tipo de población
predominante. Así, por ejemplo, en la comunidad de Shintuya, a 1 hora de distancia
de Salvación, encontramos que sus pobladores son principalmente del grupo
Harakmbut. En el siguiente asentamiento, el centro poblado de Itahuanía, la
población predominante es de colonos mestizos. Los centros poblados que se
encuentran al cruzar el rio Madre de Dios se componen de población mixta, es decir,
tanto nativos como mestizos. Finalmente, las comunidades dentro de la reserva
como Tayakome o Yomibato se componen enteramente de población Matsigenka.
Además, cada centro de salud puede tener asignados otros asentamientos más allá
del centro poblado donde se encuentra, como ya citamos en el caso de Itahuanía,
25
El alquiler de botes para que atraviesen el rio Madre de Dios para llegar Diamante o Boca Manu resulta muy costoso
debido a que se debe pagar además del servicio el combustible del viaje, por lo que los agentes de salud prefieren esperar
a que algún poblador tenga que cruzar (por motivos comerciales u otro) pagando así solo por el servicio y una fracción
del combustible.
 por lo que ello aumenta la variabilidad de casos y tipos de población con la que
interactúa todo el personal de la microrred.

Un último aspecto que mencionaremos son las atenciones integrales,

fenómeno que da cuenta que se está dentro de una red articulada entre todos sus
centros. La cabecera de microrred, como mencionamos, funciona como centro de
almacenamiento de informes e historias clínicas de todos los demás centros. El
difícil acceso a algunas zonas de la microrred causa que a algunos agentes les sea
complicado poder ir a la cabecera para poder dar informes o recoger insumos, sobre
todo quienes se encuentran dentro de la reserva 26. Los centros dispuestos en la
microrred se encuentran en general muy aislados. Solamente el centro de Mancilla y
Shintuya se encuentran relativamente cerca a la cabecera, por tanto, tienen una
mayor comunicación con esta, caso contrario del resto 27. Para que haya un
seguimiento a la situación de salud de las poblaciones más alejadas por tanto la
cabecera realiza visitas periódicas al resto de puestos. Estas visitas, llamadas
atenciones integrales, sirven en que parte del personal del centro Salvación puedan
tener un monitoreo situacional del estado de salud de todas las poblaciones dentro
de la microrred, así como poder brindar una atención más especializada en caso
haya personas que la necesiten. Al momento de realizar el campo se hizo una
atención integral programada para los puestos de Shintuya y Mancilla.
Posteriormente se hizo uno que llegara a cubrir el resto de la microrred hasta el rio
Manu, visitando desde Itahuanía hasta Boca, pasando también por la comunidad de
Shipetiari y su puesto inhabilitado. Para mediados de octubre ya se había
programado una atención integral para el puesto de Gamitama. Finalmente, para los
puestos dentro de la reserva la atención integral estaba programada para diciembre.
Las visitas integrales pueden realizarse varias veces al año.

Asistencia integral Ultima programación 2018 Frecuencia anual de visita

Mancilla-Shintuya Septiembre Por lo menos 2 veces

Itahuanía-Shipetiari-Diamante- Septiembre Por lo menos 2 veces

26
Según el director y algunos agentes de salud de la cabecera los trabajadores de salud que se encuentran dentro de los
puestos de Tayakome y Yomibato no pueden salir tan fácilmente debido a restricción administrativas de la reserva, por lo
que solo en contadas ocasiones se les da esta facilidad, mayormente si la razón tiene un motivo de relacionado con el
servicio de salud. En palabras de los agentes estas personas no pueden salir ni “para visitar a su familia”.
27
Solamente en Salvación existe cobertura telefónica celular, haciendo imposible la comunicación por este medio con el
resto de los puestos
Boca Manu

Gamitama Octubre Por lo menos 2 veces

Tayakome-Yomibato Diciembre Solamente 1 vez

Palotoa Teparo Sin información Sin información

Recorrido de puestos durante las asistencias integrales

Estas atenciones integrales permiten por tanto que la cabecera no se encuentre del
todo aislada del resto de puestos, así como la población en cuanto acceso a la
salud. Sin embargo, como veremos en la sección de problemáticas, dentro de la
microrred existen hay diversos problemas que no permiten el acceso a la salud a
toda la población que debe cubrir esta, y que procedimientos como las atenciones
integrales o las referencias a centros médicos de mayor complejidad son aún
insuficientes.

2.3.- Organización de agentes de salud dentro de la microrred

La microrred de salud de Salvación la componen tanto los establecimientos

dispuestos en esta como el personal de salud que integra cada puesto. Este
personal es integrado por profesionales de la salud formados en distintas áreas,
cubriendo las distintas necesidades que tenga el puesto según su nivel de
complejidad. Los puestos de salud de mayor nivel contaran no solo con un mayor
número de personal, sino también con mayor variedad de profesionales que puedan
enfrentarse a distintos casos en el marco de la salud humana. A continuación,
veremos la normativa del Ministerio de salud que explica que tipo de personal debe
tener un puesto/centro de salud según su nivel de complejidad (hasta el nivel I-4)
para entender en teoría que tipo de especialistas nos encontraríamos en cada
puesto de atención28.

28
Fuente: MINSA: 2006
Nivel de Personal mínimo requerido Observaciones adicionales
complejidad

Categoría I-1 • Técnico de enfermería, o -Por lo menos debe haber un profesional de

la salud no medico
• Licenciado en enfermería, o
-Puede contar con un médico cirujano como
• Licenciado en obstetricia personal itinerante

Categoría I-2 • Médico cirujano. -Obligatorio que exista un médico cirujano

• Licenciado en enfermería. en el centro.

• Licenciado en obstetricia.
• Técnico de enfermería.

Categoría I-3 • Médico cirujano o médico familiar. -Es el centro de referencia inmediato para
• Odontólogo. los puestos de categoría I-1 y I-2

• Lic. en enfermería. -A este nivel ya se le considera centro

• Lic. en obstetricia. médico y no puesto.
• Técnico de laboratorio, farmacia, enfermería.

Categoría I-4 • Médico cirujano o médico familiar. -Requisito el contar con Internamiento de
• Médicos especialistas: Gineco-Obstetra y Pediatra. corta instancia, principalmente para casos

• Odontólogo. materno-infantil.

• Licenciado en enfermería.
• Licenciado en obstetricia.
• Técnico de laboratorio.
• Técnico de farmacia.
• Técnico de enfermería.
• Técnico de estadística.
• Técnico administrativo.
Clasificación de establecimientos de salud según personal mínimo asignado

Como veremos más adelante, los agentes se pueden categorizar mediante

dos aspectos: grado y profesión y tipo de contrato al que está sujeto. Además,
también existe una línea de mando dentro de cada centro, así como dentro de toda
la microrred, aunque esta resulta menos compleja de entender que los otros
modelos de categorización. En esta sección por tanto nos centraremos primero en
describir cómo se conforman estos modelos y en qué consisten cada una de sus
categorías. Posteriormente pasaremos a describir cómo se encuentran dispuestos
los agentes de tres puestos de la microrred de Salvación, así como el personal
residente en la cabecera de red, que fueron la parte de la microrred que se visitó
durante la estancia. Finalmente, por ahora solo nos centraremos en la parte
organizacional que corresponde con la asignación oficial, y no con posibles
relaciones de poder y jerarquías subyacentes a lo largos de los distintos
establecimientos, ya que de ello se hablara en profundidad en los siguientes
capítulos.

2.3.1.- Estructura organizativa del personal según línea de mando

Esta estructura es la más sencilla y la que se compone por menos elementos

diferenciales. Cuando queremos hablar de línea de mando es que hacemos
 referencia a las jerarquías organizativas que se componen dentro de la microrred.
En otras palabras, quien está al mando de quien y quien delega las distintas tareas
que deben realizarse dentro de la microrred. Como hemos hecho referencia
anteriormente, existe un director dentro del centro Salvación, quien al mismo tiempo
es el director de toda la microrred al serlo de la cabecera. Sus funciones son de
carácter administrativo, ya que se encarga del todo el papeleo necesario para que el
centro y la microrred funcione, así como ser el principal interlocutor entre la
microrred y la DIRESA Madre de Dios. También tiene una función de representante
en las distintas reuniones que se organicen entre los distintos actores que existen
en el distrito, tales como quienes se encuentran en la gestión edil. Finalmente él es
el jefe de personal dentro de la cabecera, y por lo tanto encargado de verificar que
todas las tareas asignadas a este. se estén cumpliendo con el debido
procedimiento.

¿Quién puede asumir este cargo? Pues al parecer el único requisito es estar
nombrado o tener un contrato CAS, elementos que explicaremos más adelante. No
es necesario tampoco que tenga el grado de médico, ya que la directora al momento
del campo era licenciada en enfermería 29. Por otro lado, el asumir el cargo de
director no excluye a la persona de sus responsabilidades dentro de atención
medica dentro del centro, por lo que tiene que compaginar ambas labores al mismo
tiempo. Asimismo, la asignación de turnos y días de descanso es la misma para el
director que para el resto del personal 30. En resumen, el director de la microrred
posee una carga de trabajo mayor que el del resto de sus compañeros al tener que
desempeñar dos labores distintas.

Durante la estancia en campo se pudo ver cómo es que ocurre el traslado de

mando de un director a otro. El director en ese momento tenía el deseo de renunciar
a su cargo, por lo que puso a disposición este a los demás miembros del personal.
Es ahí que se elige a otro miembro del personal para que ocupe el cargo. Este
puede ofrecerse voluntariamente o aceptar en caso otro le postule. En el caso que
observamos el traspaso del cargo fue inmediato, asumiendo el nuevo director sus
funciones desde el primer día que fue nombrado.
29
Durante el transcurso del campo el centro Salvación se encontró bajo la gerencia de dos directores. Primero un doctor
con contrato CAS y luego una licenciada nombrada
30
La cantidad de horas de servicio en el centro corresponden a 48 horas semanales distribuidas en 6 turnos de 6 horas y
una guarda de 12 en el caso de los médicos según comento un miembro del personal
 Mas allá del cargo de director no existen oficialmente otros cargos jerárquicos
en la microrred que se hayan observado. En el resto de los puestos de salud que se
visitaron la situación es también variable. Por ejemplo, en el puesto de Shintuya es
un técnico de enfermería contratado quien asumía la gerencia del centro, aunque
ello era debido principalmente a su antigüedad en el sitio y a ser nombrado. En el
puesto de Itahuanía era la doctora Serum quien estaba en la jefatura, aunque este
puesto era en realidad no oficial. Dentro de la cabecera podían verse ciertas
posiciones de poder dentro de algunas personas, tal como una licenciada en
enfermería que parecía tener autoridad sobre el resto de los enfermeros y
enfermeras (e incluso médicos). Sin embargo, estos aspectos, como se dijo al
principio, serán trabajados más adelante, ya que lo que nos atañe ahora son
modelos de organización oficiales.

2.3.2.-Personal de salud de la microrred según grado y profesión

Como ya hemos mencionado los agentes que componen la microrred se

encuentran formados en distintas labores relacionadas a la disciplina de la
biomedicina o afines. Dentro de cada puesto de salud existe un mínimo requerido de
profesionales para que este posea el estatus de nivel de complejidad que le
corresponde, como ya hemos visto en la tabla. Dentro de los profesionales mínimo
requeridos para los puestos de menor nivel de complejidad se necesitan o un
técnico de enfermería o un licenciado o de enfermería u obstetra. Ya para puestos
de mayor nivel es necesario un médico cirujano, además de técnicos en farmacia,
odontólogos, laboratoristas, etc. Por tanto, la estructura organizativa de grado y
profesión parte por esta primera premisa: qué es lo que exigen los puestos de salud
según su clasificación.

Ahora debemos pasar a ver que grados y especializaciones de profesionales

de la salud podemos encontrar dentro de la microrred. El establecimiento de mayor
complejidad es el centro de salud Salvación. Aquí podemos encontrar una gran
variedad de profesionales en cuanto a su especialidad. El resto de los puestos
corresponden a niveles I-1 y I-2, por lo que el tipo de profesión que encontraremos
aquí son los más básicos necesarios según las exigencias en la clasificación, A
 continuación, una tabla de profesionales que podemos encontrar en algunos de los
establecimientos de salud de la microrred31.

Profesión Centro/puesto Salvación Shintuya Itahuanía Shipetiari32 Boca Manu Yomibato

Medico X X X

Lic. Enfermería X X X

Cirujano Dentista X X

Lic. Psicología X

Lic. Obstetricia X X X X

Tec. Enfermería X X X X X X

Tec. Farmacia X X

Tec. Laboratorio X

Biólogo X

Tabla de profesionales que pueden encontrarse en los distritos puestos de salud

Como observamos la diversidad en cuanto grados y profesiones se concentra

principalmente en la cabecera de red, siendo el puesto de Boca Manu el según con
mayor diversidad, por supuesto por su nivel de complejidad. Solo el puesto de
Itahuanía en los siguientes casos posee personal médico, mientras que los puestos
Yomibato y Shipetiari al momento de funcionar solo cuentan con un técnico de
enfermería. En el resto de los puestos que no se mencionan vamos a encontrar una
variabilidad similar, nunca excediéndose de más de tres personas, surtiéndose entre
técnicos o licenciados en enfermería y obstetras (Itahuanía es el único caso de
puesto I-1 con un médico residente). En cuanto al grado podemos observar que hay

31
Fuente: Elaboración propia
32
Se considera el personal que hubo cuando el centro estaba activo
 variantes en este: profesionales con grado de licenciatura y profesionales con grado
técnico.

2.3.3.- Profesionales de la microrred según modalidad de contrato.

La última categoría distingue a cada integrante del personal de la microrred

según la modalidad por la que se le ha contratado. La modalidad de contrato bajo el
que se encuentra un profesional en la microrred es importante principalmente
debido a que esta señala el tiempo por el que se encontrara contratado en la misma,
así como por cuanto tiempo se encontraba trabajando en el lugar. Este aspecto era
llamativo entre los mismos agentes, ya que cuando mencionan la modalidad de
contrato que tenían era porque hacían referencia al tiempo que se quedarían
trabajando en la microrred o el tiempo que ya llevaban trabajando en la misma. Por
ejemplo, un trabajador ya nombrado tenía mucho más tiempo trabajando en la
microrred que un trabajador contratado por locación, quien en realidad solo iba a
estar de manera temporal. Los agentes de salud en el programa SERUM por
ejemplo solo iban a quedarse un año o dos como máximo, siendo un sistema
rotativo donde solo se sabía que cada año llegaría un profesional distinto a ocupar
la plaza.

Dentro de la microrred podían encontrarse 5 tipos de modalidad de contrato:

Nombrado, SERUMS, Locación, CAS y CLAS, dándose esta última modalidad en
solo una persona en la microrred que al momento se encontraba con licencia por
maternidad, por lo que no se pudo conversar con ella al respecto de este tipo de
régimen especial.

Modalidad de contrato Duración de la estancia en la Características especiales

microrred

Nombrado Pueden estar varios años, existen -Nombramiento por parte del MINSA
casos de más de 20 años en la
-Las personas nombradas pueden pedir
microrred
su traslado de plaza de un puesto de la
microrred a otro

SERUMS Normalmente 1 año, pudiendo ampliarlo -Servicio Rural y Marginal de Salud, un

a otro más si se desea servicio obligatorio en caso un médico u
otro profesional desee realizar una
 especialización

CAS Contratado por un año generalmente -Contrato Administrativo de Servicios,

se postula mediante concurso

CLAS - -Procede de un presupuesto especial

que tiene la DIRESA y el MINSA

-Comunidades Locales de
Administración de Salud. El agente bajo
contrato se encuentra comprometido
con el programa de mismo nombre
cuyos objetivos pasan por la
participación conjunta de servicios de
salud y comunidades33

Locación Normalmente no más de 3 meses -Se les contrata por necesidad de

personal

Tabla de modalidades de contrato según tiempo promedio de estancia en microrred

Como podemos ver la modalidad bajo la que un trabajador es contratado

tiene implicancias en cuanto tiempo se encontrara trabajando en la microrred o
inclusive sobre cómo va a ser su implicancia en la cobertura de salud de una
población como lo es en los contratos CLAS. En el caso del centro de salud
Salvación podíamos encontrar de todo tipo de modalidades de contrato, habiendo
particularidades que se desprendían de cada trabajador según este. Por ejemplo, en
el caso de los empleados por contrato de locación la mayoría de estos habían
llegado recientemente al establecimiento, por lo que no tenían mucha familiaridad
con la zona ni con el tipo de población del lugar. En el caso de los serumistas por
ejemplo estos ya habían llegado a mediados de marzo-abril, por lo que tenían una
mayor familiaridad con el lugar. Otra característica de ellos es que sostenían que
estaban ante su primera experiencia medica laboral en la que tenían que hacer las
cosas por ellos mismos, ya que la única experiencia previa que tenían era el
internamiento que hace previo a terminar sus estudios, por lo que para mucho este
era según los serumistas un espacio de aprendizaje para ellos en cuanto a cómo
funciona la profesión. En el caso de las personas con una plaza nombrada todas
estas coinciden en que ya tienen bastante tiempo trabajando en la microrred, y que
varios agentes tienen experiencia trabajando en otros puestos, inclusive los más

33
Fuente: MINSA: 2008
alejados, por lo que han tenido una experiencia directa al trabajar con población
indígena amazónica.

Para cerrar la sección, cabe aclarar que las modalidades de contrato suelen
ser independientes del tipo de profesión que se tienen. Así podemos tener casos de
técnicas en enfermería con contrato por locación, otras nombradas y otras por CAS.
También encontramos el caso de licenciadas en enfermería SERUMS, al igual que
obstetras, o de profesiones más específicas como técnico de laboratorio o biólogo,
que vienen a ser nombrado y SERUMS respectivamente. En suma, el tipo de
contrato al que se está vinculado resulta un elemento muy útil para analizar al
agente de salud que se tiene en frente.

2.3.4.- Agentes de salud dispuestos en los centros y puestos de salud

de la microrred

En esta sección se hablará sobre los agentes que están distribuidos dentro de
la microrred de salud Salvación y con los que se interactuó directamente durante la
visita de campo. Como ya hemos mencionado, la mayor parte del trabajo de campo
se desarrolló en el centro médico Salvación, conviviendo con su personal y estando
involucrado en la medida de lo posible en como los agentes brindan la cobertura de
salud en la zona. En el caso del resto de puestos de salud se llegaron a visitar
solamente 3 de los 11 que conforman toda la microrred. Estos son los de Shintuya,
Itahuanía y Shipetiari, siendo en este último que se buscó también al personal que
había trabajado hasta antes de que el centro se abandonara para poder así obtener
información al respecto. Por motivos de tiempo los puestos de salud de Gamitama y
Mancilla no fueron, mientras que los que se encontraban al otro lado del rio Madre
de Dios tampoco pudieron visitarse debido al alto costo que implicaba el transporte
hasta esos sitios. A continuación, una descripción del personal que integran los
puestos de salud visitados y con los que se interactuó.

2.3.4.1.-Caso Salvación.
 Hemos ya comentado mucho al respecto de la cabecera de microrred,
describiendo el centro en sí y que profesionales de la salud podemos encontrar en
este sitio. Lo que comentaremos ahora consiste en describir al personal que
integraba este sitio y como transcurrían las dinámicas entre estos.

El primer aspecto por analizar es la cantidad de personal que se encuentra

trabajando actualmente en el sitio. Como ya hemos visto, este centro se encuentra
bien cubierto en cuanto a su capacidad de poder abarcar distintas situaciones y
emergencias relacionadas a la salud de la población debido a la profunda
especialización de sus miembros y a disponer de varias y distintas áreas de consulta
en el establecimiento. Otro aspecto que hemos mencionado es que no hay muchos
problemas en cuanto a la saturación de la atención debido a la demanda del público.
Ello quiere decir que con el personal que se cuenta se pueden dar abasto para
atender eficazmente a todas las personas que acuden al centro diariamente. Ello se
debe a que se cuenta con un gran número de personas trabajando en el sitio. Al
momento de la visita dentro de la nómina se encontraban 27 trabajadores, de los
cuales 23 eran profesionales de salud. En ese momento una trabajadora se
encontraba de vacaciones, por lo que los agentes de salud activos eran 22.

Profesión Medico Lic. Cirujano Lic. Lic. Tec. Tec. Tec. Biólogo
Enfermería dentista Psicología Obstetricia Enfermería Farmacia Laboratorio
Centro de salud

Salvación 4 5 1 1 3 6 1 1 1

Shintuya - 1 - - 1 1 - - -

Itahuanía 1 - - - 1 1 - - -

Número de trabajadores según profesión dispuesto en cada establecimiento visitado

La cantidad de trabajadores en dispuestos en el centro de salud Salvación

hacía posible que durante los dos turnos durante el día hubiera por lo menos un
profesional de cada tipo en servicio (a excepción de las áreas con un solo
especialista como psicología u ortodoncia). Además, ello permitía que el personal
pudiera disfrutar de una mayor cantidad de días libres o de descanso en
comparación del resto de puestos de la microrred.

En cuanto la distribución de tareas podemos observar según el plano del

centro médico en que áreas eran las que trabajaba cada agente. El personal médico
en este caso se encontraba en los consultorios 1 y 2, pudiendo a veces estos ser
ocupados por licenciadas en enfermería en caso no haya ningún doctor. El
consultorio 3 era ocupado normalmente por una licenciada en enfermería que podía
también atender consultas. Las áreas de ortodoncia, psicología y obstetricia son
ocupadas por tales profesiones, mientras que la de laboratorio era compartida tanto
por el biólogo como por la técnica de laboratorio. La farmacia era comúnmente
ocupada por el técnico de farmacia, aunque cuando este no se encontraba era un
técnico de enfermería la que se encargaba de suplirlo. La sala de triaje era ocupada
por un técnico de enfermería que se encargaba del mismo a la vez que hacía de
recepcionista, siendo a veces el caso que se encontraban dos técnicos para
repartirse las labores. Las áreas del CRED y Niño Sano eran ocupadas por
licenciadas en enfermería encargadas del programa. En el área de emergencia era
común ver principalmente enfermeras tanto licenciadas como técnicas, aunque este
espacio podía ser ocupado por cualquiera del personal. Finalmente, la sala de
reuniones servía como área de descanso para el personal en los casos en que no
hubiese pacientes, por lo que podían acudir ahí en horario de trabajo para
aprovechar de llenar informes u otras tareas pendientes.

