SIP BULLETIN | VOL.
106, AUGUST 2020
MUNDO SIP | VOCES DE NUESTRA MEMBRESÍA
Duelo y salud mental
en tiempos de
pandemia
Paulo Daniel Acero Rodríguez | danielacero@hotmail.com
En el momento en que escribimos este
artículo, América Latina rodea las 150000
muertes por coronavirus y Colombia,
experimenta alrededor de 5000 fallecidos
por COVID – 19.
Un promedio bastante conservador estimaría 1,5 millones
de personas para América Latina y 50000 personas en
Colombia en proceso de duelo por estas muertes. Aunque
el verdadero impacto de COVID-19 a nivel físico, aún se
desconoce, con certeza las muertes producen niveles
considerables de dolor y duelo.
El duelo es una parte natural de la experiencia humana, DE
hecho es un proceso para sanar la herida por la pérdida,
pero puede ser intensamente doloroso y afectar
negativamente la salud física y mental. Aproximadamente
uno de cada 10 adultos desconsolados desarrolla un
Trastorno de Duelo Prolongado (TDP) (Lundorff y cols,
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2017), el cual implica síntomas intensos
de duelo que duran más de seis meses
después de la pérdida, angustia de
separación, pensamientos intrusivos y
sentimientos de vacío o falta de sentido.
Wallace y cols. (2020) describen los tipos
de duelo asociados con la pandemia de
COVID-19 y proporcionan una guía
general útil para su mitigación. En este
escrito revisamos los factores de riesgo
de duelo en COVID-19, brindamos
recomendaciones basadas en la
evidencia sobre cómo apoyar a los
familiares fallecidos y resaltamos recursos
adicionales útiles para afrontarlo
sanamente.
Morir en el hospital, planificar la
atención anticipada y comunicación del
evento
La mayoría de las muertes por COVID-19
ocurren actualmente en el escenario
hospitalario. Las discusiones sobre la
planificación anticipada de la atención
(PAA), idealmente deberían haberse
documentado antes del ingreso y
revisarse en el hospital (Billings, 2014).
Sin embargo, si aún no se ha producido
la PAA, cuando sea posible, estas
discusiones deberían iniciarse con los
pacientes y las familias para ayudar con la
planificación paralela para los posibles
escenarios de posibles (esperar lo mejor,
pero prepararse para lo peor). El objetivo
de la planificación es comprender las
perspectivas únicas de los pacientes
sobre lo que da sentido a la vida y ayuda
a garantizar que la atención sea
coherente con sus valores. Esto incluye
ayudar a los pacientes a evitar
tratamientos de alta intensidad no
deseados o no beneficiosos, pero
también preparar a los miembros de la
familia para la muerte de su familiar y
conduce a mejores respuestas en el
proceso de duelo después de la muerte
(Heyland y cols, 2003)
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Algunos de los pacientes más críticos con COVID-19 son
admitidos y pueden morir en unidades de cuidados
intensivos (UCI). Mientras que para algunos pacientes esto
corresponde a las medidas clínicamente apropiadas, entre
los familiares sobrevivientes, el duelo por muerte en la UCI
se asocia con malos pronósticos y resultados de salud
mental, incluyendo Trastorno por Duelo Prolongado (TDP)
(5% –52%), trastorno de estrés postraumático (TEPT) (14% –
50%) y depresión (18% –27%) (Kentish-Barnes, 2015).
Independientemente de si un paciente muere o no en la
UCI, sabemos que la comunicación clara y completa por
parte del personal de salud, contribuye a la mejor
adaptación de los familiares desconsolados, pues es
evidente que las familias aprecian la comunicación
proactiva, regular y sensible y la información precisa.
(Coimín, Prizeman, Korn, Donnelly, & Hynes, 2019). Por el
contrario, la mala comunicación con los familiares se asocia
con Trastorno de Duelo Prolongado.
Las estrategias de comunicación específicas que mejoran la
adaptación familiar al proceso de duelo, incluyen las
siguientes: declaraciones empáticas que aseguran el no
abandono (nadie debería morir en soledad), garantías de
comodidad y cuidado adecuado al paciente en su
hospitalización y suministro de información veraz, oportuna
y de forma humana a la familia. La investigación y la
experiencia han permitido identificar prácticas de
comunicación útiles en la atención al final de la vida, las
cuales disminuyen la carga de duelo y deberían
incorporarse a la atención a pacientes de COVID-19. Por
supuesto que, en casos de COVID-19, la comunicación al
lado de la cama es un desafío nacional y mundial, ya que los
profesionales de la salud deben usar equipo de protección
personal (EPP) que se convierten en barrera de
comunicación. La investigación reciente (Fusi-Schmidhauser,
Preston, Keller, & Gamondi, 2020) recomienda llamadas dos
veces al día a los miembros de la familia cuando un
paciente está gravemente enfermo o muriendo, y
comunicar a las familias cuando un paciente está "lo
suficientemente enfermo como para morir". Por supuesto
esto significa la presencia de un psicólogo entrenado en
manejo de duelo que realice la comunicación telefónica
que es comprensiblemente difícil.
