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CHECK LIST EPP Versión:01

CODIGO
Nombre Responsable de Chequeo : Criterio de Chequeo
Cargo : BE : Buen Estado
Área : DN : Desgaste Normal
Fecha : ME : Mal Estado
Hora :

Guantes Casco Lentes de Seguridad Calzado de Seguridad Protector Auditivo Chaleco Reflctante Mascarilla Otros
Nº Nombre y Apellido Usa Estado Usa Estado Usa Estado Usa Estado Usa Estado Usa Estado Usa Estado Usa Estado
SI NO BE DN ME SI NO BE DN ME SI NO BE DN ME SI NO BE DN ME SI NO BE DN ME SI NO BE DN ME SI NO BE DN ME SI NO BE DN ME

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Observaciones, Recomendaciones o Sugerencias:

Mediante este documento doy fe que la información contenida en la Lista de chequeo es fidedigna y que al momento de realizar la inspección
Los trabajadores se encontraban en las condiciones señaladas en Lista de Verificacion de Uso y Estado de EPP.

sometido
al sistema disciplinario y de sanciones establecido en el Reglamento Interno de ADL MAQUINARIAS

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