Además de las labores de atención en el servicio de salud el personal debía

cumplir con la implementación de diversos programas y campañas de salud que les
eran asignadas por la normativa del MINSA. Un ejemplo de ello es la campaña de
desparasitación que debía implementarse en toda la población de la ciudad de
Salvación. Ello implicaba que el personal debía repartirse el área de tal manera de
que se pudiera atender al máximo de personas posibles. Todo el personal tenía la
obligación de hacerlo sin excepción, por lo que a lo largo de los días cada partida de
agentes salía para cubrir su cuota en la campaña. Otro ejemplo de tareas más allá
de la atención en la posta son los seguimientos periódicos que tenía que hacerse a
mujeres gestantes. En teoría estas debían ir a la posta, pero muchas veces no iban
 a sus controles, por lo que las obstetras debían acudir a las casas de estas mujeres
para controlar su situación y exhortarlas a que acudan a sus controles a tiempo.
Otro caso similar era el del control de anemia infantil que estaba a cargo de las
licenciadas en enfermería. Igualmente, muchas veces las madres no llevaban a sus
hijos a los controles, por lo que las enfermeras debían acudir al hogar de estas
personas para poder tener un control actualizado de los casos de anemia infantil, así
como controlar de que se les esté dando sus suplementos alimenticios de forma
correcta. Otras actividades que tienen a cargo el personal pasan por charlas
referentes a la educación sexual en colegios, charlas de buena alimentación e
higiene con madres de familia, seguimiento a programas sociales relacionados al
adulto mayor, a adolescente o sobre violencia familiar, campañas de vacunación
periódicas y finalmente campañas contra la rabia canina, además de las atenciones
integrales de las que ya hemos hablado, en las cuales participan partidas de buena
parte del personal como por ejemplo médicos, obstetras, psicólogo, dentista,
biólogo, etc.

En suma, la actividad que debe realizar el personal excede más allá de

atender casos emergentes de la población. En palabras del propio personal, ellos
están encargados del cuidado constante de la calidad de vida de toda la población, y
ello conlleva no solo la resolución de problemas de salud, sino la prevención de
estos, siendo esta la que en realidad mayor tiempo exige al personal. Las labores de
prevención están presentes en los controles a gestantes, ya que permite detectar a
tiempo si se está ante un embarazo con posibles complicaciones y que requiera una
atención de mayor nivel, previniendo así posibles partos de riesgo que ponga en
peligro tanto a la madre como al hijo. Mediante la implementación de suplementos
alimenticios previene tener una población infantil con alta prevalencia de anemia, así
como tener estos casos controlados y en proceso de reducir los cuadros. Mediante
las campañas de desparasitación se previenen posibles casos de EDAS 34 o de
malnutrición, sobre todo en infantes. Incluso mediante las campañas de vacunación
canina se previenen posibles casos de rabia en la población. Las charlas de
educación sexual en los colegios y de alimentación e higiene con las madres
beneficiarias del programa JUNTOS tiene la misma función.

34
Enfermedades diarreicas agudas
 Toda esta política de prevención encuentra su razón dentro de las “metas”,
que como su nombre lo indica son una serie de logros que impone la DIRESA y el
MINSA y que cuantifica el trabajo hecho por el personal, pudiendo así evaluar si se
han cumplido o no, teniendo entonces consecuencias para el centro de salud. Mas
adelante hablaremos en profundad del tema, pero por ahora se mencionará que
todas estas campañas y controles están dentro de las metas impuestas, siendo esta
la razón por la que se debe cumplir con todos estos procedimientos.

Esta forma de proceder en el cuidado de la salud humana también estará

presente en las demás estaciones de la microrred, encargándose estas de una
política de prevención diseñada desde el mismo Ministerio de Salud. En la práctica
sin embargo ello esta política no se va a lograr aplicar completamente, como
veremos más adelante cuando nos dediquemos a hablar de las distintas
problemáticas dentro de la microrred.

2.3.4.1.- Caso Shintuya

La comunidad de Shintuya se encuentra a 1 hora de distancia en vehículo

terrestre de la ciudad de Salvación. Esta titulada como comunidad indígena
amazónica. Normalmente las personas asocian Shintuya con población
predominantemente Harakmbut. La posta que se encuentra en el sitio tiene un nivel
de complejidad de I-1, el más bajo nivel de todos. Actualmente el personal se
compone por tres personas: una licenciada en enfermería, una obstetra y un técnico
en enfermería, a quien se le coloca como la persona a cargo del puesto y que lleva
trabajando en el sitio desde el 2004.
 En el caso de Shintuya no visité su puesto hasta ya muy adelante en el
campo, a pesar de encontrarse relativamente cerca. El técnico encargado realizaba
visitas a la cabecera periódicamente, por lo que tenía oportunidad de conversar con
él en la misma ciudad. Del resto del personal solo llegue a conocer a la licenciada
en enfermería, quien estaba en modalidad de SERUMS, la obstetra se encontraba
en ese momento fuera del puesto.

El personal de Shintuya trabaja de manera similar que el de Salvación,

compaginando la atención a problemas de salud en el centro con las campañas de
prevención y charlas informativas. En ese momento también se encontraban en
campaña de desparasitación. Sin embargo, al ser menor cantidad de personal que
en Salvación y tener que recorrer toda la comunidad el esfuerzo era mucho mayor,
ya que en algunos casos había unidades familiares muy alejados respecto al área
céntrica de la comunidad, y eso según la licenciada resultaba muy pesado. Por otro
lado debido a la poca cantidad del personal el puesto de salud no puede brindar una
cobertura como en el caso de Salvación, ya que según el repartimiento de turnos
normalmente se podían encontrar solo una o máximo dos personas atendiendo el
puesto. Sin embargo, según los agentes la demanda de salud en Shintuya no era
tan alta como en Salvación, según ella porque las personas no solían acudir tan
frecuentemente a la posta como lo hacían en la cabecera de red. La mayoría de los
casos eran madres que buscaban que se atiendan a sus hijos por IRAS (infecciones
respiratorias agudas) o EDAS, mientras que había pocas mujeres gestantes que
acudieran por sus controles, presentándose una situación similar que en Salvación.

La distribución de espacios en el puesto permitía que cada miembro del

personal pudiera tener su propia oficina, así como un espacio de recepción adentro
del mismo local, similar al área de triaje del centro Salvación. El técnico encargado
poseía una camioneta que le permitía viajar a Salvación casi todos los días,
sirviendo también de transporte eventual para personas de la comunidad que
quisieran acudir. Ello era muy útil en los casos de pacientes referenciados ya que
les podía servir de transporte.

En suma, el personal de Shintuya tiene una dinámica muy similar a la que se

tiene en la cabecera. Sin embargo, las diferencias existentes entre ambos tipos de
población generan que los discursos sobre atención en el sitio sean distintos a las
de la cabecera de microrred. Ello lo veremos más adelante cuando comentemos
sobre los discursos presentes en las narrativas de atención.

2.3.4.3.- Caso Itahuanía

El centro poblado de Itahuanía se encuentra a 4 horas de distancia en

vehículo terrestre de la ciudad de Salvación. Este se compone principalmente de
población mestiza. El centro poblado fue visitado casi terminando el trabajo de
campo. La estancia fue durante 3 días. Durante ese tiempo se conversó bastante
con el personal del centro de atención, recopilando así historias sobre su trabajo en
el área.

El puesto de salud Itahuanía se encuentra en la entrada del pueblo. Este

actualmente cuenta con 3 agentes de salud en activo trabajando: una doctora
SERUMS, una obstetra también SERUMS y una técnica en enfermería nombrada.
Una cuarta persona que completa el personal, una técnica en enfermería nombrada
se encontraba en ese momento trabajando dentro del centro Salvación debido a que
se necesitaba personal urgentemente para este. El nivel de complejidad del centro
es de I-1. Sus labores y tareas asignadas son iguales que los casos antes
planteados. Durante el tiempo que me quede ahí observe que la afluencia a la posta
era la más baja de los 3 puestos visitados, debiéndose probablemente a la poca
población del sitio. Esta observación fue aseverada por la doctora presente, quien
me mostraba que en un día había llegado a atender apenas dos pacientes. Ella
describía como un trabajo calmo el desempeñarse en Itahuanía. Al igual que
Salvación y Shintuya la posta de Itahuanía se encontraba en campaña contra la
desparasitación, e al igual que Shintuya encontraba problemas debido a la
dispersión de unidades familiares en el pueblo.

Itahuanía tiene a su cargo otros sectores fuera del asentamiento: Nuevo

Edén, Puerto Shipetiari y Shipetiari, este último siendo una comunidad con
población predominantemente Matsiguenka. Estos asentamientos tienen la
característica de que no poseen personal de salud que cubra la demanda, por lo
que deben ir obligatoriamente al centro de Itahuanía, que es el más cercano y que
menor coste implica. Sin embargo, aun así, el viajar a este lugar para atenderse no
es muy común debido al alto coste de transporte de la zona, por lo que muy
raramente se va a ver algún poblador de estos sitios acudiendo por necesidad La
forma en que soluciona ello el puesto de Itahuanía es realizando atenciones
integrales, dinámica que realiza también Salvación, pero a mayor escala.
Periódicamente debe salir una partida de agentes (prácticamente todos los
disponibles en el puesto) para controlar el estado de salud de estas poblaciones,
sobre todo en el caso de Shipetiari ya que es el lugar con mayor número de
población y que se encuentra actualmente sin servicio de salud debido al abandono
de su centro.

2.3.4.4.- Un caso particular: Shipetiari

El último caso que abordaremos corresponde a uno del cual ya hemos

hablado. La comunidad Matsigenka de Shipetiari gozó hasta el año 2016 de una
posta de salud a cargo de una única técnica en enfermería, quien trabajó ahí sola
durante más de 7 años. Esta persona por suerte se encontraba al momento de
realizar el campo trabajando en el puesto de Itahuanía. Entre las distintas cosas que
conversamos se trató el tema sobre cómo funcionaba antes el puesto de Shipetiari.
Este puesto, como se indicó, no se encuentra oficialmente reconocido dentro de la
microrred debido a que fue construido por una gestión edil anterior a petición de la
comunidad. Como se ha regularizado la situación para que el Ministerio llegue a
nombrar personal en un sitio que no fue autorizado por este resultaba un misterio.
Lo que si sabía era que después de que ella se retirara se había buscado
contratar un personal permanente en el sitio, pero los candidatos decidieron
rechazar el trabajo, según la agente debido a que ese sitio era una zona con
presencia de población no contactada hostil, y ya habían matado a un miembro de
la comunidad hacía un tiempo.

El centro había logrado ser manejado solo por ella durante los 7 años que
estuvo. Según sus palabras la razón por la que se quedó tanto tiempo fue porque se
sentía cómoda con su rutina y porque el jefe de la comunidad le había pedido que
se nombre en el sitio, ya que estaban muy conformes con su trabajo y deseaban
que su estadía fuera permanente. Sin embargo, los incidentes con población no
contactada en el lugar la hicieron pensar en tomar la decisión de retirarse, hecho
que se dio en 2016, pasando a trabajar en Itahuanía desde entonces.

No llegamos a entrar a detalle sobre todas las labores que realizaba en el

puesto centrándonos más en su interacción con la población indígena amazónica.
Ella menciona sin embargo que sus tareas no eran tan exigentes como para
generarle malestar. Como ella misma indica, era un lugar tranquilo donde disfrutaba
de su rutina.

2.4.- Problemáticas dentro de la microrred

Esta sección ya ha sido indirectamente mencionada anteriormente. Tiene que

ver con la figura del jefe de cabecera de microrred y por lo tanto director del centro
de salud Salvación. Como hemos dicho, el director designado en el momento que
realizamos el trabajo de campo comentó que debido a una mala gestión anterior el
centro de salud había recategorizado del nivel I-3 al nivel I-2. Las consecuencias
según comentó recién se verían hacia finales de año, y estas consistirían
principalmente en el presupuesto destinado al centro de salud seria reducido
considerablemente, así como que parte del personar ya no podría ejercer en el sitio,
tal como las áreas de psicología, ortodoncia, o laboratorio. Sumado a eso se
reducirían también las plazas ocupadas por licenciados y técnicos en enfermería. En
suma, se reduciría considerablemente la capacidad del personal de poder ejercer
como llevan ejerciendo la cobertura de salud tanto de la ciudad como de toda la
microrred (tomar en cuenta las atenciones integrales).

¿Qué historia está detrás de estos acontecimientos? Según se nos explicó

todo transcurrió en una visita por parte de los altos mandos en la DIRESA Madre de
Dios para verificar que a nivel burocrático todo estuviera en orden en la microrred.
Sin entrar en mucho detalle se nos explicó que entonces hubo una negligencia por
parte del director en ese entonces, quien descuidó el motivo de la visita y por tanto
no pudo tener los documentos necesarios a presentar para los supervisores. Ello
degeneró en que los directivos decidieran que según la documentación presentada
el centro de salud no cumplía con los requisitos para ser categorizada con el nivel I-
3, y que por lo tanto a partir del siguiente año (2019) este estaría funcionando en
calidad de puesto de salud I-2, con las debidas implicancias que hemos
mencionado.

Además de lo anterior dicho, ¿qué otras implicancias pueden tener esta

disminución de categoría? Pues a nivel de microrred significa que ya no se tiene un
sitio a donde referenciar pacientes, ya que como indicamos los puestos I-1 y I-2
referencian casos más complejos al complejo de atención nivel I-3 o mayor más
cercano. Sin un debido complejo de este nivel la microrred ya no tendría un espacio
a donde poder llevar pacientes con cuadros más complejos de resolver. Así mismo
habría problemas entorno a las atenciones integrales. Recordemos que la cabecera
de red puede enviar partidas de agentes de salud numerosas y con una variedad en
cuanto a las profesiones que la integran en las atenciones integrales debido a que
tiene el personal necesario para poder dividir labores sin que resienta ninguna parte
considerablemente. Con esta nueva situación los grupos que se conformen en las
atenciones integrales se verán profundamente afectados, no teniendo la capacidad
de cubrir el estado de salud de las poblaciones de la manera en lo ha estado
haciendo hasta el momento. Otro aspecto que se tendría que enfrentar es la gran
cantidad materiales e infraestructura que sería desaprovechada. Al menos el
laboratorio y las áreas de psicología y odontología quedarían inoperativos por no
haber personal que lo ocupe.

Sin embargo, el mayor efecto a corto plazo sería la saturación del personal
ante la disminución de la nómina. Esto está conectado a que el personal de
Salvación ya ha estado en una situación similar anteriormente, como comentaría el
director. Esta problemática será tratada a continuación, la tiene que ver con un
problema de falta de personal.

3.4.2.- Problemáticas entorno a la asignación de tareas y

responsabilidades

Como ya hemos mencionado la cantidad de personal que está operativo en el

centro de salud Salvación es suficiente para que no exista una sobredemanda no
atendida en cuanto a la oferta de salud, así como para que haya un sistema de
turnos eficiente que permita el descanso por parte de los agentes. Esta debería ser
 el funcionamiento correcto al menos dentro de la cabecera de red. Sin embargo, el
tiempo que invierten doctores, enfermeros y demás agentes sigue siendo
considerablemente alto a su parecer, y ello es debido a las altas exigencias que se
tienen en cuanto a las políticas de salud que debe desplegar el centro. Ya hemos
comentado sobre la política de prevención que hay en la microrred que genera una
implicancia muy grande por parte de los agentes de salud en cuanto al estado de
salud de la población. Según el comentario de un agente los médicos y demás están
prácticamente integrados con el estilo de vida de las personas, teniendo en su
responsabilidad no solo en resolver cuadros clínicos sino en prácticamente todos los
estadios de vida de las personas, haciendo un seguimiento desde la etapa prenatal
hasta el adulto mayor, y eso aplicarlo en cada persona no solo de la población sino
de la microrred termina cansando.

Según las palabras de otro agente las responsabilidades que ellos cumplen
van más allá de las obligaciones que implica su contrato. El tener que hacer
tamizaje de anemia, vacunación y las estrategias de prevención 35 van más allá del
horario que debe cumplir por ley. Sin embargo, según afirman algunos agentes
existe un sentimiento de responsabilidades frente a estos casos, es decir estas
labores, aun así, sean desgastantes, deben cumplirse. Estos elementos son los que
constituirán posteriormente un tipo de discurso presente en la mayoría de las
agentes, del cual hablaremos más adelante.

Un elemento resaltante en este ámbito es que el personal médico es de quien

mayormente se oyen estas quejas, principalmente los que llevan trabajando en la
microrred más tiempo y que están mejor relacionados con las dinámicas que
ocurren. Estos sostienen que la cantidad de tareas asignadas son desgastantes y
que por lo tanto están realizando sobre horas. Además, la sobrecarga de tareas
viene a estar acompañada por otros factores que generan una inconformidad muy
grande respecto al trabajo ejercido.

Otro aspecto que se relaciona con esta problemática es el puesto de director

de la microrred. Como ya hemos explicado, el director que nos encontramos al
principio del trabajo campo renunció a sus responsabilidades debido a que objetaba
sentirse demasiado agobiado por todo el trabajo que tenía. Ya desde días atrás
35
En este caso el agente, que es médico, hace referencia a sus tareas asignadas. Estas varían según la profesión del agente
mencionaba que tenía constantes jaquecas producto de la sobrecarga de trabajo,
además de que no tenía mucho tiempo libre disponible ya que estaba la mayor parte
del día o atendiendo responsabilidades o en reuniones convocadas por los comités
directivos de la ciudad. Lo más llamativo de esto sin embargo no es el hecho que
renuncie, sino las reacciones del resto de agentes de la microrred. La más
impactante fue cuando una licenciada, quien tenía la mayor cantidad de años
trabajando en la microrred, afirmo que “ahora tenemos a un director que decidió
eludir sus responsabilidades debido a que decía sentirse cansado de sobrellevar
una carga que no le correspondía”, todo desde un tono despectivo, como
desaprobando la actitud del exdirector. Para esta persona la carga a la cual están
expuestos no es nada a como estaban antes, cuando había mucho menos personal.

Y es a este último ámbito al cual nos queremos referir. En nuestras primeras

aproximaciones a la posta notamos que había gran parte del personal que tenía
relativamente poco tiempo ejerciendo en el lugar. Luego descubrimos que no hacía
poco tiempo se había llevado a cabo una ampliación del personal por petición del
director, por lo que ese año habían ingresado 2 doctores, una obstetra, una
licenciada en enfermería y una técnica, todos por contrato de locación. Además, una
técnica en enfermería había sido trasladada del puesto de Itahuanía a la cabecera
de manera temporal. El director justificó estas nuevas contrataciones con el hecho
de que antes no había suficiente personal para atender a toda la demanda de salud,
sobre en cuanto a profesionales médicos. Por tanto, toma más sentido las
afirmaciones de la licenciada sobre que antes el trabajo era mucho mayor y se
requería mucho esfuerzo para poder lograr que no le gane a uno esta sobrecarga,
por lo que a estos sitios solo llegaban “los más valientes”.

2.4.3.- Problemáticas sobre limitaciones económicas

Cuando hablamos de problemáticas económicas en la microrred nos

referimos principalmente a un aspecto: la falta de dinero para el combustible. Como
ya hemos explicado la movilización dentro de la microrred resulta muy complicada
no solamente por las distancias o por el tipo de terreno que se debe sortear.
Hablamos de un problema de transporte debido a los altos costos que tiene el
 combustible en el lugar, por lo que resulta muy complicado pagar las tarifas que se
presentan o, en caso tener un vehículo propio, el poder llenar el tanque de
combustible para los viajes por una carretera que está sin pavimentar aún.

¿Cómo se vincula ello a un problema económico dentro de la cabecera de

red? El personal acusa un problema en cuanto no hay un presupuesto disponible
para la compra de combustible. El centro de salud posee una ambulancia en buen
estado y una camioneta adicional en la cual se moviliza el personal principalmente
cuando se tienen que llevar a cabo asistencias integrales o en el caso la ambulancia
deba partir si se notifica de alguna emergencia en los asentamientos de la
microrred. Para poder partir en las atenciones integrales es necesario que el
personal ponga de su propio dinero para poder comprar el combustible necesario. El
precio incluso aumenta cuando se debe cruzar el rio en un bote a motor, ya que los
galones que necesita son más que los que necesitaría un auto. Si tenemos en
cuenta además que las asistencias integrales deben llegar hasta la comunidad de
Tayakome y Yomibato que se encuentran a varios días por rio entonces vemos que
el costo de transporte es muy alto, sobre todo sin un presupuesto del estado que lo
sustente.

Ruta de movilidades Costo transportes públicos Costo servicio express36

Salvación-Cusco 40 soles -

Salvación-Shintuya 10 soles 80 soles

Salvación-Itahuanía 30 soles 160 soles

Salvación-Puerto Shipetiari 50 soles -

Puerto Shipetiari-Boca Manu - 400 soles

Costos por servicio de movilidad publica o express en la microrred

36
El express viene a ser cuando se alquila un servicio de transporte (pudiendo ser en motocicleta o camioneta) que no
esté en ese momento activo, es decir que no esté programado para salir, por lo que se contrata como un modo fortuito y
rápido de poder movilizarse por el distrito, siendo su precio muy elevado
 Este problema del transporte no se genera solo en la cabecera de red. En
Itahuanía también se mencionó las dificultades que se tienen para poder hacer
asistencias integrales dentro de su jurisdicción, sobre todo si se quiere llegar a
Shipetiari que se encuentra cruzando el rio. Esta dificultad es razón por la cual las
atenciones integrales han pasado de ser una cada dos meses a una cada cuatro, ya
que no hay dinero que permita pagar el costo de combustible. El cobro de
combustible por parte de pobladores para los médicos también ha sido motivo de
incomodidad para estos, ya que sostienen que si están realizando una labor
humanitaria para beneficio de los propios pobladores debería ser lógico que no haya
un cobro por el servicio, según comenta el personal en Itahuanía.

El problema de transporte también está presente en cuanto a las referencias

a pacientes. Si bien el SIS permite cubrir el costo de transporte para pacientes
referenciados, el personal afirma que normalmente una persona no viaja solo, y que
nadie paga ni el pasaje o la estancia al acompañante, lo que implica un gasto
importante. Por tanto, muchas personas prefieren no acudir al centro al cual ha sido
referenciado. En caso de ser un cuadro que los médicos consideren urgente de
tratar estos afirman tratar de juntar dinero para poder pagar la movilidad, aunque
ello solo se da en casos extremos, como movilizar a un paciente grave que se
encuentra en Yomibato37 o Tayakome.