Aislamiento de pacientes, acceso familiar y comunicación
virtual
Un factor de riesgo adicional para que se aumente el riesgo
de duelos complicados es la necesidad de aislar a los
pacientes para controlar la propagación de COVID-19. El
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acceso restringido a un paciente y, ante
su fallecimiento, no poder decir "adiós"
conforme a los ritos tradicionales, es una
experiencia angustiante para los
familiares, la cual puede asociarse con
PGD y PTSD en el duelo (Selman, 2020).
Se sabe que los rituales tienen una
función social y emocional de celebrar la
vida y acomodarse a la muerte.
Si los familiares no están en una
categoría de alto riesgo, en cuarentena o
no se encuentran dentro de alguno de
los grupos de riesgo, sería
recomendable que se otorgue acceso
por períodos cortos (Fusi-Schmidhauser
et al., 2020). Idealmente, los pacientes
han de tener habitaciones de ocupación
individual para permitir que la
tranquilidad y la privacidad pasen
tiempo con sus familiares. Sin embargo,
para muchos familiares, las visitas
pueden representar un riesgo
significativo para la salud. También
puede haber escasez de elementos de
protección personal (EPP) para familiares
o falta de personal para ayudar a los
familiares a ponerse los EPP,
particularmente cuando las
circunstancias de dotación de los
Hospitales y clínicas son insuficientes.
Dado lo anterior, también se recomienda
que los equipos clínicos ayuden a
permitir la comunicación entre el
paciente y la familia a través de medios
virtuales, siguiendo las pautas de control
de infecciones para los dispositivos,
especialmente si no es posible una visita
en persona.
Manejo de síntomas de los pacientes y
duelo en la familia
La disnea asociada con COVID-19 y sus
manifestaciones también puede ser
críticas para el proceso de duelo. La
Dificultad respiratoria, en muchos casos
severa en los pacientes, puede ser muy
angustiante para los familiares. Entre los
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cuidadores desconsolados, la percepción de que un
paciente no puede respirar normalmente se asocia con un
mayor riesgo de TEPT, y un paciente que muere mientras
está intubado se asocia con TDP y TEPT. Por el contrario, hay
evidencia de que la retirada de los implementos y equipos
que prolongan la vida y la extubación antes de la muerte,
favorecen la adaptación entre los familiares que están de
duelo; pero la retirada de estos implementos debe
explicarse claramente a la familia y en el contexto del
principio de no maleficencia (Selman, 2020).
Angustia emocional y espiritual
Los pacientes que están gravemente enfermos con
COVID-19 y sus familias están inevitablemente ansiosos,
asustados, solos y necesitan apoyo emocional, sin embargo,
esta es un área a la que no se ha prestado la suficiente
atención en Colombia. Selman (2020) ha señalado que es
importante para el proceso de duelo favorecer la
autonomía, la toma de decisiones informadas, la
preparación y conexión interpersonal del equipo sanitario
con el paciente y la familia y tener en cuenta los elementos
del cuidado que conserva la dignidad (actitudes,
comportamientos, compasión y diálogo, "ABCD" por sus
siglas en inglés), (Selman, 2020).
Los familiares desconsolados pueden preguntarse por qué
han sobrevivido cuando su ser querido no lo hizo, sentir
culpa por la posible transmisión de la enfermedad y una
pérdida de coherencia o significado, y llorar la pérdida de
futuros sueños y esperanzas. La percepción de los familiares
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acerca de si un paciente recibió apoyo
emocional al final de la vida es un
determinante de su experiencia de
duelo. Una mayor atención al bienestar
emocional del paciente moribundo
ayuda a limitar la angustia de los
familiares (Selman, 2020). Mostrar
respeto y compasión y consolar a los
familiares afligidos mitiga los efectos
adversos de la muerte en esos
escenarios. Por esto, lo ideal sería que
todo el personal de primera línea, como
lo hemos señalado desde el Colegio
Colombiano de Psicólogos, pudiera estar
en capacidad de proporcionar los
conceptos básicos de apoyo a la
pérdida.
El acceso al apoyo espiritual al final de la
vida es importante también para muchos
pacientes y familias, sean o no religiosos,
pero este es un aspecto de la atención
un tanto descuidada en los hospitales y
clínicas en Colombia. Al igual que en las
crisis humanitarias, la atención espiritual
durante COVID-19 habría de incluir
ayuda a las personas a enfrentar y
superar los miedos y encontrar
esperanza, atendiendo al sufrimiento
existencial, basados en la habilidad para
escuchar y expresar amabilidad y
compasión (Selman, 2020).
