MACROPROCESO: BIENESTAR

PROCESO: GESTION DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

PROCEDIMIENTO: ACTIVIDAD FÍSICA
FORMULARIO INSCRIPCION ESTUDIANTES
Código: B-U-P08 – F03 Versión: 01 Página 1

Fecha: DD MM AA N°
DATOS PERSONALES
NOMBRES APELLIDOS
DOC. DE IDENTIDAD CÓDIGO
FECHA DE NACIMIENTO DD MM AAAA EDAD GENERO F M
CELULAR CORREO INSTITUCIONAL
EPS GRUPO SANGUÍNEO -RH ARL
ALERGIA A MEDICAMENTOS SI NO CUÁL
EN CASO DE EMERGENCIA INFORMAR A:
TELÉFONO PARENTESCO:

HISTORIA MEDICA
SI
¿A sufrido o sufre actualmente algún problema cardiaco? ¿Cuál?____________________________________________________ NO
¿A sufrido o sufre actualmente algún problema respiratorio o enfermedad pulmonar? SI NO
¿Cuál?______________________________________________________________________
¿Ha tenido molestias, dolor o presión en el pecho al realizar ejercicio? SI NO
¿Presenta ahogo inusual, se siente cansado con facilidad, con excesiva fatiga al realizar actividad física leve? SI NO
¿Ha tenido o tiene con el ejercicio mareo, nauseas, sincopes o desmayos? SI NO
¿Tiene alguna enfermedad neurológica? ¿cuál? ________________________________________ SI NO

¿Ha tenido o tiene problemas articulares, musculares u óseos? (desgarro, esguince, trauma, fractura ) SI NO
Describa________________________________________________________________________
¿Ha presentado algún dolor o molestia articular o muscular en las últimas dos (2) semanas? SI NO
¿Tiene algún factor de riesgo cardiovascular (colesterol alto, diabetes, obesidad, estrés, tabaquismo, sedentarismo, SI NO
consumo de alcohol excesivo? ¿Cuál?:__________________________________________________
¿Toma algún medicamento? SI NO

Si la respuesta anterior fue positiva indique cual/es medicamentos ___________________________

____________________________ ¿Cuál es la dosis medicada ______ ______________________
¿Existe algún otro problema o enfermedad no mencionada aquí que debiera confiarnos, para evitar imprevistos a la SI NO
hora de realizar la actividad física?

Si la respuesta anterior fue positiva indique cual ____________________________________________________

HÁBITOS
¿Realiza habitualmente Actividad Física o Deporte que implican un aumento importante de la SI NO
respiración o del ritmo cardiaco almenos durante 15 minutos continuos?
Cuál?
Cuantas veces a la semana? TIEMPO Hrs Min
¿Cuándo fue la última vez que estuvo en un programa de actividad física?:

Los beneficios que espero conseguir con la práctica de ejercicio físico en el gimnasio son:
Salud y bienestar Acondicionamiento físico Bajar de peso
Recreación Aumento de masa muscular Rendimiento Deportivo
Afirmo que toda la información suministrada en este formulario es real y asumo la responsabilidad por cualquier omisión o
falsedad diligenciada en la misma.

FIRMA
24 horas hábiles después de diligenciar el formulario de Inscripción, usted recibirá un correo electrónico informándole si puede
puede hacer uso inmediato de las instalaciones del gimnasio o si debe antes solicitar cita para valoración médica.

ES NECESARIO LA VALORACIÓN DEL MÉDICO SI NO