Otros tipos de falencia económica, como por ejemplo falta de presupuesto en

algún área, son más comunes de ver en los puestos de salud fuera de la cabecera
de microrred. El puesto de Itahuanía por ejemplo no tiene el presupuesto necesario
para poder reparar su ambulancia, así que esta se mantiene inhabilitada y sin
ningún uso, estando a la deriva en caso ocurriera alguna emergencia.

2.4.4.- Problemáticas entorno a la accesibilidad geográfica

El territorio que abarca la microrred de Salvación posee una geografía que

dificulta mucho el tránsito debido a que se deben sortear ríos para llegar a los
asentamientos más alejados. Sumado a la problemática de transportes de la cual

37
En el caso de Yomibato se sostiene que por las distancias es más efectivo llevar a un paciente al hospital en Puerto
Maldonado que al hospital en Cusco.
hemos hablado tenemos que existe una dificultad por parte del personal de salud de
llegar a todos los sitios que están bajo su cuidado, siendo muchas veces imposibles
poder cumplir con las metas establecidas debido a las distancias que algunos
establecimientos se encuentran. El mejor ejemplo de ello son las comunidades
indígenas de Tayakome y Yomibato.

Como ya hemos comentado el lograr llegar a estos sitios resulta muy difícil
debido al tiempo que toma poder recorrer todo el rio Manu hasta sus locaciones. Es
por ello por lo que las asistencias integrales solo pueden realizarse una vez al año y
en las épocas en que el cauce del rio se encuentra elevado para poder llegar más
rápido. En caso viajar en una época seca el viaje se convierte en algo casi
imposible, teniendo que sortear lugares donde casi no hay agua y debiendo empujar
el bote. Para el personal estos tipos de viajes son especialmente agotadores y
estresantes, aunque algunos afirman que el paisaje que contemplan de alguna
manera justifica el viaje, así como la sensación de aventura que experimentan al
cruzar estos sitios. En todo caso parte del personal reconoce el difícil acceso que
tienen estos sitios y el hecho de que deban ir por lo menos una vez al año genera
cierta incomodidad.

2.4.5.- Problemáticas entorno a la inconformidad de los usuarios

Cuando hablamos de problemáticas a población atendida nos referimos a las

inconformidades que existen por parte del personal de salud en torno a la atención
que da a las personas. Estas principalmente se basan en una sensación de molestia
frente a ciertos comportamientos que tienen los pacientes dentro de la microrred,
hablando en general de varias comunidades y tipos de población. Por ejemplo, hay
actitudes negativas de pacientes mestizos que no se van a encontrar en la
población Matsigenka, pero estos a su vez también tienen algunas veces otras
actitudes negativas con los agentes médicos.

Un patrón común que vemos entre la mayoría de los agentes es su

insatisfacción con la falta de compromiso que según ellos ven entre los pacientes
para poder acudir a los controles a los que son citados. Como ya hemos visto el
seguimiento que debe hacerse a mujeres gestantes o a población infantil en la
práctica se termina convirtiendo en visitas domiciliarias debido a que no se acude a
los controles programados. El personal de salud, principalmente en la cabecera de
red, sostiene que se tienen que hacer esfuerzos en ese sentido que no son su
responsabilidad sino del paciente, pero debido a que tienen una serie de metas que
deben cumplir están obligados de cualquier forma a realizar los chequeos médicos a
la población hasta que se cope el mínimo que exige la DIRESA.

Otro aspecto que también se encuentra en la cabecera de microrred es que

hay un sentimiento de que la población les exige cosas que el personal no puede
brindar, como lo es la atención fuera de los horarios establecidos. Según un agente
se siente una insatisfacción con el servicio de salud por parte de la población local
debido a que este no funciona como un hospital, es decir con un nivel de
complejidad mayor, y que por lo tanto ofrezca más servicios como lo es la atención
las 24 horas o que haya un servicio de internamiento. Esto último es probablemente
lo que aparezca más en torno a las problemáticas del centro de Salvación. Al no
contar con un servicio de internamiento todo paciente que requiera ello debe verse
obligado a tener que viajar a la ciudad de Cusco debido a que por ley se le debe
hacer una referencia. Esta práctica resulta para la población algo muy complicado y
motivo de insatisfacción, ya que exigen de que todos los procedimientos deben
hacerse en el centro de salud de su ciudad. Por tanto, los médicos van a sentir esta
presión por parte de la población, que pareciese les está acusando de no realizar
bien su servicio.

Otros aspectos de inconformidades que se encontraron es la sensación del

personal de que los pacientes desean todos los servicios gratis. Este caso apareció
en Itahuanía, donde el personal se quejaba de que había muchas personas sin SIS
que acudían al servicio pensando de que iba a ser gratuito, lo que generaba
malestar finalmente al enterarse de que no es así. Sin embargo, según el personal
las personas “ya saben” cómo funciona el servicio y aun así insisten en una atención
gratuita, algo que no les es posible debido al ajustado presupuesto al que deben
ceñirse o que simplemente no es visto con buenos ojos el atenderse
“aprovechándose” del servicio de salud.

Estos aspectos de dinero sobre la población aparecen en varias

conversaciones que se tuvo con el personal de los centros que se visitaron. Ello
está orientado en torno a que hay una sensación de que los pacientes “desean todo
gratis”, sobre todo dentro de la población mestiza. Ello además va acompañado de
la creencia de que las personas si tienen el dinero para invertir en su salud, pero
prefieren gastarlo en otros elementos tales como alcohol o la compra de bienes de
segundo orden, pero no en una inversión para su salud. Es por ello de que el
servicio siente que no hay un compromiso por parte de los pacientes para poner de
su parte en el tema de cuidado de salud. Esta generalización sin embargo puede
verse cortado cuando se le pregunta si todos los pacientes que han tenido siguen
estos patrones, a lo que afirman que no son todos, pero si algunos.

2.4.6.- El cumplimiento de meta: una gran problemática de fondo

Habiendo visto las distintas problemáticas subyacentes en el servicio de salud

debemos ahora centrarnos en la que, debido a todos los otros problemas
mencionados, se convierte en el mayor problema que deben enfrentar los agentes
en la microrred. El cumplimiento de metas consiste en que la DIRESA impone un
numero de procedimientos médicos que deben realizarse anualmente tanto dentro
de la cabecera como de toda la microrred. Si no se cumple con estas metas
entonces hay una amenaza de reducción de presupuesto en el establecimiento, así
como en toda la microrred, lo que implica reducción de personal y de trafico de
insumos para la misma debido a que se considera que el centro no está preparado
para poder cubrir el estado de salud de número de personas que se considera
necesario y por lo tanto no necesita un presupuesto tan elevado para ello.

Habiendo visto todas las dificultades que hay para poder llevar un servicio de
salud a todos los asentamientos y comunidades que figuran en la microrred,
sumando además a lo que se considera una falta de compromiso por parte de la
población con su servicio, es entendible de que no se lleguen a las metas
planteadas. Otro elemento que es criticado en este sistema de metas es que no son
razonables frente a la realidad que se tiene. Además de que la cantidad de informes
que se piden de sitios a los cuales es muy difícil llegar también hay exigencias que
debido al transfundo cultural son imposibles de realizarse. El mejor ejemplo de ello
sucedió en Itahuanía. Como parte del sistema de metas a la doctora se le pedía que
por lo menos dos veces al año realizara un examen de próstata a dos personas en
el lugar. Por supuesto ello resulta totalmente imposible, y se comprobó cuando ella
buscando algún candidato que pudiera estar abierto a la posibilidad se terminara
negando rotundamente. La doctora admite que se hace lo que se puede para
cumplir las metas, pero debido a esta falta de criterio que tienen respecto a la
realidad de la microrred es imposible haciendo al 100%, afirmando de que hacen
todo lo posible y se llega al 30%.

En suma, el contexto de la microrred de salud de Salvación se expone en un

contexto muy complejo debido a la dispersión de sus centros poblados, de sus
puestos de salud y del tipo de población tan variado que está en el sitio. Muchas
cosas que en teoría deberían funcionar de una manera en la práctica resultan
completamente diferentes. Un aspecto para observar en ello es que, si uno mira
todo el sistema que existe, sus reglas y dinámicas para que se cumplan los
objetivos planteados, se tiene que la microrred a primera vista posee todos los
insumos y procedimientos necesarios para poder implementar un programa de salud
de alta calidad en una población que lo necesita. Se tiene un centro de salud bien
equipado con un amplio personal especializado. Las atenciones integrales asisten a
los sitios más alejados para poder monitorear el estado de salud del resto de la
microrred. Existen programas de prevención que sirven para mantener un estado
óptimo en la salud. Todo este diseño de estrategias en la práctica es casi
insostenible por los problemas planteados anteriormente. Y ello es lo que más
incómoda a los agentes de salud, de que se tiene una estrategia aplicada a una
realidad totalmente diferente de cómo está planeada, pero deben aplicarla igual, lo
que genera sobreesfuerzo en el tema de lograr cumplirla, o simplemente no se
logran, por lo que terminan siendo acusados de hacer bien su trabajo.

Esta sección ha servido para conocer el contexto de la microrred en la que se

realizó el trabajo de campo. A partir de ahora nos centraremos en explicar las
narrativas del personal de salud que aparecen dentro de este contexto. Entender
bien que es lo que está ocurriendo dentro del mismo y la situación a la que se
exponen los agentes de salud nos da un primer apoyo para empezar a desarrollar
como se interpreta el prestar atención en estos lugares.
CAPITULO III: ESPACIOS Y FORMATOS DONDE APARECEN LAS NARRATIVAS

Habiendo ya presentado el contexto en el cual se nos presentó este estudio

de campo y pudiendo haber comprendido mejor a que se enfrentan y como se
desenvuelven los agentes de salud de la microrred pasaremos ahora a observar
como las experiencias de estos se materializan en forma de las historias que tienen
sobre su labor y su convivencia con población indígena amazónica y como esta a su
vez refleja una interpretación propia del escenario que les rodea y las personas a
quienes asisten, así como su visión de otros elementos que hacen parte de esta
experiencia y que se enlazan finalmente en lo que significa ser un agente de salud
del estado que se desempeña en un ambiente así.

Este capítulo se centra en responder por tanto nuestro segundo objetivo

específico: en qué espacios y en que formatos emergen estas historias y
experiencias que son transmitidas en forma de narrativas. El concepto de narrativas
y su vinculación con la experiencia acumulada de los agentes de salud ya ha sido
ampliamente desarrollado tanto en nuestro marco teórico como en el ámbito
metodológico, desarrollando como es que va a ser aplicado a nuestro contexto. A lo
que nos abocaremos por tanto es en responder de forma empírica los resultados de
haber aplicado este concepto trabajado desde distintos autores para en campo
desde el ámbito que tiene que ver con el emerger, de donde es que se desarrollan
estas narrativas, como es que hemos accedido a la experiencia del personal de
salud, porque medios y en que espacios se generaron, y finalmente de qué manera
se constituyen estas narrativas que nos van a servir para poder explicar las
interpretaciones del personal de salud.

En suma, este capítulo nos permitirá desarrollar como es que hemos aplicado
nuestros conceptos al campo y bajo que parámetros hemos finalmente diseñado las
historias de la que posteriormente extraeremos la data interpretativa y que tiene
como fin el responder a nuestra pregunta principal. El entender mejor como es que
se puede presentar empíricamente nuestro concepto teórico y desde donde lo
estamos generando resulta crucial para entender finalmente desde donde estamos
desarrollando nuestra data. Por tanto, los ámbitos que desarrollaremos aquí tratan
de enfocarse como desde el campo observamos este proceso y desde que
elementos fueron generados las historias, así como que los distintos contextos en
que pueden emerger una y otra puede definir también que tipo de historia estamos
oyendo (u leyendo) y que elementos son los que resaltan más dentro de esta, o
hacía que fin está dirigido. Además de ello exploraremos de qué manera se
estructuran estas, estableciendo así tipologías no solo partiendo desde el ámbito en
que son generadas, sino también partiendo por qué es lo que una narrativa
necesitaría para ser establecida como tal. En resumen, esto nos permitirá tener un
diseño estándar de narrativas que nos sirve para seleccionar la data valida dentro
de los parámetros que nos exige nuestra pregunta inicial.

3.1.- El recojo de historias y experiencias del personal de salud

 Como ya hemos indicado anteriormente gran parte de nuestra data
recolectada proviene principalmente de las experiencias que han vivido a lo largo de
su tiempo de servicio el personal médico radicado en la ciudad de Salvación,
centrándonos a su vez en sus experiencias de atención a población indígena
amazónica establecida en el sitio. Para poder pasar a analizar las narrativas de
atención del personal debemos primero entender dentro de que espacios y en que
formas estas son generadas, para así comprender mejor su naturaleza. Sin
embargo, antes de analizar estos aspectos consideramos necesario narrar el
proceso anterior a ya haber logrado recoger estas distintas historias que reflejaban
el experimentar del estar trabajando dentro la microrred.

El proceso de recojo y selección de historias representantes de las

experiencias del personal trató de hacerse como se plantearía dentro del marco
metodológico, específicamente el que se refiere al segundo objetivo. Las entrevistas
semi estructuradas fueron al principio nuestra principal fuente de historias, estrategia
que fue progresivamente reemplazada por conversaciones informales cuando se
había logrado un relativo grado de confianza y de inserción dentro del centro de
salud. El haber interactuado con el personal de salud del centro Salvación en su día
a día permitió generar espacios de conversación donde se trataban, entre distintos
temas, como era el experimentar el atender en este tipo de sitios. Los sucesos que
habían vivido cada miembro del personal desde su experiencia de atención podían
observarse a partir las temáticas de sus conversaciones. Estas vienen a dar forma a
las narraciones de distintas experiencias. Esta al ser relatada se convertía en una
narrativa, una línea argumental dotada de sentido por el agente, dentro de lo que
plantea Good (1993) como una interpretación propia de sucesos que son dotados de
sentido según la propia configuración y fin que tenga el narrador de esta historia.

Sin embargo, este elemento no es tan simple de identificar mediante las

conversaciones con los agentes o mediante el uso de otros elementos como se
podría entender al describir el elemento. Como comentamos dentro de nuestro
marco metodológico, el recoger historias de los agentes no es algo que esté al
alcance de una simple pregunta. El proceso de entrevistas semi estructuradas en
este caso es donde se tuvieron más problemas al respecto. Durante nuestro
proceso de campo se llegó a entrevistar a 21 agentes de salud que trabajan dentro
 de la microrred38, casi la totalidad del personal que había disponible entonces. Estas
entrevistas sirvieron no solo para recolectar data referente al aspecto de
experiencias y narrativas, sino también a información sobre la microrred, su
funcionamiento, sus problemáticas y demás aspectos 39. En ese sentido preguntar
directamente por experiencias e historias no generaba el tipo de respuesta al que
correspondían nuestras expectativas, principalmente por la poca familiarización que
teníamos con el contexto del lugar y sus actores al principio. Dentro de la diversidad
de casos se nos presentaba personal que llevaba trabajando menos de 2 meses en
la microrred, o personal que no tenía mucha familiarización con población indígena
dentro de la región. También encontrábamos personal que, si bien no había
trabajado mucho tiempo en la microrred, sí tenía bastante experiencia habiendo
trabajado en otros puestos de salud que atendían población indígena amazónica
dentro de Madre de Dios. Frente a ello nos podíamos encontrar con personal que si
bien llevaba trabajando en la microrred más años podían no tener tanta
familiarización con los grupos indígenas establecidos en las afueras de la ciudad,
centralizando su atención dentro de Villa Salvación y su población mayoritariamente
mestiza. Los casos que mejor se orientaban para nuestra investigación era el
personal que había rotado dentro de la microrred y por lo tanto había convivido por
temporadas dentro de las comunidades indígenas, o también el personal que nos
encontraríamos en Shintuya, población con mayoría Harakmbut según nos habría
comentado el personal. En suma, las experiencias que conservaba el personal de la
microrred sobre su atención en poblaciones indígenas amazónicas eran muy
variable, habiendo desde personas con nula información al respecto hasta personal
que había vivido años en los sitios más remotos de la microrred como Tayakome o
Yomibato.

Matriz de entrevista a actores según su experiencia de trabajo (ejemplo)

38
Para más detalle de estos agentes revisar Anexos: Índice de Entrevistas.
39
La mayor parte de la información recabada para desarrollar el Capítulo II tiene origen en estas entrevistas.
Profesión/ Puesto de Formato de Tiempo que lleva Puestos y/o centros Experiencia de
atención contratación trabajando en su de salud relevantes 40 atención con población
actual establecimiento en los que se indígena amazónica
de salud desempeñó antes

Medico (Salvación) SERUM Desde mayo del 2018 --Primera experiencia Limitada a atenciones
integrales en toda la
microrred

Medico (Salvación) Locación Desde agosto del 2018 -Trabajó en comunidades Limitada a contados
rurales en la región pacientes radicado en
Cuzco Salvación de origen
Matsigenka. Próxima a
realizar atenciones
integrales

Medico (Itahuanía) SERUM Desde mayo del 2018 --Primera experiencia Limitada a atenciones
integrales en Shipetiari y
anexos con población
indígena amazónica

Técnico en enfermería Nombrado Periodos entre 2000-1 y -Centro de salud en Experiencia conviviendo
(Shintuya) 2004 en adelante Puerto Maldonado con comunidad de
Shintuya, tiene un amplio
conocimiento de los
procesos por los que ha
pasado el asentamiento

Técnica en enfermería Nombrada Desde agosto de 2018 -Puesto de Tayakome Experiencia trabajando
(Salvación) -Puesto de Itahuanía41 buen tiempo en la
comunidad de Tayakome,
dentro de la reserva del
Manu. Único personal
encontrado que ha trabajo
dentro de manera activa

Técnica en enfermería Nombrada Desde abril de 2018 -Puesto de Shipetiari Mas de 8 años trabajando
(Itahuanía) en la comunidad de
Shipetiari, único personal
que había en la posta
hasta que esta dejó de
funcionar. Durante ese
periodo afirma avistar
grupos de no contactados

Licenciada Obstetra Nombrada Desde el 2016 -Puesto en microrred de Experiencia en varias

(Salvación) Mazuko, Madre de Dios atenciones integrales
desde que llegó. Antes
había trabajado en una
comunidad indígena
amazónica en Mazuko,
donde dice haber llevado
una buena relación con la

4021
El personal de salud entrevistado, a excepción de quienes estaban realizando su SERUMS, contaba que a lo largo de
su experiencia profesional podía haber sido rotado multitud de veces. Para evitar la aglomeración que puede resultar de
nombrar el historial de cada individuo se han seleccionado solo los establecimientos que resulten relevantes para el
criterio del investigador.
41
Actualmente la enfermera sigue perteneciendo a este puesto, pero se le refirió a Salvación por falta de personal
 población

Licenciada Obstetra Locación Desde agosto del 2018 -Puesto en comunidad Nula experiencia con
(Salvación) rural del distrito población indígena
Cotahuasi, Arequipa amazónica, preparada
para próximas atenciones
integrales

Licenciada en enfermería Nombrada Desde 1992 (de mayor -No relevante A pesar de solo haber
(Salvación) antigüedad) trabajado en el
establecimiento de
Salvación es una de las
primeras en realizar
visitas médicas a las
comunidades dentro de la
reserva. Sus años de
experiencia denotan gran
cantidad de anécdotas
habiendo recorrido toda la
microrred y sitios
aledaños

Laboratorista (Salvación) Nombrada Desde septiembre de -Puesto de Boca Manu Trabajó varios años en
2017 Boca Manu, conviviendo
con población Matsigenka
mayormente.

Esta tabla es un ejemplo de la variabilidad de agentes que podíamos

encontrar, habiendo distintos elementos que influían en la cantidad de experiencia
que guardaban respecto a la atención de pacientes. Podemos ver que en los casos
de los serumistas el trabajar en la zona representaba una experiencia novedosa, no
solo debido al contexto, sino que según sus palabras (al menos los médicos) es la
primera vez que se enfrentan a una labor médica como profesionales, ya que en los
dos casos de médicos serumistas su anterior experiencia era el internado, proceso
final de su formación, el cual describen con muchas menos responsabilidades que
las que ahora enfrentaban. La experiencia que ellos tienen en atención a población
amazónica, e inclusive la atención de zonas semi rurales como es califican Villa
Salvación es de meses al momento de realizar nuestro campo. Otro grupo similar
son el personal contratado por locación. En este caso la mayoría de ellos lleva aún
menos tiempo que el personal serumista, y muchas veces su contrato no es mayor a
los 3 meses, por lo que tampoco acumularan tanta experiencia como otro tipo de
personal. Sin embargo, uno de los hallazgos sobre el personal de locación es que
suelen ser rotados bastante, teniendo vasta experiencia trabajando en otros sitios,
como los dos casos que presentamos donde las agentes habían trabajado en
 comunidades rurales en regiones andinas. De sus experiencias sobre atención en
estas comunidades se extrajeron también algunas reflexiones sobre la labor
profesional que ellos como representantes del estado y como profesionales de la
salud ejercen en estas zonas rurales con poca accesibilidad a servicios y una pobre
cobertura en cuanto a los servicios de salud según sus palabras 42, similar situación a
la que describirían sus colegas que llevaban más tiempo trabajando en la microrred.
Finalmente, también podemos ver los casos de personal que lleva trabajando
bastantes años ya en la microrred (no necesariamente en el mismo establecimiento)
y por lo tanto están más versados en lo que respecta atención a la población
indígena local, habiendo realizado ya bastantes atenciones integrales a lo largo de
la microrred o incluso radicando temporadas en los que atendieron en los
establecimientos más remotos, sea el caso de Boca Manu o Tayakome. Inclusive
tenemos el caso de una agente que estuvo laborando dentro de la microrred de
Mazuko en un establecimiento que atendía a población ese’ejja. La experiencia de
este caso no puede ser extrapolada a un equivalente directo de lo que representa la
atención a grupos Matsigenka y Harakmbut dentro de la zona de amortiguamiento y
de la reserva misma, sin embargo, dentro de la noción de la agente había ciertas
similitudes que la hacían decir “yo si he trabajado con indígenas amazónicos antes”,
estableciendo una similitud entre ambos pueblos. En todo caso su experiencia en
este sitio tiene una función similar a la data que pueden ofrecer los casos del
personal contratado por locación, ofreciendo una reflexión sobre su labor dentro de
comunidades alejadas y al mismo tiempo sobre la comparación entre ambos
contextos y grupos indígenas.