Duelo y apoyo en duelo en el
aislamiento
Un impulso común para quienes
experimentan un proceso de duelo es
buscar consuelo en los brazos de la
familia, los amigos y la comunidad. Sin
embargo, en el contexto de COVID-19,
los familiares desconsolados pueden
estar teniendo un apoyo social limitado
debido a las reglamentaciones de
distanciamiento físico y las disposiciones
de restricción en los eventos funerales,
por lo cual pueden estar avocados a
llorar en soledad. Se sabe que la pérdida
de redes sociales y comunitarias, vivir
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solo y la pérdida de ingresos exacerban la morbilidad
psicológica en el duelo. Los profesionales de la salud y
aquellos que apoyan informalmente a los dolientes, pueden
alentar a quienes están de duelo a expresar su pena y
comunicarse con otros, a través de líneas como la 195
opción 4 o utilizando dispositivos tecnológicos para recibir
apoyo a través de telepsicología. Po supuesto, aunque
estas herramientas tecnológicas no pueden reemplazar la
conversación cara a cara y el afecto físico, sin embargo,
permiten la conexión social y afectiva en la distancia.
Una revisión sistemática reportada en la investigación
realizada por Selman, (2020) del apoyo de duelo en la UCI
de adultos, identificó varias formas de apoyo en duelo útiles
como: compartir un recuerdo personal, una carta de
condolencia escrita a mano, una reunión posterior a la
muerte, narración de cuentos, uso de un diario y un
programa de apoyo en grupos de duelo.
Otra forma en que una pandemia, como la generada por el
COVID-19, interrumpe el proceso de duelo, es impactando
la capacidad y posibilidad de las familias para celebrar
funerales y otras ceremonias. Los funerales juegan un papel
clave en el duelo, reuniendo a quienes recuerdan al difunto
para celebrar su vida, y creando una red de apoyo para la
familia afligida. Las restricciones durante la pandemia
significan que es poco probable que los funerales
realizados en este momento coincidan con los deseos de
los fallecidos o los dolientes. Sin embargo, es posible
adaptar los servicios funerarios utilizando métodos en línea
para garantizar que se incluyan personas importantes,
incluso si la asistencia no es posible. Después de la crisis, los
familiares pueden celebrar ceremonias para recordar a su
ser querido, y los servicios de apoyo en duelo culturalmente
importantes que se llevan a cabo en algunos servicios
funerarios y en las parroquias e iglesias pueden ser útiles
para el cierre y para mostrar amor y gratitud a los seres
queridos fallecidos.
El impacto de las muertes por COVID-19 entre el personal
de salud
En la pandemia por el COVID-19, el personal en UCI ha sido
descrito como la "primera línea de una guerra" contra la
enfermedad, y los médicos son los "soldados en las
trincheras". Si bien las metáforas de la guerra tienen
limitaciones, se sabe por las experiencias compartidas por
los médicos en China, Italia y Suiza, que el cuidado de
pacientes con COVID-19 da como resultado importantes
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dilemas éticos y un costo psicológico en
los equipos de atención médica que los
atienden, en parte debido a recursos
limitados, empezando por sus elementos
de bioseguridad. El personal de primera
línea corre el riesgo de sufrir traumas
secundarios o indirectos, como resultado
de un compromiso empático repetido
con la tristeza y la pérdida, así como de
impactos morales, como resultado de
acciones o la falta de ellas, que pueden
violar los código moral o ético, además
del propio temor de ser eventuales
fuentes de contagio para sus familias.
Esto puede conducir a depresión,
ansiedad y angustia postraumática (Lai y
cols, 2020).
Sugerimos que las autoridades de salud
y las organizaciones de atención médica
asuman la responsabilidad y se aseguren
de que el personal esté preparado para
afrontar las consecuencias emocionales
de su trabajo y que cuenten con los
recursos, la orientación y la capacitación
pertinentes para salvaguardar la salud de
todo el personal de salud. Quizá la
adopción de estrategias de autocuidado
y fomento de resiliencia individual, así
como de herramientas como la atención
plena y la práctica reflexiva sean útiles,
pero ello no debe sumarse como otra
responsabilidad del personal que trabaja
en condiciones traumáticas, sino que
requiere una respuesta organizacional y
sistémica del Estado. Las Instituciones de
salud con apoyo de las Administradoras
de Riesgos Laborales (ARL), deben
monitorear activamente al personal de
primera línea, facilitar la cohesión
efectiva del equipo de atención en salud
e implementar estrategias para apoyar el
trabajo diario mediante espacios de
higiene mental y emocional. Los líderes y
las organizaciones de salud también
deben poner a disposición fuentes
profesionales de apoyo; esto incluye
asesoramiento formal sobre la forma de
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afrontar sanamente las tareas del duelo, lo que puede
aumentar la conciencia sobre el eventual trauma indirecto y
fomentar estrategias de afrontamiento adaptativo.
Referencias
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advance care planning interventions: the Goldilocks
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and Symptom Management.
doi:10.1016/
j.jpainsymman.2020.04.024
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the COVID-19 pandemic:
considerations for palliative care
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Symptom Management.

https://journal.sipsych.org