Factores que

inciden en el
embarazo
adolescente
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¿Cuál es tu nombre? (Opcional)

Tu respuesta

¿Cuántos años tienes? *

12 a 13 años

14 a 15 años

16 a 17 años

18 a 19 años

20 a 22

¿Has tenido relaciones sexuales? *

Si

No

¿A qué edad iniciaste tu primera

relación sexual? *

12 a 13 años

14 a 15 años

16 a 17 años

18 a 19 años

¿Con que método te cuidaste? *

Preservativo

Pastilla anticonceptivas

Pastilla de emergencia

Otros

Ninguno

¿Tiene usted conocimiento sobre los

riesgos en el embarazo adolecente?

Si

No

Opción 3

¿Quien te enseñó estos métodos

anticonceptivos?

Familia

Escuela

Médico

Amigos

Otros

¿Quedaste embarazada en algunos de

tus actos sexuales?

Si

No

En caso de, ¿ A qué edad tuviste tu

primer hijo?

12-13 años

14- 15

16-17

18-19

20-22

¿Estas estudiando actualmente? *

Si

No

¿Cuál fue el último año que aprobó?

No fuí a la escuela

Primaria

Secundaria

Universitaria

La relación sexual que usted quedó

embarazada fue por gusto o forzada

Por gusto

Forzada

En caso de que no haya usado ningún

método anticonceptivo ¿Porque no lo
hizo?

No conocía sobre métodos

anticonceptivos

Me daba vergüenza ir a solicitarlos

Mi pareja no quería que usaramos

métodos anticonceptivos

Temor a que mis padres descubrieran

que los estaba usando

Temor a efectos secundarios

Otras

¿Le ocurrió que tuvo que dejar de

estudiar por el embarazo?

Si

No

¿Cómo era la relación con tus padres

antes de quedar embarazada?

Buena

Regular

Mala

¿Está usted?

Casada

Acompañada

Divorciada

Viuda

Soltera

¿De que medio usted ha adquirido

educación sexual?

Escuela

Padres

Amigos

Otros

Opción 5

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