Como punto final debemos observar que muchas veces la experiencia que
acumulaba el personal de salud no era lineal. En ese sentido vamos a encontrar que
la evocación de historias sobre atención podía verse entrelazadas a otras
experiencias que podían haber tenido lugar durante la formación superior del agente
o con su trabajo en otras regiones, ya que esta recordaba a algún evento similar o
podía aplicarse un aprendizaje importante que se recuerda a un escenario distinto
en la memoria. Por eso es por lo que observaremos como las narrativas no son
historias sobre un evento especifico que va a girar solo entorno a este, sino que

42
En este caso se están refiriendo a la falta de recursos que tienen los trabajadores estatales de salud para poder abarcar
eficientemente las distintas problemáticas que puede tener una población rural.
 están acompañados de reflexiones, saltos a otras remembranzas de la memoria o el
anexar datos que pueden ser importantes en el contexto de la historia.

¿Pero cómo es que a partir de la experiencia van tomando forma las

narrativas de atención? Good (1993) explica cómo es que la narrativa viene a ser
una fuente de información que nos permite tener acceso a las experiencias que
otras personas almacenan. En si un medio para poder tener conocimiento de un
evento es a partir de la narración de los hechos de quien presenció tal evento o ya le
ha sido narrado. En esta narrativa el sujeto va a ordenar la línea de sucesos a partir
una lineal argumental que para él tenga sentido. Por tanto, la narrativa, que viene a
ser un vehículo por el que se transmite la experiencia, es una interpretación propia
de quien narra, pudiendo estar influida por varios elementos, como son los discursos
en los cuales sedimentamos nuestras ideas, y por lo tanto las versiones que se nos
transmiten pueden variar según el sujeto. Por ejemplo, un tipo de experiencia muy
común que tenían todos los agentes con quienes se interactuó eran las de
embarazos complicados que habían tenido que enfrentar. La experiencia se tornaba
entonces en una historia con una línea de sucesos que eran dotados de sentido por
parte del relator. La mayoría de veces estos relatos se orientaban a la labor del
agente de salud en su intento por salvar la vida tanto de la mujer como del no
nacido, por lo que esta narrativa tiene como elemento que sobresale no el parto de
la mujer o la complicación del embarazo, sino la labor de atención y de resaltar las
características altruistas del agente43, como el esfuerzo que hacía para llegar a sitios
poco accesibles con el fin de salvar a la paciente o el acto desinteresado cuya
recompensa es el saber que se ha salvado a un paciente. Si preguntáramos sobre la
experiencia a la paciente su versión podría ser diferente, enfatizando quizá en su
experiencia de dar a luz, y a lo mejor un tercero que observó este suceso puedo
tener una narración completamente diferente de estos otros dos actores. Las
narrativas por tanto deben ser analizadas desde quien es el que narra los sucesos, y
se debe sopesar los factores que pueden afectar como es que se desarrolla la
historia.

Con esto tratamos de ejemplificar como es que entendimos el desarrollo de

narrativas por parte de los actores a partir de la aplicación de nuestra teoría para

43
Esta es una interpretación propia que sirve para dar ejemplo a lo que queremos desarrollar. Un análisis a mayor detalle
se dará en el siguiente capítulo cuando trabajemos directamente con las narrativas acumuladas
poder entender el fenómeno mejor y extraer la información necesaria de estas
historias para finalmente poder responder a nuestra pregunta principal. El poder
trasladar nuestra teoría al campo resultó en un mejor manejo de las historias que se
nos presentaban, así como entenderlas no solo como hechos aislados, sino que hay
una interconexión entre ellas que nos permite narrar una historia mucho más
grande, que es la del propio agente y su sentido de interpretación que tiene sobre su
labor médica. Sin embargo, aún nos falta entender cómo es logramos establecer un
criterio para seleccionar que narrativas eran válidas para nuestros criterios de
investigación. Puede sonar tan fácil como el saber reconocer un relato que provenga
de una experiencia propia o de terceros, sin embargo, esta reflexión representaría
un ejercicio que finalmente nos permitió establecer un modelo estándar de
narrativas que nos permite tener un punto de partida y reconocer cuando es que
estamos escuchando una narración valida y cuando no, e incluso poder desarrollar
una tipología de narrativas según las características que presentaran.

3.2.- La estructura de las narrativas del personal de salud

Primeramente, se debe mencionar que este análisis sobre narrativa es muy

subjetivo, ya que poder discernir entre que es una narrativa (según los valores que
hemos utilizado) y que no entraría en una discusión conceptual que nos alejaría de
nuestros objetivos principales. La razón por la que tratamos de desarrollar una
estructura estándar de la narrativa parte primeramente por una necesidad
metodológica. Esto quiere decir que necesitábamos establecer un punto medio en el
cual basarnos para poder seleccionar la data viable y no ensuciar nuestro análisis a
partir de subjetividades de si es que las historias de experiencias de atención
pueden ser validas como narrativas o no. Por ello es por lo que nos vimos en la
necesidad establecer esta estructura que tiene como fin dotar de una mayor
consistencia este tipo de relato.
 La segunda y más importante razón viene a estar directamente relacionada
con nuestro tercer objetivo planteado: describir y analizar qué hitos y momentos
clave identifica el personal de salud en sus experiencias de atención a población
indígena. Para poder desarrollar estos hitos por tanto necesitábamos plantear una
estructura de narrativa que los tenga presentes, y en el caso de que no podamos
identificar un momento clave desarrollar entonces una estructura distinta a esta y
contraponerlas. El problema es que en el campo notamos lo subjetivo que podía ser
este objetivo. El establecer hitos importantes dentro de una historia puede resultar
muy difícil. El preguntar cual consideraba era el momento más importante de su
historia narrada era una estrategia muy poco eficaz, ya que la mayoría de las veces
el agente no sabía a qué responder o simplemente mencionaba que “toda la historia
es importante”. Aun si se podía elegir un momento cumbre dentro de estas todavía
es muy subjetivo, ya que este es arraigado a un pensamiento especifico, y puede
que si le volvemos a preguntar el hito cambie a conveniencia de cómo quiere dirigir
la historia esta vez. Hacerlo a mayor escala resultaba más factible, ya que para
seleccionar momentos importantes dentro de toda su experiencia de atención
podíamos fijarnos en las mismas historias que había elegido contarnos, ya que
estas debían representar algo importante para poder ser narradas. Aun así, el hacer
elegir a un agente que historia era más importante o había representado algún punto
de inflexión para este, similar a las historias narradas por Pereira (2012) donde un
profesional de salud señalaba algún punto crítico en su experiencia con población
indígena, todavía podía resultar algo complicado, ya que a veces simplemente el
agente no había reflexionado al respecto o quizá este momento cumbre todavía no
había pasado. Si tuvimos casos de agentes que remarcaban algún suceso como
punto importante para su historia no solo laboral sino de vida, pero no eran todos los
casos. Además, también está la posibilidad de que estos podían estar dentro de la
categoría de historias no narrables como lo eran los accidentes donde habían
perdido pacientes, suceso muy ocultado dentro de casi todo el personal. En todo
caso la aplicación de herramientas para el cumplimiento del objetivo no es del todo
fructífera, pero si nos dejó suficiente data para poder responder esta pregunta
especifica que se vincula a los procesos de reflexión de los que Pereira narra en su
artículo. En suma, para solucionar este aspecto dividimos las narrativas que
encerraban estos momentos cumbres en la experiencia de las que no podíamos
identificar estos hitos.
 Entonces ya tenemos un primer criterio para establecer cómo podrían
diferenciarse tipos de narrativas según la ausencia o no de elementos que
signifiquen hitos. Sin embargo, aún no hemos determinado toda la estructura que
tiene una narrativa, sino solamente una particularidad de esta, la cual según nuestra
experiencia en el campo puede estar presente como puede que no. Otro aspecto
que observamos en el campo es que la línea argumental de la narrativa seguía de
forma lineal en la mayoría de los casos, es decir la sucesión de hechos de las
historias partían por un principio ubicado en un espacio de tiempo específico y esta
avanzaba de forma lineal en el tiempo, sin retroceder espacios o adelantarse
demasiado44.

“Me llamaron de emergencia y son lugares lejanos, 1 hora y media, al caminar, y me

llamaron a las 10 de la noche una señora gestante que estaba sangrando, solo baje con mi
personal que solo éramos dos, tenía que bajar, bajé acompañada de un poblador, camine
rápido, creo que llegue como en 40 minutos, al toque, creo por la desesperación de atender a
la paciente, ya hice todo la evalué, y la señora tenía 5 semanas, no había llegado al termino
digo de su embarazo, y estaba con una amenaza de parto prematuro, entonces llegue y ya
estaba en trabajo de parto, ya estaba dilatando el cuello, entonces, ahí no hay como
comunicarse, es difícil, trate de comunicarme con mi microrred porque ahí yo estaba en un
puestito y para que manden su ambulancia, y de ahí la señora tenía que caminar bastante
para alcanzar la ambulancia, entonces para llevarla hicimos un kayak, como con palitos algo
como que para que se carga, a la gestante, ahí la cargamos a la señora, ahí en las subidas
en las bajadas, y estaba más arriba por donde está la escuelita y entonces ahí la evalué, ya
estaba por dar a luz, yo le decía entonces, que hizo, me metí en un cuarto de donde estaba y
atendí su parto, porque si seguía bajando en el camino se me salía, le atendí su parto, era un
bebe pequeñito pues, con 35 semanas, creo que nació con un kilo y tanto, prematuro, y le
hice toda la atención, le atendí el parto, hice toda la placenta, todo lo que tenía que hacer,
para que no tuviera hemorragia también, y eso fue como a las 2-3 de la mañana y la
ambulancia llego como a las 5-6 de la mañana...” (Relato de una obstetra sobre atención a
una gestante)

Como podemos observar en este primer extracto de narrativa la sucesión de

hechos es lineal, no hay algún salto temporal en la historia hacia atrás o hacia
adelante. Esta narrativa fue obtenida mediante una primera entrevista a una obstetra
del establecimiento de Salvación. Podemos notar que la historia se centra en ella y

44
También nos encontramos contados casos en los que la narración no era lineal, ya que podía hacer remembranzas de
hechos pasados a los sucesos que se narraban como recurso para enfatizar algún punto. Sin embargo, estos cumplían la
misma función que las narrativas más lineales, ya que podían terminar acompañados de alguna reflexión o algún otro tipo
de dato
su experiencia de atención a la mujer en labor de parto, tomándose como punto de
referencia siempre en cuanto a las acciones que va a tomar la historia. El final
incluye una pequeña reflexión sobre su aprendizaje en este tipo de situaciones que
ella denominaría extrema, muy complicada de resolver. Este tipo de narrativas
fueron muy comunes, sobre todo las que emergieron durante las entrevistas.
Normalmente la narración de la experiencia no terminaba con el fin de los sucesos,
sino que esta iba acompañada de una reflexión al respecto, pudiendo ser como en
este caso el resaltar su aprendizaje o en otros casos usar el caso para realizar una
crítica en algún ámbito del cual estaba inconforme, como en muchos casos era el
criticar el estilo de vida de la población indígena o hacia la labor del estado, tema
que se elaborara en el siguiente capítulo. La presencia de estas reflexiones podía
ser un indicio de que estábamos escuchando una narrativa que representaba un
momento importante dentro del imaginario del agente.

Por otro lado, también se nos podían presentar narrativas cuya función no era
presentar algún aprendizaje o reflexión o algún impacto que mostrara el individuo, al
menos no tan notoriamente como cuando lo presenciábamos en los otros casos.
Ejemplos de ello eran las historias que narraban las travesías que debía hacer el
personal para llegar a las comunidades más alejadas de la cabecera de red, que, si
bien podía contener contenido interesante o información relevante, normalmente
tenían una función de describir o mostrarse emocionados por el paisaje que
presenciaban en la travesía por los ríos.

“...cuando salimos del puerto de Boca Manu todavía veíamos alguito de civilización,
de casitas, pero ya luego de un rato la selva se volvía más salvaje, solo había árboles en los
alrededores. Ya cuando pasas el primer control todo lo que ves es verde, muy bonito todo,
puedes ver a los animales. A veces el rio no hay agua, tienes que bajarte y empujar nomas, y
ya luego de una parte puedes ir caminando. Llegas cansado, tres días pues en rio, pero tú lo
ves todo y todo es natural, todo es verde, ves el rio todo ancho, es una bonita experiencia...”
(narración de enfermera sobre la primera vez que realizaba una asistencia integral a los
puestos de Tayakome y Yomibato)

En este ejemplo la narrativa que nos presenta la enfermera es similar a una

crónica de viaje, pero no luego no nos brindaría mucha información significativa
sobre cuando llegó a la comunidad de Yomibato, ya que decía “no haber tenido
mucha interacción esa vez” que fue, por lo que se limitó a describir como fue el
 desembarco y cuáles fueron sus obligaciones de atención. La narrativa sin embargo
puede ocultar algo de valor. Cuando menciona que al partir de Boca Manu todavía
se llegaba a ver “un poquito de civilización” haciendo referencia a las casas y que
conforme se va adentrando más todo se vuelve “más salvaje”. Esta información por
sí sola no aporta muy significativamente, pero representa un hilo por el de donde
tirar para poder responder por ejemplo sobre los discursos de civilizado y salvaje en
el personal de salud si este se repitiera en narrativas de otros agentes. Por ello
estas descripciones, que parecen no tener tanta profundidad como aquellas que nos
brindan una reflexión o algún mensaje por parte del agente, 45 también han servido
para responder nuestra pregunta principal.

Tratar de construir nuestro modelo de narrativa utilizando los parámetros que

hasta ahora hemos presentado resulta complicado, ya que la variabilidad de casos
recogidos nos indica que no es que podamos construir un modelo ideal, sino que
debemos agregar más bien propiedades a estos según como nos ha dirigido nuestro
criterio. Esto coincidiría con el concepto que hasta ahora hemos manejado, ya que
este hace referencia a la narrativa como un vehículo que transporta la experiencia
para que esta pueda ser transmitida al oyente, siendo por supuesto una versión
editada por el individuo. Habiendo entonces establecido ello, lo que hicimos en
campo fue observar estas narrativas que poseían características distintas al resto,
como lo eran las que representaban hitos para la persona o que contenían algún
agregado final con contenido reflexivo o crítico, además de otros elementos que
observaremos a continuación. Así, las narrativas pueden ser clasificadas en torno a
si poseen o no las propiedades que hemos desarrollado.

3.3.- Espacios de emergencia de narrativas en el día a día de un agente de

salud

Otra característica que queríamos observar de las narrativas sobre atención

del personal es la de identificar en que lugares es que están podían emerger. Como
mencionamos dentro de nuestro segundo objetivo específico una de nuestras tareas

45
Esta por supuesto es una apreciación subjetiva, pero sirve como ayuda metodológica ya que así podemos determinar y
definir qué tipo de data estamos buscando en las narrativas para poder cumplir nuestros objetivos principales y
específicos
consistió en determinar en qué espacios emergían estas narrativas referentes a la
atención de pacientes indígenas. En otras palabras, determinar si es que existe un
espacio específico donde estas aparecen puntualmente y entender por qué este
espacio(s) propiciaría esta dinámica. Lo primero que observamos es que las
narrativas que hagan referencia específicamente a la atención indígena no son lo
único que van a aparecer. Si tomamos en cuenta además como nos hemos
desempeñado metodológicamente para recolectar la data vamos a encontrar que
parece ser más fácil encontrar este tipo de información específica mediante las
entrevistas semi estructuradas, simplemente porque son más fáciles de dirigir
haciendo preguntas puntuales. Sin embargo, la desventaja de recoger estas
entrevistas es que no estamos observando un espacio de emergencia de narrativas
en sí, sino que las extraemos mediante preguntas, por lo que va a ser necesaria otra
estrategia a la par. Como desarrollamos en nuestra metodología el acompañamiento
en el día a día del agente de salud resultaría clave para responder esta pregunta
desde un aspecto más de espontaneidad de generación de narrativas, aunque ello
entra en discusión, ya que el mismo hecho de que el investigador conviva en lo
posible con el personal rompe cierta naturalidad que posee la dinámica del
establecimiento de salud. A pesar de todos estos obstáculos logramos recolectar
buena cantidad de historias del personal de salud que respondían directa o
indirectamente a nuestra pregunta principal, y simultáneamente también lo hacía
con nuestra segunda pregunta específica, ya que logramos determinar ciertos
espacios que propiciaban el emerger de narrativas.

En primer lugar, debemos hablar de la entrevista como un medio que ha

generado el emerger, ya sea dirigido o no, de las narrativas de atención y de
convivencia del personal de salud con población indígena. Esto quiere decir que
tenemos casos donde hemos tenido que preguntar directamente a los agentes sobre
su experiencia de atención y si podían referirse a alguna historia en particular. Esta
estrategia fue usa mayormente al principio del campo, cuando se intentó conocer
por medio de estas entrevistas al personal que conformaba la microrred. Varias
veces podía darse el caso de que una narrativa se desprendiera de la conversación,
vinculándolo a un tema del cual estábamos conversando. Por ejemplo, durante la
entrevista a una doctora ella tocó el tema sobre como el Estado no se implicaba
como debía en asistir a los profesionales médicos que se desempeñaban en áreas
 rurales alejadas, como era el caso de los serumistas. Ello llevó a que me narrara
una extensa historia que ejemplificaba esta sensación de inconformidad respecto a
que las instancias superiores estatales que estaban a cargo de la cobertura de salud
a estas poblaciones. Este fenómeno resultaba interesante además porque las
narrativas que se desprendían de esta manera siempre poseían algún tipo de
reflexión, critica, aprendizaje o similar al final. Siempre terminaban con el agente
expresando algún tipo de opinión respecto al tema que rodeaba la historia y que a
su vez resultaba en data muy provechosa para la investigación.

Si bien el ambiente que generaban las entrevistas era propicio para el

desarrollo de narrativas estas igual terminaban siendo dirigidas por el mismo
entrevistador, por lo que todavía no estábamos observando los espacios donde las
narraciones emergían desde el mismo agente. En el caso de las entrevistas
nosotros nos volvíamos de cierta forma el gatillo que generaba la remembranza de
una experiencia. Debíamos observar entonces cual era el gatillo que podía generar
que los agentes de salud desarrollaran sus historias. El lograr identificar estos
espacios requirió el acompañar en el día a día al personal de salud, aspecto que
solo se lograría después de lograr ganar la confianza de los agentes y cierta agencia
para poder moverse dentro los establecimientos de salud, así como poder
acompañarlos en dentro de su labor en la cobertura del estado de salud de la
población. Esto ultimó se logró gracias a que durante mi estancia se estaba llevando
a cabo una campaña de desparasitación que abocaba a que todo el personal de
salud participara46, por lo que se pudo realizar el acompañamiento al personal cuya
labor era visitar los hogares de las personas para poder brindar la pastilla
antiparasitaria. Este además fue el único momento en que pudimos observar las
dinámicas de atención del personal a la población local (Shintuya fue el único
establecimiento donde la atención era a población indígena Harakmbut).

A raíz de este acompañamiento en el día a día finalmente pudimos

determinar en qué espacios era que se generaban las narrativas de atención entre
el personal. Un primer lugar que identificamos fue la sala de reuniones en el centro
de salud de Salvación. Esta sala se ubicada al final del pasillo del edificio que daba
a la puerta del centro de salud. Esta, que era bastante espaciosa, era usada

46
Esta estrategia también fue aplicada cuando se visitó los otros establecimientos de salud, ya que la campaña era a nivel
de toda la Microred
normalmente por parte del personal como sala de descanso o donde podían
tranquilamente realizar su papeleo en caso no tuvieran consultas. Con frecuencia
observamos que las licenciadas y técnicas eran quienes más acudían a esta sala,
pero también podíamos ver pasar a algún medico si es que este necesitaba algo.
Dentro de lo ajetreado que puede ser el día de un médico o de un enfermero los
espacios de conversación entre colegas eran muy raros de ver. Esta sala era uno de
los pocos en que podíamos ver interacción que no pasara solamente por lo
profesional. Era sobre todo cuando empezaba el turno de mañana y en la transición
hacia el turno tarde cuando la sala se volvía un espacio de conversación y de
intercambio de anécdotas sobre lo que les había ocurrido a lo largo de la semana.
Algunas veces se podía observar cómo se compartían historias entre el personal
más antiguo con los recién llegados, a modo de que por medio de estas narrativas
entendieran el sitio en el iban a desempeñarse como profesionales. Este espacio
entonces, al volverse como una especie de sala común cuando no estaba en uso,
servía de espacio de confraternización entre colegas al cual acudían en los
momentos en que el flujo de pacientes no era tan elevado (principalmente de
miércoles a domingo). Un espacio similar a este era el de la sala de triaje, solo que
aquí podía verse más a los técnicos en enfermería, quienes eran los encargados de
esta labor. Aquí también podíamos observar una interacción en los momentos en
que no había paciente, debido a que el sitio podía ser compartido por dos o tres
enfermeros a la vez. Si bien aquí no observé tanto estos espacios de narrativas
como si lo había en la sala de reuniones, el ambiente de confraternización invitaba a
pensar que las personas podían compartir sus historias de atención en comunidades
indígenas, sobre todo porque una de las técnicas que atendía ahí había trabajado
varios años en la comunidad de Tayakome, y siempre que tenía tiempo conversaba
con ella para que me contara sobre su experiencia en el sitio. Ella menciona que a
veces entre colegas intercambiaban experiencias sobre situaciones que podían
presentarse como fuera de lo común en su imaginario, aunque esta era más bien
una práctica casual que dependía del contexto. En resumen, estos dos espacios
constituían un centro de interacción entre el personal y eran los únicos dos (hasta
donde pude determinar) donde podía haber este tipo de conversaciones que
invitaran a compartir experiencias.
 Finalmente, si queríamos encontrar algún otro espacio donde existiera la
posibilidad de que emergieran narrativas de atención debíamos buscar otros
espacios de confraternización entre colegas. El primer sitio al que se recurre serían
los recintos donde el personal de salud desayunaba, almorzaba o cenaba en
conjunto. A la hora del almuerzo era común que parte del personal vaya en grupo,
sobre todo las enfermeras y obstetras. Nunca logré poder insertarme en estas
dinámicas debido a que no tenía la suficiente confianza con todas las enfermeras y
a que al ser casi siempre un grupo solo conformado por mujeres la entrada de un
varón podía ser mal vista. Al espacio que sí llegamos a estar fue el compartir
desayuno con el personal, sobre todo después de las campañas de desparasitación
que debían realizar muy temprano. Mas de una vez ocurrió que después de realizar
la labor con un grupo podíamos ir a desayunar a algún puesto dentro de la ciudad.
El tiempo que se compartía era limitado ya que el personal debía volver rápidamente
a la posta, además de que los grupos eran tres personas incluyéndome, pero
durante este espacio de confraternización casualmente se podía compartir alguna
experiencia, sucediendo esto al menos una vez. Similar caso era al momento de
cenar, solo que esta vez las oportunidades eran más escasas porque buena parte
del personal prefería cenar en casa. Logré acompañar solo una vez a una enfermera
que estaba casualmente cenando al mismo sitio que yo asistí, pero no fue
significativo para lo que buscamos responder.

Finalmente, el ultimo espacio de posible emergencia de narrativas que faltaría

nombrar son los acompañamientos a las salidas del personal para la
desparasitación de la población. Como mencionamos las partidas de agentes no
pasaban de dos o tres personas. En este espacio las narrativas eran generadas
producto de nuestra experiencia con los pacientes. El atender a varios hogares
generaba muchas impresiones en el personal, donde por ejemplo la enfermera que
llevaba más años trabajando en el sitio solio recordar escenarios del pasado donde
debía atender a pacientes de manera similar a como lo estaba haciendo ahora, e
inclusive evocaba sus expediciones hacia las comunidades indígenas dentro de la
reserva. Varios casos similares fuimos observando con el resto del personal. Había
veces que el encontrarse con un paciente reacio a tomar la pastilla de
desparasitación generaba el recuerdo de algún evento con un paciente similar, y
contadas veces este paciente problemático era de origen indígena. En suma, las
salidas para atender a la población a domicilio representaron otro espacio
importante de generación de narrativas, y la identificación de otro gatillo que
detonaba el emerger de estas.

CAPITULO IV: CONTENIDOS, DISCURSOS E INTERPRETEACIONES

PRESENTES EN LAS NARRATIVAS DEL PERSONAL DE SALUD SOBRE
POBLACION INDIGENA Y TEMAS EN RELACION

Este capítulo tiene como fin explorar, analizar e interpretar los contenidos en
las historias y experiencias que han ido acumulando los agentes de salud de la
microrred de Salvación a lo largo de su labor de atención con población indígena
amazónica en la zona, además de experiencias similares que resulten vinculantes
con la experiencia de trabajar en la cabecera de red y su periferia. Este capítulo
hará uso de lo recabado tanto en la sección de contexto en el capítulo II y que nos
permite visualizar todo el panorama de lo que se observó en campo, como de lo
desarrollado respecto al emerger de narrativas y datos anexos a estas durante el
campo que hemos expuesto en el capítulo 3. En esta sección se terminará de
exponer que contenidos hemos encontrado al momento de escuchar y analizar las
historias del personal, tratando de establecer patrones comunes en las historias y
 que nos permitan desarrollar los distintos temas que se pueden encontrar de
manera conjunta en una narrativa. En otras palabras, exploraremos los grandes
temas que reúnen estas narrativas, los clasificaremos según y nos permitirá
entender cómo es que los agentes de salud interpretan su experiencia respecto al
ejercer su labor y muchas veces convivir con población amazónica (o la que
corresponda47) dentro de la jurisdicción de su microrred.

4.1.- La carrera de la salud

Los estudios técnicos y superiores orientados a la salud humana suelen formar un

perfil de profesional sujeto a varias características particulares, las cuales han sido
exploradas desde las ciencias sociales por distintas vertientes. El perfil de un
médico, su relación con los pacientes, sus discursos éticos y profesionales, su
compromiso desinteresado con quienes atiende, son bastantes las ideas que
podemos evocar cuando pensamos en estos agentes. Ahora desde sus propias
interpretaciones, desde sus propias narrativas ¿Cómo es que se construye el sujeto
médico desde su propia interpretación

La sección de este capítulo tiene como fin analizar los elementos presentes
dentro de las narrativas de atención y afines que tienen que ver con esta influencia
profesional, este sesgo desarrollado durante su formación. En muchos casos
observamos que en las narrativas de atención se construyen en torno a un patrón
que puede ser identificado, el cual tiene que ver con las temáticas que
desarrollaremos a continuación. La carrera de la salud en sumadas cuentas influye
en como el profesional va a desempeñarse en posteriores ocasiones, y muchas
veces este va a tomar actitudes frente al paciente provenientes de esta. Además,
debemos mencionar el contexto en que se mueven estos profesionales, ya que
muchos de ellos no están familiarizados con trabajar con población indígena, ni
siquiera en trabajar en espacios que pueden ser considerados semi urbanos como
lo es la ciudad de Salvación. Ya observaremos que muchas veces esta poca
familiaridad puede verse extrapolada inclusive al atender pacientes que quizá no

47
En nuestro recorrido del campo a lo largo de los distintos establecimientos y asentamientos encontramos de que hay
una variabilidad en cuanto a grupo étnico, por lo que una posta o un centro puede atender y relacionarse con varios
grupos a la vez.
sigan patrones de comportamiento para los que ellos se han preparado, ya que
como dijimos, estos discursos generados durante su formación se van a encontrar
muy arraigados, como que lo encontramos dentro de sus narrativas de atención.

4.1.1.- La formación disciplinaria

Si queremos hablar sobre la formación que reciben los profesionales de salud

debemos ser claros en que incluso esta puede ser variable entre los agentes. Por
ejemplo, no podemos comparar la formación que recibe un médico serumista que ha
sido educado en una universidad en Lima que la puede haber recibido una
licenciada obstetra en Andahuaylas o la de un técnico enfermero que se formó en
Puerto Maldonado. Estos ejemplos son a los que nos enfrentamos cuando
queremos analizar dentro de las narrativas que influencias de la formación
disciplinaria podemos notar. Pero primeramente para ello debemos entender que
entendemos por formación disciplinaria. Este término es usado por un médico el
cual menciona como dentro de su formación se le enseñó a ejercer como una
autoridad frente a los pacientes desde su temporada en el internado, periodo en el
cual los médicos según sus propias palabras empiezan a trabajar realmente con
pacientes.

“...Cuando empezamos en el internado empezamos a ver cómo es que era trabajar

con pacientes realmente, empezamos a hacernos responsables por ellos, a asumir una
responsabilidad, la presión es muy fuerte. Claro que vamos a tener nuestro supervisor, él nos
va a ayudar en caso de problemas, pero en el internado empiezas a aprender cómo se lidia
con pacientes en verdad, empiezas a convertirte en autoridad para ellos, debes mostrarte
tranquilo, por ejemplo ahí tienes que saber que paciente necesita cada cosa, debes mostrarte
fuerte pero a la vez tranquilo, sino a veces los pacientes no confían, tienes que transmitirle
autoridad, que sepan que deben hacerte caso, y eso aprendemos al principio” (extracto de un
relato de un médico serumista de Salvación sobre su experiencia en el internado)

Esta primera experiencia de formación, de interacción con pacientes, marca

entonces un rumbo que el medico va a tomar. Los pacientes con los que trabaja
están configurados en una relación de poder con la agente ya determinada desde
antes que este entre al consultorio, se cómo algo asumido para el medico sobre la
actitud de la que debe presentarse. En nuestra literatura revisada podemos ver
como Parsons (1966) desarrolla esta relación entre médico y paciente de manera
similar a como es descrita en el relato.

“...Cuando llegué acá a Salvación me costó bastante acostumbrarme. Me acuerdo de

que las enfermeras que llevaban más tiempo me ayudaban bastante, me costó
acostumbrarme. Lo que pasa es que el internado tenías a tu superior y podías recurrir a él.
Todavía se encargaba de muchas cosas como llenar papeles, podía consultarle si tenía una
dudad. Acá no, estas como solo, si te equivocas es tu responsabilidad, allá al menos tu
superior podía hablar por ti, acá tengo que tener mucho cuidado, tengo nuevas
responsabilidades, debo responder mis dudas yo solo, ya con el tiempo me he acostumbrado
pero al principio si me sentía como medio perdido...lo bueno es que acá no vienen muchos
pacientes, por ejemplo hoy solo he tenido 3 pacientes hasta ahora, hay días que vienen más
pero no es como en Lima, ahí tenías que hacer 10 consultas seguidas en 1 hora, hay muchas
cosas acá que son muy distintas...la primera vez que fui a hacer asistencias integrales me
sorprendió como eran los indígenas, me dijeron que acá en Shipetiari había Matsigenka y
que allá en Shintuya hay Harakmbut...” (relato de un doctor serumista sobre sus primeras
experiencias de atención en la microrred)

Con este relato tratamos de cerrar un poco sobre lo que hemos trabajado al
respecto de la formación profesional. Esta configuración con la que vienen a
trabajar, estas expectativas que tienen de a que perfil de paciente van a atender,
son producto de esta formación, que, si bien parece prepararlos para lo que supone
la presión, según las palabras del doctor, de ejercer la medicina humana, esta no
prepara completamente para los retos que supone trabajar en espacios con
población indígena, con la cual muchas veces no se están familiarizados. La
construcción del paciente pasivo que debe verlos como autoridad se vuelve frágil al
enfrentar esta realidad. Similares narrativas al respecto, sobre como los pacientes
amazónicos no respetan la autoridad del médico, de que la desafían, de que debe
haber razones subyacentes, como el atraso cultural, para que el paciente indígena
no haga caso a una autoridad como un médico. Estos casos serán explorados más
a fondo cuando lleguemos a la sección referente a atención con población indígena.
Por ahora a lo que queremos llegar es como los imaginarios fuertemente arraigados
durante la formación profesional pueden verse desafiados cuando se trabaja con
comunidades distintas a los que se encuentra en un hospital de ciudad. La
familiarización con este nuevo escenario entonces por parte del personal va a
resultar crucial para poder atender a la población que tiene enfrente.

4.2.- Las narraciones del personal de salud: una primera aproximación a la

“realidad” indígena

El director de la microrred fue uno de los primeros agentes de salud que me

recibió. Él, médico de formación, empezó su explicación sobre las comunidades
indígenas con un formulario en mano.

“Son codificaciones para lo que son, lo étnico...por ejemplo aquí más que todo
Matsigenka, el número 42, es la etnia que existe acá...mestizo y Matsigenka hay, y uno que
otro Aymara...tú le preguntas al paciente, tu como te identificas, yo soy mestizo Matsigenka,
hay muchos que se ofenden cuando les dices eso, o sea, que me estas queriendo decir te
dicen, o sea, ellos no, hay muchos que aceptan la cultura y hay otros que no aceptan la
cultura, a otros tu les dices, tú eres como Matsigenka y ellos no aceptan, son mestizos
dicen...he tenido dos casitos así...claro, acá (Salvación) si hay (Matsigenka que han
migrado), abajo, bastante, si...” (Testimonio del Director microrred Salvación)

El formulario al que hace referencia le permite llegar a un punto que será

discutido bastantes veces: el elemento de etnicidad en el Manu. Estamos en un
medio donde coexisten bastantes grupos de diferencias notorias, y un elemento
para diferenciarse es la condición étnica. Pero otro elemento que sobre sale son los
núcleos poblacionales. Como ya hemos visto, los diferentes asentamientos suelen
contener solamente a un grupo étnico: Shintuya-Harakmbut, Shipetiari-Matsigenka,
Itahuania-Mestizo. Ello no quiere decir que en la práctica sean poblaciones
cerradas, ya que por varios testimonios podemos saber que por ejemplo en Shintuya
también hay Matsigenka y mestizos. Salvación también nos fue narrada como un
espacio predominantemente mestizo al principio, pero luego, incluso la misma
persona que afirmaba debíamos irnos más allá para encontrar población indígena
afirma que en realidad si existen Matsigenkas al menos en Salvación. Pero esta
separación por asentamiento veremos luego que va a seguir marcándose, e
inclusive agudizándose, ya que encontraremos entre mismos grupos étnicos
diferencias según la subregión que se ubique. Por ahora tenemos un grupo indígena
identificado que radica en Salvación, y como veremos más adelante, se les asignas
sus propias características dentro de las narrativas. Como nos mencionó una
obstetra en su momento, “depende del caso” si queremos hablar de población nativa
(aquí refiriéndose a los Matsigenka).

Otro caso donde se muestra lo que comentamos ocurre de nuevo al día

siguiente. Nos habían dicho que podíamos ir a partir de esa, que antes iban a estar
todos los consultorios llenos de pacientes. Normalmente los consultorios que se
encuentran en la parte de atrás del centro están siempre con algún doctor en
consulta, pero ese día por suerte no había nadie. Me acerco a preguntar si está bien
si podíamos conversar un rato. Es un doctor de Lima, en ese momento está
realizando su programa SERUM, como lo dice él. Después de escuchar lo diferente
que es pasar a ser un doctor atendiendo en una ciudad como Salvación, con otro
ritmo, otro tipo de pacientes, otras dinámicas como el tener que viajar varios días
para atender a comunidades más alejadas, empezamos a conversar sobre más
exactamente sobre como es el atender a pacientes indígenas. Su primera
aproximación dice, fue ver a las comunidades dentro del parque

“La primera vez que visitamos (Yomibato), te sorprendes porque son muy arcaicos.
No usan el dinero, todo es por intercambio (Yomibato), casi no hay presencia del estado ahí,
solo están las ONGs... son muy, muy pobres ahí, no tienen nada, las ropas que usan nada
más tienen eso, a mí me sorprendió bastante ver cómo vivían, era como regresar en el
pasado, las casas, todo eso, es una impresión muy fuerte la que te llevas” (Testimonio de un
Médico SERUM sobre comunidades al interior del parque)

La zona de la que habla el médico es al interior del parque del Manu. Mas
especialmente refiriéndose a Yomibato, aunque también se suele mencionar que
una experiencia similar ocurre al visitar Tayakome. En realidad, como seguiremos
viendo, se tiende en muchas ocasiones agrupar a la gente Tayakome con Yomibato
como conjunto dentro de estas subregiones que mencionamos se crean para dividir
la microrred, en este caso las comunidades dentro del parque del Manu. Antes de
nosotros llegar al campo, un extenso grupo salió desde Salvación hacia estas
comunidades para realizar una atención integral. Entre ellos se encontraban, igual
que el doctor, gran parte del personal SERUM que había recién llegado ese año, y
por eso esta experiencia suele relatarse varias veces por este conjunto, como su
primer encuentro real con la población amazónica.
 Las historias sobre Harakmbut también solían aparecer también cuando
preguntábamos por atención a población indígena. Shintuya era la comunidad de
donde se asociaba a este grupo étnico. A 1 hora de distancia de Salvación y
relativamente accesible por medio de una trocha carrozable, desde un principio
personal de salud me recomendaba “ir hacia allá si quería ver a los nativos”. Las
primeras impresiones que me llevé de los Harakmbut por parte del personal de
Salvación era que tenían mayor cantidad de experiencias que contar al respecto “de
primera mano” debido a la mencionada proximidad entre asentamientos. Como se
dice, a diferencia de los Matsigenka, “ellos si viven cerca”. Aun así, algo curioso que
empecé a notar era la tendencia del personal de comparar a la persona Harakmbut
con la Matsigenka.

“el Harakmbut es más serio...el Matsigenka más te sonríe, más amigable es”; “yo he
visto y el hombre (Harakmbut) es muy alto, de espalda más ancha, mas blancon también
tienen ojos claros...en cambio el otro es más pequeño, su carita más redondita, más chiquito,
con sus ojos así achinados, y te sonríe más”; “uff, son terribles las gestantes (Harakmbut), no
les gusta venir a su control... son bien resentidas, tú haces algo que no les gusta y ya no
vienen ya...las mujeres machi (Matsigenka) en cambio sí son más tranquilitas, tú les dices
ellas obedecen... aunque igual no vienen a sus controles tampoco jajaja”. (Relatos de varios
agentes de salud en Salvación sobre como comparan sus experiencias de atender a
Harakmbuts y Matsigenkas)

Sin embargo, este juego de comparar ambos grupos no necesariamente

limitaba a ello todas las narraciones de experiencias. Como veremos más adelantes,
varias historias hacen referencias especificas a experiencias de atención con
pacientes Harakmbut, sobre todo por parte del personal que conoceríamos en
Shintuya.

Los Matsigenka de Shipetiari son otro conjunto que solía mencionarse en

cuanto a experiencias de atención. Como una enfermera nos menciona, de ellos es
la posta medica de Itahuania quienes están más enterados de su situación, ya que
esta comunidad depende de su atención desde que dejó de funcionar su posta
médica. También en Salvación existen los rumores dentro del personal sobre
avistamientos de “calatos”, personas no contactadas, rondando por este sitio. Sobre
Palotoa se menciona muy poco en general dentro de Salvación, más allá de algún
comentario sobre la enfermera que trabajaba allí y que se encontraba con licencia
por embarazo al momento que estábamos en campo.

La comunidad nativa de Diamante y el centro poblado de Boca Manu, en

cambio, si son mencionados repetidamente por el personal de Salvación. El mismo
doctor SERUM que mencionamos anteriormente, me comento por ejemplo que,
próximos a realizar una atención integral en estos dos sitios, lamentaba el tener que
viajar hasta allá. debido a lo cansado que era el viaje tanto en carretera como en
bote. Una laboratorista que había trabajado en Boca Manu hablaba de sus
atenciones ahí a población Harakmbut. Antes de ella habíamos escuchado a
algunos agentes mencionar que en Diamante habían Matsigenkas, y la enfermera
con mayor antigüedad en el centro mencionaba que en sus visitas ella había
población Yine también, y asociaba esta comunidad principalmente a esta etnia. Si
bien nunca encontramos una razón para esta variación en las respuestas, Diamante
no solía ser tampoco un tema tan mencionado como si lo eran por ejemplo Shintuya,
Shipetiari o Yomibato. Otro tema que también escuchamos sobre la población de
Diamante era que acá te encontrabas gente “bien blanquita”, coincidiendo con una
descripción sobre la gente Harakmbut, a quien se les asociaba con rasgos así. Sin
embargo, todas estas son solo conjeturas, y nunca encontramos una respuesta que
nos diera una razón de por qué se identificaban tantas etnias aquí. Una explicación
podría ser que, efectivamente, dentro de Diamante estarían conviviendo 3 grupos
étnicos, aunque de nuevo, solo son conjeturas.

Respecto a la población de Boca Manu hay que tener en cuenta que esta es
descrita como la segunda gran ciudad dentro del Manu después de Villa Salvación,
y su posta según nos contaban era comparable a la cabecera de red misma. Algo
similar que con Diamante ocurría aquí. El personal de salud solía referirse a Boca
Manu como un centro donde Matsigenkas, Harakmbut y Yines confluían, además de
mestizos. Las historias que nos cuenta la laboratorista hacen referencia a que
atendió Matsigenkas aquí, aunque no sabía si podían provenir de Diamante, o de
alguna de las otras comunidades nativas dentro del radio de Boca Manu: Isla de los
Valles, de mayoría Yine, y Puerto Azul, Matsigenka. Sobre estos sitios es poca la
información directa que poseía el personal en Salvación.
 Un último elemento que recogimos son las interpretaciones del personal de
salud de otros establecimientos. En Shintuya la mayoría de las narrativas del
personal se centraría en la población Harakmbut de la misma comunidad, aunque ya
no se seguiría tanto la tendencia de compararlos con los Matsigenka. Por otro lado,
el personal de Itahuania centraría sus narrativas de atención principalmente en
Shipetiari. Es desde esta misma locación que el personal de Itahuania nos habla
sobre los avistamientos a población nativa no contactada, refiriéndose a ellos como
los “calatos” debido a que andan sin ropa. Hasta antes de nuestra visita a Itahuanía,
los relatos sobre “calatos” se limitaba solamente a rumores, “lo que sabemos, pero
no lo hemos visto” u “otros han visto, yo no”. Dentro del personal de Itahuanía se
encontraba una enfermera cuyas compañeras me decían, “ella si ha visto”, y que
efectivamente, guardaba una experiencia al respecto, relacionando a la población
PIACI48 como grupos que estaban en constante movimiento entre el parque del
Manu y rondando la comunidad de Shipetiari, siendo su anécdota una vez que ellos
entraron completamente a la comunidad, provocando un enfrentamiento.

En suma, esta primera aproximación sirve para observar esta relación que
tiende a hacer el personal de separar y asociar el territorio con características y
condiciones propias de algún grupo. Como ya nos habían dicho, “depende de a
donde vayas lo que te vas a encontrar”. Estas variaciones según los asentamientos
serán importantes especialmente cuando nos acerquemos a los relatos que se
tienen sobre atención y convivencia con población indígena.

4.2.1.- El sujeto indígena: entre lo arcaico y la civilización

Como mencionamos anteriormente, previo a nuestra llegada un grupo

extenso del personal de Salvación salió a realizar una atención integral para las
comunidades de Tayakome y Yomibato. Entre ellos se encontraba personal SERUM

48
Cuando preguntamos sobre si sabían a qué grupo étnico especifico podían relacionar estos grupos no contactados, el
personal no poseía un consenso al respecto. En una comunicación personal anterior con un médico que solía trabajar con
estos grupos, me menciono que muchos de estos estaban en interacción amigable con las comunidades Matsigenkas de
Palotoa y Yomibato, sosteniendo de que estaban relacionados. La actitud descrita de estos otros grupos en Shipetiari es
más agresiva. La población local se refiere a estos específicos como Mashco-Piro, aunque ello también puede deberse al
termino regional para describir grupos no contactados agresivos en Madre de Dios (Lyon, 1975). En suma, estamos ante
diferentes grupos de no contactados esparcidos por distintos territorios, pero el personal siempre va a tender a agruparlos
a todos en la categoría de los “calatos”.
 y CAS que realizaban su primer viaje hacia el corazón del Manu. Los testimonios
referentes a estas experiencias resaltaron, entre varias cosas, lo sorprendente que
es visitar las comunidades Matsigenkas ahí residentes, representando una realidad
muy impresionante

“...mira tú vas, y es como ver en el pasado, es como ver como vivíamos nosotros en
la edad de piedra. No hay nada no hay electricidad agua, las personas andan semidesnudas,
las herramientas ahí son de piedra, no se usa el dinero todo es por intercambio...las personas
ahí son bien buenas, mira, lo poco que tienen te lo dan, te invitan plátano, yuca, te ayudan,
saben estamos ahí para ayudarlos pues” (Relato de licenciada en obstetricia del centro de
salud Salvación sobre su primera visita a Tayakome y Yomibato)

La primera experiencia de atención en Yomibato significó un impacto a los

ojos del personal, siendo sus impresiones orientadas a varios tópicos en realidad.
Por ahora el primero que analizamos, ya que era un patrón que encontrábamos, es
esta frase de “es como volver al pasado”. Dentro de los testimonios entre los
SERUMS que fueron por primera vez estaba siempre la mención de que se veía un
escenario de la de piedra, arcaica, “es cómo vivían nuestros antepasados antes”.
Esta vendría a ser su primera visión, y luego se ramificaría hacia percibir otros
ámbitos del estilo de vida indígena en estas comunidades.

Pero esta forma de pensar no solo ocurriría entre el personal recién llegado.
De hecho, el personal de salud más veterano también representa estas ideas. Una
enfermera que llevaba trabajando desde 1995 nos contó sobre la primera vez que
fue a visitar a estas comunidades, allá por esos años. Su relato fue muy similar, pero
apuntando además a que se encontró con un escenario ya no solo distinto al de
Salvación, sino de las mismas comunidades que se encontraban fuera del parque.
Algo llamativo es también que no se usan estos conceptos, o si se usan se hace con
claramente menos fuerza, para describir algún grupo indígena que este fuera del
parque nacional49 Y este hecho es algo que particulariza una primera noción sobre
la que se va construyendo una percepción dentro del sujeto indígena: hay una
tendencia a ubicar a los grupos indígenas según qué grado civilizatorio han
alcanzado.
49
Aunque en este caso debemos también apuntar a la categoría de calatos, a los cuales también se les suele tildar de que
“son más salvajes” y “menos civilizados”, aunque no se usan como punto de comparación con otros grupos indígenas
para indicar si son menos civilizados, caso que sí ocurre cuando se compara entre el resto de los grupos. Aun así,
podemos asumir que dentro del personal de salud los “calatos” se encuentran aún más “en la edad de piedra” que el resto
de los grupos.
 Hablamos del concepto “civilización” como un término muy utilizado por el
personal de salud se referían a población indígena tanto del parque como en
general. Sobre todo, era usado cuando se hablaba de que las comunidades “están
recién entrando a la civilización”, o que recién se están volviendo “civilizados”.
Inclusive cuando se hacía referencia a Tayakome y Yomibato una enfermera señaló
que “aprenden a hablar en su idioma, y en español también están hablando”, a
comparación de antes, señalando un progreso dentro de esta línea civilizatoria. Algo
que ocurría cuando recabamos desde donde estaba sucediendo este proceso es
que se hacía uso de la separación territorial en el Manu. Así, según donde se
encuentre la comunidad o el grupo indígena, se puede percibir que tan cercanos a la
civilización están o no.

Indígenas viviendo en
“Calatos” Indígenas dentro Comunidades Salvación o inmigrantes a
del parque fuera del parque otras ciudades

- En proceso hacia la civilización +

El propósito del anterior esquema es retratar como percibimos que tan cercanos o
lejanos de civilizarse coloca el personal de salud a las comunidades indígenas. Este
proceso lo podemos inferir de acuerdo a sucesivas comparaciones que se hacían,
como que los indígenas fuera del parque presentan un mayor nivel de civilización
que quienes están adentro, o posicionar al sujeto indígena inmigrante a la ciudad
como quien tiene “el mayor deseo de salir de su condición primitiva”.

Como comentábamos con el ejemplo de aprender idiomas por parte de la

indígena amazónica, existían otras formas por las que el personal solía señalar para
dar a cuenta como estos se iban acercando hacia la “civilización”, o que al menos
tienen un deseo por esta. Es aquí donde aparecen los conceptos de “progreso” y
“desarrollo”.

“...ellos tienen deseo de progresar, de salir de su condición de pobreza, tú lo ves en

las comunidades ves cada vez más jóvenes que están saliendo para estudiar afuera, se
vienen acá, se van a Cusco, a Puerto (Maldonado)...vez que están saliendo de sus
comunidades, acá (Salvación) cada vez están llegando más...ellos buscan cada vez más el
desarrollo, progresar...” (relato de una enfermera en Salvación)
 Esta idea de progreso es especialmente aplicable cuando se refiere a los
Matsigenkas (y también Harakmbut en realidad) que cada vez son más los que van
inmigrando hacia Salvación. Este fenómeno es reciente según los relatos, ya que en
el pasado Salvación era descrita como una ciudad sin ninguna presencia indígena.
Los grupos indígenas que conviven dentro de la ciudad de Salvación aparecen
como quienes más adelantados están respecto a este proceso civilizatorio. Esta
posición que ostentan, sin embargo, nos hace preguntarnos a que “civilización”
están acercándose. En una ocasión una agente me comentó que “ellos” (los
indígenas) están en un proceso de acercarse hacia “nosotros” (refiriéndose no solo
al personal, sino a todo su entorno en sí). El proceso de civilización, según como lo
narra el personal, acabaría entonces cuando el sujeto indígena puede se acerque
finalmente a un estilo de vida más parecido al de ellos, la “civilización”.

Si bien estamos teniendo en cuenta el territorio como delimitante para los

grupos, estamos dejando de lado hasta ahora el de etnicidad. Como ya señalamos,
existe dentro del personal de salud una tendencia hacia la comparación entre
Matsigenkas y Harakmbuts. ¿Se manifiesta también cuando hablamos de quien va
siendo más civilizado? Este aspecto en realidad resulta más difuso. El preferir
utilizar más la noción de espacio que de etnicidad se explica porque en el primer
caso si podemos ver patrones que se crean, como posicionar a Yomibato y
Tayakome como los asentamientos más arcaicos, y además las categorías que
usamos fueron las que el mismo personal definió. Las respuestas sobre quien es
más civilizado entre un Matsigenka y un Harakmbut no consiguen una opinión
conjunta de la mayoría del personal. En una escuchamos por parte de una
enfermera que los Harakmbuts estaban más desarrollados por la cercanía de su
comunidad más representativa, Shintuya, a Salvación. Otras veces eran los
Matsigenka quienes se les llamaba “menos violentos” o “menos salvajes”, pero no
sabemos si estas etiquetas posicionan a un grupo o a otro dentro de una escala de
civilización, siendo solamente esta una percepción nuestra. Estos temas se verán
más desarrollados entre más nos internemos en cómo se asignaban características
específicas según a qué grupo étnico se refería el personal en sus relatos. Por
ahora, la forma en que hemos presentado nuestra escala camino hacia la
civilización es la que más consenso generaba dentro del personal de salud.
4.2.2.- La condición de pobreza. ¿Inherente al indígena amazónico?

Continuando con los relatos del personal de salud que visitaba por primera
vez a las comunidades del Manu, observamos un segundo patrón en sus historias:
la condición de pobreza extrema presente. Algo que se solía repetir de este viaje al
interior era su sorpresa por ver “gente tan pobre”. Esta era, probablemente, la
primera impresión en la que más se solía el personal en sus historias.

“...mira las personas de ahí, son muy humildes, muy muy humildes, muy pobres, pero
igual ayudan me acuerdo a bajar las cosas. No les tienes que pedir ellos nomas ya saben
que estamos ahí para ayudarlos. Pero ahí te juro me di cuento de que tan pobre pueden ser.
Solo tienen la ropa que llevan puestos, y ya, nada más, me daban mucha pena sobre todos
los niños, tú los veías, con anemia, con parásitos, sucios. Veías a las mamas embarazadas
igual flacas. Ahí no tienen luz no tienen agua, no tienen ni dinero, no comen bien solo yuca y
plátano nomas, no están bien alimentados, ojalá fueras para que veas la pobreza que ahí se
vive, es muy triste verlo” (Relato de psicóloga del centro de salud Salvación sobre su primera
visita a la comunidad de Yomibato)

“Llegamos, lo primero que recuerdo que vi fue a todos los niños acercándoseme.
Luego vinieron ya las mamás y de ahí los adultos. Son personas muy colaboradoras me
acuerdo, tan pronto llegamos nos ayudaron a bajar las cosas. Nos recibieron muy bien, nos
ayudaron con todo al final todo se hacía más rápido. Pero cuando uno llega, nota la pobreza
que ahí, todos muy muy pobres, todos ahí están flacos. Ves las casitas todas hechas de
madera, de paja, en cualquier momento se caen. Los niños Dios, estaban flacasos, huesos,
ves todo y sientes mucha pena por esa gente” (Relato de biólogo del centro de salud
Salvación sobre su primera visita a Yomibato)

“...y veo como eran las casas de estas personas, como era donde vivían. Me acuerdo
de que sentía mucha pena por esas personas por los niños, sobre todo, los veía ahí andar
desnudos, no tenían ni un poco de ropa para abrigarse…Todos estaban flacos, estaban con
claros síntomas de desnutrición, me sorprendió por lo pobres que eran, algunos lo único que
tenían eran sus ropas rotas todas, y nada más...me acuerdo de que yo para este viaje había
llevado varios paquetes de galletas para comer, ahí no hay comida cuando llegas todo lo
debes traer contigo. Y entonces ya cuando habíamos terminado de atender me siento a un
costado y empiezo a comer mis galletas, entonces veo a los niños ahí mirándome, y les invito
galletas. Había que, unos 12 paquetes que llevaba y todo se los invité a los niños, les dije
mira prueba, seguro que nunca habían comido galletas, que era algo nuevo...” (relato de un
médico serumista sobre su primera visita a la comunidad de Yomibato)
 Este retrato de la población de Tayakome y Yomibato se tiende a repetir
bastante también entre otros grupos del personal. Por ejemplo, las historias del
personal más veterano también siguen una línea similar cuando nos cuentan de la
primera vez que llegaron a estos sitios.

“...yo me acuerdo la primera vez fui y uf, que pena la verdad, tu veías a los niños,
caladitos andaban, enfermos, ni ropa tenían para usar, la gente ahí andaba casi desnuda, en
casitas así pequeñas, era triste llegar ahí porque son muy pobres, no tienen comida, están
desnutridos, ay uno casi llora cuando los ve...ahora yo ya no voy pero me han dicho los que
van que sigue igual que antes, que los niños andan enfermos, es terrible como dejan que
vivan así...” (Relato de especialista en farmacia residente en Salvación sobre su primera
visita a Tayakome y Yomibato en 2004)

De nuevo en este caso un agente de salud menciona que su visita a estas

comunidades les produce una sorpresa por el nivel de pobreza que se observa.
También observamos las referencias al tema de alimentación y vestimenta. El tema
de alimentación es especialmente recurrente. Se suele repetir insumos como
plátano y yuca, y también arroz. Curiosamente, el personal también tendía a
mencionar que la “sal” y el “azúcar” eran elementos que no íbamos a encontrar en
estos sitios. La vestimenta, por ejemplo, se suele usar una frase, “solo llevan lo que
tienen puesto”, siendo esta una metáfora referida a la pobreza extrema. Cuando se
refieren directamente, mencionan el hecho de ropas sucias, o rotas, o que los niños
andan desnudos. El tema de vivienda, si bien no es tan recurrente, sí se puede
observar algunas críticas a, por ejemplo, una mala condición en que se pueden
encontrar las viviendas.

Como hemos visto, la condición de pobreza extrema parece estar siempre

presente cuando hablamos de nativos indígenas en el Parque del Manu. ¿Pero y el
resto de las comunidades, también se les suele asociar a una condición de
pobreza? En general, la región del Manu es percibida por el personal de salud como
una región con mucha pobreza, no solo exclusiva de población nativa, sino también
mestiza.

¿Dónde encontrar estas percepciones dentro del personal de salud? Una

primera aproximación fue una ocasión que conversábamos con el personal de
psicología del centro de salud Salvación. Cuando se refirió a los problemas de
 violencia familiar que ella observaba dentro de la región, señaló a que se debe a que
“eran personas muy pobres”, no necesariamente vinculándolo a la violencia, pero si
dando a entender de que esta condición era intrínseca a la mayoría de los casos
que había atendido en su experiencia de la microrred, incluyendo los casos de
violencia y alcoholismo que había detectado en población indígena en la ciudad y
fuera de esta.

Testimonios del personar también apuntan a que específicamente el grupo

indígena migrante en la ciudad estarían viviendo en condiciones de pobreza. Así, un
doctor se refería a su situación como gente que no trabajaba, que solo pensaba en
el ahora, y que no sabía si el día siguiente iba a comer. Aunque no aparece la
noción de pobreza, si se les relata como un grupo que económicamente no es
activa, o que genera muy pocos ingresos.

Otro apunte que se señala es la incapacidad económica que tiene la

población indígena (esta vez referido a quienes están fuera del parque mayormente)
para asumir tratamientos en salud, haciendo referencia a los que realizan dentro de
los establecimientos en salud. Así, dentro de la microrred se asume que las
atenciones integrales son el único método por el cual se va a poder llevar atención
en salud a comunidades alejadas de salvación, ya que el sistema de referencias no
funcionaría efectivamente por las limitaciones en materia económica para asumir los
costos de tratamiento y transporte.

“...acá no vienen (salvación), como van a venir desde allá, por ejemplo, de Diamante,
cuanto gastan en embarcación, y a eso tienes que sumarle la ida y vuelta...además cuando
estas enfermo tiene que venir alguien más contigo, quien le paga a esa personal el viaje, el
alojamiento, la comida, el SIS ya no te cubre eso 50, ellos no pueden pagarlo, con las justas
tienen para comer...” (Relato de doctor del centro de salud Salvación)

Una observación de lo visto es también que el no poder asumir los

transportes entre comunidades en el Manu no necesariamente es señal de pobreza.
De hecho, los mismos médicos admiten sus dificultades para pagar el transporte
debido a sus altos costes y su baja disposición. En todo caso La observación sobre
que “con las justas tienen para comer” si es una frase que el personal compartía

50
El Seguro Integral de Salud (SIS) es un organismo del estado que asegura acceso a la salud a poblaciones de escasos
recursos económicos. La mayoría de los pacientes de la microrred están afiliados al SIS; y este asume los costos de
transporte en caso se requiera referir al paciente para ser tratado.
cuando se hablaba de las condiciones de vida indígenas en general en el Manu. En
este caso se usa el ejemplo de los transportes desde la comunidad de Diamante,
que con Boca Manu vienen a ser los puestos de salud más alejados sin contar los
que están al interior del parque, que a nivel de distancia y acceso si se separan por
mucho del resto. El ejemplo podría ser igual de aplicable al resto de comunidades, a
excepción quizá de Shintuya por su relativamente fácil acceso.

Para concluir, asignar una condición de pobreza inherente dentro de los

relatos del personal de salud a la totalidad de las poblaciones indígenas no parece
algo muy concluyente. Tenemos ciertos relatos y patrones observados, pero estos
también pueden mezclarse o difuminarse dentro de otros discursos, como vamos a
ver más adelante. Podemos en todo caso apuntar a que si existe una asociación de
pobreza extrema a los poblados dentro del Parque. Aunque también si
observáramos más de cerca, podría decirse es también un problema de acceso. En
el tema de alimentación, por ejemplo, la razón de la poca variedad de alimentes es
debido a la falta de comercio, por lo que solos se ingiere lo que se cosecha. La falta
de dinero los mismos relatos también lo sustentan, “ahí no necesitas el dinero”,
referido a que la falta de comercio lo hace un bien prescindible. En todo caso si
podemos ver un indicio en el discurso de que hay una condición de pobreza en el
sujeto indígena y que ello puede observarse en ciertos contextos. Pero en suma no
es una condición que esté presente tan fuertemente (excepto por las comunidades
de Tayakome y Yomibato) en las comunidades como si lo estaba la condición
civilizatoria.

El mal estado de salud de la población en general no es un aspecto

exclusivamente presente en los relatos de comunidades dentro del Parque, aunque
en todo caso la forma en que se narra pareciera indicar que dentro del Parque la
condición es peor. El tema de acceso a la salud en realidad, como veremos más a
continuación, se ira torciendo en los relatos ya no hacia la incapacidad económica
sino hacia “irresponsabilidad” en cuanto a la inversión y preocupación en salud que
hacen las personas indígenas.

4.2.3.- El indígena amazónico. ¿Alguien que no se preocupa por su salud?

 Siguiendo el hilo de relatos sobre la visita al Parque Nacional, ahora nos toca
hablar ahora de la condición en salud del sujeto indígena. Como vimos antes, la
condición de pobreza extrema en las comunidades al interior del Parque se suele
acompañar con un discurso de cuerpos profundamente afectados por esta. En este
caso, los niños y las mujeres embarazadas se vuelven el foco, y su estado de salud
llega a generar un profundo impacto en el personal cuando lo ve por primera vez,
como hemos visto en los relatos.

Esta visión de un mal estado de salud se tiende a repetir entre los diferentes
grupos indígenas. Sin embargo, similar al caso de pobreza, el personal de salud
describe a la población del Manu en general como personas con muchos problemas
de salud vigentes, tanto mestizos como indígenas amazónicos, y justamente los
principales afectados son las mujeres embarazadas y los niños en ambos. Un
ejemplo de esta referencia es que todo el personal de salud coincide que las
enfermedades más comunes de tratar en las comunidades indígenas son las IRAS
(Infección respiratoria aguda) y EDAS (enfermedad diarreica aguda), además de
desnutrición, que afectan principalmente a los niños. De igual manera, las
problemáticas que aparecen en mujeres embarazadas son respecto a anemia y
posibles complicaciones en el parto que suelen ser detectadas con anticipación. Si
preguntamos sobre que problemáticas son más comunes de tratar, tanto en
Itahuania como en salvación se repiten las mismas, siendo estos asentamientos
mestizos. Por lo que observamos en campo no hay algún tipo de condición o
enfermedad exclusiva de ambos grupos 51. La diferencia se suele centrar más en que
las sociedades amazónicas tienden a presentar cuadros más preocupantes que los
mestizos: desnutrición y anemia más severa, mayor presencia de IRAS y ERAS,
embarazos que se complican más. Y de nuevo esta gradiente se focaliza de manera
más extrema en las comunidades al interior del parque. Aunque son varias las
menciones que describen otras comunidades como Shintuya o Shipetiari, no
encontramos realmente menciones que agudicen su situación en salud a
comparación con el contexto mestizo.

Donde sí encontramos una especial focalización dentro de los relatos sobre

salud es en preocuparse por la misma. Frases como “ellos no se preocupan tanto

51
Podríamos quizás mencionar el alcoholismo como un mal que es asociado más fuertemente a la población Harakmbut,
aunque no se le suele considerar tanto una enfermedad dentro de las mismas categorías sino más bien una costumbre.
 por su salud”, “no se cuidan” o “no les importa si se enferman venir a curarse” son
recurrentes cuando hablamos sobre salud indígena. El personal de salud de los
distintos establecimientos visitados tiende a criticar la actitud del indígena
amazónico cuando se trata de seguir sus indicaciones, visitar la posta con
regularidad o invertir en su salud o en la de sus hijos (como comprando
medicamentos). Y de nuevo, aquí podemos encontrar ejemplos específicos de
varios grupos y comunidades.

“...yo no sé pero a veces los pacientes como no entienden, a veces les explicas y no saben,
sabes creo que tiene que ver con que acá el indígena posee un bajo nivel de comprensión,
porque yo le indico unas instrucciones que le tome el medicamento de su niño, que de digo, o
sea no es muy complicado eso, pero luego a las semanas viene el paciente de nuevo y me
dice mi hijito no ha mejorado, y yo le digo le has dado el medicamento y me dice no, que no
lo toma, y yo ya no sé qué hacer...” (relato de un enfermera de sus días trabajando en
Tayakome)

“...no se dedican (los Matsigenka dentro de salvación) a nada, ellos solo viven, falta
bastante...ellos viven solo el presente, van a pescar, van a cazar, y ya, ellos toman, donde
van a generar dinero, ingresos, por eso es que no vienen y van allá, muchos pacientes acá te
dicen sabes que doctor, no tengo dinero, y si ya es así ya moriré, de frente te dicen, ya moriré
nomas, te ponen entre la espada y la pared, “...una vez vino un paciente, lo vimos y todo y le
dijimos que medicamentos comprar. Él dijo no tenía plata, que no podía comprarlos, quería
que le regaláramos. Yo le dije que no podíamos, él dijo bueno doctor, entonces me moriré
supongo, si no tengo plata, me queda morirme nomas, que hago. Me sorprendió esa
respuesta, o sea como alguien va a responder algo así, esa gente solo piensa en el ahora, no
ve a futuro, no cree que mañana o pasado se va a morir, solo piensa en que va a comer hoy
y no para mañana...” (Relato de un doctor en Salvación sobre una visita a su consultorio de
un paciente Matsigenka).

En estos relatos tenemos dos ejemplificaciones de lo mencionado. El primero

nos habla de esta sensación de que la persona indígena “no sigue las indicaciones”
del personal de salud. Ello se puede deber a que, como sostiene la enfermera, “no
los entienden”52, o también puede derivar en como otros agentes dicen “no les
interesa”. El segundo relato representa la sensación entre el personal de salud de
que la población indígena no considera su salud como importante, “no les importa si
se mueren mañana”. Podemos ver aquí también un vínculo el tema de carencias

52
Si bien la enfermera aquí usa el argumento de que la persona indígena posee “bajo nivel de comprensión” y por eso no
entiende sus instrucciones, también nos hemos encontrado algún caso en que echan la culpa más bien al “idioma”, ya que
reconocen que hay personas que aún no manejan el español y que por eso hay problemas durante las atenciones
económicas, ya que como la persona no tiene ingresos no puede costearse el
tratamiento. Pero como veremos más adelante, este discurso de que “no pueden
costearse su tratamiento” va a torcerse más en “no quieren invertir en su
tratamiento” teniendo la posibilidad.

“...acá (Shintuya) los pacientes vienen y nos piden gratis los medicamentos, que
doctor, no tengo plata, démelo gratis pues, y vienen siempre, o que esperan que la consulta
sea gratis, vienen se atienden, y al final dicen, no tengo dinero, pero ya se atendieron...ah,
pero para el alcohol, ahí si tienen, para sus fiestas ahí si ves como gastan...” (Relato de un
enfermero en Shintuya sobre su experiencia de atención a Harakmbuts)

La referencia al consumo de alcohol como evidencia de que el indígena

amazónico si cuenta con recursos suele ser muy utilizada. Lo observamos también,
por ejemplo, en una experiencia del personal de Itahuania cuando intentó negociar
con la comunidad de Shipetiari una forma viable de que pudieran elevar el número
de visitas que realizaban a la comunidad.

“Nosotros deberíamos ir por lo menos 4 veces a Shipetiari a realizar atenciones

integrales, pero por el presupuesto solo podemos ir máximo dos veces al año...la otra vez
está intentando hablar con el líder de la comunidad para que ellos no nos cobraran por cruzar
el rio, que ya eso nomas, no le pedimos que nos dieran dinero, solo que no nos cobren (el
servicio de transporte que el personal emplea procede de motoristas de la misma
comunidad), y el líder no quiso, no quieren o sea que les llevemos salud...pero dinero tienen,
para las cervezas por ejemplo que traen, ellos si tienen plata, nada más que no quieren
gastarla en salud” (Relato de una doctora SERUM del puesto de salud Itahuania)

Como vamos viendo en los relatos, se hace ver que la población, al menos en
cierto nivel, si poseería recursos económicos que no están siendo destinados como
deberían, y ello genera en el personal una desaprobación. El caso anterior inclusive
nos habla ya no de una inversión directa sino de prestar un servicio como es el de
transporte. Lo que el relato y la doctora nos sugería era que la elección lógica era
poder prestar ese servicio, ya que desde la percepción de la doctora solo estarían
invirtiendo en la gasolina (aunque la gasolina es percibida en el Manu es un recurso
altamente valorado y costoso en realidad). Estos relatos lo que nos dejan son
sensaciones de desaprobación en la manera en que la población indígena no elige
gastar en su salud a pesar de que sus indicadores los señalan como poblaciones
muy vulnerables a las enfermedades.

Sin embargo, también encontramos casos donde se contradecía esta actitud

del paciente indígena. Por ejemplo, en una ocasión una enfermera que también
había visitado Yomibato ya algunas veces nos comentaba que las personas los
recibían felices, ya que ellos (los médicos) les iban a traer la atención en salud que
tanto necesitaban.

“...ellos quieren ser atendidos, quieren que les traigamos salud, ellos cuando nos ven
se ponen muy atentos, al toque vienen y nos ayudan a bajar las cosas, luego les pedimos por
favor que hagan filas para que les hagamos chequeos y bien ordenaditos, sin hacer
desorden...ellos si quieren salud, saben que les hace bien, son otros los que no quieren que
se les atienda, que se queden así como están...” (relato de una enfermera del centro de salud
Salvación sobre su visita a la comunidad de Yomibato)

En este caso se resalta la actitud colaboradora de la comunidad de Yomibato

que ya muchos otros relatos nos han mencionado. La acción de ayudar al personal
cuando desembarcaba suele ser un aspecto que siempre rescatan los agentes
cuando hablan de esa experiencia en particular. Aquí la enfermera nos cuenta un
poco más de ese momento, sobre la población de Yomibato esperando ser
atendida, en lo que ella entiendo con entusiasmo. Este caso nos obliga a analizar
mejor los anteriores relatos, y es que también debemos mencionar que aquí se
refieren a Yomibato específicamente. En otros relatos que hemos mencionado,
principalmente los que hablan del tema de inversión en salud, una particularidad que
notamos es que se refieren a comunidades fuera del parque. Este aspecto se
vincula también a una visión del personal de salud que suele asociar a estos grupos:
que el ingreso de aspectos “modernos” como el dinero o el alcohol ha transformado
a estos grupos indígenas.

En los casos de Tayakome y Yomibato hay dos nociones aspecto claves que
debemos evaluar. Primera la tendencia a ver a como victimas a las comunidades
que se encuentran ahí (principalmente de las ONGs y guardaparques que “los
obligan a mantenerse en ese estado) de su propia condición de pobreza y de salud.
En ese sentido en el relato de la enfermera gana significado el hecho de que
esperen atención en salud del personal, ya que ellos vienen a ser los únicos que
pueden hacerlo. Pero también hay otra narrativa sobre las comunidades de aquí, ya
no referida tanto a la preocupación en salud de ellos mismos, sino de sus hijos. Este
tema lo veremos con más detalle a continuación.

4.2.4.- La maternidad y la crianza en las comunidades. ¿Son malos padres y

madres los nativos amazónicos?

Vinculado a la temática anterior, esta vez nos vamos a centrar en las críticas
que relata el personal de salud sobre la preocupación en las comunidades indígenas
sobre el estado de salud de sus hijos e hijas.

Si revisamos los relatos donde se menciona la situación extrema pobreza en

las comunidades de Tayakome y Yomibato, la condición de los niños en estas
comunidades suele ser muy focalizada, siendo en cierta manera protagonistas de
estas historias. La preocupación que siente el personal por el estado de salud de
estos niños suele ser un aspecto muy marcado en sus relatos, probablemente
debido a la conformación de vínculos con estos durante sus visitas. El relato del
doctor SERUM sobre como compartía sus galletas con estos niños es ejemplo de
esta sensación de empatía decía sentir el personal por los infantes.

Ahora, también observamos en estas historias que la “pena” que producía ver
a los niños en ese estado que describen, podía redirigirse hacia indignación por la
situación. Y esta indignación solía ir dirigida hacia los padres. Así, al padre o madre
indígena amazónico se le va a describir como un mal padre o madre.

“A mí me da mucha, mucha pena ver a los niños en ese estado, yo digo, ¿los padres
no se preocupan por ellos? Yo lo veo así, ellos (indígenas) no son buenos padres, no se
preocupan por sus hijos, me da mucha colera en verdad, me indignaba ver como estaban
esos pobres niños, con anemia, desnutridos, calatos así los tenían, sucios, y el padre o la
madre donde estaban pues...” (Relato de un biólogo SERUM del centro de salud Salvación
sobre su primera visita a la comunidad de Yomibato)

El relato de este biólogo fue el que más nos impactó, ya que la forma en que
describía la experiencia que había vivido era narrada de una forma muy emocional,
haciendo sentir tanto la pena como la indignación. En general, los relatos que
 íbamos escuchando alrededor de las visitas a Tayakome y Yomibato solían ser
relatadas de una manera donde se sentía cierta emocionalidad.

Siguiendo el mismo análisis que con temas anteriores, este discurso del
padre despreocupado de sus hijos encuentra también variables cuando nos
acercamos a testimonios de experiencias de atención en otras comunidades,
aunque careciendo de este factor emotivo al narrarlas a comparación de lo que
explicamos anteriormente. Por ejemplo, una laboratorista que había trabajado en
Diamante y Boca Manu también reitera esta actitud que había observado de los
padres de no preocuparse de la salud de sus hijos y “dejarlos por ahí tirados”. Otra
recurrente experiencia de atención relacionada a este aspecto son los conflictos que
tienen las enfermeras y obstetras con mujeres embarazadas indígenas que no
siguen las pautas que ellas indican para llevar un embarazo sin incidentes.

“Lo más difícil era a veces tener que hacer que vayan a la posta a atenderse a que
den a luz. Ellos decían está muy lejos, que no quieren, que tienen miedo, yo les decía tienen
que ir, que ya de ahí ven como hacen, que no esta tan lejos teníamos una sala de parto bien
bonita acá en Shipetiari, pero nada, preferían dar a luz en sus casas, decían es mejor acá,
debía ser algo de ellos que no entendía. Así que yo dije, bueno al menos tengo que estar
allá, atendiendo, para que no pase nada no vaya a ser que la gente acá me eche la culpa, y
empezó a ir, a la que quería atenderse en posta o si no iba a la casa a ayudar, me
acostumbre a eso creo, y mira en todos mis años nunca se me murió un bebe” (relato de una
enfermera sobre su atención de parto a domicilio en Shipetiari)

La experiencia personal de esta enfermera representa de cierta manera al

resto de casos donde el personal mencionaba las problemáticas que tenían para
atender. Para ellos resulta difícil que las personas 53 vengan por voluntad a sus
controles, y suelen preferir dar a luz en sus casas en los casos de comunidades
indígenas como Shipetiari y Tayakome (y posiblemente Diamante como nos sugirió
la técnica que trabajó ahí un tiempo). En Salvación por ejemplo nos relataban el
caso de chicas que no tenían conocimiento de que en su embarazo había factores
de riesgo, y ello podía complicar el parto.

53
El personal señala esta actitud tanto en comunidades indígenas como en las mestizas, caso Salvación e Itahuania. La
diferencia reside en que con los grupos indígenas el ausentismo es mayor aun, y es común las enfermeras y obstetras
tengan que ir al domicilio de la persona para verificar su embarazo. Este practica se da en varias comunidades y en
Salvación misma.
 “Yo tenía esta pacientita, allí abajo vivía, tenía que ir a verla porque estaba
embarazada, ella no quería venir a la posta, ya tiempo que no venía a los controles, entonces
tuve que ir a buscarla... ella estaba en su casa, le toco la puerta y le digo, porque no vienes, a
ver, tienes que venir a hacerte tus controles, para que tu bebe esté bien...ya casi obligándola
la traigo a la posta...le hacemos su chequeo, y vemos que la placenta estaba...había
problemas, entonces yo le digo oye mira, si no identificábamos esto ibas a tener problemas
luego para dar a luz, esto es importante para que así podamos atenderte cuando vayas a dar
a luz...la tuvimos que mandar a Cusco para que dé a luz, si no su hijito se podía morir, se
podía complicar ...” (Relato de una enfermera del centro de salud Salvación)

La importancia que le da el personal a los casos de embarazos (en general,

tanto indígenas como mestizos) es enorme, ya que como nos indicaría una doctora,
una muerte materna o infantil afecta muy gravemente a toda la microrred, se dé en
la localidad que sea, pudiéndose ver afectado el que es de por si percibido como
bajo presupuesto destinado por la DIRESA. Este aspecto es muy enfatizado sobre
todo en las políticas de referencia a embarazos. Como nos dijo un doctor, él
preferiría que todos los embarazos se dieran en Salvación, donde están preparados
para dar la mejor atención posible a casos complicados. Aunque como hemos visto,
en las comunidades indígenas como Shipetiari se prefieren los partos en casa, así
como en Yomibato y Tayakome y muy probablemente Diamante. Shintuya, a pesar
de estar relativamente cerca de Salvación, también tiene problemas para convencer
a la población local de que dé a luz en un establecimiento médico, aunque según el
testimonio del enfermero en jefe del puesto, ya están convenciendo a las mujeres de
que a asistan al menos a la posta medica del lugar.

Otra problemática presente referente a la maternidad tiene que ver con la

cantidad de hijos que tienen las mujeres, lo cual para los médicos resulta
problemático ya que no consideran adecuada esta práctica de tener tantos hijos que
mantener.

“Yo había ido ya el año pasado, entonces conocía ya a mis pacientitas. Llego y veo a
una chica que había dado a luz un poco antes de que yo llegara (su visita pasada) y ahora
llego de nuevo y la veo, y mira pues estaba de nuevo embarazada, no puede ni darles de
comer a sus hijos y va a tener otro bebe, le dije que por qué haces eso, ella me dijo ay no
doctora es que mi marido, yo le dije como, tienes ya cuantos hijos, y uno más...” (Relato de
una obstetricia sobre su paciente gestante en Tayakome)
 En este relato volvemos un poco al discurso sobre la población indígena que
no se preocupa por sus hijos, en este caso debido a la cantidad, lo cual se asocia
también a la condición de pobreza extrema muy asociada a Tayakome y Yomibato.

En suma, la etiqueta de “malos padres” va a ir muy acompañada de las

dificultades que como personal deben enfrentar en un contexto complicado ya no
solo por la limitante de recursos, sino la misma resistencia de la población a llevar a
atenderse en la posta, al menos en los casos de embarazo. En los casos de
infantes, como ya hemos visto, es muy común llevarlos a tratar IRAS y EDAS,
aunque el personal identifica otras condiciones problemáticas y que tienen de nuevo
que ver con la calidad de vida que le dan sus padres. Hablamos de la anemia infantil
y la parasitosis. Estos cuadros serían producto de una mala alimentación
principalmente, y la falta de servicios como agua y desagüe (ambos de los que la
mayoría de las comunidades indígenas carece). Sin embargo, a veces también
encontramos contradicciones en los relatos,

“Recuerdo una vez vino hasta acá un señor, alto era. Era Harakmbut que había
venido desde Shintuya. Tenía que ponerle una inyección a su hijo, pero el señor no quería
que le pusiéramos, no quería entender y se molestó conmigo porque quería pincharle a su
hijo dice, que le quería hacer daño. Yo le dije señor o me deja aplicarle la inyección o no
puedo hacer nada, le trate de explicar. Ahí creo que ya me entendió y dejo que lo pinchase...”
(Relato de una enfermera en Salvación sobre la atención a un paciente Harakmbut).

En esta ocasión nos retratan el caso de un padre que “protege” a su hijo de

una inyección porque le parecía peligroso. Hay otros relatos donde también se narra
la misma dificultad de atender a niños ya que a veces, debido a malentendidos o
falta de comunicación efectiva durante encuentros médicos, la persona indígena
puede pensar que se le quiere hacer daño a su hijo. Esta explicación es dada por el
mismo personal de salud, los cuales echan más la culpa a la falta de entendimiento
de la persona indígena. No se quiere decir que este acto de “protección” sea visto
como el personal como parte de una paternidad correcta, pero resulta interesante de
conversar al respecto si es que existiera una reflexión de ellos al respecto.

4.2.5.- La conducta sexual del nativo amazónico. Promiscuidad y atrevimiento

 Como ya hemos visto, el tema de maternidad dentro de las comunidades
amazónicas resulta en algo muy problemático de tratar por parte del personal de
salud. Pareciera que en la narrativizacion de los casos de embarazo existieran
siempre problemáticas presentes. Una de las grandes problemáticas al respecto
suele ser los embarazos adolescentes. Enfermeras y obstetras responsables del
seguimiento de embarazos en Salvación resaltan este aspecto particular entre sus
pacientes.

“Tengo algunas pacientitas que son menores de edad...mira el casi así más extremo
que he tenido ha sido una de 16 años, pero más adentro así en las comunidades si hay
casos más extremos, de 12, 13...es que son muy activas, buscan tener pareja desde muy
temprana edad, tienen así esas conductas desde muy jovencitas” (Relato de una enfermera
en Salvación)

De este testimonio rescatamos dos aspectos a discutir. Primero la indicación

de que ella ha escuchado sobre casos “más extremos” sobre embarazos
adolescentes, es decir de menor edad, en la zona fuera de Salvación, que luego
según los datos que pudimos obtener, parece referirse o a Shintuya o a Yomibato,
ya que en ambas comunidades me comentaron casos de embarazos de chicas muy
jóvenes. El otro aspecto es su referencia a que “son muy activas sexualmente desde
temprano”.

En un relato anterior una obstetra hacía referencia a una mujer que había
tenido ya varios hijos. Ella luego me indico que había sido su tercer o cuarto hijo (no
recordaba) y que la mujer era “muy jovencita para tener tantos hijos ya”. Este
elemento es muy resaltante sobre cuando se refieren a las comunidades indígenas,
como Shintuya, Shipetiari o las que están dentro del parque. “Tienen muchos hijos”,
“están siempre embarazadas”, estas narrativas se suelen vincular a que existe una
actividad sexual muy precoz. “Desde muy chiquitas ya buscan pareja”, “cuando
tienen su primera regla ya tienen que emparejarse”, solía decirse entre el personal,
sobre todo el especializado en temas de embarazo. Pero como hemos visto las
descripciones hacen referencia solo a las mujeres indígenas. Las narrativas sobre
varones en realidad refieren a un tipo de conducta distinta, se habla más de que son
“atrevidos”.
 “...yo cuando trabajaba acá (Diamante) a veces veías a los chicos (Harakmbut)
molestando, venían a verte trabajar así, fregaban pues...muy atrevidos son esos chicos, no te
diría insolentes, pero si ya casi...yo luego que trabaje en otra comunidad (Boca Manu) ahí si
eran más tranquilos, los chicos Matsigenka son más tranquilos ahí sí, respetuosos, no te
molestan tanto como los que eran Harakmbut, Yine...” (Relato de una técnica sobre su tiempo
de trabajo en Diamante y Boca Manu).

En este caso los relatos sobre hombres indígenas no irán referidos sobre su
interacción con mujeres de sus mismas comunidades, sino que será el personal
femenino el que tomaría un protagonismo aquí. Lo que la técnica nos relataba en
esta historia trataba de conductas que solían tener algunos hombres con las
enfermeras, las cuales ellas llamaban de “atrevidos”. En Salvación, existían los
rumores entre el personal sobre casos similares en la comunidad de Shintuya.
“Molestan a las chicas que trabajan ahí”, nos comentaban. Ya en la comunidad una
enfermera nos comentaba que sí podía haber esta actitud que caía “pesada” e
incómoda entre el personal femenino. Estas actitudes siempre fueron relatadas de
manera no muy clara, pero se entendía que tenían que ver con un posible cortejo o
acercamientos vinculados al ámbito sexual.

Curiosamente, aquí encontramos una primera comparación entre los grupos

Matsigenka y Harakmbut, cuando se les compara como “atrevidos/respetuosos”,
haciendo referencia a sus actitudes con el personal femenino. Como hemos visto,
los casos mencionados de estas actitudes hacen referencia a la etnia Harakmbut,
mientras que a los Matsigenka no se les asocia con estas conductas. Cuando
conversamos con personal femenino que había trabajado en comunidades
Matsigenka (Shipetiari, Tayakome) ellas también reiteraban la conducta respetuosa
de estas personas, y que en todos sus años de servicio nunca habían tenido un
problema donde “se pasaran de la raya”. Esta apreciación es la inversa a las
comunidades Harakmbut, donde el personal femenino aducía un patrón de
comportamiento.

Para cerrar con esta sección cabe mencionar un relato que llamo mucho
nuestra atención y que hace referencia a las conductas y las “costumbres” presentes
en las comunidades indígenas de dentro del parque.

“A mí me parece que son muy pecaminosos, muy promiscuos. Su conducta sexual es

reprochable, es muy reprochable. Mira esa vez que estuve ahí de la nada veo a un hombre
 que tenía viviendo dos mujeres en su casa, imagínate eso, dos mujeres, y luego me entero
las dos eran sus mujeres al parecer, con las dos había tenido hijos...otra cosa que vi es que
desde muy niñas ya están teniendo relaciones, las niñas teniendo relaciones con adultos, con
mayores, ahí desde su primera menstruación ya están teniendo relaciones, eso ya me parece
lamentable cómo se comportan, es terrible, deben cambiar sus costumbres” (Relato de
Biólogo residente en Salvación sobre su visita a Yomibato)

Este relato, que también incluye las percepciones que hemos mencionado
anteriormente, hace referencia a un evento que nos resultó curioso de analizar, y
que nos catapulta también a pensar cómo ve el personal las que podrían ser
“costumbres” propias de las comunidades indígenas y que a ellos les sorprende por
sus particularidades. En este caso objetivamente no tenemos muy claro si esta
“costumbre” está realmente asociado a un aspecto cultural del grupo Matsigenka,
pero el personal lo percibe así. Esta condición de “promiscuidad” por tanto tiene un
vínculo con el tema cultural a los ojos del relato, asociando de nuevo conductas
sexuales reprochables desde su percepción.

En suma, tenemos muchas etiquetas que se orientan hacia el indígena

amazónico en el tema sexual. Chicas muy “activas” sexualmente, chicos “atrevidos”
y otros más “tranquilos” y “respetuosos” con el personal femenino, grupos
“promiscuos” por sus costumbres. Un continuo es siempre la sensación de
desapruebo del personal hacia estas conductas, a veces dentro de un discurso
médico, otras desde uno moral, y otras veces incidiendo en como estas pueden
llegar hasta ser incomodas en la convivencia.

4.2.6.- Las costumbres y formas de vida de los indígenas, “respetando su

cultura”.

Una de las frases más comunes cuando hablábamos con el personal de salud
sobre población indígena amazónica era sobre sus formas de vida. Como ya hemos
visto a lo largo de los relatos, existen varias narrativas sobre como suele ver el
personal de salud la forma en la que viven los distintos grupos indígenas, y dentro
de estas encontramos sentimientos de desaprobación y de critica a las maneras en
que a veces se comportan. En esta sección vamos a exponer las llamadas
“costumbres” indígenas imaginadas dentro del personal de salud, que esta vez toma
un discurso que tiende a “contradecir” de alguna manera todo lo anteriormente visto,
aunque luego veremos como este convive con el resto de percepciones sobre la
forma de vida que tiene y practica el sujeto indígena.

Primero es importante citar una frase que nos fue repetida prácticamente por
todo agente de salud con el que conversáramos, “es su cultura y tenemos que
respetarla”. Esta hacía referencia a formas de vivir del indígena amazónico
específicas, como lo era preferir quedarse en sus comunidades o tener prácticas
culturales asociadas a la etnia, como el alimentarse con carne de monte (animales
que se podían cazar fuera de la comunidad). El personal que se ha quedado durante
varios años en una comunidad indígena describe un poco como es este día a día y
las particularidades del vivir indígena que este observaba.

“...a mí me mandaron ahí (Shipetiari) para que estuviera un año, en lo que lograba mi
nombramiento. Yo estaba sola en la comunidad, no había más personal que yo. Al cabo de
un tiempo me acostumbre, me sentía muy cómoda ahí con mis funciones, las personas ahí
también estaban felices conmigo, el jefe de la comunidad me acuerdo me hizo un regalo para
que me quedara, y yo bueno estaba muy cómoda ahí, y me quede 5 años. Las personas eran
tranquilas ahí, no pasaba nada, se dedicaban a sus chacras, a veces a pescar del rio, iban a
Puerto Shipetiari...nunca es que hubiera hecho amistad tampoco, o sea la posta en la que
estaba no era dentro de la comunidad misma, si no un poquito más allá. Igual la gente venía
cuando lo necesitaba, pero nunca fui a sus fiestas, me invitaban a tomar masato me acuerdo.
Un día me dijeron ven a esta fiesta, y yo ya fui esa única vez nomas. Me invitaron masato y
carne del monte decían. Habían cazado mono y yo puse una cara de asco, al final no comí,
pero de ahí todo bien, las personas eran muy amables, no había muchos problemas, todo
tranquilo, nomás los calatos que a veces venían, pero de ahí nada.” (Enfermera residente en
Itahuanía, ex puesto de Shipetiari sobre como era su día a día)

Aquí en la narrativa observamos una descripción de estas observaciones que

en antes hemos mencionado. Este tipo de historias sobre las formas de vida
indígena suelen mostrarse como experiencias “positivas”, conviviendo con la
comunidad y respetando sus formas de vida. Vemos en algún momento que existen
situaciones de tensión, como la situación que describe en la fiesta, pero son
llevadas de buena manera, teniendo un comportamiento diplomático, “respetando
sus costumbres”. Otros relatos suelen hacer énfasis en eventos que el personal si
califica de más exóticos y propios de una cultura indígena, las que entrarían en la
categoría de “tradiciones” como les llamaban. Un ejemplo que cita una enfermera
que había trabajado en Tayakome era sobre los ritos de pasaje que ella había
observado se practicaban entre los Matsigenka.

“...lo que yo te puedo contar que observe cuando trabajaba ahí (Tayakome) era como a las
niñas cuando les venía su primer periodo, las metían a unas casas creo, como unas casas
las metían a ellas solas, y así tenían que estar un tiempo ahí...la verdad más de eso no se
mucho, son sus tradiciones pues, sus costumbres, yo no me metía mucho en eso, pero ahí
como te cuento es lo que he visto, me pareció curioso como hacían con las niñas...no se
mucho más la verdad, eso es lo que veía así que hacían...” (relato de una enfermera en
Salvación que trabajo en Tayakome durante varios años)

Descripciones como esta son las que se sostienen en la frase de “es su

cultura”. Esta es una manera de dar a entender por parte del personal que mostrar
una tolerancia, respeto, y en ocasiones apertura respecto a ciertas formas de vida
indígenas, principalmente las que son asociadas a algo que forma parte de su
identidad cultural, como las “tradiciones” que existen en sus relatos. Otro momento
donde aparecen estos discursos, aunque también notándose ciertos aspectos de
tensión en ellos, son los que hacen referencia al uso de medicina tradicional
indígena y su convivencia con el sistema biomédico que el personal representa.

“mira a veces vienen y me dicen, doctor quiero usar esto para tratar mi gripe o alguna
otra enfermedad, y me dicen que es, que tipo de planta es, y yo digo ah ya, a ver un ratito, y
al toque busco así en internet a ver de qué se trata, reviso ya que no sea peligroso a lo mejor,
veo en internet y digo ah ya, si puedo usarlo, no hay problema, porque los medicamentos que
usamos vienen de las plantas pues, tienen las mismas propiedades de cura...una vez una
señora me contó de que en su comunidad utilizaban como grasa de raya (animal) para
ayudar en las contracciones a mujeres embarazadas, me pareció locazo eso en su momento,
y parece que sí, que funciona, en su cultura hay así, cosas que ellos pueden utilizar y
ayudarnos también...” (Relato de un médico de Salvación sobre sus atenciones a pacientes
indígenas)

Dentro de este relato encontramos muchos elementos que analizar. Primero

vemos de nuevo el uso de la frase “su cultura” haciendo referencia a lo que se
percibe son prácticas culturales propias de los grupos indígenas. Otro aspecto es el
de la convivencia entre dos sistemas, uno profesional de salud y otro indígena
tradicional, que al final se traduce en buscar explicaciones de un sistema de
creencias a otro, en este caso admitiendo que muchas de las plantas medicinales
que se usan son procesadas para fabricar medicamentos, y que por lo tanto tiene
lógica el uso de estas plantas como medios de tratamiento. Un último aspecto reside
en una supuesta apertura al uso de medicina tradicional, pero de manera
controlada, es decir bajo la supervisión del agente médico y con su aprobación, bajo
un discurso de salud, donde el sistema que él representa tiene la última palabra
sobre si un elemento es peligroso o no. La tolerancia/respeto/apertura del personal
de salud hacia las “costumbres” y formas de vida de la población indígena suelen
jugar con esta lógica.

A lo largo de este estudio hemos ido viendo diversas narrativas sobre el estilo
de vida indígena, y en ocasiones usando estas narrativas para reprochar ciertas
actitudes y comportamientos con las que el personal de salud no está de acuerdo.
La frase “es su cultura, debemos respetarla” suele calificar a las costumbres o
estilos de vida como aprobadas a la vista del personal, como las dinámicas que sí
representan practicas positivas y que no generan perjuicios a las personas, o
también dentro de un discurso que enaltece el respeto por culturas distintas.
Prácticas como conocer y hablar el idioma nativo, practicar la agricultura, pesca y
caza en sus comunidades, o tradiciones culturales como las que hemos visto en
relatos anteriores entran en esta categoría de ser vistas con aprobación, como el
uso también de solo ciertas plantas medicinales que el doctor percibía como tal
usando sus propias lógicas desde el sistema biomédico. Pero ello también quiere
decir que hay prácticas que no son vistas tan bien, y de ello hemos hablado gran
parte en este estudio.

Curiosamente, algunas de estas prácticas a veces no son vistas como

pertenecientes a las costumbres culturales intrínsecas a la historia tradicional de las
comunidades, como lo es el uso indebido del dinero o el consumo del alcohol. De
hecho, es común también que se diga que las comunidades están “perdiendo su
cultura”, y un ejemplo de ello es como un enfermero con muchos años de
experiencia en Shintuya nos comentaba sobre cómo había ido perdiendo esta
identidad cultural del grupo Harakmbut.

“...antes en la comunidad, tu veías por ejemplo que los muchachos conocían su

idioma, que lo sabían hablar y que lo aprendían, tu veías a las personas que tenían todavía
 sus tradiciones y que se juntaban y las practicaban...las fiestas por ejemplo, antes en las
fiestas se tomaba masato, pero ahora todo eso ha sido reemplazado por la cerveza, ahora
todos compran eso, en las fiestas se emborrachan con cerveza y ya nadie sabe preparar
masato...antes los jóvenes hacían caso a sus mayores, ahora se han vuelto insolentes, les
responden al padre a la madre, a los abuelos que conocen todo, no les hacen caso, no tienen
ganas de aprender su idioma...Shintuya ahora ha perdido mucho su identidad, ha dejado
entrar mucho la civilización, la gente ahora gana dinero, con eso solo compra cerveza y ya,
han perdido mucho su identidad y me parece mal, me da pena porque, su cultura es pues lo
que uno tiene, como lo va a perder...” (Relato de un enfermero en el puesto de Shintuya)

El relato del enfermero representa la mayoría de ideas que otros agentes de

la microrred han ido percibiendo sobre cierta perdida de su identidad cultural,
refiriéndose a la perdida de costumbres, como explicaba el enfermero en el
consumo del masato, a la adopción del alcohol como bebida preferente, y a la
introducción del dinero, que los ha hecho ahora tener una mentalidad más de
“negocio” y que vimos en el caso de Shipetiari (no querer brindar gratis los botes
como transporte al personal) como sentía el personal que estas actitudes les hacían
daño también a ellos.

Las costumbres y los estilos de vida indígenas son, como hemos visto,
narrativas muy complejas, y que parece no podemos categorizar a todas dentro de
un mismo saco, tenemos que verlas desde una perspectiva separada, ya que el
personal puede tener una visión particular de algunas y de otras ser diferente.
También debemos tener en cuenta que dentro del personal hay personas que
pueden tener mayor “tolerancia” o apertura a las formas de vida indígenas,
principalmente por haber convivido en estas durante muchos años.

4.2.7.- La persona indígena en interacción con el personal de salud. Narrativas

sobre “mansos contra bravos”.

En esta sección final vamos a observar como son los relatos del personal de
salud que interactúa directamente con la población indígena amazónica, y de cómo
estas interacciones se han ido formando narrativas que van generar un discurso
sobre el carácter de los indígenas de la zona. Hasta ahora hemos visto más una
perspectiva del personal desde lo que observa, de lo que ha podido ver a lo largo de
su experiencia, pero también existen percepciones que se crean al momento de la
interacción, de estos encuentros médicos que van a realizarse mayormente en el
marco de la atención en salud.

Dentro de los relatos de atención vamos a encontrar muchos casos donde el

carácter de pertenencia étnica, algo que no habíamos visto tan recurrentemente en
anteriores secciones, aquí se vuelve un elemento muy usado para explicar por qué
durante las atenciones una persona podía desenvolverse de una manera u otra. La
comparación Matsigenka-Harakmbut toma aquí mucha importancia, y también la
manera en que uno pareciera representar lo contrario al otro. Como vamos a ir
viendo, desde la interacción se va a ir construyendo ya no solo a un indígena como
paciente sino como persona, sino adscribiendo rasgos en este de su carácter y una
explicación de por qué se comportan así.

“...ellos (Harakmbut) no se dejan atender, no colaboran. Siempre hay problemas con

ellos. La otra vez vino un señor de Shintuya, quería que lo revisara, para qué, no se dejó
revisar nunca, nunca supe que tenía, porque encima no quería hablarme en español, me
hablaba en su idioma...yo no sé por qué son así, no nos respetan a nosotros, cuando quieren
atenderse solo hacen problema...igual por suerte casi nunca vienen…” (relato de una
enfermera en Salvación sobre atención a población Harakmbut)

Con vemos en este y otros relatos anteriores, la relación con la población

Harakmbut suele ser tensa. El personal de salud los suele describir como personas
que difícilmente se relacionan con ellos, de carácter “tosco” como sostenía buena
parte del personal que había interactuado con ellos. Con los Harakmbut existía
además de esta sensación de trato hostil una lectura de sus rasgos físicos, los
cuales también generaban tensión entre el personal.

“...ellos (los Harakmbut) tienen un rostro más serio, como si estuvieran molestos. Te dan
miedo, además cuando vamos no te ayudan, están ahí viendo que haces. Dicen que son más
violentos, más agresivos, tienen una cara de que te quieren gritar o te quieren pegar...andan
todo serios, los saludas no te contestan...yo creo que por su carácter son personas muy
serias, que no bromean, que no quieren saber nada de nadie...es muy fregado cuando se les
va a atender…” (relato de una enfermera sobre sus visitas a la comunidad de Shintuya)

El Harakmbut es descrito usualmente como una persona de carácter serio,

alguien que no lo vas a ver sonreír, según el personal. En este relato vemos la
complicada relación que parece mantener el personal de Salvación cuando
ejecutaba sus atenciones integrales a la comunidad de Shintuya, y una interacción
que les resultaba complicada de llevar, ya que afectaba también el ámbito de
atención en salud, debido a esta resistencia que parecen esbozar estos grupos para
relacionarse. Como mencionan, “es muy fregado” brindar atención. A pesar del ello
hemos encontrado relatos donde la relación es más llevadera, principalmente del
enfermero en jefe del puesto de Shintuya, quien lleva ya más de 15 años en el
establecimiento. Él nos contaba que le resultaba por su experiencia sencillo tratar a
la población Harakmbut, pero que las personas que llegan por primera vez si les es
mucho más difícil interactuar. Esto se corrobora en que la mayoría de relatos o
apreciaciones sobre el pueblo Harakmbut que apuntaban a los aspectos
mencionados tendían a ser de personal que se encontraba en Salvación.

En cuanto a la población Matsigenka, a veces por los relatos parecía que se

estaba colocando a un sujeto representante de todo lo opuesto al Harakmbut. Las
descripciones a continuación nos relatan de un pueblo cuya forma de relacionarse
hacia ver un carácter más amigable y llevadero por parte del personal de salud.

“...la primera vez cuando fui a realizar asistencias, ellos (los Matsigenka) nos
ayudaron a descargar las cosas, se acercaban y nos ayudaban…y eso pasa siempre que
vamos a verlos. Ellos son personas que colaboran, te ayudan con tus cosas, te invitan de su
comida...es su personalidad creo, son así, siempre están alegres, siempre te sonríen, y por
eso viven una vida tranquila…” (relato de un médico Serum sobre su visita a la comunidad
nativa de Shipetiari)

“ellos (Matsigenka) son más buenos cuando vienen a atenderse, más tranquilitos,
ellos sonríen mucho, su sonrisa la sacan mucho...acá (Salvación) no vienen tanto, yo los he
visto más cuando vamos a las comunidades, a Palotoa a Shipetiari así, son buenos, son
tranquilos ellos, se comportan muy bien siempre...” (Relato de psicóloga de centro de
Salvación sobre atención a Matsigenkas)

Lo que resalta más el personal sobre la población Matsigenka es que los

considera personas de carácter más amigable y tranquilo. El resaltar su sonrisa
siempre parece anteponerse a la actitud seria que presenta el Harakmbut. También
se les describe constantemente como personas muy colaboradoras en los relatos.
Las experiencias en Shipetiari o Yomibato como hemos visto anteriormente cuentan
sobre esta actitud que vieron muy rápidamente, la de apoyar en el desembarco del
equipaje, lo cual fue muy bien visto por el personal. Sin embargo, ello no
necesariamente los hace buenos pacientes, o al menos en algunos relatos se han
mencionado malas experiencias de atención.

“...yo me le acerqué a esta chica, le pregunté, cuánto tiempo ya llevas embarazada,

te han evaluado ya en la posta? Ella no me decía nada, me ponía su sonrisa, y yo que iba a
hacer. Le decía, dime, para qué si no te haga tu chequeo, pero la chica no quería
responderme, solo me ponía cara de sonrisa. Tuve que ya ponerme seria, uno quiere ser
buena gente con ellos, pero no se dejan, y ni así imagínate. Ya después de un rato logré que
me diga algo, y siempre estaba así, sonriendo...y es que así son ellos, sonríen por todos, son
muy tranquilos, son personas muy alegres creo yo... pero no obedecen igual lo que les
dicen…” (Relato de una obstetra en una atención integral a la comunidad Matsigenka de
Yomibato, dentro de la reserva)

Este relato nos resultó curioso, ya que lo que parecía al principio una señal
bien apreciada como lo era el mostrarse sonriente, en este momento esta no resulta
de la misma manera, ya que se resaltaba más el hecho de que no le estaba
haciendo caso. Esta enfermera luego nos comentaría que le resultaba difícil
interpretar a veces interpretar estos casos, ya que pareciera que la persona
Matsigenka siempre estaba sonriendo. Esta forma de ser a veces choca con
actitudes como las que vemos aquí, ya que se interpreta esta actitud amigable
también con el deseo de “colaborar”, una palabra que el personal utiliza para asociar
a un comportamiento correcto del paciente durante la atención que se realiza.
También debemos tener en cuenta el caso que aquí se relata, y que el contexto
también puede condicionar la respuesta de la mujer indígena (el hecho no estar en
una consulta en sí, sino un encuentro espontaneo). En general el paciente
Matsigenka es mejor percibido que el Harakmbut, principalmente debido a su trato
más “amigable” y que si suelen “colaborar” o dejarse atender sin mostrar una actitud
tan de resistencia.

Además de estos y otras características que ya hemos visto en secciones

anteriores (Matsigenkas/respetuosos, Harakmbuts atrevidos), dentro de las
apreciaciones del personal nos encontramos también otro discurso, el cual se
desprende de las actitudes que hemos estado recopilando en esta última sección. El
carácter con el que se asocia a la persona indígena durante su estancia como
paciente (podríamos descontar dentro lo que hemos visto el caso de desembarco en
Yomibato, ya que el personal consideró esta acción algo propio más de un contexto
de recibimiento que de atención en salud) suele luego también replicar en las
historias que se crean para tratar de “explicar” porque cada grupo se comporta de
una forma distinta.

“...ellos (los Matsigenka) vienen de una cultura más tranquila, más pacífica, no les
gusta hacer la guerra, prefieren vivir trabajando la tierra, plantando sus vegetales, su
fruta...su pueblo siempre ha sido así, más pacífico, y por eso ellos son así más tranquilos,
amigables...sus cuerpos ves, y dices, son chiquitos, son más pequeños, más flaquitos, ellos
no guerrean pues, no son como los Harakmbut que si son guerreros y tú los ves y dices, que
miedo…” (relato de enfermera sobre el pueblo Matsigenka)

“...tú los ves y dices, wow, son muy grandes, su cuerpo está hecho para que luchen,
y es porque son un pueblo guerrero, ellos antes se enfrentaban en guerras con sus
enemigos, su cuerpo está más preparada para ello, lo ves en sus hombros, son anchos, su
cara es toda seria, que te da miedo...yo creo se comportan así por eso, porque son un pueblo
guerrero, parecen violentos porque toda su vida han sido preparados para la guerra…” (relato
de enfermera sobre su visión de los Harakmbut)

Ambos testimonios que aquí presentamos son las descripciones más

comunes que el personal de salud suele utilizar para referirse a Matsigenkas y
Harakmbuts como pueblos indígenas. La asociación del Harakmbut como guerrero
es algo muy común de ver dentro de los testimonios del personal de salud. Siempre
sobresale en las descripciones sus atributos físicos, resaltándolos como más
grandes y más fuertes que los Matsigenka, a quienes su carácter tranquilo y
amigable encuadra mejor con la descripción que se hace en su relato, y también con
su aspecto físico. Estos relatos solían estar precedidos más comúnmente de los
relatos de atención, es decir se seguía una estructura donde primero se hablaba de
las experiencias con estos grupos (principalmente en temas de atención médica) y
luego se relacionaba con las formas que tenían que ver de su cultura.
 CAPITULO V: CONCLUSIONES

Esta investigación fue conducida con el propósito de abordar un tema poco

tratado en cuanto a los estudios sobre encuentros médicos. Si bien al principio de
nuestra investigación quisimos solo centrarnos en las dinámicas de atención con
población indígena, como se nos fue presentando el campo decidimos ampliar
nuestra mirada y observar cómo estas narrativas formaban algo más que un
paciente indígena. Estaban formando un imaginario fundando sobre un sujeto
indígena que habita la provincia del Manu. Pero conforme más indagábamos, nos
dimos cuenta de que existían indicadores que nos obligaba a pensar en más de un
sujeto. Las narraciones del personal de salud estaban construyendo imaginarios
sobre individuos según el territorio que ocupaban y su condición étnica. Lo que
observábamos era la construcción de un continuo dentro de los imaginarios sobre
sujetos indígenas, cuyos límites los parecía establecer el espacio que ocupaban.

Para intentar abarcar este tema, debemos introducir algunos estudios que
hacen referencia también a como se constituyen continuos culturales que se
establecen a partir de sujetos indígenas que transitan desde un margen a otro. Gow
(1991) en su trabajo sobre imaginarios de etnicidad en el Bajo Urubamba representa
un excelente ejemplo de cómo se construye estos continuos. En este caso el habla
de un continuo que combina lo histórico y el territorio. Dentro de su investigación los
procesos civilizatorios han tenido lugar en la región del Bajo Urubamba y han
transformado a sus poblaciones originarias hasta ellos mismos considerarse como
sujetos distintos a sus antepasados, más insertados en las lógicas de mercado y en
el mundo occidental. En el otro margen están los grupos indígenas que se
mantienen aislados, dentro del bosque, a quienes se les asocia más “indígenas”,
similares a lo que ellos fueron antes de la llegada de la fiebre del caucho que causo
la esclavización de estos grupos a manos de comerciantes y caucheros. Similar es
también el continuo que constituye entre los grupos Yanomami del alto Orinoco que
Kelly (2011b) explora en su trabajo etnográfico. En este caso, insertándose en los
procesos de modernización de los pueblos indígenas, el relata la construcción del
sujeto Yanomami a partir de su lugar de procedencia. Utilizando el rio Orinoco como
referencia, refiere a que los Yanomami más internados en los espacios poco
explorados, a quienes las lógicas modernizadoras los ven como más salvajes, son
vistos en realidad como “más Yanomami” que los que habitan los márgenes del rio
más cercanos a las ciudades modernas, quienes están dejando de ser indígenas y
pasando por un proceso de mestizaje, de transformación a näpe, que deja de ser
Yanomami.

Estos continuos comparten los procesos civilizatorios acarreados por los

grupos indígenas en estos tiempos contemporáneos. Como hemos visto nosotros,
desde nuestra investigación también tenemos presente estos continuos. La
particularidad de la provincia del Manu se constituye en cómo es interpretado como
un espacio de encuentros entre lo moderno, lo civilizado, y lo salvaje, lo bárbaro, la
edad de piedra como le llama el personal a este escenario. Lo especial de este
continuo es que mediante las narrativas observamos que está actualmente activo y
moviéndose “para adelante”. A diferencia de discursos externos como los que
menciona Murtagh (2012) intentaron generarse dentro del Parque Nacional hace
unos por buscar lo que Kirsch (1997) define como el mito europeizante sobre las
ultimas tribus perdidas en el mundo, los imaginarios del personal de salud ya
posicionan a estos grupos dentro de los procesos civilizatorios. Porque algunos “ya
están empezando a salir”, incluso los habitantes del Parque Nacional, el margen
más cercano a esta representación de la edad de piedra, de un pueblo atrasado en
la civilización. Lo que Trouillot (2003) llama “el espacio del salvaje”, ese imaginado
que se antepone a la modernidad para seguir dándole sentido, se resignifica dentro
de estos imaginarios. Los pueblos indígenas se están viendo imaginados ya no
anteponiéndose directamente en la modernidad, se les ubica en camino hacia esta.
Aun así, todavía conservamos ciertas narrativas que siguen colocando a ciertos
grupos en el espacio del salvaje, como lo pueden ser los pueblos aislados que la
población local identifica como Mashco Piros.

Siguiendo con esta idea, todavía debemos revisar qué más constituye a este
sujeto indígena producto de las narrativas del personal que les brinda atención en
salud. Como ya hemos dicho varias veces, el componente territorial parece separar
y caracterizar a los diferentes grupos que conviven en la provincia del Manu. A
veces no es el factor territorio el que define esta separación, sino el étnico, como
vimos en la contraposición entre Matsigenkas y Harakbuts. A veces ambos
elementos no terminan de definir un continuo, y tenemos narrativas que adscriben
características a la misma definición de indígena, como cuando se dice que estos
grupos no se preocupan por su salud. Y también podemos encontrar divergencias
en los discursos, ya que al ser varios los agentes son inevitables que no siempre los
conceptos estén presenten en todo el universo.

La construcción del sujeto indígena dentro del Manu se produce a partir de

distintos procesos. La experiencia de atención en estos contextos es uno de ellos,
pero también existen discursos preestablecidos con los que el personal viene, y que
sirven como también como medio también de interpretación. Es por ello la
importancia que tienen las narrativas que el personal presenta, porque en ellas
pueden contenerse estos discursos. La investigación no puede detenerse solo en la
experiencia con poblaciones indígenas, también debemos explorar experiencias
previas que pueden haber condicionado formas de pensar. Y debemos también
tener en cuenta los procesos de formación en los que está inmerso el personal de
salud. Esta investigación sirve como un principio para seguir haciendo preguntas
sobre los procesos de creación de imaginarios que existen sobre los grupos
indígenas, explorando ya diferentes perspectivas.

En suma, las narrativas nos han construido un sujeto indígena que se

transforma según su componente étnico. Que se le pueden añadir o quitar
características según donde esté su espacio de origen. Las narrativas del personal
de salud nos presentan una heterogeneidad en las representaciones de los diversos
grupos indígenas que en ocasiones puede parecer un solo sujeto homogéneo, pero
que debe ser observado con detenimiento para llegar a entenderlo completamente.